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As doenças de cadeia pesada são desordens linfoproliferativas das células B, que se caracterizam pela produção de uma imunoglobulina monoclonal, formada por cadeias pesadas incompletas e isentas de cadeias leves. O diagnóstico dessas condições depende do encontro das proteínas estruturalmente anormais no soro e/ou nos líquidos corporais, bem como no interior das células proliferadas81,85,206,235–240,274.

Existem dúvidas se as células que produzem a imunoglobulina anormal, originam-se de células previamente produtoras das imunoglobulinas normais. No entanto, com base no conhecimento das alterações genéticas que acompanham as doenças de cadeia pesada, é provável, que as células produtoras da imunoglobulina de cadeia pesada, tenham origem nas células de algum centro germinal, durante a hipermutação somática. Fato que é corroborado pela freqüente associação da doença linfoproliferativa ou plasmocitária com as doenças de cadeia pesada13,40,81,239,240.

Estudos genéticos têm demonstrado que a formação da imunoglobulina de cadeia pesada não está associada a uma única anormalidade. O fato da produção das cadeias pesadas e leves não estarem sob o domínio de um único gen, e como as duas proteínas estão alteradas na imunoglobulina de cadeia pesada, sugere que exista o envolvimento de maior número de genes, na origem dessas proteínas anormais13,81,235,239,240.

Grande parte da proteína γ-pesada é um dímero, enquanto a maioria das proteínas α e µ-pesadas são múltiplos polímeros de diferentes tamanhos. O peso molecular da unidade monomérica básica varia de 27.000 a 49.000 daltons para a proteína γ-pesada, situa-se entre 29.000 a 35.000 daltons para a α-pesada e está entre 35.000 a 55.000 daltons para a cadeia µ-pesada. A extensão da subunidade básica do polipeptídio difere de paciente para paciente, mas na maioria das vezes está entre a metade a três quartos do tamanho da imunoglobulina normal13,81,139,166,194,234,235,238,239,274.

Estudos imunológicos e químicos mostram que o segmento Fc está presente em todas as imunoglobulinas de cadeia pesada, com a região carboxi-terminal idêntica à observada na imunoglobulina normal. A região dentro da imunoglobulina pesada que está ausente corresponde ao segmento Fd, envolvendo a porção variável VH e a porção constante CH1,

traduzindo, dessa forma, a grande heterogenicidade da região amino- terminal13,81,112,113,139,194, 234,235,237,239,274.

As imunoglobulinas anormais presentes nas doenças de cadeia pesada, geralmente pertencem a uma única subclasse da γ ou α. Com relação a DCGP todas as quatro subclasses de γ já foram identificadas, porém existe predomínio da subclasse γ3. Já na

DCAP, a totalidade dos casos demonstra tratar-se de imunoglobulina pertencente à subclasse α1, caracterizando-se dessa forma sua monoclonalidade. No entanto, não é

observado pico monoclonal característico no traçado eletroforético. Isso ocorre devido ao alto conteúdo de carboidratos, a grande tendência à polimerização e a heterogenicidade da região amino-terminal dessas imunoglobulinas anormais81,139,186,194,206,234,235,237,238,274.

3.5.2.1 Testes imunológicos para a pesquisa das imunoglobulinas de cadeia pesada

A demonstração das imunoglobulinas formadas por cadeias pesadas incompletas e isentas de cadeias leves por meio de métodos imuno-histoquímicos é essencial no diagnóstico das doenças de cadeia pesada.

A eletroforese do soro pode não fornecer evidências para o diagnóstico. Acredita-se que a metade dos pacientes com DCAP, bem como dois terços dos casos com DCGP, vão apresentar padrão eletroforético sem alterações. As anormalidades quando presentes, caracteriza-se pelo aparecimento de larga faixa de precipitação de proteínas, que na DCAP se estende da região α2 à β2. Também, pode estar presente aumento da α2-globulina,

associada à redução da albumina e de outras gamaglobulinas. Como comentado, não existe pico monoclonal no traçado eletroforético81,85,139,194,206,209,234–240,274.

O diagnóstico das cadeias pesadas é habitualmente estabelecido pela análise imunoeletroforética do soro. O método mais utilizado na sua identificação é a imunoeletroforese. Nesse exame, observa-se reação da imunoglobulina anormal, com os anti-soros α, γ e µ, mas não ocorre reação com anti-soros para as cadeias leves κ e λ. A sensibilidade e especificidade desse exame, quando se utiliza anti-soro polivalente é baixa; no entanto, quando anticorpos específicos para as cadeias leves e pesadas são usados, a sensiblidade e especificidade do método aumentam. A realização da imunoeletroforese utilizando-se anticorpos contra a porção Fab das imunoglobulinas, tem especificidade de

100% e sensibilidade de 98%. Concentrações baixas de α-pesada no soro pode ser responsável por resultado falso negativo. A imunosseleção, também, é método de grande sensibilidade e especificidade na identificação das cadeias pesadas e os estudos têm

demonstrado que associação da imunoeletroforese e imunosseleção, utilizando-se anticorpos contra a região Fab da imunoglobulina, é o método mais fidedigno no

reconhecimento das imunoglobulinas de cadeia pesada11,13,39,56,81,85,135,139,186,194,206,209,234–

240,274

.

A cadeia α-pesada pode ser identificada no soro, urina, saliva, secreção intestinal e

gástrica, bile, líquido sinovial e ascite dos pacientes com

DACP3,35,36,62,131,138,139,156,209,230,264. Devido seu baixo peso molecular, a cadeia γ-pesada freqüentemente é encontrada na urina. O reconhecimento no soro da cadeia α-pesada nas diversas séries, varia de 20% a 87% dos casos, dependendo do método utilizado na sua pesquisa, bem como, do momento em que o exame foi realizado. Reconhece-se que nas fases iniciais da doença a concentração da cadeia α-pesada no soro é maior, facilitando sua identificação. Ao que tudo indica, parece existir relação direta entre o grau do infiltrado intestinal e maturação celular, com concentração da cadeia pesada nos líquidos corporais. Assim sendo, à medida que a doença progride, para maior grau de indiferenciação celular ou evolui para cura, existe tendência para o desaparecimento da imunoglobulina do soro e líquidos corporais 13,39,59,85,99,139,159,166,209,227,230,250,274,276.

A técnica da imunoperoxidase é utilizada na pesquisa da cadeia pesada no tecido intestinal. A presença da imunoglobulina anormal, nas células tumorais, associada ao seu não reconhecimento nos líquidos corporais, caracteriza a forma não secretora da doença. A cadeia pesada, geralmente, é identificada no citoplasma, tanto dos plasmócitos maduros, quanto das células atípicas que infiltram a mucosa intestinal. Determinados fatores podem estar envolvidos no reconhecimento da cadeia anormal apenas no tecido intestinal. Entre eles, alguns autores ressaltam a incapacidade das células plasmáticas anormais em secretar a imunoglobulina, a possibilidade de existir polimerimerização das proteínas, o que impede sua passagem para o soro e a presença de massa tumoral pequena, incapaz de produzir quantidades detectáveis de cadeias pesadas no soro24,38,39,43,165,169,190,207,209,250,256.

3.5.3 Métodos endoscópicos