Andre forhold

as habilidades para as atividades de vida diária (SOLLERMAN e SPERLING, 1978), apresentando relação com a manutenção da

independência funcional (FEYS et al., 2002). Dessa forma, os membros superiores tem seu uso continuado durante todas as etapas da vida, diferente dos membros inferiores que tem seu uso diminuído com a inatividade física e o envelhecimento (LUNG, HARTSELL e VANDERVOORT, 1996).

As habilidades manuais também são consideradas essenciais na avaliação do grau de independência (FALCONER et al., 1991). Sendo assim, aspectos como a coordenação de membros superiores, destreza e força muscular são importantes no desempenho adequado de atividades manuais (DESROSIERS et al., 1995). Os músculos interósseos da mão desempenham papel importante na função manual e contribuem para os movimentos intrínsecos e extrínsecos da mão. (LISS, 2012). Além da musculatura preservada, a capacidade de usar as mãos de forma eficaz é dependente da integridade anatômica, mobilidade, coordenação e ausência de dor (BODUR, YILMAZ e KESKIN, 2006).

Tanto a função de membros superiores quanto as habilidades manuais geralmente estão comprometidas nos pacientes com AR, conforme foi abordado anteriormente. Em pacientes com alta atividade da doença, as limitações de membros superiores são ainda mais comuns (BILBERG, BREMELL e MANNERKORPI, 2012), resultando em significativa incapacidade para as atividades de vida diária (PINCUS, 1996; DELLHAG e BJELLE, 1999). Tais incapacidades levam ao comprometimento também da qualidade de vida desses pacientes (DESROSIERS et al., 1995; MENGSHOEL et al., 2000).

Para identificar o estágio de comprometimento das habilidades funcionais existem critérios que classificam os pacientes em diferentes estágios. De acordo com os critérios do American College of Rheumatology (1992), a artrite reumatoide pode ser classificada a partir de quatro classes funcionais. A classe funcional I é definida como capacidade completa para realizar atividades comuns da vida diária (cuidado pessoal, trabalho e lazer); a classe II engloba a capacidade para realizar cuidados pessoais e trabalho, com limitação para atividades de lazer e esporte; na classe III há capacidade para realizar os cuidados pessoais com limitação para trabalho e lazer e na

classe IV existe limitação para todas as atividades usuais, inclusive cuidados pessoais e alimentação.

Levando em consideração a importância da integridade funcional global, da mão e dos membros superiores, um dos principais objetivos no tratamento da AR é a melhora ou preservação da capacidade funcional (SHIDARA et al., 2012). Sendo assim, muitos testes têm sido desenvolvidos para medir aspectos envolvidos na funcionalidade como a mobilidade, força de preensão, sensibilidade tátil e destreza ou a habilidade do paciente em executar atividades manuais (PENTA, THONNARD e TESIO, 1998). Além disso, a avaliação do desempenho dos membros superiores é importante em pacientes com incapacidades para adequar o programa de reabilitação (DESROSIERS et al., 1995). Para tanto, é necessário um instrumento confiável com enfoque tanto a função global quanto função específica de membros superiores (BILBERG, BREMELL e MANNERKORPI, 2012).

Diante do exposto, uma das avaliações existentes é o Health Assessment Questionnaire (HAQ), desenvolvido por Fries, Spitz et al., na década de 80, para identificar o estado funcional geral dos indivíduos com AR (FRIES et al., 1980). Ainda hoje é bastante utilizado na avaliação funcional dessa população (SOKKA ET AL., 2006; CORBACHO e DAPUETO, 2010; MICHAUD, VERA-LLONCH e OSTER, 2012). O HAQ é um questionário auto-administrável que avalia múltiplos aspectos com base nas referências do próprio paciente, identificando o grau de dificuldade em realizar atividades de vida diária (FRIES et al., 1980).

Existe também uma versão curta do HAQ (ANEXO I), conhecida por HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire Disability Index) ou simplesmente por HAQ, por ser a mais utilizada (BRUCE e FRIES, 2003b). Assim, a versão original ficou conhecida por HAQ completo ou full HAQ. O HAQ-DI é um o componente do HAQ que avalia o grau de funcionalidade do paciente. Inclui questões sobre movimentos finos dos membros superiores, atividades locomotoras dos membros inferiores e atividades que envolvem tanto os membros inferiores quanto os superiores (FRIES et al., 1980; BRUCE e FRIES, 2003b).

O questionário é composto de 20 questões que abrangem 8 categorias: (1) vestir-se; (2) levantar-se; (3) comer;

(4) caminhar; (5) realizar higiene pessoal; (6) alcançar; (7) preensão; (8) outras atividades usuais. Com isso, para cada questionamento o paciente indica um ponto da graduação que vai de 0 a 3, quanto maior o índice maior é também a incapacidade (0 = “nenhuma dificuldade”; 1 = “com alguma dificuldade”; 2 = “com muita dificuldade” e 3 = “incapaz de fazê- lo”) (Fries et al., 1980). O questionário possui validação na língua portuguesa (Ferraz et al., 1990). Na população brasileira o HAQ também é utilizado em pacientes com AR (CORBACHO e DAPUETO, 2010).

O HAQ pode sofrer mudanças em função da atividade da doença, mas também em função do dano permanente já estabelecido (VAN VOLLENHOVEN, 2009). A partir desse instrumento (HAQ), pode-se determinar um programa de intervenção adequado ao paciente, uma vez que valores elevados do HAQ sugerem tratamento com terapia mais agressiva que combine medicamentos, seguindo os protocolos internacionais, a fim de reduzir o prejuízo estrutural e conservar a função (CORBACHO e DAPUETO, 2010). Além disso, estudos recentes têm demonstrado que scores mais elevados do HAQ estão associados com: sexo feminino, maior duração da doença, alta atividade da doença e fator reumatoide positivo (ÖKEN et al., 2008). As limitações, identificadas através do HAQ, em mulheres com AR apresentam correlação negativa com a força de preensão manual, ou seja, quanto pior é a performance em atividades menor é a força de preensão (THYBERG et al., 2005; ÖKEN et al., 2008).

Apesar da frequente utilização de questionários, como o HAQ, para avaliação da função (ÖKEN et al., 2008), estes podem apresentar limitações, uma vez que um conjunto padronizado de perguntas pode não ser capaz de acessar o impacto funcional individual (GREENWOOD, DOYLE e ENSOR, 2001). Assim, para determinados pacientes, avaliação específica da função, baseada no desempenho, pode ser necessária (POOLE, 2011).

Na avaliação funcional da mão, baseada no desempenho, podem-se citar os seguintes testes (POOLE, 2011):

O teste “Arthritis hand funcion test - AHFT” é um teste com 11 itens baseado no desempenho do indivíduo. Mensura a

força da mão e destreza em pacientes com AR. Os itens incluem força de preensão manual e de pinça; destreza no pegboard; amarrar o cadarço de sapato com um laço; abotoar/desabotoar 4 botões; colocar/retirar 2 pinos; cortar com garfo e faca; depositar moedas na fresta; levantar uma bandeja de latas; e colocar um copo de água. Esse teste não possui adaptação cultural para outras regiões e está disponível somente na língua inglesa (BACKMAN et al., 1992).

Grip Ability Test – É um teste cuja intenção é rapidez e simplicidade na avaliação da função manual em pessoas com AR. O teste é constituído de colocar uma meia com uma mão, colocar um clips de papel em um envelope, e colocar água de uma jarra. O score é obtido a partir do somatório dos tempos para realização das tarefas. Não existem traduções, nem adaptações (DELLHAG e BJELLE, 1995).

Jebsen Hand Function Test – também é um teste baseado no desempenho de atividades de vida diária. O teste contém 7 itens: escrever, virar e desvirar cartas, pegar pequenos objetos, simular o movimento para se alimentar, empilhar pequenos objetos, pegar canos largos leves e pegar canos largos pesados. Durante o teste observa-se o tempo para execução dos movimentos (JEBSEN et al., 1969).

O teste TEMPA (Test d’Evaluation de la performance des Membres Supérieurs des Personnes Âgées) também é um teste utilizado para avaliação da função, foi desenvolvido com o intuito de avaliar a performance de membros superiores de maneira a padronizar as tarefas que representam as atividades de vida diária. Para tanto, o teste é realizado numa plataforma específica com material padronizado (DESROSIERS et al., 1995) conforme Figura 1, onde são avaliados o tempo de execução e a graduação funcional de diferentes tarefas cotidianas.

Figura 1 - Plataforma e materiais utilizados na aplicação do teste TEMPA

Fonte: (MICHAELSEN, NATALIO, SILVA, PAGNUSSAT, 2008)

O teste TEMPA foi inicialmente desenvolvido para avaliar a função de membros superiores na população idosa (DESROSIERS et al., 1995). No entanto, é aplicado também em outros grupos, como em pacientes com esclerose múltipla (FEYS et al., 2002) e em adultos com hemiparesia (MICHAELSEN et al., 2008). Existem inclusive dados normativos tanto para idosos (DESROSIERS et al., 1995) quanto para adultos jovens (NEDELEC et al., 2011) que permitem a comparação e diferenciação do desempenho normal do patológico (NEDELEC et al., 2011).

A versão brasileira do teste (MICHAELSEN et al., 2008) é composta de oito tarefas padronizadas que simulam atividades de vida diária. Destas, quatro são unilaterais (pegar e transportar um pote; pegar uma jarra e servir água; manusear moedas; pegar e mover pequenos objetos) e quatro são bilaterais (abrir um pote e tirar uma colher cheia de café; destrancar uma fechadura e abrir um recipiente contendo pílulas; escrever em um envelope e colar um selo; embaralhar e distribuir cartas de jogo). No caso das tarefas unilaterais, o indivíduo realiza o teste tanto com a mão dominante quanto com a mão não-dominante. Os resultados são analisados com base na velocidade de realização

da tarefa e na classificação das características funcionais (MICHAELSEN et al., 2008).

As atividades são avaliadas e medidas por uma escala de quatro níveis: 0 - a atividade foi completada com sucesso; -1 – alguma dificuldade na realização da tarefa; -2 – grande dificuldade em realizar a tarefa e -3 – o indivíduo não conseguiu completar a tarefa mesmo com auxílio (DESROSIERS et al., 1995). Essa atribuição de valores é dada para cada tarefa baseada nos seguintes itens: velocidade de realização da tarefa; graduação funcional; amplitude ativa de movimento; força; precisão de movimentos amplos; preensão e precisão de movimentos finos.

Deve-se ressaltar ainda que os parâmetros força e precisão de movimentos finos não são cotados para todas as tarefas, uma vez que nem todas exigem destas habilidades. Com isso, a precisão de movimentos finos não é considerada para as atividades de: (1) pegar e transportar um pote e (2) pegar uma jarra e servir água em um copo. Já o parâmetro força não é considerado para as seguintes tarefas: (1) escrever em um envelope e colar um selo; (2) embaralhar e distribuir cartas de jogo; (3) manusear moedas e (4) pegar e mover pequenos objetos. Com isso, a partir da avaliação e atribuição de valores para cada um dos itens do teste pode-se obter uma cotação final de score que varia de 0 a -36 para a análise da graduação funcional, amplitude ativa de movimento, precisão de movimentos amplos e preensão; de 0 a -18 para a análise da força e de 0 a -24 para análise da precisão de movimentos finos.

Pode-se perceber que o teste TEMPA proporciona ao avaliador um conjunto de dados rico em informações que auxiliam na interpretação funcional do paciente. A natureza qualitativa (graduação funcional) e quantitativa (tempo de execução) dos dados pode facilitar a adequação dos tratamentos oferecidos que poderão resultar em melhor desempenho no teste (NEDELEC et al., 2011).

Existem muitos aspectos preditivos de capacidade funcional. Nos indivíduos com AR, por exemplo, são considerados que a maior atividade da doença, maior idade, sexo feminino e fator reumatoide positivo são preditivos de uma pior capacidade funcional (WELSING et al., 2001). Ainda há referência quanto a força de preensão manual e sua relação com

a incapacidade física nos pacientes com AR (ÖKEN et al., 2008), conforme será visto na sequência.