Ao longo dos anos de 1990, alguns estudos deram visibilidade aos indicadores de morbimortalidade masculina, atrelando-os a elementos socioculturais (MEDRADO et al., 2010). Os homens estão presentes na área da saúde há muito tempo: nos movimentos LGBT, negro e da aids, e também como gestores, como trabalhadores e como formuladores de políticas, entre outras inserções. Então, o que faz a saúde masculina ser problematizada, ficar na penumbra ou ganhar visibilidade?
Entre as justificativas para a formulação e implementação da PNAISH, o texto do Ministério da Saúde (BRASIL, 2008, p. 3) ressalta que “[...] saúde é um direito social básico e de cidadania de todos os homens brasileiros”; também destaca a questão dos muitos agravos que representam especificidades para saúde masculina. De modo geral, os estudos sobre a inserção deles na saúde coletiva aparecem estruturados em torno de três eixos: violência, saúde sexual e reprodutiva e tendência à exposição a riscos com consequência nos indicadores de morbimortalidade (CARRARA, RUSSO, FARO; 2009).
Como lembram Benedito Medrado e colaboradores (2010), um marco desses estudos é o trabalho Perfil epidemiológico da saúde masculina na região das Américas: uma contribuição para o enfoque de gênero, de Ruy Laurenti (1998). Àquela época, o estudo já destacava os seguintes resultados: 1) a média de anos de vida dos homens é inferior à das mulheres, principalmente entre os mais jovens; 2) eles apresentam as maiores taxas de morte, especialmente quando se trata de homicídios, acidentes e suicídios; 3) os maiores índices de problemas gerados pelo consumo abusivo de bebidas alcoólicas e drogas psicotrópicas ilícitas;
4) são os principais autores de roubos e assaltos; 5) constituem a maioria da população penitenciária; e 6) são protagonistas de agressões físicas contra outros homens, mulheres e crianças, tanto no espaço doméstico como no público.
Podemos observar em nossa revisão da literatura que muitos dos elementos presentes neste estudo são continuamente atualizados por meio de dados fornecidos por órgãos públicos. Essa revisão bibliográfica em torno dos agravos relacionados à saúde dos homens nos leva ao território da epidemiologia. Entendemos que essa é uma dentre outras narrativas possíveis a respeito dos agravos da saúde da população masculina. A quantificação pode ser um dos mais poderosos instrumentos de legitimação de afirmações, especialmente quando é utilizada para fortalecer o ponto de vista defendido por quem narra uma história. Números nos remetem à ideia de que um estudo sério foi realizado. Assim, compartilhamos as reflexões de Joel Best (2003; 2005) quando ressalta que todo dado estatístico é sempre uma produção humana. É preciso assinalar que no processo de produção de números há escolhas a respeito do que contar. Como abordar o que é contado? Quais, como, em que lugares e com quem os números resultantes serão compartilhados? Como interpretar esses dados, quais palavras e repertórios serão usados para descrevê-los, as motivações envolvidas e seu endereçamento?
4.4.1 Principais Causas de Mortalidade Masculina
Passemos então, às questões acerca da mortalidade masculina. Entre os anos de 1980 e 2005 havia 5% a mais de nascimentos de meninos entre os bebês nascidos vivos, mas os homens apresentavam sobremortalidade em todas as faixas etárias, com exceção do grupo a partir de 80 anos, em que a mortalidade feminina é maior – por haver uma população majoritária de mulheres nesta faixa etária. As mortes masculinas aparecem mais acentuadas nos grupos entre 15 e 29 anos e continuam acentuadas entre 30 e 39, de acordo com dados da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS, 2007) e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2009).
Em 2010, os óbitos entre pessoas de 20 a 59 anos, de ambos os sexos, tiveram como principais causas relatadas: 1) causas externas de morbidade e mortalidade (27,6%); 2) doenças do aparelho circulatório (20,0%); e 3) neoplasias (16,4%, dos quais 68,2% homens e 31,8% mulheres). Vale destacar que, atualmente, as pessoas e a gestão pública se ocupam com enfermidades mais onerosas, complexas e crônico-degenerativas, características de faixas etárias mais avançadas (IBGE, 2008c; BRASIL, 2008; 2011a; 2011b).
Contudo, associadas aos dados epidemiológicos, as estratégias narrativas também merecem atenção. O documento Diagnóstico da saúde da população masculina (BRASIL, 2009a, p.1), por exemplo, abre com a seguinte informação: “A cada 3 pessoas que morrem no Brasil, 2 são homens. A cada 5 pessoas que morrem de 20 a 30 anos, 4 são homens.” As causas e a sequência descritas por esse documento, baseadas na publicação Saúde Brasil 2007, são: 1) doenças isquêmicas do coração, entre elas o infarto agudo do miocárdio; 2) as doenças cerebrovasculares; e 3) os homicídios.
As informações utilizadas na PNAISH são de 2005. Em primeiro lugar estão as causas externas, especialmente acidentes de transporte, lesões autoprovocadas e agressões, com alta incidência entre jovens de 25 a 40 anos. Nesse item está destacada a seguinte frase: “Estas mortes prematuras trazem consequências psicofísicas e socioeconômicas, uma vez que são vidas jovens perdidas em plena fase produtiva” (BRASIL, 2008, p. 18), reforçando
duplamente a perda no aspecto econômico. Em segundo, aparecem as doenças do aparelho circulatório, seguidas dos tumores, doenças do aparelho digestivo e doenças do aparelho respiratório. O Quadro 1 apresenta as principais causas de mortes masculinas, no período de 1980 a 2005 (BRASIL, 2009a).
Os dados apresentados sugerem que houve mudanças rápidas e significativas e, do mesmo modo, também permanências ao longo dos últimos anos. Eles mostram que entre as doenças cardíacas e cerebrovasculares há uma queda representativa de 1980 até 2005, mas elas ainda mantêm um histórico significativo entre as principais causas de mortalidade masculina. Ao mesmo tempo, também indicam que a fatalidade da pneumonia vem caindo, mas continua grande se considerarmos as promessas e os investimentos feitos pelas políticas em mudanças ambientais (lugares mais salubres) e os avanços de medicamentos e métodos de diagnóstico. Já as doenças do fígado e o diabetes vêm se elevando, assim como os acidentes de transporte. Os homicídios aumentaram expressivamente em 1990, mantendo-se atualmente em patamares elevados. Por outro lado, as doenças infecciosas e parasitárias, tais como diarreia, tuberculose e malária, que em 1950, de acordo com informações do Ministério da Saúde (BRASIL, 2011), eram responsáveis por cerca de 40% das causas de mortes registradas no país,20 sequer são citadas nesse levantamento – à exceção das doenças infecciosas intestinais, que aparecem em uma escala decrescente.
Quadro 1 - Taxa de mortalidade (por 100 mil habitantes) no sexo masculino, segundo principais
causas específicas, Brasil, 1980, 1985, 1990, 1995, 2000 e 2005.
Principais causas 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Doença isquêmica do coração 73,1 71,5 65,2 61,5 54,3 54,7
Doença cerebrovascular 76,2 74,7 68,6 64,9 51,6 50,3
Homicídios 23,4 29,3 41,7 44,1 48,6 47,2
Outras doenças cardíacas 59,4 53,3 48,9 48,6 35,9 34,2
Acidentes de transporte 29,7 32,1 33,2 35,4 28,4 32,7
Pneumonia 31,8 29,1 29,1 28,8 23,4 23,4
Outras violências 41,6 43,7 33,9 33,3 28,9 22,8
Doença crônica fígado/cirrose 15,7 15,8 15,4 16,7 19,1 19,5
Diabetes mellitus 9,6 10,4 12,2 14,7 17,8 19,5
Doença hipertensiva 14,1 14,0 12,4 12,6 13,2 17,6
Neoplasia de traqueia, brônquios e pulmão 10,9 11,7 12,3 13,4 12,1 13,4
Neoplasia da próstata 5,9 6,1 6,9 8,9 9,0 11,4
Neoplasia do estômago 13,2 11,8 10,6 10,3 8,6 9,0
Outras doenças do aparelho circulatório 13,3 9,9 9,4 9,1 8,0 8,1
Doença por HIV - - - 15,6 9,0 8,1
Deficiências nutricionais 8,8 7,9 5,4 4,3 7,3 7,5
Suicídios 5,3 5,5 5,5 7,3 6,4 7,4
Septicemia 4,8 5,9 6,1 6,8 6,5 7,1
Neoplasia do esôfago 5,6 5,1 5,0 5,2 5,0 5,6
Neoplasia do cólon, reto e ânus 3,6 3,3 3,5 4,1 4,3 5,4
Quedas acidentais 2,7 2,7 4,7 5,5 3,6 5,3
Tuberculose respiratória 8,9 5,8 5,2 5,6 4,3 3,4
Neoplasia do pâncreas 2,4 2,4 2,6 2,8 2,7 3,2
Leucemia 2,9 2,9 2,7 2,8 2,9 3,2
Doença de chagas 8,2 7,0 5,9 4,8 3,6 3,2
Doenças infecciosas intestinais 27,8 16,7 11,4 7,8 3,8 3,2
Neoplasia da laringe 2,9 2,9 2,7 3,1 2,6 3,1
Úlcera do estômago e do duodeno 3,7 3,1 2,9 2,9 2,2 2,1
Hepatite por vírus 0,9 0,8 0,6 0,7 1,1 1,6
Febre reumática/doença reumática do coração 1,5 1,1 1,0 0,9 1,0 0,9
Acidentes por fogo e chama 1,2 1,1 1,0 1,0 0,8 0,6
Gripe 0,4 0,2 0,3 0,1 0,1 0,1
Tétano 0,9 0,8 0,5 0,4 0,2 0,1
Sarampo 2,0 0,7 0,3 0,0 0,0 0,0
Fonte: SVS/MS (2009)
Vale ressaltar, ainda, a mudança em relação às mortes provocadas pela aids. Elas começaram a ser relacionadas em 1995, ano de maior índice. Ancorando-nos em uma visão geracional, poderíamos imaginar que um homem nascido em 1930 pode ter vivido até os 65 anos sem qualquer referência à doença. Outro, nascido na década de 1960, pode ter iniciado sua prática sexual sem se preocupar com ela, mas pode ter vivido o temor que a contaminação pelo vírus HIV representou para tantas pessoas e, em 2005, pode estar consumindo o coquetel antirretroviral. Uma terceira geração, nascida por volta dos anos de 1990, pode ter sua prática sexual modelada pelo risco de contaminação pelo HIV.
4.4.2 Combinações Perigosas: Consumo Abusivo de Bebida Alcoólica, Acidentes de Transporte Terrestre, Violência e Saúde dos Homens
O consumo abusivo de bebida alcoólica é associado a mortes e perdas de qualidade de vida. Em geral, a população masculina realiza o consumo de modo mais precoce e problemático que a feminina. Esse uso aparece relacionado aos indicadores de morbimortalidade. Por isso, as estratégias de atenção, em geral, abarcam ações preventivas e trabalho de conscientização com vistas a mudanças de comportamento para hábitos mais saudáveis, no escopo da promoção da saúde. Mas também envolvem ações enérgicas e punitivas, como internações involuntárias e penalizações mais severas no trânsito (BRASIL, 2008; CONEJO, 2013).
Atualmente, as políticas públicas voltadas para a assistência de dependentes químicos estão no palco da atenção social, sobretudo em função das críticas à recente adoção, nas três esferas de governo, de ações focadas na internação compulsória21 dos cidadãos, deixando claro que ela é o resultado de gestões públicas autoritárias e de um histórico de estratégias de governamentalidade inadequadas.
Em geral, as narrativas a respeito do papel dos acidentes de transporte terrestre na saúde dos homens apresentam o problema informando dados epidemiológicos de órgãos públicos, os quais ocupam a segunda posição no ranking brasileiro entre as mortes por causas externas, ultrapassados apenas pelos homicídios. Em geral, as narrativas não abordam as deficiências da estrutura viária do país nem dão ênfase às políticas públicas de mobilidade urbana, que priorizam os veículos particulares em detrimento do transporte público – sendo, por isso, notória a má gestão que leva motoristas e passageiros a serem submetidos, frequentemente, a longos e desgastantes congestionamentos em vias que não fluem. No trânsito, o risco de morte é maior principalmente nas seguintes situações e faixas etárias: 1) atropelamentos, entre idosos; 2) ocupantes de veículos, com idades entre 20 a 59 anos; e 3) motociclistas, sobretudo entre 20 a 29 anos (BRASIL, 2009a).
As iniciativas para conter o problema mostram pouca efetividade,22 mesmo depois da implementação do Código Brasileiro de Trânsito, em 1998. Em junho de 2008, a Lei 11.705, conhecida popularmente como Lei Seca, estabeleceu a alcoolemia zero e passou a impor
21 Uma das ações foi realizada pelo Conselho Federal de Psicologia, que apresentou o Manifesto Público do
Conselho Federal de Psicologia aos Conselhos de Direito. Brasília. DF, 18 de novembro de 2011.
22 Algumas medidas estão sendo realizadas fora do âmbito nacional na tentativa de mudar esse cenário. Em
Pernambuco, por exemplo, foi criado um Comitê Estadual de Prevenção aos Acidentes de Moto (CEPAM, 2012), com o intuito de reduzir os altos índices de acidentes com motocicletas e implementar estratégias para minimizar o número de acidentes de moto no Estado.
penalidades mais severas para o condutor que dirigir sob a influência do álcool. Inicialmente, a medida provocou mudanças comportamentais, mas, hoje, o que predomina são os movimentos de resistência, de que são exemplo a organização de jovens que burlam as estratégias de fiscalização e punição do Estado por meio de equipamentos tecnológicos e redes sociais.
Os fenômenos presentes na discussão sobre a saúde dos homens na saúde coletiva também dizem respeito à violência. Os processos que envolvem esse tema, e que levam ao seu destaque como um elemento determinante nos contextos de morbimortalidade dos homens por causas externas, indicam a necessidade de abordar a questão de modo explícito e direto, buscando romper com a essencialização dos homens no papel de agressor para intervir preventivamente sobre as suas causas, e não apenas em sua reparação. Encontramos, por exemplo, índices comparativos da incidência de envolvimento de homens e mulheres em eventos violentos nos quais a diferença pode ser até três vezes mais elevada para os homens, em praticamente todas as regiões do Brasil. Em relação aos homicídios, aqueles envolvendo homens são 11,6% maiores do que os que envolvem as mulheres. De 1980 para 2005, a proporção de mortes masculinas por causas violentas aumentou em 41% e, quando analisadas em conjunto com outros aspectos estruturais, elas se concentram nos adolescentes e adultos jovens, negros e residentes em grandes centros urbanos (IBGE, 2006a, 2006b; BRASIL, 2008; MEDRADO, LYRA, AZEVEDO, 2011; GOMES, 2011).
No que diz respeito a situações de violência de homens contra mulheres, em geral, a luta é para garantir assistência para elas e mecanismos mais rígidos de punição para eles. A problematização social do fenômeno colocou essa questão como alvo das políticas sociais. Novos atos legislativos foram instituídos, como a Lei 11.340, de 2006, conhecida como Lei Maria da Penha, cujo texto insere mecanismos para coibir a violência doméstica e familiar, principalmente por meio da prevenção e punição. Essa lei estabeleceu a criação dos Juizados de Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher; alterou o Código de Processo Penal, o Código Penal e a Lei de Execução Penal, tirando a violência contra a mulher do território dos crimes de menor potencial ofensivo. Na prática, a percepção da necessidade de atenção aos homens começa a ser considerada como uma estratégia de enfrentamento desse aspecto da violência.
Nesse processo, a violência fica situada como um problema do campo da saúde pública. Nessa área, a associação entre violência e dependência química tem sido recorrente e os atendimentos nos Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS ad) têm se configurado como porta de entrada para homens autores de violência na rede de saúde mental.
Entretanto, o problema com as drogas tende a minimizar tanto a situação de violência como as possibilidades de discussão sobre questões da violência e de gênero (GRANJA, 2008).
Ao que parece, estamos diante de um grande desafio. Como utilizar as informações quantitativas e qualitativas sobre a saúde dos homens em ações que contribuam para a melhoria da sua saúde? As intervenções sobre os fenômenos da violência, por exemplo, geralmente encontram território fértil nas políticas de segurança pública, até o momento, sem reflexos significativos na saúde coletiva. Assim, a perspectiva de integralidade da saúde pública poderia configurar-se um meio de contribuição efetiva para as pessoas e suas necessidades de cuidado.
4.4.3 A Busca de Atenção à Saúde por Homens: a Relação Entre Morbidade Masculina, Atenção Primária e Serviços de Urgência
No que diz respeito aos serviços de saúde, os números a seguir narram uma história em que os homens os procuram menos do que as mulheres. Em relação à atenção primária, o relatório da Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílios (IBGE, 2008c) indica que, em 2007, 76,1% das consultas médicas foram dadas às mulheres, contra 58,8% aos homens; a procura por vacinação ou prevenção foi de 24% para mulheres e 19 % para homens; enquanto nos acidentes ou lesões os homens são a maioria, eles representaram 8,9% dos atendimentos e as mulheres 4,1%.
Ao focarmos a busca de atenção especializada, destacamos os dados a respeito das internações, visto que podem configurar uma relação entre busca de atenção e morbidades. Em 2006, foram registradas no SUS 7.685.155 hospitalizações na faixa de 15 a 59 anos. Os cálculos (que não consideram as causas por gravidez, parto, puerpério e as informações ignoradas) mostram que os homens representaram 52,9% dessas internações e as mulheres, 47,1%. O Quadro 2, disponibilizado no relatório do SUS (BRASIL, 2009a), demonstra as principais causas de hospitalização de homens e mulheres.
Nele, podemos observar que entre os principais motivos de internação estão: causas externas de morbidade e mortalidade, lesões, transtornos mentais e comportamentais, doenças dos aparelhos digestivo, circulatório e respiratório, doenças parasitárias e infecciosas, tumores, doenças dos aparelhos genital e urinário, doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo. Ele mostra sete causas diferentes de hospitalização, antes de apresentar dados que possam ser relacionados à saúde sexual. Também cabe destacar que as doenças parasitárias e
infecciosas, motivo de sérios agravos no passado, voltam a aparecer entre as dez principais causas de internação.
Quadro 2 - Ranking das causas de internação no SUS, entre 15 e 59 anos, segundo sexo, Brasil 2006.
Internação de 15 a 59 anos Masculino Feminino Total
Causas externas de morbidade e mortalidade23 408.441 133.083 541.524
Lesões – causas externas 398.638 124.851 523.489
Transtornos mentais e comportamentais 369.901 190.273 560.174
Doenças do aparelho digestivo 301.663 292.665 594.328
Doenças do aparelho circulatório 246.157 257.342 503.499
Doenças do aparelho respiratório 199.924 202.334 402.258
Algumas doenças parasitárias e infecciosas 183.772 178.544 362.316
Neoplasias (tumores) 119.430 252.669 372.099
Doenças do aparelho geniturinário 114.142 415.553 529.695
Doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo 103.244 71.598 174.842
Doenças do sistema nervoso 66.370 54.932 121.302
Contatos com serviços de saúde 54.109 72.506 126.615
Doenças da pele e do tecido subcutâneo 49.874 33.799 83.673
Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas 49.421 62.099 111.520 Sintomas, sinais e achada de exames clínicos e laboratoriais 34.472 50.086 84.558
Doenças do olho e anexos 15.837 14.685 30.522
Doenças do sangue 13.334 22.863 36.197
Malformação congênita, deformidades e anomalias
cromossômicas 11.198 13.530 24.728
Doenças do ouvido e da apófise mastoide 3.272 4.042 7.314
Algumas afecções originárias no período perinatal 164 776 940
Gravidez, parto e puerpério - 2.493.562 2.493.562
Total 2.743.363 4.941.792 7.685.155
Fonte: Brasil (2009a)
Na mesma faixa etária (15-59 anos), as diferentes manifestações de violência e os transtornos mentais são destacados como principais causas de hospitalização masculina. As acarretadas por violência são mais frequentes em homens do que em mulheres, principalmente quando associadas à agressão física e aos acidentes que envolvem veículos automotores. Entre as internações realizadas em 2006, nos hospitais do SUS, 7% foram motivadas por causas externas. Deste total, 15% referem-se a acidentes de transporte terrestre, dos quais 76,7% dos acidentados são homens e 23,3%, mulheres (BRASIL, 2009a).
Nesse cenário, as narrativas frequentemente vêm acompanhadas por justificativas ancoradas em questões socioculturais. Os principais argumentos para a inibição da procura dos homens pelos serviços de saúde24 expõem algumas crenças que circulam no cotidiano
(BRAZ, 2005, GOMES, NASCIMENTO, ARAÚJO, 2007; GOMES, 2003, 2008, 2010, 2011):
23 As dez primeiras causas de internação aparecem sombreadas no Quadro (destaque nosso).
24 Por exemplo, GOMES, R; NASCIMENTO, E. F; ARAÚJO, F. C. Por que os homens buscam menos os
1) Muitos homens julgam-se fortes e invulneráveis e não se cuidam por associarem esses cuidados como algo típico das mulheres. Os homens não foram criados para se cuidar. Quem fazia e faz isso por eles são as mulheres.
2) Muitos homens crescem tendendo a inibir a procura por ajuda ou cuidados com a saúde, especialmente na área de cuidados medicalizados. Nessa perspectiva, o foco é na procura dos serviços de emergência, quando eles já não suportam a doença, e, em caso de hospitalização, o seu quadro apresenta-se ainda mais grave.
3) O horário de trabalho e de funcionamento dos serviços de saúde não facilita a procura. 4) Receio de descobrir que algo “vai mal”.
5) Vergonha de ficar exposto diante de outro homem ou de uma mulher – um constrangimento que aumenta no caso do toque retal para o diagnóstico de câncer de próstata. 6) Faltam unidades de saúde específicas para o cuidado dos homens.
Dados comparativos apresentados no texto da PNAISH são usados para argumentar que os homens são vulneráveis a doenças, especialmente no que diz respeito às crônicas e graves, e isso, implica em mortes precoces. Porém, mesmo diante de cenário tão grave, eles não são captados pelos serviços de atenção primária – diferentemente do que ocorre com as mulheres. Para os homens a entrada no sistema de saúde se dá, sobretudo, pela atenção ambulatorial e hospitalar de média e alta complexidade, conformando um perfil que favorece o agravo da morbidade pela busca tardia por atendimento.
O texto da PNAISH também aborda algumas das questões socioculturais e, de acordo com a narrativa, o cenário atual de busca de atenção para a saúde dos homens é influenciado por barreiras institucionais e socioculturais. As primeiras são tratadas de modo breve e estão relacionadas às dificuldades de acesso aos serviços assistenciais, com destaque para o fato de que a rede de atendimento e as estratégias de comunicação privilegiam as ações de saúde para a criança, o adolescente, a mulher e o idoso. Também destaca problemas da estrutura institucional: o horário do funcionamento dos serviços é incompatível com a jornada de trabalho, há dificuldades de acesso à rede assistencial, filas e demora para marcação de consultas, além de dificuldades para que as demandas sejam resolvidas em uma única consulta, o que, de fato, é problemático para os usuários de modo geral.
superior. Cadernos de Saúde Pública, 2007 e também GOMES, R. (Org.). Saúde do Homem em Debate. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2011.
As barreiras socioculturais abarcam todas as “variáveis culturais”. São elas que recebem a maior parte da responsabilização por inúmeras questões que tornam o cenário da saúde dos homens complexo e intrigante.
Grande parte da não adesão às medidas de atenção integral, por parte do homem, decorre das variáveis culturais. Os estereótipos de gênero,