Hartz (1999), cujos trabalhos tem sido importante referencial para a avaliação no Brasil, situa a avaliação como uma atividade institucional, parte da gestão pública, com base na (mas não limitada à) pesquisa avaliativa, integrando ações de análise e gestão.
Contandriopoulos (1997), estudioso também considerado referencial em avaliação na saúde, considera que a avaliação é um julgamento sobre uma intervenção ou sobre um dos seus componentes, objetivando subsidiar a tomada de decisão. Vieira-da-Silva (2005), embora utilize o conceito de Contandriopoulos (1997) como referencial considera necessário superar o procedimentalismo e o instrumentalismo presentes na ideia de intervenção, propondo a noção de práticas sociais em substituição ao termo.
Por sua vez, Nickel, Caetano e Calvo (2009, p. 374), a partir das ideias de Contandriopulos et al. (1997) e de Tanaka e Melo (2001), consideram que “a avaliação é a
emissão de um juízo de valor sobre um objeto por meio de parâmetros que visam à tomada de decisão”. A utilização de parâmetros para avaliação, segundo Contandriopoulos et al. (1997) é elemento básico da avaliação normativa, já que essa deve ser realizada necessariamente a partir de normas e critérios direcionadores, ao contrário da pesquisa avaliativa, que utiliza o procedimento científico para examinar relações entre diferentes componentes de uma intervenção.
Para o Conselho Nacional de Secretarias da Saúde Municipais (CONASEMS, 2002, p. 45), a avaliação é definida como o “ato pelo qual o servidor analisa a veracidade das informações em saúde, prestadas pelos gestores do SUS e pelas pessoas físicas e jurídicas que participam do sistema de forma complementar, a qualidade, o desempenho e o grau de resolutividade das ações e dos serviços executados no âmbito do SUS”. Optamos por apresentar esse conceito, embora ele seja mais operacional do que teórico, em função de estar contido em um documento técnico de gestores do sistema de saúde e trazer o elemento “análise da veracidade de informações” como objetivo central da avaliação, o que o diferencia dos conceitos apresentados anteriormente e evidencia que há distintas perspectivas de avaliação entre técnicos e teóricos que operam a avaliação na saúde.
Cesar e Tanaka (1996) já apontavam que as necessidades de avaliação em saúde provocaram a incorporação do método epidemiológico, assim como de metodologias para a averiguação da eficácia, principalmente através dos ensaios clínicos. Os autores afirmam que “a divulgação e a disseminação do uso de novos procedimentos médicos ou novas drogas baseia-se, com maior frequência, na avaliação dos resultados desses ensaios clínicos, que são possíveis de ser realizados com razoável grau de objetividade e precisão”. A avaliação seria, portanto uma tarefa bastante objetiva, constituída de etapas básica – medir, comparar e emitir juízo de valor, o que implica no fato de que “a avaliação necessita identificar com clareza o que vai avaliar” (CESAR; TANAKA, 1996, p. 60).
Tal necessidade de objetivação tem influenciado, na maioria das vezes, a utilização de processos avaliativos com forte conteúdo de medição quantitativa (TANAKA; MELO, 2004). Para Deslandes e Assis (2002), cada vez mais se discute, no Brasil e em outros países, a importância da articulação entre as abordagens quantitativas e qualitativas na avaliação, de modo que ambas possam ser utilizadas de forma complementar. Almeida (2002) traz um aspecto interessante acerca da própria origem da palavra avaliação, afirmando que a raiz latina da palavra “avaliar” significa medir, a partir de padrões quantificáveis e, em grego, o radical axiós tem relação com a produção de juízos de valores, ligada a medidas qualitativas, o que leva à ideia de que a avaliação tem essa natureza miscigenada, embora o enfoque quantitativo predomine.
Mesmo com a tendência à predominância do enfoque quantitativo, Cesar e Tanaka (1996) relativizam que há certo grau de subjetividade inerente à avaliação, pois o julgamento realizado depende da visão de mundo de quem o faz, em função do que não é possível falar em “abordagem correta ou uma metodologia ideal para a avaliação, e sim uma composição de métodos e instrumentos organizados de forma a se atingir o objetivo de emitir um juízo de valor em relação ao objeto ou sujeito social avaliado” (CESAR; TANAKA, 1996, p. 60).
Guba e Lincoln (1989), em trabalho considerado marco referencial no campo da avaliação, afirmam que o desenvolvimento de conceitos ao longo da história da avaliação de programas introduziu mudanças importantes na área, que podem ser sistematizadas em quatro estágios históricos. O primeiro estágio apontado é caracterizado pela avaliação baseada unicamente na medida (dos resultados, da produtividade, etc.), sendo operada por um técnico que deveria construir e usar instrumentos de medição de fenômenos isolados. O segundo estágio da
avaliação incorpora a descrição dos fenômenos, para além da medição, identificando como os programas conseguem atingir seus resultados. O terceiro estágio, além de medir e julgar, incorpora o julgamento sobre a intervenção, prevendo, portanto, tomada de decisão. O quarto estágio está emergindo e tem a ver com um processo de negociação entre os atores envolvidos na intervenção avaliada (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997).
A avaliação sistêmica proposta por Donabedian (1980 apud CESAR; TANAKA, 1996) ainda é amplamente utilizada nos serviços de saúde e se estrutura a partir de três componentes: estrutura, processo e resultado. Na avaliação da estrutura, são considerados dos diversos recursos existentes para a execução dos serviços: planta física, equipamentos e materiais de consumo; “recursos humanos”, fontes e recursos financeiros para manutenção da infra- estrutura e da tecnologia disponível, dentre outros. No componente processo, é avaliada a dinâmica de execução das atividades e a relação entre as diversas atividades realizadas. Por fim, o componente resultado considera os efeitos ou produtos das ações realizadas pelos serviços, ou seja, buscam identificar modificações na situação de saúde dos usuários, sem deixar de considerar que tais modificações também podem estar associadas a outros fatores sociais.
Embora haja um esforço de sistematização e produção teórica inclusive no âmbito do Ministério da Saúde, no contexto geral do SUS, a avaliação ocorre de maneira fragmentada, se estruturando conforme se organiza o próprio sistema, em programas e projetos (SCARAZATTI, 2006). No contexto da atenção básica, podem ser encontradas estratégias avaliativas fortemente orientadas pela quantificação e outras focadas na estrutura, processos e resultados, como apresentamos a seguir.