1 Analisar a coerência entre a capacidade instalada das unidades, a programação físico-orçamentaria e a produção de serviços.
2 Examinar a alocação de recursos financeiros no Estado do Ceará ante a PPI, considerando o acesso aos serviços de saúde e a integralidade das ações de saúde.
3 METODOLOGIA
O período de 2007 a 2009 foi considerando para este estudo por ser o da implementação do Pacto da Gestão, no Estado do Ceará, como parte do Pacto pela Saúde, sendo a PPI aí reafirmada como parte do processo de planejamento no SUS.
Trata-se de um estudo quantiqualitativo sobre a Programação Pactuada Integrada, uma vez que utilizamos dados secundários e, complementarmente, foi empregada a técnica de entrevista aberta (HAGUETTE, 1992; MINAYO, 1996) com determinados informantes-chave para o preenchimento de algumas lacunas não esclarecidas pelos dados quantitativos. Para tanto, foi utilizado o Método do Discurso do Sujeito Coletivo, que adota um pressuposto socioantropológico, pois entende que o pensamento de uma coletividade pode ser uma formação discursiva ou representação social, sustentando os autores que “a sociedade ou as culturas podem ser lidas como um texto” (LEFÈVRE; LEFÈVRE, 2003; 2005).
O Método do Discurso do Sujeito Coletivo consiste em coleta, organização, tabulação e análise de dados qualitativos de natureza verbal, obtidos de depoimentos, ou por meio do discurso dos sujeitos, utilizando-se de figuras metodológicas para auxiliar na coleta e análise, as quais são: Ideias Centrais (IC), que é a descrição sucinta e objetiva do sentido de um discurso; Expressões-Chave (ECH), pedaços de trechos que revelam a essência do depoimento, e Ancoragens (AC), manifestação linguística explícita de uma crença que o autor do discurso professa, a qual, como afirmação genérica, é usada para enquadrar em uma situação específica. O método assim expressa um sujeito coletivo, viabilizando um pensamento social, porquanto se utiliza, como manda o rigor cientifico, de procedimentos explícitos, transparentes, e padronizados, sujeito a críticas e contestações. Elabora as falas do social com material proveniente dos discursos individuais, semelhantes e complementares, e explicita o discurso compartilhado por meio de suas Expressões-Chave, Ideias Centrais e Ancoragem. No nosso estudo, não usamos expressão linguística da Ancoragem, pois esta não se fez presente.
3. 1 Local do estudo
O estudo foi realizado no Estado do Ceará, cuja área territorial de 148.825,6 km2, agrega 184 (cento e oitenta e quatro municípios) com 8.448.055 habitantes (IBGE, 2010).
Sua posição geográfica relativamente a regiões como a África, a América do Norte e a Europa favorece o desenvolvimento do comércio exterior e o turismo internacional.
Quanto aos indicadores sociais, o Estado do Ceará, exibe no ano de 2009: Grau de Urbanização = 77,29%; Proporção de Domicílios com abastecimento de água adequado = 81,8 %; Proporção de Domicílios c/ acesso à rede de coleta de esgotos = 30,6 %; Taxa de mortalidade infantil = 27,60 por 1.000 nascidos vivos; Esperança de Vida ao Nascer (em anos) = 71,0; Escolaridade Média de adultos (em anos de estudo) = 5,9; Taxa de Analfabetismo (pessoas de 15 anos ou mais) = 18,6; Porcentagem de Analfabetismo Funcional entre adultos (25 anos ou mais) = 37,6; Percentual da população adulta (15 anos ou mais) com pelo menos o Ensino Fundamental Completo = 48,0; Percentual da população adulta (25 anos ou mais) com pelo menos o Ensino Médio Completo = 28,2; Percentual da população (com 25 anos ou mais) com nível Superior Completo = 6,6; e Taxa de Desemprego = 6,90% (IPECE, 2010).
O Estado possui solos férteis, entretanto, geralmente se mostram com pouca profundidade, escassez hídrica, pedregosidade e tendência à erosão. Isso deve ser tomado como obstáculo a ser ultrapassado mediante políticas públicas voltadas para o desenvolvimento de práticas conservacionistas e de atividades ligadas à agricultura (IPECE, 2010).
Relativamente à evolução político-administrativa, em 1940, havia 87 municípios, saltando em 2009 para os atuais 184 municípios, ou seja, um crescimento de 111,5%. Quanto à Região Metropolitana de Fortaleza, ao analisar esta evolução, observa-se que, em 1973, havia cinco municípios, passando, em 2009, para 15, refletindo um crescimento acumulado da ordem de 200% (IPECE, 2010).
A estrutura etária da população cearense modifica-se ao longo das décadas. Comparando-se a estrutura etária da população nos anos censitários de 1991 e 2000,
observa-se que, no ano 2000, a base da pirâmide se estreita, reflexo da redução das taxas de natalidade e da mortalidade infantil. O alargamento no topo da pirâmide, por sua vez, decorreu do aumento da expectativa de vida, principalmente nas mulheres, cujo quantitativo superou o dos homens em termos populacionais.
A razão de dependência, da população economicamente dependente de 0 a 14 anos e de 60 anos e mais, com o segmento potencialmente produtivo (15 a 59 anos de idade) vem decrescendo, passando de 73,6% em 2000 para 61,1% em 2009, como reflexo da redução da natalidade, envelhecimento da população, o que aumentou a dependência dos idosos. No ano de 2008, a razão de dependência no Ceará foi menor do que a dos Estados do Maranhão e Alagoas, igual à do Estado do Piauí e superou a razão de dependência nos demais estados do Nordeste. O número de homens para cada grupo de 100 mulheres é influenciado por migrações e pela mortalidade. No Ceará, a razão entre os sexos se manteve em torno de 95%.
3.1.1 Situação de saúde-doença
As principais incidências das doenças de notificação compulsória com casos confirmados no ano de 2008 referem-se à dengue com um total de 44.508 casos confirmados, seguida da tuberculose (3.802 casos), hanseníase (2.606 casos), hepatite viral (1.206 casos), leishmaniose tegumentar (913 casos), leishmaniose visceral (589 casos) e AIDS (530 casos).
Em relação à taxa de fecundidade no Ceará - número médio de filhos que uma mulher teria ao longo de seu período reprodutivo – observou-se uma diminuição de 3,72 no ano de 1991 para 2,84 filhos no ano 2000, acompanhando a tendência brasileira de decréscimo, 2,88 em 1991, passando para 2,33 em 2000, apresentando, conforme IBGE, os seguintes indicadores sociais em 2010: taxa de fecundidade total de 2,15; taxa de mortalidade infantil em 2009 de 27,6%. Apresenta, conforme IBGE, os seguintes indicadores sociais em 2010: taxa de fecundidade total de 2,15; e taxa de mortalidade infantil em 2009 de 27,6%. Portanto, uma tendência decrescente.
Óbitos de causas externas dos homens de 15 a 19 anos de idade de 89,0% - 2008; Óbitos de causas externas das mulheres de 15 a 19 anos de idade de 11,0% em 2008.
Quanto à esperança de vida ao nascer, observa-se, no geral, uma tendência crescente, com destaque para as mulheres, como consequência da sobre mortalidade masculina nos jovens. Em 2000, a esperança de vida foi de 67,81 anos para a população geral e de 63,47 e 72,38 para o sexo masculino e feminino, respectivamente. Em 2008, a esperança de vida foi de 71 para a população geral e de 66 e 75 para o sexo masculino e feminino, na mesma ordem1. Portanto, as mulheres vivem, em média, nove anos mais do que os homens (CEARÁ, 2011).
3.1.2 Sistema de serviços de saúde
No ano de 2008, o Estado do Ceará registrou um total de 2.859 unidades de saúde ligadas ao SUS, sendo 2.451 (85,72%) públicas e 408 (14,27%) privadas. No que tange ao número de leitos ligados ao SUS, registrou-se um total de 15.602 leitos, sendo 7.701 (49,35%) públicos e 7.901 (50,65%) privados.
O Ceará contou com um total de 50.206 profissionais de saúde ligados ao SUS em 2008, sendo 20.119 (40,07%) de nível superior e 30.087 (59,93%) de nível médio/fundamental. Dos profissionais de saúde com nível superior, 9.019 são médicos, 2.428 dentistas, 4.515 enfermeiros e 3.052 são outros profissionais de saúde.
O Estado do Ceará está dividido em 184 municípios, agrupados em oito macrorregiões político-administrativas e 33 microrregiões geográficas.
O sistema estadual de saúde está organizado em três macrorregiões e 22 microrregiões (Mapas 1 e 2). As microrregiões são formadas por vários municípios que, articulados entre si, prestam atenção à saúde, nos níveis primários e secundários (Anexo C). Um conjunto de microrregiões forma as macrorregiões que constituem os polos de atenção terciária.
Em 2007, Mota apresentou a descentralização da gestão das ações de saúde como uma das principais estratégias para a reorganização do SUS, tendo o município como o principal responsável pelas ações assistenciais, garantindo os Princípios da Universalidade e Integralidade em todos os níveis da atenção. No Ceará, tivemos a elaboração do Plano Diretor
de Regionalização, com a organização de uma rede de assistência à saúde composta por três macrorregiões de saúde e 22 microrregiões, conforme se pode observar nos mapas 1 e 2.
FIGURA 1 – Macrorregiões de Saúde