a. Aspectos gerais
Apesar da não-adesão aos tratamentos ser provavelmente a principal causa de insucesso das terapêuticas, não se encontram suficientemente desenvolvidas medidas validadas de detecção do nível de adesão.
A Medida de Adesão ao Tratamento (MAT) utilizada neste estudo foi a versão de 7 itens validada por Delgado & Lima (2001), desenvolvida a partir da medida de adesão apresentada por Morisky, Green e Levine (1986).
Os dados recolhidos pelos autores portugueses demonstram uma boa consistência interna da medida de sete itens de adesão ao tratamento, numa escala de tipo Likert, sendo o valor de Alfa de Chronbach de 0,74. Os resultados das amplitudes das correlações item-teste revelam que cada um dos 7 itens da medida de adesão contribui significativamente para a consistência da mesma.
Desta forma, os autores consideram que a medida de 7 itens utilizada, com resposta na forma de escala de Likert, oferece uma consistência interna adequada para aceder ao nível de adesão aos tratamentos.
Com o objectivo de aprofundar a validação concorrente da medida psicométrica de adesão aos tratamentos, os autores procederam à correlação entre esta medida e o nível de adesão aos tratamentos obtidos pelo método de contagem de medicamentos. Concluíram que a
relação entre a medida psicométrica de adesão e o valor de adesão aferido pela contagem de medicamentos, é elevada e significativa.
Visto que a utilização exclusiva de uma medida psicométrica não explica as razões da maior ou menor adesão aos tratamentos prescritos, a detecção da não-adesão, como afirmam Bond e Hussar (1991), constitui um pré-requisito imprescindível para um tratamento adequado. Por esse motivo, e de acordo com os objectivos do nosso estudo, optou-se por utilizar uma escala de adesão ao tratamento, uma vez que essa detecção pode proporcionar, num segundo momento, a compreensão dos problemas e dificuldades a uma adesão adequada e, em paralelo, possibilitar o delineamento de estratégias de intervenção junto do doente que resultem, por exemplo, num melhor ajustamento do regime terapêutico ao seu estilo de vida, ou levar à implementação de programas psicoeducativos, ou ainda, simplesmente, conduzir a uma alteração nos moldes da relação entre o PSM e o doente.
b. Características psicométricas
Os resultados do estudo de validação da medida que utilizámos proporcionam confiança quanto à consistência interna e quanto à validade concorrente da MAT de 7 itens com resposta na forma de Likert que adoptámos. Não obstante, os autores propõem a possibilidade de continuar a testar e validar este instrumento psicométrico relativamente a outros critérios, ou outros contextos clínicos de forma a tentar encontrar, como dizem Morisky et al. (1986), um gold
standard para mediar a adesão aos tratamentos.
A possibilidade oferecida pelo nosso estudo ao contribuir para a validação da MAT num contexto diferente, concretiza o que os autores portugueses da validação deste instrumento sugerem.
c. Estrutura
Nesta escala os itens 1, 2, 3 e 4 foram adaptados de Morisky et al. (1986), o item 7 foi adaptado de Shea et al. (1992) e o item 6 foi adaptado de Ramalhinho (1994). Os itens são respondidos numa escala de tipo Likert de 6 pontos, que vão desde 1= Sempre a 6= Nunca.
A soma dos valores de cada item e a multiplicação pelo número de itens permite obter o nível de adesão aos tratamentos. Valores mais elevados significam maior nível de adesão.
d. Pontuação
O score total foi obtido através do cálculo da média aritmética das pontuações dos 7 itens.
2.8.1.3. Beliefs About Medicines Questionnaire (Horne, Weinman & Hankins; 1997); Versão portuguesa de Pereira & Silva (1999)
a. Aspectos gerais
As crenças sobre os medicamentos têm sido analisadas em vários estudos qualitativos (Morgan & Watkins, 1988; Lorish, Richards & Brown, 1990; Britten, 1994).
Para compreender a não-adesão é importante considerar alguns factores muitas vezes ignorados nos estudos (Byrne, 2006), nomeadamente a noção de que os doentes têm em relação àquilo que se passa com eles e as atitudes que tomam relativas à terapêutica e ao tratamento em geral.
Visto que as crenças do doente em relação à medicação poderão ter um impacto importante no nível de adesão, foi utilizado o Questionário de Crenças acerca dos Fármacos (QCF), de Pereira & Silva (1999), que corresponde à versão portuguesa do Beliefs About
Medicines Questionnaire (BMQ) desenvolvido por Horne, Weinman & Hankins (1997).
O objectivo desta escala é o de avaliar as representações cognitivas que os indivíduos fazem em relação aos fármacos, considerando esta área como um desafio significativo nos domínios da investigação e da prática na área da saúde (Horne et al. 1997).
A versão original é composta por duas secções, designadas por: (1) QCF específica, e (2) QCF-geral. A primeira avalia as representações de fármacos prescritos para uso pessoal, enquanto a segunda avalia crenças acerca dos medicamentos em geral.
A QCF-específica é composta por dois factores de quatro itens que avaliam as crenças dos indivíduos acerca das preocupações relacionadas com a medicação com base em crenças acerca dos perigos de dependência e toxicidade ou efeitos secundários a longo prazo (itens 2, 3, 5 e 6).
A QCF-geral é composta por dois factores de quatro itens que avaliam crenças relacionadas com potenciais efeitos nocivos, aditivos e tóxicos dos medicamentos, e com a possibilidade de estes serem usados em excesso pelos médicos i.e. Uso excessivo (itens 1, 4, 7 e 8).
Estas duas secções da QCF podem ser usadas em combinação ou separadamente consoante os objectivos do estudo.
Neste estudo foi utilizada a versão combinada, composta por oito itens. Foram dadas instruções aos doentes no sentido de os informar que cada afirmação se destinava a avaliar as crenças relativas à “medicação psiquiátrica” que estavam a tomar.
b. Características psicométricas
Relativamente às características psicométricas da versão portuguesa foram avaliadas em termos de fidelidade e validade, seguindo uma metodologia semelhante às escalas originais para efeitos de comparação (Pereira & Silva, 1999).
Para determinar a fidelidade da escala os autores da versão portuguesa da escala calcularam os coeficientes alfa de Cronbach, cujo valor foi de 0,71. O das sub-escalas foi de 0,69 para Uso excessivo e 0,46 para Efeitos nocivos. Estes valores encontram-se dentro dos que foram obtidos no estudo original, confirmando-se também a tendência para uma maior consistência interna da sub-escala Uso excessivo. Dos oito itens que constituem este questionário apenas o item 3 apresentava uma baixa correlação com o total (0,20). Todos os outros apresentam coeficientes com os respectivos totais acima de 0,30.
Para investigar a validade do construto, Pereira & Silva (1999) procederam a uma análise factorial de componentes principais com rotação não ortogonal do tipo direct-oblimin, com uma solução de dois factores, como no estudo original.
A organização dos itens obtida explica 52,9% da variância está de acordo com a estrutura obtida pelos autores, na medida em que, o factor 1, responsável por 39,2% da variância, é constituído pelos itens 1, 4, 7 e 8 da dimensão Uso excessivo. O factor 2, responsável por 13,7% da variância, é constituído pelos itens 2, 5 e 6 da dimensão Efeitos nocivos.
Em termos gerais, conclui-se que a versão portuguesa do questionário validada por Pereira & Silva (1999) respeita o postulado subjacente à sua construção, isto é, o da avaliação de dois domínios específicos das representações cognitivas acerca dos fármacos em geral.
Verificou-se ainda que a eliminação do item 3 contribuiu para aumentar a consistência interna global, bem como a da sub-escala em que se insere, uma vez que é o único que apresenta uma correlação baixa com o total da dimensão respectiva.
De acordo com estes dados, os autores acabaram por eliminar este item contribuindo desta forma para aumentar a homogeneidade da escala. Sem o item 3 o coeficiente alfa de consistência interna passou a ser de 0,73 para a escala global e de 0,55 para a sub-escala
Efeitos nocivos. Desta forma, a versão final que corresponde à utilizada neste estudo mantém a
estrutura inicial à excepção do item 3 que foi integrado na QCF-específica, correspondente ao primeiro factor.
c. Estrutura
Os items são respondidos numa escala de tipo Likert de 5 pontos (1= Discordo totalmente; 2= Discordo; 3= Não tenho a certeza; 4= Concordo; 5= Concordo totalmente). A soma dos valores de cada item e a multiplicação pelo número de itens permite obter o nível de crenças em relação à medicação. O total de cada sub-escala varia entre 4 e 20. Na sub-escala Uso
excessivo, por exemplo, quanto mais elevada a cotação obtida pelos indivíduos, mais forte a
crença de que os fármacos são prescritos em excesso pelos médicos. Na sub-escala Efeitos
nocivos, quanto mais elevada for a cotação, mais forte a crença no potencial dos fármacos serem
nocivos englobando representações dos mesmos como prejudiciais, aditivos, bem como a crença de que as pessoas que tomam medicamentos deveriam parar o seu tratamento de vez em quando. Na QCF- especifica, quanto maiores os resultados a nível da necessidade de
d. Pontuação
O score total foi obtido através do cálculo da média aritmética das pontuações dos 8 itens. Calculámos também a média aritmética para as sub-escalas Efeitos nocivos (itens 2, 3, 5 e 6) e Uso excessivo (itens 1, 4, 7 e 8).
2.8.1.4. Brief Psychiatric Rating Scale (Ventura, Green, Shaner & Liberman, 1993); Versão Portuguesa de Gusmão et al. (1996).
a. Aspectos gerais
A primeira versão do instrumento de avaliação psicopatológica Brief Psychiatric Rating
Scale (BPRS) foi criada por Overall e Gorham em 1962 (1988). O instrumento era composto por
16 itens, pontuados numa escala ordenada de sete pontos, que correspondiam aos sintomas frequentes nas perturbações psicóticas. Cerca de três anos mais tarde, os autores acrescentaram os itens: excitabilidade e desorientação (Overall & Gorham, 1988). Originalmente o BPRS continha uma descrição breve de cada sintoma, mas não possuía um guia de entrevista. Desde a sua criação, o BPRS tem sido utilizado na maioria dos ensaios clínicos farmacológicos e na avaliação da eficácia de intervenções farmacológicas e psicossociais nos EUA e Europa. Também foi utilizado como protótipo para o desenvolvimento de outras escalas psicopatológicas como a Positive and Negative Syndrome Scale e a Psychiatric Symptom Assessment Scale (Ventura, Green, Shaner, & Liberman, 1993).
Segundo Ventura et al. (1993) as vantagens mais importantes do BPRS são as sensibilidades às modificações de gravidade de sintomas isolados e da doença global. Para De Girolamo, Bellini, Bocchia e Ruggeri (1995), a presente versão do BPRS parece estar particularmente indicada para a prática clínica quotidiana ou para a investigação.
b. Características psicométricas
O instrumento original não apresentava descrições de critérios (pontos de ancoragem), necessários para atribuir um determinado nível de gravidade, nem uma entrevista padronizada, o que poderia originar ambiguidades interpretativas e inconsistências de pontuações pelos avaliadores (De Girolamo et al., 1995; Gabbard, Coyne, Kennedy, Beasley, et al., 1987; Ventura
et al., 1993; Woerner, Mannuzza, & Kane, 1988). Apesar destas limitações, o BPRS original
mostrou possuir uma boa fiabilidade inter-avaliadores com coeficientes médios de Pearson e de correlação intraclasse, variando entre 0,67 e 0,88 (Bech, Larsen, & Andersen, 1988; Hedlund & Vieweg, 1980; Tarrel & Schulz, 1988).
A partir dos finais dos anos 80, a fiabilidade do BPRS foi melhorada através de várias modificações estruturais: linhas precisas de condução da entrevista ao paciente, definição de sintomas e pontos de ancoragem (Gabbard et al., 1987; Lukoff et al., 1986; Woerner et al., 1988). Ventura et al. (1993) descrevem detalhadamente um programa de treino na aplicação do instrumento e procedimentos de garantia de qualidade, que são essenciais para a validade e fiabilidade desta medida. Nesse trabalho relatam uma fiabilidade inter-avaliador aceitável em 22 dos 24 itens. Os dois únicos itens problemáticos são os referentes ao comportamento bizarro (item 12) e maneirismos e postura (item 24). Em geral, a fiabilidade é superior para os itens baseados no relato dos doentes, em comparação com aqueles itens baseados na observação do comportamento do doente.
c. Estrutura
O BPRS pode ser aplicado a qualquer indivíduo com ou sem perturbação psiquiátrica. O período ou o intervalo de tempo de sintomas a pontuar pode variar entre uma semana e um mês, conforme o objectivo da avaliação. Os 24 itens do BPRS são classificados em uma escala de sete pontos. A pontuação varia entre 1 (ausente) a 7 (muito grave). A soma dos valores de cada item, e a multiplicação pelo número de itens, permite obter o nível de psicopatologia. Valores mais elevados significam mais psicopatologia.
O 0 é inserido se o item não é avaliado. Para além da avaliação realizada junto do doente, a informação poderá ser confirmada através da equipa clínica, familiares ou processo clínico.
d. Pontuação
O score total foi obtido através do cálculo da média aritmética das pontuações dos 24 itens do BPRS 4.0., considerando um intervalo de tempo de um mês. Foi também calculado o valor médio para as sub-escalas sintomas positivos, negativos, maníacos e depressivos, de acordo com a proposta apresentada por Lasalvia et al. (2007).
2.8.1.5. Illness Perception Questionnaire for Psychosis (Lobban, Barrowclough & Jones; 2005); Versão Portuguesa de Cardoso, A.M. (2011).
a. Aspectos gerais
Para além das crenças, também as atitudes e a percepção que o doente tem em relação ao seu problema de saúde mental, podem ter um impacto importante a nível da adesão ao tratamento farmacológico ou não farmacológico.
Considerando que o fracasso da adesão ao tratamento, em relação às PPG, se deve, substancialmente, a essa falta de insight, é fundamental tomar conhecimento das
representações cognitivas dos doentes em relação ao problema de saúde. Contudo, apesar desta área ser amplamente explorada em relação à saúde física, tem sido pouco aprofundada na saúde mental.
As boas propriedades psicométricas do IPQ, e a contribuição para a validação deste instrumento para a nossa população, proporcionará com que mais trabalhos possam ser desenvolvidos na área da saúde mental. Por esses motivos optámos por utilizar o Illness
Perception Questionnaire for Psychosis (IPQS), de Lobban, Barrowclough & Jones, 2005, tendo
feito a contribuição para a validação da versão em língua portuguesa.
b. Características psicométricas
Este questionário foi baseado no Ilness Perception Questionnaire-Revised (IPQ-R) ou
Questionário de Percepção da Doença Revisto (doravante designado de IPQ-R) que se baseia
no modelo do senso comum da representação da doença de Leventhal (Lobban et al., 2005). O alfa para as sub-escalas variou entre 0,68-0,87 e todas revelaram uma boa fiabilidade interna no teste-reteste (IC95= 0,57-0,95) (Lobban, Barrowclough & Jones, 2005).
A Tabela 24 mostra a pontuação média e o desvio padrão para cada sub-escala registados no estudo original (Lobban, Barrowclough & Jones, 2005). É também apresentado o coeficiente de correlação intra-classe e o alfa de Cronbach, quando apropriado.
Tabela 24. Score médio (e desvio padrão), mediana do score (e amplitude interquartil), correlação inter- item e alfa de Cronbach para cada uma das sub-escalas do IPQS
IPQS (Sub-escalas) N.º de itens Média (DP) Mediana (amplitude) Média da correlação inter-item Alfa de Cronbach Identidade 58 35,1 (11,7) 37,0 (57,0)
Evolução da doença (aguda/crónica) 6 3,53 (0,76) 3,66 (3,50) 0,53 0,87 Evolução da doença (cíclica) 4 3,78 (0,65) 4,00 (3,75) 0,45 0,76
Consequências 11 3,43 (0,58) 3,45 (2,82) 0,24 0,77
Auto-controlo 4 3,48 (0,70) 3,50 (3,25) 0,35 0,68
Culpabilização 3 - - 0,23 0,47
Necessidade de tratamento 5 3,53 (0,64) 3,60 (3,80) 0,34 0,71 Coerência com os problemas de saúde mental 5 2,70 (0,69) 2,60 (3,60) 0,34 0,72 Representação emocional 9 3,40 (0,69) 3,55 (3,22) 0,37 0,84
c. Estrutura
Na versão que utilizámos foram identificadas 58 experiências de saúde mental, correspondente à 1ª sub-escala do IPQS (Identidade), onde se inserem os sintomas positivos, sintomas negativos, sintomas afectivos e efeitos secundários da medicação. Para cada item, os participantes tinham que indicar a presença ou não de determinado sintoma. Em caso afirmativo,
teriam que, posteriormente, referir se esse sintoma se atribuía a um problema de saúde mental, aos efeitos da medicação e/ou a outros factores.
A 2ª sub-escala (Percepção da doença) consiste em 47 afirmações concebidas para avaliar a percepção dos doentes em relação ao seu problema de saúde mental e é composta por 8 dimensões, cujos itens se distribuem da seguinte forma:
Tabela 25. Distribuição dos itens das 8 dimensões da 2ª sub-escala do IPQS
Dimensões Itens
Evolução da doença (aguda/crónica) 1, 7, 13, 20, 26, 46 Evolução da doença (cíclica) 21, 32, 38 e 42
Consequências 2, 8, 14, 22, 15, 27, 33, 35, 39, 43, 45
Auto-controlo 3, 9, 16, 23
Culpabilização 28, 34, 40
Necessidade de tratamento 4, 11, 18, 30, 37 Coerência com os problemas de saúde mental 6, 12, 19, 25, 31
Representação emocional 5, 10, 17, 24, 29, 36, 41, 44, 47 Nota: itens invertidos: 1, 4, 8, 16, 20, 23, 24, 31, 37, 45, 46.
Por fim, a 3ª sub-escala procura avaliar a opinião dos doentes em relação às causas que associam ao seu problema de saúde mental. Nesta sub-escala estão identificadas 26 causas possíveis. A pontuação da sub-escala Percepção da doença e Causas variam entre 1 (discordo muito) e 5 (concordo muito).
d. Pontuação
O score total foi obtido através do cálculo da média aritmética dos 58 itens, referente à variável Experiências de saúde mental. As variáveis Percepção da doença e Causas foram operacionalizadas recorrendo à média aritmética das pontuações dos 47 e 26 itens de cada sub- escala, respectivamente. Foram também calculados os valores médios para cada dimensão da 2ª sub-escala.
2.8.2. Breve descrição dos instrumentos aplicados aos profissionais de saúde mental