A Análise Multivariada de Variância é uma técnica de dependência (uma ou mais variáveis podem ser explicadas por outras variáveis conhecidas como independentes) que avalia a significância estatística de diferenças para múltiplas variáveis dependentes com
base em variáveis categóricas (variáveis independentes). Dessa forma, tal técnica estatística avalia a diferença entre grupos ao longo de múltiplas variáveis dependentes simultaneamente.
Avaliou-se a significância estatística entre os constructos, de forma não estratificada e segundo o porte, a propriedade, o tempo de Acreditação, o nível de Acreditação e os agrupamentos formados na Análise de Cluster. Foi avaliada, ainda, a significância dos constructos para os processos que melhor representam a amostra (F1: “Inovação com foco na redução de erros de medicação”, F2: “Foco nos usuários”, F3: “Humanização no internamento” e F4: “Estruturação de Gestão de Riscos”) e a significância das dimensões do desempenho hospitalar isoladamente, para identificar as mais influenciadas pela Acreditação.
A análise sem estratificação não revelou evidências estatísticas de que o grau de implantação das práticas de Acreditação influencia, significativamente, a percepção de melhoria do desempenho hospitalar (p-value = 0,966). Logo, aceitou-se H0.1. Não houve, ainda, evidências significativas de influência de fatores intervenientes (aceitou-se H.04), como porte (p-value = 0,087), propriedade (p-value = 0,815), tempo (p-value = 0,086) e nível de Acreditação (p-value = 0,538).
Para os processos identificados na Análise Fatorial como os que melhor representam o perfil dos hospitais da amostra (F1: “Inovação com foco na redução de erros de medicação”, F2: “Foco nos usuários”, F3: “Humanização no internamento” e F4: “Estruturação de Gestão de Riscos”), a MANOVA não gerou evidências de melhoria significativa, independente de porte, propriedade, tempo e nível de Acreditação.
Quanto aos agrupamentos, houve significância estatística de influência entre os constructos para os seguintes processos:
• “Inovação com foco na redução de erros de medicação”: melhoria significativamente elevada para hospitais públicos, com Acreditação, de médio porte e com baixa longevidade de certificação (Grupo 3). Este resultado é justificado pela adoção recente das práticas de Acreditação e por se tratarem de hospitais públicos. Estes, em geral, lidam com uma gestão deficiente, devido à falta de práticas de gestão sistematizadas. Assim, quando práticas sistematizadas são introduzidas, geram alta percepção de melhoria.
A melhoria deste processo foi significativamente baixa para hospitais privados, com Acreditação Plena, médio porte e média longevidade de certificação (Grupo 1). Este resultado se justificaria pela média longevidade e pelo nível mais intermediário de Acreditação que sugerem a pré-existência de uma gestão já sistematizada, o que reduz a percepção de melhoria para a introdução de práticas de inovação sobre os erros de medicação.
• “Foco nos usuários”: melhoria significativamente elevada para hospitais públicos, com Acreditação, de médio porte e baixa longevidade (Grupo 3). O Grupo 3, por ter elevada presença de hospitais públicos e do nível mais básico de Acreditação, pode ter apresentado, anteriormente à Acreditação, dificuldades de proporcionar condições adequadas para o atendimento dos usuários. Esta dificuldade teria sido sanada a partir da adoção da Acreditação, pois suas práticas auxiliam a promover a compatibilização entre os recursos oferecidos (instalações físicas, equipamentos e profissionais) e a demanda.
• “Estruturação de Gestão de Riscos”: melhoria significativamente elevada para hospitais privados, com elevados níveis de Acreditação, grande porte e alta longevidade de certificação (Grupo 2), em comparação a hospitais privados, com Acreditação Plena, médio porte e média longevidade (Grupo 1).
O Grupo 2, por ser composto por hospitais dos mais elevados níveis de Acreditação, tem maior tendência a apresentar graus mais avançados, e consolidados, de implantação das práticas de gestão de riscos, as quais correspondem ao nível de Acreditação.
No Grupo 1, 31% dos hospitais tem Acreditação e , portanto, estão em fase de implantação ou consolidação dos requisitos básicos de Acreditação e, conseqüentemente, das práticas inerentes à gestão de riscos. Tal fato pode justificar os baixos graus de implantação dessas práticas no Grupo 1 e, conseqüentemente, a melhoria percebida, significativamente baixa, da taxa de infecção hospitalar nestes hospitais.
Em relação às dimensões do desempenho hospitalar isoladamente, houve significância na percepção de melhoria da dimensão Eficiência operacional de acordo com o porte dos hospitais (p-value = 0,002, rejeitou-se H0.2) e o tempo de Acreditação (p-value = 0,041, rejeitou-se H0.2).
Para o tempo de Acreditação, a significância ocorreu entre hospitais certificados entre 2007 e 2010 e anteriormente a 2003 para a variável “Utilização de recursos com minimização de desperdícios” (p-value = 0,0006) que mostrou melhoria de desempenho significativamente alta em hospitais com certificação anterior a 2003.
Tal contraposição se deve ao fato de que em hospitais com mais tempo de Acreditação há maior incorporação, à rotina das atividades, de seus conceitos e práticas. Conseqüentemente, os resultados percebidos quanto à minimização de desperdícios é maior. Em contrapartida nos hospitais certificados entre 2007 e 2010, a adoção da Acreditação é mais recente e seus conceitos e práticas estão em consolidação ou produzindo os primeiros resultados recentemente, o que reduz a percepção de melhoria.
Na estratificação por porte, a percepção de melhoria da Eficiência operacional ocorreu para a variável “Rotatividade de leitos” (p-value = 0,004) e revelou-se elevada em hospitais de pequeno porte, dentro das expectativas para os de médio porte e baixa para hospitais de grande porte.
Hospitais de pequeno porte possuem melhoria na rotatividade de leitos significativamente melhor do que os demais, pois, em geral, a demanda e a complexidade dos quadros clínicos atendidos em pequenos hospitais são menores do que em hospitais de médio e grande porte. Logo, menor o período de internação dos usuários, maior a rotatividade de leitos e maior a sensibilidade desta taxa à percepções de melhorias decorrentes da Acreditação. Análise análoga também ocorre entre hospitais de médio e grande porte.
Para os agrupamentos, houve significância de melhoria para as dimensões: • Efetividade: a melhoria para “Incidência de erros de medicação”, “Evolução dos indicadores de riscos e eventos adversos”, “Notificação e tratamento de riscos e eventos” e “Evolução da taxa de infecção hospitalar” significativamente alta para hospitais públicos, com Acreditação, de médio porte e baixa longevidade (Grupo 3) mas significativamente baixa para hospitais privados, com Acreditação Plena, médio porte e média longevidade (Grupo 1).
Para o Grupo 3, o resultado justifica-se pela adoção recente da Acreditação e por se tratarem de hospitais públicos. Estes, em geral, lidam com uma gestão deficiente pela falta de práticas sistematizadas, o que gera maiores desperdícios. Com a Acreditação, adotam- se práticas sistematizadas que geram desperdícios menores elevando a percepção de melhoria. A melhoria foi significativamente baixa para hospitais privados, com Acreditação Plena, médio porte e média longevidade de certificação (Grupo 1). Em razão da média longevidade e do nível intermediário de Acreditação, os conceitos e práticas da Acreditação já estão incorporados à rotina das atividades, o que reduz a percepção de melhoria para minimização de desperdícios.
• Orientação aos usuários: a melhoria ocorreu para as variáveis “Nível de satisfação”, “Oportunidades de melhoria identificadas por meio do nível de satisfação”, “Condições durante o atendimento”, “Ocorrência de reclamações” e “Melhoria e aprendizagem geradas a partir de reclamações”, sendo significativamente alta para hospitais públicos, com Acreditação, médio porte e de baixa longevidade de certificação (Grupo 3).
O Grupo 3 (hospitais públicos, com Acreditação e baixa longevidade de certificação) tem, em geral, dificuldade em oferecer as condições mais adequadas de atendimento, o que reduz o nível de satisfação dos usuários e eleva a incidência de reclamações. A implantação das práticas de Acreditação e a recente implantação destas
tendem compatibilizar os recursos disponíveis e a demanda de usuários, o que produz condições mais adequadas de atendimento, refletindo positivamente para uma percepção de melhoria significativa e relativa das variáveis associadas à satisfação (nível de satisfação, ocorrência de reclamações, aprendizagem, etc.). O Quadro 5.5 resume os resultados obtidos.
Estratificação Significância Estatística
Dimensão do Desempenho Hospitalar com Significância Estatística de Melhoria Percebida Status da Melhoria Percebida
Porte Houve Significância (Rotatividade de leitos) Eficiência operacional
- Alta: hospitais de pequeno porte - Dentro das Expectativas: hospitais de médio porte - Baixa: hospitais de grande porte
Tempo de Acreditação Houve Significância (Utilização de recursos) Eficiência operacional
- Alta: hospitais com mais de 10 anos de
certificação (anterior a 2003) - Baixa: hospitais com certificação entre 3 e 6
anos atrás (entre 2010 e 2007) Propriedade Não Houve Significância Não Houve Não Observada Nível de Acreditação Não Houve Significância Não Houve Não Observada Sem Estratificação Não Houve Significância Não Houve Não Observada
Agrupamentos
(Grupos 1, 2 e 3) Houve Significância
Efetividade (Incidência de erros de
medicação, Evolução dos indicadores
de riscos e eventos adversos, Notificação e tratamento de riscos e eventos, Evolução da taxa de infecção hospitalar) - Alta: Grupo 3 (hospitais públicos, com Acreditação, médio porte
e baixa longevidade de certificação) -Biaxa: Grupo 1 (hospitais privados, com Acreditação Plena, médio
porte e média longevidade de
certificação) Orientação aos usuários
(“Nível de satisfação”, “Oportunidades de melhoria identificadas
por meio do nível de satisfação”, “Condições durante o atendimento”, “Ocorrência de reclamações”, “Melhoria e aprendizagem geradas a partir de reclamações”) - Alta: Grupo 3 (hospitais públicos, com Acreditação, médio porte
e baixa longevidade de certificação)
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este capítulo discute as principais contribuições desta pesquisa quanto aos objetivos propostos, à comparação com a literatura, às sugestões para pesquisas futuras e às limitações e contribuições deste estudo.