4. Materiais e Metodologia
Os dados utilizados, no presente trabalho, foram recolhidos na MedicalConsult S.A. e todo o material, bem como a metodologia das medições efectuadas, tiveram por base os protocolos vigorantes nesta empresa especializada em Física Médica. Esses protocolos são baseados na legislação Portuguesa em vigor e em normas internacionais.
4.1 Materiais
Durante o estudo foram analisados dados provenientes de 143 equipamentos de fluoroscopia de 11 marcas, perfazendo um total de 58 modelos (modelos listados no Apêndice II), que agrupados em três tipos, de acordo com a sua aplicação clínica, contabilizam: 20 Angiógrafos, 84 Braços em C e 39 Mesas telecomandadas. No gráfico da ilustração 4.1-B visualiza-se a distribuição destes equipamentos por marca (Philips, Siemens, General Electric, Toshiba, FM Control, Dornier, Ziehm, Shimadzu, Opera, GMM e AV Villa) e por tipo (Angiógrafo, Arco em C e Telecomandada). Todos estes equipamentos estão sujeitos a um protocolo de controlo de qualidade e encontram-se distribuídos por 34 unidades de saúde: 30 Hospitais e 4 Clínicas, distribuídas pelo Continente e pelas Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira. Na ilustração 4.1-A observa-se um mapa de Portugal onde se encontram contabilizados o número de equipamentos por distritos do Continente e Regiões Autónomas.
Ilustração 4.1 – [A] Número de equipamentos de fluoroscopia por distritos do continente e regiões autónomas dos Açores e Madeira. [B] Gráfico da distribuição do número de equipamentos de fluoroscopia por tipo e por marca.
Para avaliar o valor do débito de dose à entrada do paciente utilizou-se um fantoma constituído por um conjunto de 10 placas de polimetilmetacrilato (PMMA) que perfazem uma espessura de 25 cm, e que foram projectadas de acordo com as directrizes Europeias. As medições
Radcal, modelo 10X6-60, com 60 cm3 de volume activo (ilustração 4.2-A) que foi conectada ao módulo Accu-Dose da Radcal (ilustração 4.2-B). O fino perfil desta câmara e o seu intervalo de medição são ideais as altas taxas de dose que se verificam em fluoroscopia e para calcular a dose de entrada no intensificador de imagem. Esta câmara foi calibrada pela última vez em 19-1-2012, pelo The John Perry Radiation Metrology Laboratory, tendo um erro máximo associado de 3% e uma incerteza expandida de 2,8% para um intervalo de confiança de 95%.
A B
Ilustração 4.2 – [A] Câmara de ionização da Radcal modelo 10X6-60 utilizada nas medições do débito de dose. [B] Módulo Accu-Dose da Radcal.
A resolução espacial do sistema de fluoroscopia foi aferida recorrendo a uma bitola de resolução type 18 da Leeds Test Objects, que integra o kit SFS SET, e cuja escala de resolução varia de 0,5 a 5 pares de linhas por milímetro (lp/mm). Esta bitola é recomendada para sistema de fluoroscopia pelo Decreto-Lei n.º 180/2002. Por sua vez, o limiar de contraste de visibilidade foi avaliado com recurso a um outro fantoma que integra o mesmo kit da Leeds Test Objects, modelo TO N3, com 19 detalhes circulares com 11 mm de diâmetro e um intervalo de contraste de 0,7% a 16% (ilustração 4.4-A). Usaram-se, ainda, neste teste, placas de cobre de 1,0 mm e/ou 0,5 mm, consoante a especificidade do protocolo.
B
Ilustração 4.3 – [A] Ilustração do fantoma TO N3 da Leeds Test Objects, onde se assinala a marca onde se inicia a contagem e a 1ª esfera detectável. [B] Ilustração da tabela utilizada para obter o valor do limiar de contraste, com base
4. Materiais e Metodologia
4.2 Métodos
4.2.1 Determinação do débito de dose à entrada do paciente
De modo a avaliar o valor do débito de dose à entrada do paciente (taxa de kerma no ar na superfície de entrada), colocou-se o fantoma de PMMA com 25 cm o mais próximo possível do receptor de imagem do equipamento de fluoroscopia. Posicionou-se a camara de ionização sobre o fantoma, no centro do campo de radiação. Foi seleccionado o campo de maior ampliação de cada equipamento, dado que é este que emite o maior débito de radiação, e a medição foi efectuada com o controlo automático de exposição activado e nas condições mais semelhantes possíveis à da prática clínica. O controlo automático de exposição tem por objectivo manter a densidade óptica no sistema de imagem, independentemente da atenuação da radiação pelo tecido anatómico a explorar. De modo a garantir essa constância, o equipamento controla automaticamente os valores de tensão e de corrente. Em aparelhos mais modernos, a filtração, a duração dos pulsos e a taxa de pulsos também são automaticamente ajustadas. Os modos de exposição dos equipamentos variam de modelo para modelo e de marca para marca. Como tal, ajustaram-se, para a maior emissão possível e testaram-se tanto o modo contínuo como o pulsado. Sempre que possível foi rodado o braço do equipamento de modo a que a ampola de raios X ficasse sobre o receptor de imagem, sendo que a distância entre estes dois dispositivos foi reduzida ao mínimo possível. Segundo o Decreto-Lei n.º 180/2002, o débito de dose máximo, incluindo a retrodifusão, na superfície do fantoma, não deve exceder 100 mGy/min.
4.2.2 Determinação da resolução espacial do sistema de fluoroscopia
Neste teste, determina-se a resolução espacial do sistema de fluoroscopia. Esta avaliação deve realizar-se em condições óptimas de visualização e para tal, colocou-se a bitola de resolução sobre o receptor de imagem, sem filtração adicionada e com o objecto de teste fazendo um angulo de aproximadamente 45º com as linhas de varrimento do monitor. Este posicionamento garante que não hajam interferências com estas linhas de varrimento. Utilizou-se o campo de maior ampliação, dado que é este que está associado ao maior débito de dose. Procedeu-se à contagem do número de linhas da bitola discerníveis e o último grupo correspondeu à medida de resolução do equipamento. O valor da resolução espacial, assim obtido, corresponde ao limite de resolução de toda a cadeia de imagem. Os critérios de aceitabilidade encontram-se discriminados na tabela 4.1 e estão de acordo com a legislação portuguesa em vigor (Decreto-Lei n.º 180/2002).
Tabela 4.1 – Critérios de aceitabilidade da resolução espacial em função da dimensão do campo.
Dimensão do campo (cm) 36–40 30–35 26–29 19–25 15–18 ≤15 Imagem spot
Valor Limite (lp/mm) ≥ 0,7 ≥ 0,8 ≥ 0,9 ≥ 1,0 ≥ 1,4 ≥1,6 ≥ 2,0
4.2.3 Determinação do limiar de contraste de visibilidade
Este teste permite avaliar se o equipamento cumpre os requisitos mínimos de resolução de baixo contraste. O limiar de contraste de visibilidade é o menor contraste detectável para um dado tamanho de pormenor. Para tal, foi colocado o objecto de teste, isto é, o fantoma, com diferentes contrastes, TO N3 da Leeds, sobre o receptor de imagem. Posicionaram-se, sobre a ampola de raios
X, lâminas de cobre que perfizessem um total de 1 mm; 1,5 mm ou 2 mm de espessura, de modo a garantir que a tensão se mantivesse entre os 65 kV e os 80 kV. Foi realizado o disparo e no monitor do equipamento visualizou-se a imagem do fantoma. Contou-se o número de esferas visíveis, no sentido horário, a partir da marca do fantoma, de fora para dentro, conforme se observa na figura 4.4-A. O valor do contraste é determinado em função da tensão e da espessura de cobre utilizada, de acordo com a tabela ilustrada em 4.4-B. O limiar de contraste aceitável, para todos os campos, e determinado a partir da imagem do monitor, deve ser inferior a 4%, conforme refere o Decreto- Lei n.º 180/2002. Qualquer valor superior é considerado como sendo uma inconformidade, devendo ser tomadas medidas para a sua correcção.
4.3.4 Estimativa da contribuição da fluoroscopia para o pico de dose na pele A contribuição da imagem de fluoroscopia para o pico de dose na pele pode variar entre 10% a 100%, conforme haja ou não adquisição de imagens de cinematografia [49]. Dado que, no presente trabalho, não temos referência dos débitos de dose de cinematografia, iremos considerar que o pico de dose na pele a estimar é apenas devido à contribuição da fluoroscopia no procedimento médico em questão.
Segundo o código de boas práticas da IAEA, a taxa de kerma no ar na superfície de entrada é a principal quantidade a medir em fluoroscopia quando se recorre a fantomas, sendo que a estimativa do pico de kerma no ar no paciente é bastante importante. [50] Assim sendo, o pico de dose na pele (PSD) foi estimado, a partir da multiplicação da taxa de kerma no ar na superfície de entrada ( , ), neste caso um fantoma de PMMA, pelo tempo de fluoroscopia ( ) e respectivo factor de conversão, de acordo com a equação 4.1.
, f‐factor Equação 4.1)
O f-factor converte o kerma no ar em dose na pele e, para fluoroscopia, o seu valor típico é de 1,06. Este factor varia com a natureza do meio e com a energia da radiação. Não é necessário incluir o factor de retrodispersão na equação, pois a radiação retrodispersa já é tida em conta na medição da taxa de kerma no ar na superfície de entrada [17] [8] [51].
A taxa de kerma no ar na superfície de entrada (débito de dose) foi aferida para três tipos de equipamentos de fluoroscopia, existentes em diversos pontos do território Nacional, tanto para o modo pulsado como para o modo contínuo. O tempo de fluoroscopia, no entanto, não foi possível de aferir. Contudo, existem diversos estudos internacionais em países desenvolvidos que apresentam este valor para vários exames. O tempo de fluoroscopia está intimamente relacionado com as capacidades e experiência do médico/técnico que executa o procedimento e varia muito de exame para exame e mesmo dentro do mesmo tipo de exame. Mesmo que este valor fosse aferido num estudo nos hospitais Portugueses, certamente que se iria obter um valor médio com uma grande amplitude amostral. Portanto, considerar o valor mínimo, máximo e médio de estudos internacionais será uma boa aproximação ao valor que se pratica em Portugal, uma vez que se julga que as boas práticas da medicina moderna e os métodos de realização dos exames são igualmente aplicados tanto em Portugal como noutros países desenvolvidos. Na discussão dos resultados torna- se a abordar este assunto.