O tratamento endodôntico objetiva a eliminação ou drástica redução do processo infeccioso. Quando este elimina a maioria dos microrganismos, a perpetuação da lesão perirradicular em canais tratados é motivada pela presença de agentes infecciosos que resistem aos procedimentos químicos e mecânicos e se adaptam ao novo ambiente (SIQUEIRA et al., 2008). Dessa forma, o insucesso do tratamento endodôntico pode ser motivado pela persistência ou penetração de microrganismos no SCR, após o tratamento (SIQUEIRA et al., 2001a). A resistência microbiana pode ser classificada como intrínseca ou adquirida. A intrínseca trata-se da presença de um cromossomo natural com resistência e adaptação fisiológica. A adquirida trata-se de mutações e de processo seletivo de mutantes que conferem resistência (MCDONNELL et al., 1999).
Em canais com necessidade de retratamento, a infecção pode ser decorrente de infecções persistentes (oriundas de infecção primária) ou de infecções secundárias (oriundas de reinfecção) (SIQUEIRA et al., 2008). Portanto, microrganismos podem ser introduzidos durante o tratamento, via restaurações temporárias ou via quebra de cadeia asséptica e/ou resistência à agentes químicos e a medicações intracanais (SIQUEIRA et al., 2008).
A falha da medicação intracanal na eliminação de quantidade necessária de microrganismos para inviabilizar a progressão da infecção pode acontecer devido: resistência ao medicamento usado, não alcance do medicamento aos
microrganismos, neutralização da medicação por componentes teciduais, bacterianos ou salivares, tempo insuficiente de permanência da medicação no interior do(s) conduto(s), adaptação do microrganismo ao ambiente (expressão gênica) e/ou ocorrência de contaminação entre as sessões do tratamento (SIQUEIRA et al., 1999).
Biofilmes remanescentes no SCR em casos de insucesso podem ser localizados em toda a extensão dos canais laterais, causando inflamação do ligamento periodontal e reabsorção do tecido perirradicular local. Estes biofilmes podem não ser alcançados pelos agentes desinfetantes (RICUCCI et
al., 2010). Os canais laterais podem conter remanescentes pulpares com
inflamação crônica e biofilmes que subsidiam a proliferação bacteriana. Caso os canais possuam tamanho suficiente para a formação biofilme que possa reestabelecer ou perpetuar infecção do SCR, estes motivam o insucesso da terapia endodôntica, podendo também transferir infecção para o interior radicular ou periodonto (RICUCCI et al., 2010).
A complexidade do SCR desfavorece a ação de instrumentos, substâncias e técnicas que objetivam reduzir o número de patógenos a uma quantidade insuficiente para perpetuar a lesão. Estudo demonstrou que polpas vitais parecem portar ramificações isentas de inflamação. Em casos de polpas necrosadas por longos períodos, as ramificações com tecido necrótico e biofilme podem permanecer intocadas. Prima-se por novas estratégias para desinfecção efetiva dessas regiões (MAGEEAN, 1972; RICUCCI et al., 2010).
Apesar de casos de retratamento serem relacionados à ramificações contaminadas, um tratamento de sucesso não pode ser motivado somente à esse evento, exceto quando os canais laterais são amplos e dão subsídio à uma proliferação significativa de microrganismos (RICUCCI et al., 2010). O não preenchimento ou o preenchimento incompleto do(s) canal(is) também constitui um dos motivos do insucesso no tratamento. A quantidade ideal de microrganismos que ainda possibilita o processo de cura de uma lesão perirradicular ainda não foi elucidada. Portanto, considera-se como referência um valor não detectável via procedimentos de cultura de, aproximadamente, 103-104 células. Portanto, as infecções persistentes podem constituir a maior
causa de insucesso no tratamento endodôntico (SIQUEIRA et al., 2008). Em dentes endodonticamente tratados que apresentam lesão perirradicular, a
qualidade da obturação, a fonte de nutrientes (apical ou coronal, por exemplo) e o mecanismo antimicrobiano da medicação intracanal e do material obturador podem definir a localização e o perfil dos microrganismos remanescentes (HAAPASALO et al., 2007).
Os mecanismos de resistência relacionados ao insucesso do tratamento endodôntico podem incluir: a não difusão de antibióticos β-lactâmicos pela matriz polissacarídica; a transferência de genes de resistência via biofilme; mudanças ambientais, como a falta de oxigênio, inibindo alguns antibióticos; bactérias em estado dormente em situação de ausência de nutrientes, protegidas contra determinadas concentrações de antibióticos e medicações; funções metabólicas diminuídas dos microrganismos com reduzida produção de exopolissacarídeos pelo biofilme; e coagregação de bactérias, resistindo à agentes antimicrobianos e às defesas do hospedeiro (ATHANASSIADIS et al., 2007). Espécies como Staphylococcus aureus, E. faecalis, Pseudomonas
aeruginosa, Streptococcus pneumoniae e Mycobacterium tuberculosis foram
reportadas como resistentes à terapia antibiótica. Tal resistência pode ser motivada ao uso incorreto da antibioticoterapia (SIQUEIRA, 2002).
Em relação a persistência de microrganismos as medicações intracanais, existem relatos de resistência ao Ca(OH)2. A atividade
antimicrobiana do Ca(OH)2 advém de seu pH alcalino em torno de 12.8. No
entanto, muitas espécies microbianas isoladas de canais radiculares conseguem manter sua viabilidade até cerca de pH 9, como por exemplo, E.
faecalis, C. albicans e Actinomyces radicidentis, microrganismos prevalentes
em lesões refratárias (BALLAL et al., 2007; SIQUEIRA et al., 2009). Pesquisa com longa incubação com Ca(OH)2 reportou resistência equivalente de
espécies de Candida comparadas à E. faecalis (DRUCKER et al., 2000). Portanto, ao exemplo da bactéria E. faecalis, a resistência ao Ca(OH)2 pode
ser adquirida devido a durabilidade da membrana em ambientes alcalinos, em conjunto com sistemas de transporte de prótons (NAKAJO et al., 2006). Desta forma, quanto maior o tempo de permanência no SCR necessário para que um medicamento tenha seu efeito, maior será a probabilidade de desenvolvimento de resistência microbiana a este fármaco.
O gênero Enterococci está entre 29 a 77% de infecções persistentes (DRUCKER et al., 2000) ainda que constitua somente 5% da microbiota de
canais não tratados (SIQUEIRA et al., 2004; PECIULIENE et al., 2008). A espécie E. faecalis é colonizadora da cavidade bucal e está associada à infecções primárias e persistentes (em 24-77% dos casos, espécie mais prevalente) (STUART et al., 2006; GAJAN et al., 2009). Trata-se de bactéria Gram-positiva, anaeróbia facultativa, que cataboliza diversas fontes de energia (carboidratos, glicerol, lactase, etc.) e é capaz de sobreviver, em altas concentrações de sal, com poucos nutrientes, em altas temperaturas, em diferentes níveis de pH (crescimento relatado em pH 9,6 e tolerância à pH 11,9, por exemplo) e mínimo comensalismo com outras bactérias (PECIULIENE et
al., 2008; DUMANI, 2012). Os fluidos dentinários, oriundos de ligamento
periodontal e osso alveolar, que podem ser semelhantes ao soro, podem nutrir essas células bacteriana nos túbulos dentinários (LOVE, 2001).
Em adição, E. faecalis pode resistir à sais biliares, detergentes, metais pesados, etanol, azida e dessecação (STUART et al., 2006) e possui características virulentas como fatores de secreção, adesinas, polissacarídeo capsular, enzimas líticas, citolisina, agregação de substância, feromônios, ácido lipotecóico, resistência à antibióticos (PECIULIENE et al., 2008) e aderência à colágeno na presença de soro humano (GOMES et al., 2004; ROCAS et al., 2004). Portanto, adesinas na superfície da membrana de E.
faecalis se ligam aos receptores do tecido do hospedeiro, podendo também se
ligar ao colágeno não mineralizado em túbulos dentinários. Sua ligação e capacidade de invasão da dentina também pode ocorrer devido a presença de serina e gelatinase. Em adição, esta bactéria compete com outras bactérias e altera a resposta do hospedeiro, suprimindo a atividade de linfócitos (ROCAS
et al., 2004). A propriedade de E. faecalis de formar biofilme propicia
resistência à ação de fagócitos, anticorpos e antimicrobianos. Seu mecanismo de resistência ao Ca(OH)2 também está associado à sua manutenção da
homeostase do pH, mediante penetração de íons e da capacidade tampão do citoplasma, bomba de prótons, contando com a capacidade tampão da dentina (MCHUGH et al., 2004). Portanto, em conjunto com a capacidade de colonizar canais obturados e de invadir os túbulos dentinários, a bactéria E. faecalis pode desviar-se do preparo químico mecânico durante o tratamento endodôntico (SIQUEIRA et al., 2004). Além de resistência à medicações intracanais, este microrganismo pode sobreviver sem suporte de outras bactérias (FABRICIUS
et al., 1982). Por fim, estudos reportam múltipla resistência antibiótica desta
bactéria também envolvendo vancomicina, macrolídeos (JUNGERMANN et al., 2011), espiramicina e colistina (DUMANI, 2012). O E. faecalis tem capacidade de se translocar para fora dos canais radiculares entrando em contato com a circulação sanguínea, podendo participar de infecções oportunistas (SOBRINHO et al., 1998).
A eficácia de medicações intracanais deve atingir também fungos, uma vez que estão presentes em infecções primárias e, principalmente, em infecções secundárias ou persistentes (SIQUEIRA et al., 2004c). Fungos como a C. albicans (associados ou não com bactérias) foi demonstrados em 9% das amostras em estudo envolvendo insucessos nos tratamentos endodônticos (SIQUEIRA et al., 2004). Outro estudo reportou que espécies de Candida podem ser mais resistentes ao Ca(OH)2, quando comparadas à E. faecalis
(WALTIMO et al., 1999b). A resistência de C. albicans (PECIULIENE et al., 2008) pode envolver fatores como a (1) capacidade de crescimento in vitro em pH 3,0 – 8,0 (JOHNSON, 1954); (2) o comensalismo em diferentes locais do corpo, o que evidencia sua capacidade de adaptação em diferentes ambientes (com diferentes pHs) (SIQUEIRA et al., 2004c); (3) a formação de biofilme, que pode conferir resistência à antifúngicos (fluconazol e anfotericina B) (KUMAMOTO, 2002); (4) a eliminação de monócitos e bloqueio da atividade de neutrófilos com a produção de radicais de oxigênio e degranulação; (5) a degradação de imunoglobulinas e fatores do complemento por suas proteinases (CHAFFIN et al., 1998) e o (6) crescimento favorecido pela presença de íons de cálcio (SEN et al., 2003).
A aderência de C. albicans aos tecidos ocorre por meio de proteínas que contém manose e pelo receptor homólogo à integrina humana CRD, que se liga à grupos arginina, glicina e ácido aspártico. Esta aderência também envolve a ligação deste à colágenos do tipo I e IV (CHAFFIN et al., 1998). Em adição, a posse de enzimas hidrolíticas permite causar danos ao tecido perirradicular pela degradação de proteínas de matriz extracelular. Fosfolipases causam lise na membrana de células do hospedeiro pela clivagem de fosfolipídios. C.
albicans também apresenta capacidade de degradar colágeno (GHANNOUM,
2000), estimular a produção de citocinas pró inflamatórias (SIQUEIRA et al., 2004c) e aderir à dentina na presença de smear layer (SEN et al., 2003).
Em momentos nos quais o uso de antibióticos como medicação intracanal era frequente, a terapia incluía também agentes antifúngicos. A partir do desuso de antibióticos para evitar o desenvolvimento de microrganismos resistentes, os antifúngicos também foram omitidos (SIQUEIRA et al., 2004c). Portanto, agentes antimicrobianos que são efetivos contra E. faecalis e C.
albicans podem diminuir infecções persistentes posteriormente à terapia
endodôntica (MORGENTAL et al., 2013). A necessidade de novas medicações intracanais com todas as propriedades desejáveis faz-se necessário, uma vez que PMCC, Ca(OH)2 e clorexidina, por exemplo, não apresentam.