2. Teoretisk rammeverk
2.1 Aggressiv atferd
2.1.1 Aggresjon
Cuidados de Enfermagem à Pessoa com Doença Renal Crónica no Serviço de Urgência.
Abordagem da DRC no SU
2º Curso de Mestrado em Enfermagem Área de Especilaização em
Enfermagem Médico Cirúgica, Emfermagem Nefrológica
Estudante – Artur Marona Beja, Enf. Docente – Prof. Maria Saraiva
Orientadora – Enf.ª Paula Luz
Diário do
Ensino Clínico 1 Serviço de Nefrologia H Curry Cabral
6 Outubro 2011
Turno da manhã (8:00h – 16:00h) Sala de hemodiálise (HD)
11:30
Evento Crítico
Arritmia com paragem caridorespiratória na sala de HD
Apresentarei a reflexão deste evento crítico segundo a metodologia de análise do ciclo de Gibss, onde estão incluídos os pontos (1) Descrição, (2) Sentimentos, (3) Avaliação, (4) Análise, (5) Conclusão e (6) Planear acção.
Como referencial teórico de enfermagem utilizarei as autoras Benner & Wrubel (1989).
Discrição do evento
Uma Assistente Operacional (AO) entra na sala de trabalho de enfermagem e pergunta pelos Enfermeiros, porque era necessária ajuda na sala de HD devido a uma doente estar a passar mal. Dois dos colegas tinham ido tomar um café e o terceiro estava a prestar cuidados de higiene num dos quartos.
Disse ao colega que ia ver o que se passava na sala de HD.
Ao entrar na sala, espaço aberto com 8 camas com pessoas a fazer HD, verifico que se está a proceder a manobras de reanimação a uma das senhoras programadas para HD.
Aos pés da cama o carro de reanimação.
Um médico do lado direito da pessoa a fazer massagem cardíaca externa, sem plano duro.
Uma enfermeira a ventilar a doente, que já tinha via aérea patente com tubo endotraqueal, com insuflador manual ligado a rampa de O2 .
Um enfermeiro do lado esquerdo da doente, onde estava puncionado um acesso periférico para administração de fármacos.
Já tinha sido administrada um miligrama de adrenalina. O evento durava hà aproximadamente 5 minutos.
Sentimentos
A primeira coisa que pensei, enquanto me deslocava para a sala de HD, foi o que é que poderei fazer para ajudar numa situação crítica num contexto deste.
Ao verificar o que se passava e tendo feito algumas perguntas ao enfermeiro que estava presente, imediatamente compreendi que poderia ser um elemento fundamental na equipa. A segunda questão que se me pôs foi: ainda que a situação de paragem caridorrepiratoria fosse uma situação onde a minha actuação é segura, o contexto onde decorre encerra um desconhecimento profundo e de certa maneira um grande desconforto.
Avaliação
A avaliação da situação vai ser feita com base nas recomendações de 2010 para o suporte avançado de vida (SAV) da European Resuscitation Council (ERC) (Nolan, Hazinski, et al., 2010, pp 1232–1236), que são o fundamento para as recomendações do Conselho Português de Ressuscitação (CPR) (Nolan, Soar, et al., 2010)
A - Via aérea encontra-se patente e segura, com tubo orotraqueal;
B – Ventilação assegurada com insuflador manual, conectado a fonte de O2 de alto débito, a um ritmo superior a 10 min-1;
C – Não existe pulso. Monitorizado mas não a monitor desfibrilhador. Está a ser efectuada massagem cardíaca externa com ritmo aproximado de 100 min-1, sem plano duro. Foi administrado 1 mg de adrenalina há mais de cinco minutos. Não existem fármacos preparados.
A sala é ampla e não havia qualquer resguardado da possibilidade de visão das restantes pessoas em HD.
Ligo cronómetro do meu relógio de pulso.
Sugiro a colocação de plano duro, que é feito com continuação de massagem cardíaca externa. Preparo adrenalina 2mg, sendo administrado 1mg.
A restante equipa médica chega.
Passados 4 minutos da administração do mg de adrenalina, é verificado ritmo e pulso encontrando-se ambos ausentes. Sugiro nova administração de 1 mg de adrenalina. O médico que estava desde do início da reanimação deu indicação para ser administra.
2 min de massagem cardíaca retoma traçado cardíaco sem pulso, existe um alargamento do complexo QRS> 0.12mm, não é considerado causa potencialmente reversível no contexto de hipo/hipercaliémia.
Mantém-se massagem cardíaca externa mais 2 min.
Passaram-se um total de 15 minutos de manobras, 10 minutos depois de ter ligado o cronómetro.
É decidido pelos dois médicos seniores presentes a suspensão das manobras de reanimação. Notei ainda que toda a equipa ficou centrada no acontecimento, não tendo sido tomadas medidas de privacidade em relação ao mesmo, facto completamente compreensível, mas que não deve deixar de ser ponto de reflexão.
No fim da reanimação não verifiquei ter existido o dbreffing de análise em equipa ao sucedido.
Análise
As arritmias agudas e as paragens cardíacas de etiologia desconhecida, em pessoas com DRC em programa de diálise, representam 60% das mortes por causa cardíaca nesta população (Daugirdas, Blake, & Ing, 2010, p 594).
Numa situação de arritmia grave durante a sessão de HD está indicado a suspensão a sessão, com a reinfunsão do sangue do circuito e cardioversão urgente (Daugirdas et al., 2010, p 594) que em Portugal deve respeitar a recomendações da ERC/CPR.
A equipa, mesmo apresentado algumas falhas de processo, dá uma resposta adequada à situação da pessoa.
Essas falhas poderão prender-se com aspectos de conhecimento das recomendações de SAV, ainda que não me parecesse que esse desconhecimento fosse ao ponto de impedir uma resposta eficaz. E poderão ainda prender-se com a falta de treino em SAV segundo as recomendações em vigor da ERC/CPR.
Conclusão
As situações de urgência/emergência são o campo de prestação de cuidados onde sou perito (Benner, 2005, p 54).
O contexto em que esta situação decorre, e que me provocou bastante desconforto, é constituído por dois factores determinantes.
O primeiro é que a prestação de cuidados a pessoas com doença renal crónica (DRC) em ambiente de sala de HD é-me totalmente desconhecido. Mesmo os cuidados de urgência/emergência, por não ter contacto com o processo de HD e as complicações mais frequentes assim como a fórmula de resolução das mesmas neste contexto.
O segundo é que estava no terceiro dia de ensino clínico, segundo de prestação de cuidados, e não conhecia de todo a equipa presente, nem o modo dessa mesmo equipa se organizar para fazer frente a uma situação como a que estava a decorrer.
As apreensões destes dois factores levaram-me à reflexão da minha posição de iniciado avançado (Benner, 2005, p 46), onde os conhecimentos sobre a gestão de evento crítico, neste caso a reanimação, foram a possibilidade de lidar com um contexto completamente desconhecido.
Em conclusão terei que desenvolver competências na prestação de cuidados de enfermagem pessoas com DRC em contexto de HD para desta forma poder dar resposta ao que me propus no Projecto de Estagio.
Planear a acção
Este evento neste contexto com esta equipa constitui uma oportunidade de aprendizagem quer individual que da equipa.
A aprendizagem individual passa por ampliar os meus conhecimentos sobre a pessoa com DRC nas suas múltiplas vertentes, incluindo o facto de esta poder atravessar uma situação crítica decorrente do próprio facto de ter de fazer diálise.
A possibilidade de aprendizagem do grupo poderá passar pela aceitação da proposta de uma sessão de formação, a integrar o plano de formação do Serviço, sobre as novas recomendações para a reanimação do ERC/CPR 2010.
Referencias
Benner, P. (2005). De Iniciado a Perito (Original 2001). (2nd ed.). Coimbra: Quarteto Editora. Benner, P., & Wrubel, J. (1989). The Primacy of Caring - Stress and Coping in Health and Illness.
Menlo Park, California (USA): Addison Wesley Longman.
Daugirdas, J. T., Blake, P. G., & Ing, T. S. (2010). Manual de Diálise (Original 2007). (T. Hennemann & M. C. Riella, Trads) (4th ed.). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
Nolan, J. P., Hazinski, M. F., Billi, J. E., Boettiger, B. W., Bossaert, L., Caen, A. R., Deakin, C. D., et al. (2010). Part 1: Executive summary 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation, 81(1, Supplement), 1219-1276. doi:10.1016/j.resuscitation.2010.08.002
Nolan, J. P., Soar, J., Zideman, D., Biarent, D., Bossaert, L., Deakin, C. D., Koster, R. W., et al. (2010). Vesão Portuguesa das Recomendações 2010 para a Renimação do European Resuscitacion Concil. Conselho Português de Ressuscitação. Obtido de http://www.cprguidelines.eu/2010/
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