The agenda of the MFI: are operations in line with the agenda?

2.2 Outlining an actor-oriented perspective in evaluating microfinance

2.2.2 Contextual factors that shape microfinance interventions

2.2.2.4 The agenda of the MFI: are operations in line with the agenda?

Tabelas 46- Médias e desvios-padrão da sessão da LDVO em relação à alteração na deglutição de saliva associada à alteração vocal

Saliva

Não Sim

Voz Voz

Não Sim Não Sim

Media _2,83 _4,12 _6,05 _9,42 desvio-padrão _3,67 _5,51 _4,78 _12,70 n ₁₅₆ ₅₂ ₂₁ ₃₁ Legenda: : média DP: desvio padrão

LDVO: liberação da dieta por via oral

Não Saliva Não Voz: pacientes sem alteração na deglutição de saliva e sem alteração vocal Não Saliva Sim Voz: pacientes sem alteração na deglutição de saliva e com alteração vocal Sim Saliva Não Voz: pacientes com alteração na deglutição de saliva e sem alteração vocal Sim Saliva Sim Voz: pacientes com alteração na deglutição de saliva e com alteração vocal

No modelo de alteração na deglutição de saliva associada à alteração vocal, ambos os fatores foram significantes e indicam que a associação dos fatores implica em maior número sessões de fonoterapia para a LDVO.

Gráfico 19- Médias da sessão da LDVO em relação à alteração na deglutição de saliva associada à alteração vocal

Legenda: Intervalo de confiança para a média: média ± 1,96 * desvio-padrão / √ (n-1)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Voz Não Voz Sim Voz Não Voz Sim

Saliva Não Saliva Não Saliva Sim Saliva Sim

n o . d a 1 a . se ssã o VO

Tabelas 47- Médias e desvios-padrão da sessão da LDVO em relação à alteração na deglutição de saliva associada à redução da elevação laríngea

Saliva

Não Sim

E. L E. L

Não Sim Não Sim

Media _2,26 _4,12 _4,26 _11,07 desvio-padrão 2,88 5,15 4,26 12,60 n ₁₀₈ ₁₀₀ ₂₃ ₂₉ Legenda: : média DP: desvio padrão

LDVO: liberação da dieta por via oral EL: elevação laríngea

Não Saliva Não EL: pacientes sem alteração na deglutição de saliva e sem alteração da EL Não Saliva Sim EL: pacientes sem alteração na deglutição de saliva e com alteração da EL Sim Saliva Não EL: pacientes com alteração na deglutição de saliva e sem alteração da EL Sim Saliva Sim EL: pacientes com alteração na deglutição de saliva e com alteração da EL

No modelo de alteração na deglutição de saliva associada à redução da elevação laríngea, ambos os fatores foram significantes e indicam que a associação dos fatores implica em maior número sessões de fonoterapia para a LDVO.

Gráfico 20- Médias da sessão da LDVO em relação à alteração na deglutição de saliva associada à redução da elevação laríngea

Legenda: Intervalo de confiança para a média: média ± 1,96 * desvio-padrão / √ (n-1) EL: elevação laríngea

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Elev.laríngea Não Elev.laríngea Sim Elev.laríngea Não Elev.laríngea Sim Saliva Não Saliva Não Saliva Sim Saliva Sim

no . d a 1a . s es sã o V O

Tabelas 48- Médias e desvios-padrão da sessão da LDVO em relação à alteração na deglutição de saliva associada ao tempo para avaliação fonoaudiológica inicial

Saliva

Não Sim

Tempo avaliação fono Tempo avaliação fono Até 15 >15 Até 15 >15 Media _2,11 _4,86 _5,72 _10,22 desvio-padrão 2,15 5,92 5,44 13,10 n ₁₂₉ ₇₉ ₂₅ ₂₇ Legenda: : média DP: desvio padrão

LDVO: liberação da dieta por via oral

TAI: tempo de avaliação fonoaudiológica inicial (dias)

Não Saliva TAI até 15: pacientes sem alteração na deglutição de saliva e TAI até 15 dias Não Saliva TAI >15: pacientes sem alteração na deglutição de saliva e com TAI após 15 dias Sim Saliva TAI até 15: pacientes com alteração na deglutição de saliva e TAI até 15 dias Sim Saliva TAI > 15: pacientes com alteração na deglutição de saliva e TAI após 15 dias

No modelo de alteração na deglutição de saliva associada ao tempo para avaliação fonoaudiológica inicial superior a 15 dias, ambos os fatores foram significantes e indicam que a associação dos fatores implica em maior número sessões de fonoterapia para a LDVO.

Gráfico 21- Médias da sessão da LDVO em relação à alteração na deglutição de saliva associada ao tempo para avaliação fonoaudiológica inicial (dias)

Legenda: Intervalo de confiança para a média: média ± 1,96 * desvio-padrão / √ (n-1) TAI: tempo de avaliação fonoaudiológica inicial

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

T.aval até 15 T.aval.>15 T.aval até 15 T.aval.>15 Saliva Não Saliva Não Saliva Sim Saliva Sim

no . d a 1a . s es sã o V O

5. DISCUSSÃO

O número de sessões de fonoterapia necessárias para LDVO na amostra estudada, composta por 260 casos de diversos diagnósticos médicos, variou de uma a 61, com média de 4,13 sessões (tabela 1) o que corresponde aproximadamente a cinco dias de tratamento. Foram encontrados estudos com diversos valores de tempo para liberação da dieta VO, provavelmente devido à utilização de metodologias distintas quanto à contagem do tempo e população estudada.

Os estudos que contabilizaram o número de dias para a LDVO a partir da internação hospitalar encontraram os seguintes resultados: 13 semanas após o TCE (Winstein, 1983); 27,9 dias após TCE (Mackay et al., 1999), 15,1 dias após TCE (Morgan et al., 2003), 37,5 dias após TCE (Formisano et al., 2004), 1 mês após AVC (Crary et al., 2005); 10 dias após TCE grave (Ward et al., 2007), 0 a 10 dias após cirurgia cardíaca (Barker et al., 2009) e 2 a 28 dias após AVC (Nakajima et al., 2009).

Outros estudos não consideraram a LDVO, mas sim o tempo para dieta VO total. Os resultados encontrados foram: 5,3 meses após lesão de tronco cerebral (Huckabee e Cannito, 1999); mais de 4 meses após cirurgia cardíaca (Ferraris et al., 2001); máximo de 164,3 dias após AVC (Ickenstein et al., 2003); 12 semanas após TCE (Morgan et al., 2004) 14 a 31 dias após AVC (Broadley et al., 2005); 28 dias após TCE grave (Hansen et al., 2008); 5,9 sessões de fonoterapia (Schindler et al., 2008) e 16,8 dias (Soares et al., 2008).

O nosso estudo foi o único que contabilizou o número de sessões para liberação da primeira consistência por via oral, enquanto que os outros contabilizaram o número de dias para a LDVO. Schindler et al., 2008 contabilizaram o número de sessões porém da dieta total por via oral e não da primeira consistência. Acreditamos que contar o número de dias pode ser equivocado, pois muitos pacientes podem levar alguns dias a mais para a LDVO por estarem em procedimentos médicos e jejum, sendo que este atraso não está necessariamente relacionado ao pior prognóstico e sim aos contratempos da rotina hospitalar.

Devido à amostra deste estudo ser heterogênea, composta por pacientes com diagnósticos médicos distintos, foi comparado o número da sessão de fonoterapia em que ocorreu a LDVO com as seguintes variáveis: idade, sexo, tempo de internação

hospitalar, tempo para a avaliação fonoaudiológica inicial à beira do leito, tempo de uso de via alternativa de alimentação, diagnóstico médico, comorbidades pré-existentes, disfunções orgânicas desenvolvidas durante a internação, procedimentos cirúrgicos, hábitos, dados respiratórios (intubação orotraqueal, reintubações, tempo de traqueostomia plástica, tempo de ventilação mecânica, tempo de nebulização e tempo de ar ambiente) e principais alterações da avaliação fonoaudiológica clínica.

Com relação à idade, não houve diferença significante quanto ao número de sessões necessárias para a LDVO (Gráfico 1). Furkim e Sacco (2008) também não encontraram diferença significativa quanto à reabilitação da deglutição e melhora da ingestão oral relacionadas à idade. Todavia, El Sohl et al. (2003) verificaram que os pacientes idosos submetidos à intubação orotraqueal apresentaram atraso na resolução da dificuldade de deglutição. Outros autores consideraram a idade como um fator preditivo da disfagia e aspiração traqueal (Mann et al., 1999; Ferrraris et al., 2001; Metheny, 2002; Hamidon et al., 2006; Oto et al., 2009). Não esperávamos diferença relacionada à idade quanto à LDVO, uma vez que, o envelhecimento pode acarretar na necessidade de algumas adaptações na alimentação como, por exemplo, mudança nas consistências dos alimentos, porém não chega a impedir a alimentação por VO.

Quanto ao sexo, o grupo masculino necessitou de mais sessões para a LDVO (Tabela 2 e Gráfico 2). Este achado condiz com os estudos de Mann et al. (1999), o qual considerou o sexo masculino como fator preditivo para disfagia em pacientes com AVC. Este resultado está relacionado ao fato da população masculina deste estudo apresentar mais comorbidades pré-existentes e disfunções orgânicas adquiridas durante a internação do que a população feminina, interferindo no prognóstico de reabilitação da deglutição e da LDVO.

O grupo de sujeitos com maior o tempo de internação hospitalar necessitou de mais sessões para a LDVO (Gráfico 3). Esperávamos este resultado porque os pacientes de longa permanência hospitalar geralmente apresentam quadro clínico instável ou ruim e, enquanto não há estabilidade e melhora do quadro clínico, a atuação fonoaudiológica fica limitada ou impossibilitada, ocasionando em interrupção da frequência da fonoterapia e atraso para a LDVO. Este achado é concordante com os achados de Hansen et al. (2008). Complementando esse achado, alguns autores concordam que pacientes disfágicos permanecem internados por mais tempo do que

pacientes com deglutição normal, ou seja, a disfagia está relacionada com a longa permanência hospitalar (Daniels et al., 2000; Wojner e Alexandrov, 2000; Ferrraris et al., 2001; Morgan et al., 2003; Broadley et al., 2005; Ward et al., 2007; Hansen et al., 2008; Schindler et al., 2008; Barker et al., 2009).

O tempo para a avaliação fonoaudiológica inicial à beira do leito foi estatisticamente significante para a LDVO (Gráfico 4). Quanto mais tempo tardou a avaliação fonoaudiológica, mais sessões foram necessárias para a LDVO. Apesar de diversos autores considerarem fundamental a avaliação precoce (Huckabee e Cannito, 1999; Mackay et al., 1999; Daniels et al., 2000; Mann e Hankey, 2001; Morgan et al., 2003; Ward et al., 2007; Hansen et al., 2008), apenas Ward et al. (2007) referiram que o aumento de um dia na avaliação fonoaudiológica clínica inicial pode diminuir em 11% a chance de reintrodução da dieta por VO. Estes resultados reforçam a idéia da importância da avaliação precoce, que é muito disseminada entre os fonoaudiólogos, porém ainda é desacreditada por equipes médicas que não atuam diretamente com fonoaudiólogos.

O tempo de uso de via alternativa de alimentação foi significante para a LDVO (Gráfico 5). Quanto mais tempo o indivíduo necessita de via alternativa de alimentação, mais comprometido ele está do ponto de vista nutricional e/ou da deglutição. Ou seja, se há um grande comprometimento da deglutição ocorrerá um atraso para a LDVO e conseqüentemente esse indivíduo será aquele que permanecerá mais tempo com dieta via alternativa. Mesmo que o indivíduo receba alguma consistência de alimento por VO, em alguns casos a suplementação enteral de líquidos pode ser indispensável para atingir o mínimo de hidratação necessária (Vivanti et al., 2009).

Foram analisados individualmente os grupos de diagnósticos médicos (Tabelas 3 a 20). Apenas o grupo com cardiopatia apresentou significantemente menos sessões para a LDVO (Tabela 12 e Gráfico 6). A análise qualitativa dos dados evidenciou que, entre os pacientes com cardiopatia, a maioria foi capaz de deglutir saliva sem dificuldades, fator que é pré-requisito para a LDVO. Não foram encontrados estudos que relacionaram a cardiopatia com a LDVO, apenas estudos que identificaram a cardiopatia como risco para disfagia (Ferraris et al., 2001 e Hamidon et al., 2006).

Nenhum dos outros grupos de diagnóstico médico (neurológicos, AVC, TCE, neoplasia de SNC, neurocirurgia, doenças neuromusculares, encefalopatias, síndromes, demência, parada cardiorrespiratória, cardiocirurgia, neoplasia de cabeça e pescoço, neoplasia, transplante, cirurgias, transtornos psiquiátricos e outras doenças) apresentou diferença estatisticamente significante quanto à LDVO, nem mesmo ao comparar os pacientes neurológicos com os não neurológicos. Não foram encontrados estudos que comparassem pacientes disfágicos com diversos diagnósticos médicos em relação à LDVO.

Quanto às comorbidades pré existentes, disfunções orgânicas desenvolvidas durante a internação e hábitos (Tabelas 21 a 31 e Gráficos 7 e 8) apenas os grupos de pacientes com sepse (Tabela 27 e Gráfico 7) e broncopneumonia (Tabela 29 e Gráfico 8) apresentaram significantemente mais sessões para a LDVO. Não foram encontrados na literatura estudos que relacionaram a sepse e a BCP com atraso para a LDVO. Essas duas disfunções orgânicas podem ter sido consideradas significantes para o atraso da LDVO porque seus respectivos tratamentos podem necessitar de intubação orotraqueal e ventilação mecânica prolongada, aumentando, desta forma, o risco de disfagia e atrasando o processo de reintrodução e liberação da dieta por VO.

No entanto, ao analisarmos os valores absolutos da tabela 7 identificamos que o grupo de pacientes submetidos à neurocirurgia (NCR) tiveram um atraso para a LDVO (5,02 sessões) quando comparados aos pacientes não submetidos à NCR (3,85 sessões). Quando pensamos em neurocirurgia devemos levar em consideração a possibilidade de interferência dos seguintes fatores como intubação orotraqueal, necessidade de ventilação mecânica, acometimento de pares cranianos, oscilação do estado de alerta e nível de consciência. Portanto apesar do resultado da análise estatística não ter evidenciado significância os valores absolutos indicam a possibilidade de um atraso para o LDVO.

Os valores absolutos da tabela 13 evidenciam que o grupo de pacientes com parada cardiorrespiratória (PCR) obteve a liberação da dieta por VO em média após 8,4 sessões de fonoterapia, e para os pacientes que não apresentaram PCR a LDVO ocorreu em média após 3,96 sessões. Acreditamos que esses achados não foram significantes porque a amostra foi pequena, sendo apenas dez pacientes com PCR. É bem provável que os pacientes com PCR tenham apresentado atraso para a LDVO por

necessitarem de intervenções terapêuticas destinadas a preservar a vida e as funções orgânicas após a PCR como intubação orotraqueal, ventilação mecânica (Pereira, 2008). Além disso, dos pacientes que sobrevivem muitos ficam com sequelas neurológicas.

Dependendo da duração da PCR pode ocorrer comprometimento neurológico. Segundo Rogove et al. (1995), a PCR com duração maior que cinco minutos é considerada fator preditor independente de mortalidade e quando inferior a cinco minutos é fator preditor independente de boa recuperação neurológica.

Outra tabela que apresentou valores absolutos interessantes foi a tabela 18. A LDVO no grupo de pacientes submetidos à cirurgia ocorreu em 6,41 sessões enquanto que no grupo não submetido à cirurgia ocorreu em 3,71 sessões. Além dos fatores de risco como intubação orotraqueal e ventilação mecânica, pacientes submetidos à cirurgia podem ter outros fatores de risco que atrasem a LDVO como, por exemplo, nos pacientes submetidos à cirurgia gástrica espera-se o atraso da LDVO porque nesses casos o paciente inicialmente não tem indicação da dieta por via oral.

Todos os dados respiratórios, como tempo de intubação orotraqueal, reintubações, tempo de ventilação mecânica, tempo de traqueostomia plástica e tempo de nebulização (Gráficos 9, 10, 11, 12 e 13), apresentaram significantemente mais sessões para a LDVO, com exceção do tempo de ar ambiente (Gráfico 14). Os resultados estão de acordo com os estudos de Mackay et al. (1999), Morgan et al. (2003) e Barker et al. (2009). Os efeitos da intubação orotraqueal prolongada, ventilação mecânica e traqueostomia na deglutição têm sido objeto de muitas pesquisas (Lazarus e Logemann, 1987; De Larminat et al., 1995; Metheny, 2002; Rodrigues, 2008; Soares et al., 2008 e Barros et al., 2009). Além disso, há um questionamento sobre o efeito da traqueostomia na elevação laríngea (Terk et al., 2007). É vastamente aceito que há um efeito adverso na deglutição e que aumenta o risco de aspiração traqueal (Mackay et al., 1999; Soares et al., 2008; Barros et al., 2009). Acreditamos no fato de que a traqueostomia possa interferir no desempenho da deglutição, porém desde que associada a outros fatores, ou seja, um indivíduo não passa a ser disfágico apenas porque foi traqueostomizado.

A alteração de linguagem não interferiu significativamente na LDVO (Tabela 32). É possível supor que os casos da amostra em sua maioria poderiam ter alteração leve ou comprometimento apenas na emissão oral e não na compreensão, sendo assim a oferta de alimento por VO não estaria comprometida.

Com relação à alteração dos OFAS não houve diferença significante entre os grupos quanto ao número de sessões para a LDVO (Tabela 33). Esse resultado enfatiza que apesar das alterações dos órgãos fonoarticulatórios poderem interferir na deglutição, principalmente na fase oral, sabe-se que é possível fazer adaptações na consistência dos alimentos para facilitar o preparo oral e a deglutição dos mesmos sem impedir a liberação da dieta por VO.

Os grupos de sujeitos com e sem alteração dentária não apresentaram diferença significante quanto ao número de sessões para a LDVO (Tabela 34). Isso se deve ao fato de que geralmente a primeira consistência a ser liberada é a pastosa, que não necessita da presença dos dentes para seu preparo. Se pensarmos na consistência sólida, observaremos que poucos pacientes receberam essa consistência durante a internação. Vale ressaltar que em nossa amostra a maioria dos pacientes após 50 anos apresentava presença parcial dos dentes, estado ruim de conservação dos dentes, próteses mal adaptadas ou não fazia uso de próteses.

Não houve diferença significante entre os grupos com e sem estase oral e/ou faríngea quanto ao número de sessões para a LDVO (Tabela 35). Não foram encontrados estudos que relacionassem a estase oral e/ou faríngea à LDVO; somente um estudo considerou a estase oral como ao fator de risco para aspiração traqueal (Mann e Hankey, 2001). Acreditamos que a estase oral não interferiu na LDVO porque, nestes casos, é possível oferecer a consistência pastosa VO e realizar estimulações ou manobras para o paciente eliminar o resíduo (Vidigal e Gonçalves, 1999).

O grupo com alteração na deglutição de saliva apresentou significantemente mais sessões para a LDVO (Tabela 36 e Gráfico 15). A literatura não apresenta qualquer estudo específico que relacione a alteração da deglutição de saliva com a liberação ou início da dieta por VO. Quando há alteração na deglutição de saliva supõe-se que o paciente também apresente dificuldade com os alimentos, necessitando inicialmente

reabilitar a deglutição de saliva para posteriormente receber os alimentos por VO. Portanto, estes casos apresentam um atraso para a LDVO.

O grupo com alteração de voz apresentou significantemente mais sessões para a LDVO (Tabela 37 e Gráfico 16). Não foram encontrados estudos que relacionaram a alteração vocal à LDVO, somente um estudo que considerou a disfonia como fator de risco para aspiração traqueal (Daniels et al., 2000). O resultado encontrado era esperado porque a voz soprosa, por exemplo, é considerada como um sinal clínico de alteração na coaptação glótica, por consequência o mecanismo de proteção de vias aéreas fica comprometido podendo ocorrer a aspiração traqueal. Quando há risco de aspiração traqueal, a dieta é mantida por via alternativa e, portanto, há um atraso para a LDVO.

O aumento do tempo de trânsito oral não foi considerado um fator significante quanto ao maior número de sessões para a LDVO (Tabela 38). Todavia, no estudo de Mann et al. (1999) o atraso do trânsito oral foi considerado como fator preditivo de dificuldade na reintrodução da dieta por VO após seis meses do AVC. Os nossos achados divergiram dos achados de Mann et al. (1999), porque os autores consideraram a reintrodução da dieta VO total e não a liberação da primeira consistência. Quando temos um aumento do tempo de trânsito oral, há risco de aspiração, principalmente da consistência líquida.

O atraso do reflexo de deglutição não interferiu na LDVO da amostra estudada (tabela 39). Esse resultado se justifica pelo fato da primeira consistência a ser liberada ser a pastosa. Essa consistência permanece na cavidade oral por um determinado tempo permitindo que o paciente se organize e degluta sem ter escape prematuro do alimento. O atraso de reflexo de deglutição pode ser compensado com o uso da consistência pastosa, líquidos espessados e manobras de deglutição (Logemann, 2007).

A alteração da mastigação não interferiu na LDVO da amostra estudada (Tabela 40). Isso se deve ao fato de que a alteração na mastigação só é observada na oferta de alimento semi-sólido e sólido. Estas consistências geralmente são as últimas a serem avaliadas e liberadas devido ao grau de dificuldade no seu preparo e necessidade de dentição ou prótese dentária para um melhor desempenho da

mastigação. Como já foi discutido anteriormente, a amostra estudada apresentou deficiências quanto à dentição.

O grupo com redução da elevação laríngea apresentou significantemente mais sessões para a LDVO (Tabela 41 e Gráfico 17). Não foram encontrados estudos que relacionaram a redução da elevação laríngea com a LDVO, apenas um estudo que considerou a redução da elevação laríngea como um fator de risco para dependência de SNE (Wojner e Alexandrov, 2000). Este resultado era esperado já que a redução da elevação laríngea interfere na proteção das vias aéreas, podendo haver risco de aspiração traqueal. Consequentemente, nestes casos, é necessária a realização de exercícios primeiramente para otimizar a elevação laríngea. E somente quando este objetivo for alcançado, é possível liberar a oferta VO com segurança.

O grupo com penetração supraglótica apresentou significantemente mais sessões para a LDVO (Tabela 42 e Gráfico 18). Não foram encontrados estudos que relacionaram a penetração supraglótica com a LDVO. Apenas estudos que identificaram a penetração supraglótica como fator preditivo para a aspiração traqueal em pacientes com AVC (Mann et al., 1999; Daniels et al., 2000) e outro estudo que considerou a voz molhada como um fator de risco para dependência de SNE (Wojner e

In document Microfinance and Poverty Alleviation : Effects of Microfinance on the Well-being of Clients in Guayaquil, Ecuador (sider 39-45)