A preparação de manipulados estéreis exige cuidados especiais para minimizar a contaminação microbiológica e a existência de pirogénios nos mesmos, realizando-se numa unidade de preparação (UP) que inclui duas zonas distintas, a sala de preparação propriamente dita equipada com uma CFAL que cria uma zona estéril para preparar os manipulados e uma antecâmara [2, 19]. A sala de preparação e a CFAL são submetidas a um controlo microbiológico semestralmente [8].
Na antecâmara da UP, os dois TSS ou o TDT e o TSS supervisor mudam de roupa, procedem à higienização das mãos e equipam-se com o vestuário apropriado pela seguinte ordem: touca, máscara cirúrgica, bata esterilizada, protetores de sapatos e o primeiro par de luvas esterilizadas que deve estender-se por cima do punho da bata [2, 8].
Antes de se iniciar a preparação do manipulado, a CFAL deve ser ligada e desinfetada com compressas esterilizadas e álcool a 70⁰, das zonas mais limpas para as zonas menos limpas, ou seja, de cima para baixo e do fundo para a frente. Após desinfeção deve-se aguardar pelo menos quinze minutos para o fluxo estabilizar [8].
O processo de preparação destes manipulados inicia-se com a sua prescrição médica, a qual é analisada e validada pelo TSS tendo em atenção os medicamentos e as respetivas concentrações prescritas, a via de administração e potenciais incompatibilidades e interações [8]. Em caso de dúvidas, o TSS contacta o médico prescritor para esclarecimento das mesmas. Após a validação, o TSS elabora tanto as fichas de preparação/registo farmacoterapêutico dos manipulados prescritos que são arquivadas nos SFH como as etiquetas/rótulos dos manipulados a preparar, existindo uma etiqueta específica para cada um, em triplicado. Na etiqueta deve constar entre outros: o nome do utente e respetivo número do processo clínico; o nome do medicamento e seu diluente (e reconstituinte se aplicável), concentração, quantidade em mL; a data e hora de preparação; a estabilidade; as condições de conservação; via de administração; e outras advertências específicas [8].
De seguida, o TSS prepara um tabuleiro com os fármacos e materiais necessários à preparação do manipulado conforme os dados de rotulagem [8].
Quando a CFAL estiver estabilizada, o TSS coloca o tabuleiro que contém apenas o material indispensável à preparação do manipulado na CFAL. Todo o material introduzido na CFAL é anteriormente borrifado com álcool a 70⁰ para evitar contaminações [8]. Os dois profissionais envolvidos na preparação dos manipulados calçam um segundo parte de luvas, sendo que apenas o profissional manipulador tem de as calçar de forma asséptica, ou seja, na área de trabalho da CFAL.
O TDT ou TSS prepara então os manipulados estéreis, utilizando técnicas assépticas. O acondicionamento final destes manipulados é efetuado de acordo com as necessidades de proteção de luz, em sacos selados, e imediatamente rotulado para evitar erros de identificação, sendo cada preparação e respetiva etiquetagem confirmada pelo TSS supervisor [8].
No fim do trabalho, limpa-se novamente a CFAL seguindo o mesmo procedimento que no início do trabalho, ficando a câmara ainda ligada pelo menos quinze a vinte minutos [8]. Por fim, os profissionais desequipam-se na antecâmara da UP e é feito o registo de todas as operações realizadas assepticamente, do tempo de preparação, do nome do operador e do supervisor, do número de lote dos produtos utilizados e da data da preparação [2, 8]. Depois, o Administrativo dos SFH dá saída informática, por utente, dos fármacos utilizados, com indicação dos respetivos lotes, e dos manipulados preparados.
Durante o estágio pode assistir à preparação de alguns manipulados estéreis oftálmicos, nomeadamente de colírios fortificados (Vancomicina a 50 mg/mL e Ceftazidima a 50 mg/mL)
e não fortificados (Voriconazol a 10 mg/mL), e de aplicação intravítrea (Vancomicina a 1 mg/0,1 mL e Ceftazidima a 2,25 mg/0,1 mL).
5.2.1. Preparação de manipulados citotóxicos e biológicos
No CHMT estão definidos vários protocolos de quimioterapia, sendo estes constituídos por três partes: o protocolo terapêutico que é prescrito pelo médico, o registo da terapêutica que é realizado pela enfermagem, e o perfil farmacoterapêutico que é da responsabilidade dos SFH. A preparação de MC e MB - anticorpos monoclonais - realiza-se na UP de citostáticos que é composta por três zonas distintas, a sala de preparação equipada com uma CFAL vertical (CFALV) utilizada exclusivamente para a preparação de MC e MB, uma antecâmara [2, 4] e uma sala de transição. Na antecâmara, os dois TSS ou o TDT e o TSS supervisor seguem os mesmos procedimentos que nos manipulados estéreis mas desta vez utilizam equipamentos de maior proteção, tais como, máscara P2 e bata de manga comprida com punhos de elásticos [8].
Estes manipulados também são preparados segundo técnicas assépticas e tal como nos outros manipulados estéreis, a CFALV é ligada e desinfetada exatamente da mesma forma e também permanece ligada pelo menos quinze minutos antes do início do trabalho [8].
O processo de preparação destes manipulados inicia-se com a sua prescrição que contém obrigatoriamente os seguintes dados: identificação do utente (nome completo, idade e número do processo clínico) e respetivos dados (peso, altura e superfície corporal); diagnóstico e estadio; nome do esquema terapêutico; designação dos fármacos por DCI, dose, via, dias e tempo de administração; referência à solução de diluição e respetivo volume; periodicidade entre ciclos e número de ciclos previstos; data da prescrição; assinatura e número mecanográfico do médico prescritor. Se forem efetuadas alterações à prescrição inicial, é obrigatório emitir nova prescrição [4].
O TSS valida a prescrição, conferindo a presença de todos os dados obrigatórios e confirmando ainda a adequação do ciclo prescrito à patologia, os valores de superfície corporal e as doses prescritas para serem apenas destruídas as células tumorais, as variações de doses entre ciclos, as diluições e os tempos de administração para cada MC de administração injetável, a ordem de administração, e a terapêutica adjuvante necessária [4]. Devido à periodicidade e duração de cada ciclo de quimioterapia, os SFH e os enfermeiros do Hospital de Dia de Oncologia fazem um agendamento diário dos utentes com base na última prescrição em vigor [4].
Após a validação, o TSS elabora um perfil farmacoterapêutico, onde constam todos os dados da prescrição médica incluindo o nome do médico prescritor, as doses padrão de citostáticos, a medicação adjuvante, os lotes e número de unidades dos citostáticos utilizados, a data da administração e preparação, e um exemplar da etiqueta de identificação da preparação, sendo assinado pelo TSS responsável. Além disso, o TSS elabora também as etiquetas de identificação de cada um dos MC com a inscrição “citotóxico” como alerta, em triplicado,
sendo uma colocada no acondicionamento primário, outra no acondicionamento secundário e outra no perfil farmacoterapêutico [4].
Confirmada a presença dos utentes e a possibilidade dos mesmos realizarem ciclos, pelos resultados analíticos dos seus hemogramas, procede-se à preparação dos MC. Antes de iniciar a preparação dos mesmos, são preparados os tabuleiros com os materiais, fármacos, reconstituintes e solventes de diluição a utilizar nas quantidades certas, registando-se as quantidades e os lotes dos fármacos a utilizar nos respetivos perfis farmacoterapêuticos [4]. Na sala da CFALV, imediatamente antes de iniciar a preparação, os dois profissionais vestem uma segunda bata, sendo que a do manipulador é esterilizada e impermeável com reforço nas mangas e ventre, e a do profissional de apoio é apenas esterilizada [8]. Os profissionais calçam ainda um segundo par de luvas exatamente nas mesmas condições que na preparação dos outros manipulados estéreis. Além disso, a área de trabalho da CFALV é coberta com um campo de material absorvente em que uma das faces é impermeável, retendo possíveis derrames que ocorram durante a manipulação. Todo o material não esterilizado, antes de ser introduzido na CFALV, é borrifado com álcool a 70⁰, enquanto que o material esterilizado é retirado do seu invólucro, junto ao fluxo da entrada da CFALV, para entrar de forma estéril, no ambiente estéril da câmara [8].
Na preparação dos MC, manipula-se apenas um tipo de MC de cada vez, sendo essa manipulação realizada com movimentos suaves, precisos e lentos [8]. Utilizam-se spikes, sistemas luer-lock e seringas de grande volume (sempre superior ao volume de medicamento a aspirar) para evitar o uso de agulhas e a formação de aerossóis.
Antes da distribuição, a qualidade do manipulado é avaliada quanto à integridade das embalagens e quanto à uniformidade da solução, sendo ainda confirmada cada quantidade preparada pelo elemento supervisor numa metodologia de conferência volumétrica. Os manipulados preparados devidamente etiquetados, depois de acondicionados em sacos selados, e proteções opacas para proteção da luz, são colocados numa mala térmica própria identificada para transporte de MC até ao Hospital de Dia de Oncologia [4].
Todo o processo e laboração, desde a hora de entrada e saída, lotes e quantidades de medicamento/diluente/DM utilizados por utente, ficam registados em impresso próprio. No fim do trabalho, limpa-se novamente a CFALV seguindo exatamente o mesmo procedimento que nas outras preparações estéreis e os profissionais desequipam-se.
Depois, o Administrativo dos SFH dá saída informática, por utente, dos fármacos utilizados, com indicação dos respetivos lotes, e dos manipulados preparados, de acordo com as informações do perfil farmacoterapêutico [4].
Durante o estágio pude assistir à execução de diferentes técnicas de preparação de MC: diluição para perfusão e preparação em bombas de perfusão portáteis para administração de uma perfusão durante vários dias. Colaborei na atualização diária dos perfis farmacoterapêuticos dos utentes.