Temanotat Tunisia: Psykisk helsevern

Temanotat

Tunisia: Psykisk helsevern

© Landinfo 2018

Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med Landinfo er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov.

Alle henvendelser om Landinfos rapporter kan rettes til:

Landinfo

Utlendingsforvaltningens fagenhet for landinformasjon Storgata 33 A

Postboks 2098 Vika 0125 Oslo

Tel: 23 30 94 70

E-post: [email protected] www.landinfo.no

Om Landinfos temanotater

Utlendingsforvaltningens fagenhet for landinformasjon (Landinfo) innhenter og analyserer informasjon om samfunnsforhold og menneskerettigheter i land som Utlendingsdirektoratet (UDI), Utlendingsnemnda (UNE) og Justis- og beredskapsdepartementet har behov for kunnskap om.

Landinfos temanotater er basert på opplysninger fra nøye utvalgte kilder. Opplysningene er behandlet i henhold til anerkjente kvalitetskriterier for landinformasjon og Landinfos retningslinjer for kilde- og informasjonsanalyse.

Temanotatene bygger på både skriftlig og muntlig kildemateriale. En del av informasjonen som formidles, er innhentet gjennom samtaler med kilder på informasjonsinnhentingsreiser. Landinfo tilstreber bredde i kildetilfanget, og så langt mulig er det innhentet informasjon fra kilder som arbeider uavhengig av hverandre. Alt benyttet kildemateriale er fortløpende referert i temanotatene.

Hensyn til enkelte kilders ønske om anonymitet er ivaretatt.

Notatene gir ikke et uttømmende bilde av temaene som undersøkes, men belyser problemstillinger som er relevante for UDIs og UNEs behandling av utlendingssaker.

Landinfo er en faglig uavhengig enhet, og informasjonen som presenteres, kan ikke tas til inntekt for et bestemt syn på hva praksis bør være i utlendingsforvaltningens behandling av søknader. Landinfos temanotater gir heller ikke uttrykk for norske myndigheters syn på de forhold og land som omtales.

About Landinfo’s reports

The Norwegian Country of Origin Information Centre, Landinfo, is an independent body within the Norwegian Immigration Authorities. Landinfo provides country of origin information (COI) to the Norwegian Directorate of Immigration (Utlendingsdirektoratet – UDI), the Immigration Appeals Board (Utlendingsnemnda – UNE) and the Norwegian Ministry of Justice and Public Security.

Reports produced by Landinfo are based on information from carefully selected sources. The information is collected and analysed in accordance with common methodology for processing COI and Landinfo’s internal guidelines on source and information analysis.

To ensure balanced reports, efforts are made to obtain information from a wide range of sources.

Many of our reports draw on findings and interviews conducted on fact-finding missions. All sources used are referenced. Sources hesitant to provide information to be cited in a public report have retained anonymity.

The reports do not provide exhaustive overviews of topics or themes, but cover aspects relevant for the processing of asylum and residency cases.

Country of Origin Information presented in Landinfo’s reports does not contain policy recommendations nor does it reflect official Norwegian views.

SUMMARY

This note provides background information on some aspects of mental health care in Tunisia, such as legislation, the organisation of the mental health care system and access to mental healthcare, including medications. The note concludes that the mental health care system is unable to meet the demand for treatment, due to the increasing prevalence of mental health problems in Tunisia. Mental health is poorly integrated into primary health care, and patients often seek treatment only when they are experiencing serious, acute symptoms and hospital admission is the only remaining option. The note shows that mental health disorders are mainly treated with medications and that counseling and behavioural treatment are exclusively available in private facilities. Some patients seek religious treatment for their mental issues, or combine such treatment with conventional psychiatric treatment. Finally, the note deals briefly with available treatment for drug addiction.

SAMMENDRAG

Notatet gir generell informasjon om noen overordnede forhold innen psykisk helsevern i Tunisia, som lovgivning, organisering av psykiatrifeltet og befolkningens tilgang til psykiatriske helsetjenester og legemidler, samt kostnadene for behandling.

Notatet viser at behandlingskapasiteten innenfor psykisk helsevern er for liten i forhold til etterspørselen, ettersom omfanget av psykiske lidelser øker i Tunisia. Psykisk helse er dårlig integrert i førstelinjetjenesten, og de fleste pasientene oppsøker behandling først når lidelsen er akutt og innleggelse på psykiatrisk sykehus er eneste mulighet.

Notatet viser videre at behandlingen hovedsakelig skjer gjennom legemiddelbehandling, og at behandling gjennom samtale og atferdstiltak kun forekommer hos private tilbydere. En del pasienter søker behandling hos religiøse eller tradisjonelle behandlere, eller kombinerer slik behandling med konvensjonell psykiatrisk behandling. Notatet tar til slutt kort for seg tilbud for behandling av ruslidelser.

INNHOLD

1. Innledning ... 6

1.1 Kildetilfang ... 6

1.2 Avgrensning ... 6

2. Kort om Tunisia ... 6

3. Tunisisk helsevesen ... 7

3.1 Organisering av helsevesenet ... 8

3.2 Lovgivning ... 9

3.3 Bruk av tvang ... 9

4. Forekomst av psykiske helseproblemer i Tunisia ... 9

5. Behandlingstilbud for psykiske lidelser ... 10

5.1 Nøkkeltall og organisering ... 10

5.2 Kapasitet i psykiatrien ... 11

5.3 Tilgang til legemidler ... 12

5.4 Samtalebehandling og atferdstiltak ... 13

5.5 Kostnader for behandling ... 13

6. Tradisjonell og religiøs behandling av psykiske lidelser ... 13

7. Sosialt stigma knyttet til psykiske lidelser ... 15

8. Familiens rolle ... 15

9. Ruslidelser ... 15

9.1 Behandling for ruslidelser ... 16

10. Referanser ... 18

10.1 Skriftlige kilder ... 18

10.2 Muntlige kilder ... 20

1. INNLEDNING

Dette temanotatet tar for seg psykisk helsevern i Tunisia. Tunisia er et mellominntektsland som befinner seg i kategorien «høy menneskelig utvikling» på FNs utviklingsindeks (UNDP 2018, s. 23). Tunisia har gjort store fremskritt i utbyggingen av et gratis helsevesen for hele befolkningen på noen tiår. Forventet levealder er høy (75 år), og spedbarnsdødeligheten er relativ lav (12 per 1000 fødsler).

Også innenfor psykiatrien er det gjort store fremskritt etter at franskmennene i 1958 forlot Tunisia og landets til da eneste psykiatriske institusjon. Til tross for ubestridelige fremskritt preges helsevesenet generelt og psykiatrien spesielt av en rekke utfordringer. Dette notatet søker å beskrive grunnleggende trekk ved psykisk helse i Tunisia, og identifisere de trekkene som kan medføre at personer med psykiske plager og lidelser ikke får adekvat behandling.

1.1 KILDETILFANG

Det finnes begrenset informasjon om psykisk helsevern i Tunisia. Det finnes, så langt Landinfo har kunnet bringe på det rene, ingen systematisk og tilgjengelig kartlegging av psykiatrifeltet av nyere dato. En betydelig del av den skriftliggjorte informasjonen om tunisisk helsevesen generelt og psykiatri spesielt fyller ikke kravene til vitenskapelighet. Det finnes ifølge WHO (2008) mye «skyggeforskning», det vil si forskning som ikke er publisert gjennom ordinære, tilgjengelige publiseringskanaler med adekvate krav til vitenskapelighet, på feltet.

Notatet bygger derfor på ulike anekdotiske kilder, en del av dem tilårskomne, som for eksempel rapporten fra WHO (2008), men som til sammen gir et visst bilde av noen grunnleggende trekk ved psykisk helsevern i Tunisia. Informasjonen fra skriftlige kilder er supplert med informasjon fra to muntlige kilder: en privatpraktiserende tunisisk psykiater og Verdens helseorganisasjon i Tunis, som Landinfo hadde møter med i forbindelse med en informasjonsinnhentingsreise til Tunis i juni 2018. Disse to kildene har svært god oversikt over psykiatrifeltet i Tunisia, og har kunnet formidle oppdatert informasjon.

1.2 AVGRENSNING

Notatet gir generell informasjon om noen grunnleggende forhold knyttet til psykisk helsevern i Tunisia. Notatet er ment å brukes som bakgrunnsinformasjon i forbindelse med utlendingssaker hvor psykiske lidelser er et vurderingstema. Informasjon om tilgang til bestemte behandlingsformer eller spesifikke legemidler må undersøkes konkret i hver enkeltsak. Saksbehandlere i utlendingsforvaltningen som arbeider med saker hvor psykisk helse er et tema, må derfor ta kontakt med Landinfo, som vil innhente informasjon om konkret behandlingstilbud i den enkelte sak.

2. KORT OM TUNISIA

Tunisia ligger mellom Algerie i vest og Libya i sørøst. De nordlige og østlige regionene ligger mot Middelhavet. Befolkningen på rundt elleve millioner er hovedsakelig bosatt i kystområdene i nord og øst. Ørkenen i sør er nærmest ubebodd.

De fleste tunisiere identifiserer seg som arabere, men det finnes små grupper av berbere i ørkenen i sør. Befolkningen er sunnimuslimer, med unntak av en mindre kristen minoritet og en stadig mindre jødisk minoritet, som i dag består av kun 1300 personer (Chouffan 2017).

Det er en sterk befolkningskonsentrasjon i kystområdene i nord og øst, mens innlandsområdene er mer spredt befolket. Bosetningsmønsteret gjenspeiles også i det offentlige og private tjenestetilbudet, i det ressursene hovedsakelig er sentralisert i de store byene, særlig i Tunis. Dette gjelder også helseressursene.

Rundt 1,1 millioner tunisiere (dvs. ca. 10 % av befolkningen) lever i utlandet, hvorav mer enn halvparten i Frankrike. Andre viktige destinasjoner er Gulfen og de fransktalende delene av Canada.

Med det høyeste bruttonasjonalproduktet i regionen etter det oljeproduserende Libya, er Tunisia et av Nord-Afrikas økonomisk sett mest utviklede land. Tunisisk økonomi er bygget på landbruk, råvareeksport, industri og turisme.

God økonomisk vekst ble erstattet av en dramatisk nedgang i inntektene fra blant annet turisme etter finanskrisen i 2008, en utvikling som ble ytterligere forsterket etter den arabiske våren i 2011. Arbeidsledigheten er vedvarende høy, og skaper sosiale spenninger, særlig i utkantstrøkene. De økonomiske forskjellene er store, og mange familier lever med svært begrensede ressurser. I tillegg er den geografiske skjevdelingen stor, og levestandarden er betydelig lavere i innlandet enn i den mer utviklede kystregionen. Gratis helsevesen, subsidierte basisvarer og en del sosiale ordninger gir likevel hele befolkningen et visst sikkerhetsnett.

3. TUNISISK HELSEVESEN

Som tidligere nevnt er Tunisia et mellominntektsland som ligger i kategorien «høy menneskelig utvikling» på FNs utviklingsindeks, sammen med land som Bulgaria og Kroatia (UNDP 2018, s. 23). Tunisia har investert store summer i helsevesenet de siste tiårene, og har gjort mange fremskritt, både med hensyn til kvantitet og kvalitet.

Tunisia bruker 7 % av BNP på helse, noe som er høyere enn de 5 % som WHO anbefaler (Oxford Business Group 2018).

Alle tunisiske borgere har lovfestet rett til gratis, grunnleggende helsetjenester i det offentlige helsevesenet. Men i etterdønningene etter den arabiske våren i 2011 og alvorlige terrorhandlinger fra 2013, har staten mistet store inntekter, blant annet fra turistnæringen. Nedgang i offentlige og private investeringer over tid har ført til at landets infrastruktur (samferdsel, utdanning, helse med mer) er i forfall (ICG 2018, s. 13).

Kvaliteten på helsetjenestene er varierende. Sammenlignet med andre land i regionen er tilgangen til og kvaliteten på grunnleggende offentlige helsetjenester forholdsvis god. Når det gjelder mer avansert behandling, som for eksempel for ulike krefttyper, er tilgang og kvalitet på behandlingen mer begrenset, i alle fall utenfor de store byene.

Utover kvaliteten på den medisinske behandlingen, peker kildene på utfordringer knyttet til renhold, nedslitt bygningsmasse, begrenset mulighet til privatliv ved

innleggelse, manglende imøtekommenhet, korrupsjon og flere andre alvorlige forhold ved helsesektoren (AFP 2017; Rekhis et al. 2017).

Sosial utvikling har, som tidligere nevnt, vært et prioritert område for tunisiske myndigheter og landet har gjort store fremskritt på mange områder. Oppbygningen av tunisisk helsevesen har gjennomgått flere faser etter uavhengigheten fra Frankrike i 1958. På 1960- og 70-tallet prioriterte myndighetene å bygge store sykehus i kystområdene, i Tunis, Sousse og Sfax. Fra 1980-tallet prioriterte myndighetene desentraliserte helseinstitusjoner (helsestasjoner og distriktsykehus) i utkantstrøkene.

På begynnelsen av 1980-tallet fikk sykehusleger tillatelse til å etablere private klinikker, noe som var startskuddet for boomen av private helseinstitusjoner, en utvikling som pågår også i dag, blant annet som følge av investeringer fra land i Gulfen (Oxford Business Group 2016). De private tilbyderne har blant annet et stort kundegrunnlag i de mange libyerne, mange av dem velhavende, som befinner seg i landet, eller som reiser til Tunisia fra Tripoli og omegn (AFP 2017).

Det er en allmenn oppfatning at standarden i den private helsetjenesten er bedre enn den offentlige, fordi man der får raskere behandling, tilgang til de beste legene (som får bedre betalt i privat sektor enn i den offentlige) og bedre fasiliteter. Mens investeringene i offentlig helsevesen har gått ned etter 2008 og 2011, har investeringene i privat helsevesen økt, i takt med Tunisias satsning på å bli en regional helsehovedstad (Oxford Business Group 2016).

En av de største utfordringene i tunisisk helsevesen er den ujevne tilgangen til helsetjenester, sett fra et geografisk men også økonomisk perspektiv. I kystområdene, som har mottatt to tredjedeler av offentlige investeringer over flere tiår, er både levekår og offentlig helsetilbud betydelig bedre enn i innlandet, hvor en tredjedel av innbyggerne lever under fattigdomsgrensa, mot 16 % på nasjonalt nivå (Landguiden 2018). I tillegg vil de som har økonomiske ressurser ha tilgang til det private helsevesenet, mens de som ikke har tilsvarende ressurser kun har tilgang til offentlig helsevesen, med de utfordringene det innebærer.

3.1 ORGANISERING AV HELSEVESENET

Helsedepartementet har det overordnede ansvaret for Tunisias helsevesen, med flere fagetater som avlaster helsedepartementet og andre samarbeidende departementer med faglig arbeid og gjennomføring av tiltak.

Helsevesenet i Tunisia er et desentralisert system som består av tre nivåer (Oxford Business Group 2018). Psykiatrien skal i teorien være integrert i alle de tre nivåene:

Nivå Institusjon Antall

1 Allmennleger

Helsesentre/helsestasjoner Skolehelsetjeneste

13 988 2058

2 Lokalsykehus

Regionsykehus Universitetssykehus

167 33 23

3 Spesialistsykehus NA

På nettsidene til det tunisiske helsedepartementet (Ministère de la Santé u.å.) finnes en oversikt over alle offentlige behandlingsinstitusjoner på alle tre nivåer. I tillegg kommer militærsykehus, hvor alle ansatte i sikkerhetsstyrkene og deres familier får behandling, og bedriftshelsetjenesten for yrkesaktive som er ansatt i en bedrift som er med i ordningen.

3.2 LOVGIVNING

Tunisia fikk en mental helsepolitikk på begynnelsen av 1990-tallet. Lov om psykisk helse ble vedtatt i 1992. Landet har også en nasjonal plan for psykisk helse, som revideres regelmessig. Rett til helse som en menneskerettighet ble tatt inn i landets nye grunnlov i 2014.

3.3 BRUK AV TVANG

Bruk av tvang innen psykisk helsevern reguleres av lov om psykisk helse fra 1992, kapittel III. Loven åpner for bruk av tvangstiltak dersom pasienten utgjør en fare for seg selv eller omgivelsene. Det er statsadvokaten som gir tillatelse til tvangstiltak.

I en kartlegging av praksis ved Razi-sykehuset i Tunis fra et menneskerettslig og rettighetsperspektiv, viser Rekhis et al. (2017) at tvangsinnleggelse er vanlig og akseptert, og at rettslige prosedyrer ikke alltid følges når tvangstiltak iverksettes:

Another common practice in Elrazi […] was the large use of restraint. It was even considered as a regular and acceptable «therapeutic» option to address acute agitation […]. This may be explained by the lack of resources […], but it is equally related to the lack of knowledge and training about alternatives (Rekhis et al. 2017, s. 444).

4. FOREKOMST AV PSYKISKE HELSEPROBLEMER I TUNISIA Det finnes lite statistikk og forskning på omfanget av psykiske plager og lidelser i Tunisia, og den forskningen som finnes er tilårskommen. I henhold til informasjon fra WHO (møte i Tunis juni 2018) er omtrent 10 % av befolkningen rammet av depresjon.

Utbredelsen av lidelser i det bipolare spekteret er ifølge samme kilde på 2,4 %. I mangel på kartlegging og forskning på feltet er det imidlertid knyttet stor usikkerhet til tallene. De vanligste psykiske lidelsene er stemningslidelser, som for eksempel depresjon og angstlidelser.

Ifølge WHO (møte i Tunis juni 2018) er omfanget av psykiske lidelser økende i Tunisia. Økt levealder, flere stressfaktorer, økende omfang av somatiske lidelser og større misbruk av rusmidler er noen av faktorene som WHO trekker frem som forklaring på økningen. Dette reflekteres blant annet i den betydelige økningen i antall konsultasjoner på landets eneste psykiatriske sykehus, Razi-sykehuset i Tunis. På dette sykehuset ble antall konsultasjoner nært fordoblet på 10 år, fra 85 000 i 2006 til 160 000 i 2015. 60 000 av konsultasjonene førte til innleggelse (WHO, møte i Tunis juni 2018; Ouanes et al. 2014).

5. BEHANDLINGSTILBUD FOR PSYKISKE LIDELSER 5.1 NØKKELTALL OG ORGANISERING

I tabellen nedenfor har vi samlet noen nøkkeltall for ressurser i psykisk helsevern i henholdsvis Tunisia og Norge, bygget på Verdens helseorganisasjons Mental Health Atlas for de to landene (WHO 2011, 2014), samt Landguiden (2018). Tallene er basert på 100 000 innbyggere om ikke annet er presisert:

Tunisia¹ Norge

Befolkning 11 403 000 (2016) 5 232 929 (2016) BNP per person 3689 USD (2016) 70 912 USD (2016) Utgifter til helse per

innbygger

USD 305 (2014) USD 9522 (2014) Antall helsearbeidere (ikke oppgitt) 240,8

Psykiatere 1,98 29,69

Psykologer 1,12 54,28

Sykepleiere 4,08 123,08

Sosialarbeidere 0,31 26,45

Atferdsterapeuter 0,04 (ikke oppgitt)

Som det fremgår av tabellen over, er det relativt få helsearbeidere på psykiatrifeltet i Tunisia, sammenlignet med Norge. Samtidig er tallene høyere enn for andre land lenger sør på det afrikanske kontinentet (se for eksempel tilsvarende tall for Nigeria i Landinfo 2017 for en sammenligning med Afrika sør for Sahara). Tunisia fremstår derfor som et land i den midtre delen av skalaen når det gjelder ressurser i psykiatrien.

Ifølge WHO (2011) utgjør utgifter til mental helse rundt 5 % av de totale helseutgiftene. Av dette utgjør drift av psykiatriske sykehus rundt 20 %. Utgifter til mental helse i førstelinjetjenesten, ved allmennsykehus, i skolen og i sosialtjenesten er ikke med i regnskapet (WHO 2011).

Ifølge WHO (møte i Tunis juni 2018) finnes det 250 praktiserende psykiatere i Tunisia i dag, noe som utgjør én psykiater per 50 000 innbyggere. Psykiaterne utgjør kun 3,5 % av alle spesialistleger i landet. Psykiaterne er hovedsakelig konsentrert i hovedstaden og i de store kystbyene. 60 % av psykiaterne er i privat praksis. Tallet på andre kategorier av helsearbeidere som er spesialisert innen psykisk helse, som psykiatriske sykepleiere, ergoterapeuter, sosialarbeidere og så videre, er ifølge WHO svært lavt.

Det finnes 868 psykiatriske sengeplasser i Tunisia, det vil si mindre enn én sengeplass per 10 000 innbyggere, noe som er godt under WHOs norm på én sengeplass per 3000

1 Tallene på menneskelige ressurser er ifølge WHO (2011) i realiteten høyere, ettersom helsearbeidere som arbeider for andre departementer enn helsedepartementet (sosialdepartementet, familiedepartementet og så videre.) ikke er talt med.

innbyggere. 60 % av sengeplassene finnes i sykehusene, som alle ligger i hovedstaden og de største byene.

5.2 KAPASITET I PSYKIATRIEN

Psykiatrifeltet i Tunisia kjennetegnes av to særlige utfordringer som legger begrensninger på befolkningens tilgang til behandling av psykiske lidelser. Den største utfordringen er mangel på ressurser, menneskelige og økonomiske, fulgt av en dårlig integrering av psykiatrien i førstelinjetjenesten.

Som det fremgår av tabellen i punkt 5.1, finnes det i underkant av to psykiatere per 100 000 innbyggere i Tunisia, noe som er lite sett opp mot for eksempel Frankrike, som har ti ganger så mange (WHO, møte i Tunis juni 2018).² I tillegg kjennetegnes sektoren, som tidligere nevnt, også av mangel på andre typer spesialiserte helsearbeidere. Antall behandlingsplasser i psykiatrien dekker ikke behovet, noe som innebærer at kun de alvorligste tilfellene blir prioritert, så fremt pasienten selv ikke kan betale for et privat behandlingstilbud:

The situation of the mental health system in Tunisia reflects the status of a low middle-income country. When it is compared to regional and world information, it seems to rank midway between the most and least developed countries, benefiting from the essential services but still unable to address the growing burden of mental health needs in a comprehensive way (WHO 2008, s. 29).

Videre er det en utfordring at de ressursene som faktisk finnes innenfor psykisk helsevern, i stor grad er sentralisert til sykehusene, og særlig til landets eneste psykiatriske sykehus, Razi i hovedstaden Tunis (Spagnolo et al. 2018).

Den sentraliserte modellen hvor de store ressursene brukes på sykehusene, på bekostning av investeringer i den lokale førstelinjetjenesten, medfører at behandlingstilbudet lokalt er svakt. Mangelen på kunnskap, kompetanse og ressurser på mental helse i førstelinjen, hvor mange helsearbeidere mangler nødvendig kunnskap for å diagnostisere og behandle psykiske lidelser, medfører at få oppsøker førstelinjetjenesten, og eventuelt henvises derfra til spesialisthelsetjenesten. De fleste pasienter oppsøker de psykiatriske sykehusene direkte uten henvisning, eller tas med dit av familie eller sosialmyndighetene først når situasjonen har blitt akutt, og pasienten er utagerende, voldelig eller på annen måte uhåndterlig for familien (psykiater S. Zribi, møte i Tunis juni 2018). Denne utviklingen reflekteres også i tallene fra Razi-sykehuset i Tunis, hvor to tredjedeler av innleggelsene er akuttinnleggelser. Situasjonen oppsummeres slik av WHO:

Tunisia currently faces significant mental health system challenges. While youth suicide and mental illness are on the rise, there is a dearth of mental health services across the country. It is estimated that more than one third of consultations with general practitioners (GPs) working in the Greater Tunis Area are mental health-related. Yet, the majority of GPs are not trained to

2 Tunisia kjennetegnes av stor hjerneflukt innen helsesektoren. Tunisiske helsearbeidere, herunder mange psykiatere, utvandrer til Europa (særlig Frankrike), Canada og Gulfen, hvor de tjener betydelig bedre enn i Tunisia, hvor en lege i offentlig sektor tjener mellom USD 700 og 1500 i måneden. Men også vanskelige arbeidsforhold i offentlig helsesektor er en av årsakene til at helsearbeiderne søker arbeid utenfor Tunisia (Al-Hilali 2018; psykiater

effectively detect, treat and manage mental illness. Most people seeking mental health care, therefore, turn to the only standing and already overcrowded mental hospital in the country, Razi hospital in Tunis, or to limited psychiatric units across the regional hospitals (WHO u.å.).

Manglende lokale behandlingstilbud gjør terskelen for å oppsøke behandling for psykiske lidelser høy for mange. For mange er det en ekstra høy terskel å oppsøke et psykiatrisk sykehus, både fordi det kan medføre økonomiske og praktiske utfordringer, men også fordi behandling ved et psykiatrisk sykehus er stigmatiserende. Resultatet er at mange personer med psykiske lidelser ikke får behandling for sine lidelser, eller får en medikament-basert behandling med liten oppfølging lokalt (WHO u.å.; WHO, møte i Tunis juni 2018).

5.3 TILGANG TIL LEGEMIDLER

Ifølge WHO (2008) har befolkningen gratis, eller sterkt subsidiert, tilgang til alle grunnleggende psykoaktive legemidler. Dette bekreftes av psykiater S. Zribi (møte i Tunis juni 2018).

Tunisia har en liste over essensielle legemidler som oppdateres jevnlig. De fleste standardlegemidler innenfor kategoriene antidepressiva, angstdempende legemidler, sedativer, stemnings-stabiliserende medisiner og antiepileptika finnes på denne lista, og er tilgjengelige på resept fra lege for alle som trenger dem, gratis eller til en sterkt subsidiert pris (WHO, møte i Tunis juni 2018).

Privatpraktiserende psykiatere har tilgang til flere legemidler enn det offentlig ansatte psykiatere har. Mens psykiatere på offentlige sykehus må skrive ut legemidler som står på den statlige legemiddellisten, kan privatpraktiserende psykiatere skrive ut hvilke medikamenter de vil, herunder kostbare originalpreparater (Douki et al. 2005, s. 54;

psykiater S. Zribi, møte i Tunis juni 2018).

Det statlige legemiddelverket (Laboratoire National de Contrôle des Médicaments) har ansvar for legemiddelkontrollen. Det statlige sentralapoteket (Pharmacie Centrale de Tunisie) har monopol på import og distribusjon av legemidler til de ulike helseinstitusjonene (Pharmacie Centrale de Tunisie u.å.).

Pharmacie Centrale hadde lav beholdning av til sammen 220 legemidler sommeren 2018. Bakgrunnen for dette var at Pharmacie Centrale hadde utestående fordringer til utenlandske leverandører, som stoppet leveringene i påvente av betaling (Attia 2018).

Ifølge psykiater S. Zribi (møte i Tunis juni 2018) har psykofarmaka vært lite berørt av legemiddelkrisen sammenlignet med andre typer legemidler, som for eksempel anestesimidler.

Tunisia har en egen legemiddelindustri som produserer generiske legemidler, herunder psykoaktive legemidler, med virkestoffer importert fra India og Kina (psykiater S.

Zribi, møte i Tunis juni 2018).

I henhold til den tunisiske apotekerforeningen (som sitert i CIOPF u.å.) fantes det 5630 farmasøyter, 1968 apotek, 96 medisinaldepoter og 184 laboratorier i Tunisia 2015.

Selv om konsentrasjonen er høyest i Tunis og de store byene, finnes det apotek i alle landets governorater.

5.4 SAMTALEBEHANDLING OG ATFERDSTILTAK

Psykiske plager og lidelser behandles først og fremst med legemidler i Tunisia (psykiater S. Zribi, møte i Tunis juni 2018). Tilbudet om samtaleterapi og ulike atferdstiltak er begrenset innenfor offentlig psykisk helsevern, og tilbys først og fremst av privatpraktiserende psykiatere og psykologer.

Rehabilitering, oppfølging i bolig, arbeidstiltak og lignende tiltak ved psykiske helseproblemer er ikke tilgjengelig i det offentlige helsevesenet (Spagnolo et al. 2018).

Omsorg og nødvendig tilrettelegging er det derfor familien som i de fleste tilfeller står for. Mangelen på oppfølgingstiltak for personer med psykiske lidelser anses å være en av hovedutfordringene innenfor psykiatrifeltet i Tunisia i dag (psykiater S. Zribi og WHO, møter i Tunis juni 2018).

5.5 KOSTNADER FOR BEHANDLING

Som tidligere nevnt har Tunisia investert store ressurser de siste tiårene for å sikre gratis grunnleggende helsebehandling for hele befolkningen gjennom det statlige fondet Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) som blant annet finansieres gjennom innbetalinger fra arbeidstakere i statlig og privat sektor. Husholdninger som ikke faller inn under CNAM, er forsikret gjennom et program for ressurssvake husholdninger (CLEISS 2017).

Helsebehandling, herunder behandling for mentale lidelser, i det offentlige helsevesenet, er derfor, i utgangspunktet, gratis eller sterkt subsidiert (psykiater S.

Zribi, møte i Tunis juni 2018). Behandlingen kan likevel føre med seg utgifter, for eksempel til visse legemidler, medisinsk utstyr, transportutgifter, tapt arbeidsinntekt og så videre.

Hos private tilbydere varierer prisene etter hvilken standard som velges. En konsultasjon hos en privatpraktiserende psykiater i Tunis som Landinfo hadde møte med i juni 2018, koster 50–60 dinarer (145–175 kr) (psykiater S. Zribi, møte i Tunis juni 2018).

6. TRADISJONELL OG RELIGIØS BEHANDLING AV PSYKISKE LIDELSER

I Tunisia, som i Nord-Afrika ellers, kan oppfatningen av hva som forårsaker psykiske lidelser være til dels forskjellig fra den årsakssammenhengen som fremmes i skolemedisinen.

I Tunisia er det vanlig å forklare årsaken til psykiske lidelser med at vesener som jinner (ånder), shaytaner (djevler) eller marider (demoner) påvirker atferden til en person, og fremkaller tilstander som engstelse, redsel, depresjon, glemskhet og hallusinasjoner.³ Vesenene kan også påføre mennesker uhell og motgang, og skape ufred og konflikt

3 I en undersøkelse fra 2012 med tittelen The World’s Muslims: Unity and Diversity (Pew Research Center 2012) fremkommer det at 90 % av de tunisiske respondentene tror på eksistensen av det onde øyet og 79 % på eksistensen av jinner. 95 % av de tunisiske respondentene har koranvers på utstilling i hjemmet for å beskytte seg mot onde

mellom ektefeller, familiemedlemmer og venner. Behandlingsformer som integrerer religion og folketro i behandlingen av psykisk sykdom, er derfor forholdsvis utbredt i Tunisia:

Det er fortsatt mange som søker hjelp hos ulike tradisjonelle behandlere […].

Selv om behandlingen som de tradisjonelle behandlerne tilbyr er lite kjent, gir den ikke desto mindre et betydelig bidrag til behandling av psykisk sykdom, og åtti prosent av pasienter med psykiske lidelser vil søke behandling hos en tradisjonell behandler på et eller annet stadium i sykdomsforløpet. […] Det er flere fordeler ved tradisjonell behandling. Tradisjonelle behandlere deler den samme kulturelle forståelse av hva som forårsaker sykdom («det onde øyet», forhekselse, brudd på ritualer, fornærmelse av religiøse autoriteter, osv.), og av behandling av sykdom (naturlegemidler, resitasjon av Koranen, amuletter, dyreoffer, osv.). De fremstår derfor som mer tilgjengelige og lydhøre, og gir, sett fra en sosiokulturell synsvinkel, mer «forståelige» forklaringer. I tillegg involverer de alltid familien, som deltar både i konsultasjon og behandling (Douki et al. 2005, s. 11, Landinfos oversettelse).

Forståelsen av hva psykisk sykdom er, og hva som er årsaken til sykdommen, vil være bestemmende for hva slags behandling pasientene og deres pårørende velger. Såkalte ruqya-klinikker (ruqya: «eksorsisme»), hvor behandlerne tilbyr en behandling gjennom resitasjon av Koranen, bønn og renselsesritualer, er en viktig førstelinjetjeneste for behandling av psykisk sykdom. Denne behandlingsformen forholder seg i større grad til den åndelige dimensjonen av psykisk sykdom, noe som er viktig i et land hvor mange er sterkt troende.

I en undersøkelse foretatt blant 100 pasienter ved barnepsykiatrisk avdeling ved Razi- sykehuset i Tunis 2005 (Ellouze et al. 2005) fremkommer det at over halvparten av pasientene (56 %) hadde oppsøkt tradisjonell og/eller religiøs behandling i tillegg til psykiatrisk behandling ved sykehuset. De fleste av disse hadde oppsøkt slik behandling før eller parallelt med sykehusbehandlingen. Dette bekreftes i undersøkelsen The World’s Muslims: Unity and Diversity (Pew Research Center 2012, s. 80–82), hvor 41 % av de tunisiske respondentene oppgir at de selv eller på vegne av et familiemedlem ville oppsøke en tradisjonell behandler dersom de ble syke. 6 % av respondentene oppgir å ha vært vitne til eksorsisme. Ifølge den tunisiske psykiateren S. Zribi (møte i Tunis juni 2018) har religiøs behandling av psykiske plager og lidelser fått et oppsving etter folkeopprøret i 2011, da myndighetenes kontroll over det religiøse feltet ble myket opp etter å ha vært underlagt streng kontroll under Ben-Ali- regimet.

Skolemedisin og religiøs og tradisjonell behandling av psykisk sykdom utelukker imidlertid ikke nødvendigvis hverandre, slik det fremgår av undersøkelsen ved Razi- sykehuset (Ellouze et al. 2005). Mange mener at en kombinasjon av skolemedisin og religiøs/tradisjonell behandling er det mest effektive behandlingsløpet, og kombinerer de to tilnærmingene. Likevel er det først når en person blir så aggressiv eller utagerende at familien ikke lenger kan ta vare på vedkommende at psykiatrisk behandling, da gjerne i form av innleggelse på psykiatrisk sykehus, er aktuelt (psykiater S. Zribi, møte i Tunis juni 2018).

7. SOSIALT STIGMA KNYTTET TIL PSYKISKE LIDELSER

Det er knyttet sosialt stigma til visse typer psykisk sykdom i Tunisia. Det er særlig personer med lidelser som lokalt går under begrepet «gal, besatt» (mahbul, majnun), ord som på arabisk har sterke konnotasjoner til aggressivitet og fare, som opplever sosialt stigma, mens depressive lidelser, med symptomer som nedstemthet, engstelighet og tilbaketrukkenhet, er mindre stigmatisert (Cherif et al. 2012, s. 795).

Studien til Cherif et al. (2012, s. 794) viser at forklaringene på årsaker til psykiske lidelser varierer i befolkningen. Fysiske, følelsesmessige og relasjonelle årsaksforklaringer trekkes frem av respondentene. Noen av respondentene trekker også frem religiøse årsaker til psykisk sykdom. Det er en utbredt forestilling i Nord- Afrika at psykisk sykdom er en prøvelse fra Gud som må overvinnes, og psykisk sykdom kan derfor tolkes som et «bevis» på at personen har gjort noe klanderverdig eller har en alvorlig karakterbrist.

Sosialt stigma knyttet til psykisk sykdom er et universelt fenomen. Med den forskningslitteraturen som foreligger, finnes det ikke grunnlag for å vurdere hvorvidt et slikt stigma er mer eller mindre utbredt i Tunisia enn i for eksempel Norge.

8. FAMILIENS ROLLE

Den tunisiske familien har gått gjennom store endringer de siste tiårene. Barnekullene har blitt mindre, kjernefamilien har erstattet storfamilien og avstanden mellom familiemedlemmer har blitt større som følge av stor innflytting til byene. Likevel er den tunisiske familien fortsatt tuftet på verdier som gjensidig støtte og solidaritet. Dette gjelder også familiens syke, som tradisjonelt har blitt tatt hånd om og pleiet av familien. Slik oppveier pårørendes innsats for syke manglende kapasitet i det offentlige helsevesenet (Douki et al. 2005, s. 56; psykiater S. Zribi, møte i Tunis juni 2018).

Det finnes kun et begrenset antall plasser ved boinstitusjoner for psykisk syke personer uten familie. I henhold til Spagnolo et al. (2018) finnes det maksimalt 200 sengeplasser for denne gruppen i hele landet. Psykisk syke som ikke kan ta vare på seg selv, er derfor i de aller fleste tilfeller avhengige av pårørende for behandling og omsorg i Tunisia.

9. RUSLIDELSER

Tunisia er et transittland for narkotikasmugling, særlig cannabis. I sikkerhetsvakuumet som oppsto etter den arabiske våren i 2011 og krigen i nabolandet Libya, økte smuglingen i grenseområdene mot Libya og Algerie i omfang (ICG 2013). I tillegg smugles betydelige mengder narkotika kystveien fra Nord-Tunisia til Italia (Jeune Afrique 2017).

Alkohol konsumeres kun i begrenset grad i Tunisia. I en undersøkelse som ble utført av Verdens helseorganisasjon i 2018 (som sitert i Labassi 2018) oppgir 85,5 % av

menn og 96,4 % av kvinner at de aldri har konsumert alkohol. Alkohol er lite sosialt akseptert i Tunisia, og inntas sjelden i sosiale sammenhenger, noe som sannsynligvis kan tilskrives strenge restriksjoner mot alkoholinntak i islam.

Bruk av cannabis, lokalt omtalt som zatla, er imidlertid sterkt forankret i nordafrikansk kultur. I en undersøkelse foretatt av tunisiske myndigheter blant skoleelever mellom 15 og 17 år i 2017 (som formidlet i Dumas 2018), oppgir 31 % av respondentene å ha brukt rusmidler, hovedsakelig cannabis. Dette er en økning fra 25 % i 2013.

Tunisias narkotikalovgivning fra 1992, lov 92-52, lokalt vanligvis omtalt som Lov 52, er ansett å være en repressiv lov med strenge straffer. Inntil en lovendring fant sted i 2017, var minimumsstraff for oppbevaring og/eller konsum av cannabis ett års fengsel og en bot på 1000 dinarer, og dommeren hadde ikke anledning til å ta hensyn til formildende omstendigheter (Dumas 2018). Som følge av sivilsamfunnets krav om en mer helhetlig og human narkotikalovgivning, ble det satt i gang en prosess for å endre loven. Som et resultat av lovendringen har dommeren i dag anledning til å vurdere alternativer til fengselsstraff for førstegangstiltale i narkotikasaker (Badri 2017, s. 2).

En stadig større andel av innsatte i tunisiske fengsler er dømt for narkotikarelaterte forhold. I henhold til tall fra tunisiske myndigheter (som sitert i Badri 2017, s. 3) utgjør innsatte for narkotikarelaterte forhold om lag 30 % av de innsatte i tunisiske fengsler.

To tredjedeler av sakene omhandler konsum, mens en tredjedel omhandler oppbevaring og salg. De aller fleste av disse var dømt for bruk av cannabis.

Tunisias strenge narkotikalovgivning fører, ifølge HRW (2016), til en rekke menneskerettighetsbrudd, som for eksempel politivold og harde soningsforhold i overfylte fengsler. Tunisias straffeprosesslov krever heller ikke skjellig grunn til mistanke før politiet kan anholde noen for mistanke om ulovlig forhold (HRW 2016).

Politiet kan uten vilkår kreve urinprøve og foreta husransakelser. Kontrollene går særlig ut over unge menn i fattige nabolag. Disse opplever seg trakassert av politiet, noe som fører til frustrasjon og sosial uro.

Narkotikadømte, også de som er dømt for bruk eller oppbevaring av små mengder cannabis, vil, som HRW (2016) påpeker, forlate fengselet etter soning med et strafferegister som vil hindre dem i å finne arbeid, fullføre studier og utsette dem for sosialt stigma og polititrakassering. Det finnes få eller ingen rehabiliteringstiltak for tidligere innsatte i Tunisia.

Ruslidelser er svært stigmatisert i Tunisia. Det er lite kunnskap blant helsearbeidere om hvilke faktorer som forårsaker avhengighet, og ruslidelser er ofte ansett som et resultat av en moralsk brist (Spagnolo 2018).

9.1 BEHANDLING FOR RUSLIDELSER

Behandlingstilbudet for personer med ruslidelser er svært begrenset. Så langt Landinfo har kunnet bringe på det rene, finnes det kun ett offentlig behandlingssenter for ruslidelser i Tunisia, Centre Amal i Jebel el-Oust i Zaghouan-området i Nord-Tunisia.

Senteret har 52 sengeplasser (Kapitalis 2018). I tillegg finnes det noen sentre som er drevet av ideelle organisasjoner, for eksempel et senter i Sfax som er drevet av organisasjonen ATUPRET (ATUPRET 2018; Mzalouat & Lac 2017).

De fleste større sykehus har akuttavdelinger for ruslidelser. Et av dem er CAMU (Centre d’Assistance Médicale Urgente) i sentrum av Tunis, med landets eneste

toksikologiske laboratorium. Senteret har ifølge WHO (møte i Tunis juni 2018) 22 sengeplasser.

Det finnes også noen dagsentre som tilbyr blant annet rådgivning med psykolog, gruppesamtaler, helsehjelp og fritidsaktiviteter, som for eksempel Centre Chems i Tunis, som tar imot pasienter som er «sprøytenarkomane» spesielt (Mzalouat & Lac 2017). I tillegg er helsestasjonene og ungdomshusene rundt om i landet involverte i forebygging og enkel behandling av ruslidelser.

Som det fremkommer over, er det begrensede behandlingstilbudet for ruslidelser ikke i stand til å møte etterspørselen etter behandling. De fleste personer med ruslidelser vil derfor ikke ha mulighet til behandling utover ren akutt medisinsk hjelp ved akuttavdelingen ved lokalt eller regionalt sykehus, uten oppfølging i ettertid:

[S]tigmatization of drug and alcohol use disorders in Tunisia has prevented the development and implementation of a standardized structure of care, beginning in the community, for people living with these conditions […].

[P]eople needing [residential rehabilitation programmes] in Tunisia are inevitably referred to psychiatric units, emergency medical centers or the private sector. These services are very rarely specialized in the treatment of substance use disorders, as they merely engage in general psychiatric treatments, preventing care from being adequately adapted to those consulting for needed service. [S]upport groups for this population do not exist and are not recognized in Tunisia. (Spagnolo et al. 2018, s. 9).

10. REFERANSER 10.1 SKRIFTLIGE KILDER

• AFP, dvs. Agence France Presse (2017, 29. mai). Tunisian public health sector struggles to heal itself. AFP. Tilgjengelig via http://jordantimes.com/news/region/tunisian-public-health- sector-struggles-heal-itself [lastet ned 29. november 2018]

• Al-Hilali, A. (2018, 20. februar). Tunisian doctors sound alarm on health system collapse.

Al_Monitor. Tilgjengelig fra https://www.al-monitor.com/pulse/originals/2018/02/tunisia- government-medical-physicians-migration-abroad-staff.html [lastet ned 11. desember 2018]

• Attia, S. (2018, 13. juni). Pénurie de médicaments en Tunisie : les racines du mal. Jeune Afrique. Tilgjengelig fra https://www.jeuneafrique.com/577133/societe/penurie-de- medicaments-en-tunisie-les-racines-du-mal/ [lastet ned 12. oktober 2018]

• ATUPRET, dvs. Association Tunisienne de Prévention de la Toxicomanie (2018).

Association Tunisienne de Prévention de la Toxicomanie. Sfax: ATUPRET. Tilgjengelig fra https://jamaity.org/association/association-tunisienne-de-prevention-de-la-toxicomanie/

[lastet ned 1. november 2018]

• Badri, N. (2017). Drug Policy in Tunisia: Towards an Evidence-Based Human Rights and Public Health Approach. München: Center for Applied Policy Research. Tilgjengelig fra https://www.cap-lmu.de/download/2017/CAPerspectives-Tunisia-2017-02.pdf [lastet ned 29.

november 2018]

• Cherif, W., Elloum, H., Ateb, A., Nacef, F. Cheour, M., Roelandt, J. L. Caria, A. (2012).

Représentations sociales de la santé mentale en Tunisie. La Tunisie Médicale, 90(11).

Tilgjengelig fra https://docplayer.fr/80768004-Representations-sociales-de-la-sante-mentale- en-tunisie.html [lastet ned 11. desember 2018]

• Chouffan, A. (2017, 25. juni). A Djerba, les derniers juifs tunisiens font de la résistance. Le Nouvel Observateur. Tilgjengelig fra

https://www.nouvelobs.com/monde/20170623.OBS1130/a-djerba-les-derniers-juifs- tunisiens-font-de-la-resistance.html [lastet ned 8. oktober 2018]

• CIOPF, dvs. Conférence Internationale des Ordres de Pharmaciens Francophones (u.å.).

Fiche pays: Tunisie. Paris: CIOPF. Tilgjengelig fra http://www.ciopf.org/Fiches-des- pays/Tunisie [lastet ned 17. oktober 2018]

• CLEISS, dvs. Centre de Liaisons Européennes et Internationales de Sécurité Sociale (2017).

Le régime tunisien de sécurité sociale (salariés). Paris: CLEISS. Tilgjengelig fra

https://www.cleiss.fr/docs/regimes/regime_tunisie_salaries.html [lastet ned 11. oktober 2018]

• Douki, S., Nacef, F. & Ben Zineb, S. (2005). La psychiatrie en Tunisie : une discipline en devenir. L’information psychiatrique, 81(1), 49-59. Tilgjengelig via

http://www.jle.com/fr/revues/ipe/e-

docs/la_psychiatrie_en_tunisie_une_discipline_en_devenir_264698/article.phtml?tab=texte [lastet ned 29. november 2018]

• Dumas, L. R. (2018, 4. januar). Tunisie: moins de répression vis-à-vis de la consommation de drogue. Franceinfo. Tilgjengelig fra http://geopolis.francetvinfo.fr/tunisie-moins-de-

repression-vis-a-vis-de-la-consommation-de-drogue-174605 [lastet ned 2. november 2018]

• Ellouze, F, Mezgheni, L., Belhadj, A., Bouden, S., Othman, S., Haleyem, M. H. & Cheour, M. (2005). Tradithérapie et culture en Tunisie. Neuropsychiatrie de l’Enfance et de l’Adolescence, 53(6), 321-325. Tilgjengelig fra

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0222961705001066 [lastet ned 17.

oktober 2018]

• HRW, dvs. Human Rights Watch (2016, 2. februar). “All this for a Joint”. Tunisia’s Repressive Drug Law and a Roadmap for Its Reform. New York: HRW. Tilgjengelig fra https://www.hrw.org/report/2016/02/02/all-joint/tunisias-repressive-drug-law-and-roadmap- its-reform [lastet ned 29. november 2018]

• ICG, dvs. International Crisis Group (2018, 11. januar). Stemming Tunisia’s Authoritarian Drift. Brussel: ICG. Tilgjengelig via http://www.refworld.org/cgi-

bin/texis/vtx/rwmain?page=search&docid=5a68592d4&skip=0&query=health&coi=TUN&s earchin=fulltext&sort=date [lastet ned 8. oktober 2018]

• ICG (2013, 28. november). Tunisia’s borders: Jihadism and Contraband. Brussel: ICG.

Tilgjengelig fra https://www.crisisgroup.org/middle-east-north-africa/north-

africa/tunisia/tunisia-s-borders-jihadism-and-contraband [lastet ned 2. november 2018]

• Jeune Afrique (2017, 14. mars). Drogue: les gardes-côtes tunisiens confrontés à de nouvelles formes de trafics en mer Méditerrannée. Jeune Afrique. Tilgjengelig fra

https://www.jeuneafrique.com/412496/societe/drogue-gardes-cotes-tunisiens-confrontes-a- de-nouvelles-formes-de-trafics-mer-mediterranee/ [lastet ned 2. november 2018]

• Kapitalis (2018, 21. februar). Zaghouan: Le centre de détoxication Amal prêt à rouvrir.

Kapitalis. Tilgjengelig fra http://kapitalis.com/tunisie/2018/02/21/zaghouan-le-centre-de- desintoxication-amal-pret-a-rouvrir/ [lastet ned 1. november 2018]

• Labassi, A. (2018, 27. september). La consommation d’alcool dans le monde et en Tunisie, en chiffres. Huffington Post Maghreb. Tilgjengelig fra

https://www.huffpostmaghreb.com/entry/la-consommation-dalcool-dans-le-monde-et-en- tunisie-en-chiffres_mg_5bad1978e4b09d41eb9f6e8c [lastet ned 2. november 2018]

• Landguiden. Tunisien - Sociale förhållanden (sist endret 7. august 2018). Stockholm:

Utrikespolitiska institutet [elektronisk betalingstjeneste, lastet ned 7. desember 2018]

• Landinfo (2017, 23. juni). Nigeria: Psykisk helsevern. Oslo: Landinfo. Tilgjengelig fra https://landinfo.no/wp-content/uploads/2018/03/Nigeria-Psykisk-helsevern-23062017.pdf [lastet ned 27. november 2018]

• [Lov om psykisk helsevern] (1992). Loi nº 92-83 du 3 août 1992, relative à la santé mentale et aux conditions d’hospoitalisation en raison de troubles mentaux. Tilgjengelig fra

http://www.legislation.tn/sites/default/files/journal-officiel/1992/1992F/Jo05292.pdf [lastet ned 29. november 2018]

• Ministère de la Sante (u.å.). Structures publiques de santé en Tunisie. Tunis: Ministère de la Sante. Tilgjengelig fra http://www.santetunisie.rns.tn/fr/carte-sanitaire/structures-publiques- de-sante-en-tunisie [lastet ned 17. oktober 2018]

• Mzalouat , H. & Lac, H. (2017, 22. februar). Toxicomanes: La prison ou l’abandon.

Inkyfada. Tilgjengelig fra https://inkyfada.com/2017/02/tunisie-loi-52-prison-drogue/ [lastet ned 1. november 2018]

• [Narkotikaloven] (1992). Loi nº 92-52 du 18 mai 1992 relative aux stupéfiants. Tilgjengelig via https://sherloc.unodc.org/cld/en/legislation/tun/loi_n_92-

52_du_18_mai_1992_relative_aux_stupefiants/chapitre_ii/articles_4-9_17/loi_no._92- 52_.html? [lastet ned 29. november 2018]

• Ouanes, S., Bouasker, A. & Ghachem, R. (2014, juni). Psychiatric disorders following the Tunisian revolution. Journal of Mental Health, 23(6), 303-306. Tilgjengelig via

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/09638237.2014.928401 [lastet ned 29.

november 2018]

• Oxford Business Group (2018). Health and education reforms aim to build a stronger industry, boosting medical tourism and quality of care. London: Oxford Business Group.

Tilgjengelig fra https://oxfordbusinessgroup.com/overview/reforms-aim-build-stronger- industry-boost-medical-tourism-and-improve-quality-care-future [lastet ned 29. november 2018]

• Oxford Business Group (2016). Tunisian health sector to undergo overhaul. London: Oxford Business Group. Tilgjengelig fra https://oxfordbusinessgroup.com/overview/annual-check- solid-foundation-sector-ready-overhaul [lastet ned 29. november 2018]

• Pew Reasearch Center (2012, 9. august). Other Beliefs and Practices. I: The World’s

fra http://assets.pewresearch.org/wp-content/uploads/sites/11/2012/08/the-worlds-muslims- full-report.pdf [lastet ned 11. desember 2018]

• Pharmacie Centrale de Tunisie (u.å.). Pharmacie Centrale de Tunisie. Tunis: Pharmacie Centrale de Tunisie. Tilgjengelig fra http://www.phct.com.tn/ [lastet ned 11. oktober 2018]

• Rekhis, M., Ben Hamouda, A., Ouanes, S. & Rafrafi, R. (2017). Rights of people with mental disorders: Realities in healthcare facilities in Tunisia. International Journal of Social

Psychiatry, 63(5), 439-447. Tilgjengelig via

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28701086 [lastet ned 29. november 2018]

• Spagnolo, J., Champagne, F., Leduc, N., Melki, W., Guesmi, I., Bram, N., Guisset, A-L., Piat, M., Laporta, M. & Charfi, F. (2018). Tailoring a training based on the Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) Intervention Guide (IG) to Tunisia: process and relevant adaptations. Global Mental Health, 5(17), 1-16. Tilgjengelig via

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29868237 [lastet ned 28. november 2018]

• UNDP, dvs. United Nations Development Programme (2018). Human Development Indices and Indicators. New York: UNDP. Tilgjengelig fra

http://hdr.undp.org/sites/default/files/2018_human_development_statistical_update.pdf [lastet ned 28. november 2018]

• WHO, dvs. World Health Organization (u.å.). Building general practitioner capacity in Tunisia by implementing the mhGAP. Genève: WHO. Tilgjengelig fra

http://www.who.int/mental_health/mhgap/mhgap_tunisia/en/ [lastet ned 8. oktober 2018]

• WHO (2014). Mental Health Atlas Norway. Genève: WHO. Tilgjengelig fra

http://www.who.int/mental_health/evidence/atlas/profiles-2014/nor.pdf [lastet ned 21.

november 2018]

• WHO (2011). Mental Health Atlas Tunisia. Genève: WHO. Tilgjengelig fra

http://www.who.int/mental_health/evidence/atlas/profiles/tun_mh_profile.pdf?ua=1 [lastet ned 29. november 2018]

• WHO & Ministry of Health Tunisia (2008). Mental Health System in Tunisia. Tunis: WHO

& Ministry of Health. Tilgjengelig fra

http://www.who.int/mental_health/tunisia_who_aims_report.pdf [lastet ned 27. november 2018]

10.2 MUNTLIGE KILDER

• Psykiater S. Zribi. Møte i Tunis 21. juni 2018.

• WHO, dvs. Verdens helseorganisasjon. Møte i Tunis 22. juni 2018.