Urinstix – Noe vits?

Urinstix – noe vits?

Stine Veronica Eriksen

Masteroppgave i avansert geriatrisk sykepleie Institutt for helse og samfunn

Avdeling for sykepleievitenskap UNIVERSITETET I OSLO

23.05.2015

© Forfatter: Stine Veronica Eriksen År: 2015

Tittel: Urinstix – noe vits?

Forfatter: stine.veronica.eriksen@gmail.com http://www.duo.uio.no/

Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo

UNIVERSITETET I OSLO

DET MEDISINSKE FAKULTETET Institutt for helse og samfunn, Avdeling for sykepleievitenskap.

Boks 1130 Blindern, 0318 Oslo Navn:    

Stine  Veronica  Eriksen  

Dato:    

23.05.2015   Tittel  og  undertittel:  

Urinstix  –  Noe  vits?    

Sammendrag:

Bakgrunn

Urinveisinfeksjon er den vanligste bakterielle infeksjonstypen hos den eldre befolkningen.

Forekomsten av overbehandling blant denne populasjonen er stor, dels grunnet at differensialdiagnostikken mellom urinveisinfeksjon og asymptomatisk bakteriuri, er vanskelig. Urinstix er et verktøy som er mye brukt i klinikken for å diagnostisere urinveisinfeksjon hos eldre.

Hensikt

Å undersøke hvorvidt urinstix er et hensiktsmessig verktøy for å diagnostisere urinveisinfeksjon hos den eldre befolkningen.

Metode

Systematiske søk i databasene Cinahl, Pubmed, Cochrane og Embase ble gjennomført i Januar 2015. 6 artikler ble inkludert i en litteraturgjennomgang.

Hovedresultat

5 av de 6 inkluderte studiene viste at hverken leukocytter esterase eller nitritt, eller en kombinasjon av de to var adekvat for sensitivitet eller spesifisitet for klinisk bruk. En positiv urinstix har stor sjanse for å være falsk positiv. Gjennomsnittet av den positiv prediktive verdien fra studiene viser 61%. En negativ urinstix derimot ser ut til å være mer pålitelig, der den negativ prediktiv verdi viser i gjennomsnitt 83%.

Konklusjon

Litteraturgjennomgangen viser at urinstix ikke ser ut til å være et hensiktsmessig verktøy i diagnostiseringen av urinveisinfeksjon hos eldre, fordi det er lite pålitelig og kan ikke skille mellom en urinveisinfeksjon og asymptomatisk bakteriuri. Til tross for dette har vi tilsynelatende ikke noe annet verktøy som er bedre. Sykepleierne har vist seg å ha en viktig rolle i urinprøvetaking og oppstart av antibiotikabehandling for urinveisinfeksjon hos eldre.

Derfor er det viktig at sykepleierne kjenner til urinstixens begrensninger, indikasjoner for bruk av urinstix, og hvordan en skal tolke urinstix.

Nøkkelord:

Urinstix,  urinveisinfeksjon,  eldre,  asymptomatisk  bakteriuri.    

UNIVERSITETET I OSLO

DET MEDISINSKE FAKULTETET Institutt for helse og samfunn, Avdeling for sykepleievitenskap.

Boks 1130 Blindern, 0318 Oslo Name:  

Stine  Veronica  Eriksen  

Date:  

23.05.2015   Title  and  subtitle:  

Urine  dipstick  –  is  it  fit?    

Abstract:  

Background  

Urinary   tract   infection   is   the   most   common   bacterial   infection   in   the   elderly   population.  

Overtreatment   among   this   population   is   common,   partly   due   to   the   differential   diagnosis   between  urinary  infection  and  asymptomatic  bacteriuria  being  difficult.  Urine  dipstick  appears   to  be  a  tool  widely  used  in  the  clinic  to  diagnose  urinary  tract  infection  in  the  elderly.  

Objective  

Investigate   whether   or   not   urine   dipstick   is   an   appropriate   tool   to   diagnose   a   urinary   tract   infection  in  the  elderly  population.  

Method  

Cinahl,  PubMed,  Cochrane  and  Embase  databases  were  used  for  systematic  literature  searches  in     January  2015.  6  articles  were  included  in  a  literature  review.    

Results  

5  of  the  6  included  studies  showed  that  neither  leukocytes  esterase  nor  nitrite,  or  a  combination   of  the  two,  was  adequate  for  sensitivity  or  specificity  for  clinical  use.  A  positive  urine  dipstick   has   a   great   chance   of   being   false   positive.   The   average   of   the   positive   predictive   value   in   the   studies  showed  61%.  However,  a  negative  urine  dipstick  seems  to  be  more  reliable,  in  which  the   negative  predictive  value  showed  an  average  of  83%.  

Conclusion  

The  literature  review  shows  that  urine  dipstick  does  not  seem  to  be  an  appropriate  tool  in  the   diagnosis   of   urinary   tract   infection   among   elderly.   It   has   low   reliability   and   it   cannot   differentiate  between  a  urinary  infection  and  asymptomatic  bacteriuria.  Despite  this,  there  is  no   better  tool  available.  Nurses  have  been  shown  to  have  an  important  role  in  the  urine  collection,   and   in   prescribing   of   antibiotics   for   urinary   tract   infection   among   the   elderly.   Therefore,   it   is   important   that   nurses   know   the   limitations   of   the   urine   dipstick,   indications   for   use   of   urine   dipstick,  and  how  to  interpret  the  urine  dipstick.  

Key  words:  

Urine  dipstick,  urinary  tract  infection,  elderly,  asymptomatic  bacteriuria.    

Forord

Denne masteroppgaven er formet etter Regler for masteroppgavearbeidet – Masterstudiet i avansert geriatrisk sykepleie og normer for skriftlig arbeid ved Universitetet i Oslo. Oppgaven presenteres som en artikkel og møter kravene til publisering skrevet i det format som

forfatterveileder i Sykepleien Forskning angir.

Masteroppgaven er et avsluttende arbeid etter 3 fantastiske år på Universitetet i Oslo i

avansert geriatrisk sykepleie. Arbeidet med masteroppgaven har vært en lærerik og spennende prosess, men også til tider frustrerende og krevende. Jeg vil rette en stor takk til min veileder Pia Bing-Jonsson for enestående veiledning, inspirasjon og støtte gjennom hele

skriveprosessen. Jeg vil også takke Professor Marit Kirkevold, Professor Ida Torunn Bjørk og medstudenter for støtte og konstruktiv kritikk underveis i arbeidet.

En stor takk til min kjære Azad, som har inspirert meg, vært en motivator, støtte og en god samtalepartner om temaet underveis. Tusen takk til mine flotte venninner som har stilt opp og vært der for meg gjennom hele prosessen. Til slutt en takk til fantastiske kollegaer og familie for oppmuntring og støtte.

Halden 23.05.2015 Stine Veronica Eriksen

Introduksjon

Urinveisinfeksjon (UVI) er den vanligste infeksjonen blant den eldre populasjonen, og forekomsten er størst blant pasienter på sykehjem (1). UVI er en samlebetegnelse på en infeksjon i urinveiene, hvor pasienten vanligvis smittes av sin egen tarmflora. Tilstanden fører i mange tilfeller til plagsomme symptomer, og i verste tilfelle sepsis og død (2). For å starte behandling for en UVI blant voksne kvinner og menn holder vanligvis en typisk sykehistorie.

Undersøkelse av en urinprøve blir viktigst som et hjelpemiddel i differensialdiagnostikken, men selv den kan sløyfes om symptomene er klare og pasienten kjenner dem igjen fra før (3).

Hos eldre derimot blir diagnosen UVI vanskeligere å stille, da de vanlige symptomene ikke alltid er tilstede. Det som vanskeliggjør diagnostikken ytterligere er den høye andelen pasienter som har asymptomatisk bakteriuri (ASB) (2). Prevalensen av asymptomatisk bakteriuri på sykehjem er estimert til 25% - 50% for kvinner og 15% -40% hos menn (4).

Forskjellen på UVI og ASB er fremstilt i tabell 1 (2, 5-9).

Tabell 1: Forskjellen mellom urinveisinfeksjon (UVI) og asymptomatisk bakteriuri (ASB) hos den eldre befolkningen.

Urinveisinfeksjon (UVI) Asymptomatisk bakteriuri (ASB) Definisjon ^§ Signifikant bakteriuri når >10⁵

bakterier/ml urin, og symptomer på urinveisinfeksjon

§ Signifikant oppvekst ( >10⁵ bakterier/ml urin) av samme bakterieart i 2 etterfølgende prøver, og manglende

symptomer på urinveisinfeksjon

Symptomer ^§ Smerter og svie ved vannlating

§ Hyppig vannlatning

§ Nyoppstått økt vannlatingstrang og evt. lekkasje

§ Suprapubiske smerter

§ Atypiske symptomer hos skrøpelige og kognitivt svekkete pasienter som nyoppstått delirium, falltendens, uro, aggressivitet, nedsatt matlyst, ADL- svikt

§ Temperatur over 37,9 grader eller 1,5 grader over normalen oftest tilstede ved øvre UVI

§ Manglende symptomer på urinveisinfeksjon

Behandling ^§ Behandles med antibiotika - i første omgang smalspektret antibiotika

§ Skal ikke behandles fordi det øker resistensutvikling,

pasienter med ASB har ikke økt risiko for sykelighet eller mortalitet, og bakteriuri har likevel tendens til å komme tilbake etter behandling

Bivirkninger forårsaket av medisiner er hyppigere blant eldre personer enn blant yngre (10).

Rasjonell antibiotikabruk er derfor viktig for å unngå unødvendige bivirkninger, unngå utvikling av antibiotikaresistens, og redusere kostnader (1).

Ved mistanke om UVI i eldreomsorgen i dag er bruk av urinstix utbredt (2). Urinstix er en papirstrimmel som er tilsatt kjemiske stoffer som dyppes i urinen. Hvis det for eksempel er bakterier, blod eller sukker i urinen vil strimmelen skifte farge (11). Urinstixen blir brukt når mistanken om UVI er grunnet de typiske symptomene på UVI, men også ved endring i den eldres tilstand, som kan være alt fra gråt til økt uro (12). En urinstix kan fortelle oss om det er leukocytter eller nitritt i urinen, men ikke skille mellom en UVI og en ASB. Når en vet at ASB er svært utbredt blant eldre, er det trolig stor overbehandling om en kun diagnostiserer ut ifra en urinstix. Litteraturen understøtter at overbehandling av UVI er et kjent problem (13).

Urinstix er blant annet utarbeidet for å diagnostisere UVI, det er lett å bruke, det er billig og er et verktøy som gir raskt resultat. Urinstixen har vært på markedet i 25 år og mange studier har evaluert dens nøyaktighet for å oppdage UVI og bakteriuri i forskjellige populasjoner og aldersgrupper (14).

En studie viste at når leger kun brukte teststimmelen for å diagnostisere klassiske nedre urinveissymptomer fikk 47% av pasientene antibiotika upassende , mens 11% ikke fikk den behandling de skulle hatt (15). De fleste studiene som omhandler urinstix er imidlertid gjort på andre befolkningsgrupper enn eldre. Når vi vet at det er høy forekomst av både UVI og ASB blant den eldre befolkningen, og at det er viktig å skille mellom disse, er det interessant å undersøke nytten av urinstix i den eldre befolkningen. Hensikten med denne oppgaven er derfor å forsøke å besvare hvorvidt urinstix er et hensiktsmessig verktøy for å diagnostisere en UVI hos den eldre befolkningen.

Metodedel

Denne litteraturstudien er basert på kvantitative primærstudier som omhandler urinstix som et verktøy i diagnostiseringen av urinveisinfeksjon hos eldre. Systematiske søk i databasene Pubmed, Cinahl, Embase og Cochrane ble gjennomført i januar 2015. Følgende nøkkelord ble brukt :”urinary tract infection*”, UTI, reagent strip, urine dipstick, dipstick urinalysis, Urine*

adj stick* tw, som ble kombinert med ”residential facilities, nursing homes, long term care, homes of the aged, primary care”. Søkene ble noe ulike i de forskjellige databasene. Til slutt ble det lagt til et filter, slik at artiklene kun omhandlet personer over 65år. Søkene ble

avgrenset til primærstudier og språkene norsk, engelsk, dansk og svensk. Det ble totalt funnet 100 artikler i de ulike databasene, og ved nærmere gjennomgang ble det funnet 20 duplikater.

De 80 gjenstående artiklene ble screenet ved å lese overskrifter og abstrakter. 65 artikler ble ekskludert grunnet at det ikke var en forskningsartikkel, ikke omhandlet eldre, ikke omhandlet urinstix, ikke omhandlet UVI eller omhandlet urinstix tatt av inkontinensprodukter eller urinkateter. 15 artikler ble lest i fulltekst, men her ble også 11 artikler ekskludert grunnet at det ikke omhandlet urinstix, omhandlet andre verktøy og tok ikke for seg den eldre

populasjon. Referanselistene til artiklene som ble funnet ble gjennomgått og ytterligere 2 artikler ble inkludert i studien. Flytdiagrammet i figur 1 illustrerer søkeprosessen og utvalgskriteriene.

Totalt 6 artikler ble inkludert i litteraturgjennomgangen. Artiklene ble analysert ved å sette de inn i en litteraturmatrise (16-21), hvor funnene ble kategorisert etter land studiene er utført, type urinstix som er brukt, antall deltagere, studiedesign, hensikten med studiene og

resultatene (Tabell 2).

Figur 1: PRISMA flytdiagram over studieseleksjon.

Resultater

Etter et systematisk litteratursøk ble det funnet 6 artikler om bruken av urinstix for å diagnostisere urinveisinfeksjon hos eldre. Tabell 2 viser resultatene for hver enkelt av de inkluderte studiene. I de 6 studiene er metoden at de tar en urinstix av alle pasientene som er inkluderte i studien, men i tillegg også en urinprøve som de sender til dyrkning. Dyrkningen bruker de som gullstandarden for å vurdere nøyaktigheten av urinstixen. Studiene ser på leukocytter og nitritt som indikatorer på bakteriuri og regner så ut sensitiviteten, spesifisiteten, den positive prediktive verdien (PPV) og den negative prediktive verdien (NPV) av urinstix som verktøy. Resultatene er fremstilt i prosent, slik at en feilfri urinstix ville i prinsippet vist en sensitivitet, spesifisitet, PPV og NPV på 100%. Resultatene fra de ulike inkluderte studiene er sammenstilt i tabell 3 (16-21).

Tabell 2: Litteraturmatrise over de inkluderte studiene.

Forfatter, årstall,

Land/

sted

Hensikt Studiedesign Utvalg Resultat Type

urinstix

Sundvall &

Gunnarsson, 2009

Sverige Sykehjem

Evaluere den diagnostiske nøyaktigheten av urinstix blant eldre på sykehjem utført av ikke – lab – personell, og sammenligne manuell lesing av urinstix og analysator (clinitek 50).

Tversnittstudie 651

deltagere 207/651 pas viste bakteriuri.

Manuell prøvetaking med urinstix og analysator hadde ingen forskjell. Noe mer pålitelig med utslag på nitritt enn leukocytter esterase, men når begge er tilstede øker diagnostikken. Men en kan ikke utelukke at bakteriuri ikke er tilstede.

Ved negativ urinstix er

sannsynligheten høy for at det ikke er bakteriuri tilstede.

Multistix 5

Arinzon et al,

2009 Israel

Sykehjem

Ønsker å avgjøre validiteten av urinstix

sammenlignet med standard urinanalyse for tidlig å oppdage UVI hos

langtidspasienter.

Kasus kontroll

studie 192

deltagere Urinstix som er positiv på leukocytt esterase og/ eller nitritt er ikke spesifikke indikatorer for UVI, og er ikke passende å bruke for å screene langtidspasienter for UVI på grunn av høye falsk negative verdier på leukocytt esterase og nitritt.

Blod og protein hadde ingen betydning for å tolke resultatene for om urinstixen var positiv.

Multistix 10

Juthani-Mehta et al, 2007 USA

sykehjem

Studien ser på hvorvidt en negativ urinstix kan utelukke UVI.

Tversnittstudie 101

deltagere Studien viser at en negativ urinstix kan indikere at en kan ekskludere diagnosen UVI uten å sende uricult.

Sensitivitet 100%

Spesifisitet: 20%

Chemstrip 10SG

Ouslander et al, 1995

USA Sykehjem

Undersøker nøyaktigheten av urinstix blant inkontinente pasienter på sykehjem med asymptomatisk bakteriuri.

Tversnittstudie 214 deltagere (684 urinprøver )

Bakteriuri var vanligere hos kvinner:

Kvinner 57%

Menn 25 %

Verken leukocytter esterase eller nitritt, eller en kombinasjon av de to var adekvat for sensitivitet eller spesifisitet for klinisk bruk.

Multistix

Evans et al, 1991

England Sykehus

Undersøker nøyaktigheten av urinstix ved å se på nitritt, blod, protein, og leukocytter for tidlig å oppdage UVI hos eldre.

Tversnittstudie 100 deltagere

Utslag på nitritt på en urinstix gir en hurtig og reliabel indikator på tilstedeværelsen av UVI hos eldre.

Nitritt 90 % sensitivitet og 100 % spesifisitet.

Chemstrip

Ducharme et al, 2007

Canada Sykehus – akutt avdeling

Undersøker resultater av urinprøver sendt til dyrkning og urinstix i 2 grupper for å identifisere hvorvidt verktøyene kan bidra til å diagnostisere UVI hos eldre i akutt avd.

Kohortstudie 200 deltagere

Bruk av urinstix hos eldre for å identifisere bakteriuri er upålitelig.

Videre viser det seg at positive urinprøver sendt til dyrkning er kun noe høyere hos pasienter med vage symptomer på UVI som pasienter uten symptomer. Dette kan tyde på at flere har ASB og ikke UVI.

Multistix 8

Tabell 3: Oversikt over sensitivitet, spesifisitet, PPV og NPV til urinstixen i de ulike studiene. Tallene er oppgitt i prosent.

Forkortelser: LE= leukocytter esterase, Ni = nitritt, PPV= Positiv prediktiv verdi, NPV= negativ prediktiv verdi.

Sensitivitet Spesifisitet PPV NPV

Studie LE Ni LE el Ni LE Ni Le el Ni Le el Ni Le el Ni

Sundvall & Gunnarsson, 2009 69 57 82 64 92 61 51 88

Arinzon et al, 2009 86 75 72 48 48 67 85 49

Juthani-Mehta et al, 2007 98 100 26 20 45 100

Ouslander et al, 1995 82 54 88 59 93 57 93 85

Evans et al, 1991 72 83 81 100

Ducharme et al, 2007 74 70 31 93

Sensitivitet

Sensitivitet i disse studiene brukes til å beskrive urinstixens evne til å oppdage om pasienten har bakteriuri. Begrepet beskriver sannsynligheten for at prøven skal være positiv. I studiene regnes prosenten ut fra en 2x2 krysstabell ved å ta alle prøvene som viste seg å ha en positiv urinstix samtidig som dyrkningen var positiv, og delte dette på det totale antall positive dyrkningssvar.

I de ulike studiene viste sensitiviteten seg å være veldig sprikende. Juthani-Mehta et al. (18) viste at en urinstix som hadde utslag på nitritt eller leukocytter eller begge deler hadde en sensitivitet på 100%. Derimot viste Arinzon et al. (17) en sensitivitet på 72%. Det er ikke alle studiene som sier noe om sensitiviteten for nitritt og leukocytter alene, men i de studiene hvor det gjøres spriker resultatene fra 69 % til 98% på leukocytter og fra 54% til 83% på nitritt.

Spesifisitet

I motsetning til sensitivitet brukes spesifisitet for å beskrive urinstixens evne til å oppdage om pasienten ikke har bakteriuri. I de ulike studiene varierer spesifisiteten. Juthani- Mehta et al.

(18) så på tilfeller hvor urinstixen er positiv på leukocytter og nitritt, eller en av delene. Da viser spesifisiteten 20%. Den Canadiske studien til Ducharme et al. (21) viser derimot en spesifisitet på 70 %. Når leukocytter alene er undersøkt viser det en spesifisitet fra 26% til 81%. Nitritt derimot har en spesifisitet fra 48% til 100%.

Positiv prediktiv verdi og negativ prediktiv verdi

Positiv prediktiv verdi (PPV) og negativ prediktiv verdi (NPV) sier noe om sannsynligheten for at urinstixen gir et riktig resultat. PPV sier noe om de falske positive, altså de som har en positiv urinstix, men urinprøven som er sendt til dyrkning viser ingen oppvekst av bakterier.

NPV er derimot de falske negativene. Her er urinstixen negativ, men ved dyrkning er det faktisk oppvekst av bakterier. Alle studiene, med unntak av Evans et al. (20) sier noe om PPV og NPV når både leukocytter og nitritt er tilstede eller en av de to på urinstix. PPV viser en prosent fra 31% til 93% i de ulike studiene, mens NPV fra 49% til 100%.

Andre implikasjoner for praksis

Alle studiene unntatt Evans et al. (20) ser på leukocytter og nitritt sammen. Det vil si enten at nitritt eller leukocytter er tilstede, eller at urinstixen gir utslag på begge variablene. Flere av studiene ser også på andre faktorer som nitritt og leukocytter alene og hvorvidt det er utslag på proteiner og blod. Når det gjelder proteiner og blod så viser ingen av studiene at det har noen signifikans om dette gir utslag på urinstix for å konstatere bakteriuri. Utslag på protein og blod er dermed ikke nyttige indikatorer på UVI.

Videre sammenligner Sundvall et al. (16) også manuell lesing av urinstix med automatisk analysator av type Clinitek 50. Studien viser at metoden på prøvetakingen ikke utgjør noen forskjell, altså det er like gode/dårlige resultater ved manuell som automatisk avlesning.

Drøfting

Lite forskning på området

Urinveisinfeksjon (UVI) er en av de hyppigste bakterielle infeksjonene blant den eldre populasjonen. Allikevel er UVI ofte overdiagnostisert og overbehandlet blant eldre på bakgrunn av uspesifikke kliniske tegn og symptomer, og høy forekomst av ASB hos eldre (22), som ikke skal behandles i følge kliniske retningslinjer (5,23,8).

Til tross for at en urinprøve ikke kan skille mellom en ASB og en UVI er det vanlig å bruke urinprøve for å diagnostisere UVI hos eldre. I de fleste tilfeller er urinstix hyppig brukt i klinikken, og oppstart av antibiotika kan skje på bakgrunn av en positiv urinstix frem til et dyrkningssvar av urinprøve eventuelt foreligger (21). Ettersom urinstix tilsynelatende er mye brukt i klinikken, og resultatet av urinstixen har en avgjørende rolle i diagnostiseringen av UVI hos eldre, er det interessant å se på hvor pålitelig urinstixen er.

Hensikten med denne litteraturstudien var å identifisere og vurdere forskningslitteraturen som finnes om bruk av urinstix til eldre, for å få svar på om dette verktøyet er hensiktsmessig for å diagnostisere UVI hos nettopp denne populasjonen. Til tross for omfattende og

systematisk litteratursøk, fant jeg kun 6 forskningsartikler som omhandler det aktuelle temaet, noe en kan stille seg undrende til når bruken av urinstix er så utbredt.

Urinstixen er mye forsket på innenfor andre populasjoner som barn, yrkesaktive voksne, og fortrinnsvis kvinner. Disse studiene gir ulike resultater avhengig av aldersgruppe og

pasientkriterier (16). Gravide er en annen gruppe som er mye forsket på, og i denne

populasjonen er urinstix anbefalt å bruke for å oppdage bakteriuri (14). Eldre og bruken av urinstix finnes det derimot lite forskningslitteratur på, noe som Bevridge et al. (22)

understøtter. Denne litteraturstudien er derfor et viktig bidrag til å gi kunnskap om bruk av urinstix hos en populasjon som er mye plaget med UVI, men som har høy forekomst av ASB.

Bruk av urinstix i klinikken

Om allmenntilstand eller atferden til en eldre pasient endrer seg i dag er gjerne en UVI det første en mistenker. En urinstix er et enkelt, billig og lite inngripende verktøy å benytte seg av for å bekrefte eller avkrefte om en pasient har en UVI, og blir derfor ofte brukt i slike tilfeller.

Viser urinstixen seg å være positiv ved utslag på nitritt og leukocytt esterase, er praksisen gjerne at lege blir kontaktet (12), ofte over telefon, og antibiotika blir rekvirert (24) . At bruken av urinstix har en så utbredt praksis i Norge er ikke så underlig, når det står i de norske retningslinjene for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (5) at leukocyttesterase og nitritttesten på en urinstix kan bidra til avklaring om en infeksjon foreligger. Det står videre at mikroskopi av urinen ikke gir noen tilleggsopplysninger i forhold til bruken av urinstix, at leukocyttesterase har en god utslagverdi (sensitivitet og spesifisitet ca. 85 %), og at en positiv nitrittest er ensbetydende med gram negative staver når urinen har stått 4 timer i

urinblæren(spesifisitet 96 %)(5). Med andre ord; norske retningslinjer har stor tiltro til urinstix som diagnostisk verktøy.

En studie viser at leger ofte velger å ordinere antibiotika på bakgrunn av en positiv urinstix frem til det foreligger et dyrkningssvar (25). En slik fremgangsmåte har imidlertid vist seg å ha en feildiagnostisering på 20 – 40%. Dette er svært uheldig da behandling med antibiotika hos eldre kan føre til resistensutvikling, uønskede bivirkninger og i verste fall at en ikke oppdager den faktiske underliggende årsaken til pasientens symptomer (2, 9).

Videre har sykepleieren vist seg å ha en sentral rolle i diagnostiseringen av en UVI hos eldre.

Det er de som er nærmest pasientene og observerer deres symptomer, de ordinerer

urinkulturer, tar urinstix og har innvirkning på oppstart av antibiotika (12). Nettopp derfor er det viktig at sykepleiere innehar kunnskap om UVI hos eldre, slik at de kan gjøre de riktige

vurderingene, og en del av dette er å kunne tolke og kjenne begrensningene til en urinstix.

Figur 2 gir en oversikt over hvordan en sykepleier kan tolke en urinstix (26-29).

Figur 2: Hvordan tolke en urinstix – beskriver kort hva de ulike reagensene betyr.

Urinstix – et godt verktøy?

Studiene av nyere dato som er inkluderte i denne litteraturstudien (16-18, 21) understreker at urinstix ikke er et godt nok verktøy til å fastslå bakteriuri hos eldre pasienter. De viser til resultater hvor det er mange falske positiver og at sensitiviteten og spesifisiteten er lav.

Studien til Duchrame et al. (21) viste at 61% av pasienter med positiv urinstix faktisk viste seg å ikke ha bakteriuri etter dyrkningssvar. Sundvall et al. (16) viste at med en positiv urinstix er sannsynligheten for bakteriuri bare 51% - 73 %.

Metaanalysen til Deville et al. (30) konkluderer med at urinstixen alene kan være nyttig i alle populasjoner for å ekskludere tilstedeværelsen av infeksjon når utslag på både nitritt og leukocytter er fraværende. Selv om denne metaanalysen har basert seg på et fåtalls antall av artikler som omhandler eldre, samsvarer funnene godt med funnene i de inkluderte artiklene i denne litteraturstudien. De inkluderte studiene har en NPV fra 88% - 100%, med unntak av studien til Arinzon et al. (17) som har en NPV på 49%. Dette tyder altså på at urinstix ikke er et svært pålitelig verktøy for å fastslå UVI, men at det er mer pålitelig til å avkrefte UVI hos den eldre populasjonen.

Selv om en urinstix ikke er et svært pålitelig diagnostisk verktøy, ser det foreløpig ut til at vi heller ikke har noe bedre verktøy. Det er gjort en rekke studier for å vurdere hvor

hensiktsmessig andre verktøy er til å diagnostisere UVI. McGeerkriteriene og Loebkriteriene er begge korte sjekklister for å diagnostisere UVI ved hjelp av kliniske tegn som

tempraturstigning, brennende smerte ved vannlatning, hyppig vannlatning, suprapubisk

smerte, endring i karakter av urin, bankeøm over nyrene, uttalt blodig urin, urininkontinens og forverring av mental status (31, 6). Juthani- Mehta et al. utførte en studie i 2007 hvor de evaluerte hvorvidt sykehjemspasienter med mistanke om UVI møtte Loeb- eller

McGeerkriteriene, og om de sto i tråd med laboratoriesvar. Her viste McGeerkriteriene seg å ha en sensitivitet på 30 %, en spesifisitet på 82 %, PPV på 57 % og NPV på 61%.

Loebkriteriene hadde nesten likt resultat; det vil si lite hensiktsmessig til å diagnostisere UVI.

Videre gjorde Juthani- Mehta et al. (32) en studie hvor de identifiserer kliniske tegn i

sammenheng med bakteriuri og pyuri (hvite blodceller i urinen) hos sykehjemspasienter med mistanke om UVI. De viste at dysuri (smertefull vannlatning) , endring i karakter av urinen og endring i mental status har en sammenheng med bakteriuri kombinert med pyuri, men denne studien ga ingen bedre resultater enn diagnostikk med urinstix. Sundvall et al. (33) undersøkte

om høyere konsentrasjon av Interleukin-6 i urinen kunne indikere at pasienten hadde en UVI.

Denne studien viste at bruken av Interleukin-6 mot bruken av urinstix ikke utgjorde noen forskjell.

Implikasjoner for praksis

Som tidligere nevnt er urinstix et hurtig, lite inngripende og billig verktøy, men tilsynelatende ikke så pålitelig. Ettersom det ikke ser ut til at vi har noe annet verktøy som er bedre, er det kanskje hensiktsmessig å fortsette å bruke urinstix, forutsatt at metoden utføres korrekt, tolkes riktig og at en kjenner dens begrensninger. Figur 3 (5-9, 11, 26-29) gir en oversikt over urinstixens begrensninger i forhold til hvilke faktorer som kan gi falskt positivt svar og falskt negativt svar. Det vil være en styrke for sykepleieren å besitte denne kunnskapen, for å vurdere hvor pålitelig resultatet av urinstixen er. Videre kan figur 3 også brukes som en klinisk veiledning på når urinstix skal tas og hvordan en skal handle videre etter at urinprøven er foretatt.

Figur 3: Klinisk veiledning for sykepleiere – bruk av urinstix hos eldre med mistanke om UVI. Grønne bokser er infobokser, de blå boksene er selve veiledningen.

Vanlige  symptomer  på  UVI    

§ Smerter  og  svie  ved  vannlating    

§ Hyppig  vannlatning  

§ Nyoppstått  økt  vannlatingstrang  og  evt.  lekkasje  

§ Suprapubiske  smerter  

§ Temperatur  over  37,9  grader  eller  1,5  grader  over   normalen  oftest  tilstede  ved  øvre  UVI    

Ta  urinstix  og  vurder  referanseområdene  på  leukocytt  esterase   og  nitritt  som  kan  indikere  UVI.    

Slik  tar  man  en  urinstix    

1. Utfør  urinprøvetaking  ved  en  ren  fangst  (clean   catch)  midtstrøms  urinprøve,  helst  av   morgenurin  i  en  ren  beholder    

2. Utfør  testen  helst  i  fersk  urin.  Urin  som  har  stått   mer  enn  2  timer  gir  ofte  unøyaktige  resultater     3. Dypp  teststrimmelen  i  urinen  -­‐  men  ikke  lenger  

enn  1  sekund  (ellers  kan  reagensen  gå  i   oppløsning).  Alle  reagensområdene  må  være   dekket  av  urin    

4. Dra  urinstixen  opp  langs  kanten  av  beholderen   med  urin  i  en  horisontal  vinkel.  Dette  vil  fjerne   overflødig  urin  og  hindre  at  kjemikalier  fra  de   andre  reagensmiddelområdene  blir  blandet     5. Etter  angitt  tid  på  pakningen  til  urinstixen  er   resultatene  klare  (ofte  60  –  120  sekunder).      

6. Sammenlign  reaksjonen  på  fargen  i  testområdet   på  urinstixen  mot  fargeskalaen  på  etiketten  på   pakningen.  

Nitritt  test    

Forhold  som  kan  gi  falske  positiver:    

§ Urinstix  som  har  gått  ut  på  dato,  blitt   forurenset  eller  oppbevart  feil.  

Nitrittesten  er  veldig  sensitiv  for  luft    

§ Legemidler  som  farger  urinen  rød  f.eks.  

fenazopyridin    

§ Bakteriell  forurensning  fra  prøvetaking    

§ Bakterier  kan  formere  seg  og  omdanne   nitrat  til  

§ nitritt  i  prøver  som  er  mer  enn  fire  timer   gammel  

Forhold  som  kan  gi  falske  negativer:      

§ Der  er  i  hovedsak  gram  negative  bakterier   som  blir  omgjort  fra  nitrat  til  nitritt.  Flere   gram  positive  bakterier  som  for  eksempel   enterocokker  lager  ikke  nitrat,  og  vil  da   ikke  gi  utslag  på  nitritt  

§ Urinen  må  ha  stått  4  timer  i  urinblæren   for  at  nitrat  blir  omgjort  til  nitritt    

§ Bruk  av  C-­‐  vitamin    

§ PH  lavere  enn  6    

§ Økt  spesifikk  vekt  i  urinen      

§ Pasienter  som  har  en  lite  nitrat  i   kostholdet    

§ Forhøyet  verdi  av  urobilinogen  i  urinen     Utvikling  av  vanlige  

symptomer  på  UVI,  og/eller   forverring  av  mental  status.    

Forbedring  av   symptomer     Avvent  behandling  og  observer  

symptomer.  Oppmuntre  til  økt   væskeinntak.    

Ikke  spesifikke  symptomer  på  UVI    

§ Vaginal  irritasjon  

§ Inkontinens  

§ Endring  i  urinens  karakter  

§ Endring  i  mental  status,  uro,  aggresjon  

§ Falltendens  

§ ADL-­‐  svikt  

Leukocytt  esterase  test    

Forhold  som  kan  gi  falske  positiver:    

§ Forurensning.  Kan  komme  fra  vagina  eller   forhudssekret    

§ Urinstix  som  har  gått  ut  på  dato,  blitt   forurenset  eller  oppbevart  feil    

§ Enkelte  typer  antibiotika  farger  urinen  og   maskerer  unormale  funn.  Eks.    Nitrofurantoin   (Furadantin)  imipenem,  meropenem,   amoxicillin      

Forhold  som  kan  gi  falske  negativer:    

§ Økt  spesifikk  vekt  i  urinen    

§ Forhøyede  glukoseverdier  i  urinen      

§ Ketoner  eller  proteiner  i  urinen    

§ Bruk  av  oksyderende  legemidler  som   cefalexin  (Keflex),  nitrofurantoin   (furadantin),  gentamisin  eller  tetracyclin    

§ Bruk  av  C-­‐  vitamin    

§ Urinprøven  er  ikke  blandes  godt,  eller  ved  en   lav  temperatur    

.Urinstixens  begrensninger   Positiv  urinstix  på  leukocytt  etserase  og  

nitritt..  Vær  oppmerksom  på  at  urinstixen   har  høy  forekomst  av  falske  positiver.  Ta   urinstixens  begrensninger  i  betraktning.    

Negativ  urinstix  på  leukocytt  etserase  og   nitritt.  Trolig  ingen  UVI,  men  ta  urinstixens   begrensninger  i  betraktning.    

Lege  kontaktes  –  

Antibiotikabehandling  vurderes.    

Urinprøve  til  dyrkning  bør  tas  og   sendes  før  oppstart  av   antibiotika.  

Vurder  andre   diagnoser/tilstander  

Styrker og svakheter

Denne litteraturstudiens største svakhet er at den er basert på kun 6 artikler, grunnet at det er gjort lite forskning på eldre og bruk av urinstix. Det er derfor vanskelig å komme med bastante slutninger og konklusjoner. Alle de inkluderte studiene er publisert i store og anerkjente tidsskrifter, men noe ytterligere metodekritikk av deres studier er ikke utført. Det bemerkes likevel at den eldste studien som er inkludert (20) her har en svak beskrive av sin metodiske fremgangsmåte.

I de inkluderte studiene er det brukt merkene Multistix fra Bayer eller Chemstrip fra Roche.

Alle studiene har brukt dyrkningssvar av urinen som gullstandarden, og alle har brukt samme grenseverdi på 10^5 bakterier pr/ml som signifikant bakteriuri. Dette styrker

sammenligningene gjort i denne litteraturstudien. Hvorvidt funnene fra de ulike studiene kan overføres til norske forhold er høyst tenkelig. De er utført i 6 ulike land, hvor den største studien er utført i Sverige som er et land vi kan sammenligne oss med i forhold til sykehjemsdrift/struktur og den eldre populasjonen. Videre har de i alle studiene utført dyrkning av urinprøvene, hvor en ser at bakteriefunnene er like og at de samsvarer med litteraturen som finnes på området.

Konklusjon

Urinstix ser ikke ut til å være et hensiktsmessig verktøy i diagnostiseringen av UVI hos eldre, fordi det er lite pålitelig og det kan ikke skille mellom en UVI og ASB. Tross dette har vi tilsynelatende ikke noe annet verktøy som er bedre. Sykepleierne har vist seg å ha en viktig rolle i urinprøvetaking og oppstart av antibiotikabehandling for UVI hos eldre. Derfor er det viktig at sykepleierne kjenner til urinstixens begrensninger, indikasjoner for bruk, og hvordan den skal tolkes. Urinveisinfeksjon blant den eldre befolkningen er svært utbredt, men på grunn av at det er vanskelig å stille diagnosen i denne populasjonen er det stor overbehandling med antibiotika. Overbehandling er lite ønskelig fordi det fører til resistensutvikling,

uønskede bivirkninger og økte kostnader. Videre forskning på differensialdiagnostikken mellom UVI og ASB vil være avgjørende i fremtiden.

Referanser

1 Tobiassen T, Berild D, Hjortdahl P. Bruk av systemisk antibiotika ved et norsk sykehjem. Tidsskr Norsk Lægeforening 2002; 122: 2376-2378.

2 Wyller, TB. Geriatri: En medisinsk lærebok. Gylendal akademisk, Oslo. 2011.

3 Hunskår S, Brekke M, Hjortdahl P, Holtedahl KA, Sandvik H, Smith-Sivertsen T. Allmennmedisin. Gyldendal Norsk Forlag, Oslo. 2013.

4 Sundvall P, Ulleryd P, Gunnarsson RK. Urine culture doubtful in determining etiology of diffuse symptoms among elderly individuals: a cross-sectional study of 32 nursing homes. BMC Family Practice 2011; 12:36.

5 Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer

for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. 2012. Tilgjengelig fra.:

https://helsedirektoratet.hn.qa.nhn.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for- antibiotikabruk-i-primerhelsetjenesten (Nedlastet 28.11.14) .

6 Rowe TA, Juhani-Mehta M. Diagnosis and Management of Urinary Tract Infection in Older Adults. Infect Dis Clin North Am 2014; 28: 75-89.

7 Midthun S, Paur R, Bruce AW, Midthun P. Urinary tract infections in the elderly:

A survey of physicians and nurses. Geriatr Nurs 2005; 26: 245-251.

8 Fekete T, Hooton TM, Calderwood SB, Bloom A. Approach to the adult with asymptomatic bacteriuria. UP to date 2015. Tilgjengelig fra

http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-asymptomatic-

bacteriuria?source=search_result&search=urinary+tract+infection+elderly&

selectedTitle=2%7E150 (Nedlastet 01.05.2015).

9 Mody L, Juthani-Mehta M. Urinary Tract Infections in Older Women: A Clinical Review. JAMA 2014; 311: 844-854.

10 Knudsen JD, Frimodt-Møller N. Ældre får flere bivirkninger og mere resistensudvikling af antibiotika. Ugeskr Læger 2013; 175: 2854-2857.

11 Roche. Compendium of urinalysis: Urine test strips and microscopy. 2010.

Tilgjengelig fra:

http://www.cobas.com/content/dam/cobas_com/pdf/product/urinalysis- compendium.pdf (Nedlastet 20.4.2015).

12 Walker S, McGeer A, Simor AE, Armstrong- Evans M, Loeb M. Why are

antibiotics prescribed for asymtomatic bactiuria in institutionalized elderly people? A qualitative study of physicians' and nurses' perceptions. CMAJ 2000; 163: 273-277.

13 Loeb M, Brazil K, Lohfeld L, McGeer A, Simor A, Stevenson K, Zoutman D, Smith S, Liu X, Walter DS. Effect of a multifaceted intervention on number of antimicrobial prescriptions for suspected urinary tract infections in residents of nursing homes: cluster randomised controlled trial. BMJ 2005; 331: 669.

14 Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Screening with urinary dipsticks for reducing morbidity and mortality (Review). The Cochrane collaboration 2015.

Tilgjengelig fra:

http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/14651858.CD010007.pub2/asset/CD010 007.pdf?v=1&t=i9pvguhp&s=43e0f743728d6fe92918c65232b5197c3c50f4a2&syste mMessage=Wiley+Online+Library+will+be+disrupted+on+16th+May+from+12%3A 00-14%3A00+BST+%2807%3A00-

09%3A00+EDT%29+for+up+to+two+hours+for+essential+maintenance.++Apologies +for+the+inconvenience (Nedlastet 01.05.2015).

15 Lammers RL, Gibson S, Kovacs D, Sears W, Strchan G. Comparison of test characteristics of urine dipstick and urinalysis at various test cut- off points. Ann Emerg Med 2001; 38: 505-512.

16 Sundvall P-D, Gunnarsson RK. Evaluation of dipstick analysis among elderly residents to detect bacteriuria: a cross-sectional study in 32 nursing homes. BMC Geriatr 2009; 9: 32.

17 Arinzon Z, Peisakh A, Shuval I, Shabat S, Berner YN. Detection of urinary tract infection (UTI) in long-term care setting: Is the multireagent strip an adequate diagnostic tool? Arch Gerontol Geriatr 2009; 48: 227-231.

18 Juthani-Mehta M, Tinetti M, Perrelli E, Towle V, Quagliarello V. Role of dipstick testing in the evaluation of urinary tract infection in nursing home residents.

Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28: 889-891.

19 Ouslander JG, Schapira M, Fingold S, Schnelle J. Accuracy of rapid urine screening tests among incontinent nursing home residents with asymptomatic bacteriuria. J Am Geriatr Soc1995; 43: 772-775.

20 Evans PJ, Leaker BR, McNabb WR, Lewis RR. Accuracy of Reagent Strip Testing for Urinary Tract Infection in the Elderly. J R Soc Med October 1991; 84: 598-599.

21 Ducharme J, Neilson S, Ginn JL. Can urine cultures and reagent test strips be used to diagnose urinary tract infection in elderly emergency department patients without focal urinary symptoms? Can J Emerg Med 2007; 9: 87-92

22 Bevridge LA, Davey PG, Phillips G, McMurdo ME. Optimal mamagement of urinary tract infections in older people. Clinical interventions in aging. 2001; 6: 173- 180.

23 High K, Schmader KE, Sokol HN. Evaluation of infection in the older adult. Up to date 2014.Tilgjengelig fra: http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-infection- in-the-older-

adult?source=search_result&search=infection+elderly&selectedTitle=1%7E 13#H1498008 (Nedlastet 14.04.2014).

24 Pettersson E, Vernby Å, Mölstad S, Lundborg SL. Infections and antibiotic prescribing in swedish nursing homes: a cross-sectional study. Scandinavian journal of infections diseases 2008; 40: 393-398.

25 Ackermann RJ, Monroe PW. Bacteremic urinary tract infection in older people. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 927-933.

26 Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: A comprehensive review.

American family physician 2005; 71: 6.

27 Willacy H, Henderson R, Bonsall A. Urine dipstick analysis. Patient 2014.

Tilgjengelig fra: http://www.patient.co.uk/doctor/urine-dipstick-analysis (Nedlastet:

14.04.2015).

28 Wilson LA. Urinalysis. Nursing standard 2005; 35: 51-54.

29 Hegdal SM, Brønstad G, Kümmel A. Lab-nytt – Helse Nord-Trøndelag HF 2013; 9 :5. Tilgjengelig fra: http://www.hnt.no/NordTrondelag/ALM/Lab_Nytt/Lab-

nytt%2020130916%20(5)%20Felles.pdf (Nedlastet: 05.01.2015).

30 Deville WL, Yzermans JC, van Duijn NP, Bezemer PD, van der Windt DA, Bouter LM. The urine dip- stick test useful to rule out infections: A meta-analysis of the ac- curacy. BMC Urol 2004; 4: 4. Tilgjengelig fra:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC434513/ (Nedlastet: 05.01.2015) 31 Liu LM. Use these diagnostic tools to reduce overuse in older adults. Advance

healthcare network 2015. Tilgjengelig fra: http://nurse-practitioners-and-physician- assistants.advanceweb.com/Archives/Article-Archives/UTIs-in-Nursing-Home- Residents.aspx (Nedlastet 26.04.2015).

32 Juthai-Mehta M, Quagliarello V, Perelli E, Towle V, Nan Ness PH, Tinetti M.

Clinical features to identify urinary tract infection in nursing home residents: A cohort study. J Am Geriatr Sos. 2009; 57: 963-970.

33 Sundvall P-D, Ulleryd P, Mölstad S, Rodhe N, Jonsson L, Andersson B, Hahn- Zoric M, Gunnarsson R. Interleukin-6 concentrations in the urine and dipstick analyses were related to bacteriuria but not symptoms in the elderly: a cross sectional study of 421 nursing home residents. BMC Geriatrics 2014; 14: 88.

Forfatterveiledning

Innsending av artikler til Sykepleien Forskning skjer fom 14.03.2014 på internett i

manuskripthåndteringssystemet ScholarOne. Forfattere oppretter en konto og laster du opp artikkelen med vedlegg, følgebrev og erklæring om interessekonflikter. Du kommer til nettstedet ved å trykke på denne lenken.

Om Sykepleien Forskning

Tidsskriftet Sykepleien Forskning er et fagfellevurdert vitenskapelig tidsskrift som blir utgitt fire ganger i året. Vi ønsker å være den foretrukne kanal for å formidle sykepleieforskning i Norge. Sykepleien Forskning har som mål å være relevant, interessant, praksisnært og bredt.

Vi vil også bidra til at helsepersonell leser forskning og bruker forskningsresultater i teori og i praksis.

Sykepleien Forskning har et stort opplag (over 100.000 eksemplarer). Vi er foreløpig indeksert i EBSCO-Cinahl, Nordart og SveMed+ men arbeider med å bli indeksert i flere internasjonale databaser. Forskningsartiklene vi publiserer er fritt tilgjengelig for alle via internett. Som regel inviterer Sykepleien Forskning en fagperson til å kommentere originalartiklene, og kommentaren publiseres sammen med artikkelen. Forfattere som

publiserer hos oss beholder copyright til teksten og kan lenke publikasjonen til våre nettsider for eksempel fra den institusjonen de er ansatt i. Forfattere kan ikke sende samme

artikkelmanuskripter til flere/andre vitenskapelige tidsskrifter til bedømming på samme tid.

Artikkelmanuskriptet skal ikke ha vært publisert i et annet vitenskapelig tidsskrift.

Generelt

Artikkelmanuskript med alle vedlegg sendes elektronisk i Microsoft World-programmets doc- form.

All tekst skrives med Times New Roman teksttype, bokstavstørrelse 12.

Overskriftene markeres med tykkere bokstaver.

Linjeavstand skal være 1,5 cm.

Høyre marginal skal ikke jevnes ut.

Fotnoter skal ikke brukes.

Figurer og tabeller fremstilles på separate sider.

Bruk av fremmedord er begrenset. Fremmedord skal forklares og forkortelser forklares første

gang de forekommer i teksten.

Artikkelmanuskriptets tittel bør være kort, klar, informativ og lett forståelig. Unngå bruk av undertittel.

Forfatteren (forfatterne) har selvstendig ansvar for all språkvasking.

Antall ord er maksimalt 3000 (utenom sammendrag, figurer, tabeller og referanser).

INNHOLD I MANUSKRIPTET SOM SENDES INN:

På nettsiden har vi beskrevet forventninger til struktur og innhold i de ulike delene av

vitenskapelige artikler som vi publiserer under overskriften Skrivetips. Artiklene struktureres etter IMRAD-prinsippet. For ytterligere veiledning anbefaler vi ”best praksis” sjekklister for publisering av helsefaglig forskning:

STOBE (ulike kvantitative studier)

COREQ (kvalitative studier – intervjuer og fokusgrupper) CONSORT (randomiserte studier)

COSMIN (utvikling av måleinstrumenter) TREND (ikke-randomiserte forsøk)

PRISMA (SF) og Reinar og Jamtvedt 2010 (kunnskapsoppsummeringer) QUADAS 2 (diagnose)

Hovedmanuskriptet (main document) som lastes opp i ScholaOne skal ha følgende innhold:

1. Tittelside:

Tittel på manuskriptet (maksimalt 90 tegn inkludert mellomrom.

Forfatterens(forfatternes) navn, stilling og arbeidssted.

Hvis det er flere forfattere for ett artikkelmanuskript presenteres i tillegg kontaktpersonens:

For- og etternavn.

Postadresse.

Elektronisk postadresse.

Telefonnummer.

I tillegg skal det fremstilles:

Antall tegn inkludert ordmellomrom (ikke medregnet tittel, sammendrag eller referanser).

Antall figurer og tabeller.

Et norsk og et engelsk sammendrag fremstilles på hver sin side.

Sammendraget skal oppsummere det aller viktigste i artikkelmanuskriptet og struktures etter følgende overskrifter: bakgrunn, hensikt, metode, hovedresultat og konklusjon.

Lengde: maksimalt ha 1500 tegn inkludert mellomrom. Neders på siden oppgir du 3–5 nøkkelord fra listen du kan velge fra. Velg minst ett som angir anvendt forskningsdesign.

Det engelske sammendrag (abstract) fremstilles på egen side.

Artikkelmanuskriptets engelskspråklige tittel fremstilles øverst på siden (maksimalt 90 tegn).

Det engelske sammendraget skal være en direkteoversetting av det norske sammendraget.

Lengde: maksimalt 1500 tegn inkludert mellomrom. Nederst på siden oppgir du 3–5 engelske nøkkelord (key words).

Tekstsider

Generelle regler for vitenskapelig tekstproduksjon etterstreves og disposisjonen beror på artikkelmanuskriptets karakteristika.

Overskriftene i den fortløpende teksten skal være korte og tydelige og markeres med tykke bokstaver.

Tidsskriftet tilstreber at språket i artiklene har aktiv fremfor en passiv setningsoppbygging:

Eksempel på aktiv setning: Sykepleieren delte ut medisiner. (Subjektet utfører handlingen – sykepleieren deler ut…)

Eksempel på passiv setning: Medisinene blir utdelt av sykepleier. (Subjektet deler ikke ut – medisinene blir utdelt…)

Oppbygging av selve artikkelen

Til artikkelmanuskripter som baseres i empiriske studier anbefales følgende struktur:

Introduksjon til emnet/tematikken, som avsluttes med: «Hensikten med studien er å …».

Hensikt med studien og problemstilling(er).

Metodedel (forskningsdesign og metoder samt datainnsamlingsmetode, gjennomføring (inkludert hvilken tidsperiode og år data ble samlet inn), bearbeiding og analyse av data, godkjenning av REK evt. Personvernombudet og andre relevante instanser).

Resultater. Her beskrives resultatene som besvarer studiens problemstilling i en logisk rekkefølge og uten diskusjon. Resultater som fremstilles i tabeller skal ikke gjentas i teksten. Hver tabell/figur skal ha en henvisning i teksten som viser til tabellen/figuren. Vi anbefaler at forfattere som bruker kvantitativ metode får studien vurdert av statistiker før den sendes inn.

Diskusjon (validitetsdiskusjon skal inkluderes i den generelle diskusjonen over studiens resultat). Studiens resultater drøftes i relasjon til problemstillingen og annen internasjonal relevant forskning. Studiens begrensinger/svakheter angis hvilke konsekvenser disse har for tolkning av funnene.

Konklusjon Implikasjoner for sykepleiepraksis, videre forskning og eventuelt teoriutvikling.

Konklusjonen må fullt ut underbygges av funnene som er gjort.

Figurer og tabeller

Kun en tabell eller figur pr. siden. Disse kan lastes opp som endel av hoveddokumentet (på egne sider etter referansene) eller som egne dokumenter. Figurer og tabeller skal være selvforklarende og så enkle å forstå som mulig.

Hver figur og tabell nummereres i den rekkefølgen som de forekommer i teksten.

Ved figurer skrives teksten under figuren og ved tabeller skrives teksten over tabellen.

Figurer og tabeller bør tåle forminsking i forbindelse med redaksjonell trykkingsarbeid.

Flytdiagrammer i artikler som bruker flytdiagrammer bør disse følge malen utarbeidet av CONSORT-gruppen

Referanser

Angis etter Vancouver-systemet. Det vil si at referansene gis fortløpende nummer i parentes i teksten og føres fortløpende i litteraturhenvisningen.

For tidsskrift som har løpende sidenummerering gjennom hele året skal årgang men ikke utgave oppgis. Ved insendigen lenker manuskripthåndteringsprogrammet referanselisten til andre databaser. Dette forutsetter at forfatterne oppgir referansene korrekt. Dette er spesielt viktig for referanser til artikler på engelsk.

Eksempel:

1. de Witt L, Ploeg J. Critical appraisal of rigour in interpretive phenomenological nursing research. J Adv Nurs 2006;55:215–29.

2. Fraser DM, Cooper MA. Myles Textbook for Midwives. Churchill Livingstone, London.

2003.

3.Dahl K, Heggdal K, Standal S. Sykepleiedokumentasjon. I: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug E-A. (red). Grunnleggende Sykepleie. Gyldendal Akademisk, Oslo. 2005.

Pantheon Books, New York.1980 (s 78 – 101).

5. Sosialdepartementet. Ny forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten 7/2003. 2003.

6. Lovdata. Lov om helsepersonell. 2 juli 1999; nr. 4. [Helsepersonelloven]. Tilgjengelig fra:

http://www.lovdata.no/all/tl-19990702-064-008.html. (Nedlastet 15.11.2007).

7. Karterud D. Den etiske akten. Den caritative etikken når pasientens fordringer er av eksistensiell art. (Doktoravhandling). Åbo Akademis Förlag, Åbo. 2006.

Innsending av manuskript

Artikkelen lastes opp i Sykepleien Forsknings manuskripthåndteringssystem på få følgende adresse:

http://mc.manuscriptcentral.com/sykepleien-forskning Følgebrev til redaktør

Følgebrevet kan inneholde opplysninger som kan ha betydning for eventuell publisering.

I tillegg må forfatterne oppgi:

Hva artikkelen tilfører av ny kunnskap. Bruk mellom 180 og 190 tegn inkludert mellomrom.

Forslag på minst to aktuelle habile fagfeller (navn og kontaktinformasjon).

Redaktøren avgjør hvem som skal bedømme artikkelmanuskriptene og er ikke forpliktet til å følge forslagene.

Vurderingsprosessen

Redaksjonen tilstreber rask behandlingstid for artikkelmanuskript som sendes til oss. I første omgang foretar redaktøren en vurdering om artikkelmanuskriptet refuseres, sendes tilbake til forfatter for revidering eller oversendes til fagfeller (referees) for nærmere vurdering.

Sykepleien Forskning bruker åpen fagfellevurdering hvor navn på både forfatter og fagfelle er kjent for hverandre. Ved å logge deg inn i manuskripthåndteringssystemet kan du følge med på hvor manuset ditt er i vurderingsprosessen.

Artikkelmanuskripter som sendes redaksjonen bedømmes først ut fra følgende kriterier:

Er tematikken i artikkelmanuskriptet relevant for helsepersonell?

Passer tematikken i artikkelmanuskriptet til tidsskriftets profil?

Redaktøren og/eller redaksjon kan forkaste artikkelmanuskriptet på dette tidspunkt.

Artikkelmanuskript som antas å være aktuelle sendes til fagfellevurdering. Det kan også være

aktuelt at tidsskriftets redaksjonskomité vurderer tilsendt artikkelmanuskript. Alle artikkelmanuskripter som sendes redaksjonen må fylle denne veiledningen til forfattere.

Manuskripter som ikke følger forfatterveiledningen vil bli returnert til forfatterne selv om innholdet er relevant for tidsskriftet.

Redaksjonen forutsetter at forfatterne ikke aktivt går ut i andre medier før eventuell publisering hos Sykepleien Forskning. Dette gjelder ikke fremlegg på konferanser med trykking av sammendrag.

Krav til medforfatterskap

Når ett artikkelmanuskript har flere forfattere, skal alle forfattere ha deltatt i arbeidet i en slik utstrekning at hun/han kan ta offentlig ansvar for gjeldende deler av innholdet. En eller flere forfattere må ta ansvar for helheten i arbeidet, fra planlegging til publisering. Bare personer som oppfyller alle følgende tre kriterier kan være medforfatter av en artikkel:

1. Å yte vesentlige bidrag med hensyn til forskningsprosessen i sin helhet.

2. Å ha ført rapportutkastet i pennen, revidert det kritisk eller på en annen måte gitt vesentlige intellektuelle bidrag.

3. Å ha gitt endelig godkjenning.

Ved felles (kollektivt) forfatterskap må en eller flere personer som er ansvarlig navngis.

Personer som har bidratt til arbeidet, men ikke fyller kravene til forfatterskap, kan takkes i et eget avsnitt på slutten av artikkelmanuskriptet. Hvordan den enkelte har bidratt bør presiseres.

Slik takk forutsetter de aktuelle personers samtykke.

Erklæring om interessekonflikter

Erklæring om interessekonflikter inneholder opplysninger som kan ha betydning for eventuell publisering. Vi ønsker at signerte erklæringer om interessekonfliker fra alle forfattere laster opp før manuskriptet sendes inn (som Supplemental file NOT for Review).

Adresse til tidsskriftet:

Sykepleien Forskning P.O. Box 456, Sentrum 0104 Oslo

Skjemaet for Erklæring om interessekonflikter finnes på www.sykepleien.no