Scandiatransplant 50 år – et vellykket nordisk samarbeid om
organtransplantasjon
ESSAY
Arnt Jakobsen er dr.med. og tidligere overlege ved Transplantasjonskirurgisk seksjon og sjeflege ved Rikshospitalet. Han var styreleder for Foreningen Scandiatransplant 2004–2010.
Forfa eren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Torbjørn Leivestad er dr.med. og tidligere overlege og seksjonsoverlege ved Immunologisk institu , Rikshospitalet. Han oppre et og drev Norsk Nyreregister og ledet en rekke faggrupper i Foreningen Scandiatransplant.
Forfa eren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Per Pfeffer er dr.med. og tidligere seksjonsoverlege ved Transplantasjonskirurgisk seksjon, Rikshospitalet. Han er tidligere styremedlem i Foreningen Scandiatransplant og president i Scandinavian Transplantation Society.
Forfa eren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Erik Thorsby er dr.med. og professor emeritus ved Avdeling for immunologi, Universitetet i Oslo. Han var tidligere sjef for Vevstypelaboratoriet og Institu for transplantasjonsimmunologi, og senere avdelingssjef for Immunologisk institu , Rikshospitalet og Universitetet i Oslo. Han etablerte fagområdet HLA og transplantasjonsimmunologi i Norge og var en av initiativtagerne til Scandiatransplant i 1968.
A R N T J A KO B S E N
TO R B J Ø R N L E I V E STA D
P E R P F E F F E R
E R I K T H O R S BY
Scandiatransplant har medvirket til at nordisk transplantasjonsmedisin er blant de aller beste internasjonalt.
Det største problemet ved alle organtransplantasjoner der giver og mo aker ikke er arvemessig identiske, er avstøtningsreaksjoner. Å hemme eller helst forhindre slike
reaksjoner er helt sentralt for et vellykket resultat. E er initiativ fra kirurgen Lars Erik Gelin (1920–80) ved Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg ble det fra 1966 avholdt noen uformelle møter mellom leger som arbeidet med nyretransplantasjoner ved Sahlgrenska sjukhuset og Århus Kommunehospital, for å diskutere de e og andre felles problemer. Samtidig hadde man da få de første holdepunktene for at uforlikelighet mellom giver og mo aker for HLA-vevstyper (HLA = humant leukocy antigen) var en viktig årsak til
avstøtningsreaksjoner (ramme 1).
Ramme 1
HLA-molekylene, eller HLA-vevstypene, si er på overflaten av alle våre kjerneholdige celler.
De finnes i svært mange ulike varianter, og ubeslektede individer har derfor oftest forskjellige HLA-vevstyper. Dersom giver og mo aker av et transplantat har forskjellige HLA-vevstyper, vil det ofte resultere i sterke avstøtningsreaksjoner, re et mot de fremmede HLA-vevstypene hos giveren. Derfor ønsker man å finne frem til en giver som har mest mulig like HLA-vevstyper som mo akeren. De e var særlig viktig før man fikk nye og mer effektive immunsupprimerende midler. Fortsa er de e viktig for pasienter som har dannet antistoffer mot fremmede HLA-vevstyper, f.eks. på grunn av tidligere transplantater som er bli avstø . I slike tilfeller må man finne et organ fra en giver som pasientens HLA- antistoffer ikke reagerer med, for å unngå en meget rask (hyperaku ) avstøtning.
Det er ofte vanskelig å finne frem til en mo aker som har tilnærmet de samme HLA- vevstypene som en ubeslektet, nylig avdød giver. Det må også være ABO-
blodtypeforlikelighet mellom giver og mo aker. Våren 1968 oppsøkte derfor den danske immunologen Flemming Kissmeyer-Nielsen (figur 1) og den unge norske HLA-forskeren Erik Thorsby daværende helsedirektør i Norge, Karl Evang (figur 2). De foreslo at det ble etablert et nordisk samarbeid om nyretransplantasjoner, hvor alle pasienter i Norden som ventet på en ny nyre fra en ubeslektet, nylig avdød giver, ble ABO-blodtypet og HLA- vevstypet, og registrert i et felles nordisk register. Ved å ha mange mo akere å velge mellom ville det bli le ere å finne frem til HLA-forlikelige mo akere av nyrer fra en nylig avdød giver. Det årlige møtet mellom de nordiske helsedirektører skulle avholdes i Oslo samme år. Evang var som kjent en meget innflytelsesrik helsedirektør. Kissmeyer-Nielsen og Thorsby antok derfor at om de fikk overbevist ham om betydningen av et nordisk samarbeid, var mye vunnet.
Figur 1 Flemming Kissmeyer-Nilsen (1921–91). Foto: Avdelingen Blodbank og Immunologi ved Aarhus Universitetshospital.
Evang lot seg overbevise. På det e erfølgende nordiske helsedirektørmøtet ble derfor Nordisk ekspertkomite for nyretransplantasjoner oppre et, hvor hvert nordisk land ble bedt om å oppnevne tre medlemmer hver. (Se ramme 2 for de første medlemmene.) De var alle pionerer innen utviklingen av nordisk transplantasjonsmedisin. De norske
medlemmene var Leif Efskind (1904–87), professor i kirurgi ved Rikshospitalet, Ole Jacob Malm (1910–2005), professor i patofysiologi ved Ullevål sykehus, og Erik Thorsby,
assistentlege samme sted. Efskind hadde utført den første nyretransplantasjonen i Norge
Audun Flatmark, Rikshospitalet (sekretær) Ole Jacob Malm, Ullevål sykehus
Erik Thorsby, Ullevål sykehus
Sverige
Curt Franksson, Karolinska Institutet, Stockholm Lars Erik Gelin, Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg Bertil Hood, Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg
Danmark
Ole Fjeldborg, Århus Kommunehospital Jørn Hess Thaysen, Rigshospitalet, København
Flemming Kissmeyer-Nielsen, Århus Kommunehospital
Finland
Børje Kuhlback, Helsingfors Universitets Centralsjukhus Bjørn Lindstrøm, Helsingfors Universitets Centralsjukhus Mar i Turunen, Helsingfors Universitets Centralsjukhus
Figur 2 Karl Evang (1902–81). Foto: NTB Scanpix
Det første konstituerende møtet i komiteen ble holdt i Göteborg i februar 1969. Ved neste møte i juni samme år ble Audun Flatmark (1926–2004), nyansa transplantasjonskirurg ved Rikshospitalet, oppnevnt som komiteens sekretær. E er hvert ble han også fullt medlem av komiteen. Flatmark var den som bygget opp den moderne
foreta blod- og vevstyping, og det ble ta kontakt med registeret i Århus for å finne frem til pasienter med optimal HLA-forlikelighet (figur 3). Om pasienten fantes i et annet nordisk senter, ble nyren fløyet dit.
Figur 3 Sjefbioingeniør Anne Bratlie ved Vevstypelaboratoriet ved Rikshospitalet søker via
ernskriver i Scandiatransplantregisteret i Aarhus e er HLA-forlikelige mo akere til nyrene fra en nylig avdød giver. Bildet er ta omkring 1975. Foto: Erik Thorsby
Den nordiske ekspertkomiteen fungerte som en styringsgruppe for Scandiatransplant.
Men komiteen tok også tidlig opp en rekke andre saker av stor betydning for utvikling av transplantasjonsmedisinen i Norden. Det viktigste de første årene var å legge forholdene til re e for at alle som hadde behov for nyretransplantasjon, kunne tilbys det. Lovgivningen vedrørende donasjon av organer fra nylig avdøde var en annen viktig sak. Flere
innstillinger om disse og andre spørsmål ble oversendt de nordiske lands helsedirektører.
Komiteen ble på denne måten et meget viktig samarbeidsorgan for
transplantasjonsvirksomheten i Norden. Komiteen initierte og finansierte også en rekke nordiske forskningsprosjekter.
Foreningen Scandiatransplant overtar
Driften av Scandiatransplant, dvs. registeret i Århus, var ressurskrevende og trengte stadig fornyelser. Det ble forgjeves søkt om midler fra ulike kilder, inkludert myndighetene i de nordiske land. Redningen ble en donasjon på 3,2 millioner DKK fra det danske «Toyotas fond for samfundsmæssige og velgørende formaal» i 1992. Nordisk råd ønsket e er hvert at de enkelte nordiske land selv skulle overta finansieringen både av ekspertkomiteen og driften av Scandiatransplant. Dessuten hadde man så vidt begynt utveksling også av andre
organer som hjerte, lever og lunge. Ekspertkomiteen laget derfor et forslag om å oppre e Scandiatransplant som et fast samarbeidsorgan for all transplantasjonsvirksomhet i Norden, til erstatning for ekspertkomiteen.
Det «nye» Scandiatransplant, døpt Foreningen Scandiatransplant, ble oppre et i 1992.
Samtidig ble ekspertkomiteen avviklet. Medlemmene av Scandiatransplant er nå de nordiske transplantasjonssykehusene. Organisasjonen er derfor helt styrt av fagpersoner.
Fra 2017 ble også Estland medlem. Omkostningene dekkes av de involverte sykehusene, basert på antall organtransplantasjoner foregående år. I tillegg til å tilre elegge for utveksling av ulike organer fra nylig avdøde for transplantasjon i Norden, driver
organisasjonen også mye annen virksomhet på transplantasjonsfeltet (3, 4). Det inkluderer omfa ende oppfølging for å kvalitetssikre resultatene, ulike faggrupper, felles krav til infeksjonstesting av givere og mo akere, og et ne verk av faglig samarbeid for å styrke forskning og utviklingsarbeid på området.
Utveksling av nyrer fra nylig avdøde
Den første utvekslingen av en nyre fra en nylig avdød giver til en pasient i et annet nordisk land fant sted i mars 1969, da en nyre ble fløyet fra Göteborg til en pasient i Århus. En pasient i Norge fikk første gang en nyre fra Danmark juli 1969.
Primært prøvde man å finne mo akere som hadde de samme eller nesten de samme HLA- vevstypene som giveren. Om en slik mo aker befant seg i et annet nordisk
transplantasjonssenter, var det et krav at nyren må e tilbys de e senteret. I 1971 ble hele 73 % av nyrene fra nylig avdøde givere transplantert ved et annet senter enn donorsenteret (figur 4). Men helt problemfri var de e ikke. Noen sentre, som det norske, utførte mange nyretransplantasjoner med levende giver (ca. 40 %), og fikk av den grunn en noe kortere venteliste enn andre sentre. Dessuten var tilgangen på avdøde givere klart større i noen land enn i andre. De e førte til at noen sentre fikk langt lengre ventelister enn andre og derved langt flere organer tilsendt enn de selv tilbød. Man utviklet derfor i løpet av 1980- årene et slags «tilbakebetalingssystem». Om et senter hadde sendt ut flere nyrer enn det hadde mo a , skulle de e utlignes i løpet av et halvt år med nyrer av sammenlignbar ABO- blodtype og organkvalitet.
Betydningen av god HLA-forlikelighet mellom giver og mo aker var klar i 1970- og
begynnelsen av 1980-årene, da immunsuppresjonen var basert på azatioprin og prednison, og ga høye utslag på transplantatoverlevelsen. Særlig var det viktig å oppnå god
forlikelighet for noen «nye» HLA-vevstyper som ble oppdaget på midten av 1970-tallet, de såkalte HLA-DR-vevstypene. De e bedret i betydelig grad transplantatoverlevelsen (1, 2).
I 1983 ble ciklosporin A («soppen fra Hardangervidda») introdusert, og senere også en rekke andre langt mer effektive immunsuppressiver. De e medførte e er hvert liten effekt av god HLA-forlikelighet på transplantatoverlevelsen, da eventuelle avstøtningsreaksjoner vanligvis lot seg reversere med de nye midlene. Transport av nyren medførte også lengre tid uten sirkulasjon (iskemitid), noe som kunne skade nyren. De enkelte sentre ønsket derfor å kunne bruke flere «egne» nyrer selv istedenfor å må e sende dem fra seg. De e førte til at man innskrenket sendeplikten til kun å omfa e fullt HLA-forlikelige nyrer, og bare den ene nyren fra hver donor. Utvekslingsprosenten falt til ca. 10–15 % fra midten av 1980-årene (figur 4).
Som nevnt i ramme 1 kan noen pasienter ha utviklet antistoffer mot HLA-vevstyper, ofte pga. tidligere avstø (e) transplantat(er). Disse antistoffene kan være bredt reagerende, dvs.
de kan reagere med mange fremmede HLA-vevstyper. Slike pasienter kan det være meget vanskelig å finne en HLA-forlikelig nyre til, og de kan derfor bli stående i årevis på
ventelisten. Nå har vi få metoder til å finne ut hvilke fremmede HLA-vevstyper pasienten ikke har laget antistoffer mot, som kalles akseptabelt HLA-uforlikelige vevstyper. Ved å lete e er givere som bare har pasientens egne HLA-vevstyper, eller bare akseptabelt uforlikelige HLA- vevstyper, øker pasientens sjanse til å få ny nyre vesentlig. Pasienter med bredt reagerende HLA-antistoffer som har stå på ventelisten i mange år, kan nå få ny nyre fra nylig avdød donor i løpet av få måneder, med et godt resultat. Derfor har man de siste ti år innført primær utvekslingsplikt for akseptabelt uforlikelige nyrer til pasienter med slike HLA- antistoffer, noe som har medført en økende utveksling av nyrer (se figur 4).
Dagens utvekslingsregler gir prioritert sendeplikt for fullt HLA-forlikelige eller akseptabelt uforlikelige nyrer til pasienter med bredt reagerende antistoffer, dernest for fullt forlikelige nyrer til pasienter som har mindre bredt reagerende antistoffer, og så for nyrer fra ung giver til barn hvor det er en rimelig grad av HLA-forlikelighet (4, 5).
Utveksling av andre organer
E er innføringen av ciklosporin A og andre immunsuppressiver ble det også mulig å gjøre andre typer organtransplantasjoner som hjerte-, lunge-, lever- og
pancreastransplantasjoner med gode resultater. På grunn av den meget effektive immunsuppresjonen som nå blir brukt, spiller grad av HLA-forlikelighet liten rolle også ved disse transplantasjonene. Men ABO-blodtypeforlikelighet, organstørrelse, og til dels også en viss aldersmatching er viktig ved slike transplantasjoner. De aller fleste
transplantasjoner med andre organer enn nyrer skjer med «egne», lokale organer. Men noen pasienter trenger ny lever, ny hjerte eller nye lunger meget raskt for å overleve.
Derfor har man laget kriterier for hastesaker («urgent requests»), hvis et av disse organene må være tilgjengelig innen få dager for å redde pasienten. En slik pasient vil få første tilgjengelige og passende organ i Norden. Figur 5 viser hvor stor andel av transplanterte hjerter, lunger og levere som ble sendt fra e senter til et annet i perioden 2014–18.
Figur 5 Antall transplantasjoner av hjerte, lunger og lever utført med organ fra eget senter og organ tilsendt fra et annet senter i Scandiatransplant i perioden 2014–18 (tall opplyst fra Scandiatransplant).
Hva har vi oppnådd i de første 50 år?
Scandiatransplant ble oppre et av klinikere for å gi best mulig tilbud til pasienter som trenger en ny nyre fra en nylig avdød giver. I den første tiden, med mindre effektive immunsuppressiver, oppnådde man en langt bedre overlevelse ved å prioritere optimal HLA-forlikelighet. I de senere år, med mer effektive immunsuppressive medikamenter, har man oppnådd en overlevelse av førstegangstransplantasjon av nyre fra nylig avdød giver til pasienter som ikke har HLA-antistoffer på ca. 95 % e er e år og ca. 60 % e er ti år, med liten effekt av HLA-matching (6). Senere har prioritert utveksling ved akseptabel HLA-
uforlikelighet gjort det mulig å skaffe HLA-forlikelige nyrer langt raskere til pasienter med bredt reagerende HLA-antistoffer som ellers må e vente lenge på en ny nyre. Til sammen 891 transplantasjoner av nyre fra nylig avdød giver ble utført i medlemslandene i 2018. I tillegg kommer 338 nyretransplantasjoner fra levende giver. I 2018 ble det utført 168, 151 og 375 transplantasjoner av hhv. hjerte, lunge og lever i medlemslandene. Mange pasienter som raskt trenger et av disse organene for å overleve, kan nå få de e e er innføring av hasteprogrammet i Scandiatransplant. Det store problemet er fortsa mangel på organer, som gjør at ventelisten stadig øker. I 1995 var det 1 028 pasienter som ventet på en ny nyre i Scandiatransplant, ved utgangen av 2018 var det 1 551. En viktig oppgave er derfor å bedre tilgangen på organer fra nylig avdøde, bl.a. gjennom bedre opplysningsvirksomhet.
L I T T E R AT U R
1. Thorsby E. Norsk transplantasjonsmedisin gjennom 50 år. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 3305–10.
[PubMed]
2.Moen T, Albrechtsen D, Flatmark A et al. Importance of HLA-DR matching in cadaveric renal transplantation: a prospective one-center study of 170 transplants. N Engl J Med 1980; 303: 850–4.
[PubMed][CrossRef]
3. Scandiatransplant. Articles of association. h p://www.scandiatransplant.org/about-
scandiatransplant/organisation/ArticlesofassociationforForeningenScandiatransplant10.May2017.pdf (23.1.2018).
4. Scandiatransplant. Powerpoint-presentasjon om Scandiatransplant.
h p://www.scandiatransplant.org/resources/dias2017.pdf (23.1.2018).
5.Scandiatransplant. Rules for exchange of kidneys from deceased donor within the Scandiatransplant cooperation. h p://www.scandiatransplant.org/organ-
allocation/Kidney_exchange_05_dec_2018.pdf (23.1.2019).
6. Scandiatransplant. Powerpoint-presentasjon om nyretransplantasjoner.
h p://www.scandiatransplant.org/members/nkg/SCTP_1995_2017.pptx (23.1.2018).
Publisert: 2. mai 2019. Tidsskr Nor Legeforen. DOI: 10.4045/tidsskr.19.0043
© Tidsskrift for Den norske legeforening 2022. Lastet ned fra tidsskriftet.no 28. april 2022.
