Seneffekter etter kreftbehandling

(1)

Seneffekter etter kreftbehandling

26. august 2021

Idun Bærug

Lege ved kompetansetjeneste for seneffekter etter

kreftbehandling

(2)

Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling

Tall fra Kreftregisteret 2018

Nye krefttilfeller: 34 190

Antall kreftoverlevere: 283 894 Hvorav 181 124 ≥ 5 år fra diagnose

De største gruppene av langtidsoverlevere:

etter brystkreft, prostatakreft, mage-tarmkreft, gynekologisk kreft, føflekk kreft (malignt melanom)

Kreftregisteret / Cancer in Norway 2018

(3)

Unge med kreft

• Ca 1000 mennesker i Norge mellom 15 og 35 år får kreft per år (35 000 per år i alle aldersgrupper)

• Ca 150 nye tilfeller under 15 år, 15- 19 år: 70-80 per år

• Den vanligste kreftformen for kvinner under 35 år er livmorshalskreft

• Den vanligste kreftformen for menn under 35 år er testikkelkreft

• Over 80 % av unge kreftrammede overlever

• 3 av 5 unge kreftoverlevere får senskader

• 7 av 10 unge kreftoverlevere får ikke oppfølging av senskader

Kilde: ungekreft. no

(4)

Seneffekter etter kreft – økende fokus

Kreftfri – men ikke frisk

(5)

Konsekvenser av kreft i ung voksen alder (19-39 år)

 Andre utfordringer enn blant eldre

 Livstruende sykdom og langvarig intensiv behandling har store konsekvenser for:

• Studier og karriere

• Parforhold og seksualitet

• Stifte familie eller familieforpliktelser

• Sikre økonomisk trygghet

Bellizzi et al 2012, Quinn et al. 2015

(6)

Informasjonsbehov unge med kreft?

Nasjonal spørreskjemaundersøkelse NOR-CAYACS STUDIEN (2015/2016)

• Hensikt: Undersøke behov for informasjon og

helsetjenestetilbud etter behandling for kreft i barndom, ungdom og ung voksen alder

Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling

(7)

Informasjonsbehov unge med kreft

• 40-50 % har behov for informasjon om livsstil og rehabiliteringstilbud

• De som har fått behandling utover kirurgi, kronisk fatigue, angst og BMI >

30 har behov for råd om fysisk aktivitet og kosthold samt informasjon om rehabiliteringstilbud

• Blant de med kronisk fatigue har:

• 68 % behov for råd om fysisk aktivitet/trening

• 70 % behov for råd om kosthold

• 77 % behov for informasjon om rehabiliteringstilbud

• Kjønn og sosioøkonomisk status har ingen betydning for behov for

informasjon

(8)

Behov for informasjon og tjenester ved diagnose og de første årene etter behandling

• Risiko for barnløshet og «behandling» for dette

• Samtale om seksualitet

• Psykososial støtte

• Samtale/støttegruppe med jevngamle pasienter

• Takle stress knyttet til studier, karriere og personlige mål

• Økonomi

• Kosthold og trening

Ramphal et al. 2016, Tsangaris et al. 2014, Mitchell et al. 2018, Gupta et al 2013, Warner et al 2016, Barnett et al. 2016

Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling

(9)

Seneffekter etter kreft

• Bivirkning/komplikasjon av kreftsykdommen og/eller behandlingen som

– vedvarer; ≥1 år etter behandling

– oppstår etter behandling -hos enkelte mange år senere

• Bredt spekter av tilstander som også er tilstede i den generelle befolkningen

– tidligere, hyppigere, mer uttalt

• Ikke bare behandlingen, men også kjennetegn ved den enkelte:

– alder, kjønn, genetiske faktorer, livsstil, komorbiditet – alle behandlingsmodaliteter

Kiserud, Dahl, Fosså, Kreftoverlevere, 2019

(10)

1 år 10 år

Utfordringer knyttet til seneffekter

30 år Fatigue

Hypothyreose

Hjerte / karlidelser Ny kreft

Tilbake til arbeid

Sykdommer, økende alder, andre livshendelser, livsstil

Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling

Kreftbehandling

(11)

Seneffekter – et bredt spekter av tilstander

Hjerte-/karsykdom Hormonforstyrrelser

Nye krefttilfeller Benskjørhet

Lungesykdom

Perifere nerveskader Stråleskadet tarm

Redusert hukommelse/

konsentrasjon

Kronisk fatigue/tretthet

Redusert tannhelse

Redusert munn/tannhelse

Angst og depresjon

Muskel- og skjelettplager Nedsatt fertilitet

Redusert arbeidsevne

Redusert seksualfunksjon

(12)

Antall seneffekter – selvrapportert av kreftoverlevere behandlet i ung voksen alder (19-39 år) 1985 – 2009, uten tilbakefall (N=1048) – relatert til behandling

Diagnoser:

Malignt melanom Brystkreft st I-III

Lymfekreft/blodkreft

Tykktarm/endetarmskreft

(gjennomsnitt)

Begrenset kirurgi

(13)

 Forebygge

 Identifisere pasienter med risiko etter kreftbehandling

 Redusere andre risikofaktorer (røyking, høyt blodtrykk, kolesterol, overvekt, fysisk inaktivitet)

 Screening – sekundær forebygging

 Kontroll hvert 2.- 3. år hos fastlege

 Pasienter som har fått kardiotoksisk kjemoterapi eller strålebehandling bør til vurdering med ultralyd av hjertet hvert 5. år (og under graviditet)

 Tidlig diagnostikk

 Informere pasienten

 Lav terskel for utredning av symptomer/funn

 Kardio-onkologiske poliklinikker

Seneffekter hjerte/kar sykdom

(14)

Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling

Sekundær kreft

• En ny kreftsykdom senere i livet

– ikke tilbakefall av den første kreftformen

– kreftoverlevere som er blitt behandlet med stråleterapi eller visse typer kjemoterapi

– Økt risiko ved økende stråledoser, jo yngre alder ved primærbehandling og jo lengre observasjonstid siden behandling (>10 år)

• Grupper av kreftoverlevere mer utsatt for ny kreftsykdom senere i livet sammenliknet med befolkningen generelt – ikke bare tidligere kreftbehandling

– Genetikk, evt økt sårbarhet for risikofaktorer for kreft ?

– Risikoen for ny kreftsykdom er spesielt høy dersom kreftoverlevere røyker

• Tiltak

– Informere pasient og fastlege

– Obs på nye plager innen aktuelle strålefelt

– Lavere terskel for henvisning til utredning

(15)

Hormonforstyrrelser

Skade av regulering av hormonsystemene (hypofyse/hypothalamus):

Strålebehandling Kirurgi

Lavt stoffskifte/hypothyreose:

Etter strålebehandling mot halsen, doserelatert Kirurgi

Slapphet, tretthet, vektøkning

FT4, TSH (anti-TPO)

(16)

Skade på testikler/eggstokker

- Strålebehandling, enkelte cellegifter, kirurgi

- Doserelatert

- Redusert produksjon av kjønnshormoner - Redusert fertilitet

- Redusert seksuallyst hos begge kjønn

- Tidlig overgangsalder for kvinner

(17)

Strålebehandling mot bekken (gynekologisk kreft, tarmkreft, prostatakreft)

«Pelvic radiation disease»

Symptomer fra alle bekkenorganer:

• tarmsystemet

• urinsystemet

• indre og ytre kjønnsorganer

• skjelett og bindevev

• lymfe- og blodkarsystemet

Tverrfaglig tilnærming

Ernæringsfysiolog, gastroenterolog, gastrokirurg, gynekolog,

urolog, sexolog, fysioterapeut / lymfødem massasje

(18)

Taxol/Taxotere: Brystkreft

Cisplatin/Carboplatin: Testikkelkreft, tykktarmskreft, sarkom, barnekreft Vinblastin/Vincristin: Lymfom

Fastlege, evt henvise nevrolog

Duloksetin er det medikamentet som har best dokumentasjon ved

cytostatika-indusert nevropati.

Perifer nevropati - nummenhet i fingertupper/fotsåler/

Raynaud fenomen

Nerve conduct.velocity Normal

After cisplatin:

Reduced

(19)

Seksualitet etter kreft

E. Munch

Møte i verdensrommet

(20)

Seksualitet hos kreftoverlevere

1. Lokalisering av kreften

2. Behandling kan skade nerver og blodkar som er nødvendig for seksuell fungering. Arrvev etter stråling

3. Produksjon av kjønnshormoner kan svekkes (hypogonadisme) 4. God seksualitet er et overskuddsfenomen

5. Medikamenter kan påvirke seksualitet på negativ måte 6. Endret roller i parforhold etter kreftsykdom

7. Endret kroppsbilde

8. Nedsatt fruktbarhet som følge av kreftsykdom kan være en belastning

(21)

Fatigue etter kreft

• Subjektiv opplevelse av uttalt trøtthet, slitenhet og energiløshet

– ofte også nedsatt konsentrasjonsevne, hukommelse og økt søvnbehov

• Akutt fatigue

– ved sykdom eller anstrengelse, erfart av alle – går over

• Kronisk fatigue

– Vedvarende etter at utløsende stimuli er borte – varighet ≥ 6 måneder

– går ikke over ved hvile KV Reinertsen et al, 2017

Illustrasjon: iStock

(22)

Hvordan måle fatigue?

Chalder,1993

Fysisk fatigue

Mental fatigue Total fatigue score

0 1 2 3

Høyere score – mer fatigue

(23)

Fatigue finnes ikke i diagnosesystemet

• Fatigue ved kreft – ikke diagnose

o Foreslått som ICD-10 diagnose, ikke akseptert

• Kronisk tretthetssyndrom (ME)

o G 93.3 postviralt utmattelsessyndrom

o Ligner kronisk fatigue etter kreft – til dels samme symptomer o Andre symptomer i tillegg ved ME

o ME forutsetter at fatigue ikke er forklart av sykdom (f. eks. kreft)

(24)

Forekomst kronisk fatigue – norske studier

Observasjonstid: 2 år 11 år 2 år 19 år 12 år

Loge 1998 / Reinertsen 2017 / Steen 2017 / Kyrdalen 2010 / Sprauten 2015 / Loge 1999 0

5 10 15 20 25 30 35 40

Ref. Bryst Cervix Prostata Testikkel Hodgkin

%

(25)

Forekomst i den generelle befolkning

0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 %

< 30 år 30-årene 40-årene 50-årene > 60 år

Kvinner Menn

Forekomst av kronisk fatigue i Norge: 5-20%

(26)

Unge kreftoverlevere med fatigue

• 1 av 4 unge kreftoverlevere får kronisk fatigue

• Kan være problematisk å «måle fatigue» hos unge kreftoverlevere

• Uforberedt på hvor trøtte de faktisk føler seg

- Noen er bebreidende for at de ikke ble informert

• Begrensende for

- Arbeidsliv - Sosialt liv

- Livsutfoldelse og livskvalitet

• Engstelse for at man ikke er frisk

• Usikker på om plagene går over

• Føler seg alene om sine plager

(27)

Konsekvenser av fatigue

• Pasientene synes fatigue er det mest plagsomme symptomet ¹

• Påvirker livskvalitet ²

• Reduserer arbeidsevne ³

1 Stone, Ann Oncol 2000

2Hjermstad, Eur J Cancer 2006

3Behringer, J Clin Oncol 2017

(28)

?

Fatigue - et multifaktorielt fenomen

Medisinske tilstander

• Hjerte-/karsykdom

• Lungesykdom

• Revmatiske sykdommer

• Lavt stoffskifte Symptomer

• Smerte

• Menopausale symptomer

• Søvnforstyrrelser Behandling

•Behandlingsintensitet*

Psykososiale faktorer

• Depresjon

• Angst

• Personlighet

(katastrofetanker)

Demografi

• Alder

• Sivil status

• Inntekt

Modifisert etter Ganz, 2012 *Abrahams et al, Ann Oncol 2016

Vevsskade Kreftbehandling

Inflammasjon

Signalstoffer

Fatigue

(29)

Kartlegging og utredning

• Tidligere kreftsykdom og behandling, status nå.

• Pasientens beskrivelse/opplevelse

o Debut, utvikling

o Variasjon, hva gjør det bedre/verre o Tanker om plagen

• Andre plager

o Smerter, hetetokter, angst, depresjon, tungpustet, annet

• Bruk av medikamenter

• Bruk av alkohol/narkotiske stoffer

• Søvnmønster

• Fysisk aktivitet

• Individuelt rettet utredning

(30)

Tiltak og råd

• Behandling av underliggende årsak

o hormonforstyrrelser, angst, depresjon, hjertesykdom, lungesykdom, annet?

o hos mange av kreftoverlevere med kronisk fatigue finner man ingen entydig forklaring på plagene

• Regelmessig livsførsel, tilpasset aktivitet, hvile og søvn

o oppretthold normal døgnrytme o bli «kjent med seg selv»

o bruk krefter hensiktsmessig – på det som er viktigst

(31)

Tiltak og råd

• Tilpasset fysisk aktivitet

• Kognitiv terapi/mestringsstrategier/stressreduserende teknikker

• Realistiske forventninger og aksept

o ikke gjenvunnet samme fysiske form som før behandling o ikke forvent rask bedring

Du kan bli bedre - og du kan lære deg å leve bedre med plagene!

(32)

Livsstilsråd for kreftoverlevere

– samme anbefalinger som til befolkningen for øvrig

(33)

Effekter av fysisk trening etter kreft

• Veiledet trening gir bedre effekt enn trening som ikke er veiledet

• Trening med moderat intensitet har dokumenterte effekter

• Foreløpig ikke vitenskapelig dokumentasjon for at trening med høy intensitet er bedre enn moderat intensitet

Sterk evidens Moderat evidens Ikke nok evidens Fysisk funksjon

Fatigue Livskvalitet Angst

Depressive symptomer Lymfeødem

Søvn Benhelse

Hjertetoksisitet Poli-nevropati Kognitiv funksjon Kvalme

Smerte

Seksual funksjon

Behandlingstoleranse

Typisk effektivt program:

• Utholdenhet og / eller styrketrening

• Moderat intensitet

• 3 x uken

Oppdatert kunnskapsgrunnlag og anbefalinger 2019

Overlevelse / tilbakefall?

(34)

Generelle anbefalinger for fysisk aktivitet

• 150 min/uke fysisk aktivitet med moderat intensitet

(puster raskere enn vanlig )

 20-25 min rask gange hver dag

• 75 min/uke fysisk aktivitet med høy intensitet

(puster mye raskere enn vanlig, vanskeligheter med å prate)

 25 min jogging/løping 3 ganger i uken

• Kombinasjon av moderat og høy intensitet

 100 min moderat og 25 min høy intensitet

• 2 ganger/uke aktivitet som styrker de store muskelgruppene

• Nye globale retningslinjer fra WHO (2020): 150-300 min/uke med moderat intensitet eller 75 -150 min/uke med høy intensitet

Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreft

(35)

Anbefalinger for fysisk aktivitet etter kreftbehandling i USA

• Unngå inaktivitet / vær regelmessig fysisk aktiv

• Returner til normale daglige aktiviteter så fort som mulig etter diagnose

• Ha som mål å være fysisk aktiv minst 150 min/uke med moderat intensitet eller 75 min/uke med høy intensitet

• Styrketrening av store muskelgrupper minst 2 ganger per uke

Rock et al 2012, World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research, 2018, Campbell et al 2019

(36)

Generelle anbefalinger for kosthold

Variert kosthold med;

• Mye frukt, bær og grønnsaker - minst 5 porsjoner à 100 g om dagen

• Grove kornprodukter hver dag (brød, kornblanding, fullkornspasta)

• Fisk (2-3 per uke)

Begrenset inntak av;

• Bearbeidet kjøtt og rødt kjøtt

• Meieriprodukter med mye mettet fett (fløte, fet ost)

• Sukker (brus, godteri)

• Salt

Unngå overvekt (BMI < 25 kg/m ² )

Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreft

(37)

Generelle anbefalinger for røyk og alkohol

• Unngå røyk

(38)

• Fastlege

• Kreftkoordinator

• Finnes det gode tilbud i kommunen/bydelen? Frisklivssentral – fysioterapeut/aktiv instruktør

• LMS-kurs og Pusteromstilbud ved sykehusene

• Montebellosenteret

• Yrkesaktiv alder og rehabilitering med fokus mot jobb? Poliklinisk rehabilitering ved Aker, Oslo universitetssykehus

• Komplekse seneffekter etter kreftbehandling: henvisning til poliklinikk for seneffekter etter kreftbehandling ved Radiumhospitalet, Oslo universitetssykehus.

• Oversikt over aktuelle tilbud for fatiguepasienter i Helse Sør- Øst: https://oslo-universitetssykehus.no/fag-og- forskning/nasjonale-og-regionale-tjenester/nasjonal-kompetansetjeneste-for-seneffekter-etter-

kreftbehandling/seneffekter/for-helsepersonell

• Rehabiliteringssentre med døgntilbud,

Helsenorge.no – Velg behandlingssted – Rehabilitering – Kreftsykdommer

Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling

Tiltak og tilbud ved fatigue

(39)

Fastlege

Egenomsorg

Fastlege/Sykdoms-spesifikk spesialist (hjertespesialist)

Langtidsoppfølging

spesialisthelsetjenesten/onkolog

80%

15%

5%

Oppfølging av kreftoverlevere

(40)

Ressurser: Spesialisthelsetjenesten

«Lavterskel-tilbud»

•Lærings og mestringstilbud (LMS)

•Pusterom - treningstilbud for kreftpasienter

•Vardesentrene https://kreftforeningen.no/vardesenteret/

Poliklinisk kreftrehabilitering

• Kreftrehabiliteringssenteret, Aker – OUS Rehabiliteringssentre

https://helsenorge.no/velg-behandlingssted/ventetider-for-behandling?bid=331

(41)

Informasjon om seneffekter

(42)

Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling

https://tidsskriftet.no/2017/10/klinisk-oversikt/kronisk-tretthet-hos-voksne-kreftoverlevere

(43)

• https://oslo-universitetssykehus.no/fag-og-forskning/nasjonale-og-regionale-tjenester/nasjonal-kompetansetjeneste-for-seneffekter-etter-kreftbehandling

Informasjon om seneffekter