1 ONEWS NEWS Bakgrunn

(1)

• Oslo universitetssykehus HF brøt loven da kvinne døde etter fødsel

•

Oslo universitetssykehus HF la ikke til rette for forsvarlig helsehjelp da en kvinne døde av en alvorlig infeksjon etter en fødsel. Det vil si at Oslo universitetssykehus HF ikke har oppfylt kravet i spesialisthelsetjenesteloven om å yte forsvarlige helsetjenester.

• 07.03.16

Bakgrunn

Pasientsikkerhetsprogrammet:

• «Forverring i pasientens kliniske tilstand oppstår ofte gradvis(...) Det er avgjørende å kunne identifisere tegn til endringer/forverring på et tidlig tidspunkt, slik at utvikling av akutt kritisk sykdom kan begrenses».

• «Tidlig oppdagelse av en klinisk forverret tilstand, etterfulgt av rask og effektiv handling, kan redusere forekomsten av uønskede hendelser, sykdomsforverring og d d

NEWS

National Early Warning Score

ONEWS

Obstetric Norwegian Early Warning Score System

Verktøy for tidlig oppdagelse av

forverret tilstand

(2)

NEWS 2 for gyn.pasienter National Early Warning Score måling av fem kliniske verdier

• Systolisk blodtrykk

• Hjertefrekvens/puls

• Respirasjonsfrekvens

• Oksygenmetning

• Temperatur

• kombinert med

– vurdering av bevissthetsgrad – får pasienten oksygen eller ikke.

NEWS – problem

Ikke validert for store pasientgrupper;

• nyfødte, barn, unge,

• gravide eller barselkvinner

Vi trenger et verktøy for våre

obstetriske

pasienter

(3)

ONEWS Skåringskjema

Akseptert verdi

(4)

ONEWS: alle inneliggende pasienter ca. hver 12.time. Lavrisikopasienter?

• Skal ikke brukes i aktiv fødsel

Hvem og hvor ofte?

• ‐Alvorlige infeksjoner, sepsis

• ‐Hypertensive (svangerskaps‐)komplikasjoner

• ‐Alvorlige (obstetriske) blødninger

• ‐Tromboemboliske sykdommer

• ‐Kardiovaskulære tilstander/Hjertesvikt

A‐B‐C‐D‐E ISBAR

A

Airway (Luftveier) Frie luftveier. Oksygen.

Blod/oppkast. Tubeleie. Svelgtube?

I

Identifikasjon Ditt navn, tittel og funksjon Pasientens navn og fødselsnummer

B

Breathing (pust) Respirasjonsfrekvens og dybde.

SaO2. Symmetri. Farge. Lyder.

Motstand.

S

^SituasjonHva er årsaken til kontakten (jeg ringer fordi ...)

C

Circulation (sirkulasjon) Hjertefrekvens og regelmessighet.

Blodtrykk. Kapillær fylningsgrad.

Diurese.

B

Bakgrunn (om nødvendig) Diagnose, innleggelsesdato, historie Cave. Smitte. Operasjon.

D

Disability (bevissthet/CNS) Bevissthetsnivå (AVPU, eventuelt GCS)

Pupillstørrelse. Blodsukker

A

Analyse/aktuelle vurderinger Din vurdering av situasjonen A‐B‐C‐D‐E og NEWS

E

Exposure (andre funn) Temperatur. Andre skader/symptomer

Målinger/undersøkelser/lab

R

Råd/anbefaling

Be om råd for videre tiltak, observasjoner og eventuell ny kontakt qSOFA(Kjent infeksjon + minst to av):

• Endret mental status (GCS < 15)

• Systolisk blodtrykk ≤ 100 mmHg

• Respirasjonsfrekvens ≥ 22

Hjertestans

73 333 (internt)

113 S E H Ø R F Ø L

Definisjon sepsis

SIRS Systemisk inflammatorisk respons syndrom

SEPSIS Klinisk infeksjon og 2 eller flere av SIRS kriteriene

ALVORLIG SEPSIS Sepsis med sviktende organ funksjon.

SEPTISK SJOKK Hypotensjon til tross for adekvat

væskebehandling.

(5)

SIRS kriterier

«Systemisk inflammatorisk respons syndrom»

• Temp > 38°C <36°C

• Puls > 90 pr minutt

• Resp frekvens >20/min

• Leukocytose>12x10 eller leukopeni <4x10/l

• Gravide: leukocytose >16x10

• 2 (3?)av 4 kriterier skal være til stede ved sepsis

Definisjon sepsis

• Sepsis er en livstruende organsvikt utløst av sannsynlig eller påvist infeksjon.

• Organsvikten er forårsaket av en ubalansert immunrespons som påvirker flere av kroppens vitale organer

Flere pasienter med tidligere (SIRS‐) Sepsis vil nå defineres som vanlig infeksjon og hospitaliseres på vanlig sengepost

(6)

Hvordan oppdager vi sepsis ? NEWS‐2 – qSOFA ‐ SOFA

eller hva ???

Endret mental status

Respirasjons frekvens > 22

Blodtrykk < 100 TILTAK 2

Bruk validerte verktøy for skåring, observasjon og respons

NEWS2 og/eller

Quick SOFA

National Early Warning Score 2 (NEWS 2) q-SOFA er en del av NEWS 2

(7)

Rask tilsyn av lege

TILTAK 3

Ta blodprøver og prøver til mikrobiologi

• Blodkultur

• Venøse laboratorieprøver

• Andre bakteriologiske dyrkningsprøver

TILTAK 4

Gi/endre antibiotika innen en time

Mistanke om infeksjon

+ qSOFA > 2

Mistanke om infeksjon

+ NEWS2 > 5 og/eller

• Tiltak 4: Gi eller endre antibiotika innen en time

• Formålet er at antibiotika skal gis innen én

time fra det foreligger en mistanke om sepsis:

(8)

TILTAK 5

Fastsett videre behandling og behandlingsnivå

• Ta stilling til rett behandlingsnivå – Pasienter med sepsis har etter ny definisjon

organsvikt og skal derfor behandles i avdelinger som kan behandle svikt i ett eller flere

organsystemer

TILTAK 6

Revurder valg av antibiotika innen 48 timer

• Får pasienten rett antibiotika?

• En revurdering er utført når lege har vurdert og dokumentert videreføring, endring eller seponering av antibiotika på bakgrunn av mikrobiologiske funn.

Blodgass: Laktat

• Sterk indikator for multiorgan svikt

• > 1mmol/L : sepsis

• > 4mmol/L :alvorlig sepsis

• Nb Laktat kan være naturlig forhøyet etter fødsel

Antibiotika: “The Golden Hour”

Tid til oppstart av antibiotika er en prediktor for overlevelse

(Kumar et al. Crit Care Med. 2006,34;1589‐

1596)

• Lite resistens, start bredt, smalne

inn etter hvert som en får

dyrkningssvar

(9)

Nasjonale retningslinjer for antibiotkabruk i sykehus Puerperal sepsis

Standardregime Benzylpenicillin iv +

klindamycin iv +

eventuelt

gentamicin iv

3 g x 4

600 mg x 3‐4 5 mg/kg x 1

10‐14 dager

Ved penicillin straksallergi

Klindamycin og gentamicin som dosert over

Publisert: 03.05.2013

Bakterier som forårsaket “maternal sepsis”

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

E.coli Group A strep

Group B strep

Other strep Staph Mixed Other Unknown No Lab confirmed

infection

Proportion of women (%)

Septic shock No shock

Acosta CD, Kurinczuk JJ, Lucas DN, Tuffnell DJ, et al. (2014) Severe Maternal Sepsis in the UK, 2011–2012: A National Case-Control Study. PLoS Med 11(7): e1001672. doi:10.1371/journal.pmed.1001672

KALD SEPSIS

OBS:

• Pasienten kan være hypoterm (temp <36) med normale infeksjonsparametre eller med lave hvite. Dette indikerer dårlig prognose.

• Slike pasienter kan lett feildiagnostiseres hvis ikke SIRS‐kriteriene brukes!

• Bruk rektal temp.

Leukocytose etter fødsel

• Fødselstress kan i seg selv gi leukocytose.

• Få timer etter fødsel kan friske kvinner ha hvite blodlegemer som varierer fra 9 – 25

• Dag 2 etter fødsel

normalområde 7,2‐18,6

(Klajnbard , Købehavn 2010)

(10)

Behandling

• Viktig med tverrfaglighet – diskuter med anestesi, – infeksjonsmedisiner – overflytt intensiv ved

organaffeksjon

Gruppe A streptokokk (GAS)

• Opptrer i sårflater

• Frigjør toxiner, kan gi sepsisislignende tilstand.

• Nekrotiske organer, uterus, episiotomi

• Nekrotisk fascievev, faciitt

• Ofte kort tid etter fødsel <6 timer

Oppsummering

• Bruk ONEWS eller annet observasjons skjema, for å se utvikling

• Bruk blodgass/lactat ved usikre kliniske tilstander, husk unge kvinner kompenserer lenge!

• Tidlig antibiotika «golden hour»

• Husk mulighet for «kald sepsis»

• Husk smerter som symptom på infeksjon

(11)

Mødredødsfall i Norge

Lill Trine Nyfløt

Kurs i Obstetrikk 15.1.2019

Edvard Munch. The dead mother, 1900

Hva er et mødredødsfall ?

The death of a woman while pregnant or within 42 days of termination of pregnancy

irrespective of

▪

the duration of the pregnancy

▪

the cause of death

▪

the management of the pregnancy but not from accidental or incidental causes.

ICD 10

Hvordan teller vi mødredødsfall?

Maternal Mortality Ratio (MMR) Maternelle dødsfall pr 100 000 levende fødte barn

▪ Måler risikoen for å dø relativt til frekvensen av barnefødsler

Lifetime risk

Sannsynligheten for å dø en maternell død i løpet av en kvinnes reproduktive levetid

▪ Sannsynligheten for at en 15 år gammel kvinne dør av en maternell årsak i løpet av livet

▪ Måler virkningen av maternelle dødsfall på et samfunn

Svangerskapsrelaterte dødsfall

Maternelle dødsfall

Direkte Indirekte

Tilfeldige dødsfall

Innen 42 dager

Direkte dødsfall

• Komplikasjoner som er et direkte resultat av kvinnens graviditet eller fødsel

PPH, abort, hypertensson i svangerskapet, infeksjoner, obstruert fødsel

Indirekte dødsfall

• Preeksisterende medisinske tilstander som forverres av svangerskapet eller fødselen Kroniske sykdommer, HIV og AIDS, malaria, tuberkulose, STD, underernæring, anemi

(12)

Hvor dør mødrene?

99 % 1 %

Developing world Developed world

1 in 35 1 in 11 500

Globale årsaker til mødredødsfall*

Abortion

8 % Embolism

3 %

Hemorrhage 27 %

Hypertension 14 % Sepsis

11 % Other direct

causes 10 % Indirect causes

27 %

*Say L et al, Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis, the Lancet, 2014

Mødredødeligheten i Norge 1880-2000

Barnets fødselsår

1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000

per 100 000 fødsler

0 100 200 300 400 500 600

Lege lister Preste lister

Antibiotika Blodtransfusjon

Institusjonsfødsler og svangerskapskontroll

Maltau JM et al, 1983, SSB 2000 Högberg U et al, 1985 og 1986

Underrapportering i offisiell statistikk

Sweden¹: 1988-2007: 64 % Norway²: 2005-2009: 44 %

1Esscher A et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92 (1):40-6 2Vangen S et al Tidsskr Nor Laegeforen. 2014 29; 134 (8): 836-9

(13)

Den norske auditgruppe ved maternelle dødsfall opprettet i 2010

▪ Liv Ellingsen (leder)

▪ Siri Vangen (OUS)

▪ Lill Nyfløt (Drammen)

▪ Anne Flem Jacobsen (OUS)

▪ Eva Øverland (Ahus)

▪ Wenche Hauso (Gjøvik)

▪ Astrid Rygh (Stavanger)

▪ Ferenc Macsali (Haukland)

▪ Christian Tappert (St. Olav)

▪ Lilly Kleppa (Stavanger)

▪ Pål Øian (Tromsø) Består av gynekologer og jordmødre

• med bistand fra kardiolog, anestesilege, allmennlege og patolog:

Samarbeider med Nordic Maternal Mortality Group (DK, Finland, Island, Sverige og Norge)

Auditgruppens arbeidsmetoder

▪Mødredødsfallene identifiseres

▪registerkoblinger: MFR, pasientregisteret og dødsårsaksregisteret

▪direkte rapportering fra sykehusene

▪Journaler innhentes og avidentifiseres

▪journalene leses av alle i forkant av møtene

▪Kasus legges frem og vurderes på møtene (audit) :

▪Klassifiserer dødsårsaker

▪Angir kvaliteten på behandling og påviser suboptimale faktorer i behandlingen 1. good care

2. improvements to care which would have made no difference to the outcome 3. improvements to care which could have made a difference to the outcome

▪Læringspunkter bestemmes

Førstegangs gravid, tidligere frisk kvinne som utviklet preeklampsi mot slutten av svangerskapet.

Hun ble innlagt i uke 37+2 pga. alvorlig preeklampsi.

Det ble startet fødselsinduksjon med Misoprostol vaginalt samme dag.

Pasienthistorie 1

Resultater

(14)

Årsaker til maternelle dødsfall i Norge 1996-2016 (n=80)

54%

7 2

2 4

5 5

7 8

10 14

16

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

OTHERS INFECTIONS EARLY PREGNANCY CNS SEPSIS PSYCHIATRIC HEMORRHAGE AMNIOTIC FLUID EMBOLISM THROMBOEMBOLISM CARDIOVASCULAR HYPERTENSIVE DISORDERS

Hun fikk utover kvelden akutt innsettende hodepine, spesielt i bakhodet, og oppkast.

Blodtrykket ble flere ganger målt til rundt 180/100.

Sykehistorie 1

Hun ble overflyttet kirurgisk intensiv, men før man rakk å starte opp magnesiumbehandling, ble hun komatøs og ble forløst med akutt sectio.

Hun forble bevisstløs og ble erklært død ca. 48 timer etter forløsningen.

Obduksjonen viste hjernestammeblødning.

Sårbarhetsfaktorer for mødredød

•

Eldre kvinner

> 40år

•

Høy BMI BMI > 30

•

Etnisitet

Innvanderkvinner

Hjertesykdom i svangerskapet, n=13

Den vanligste indirekte årsaken til mødredød

Aortadisseksjon var hyppigst - arvelig

- ervervet: hypertensjon og hjerteinfarkt

0 5 10

Aorta disease Myocardial infarction Pericarditis Myocarditis Thrombosis Pulmonary hypertension Arrhythmogenic right ventricular…

(15)

Aortasykdom

▪Hos 4/5 var tilstanden kjent på forhånd

▪ dette ble i liten grad tatt hensyn til i svangerskapet og ved forløsning

▪Suboptimal håndtering av forløpet hos 4/5

▪ bedre behandling kunne ha gitt et annet utkomme hos disse kvinnene

• Vurderingen av gravide som søker lege pga brystsmerter, høye ryggsmerter og tungpust var ikke god nok

Pasienthistorie 2

En 26 år gammel, andregangsfødende kvinne. Hun hadde DVT i ve.

legg 22 år gammel. Normal fødsel 3 år senere. Hun var utredet hos kardiolog et år før den aktuelle graviditet pga brystsmerter og fikk påvist en moderat aortadilatasjon med en diameter på 3,8 cm.

Hun ble innlagt i uke 36 pga brystsmerter med utstråling til rygg.

Ekko viste aortadilatasjon på 4-5 cm. Etter noen timer ble hun klinisk dårligere og ble forløst med akutt sectio. Barnet var friskt.

CT thorax postoperativt viste dissekerende aortaaneurisme..

Hun døde før hun rakk å bli transportert til toraxkirurgisk avdeling ved universitetssykehus.

Obduksjon viste rift i thorakalaorta med tap av elastisk bindevev

Hjertesyke gravide

Økning av antall gravide med hjertesykdom i Norge

• Flere hjertebarn når fertile alder

• Gravide kvinner blir eldre

• Flere innvandrerkvinner med ikke erkjent hjertesykdom

Svangerskap og fødsel er en stor belastning for hjertet

• Blodvolumet øker med 40 %

• Minuttvolumet og slagfrekvensen øker

Hva kan vi lære?

▪Vi trenger økt oppmerksomhet rundt medfødte og ervervede hjertesykdommer i svangerskapet

▪Tenk hjertesykdom hos gravide ved tungpust og brystsmerter!!

▪Ved kjent eller påvist hjertesykdom: inngå tverrfaglig kontakt med nærmeste senter for hjertesyke gravide!

▪De fleste med hjertesykdom kan føde vaginalt. MEN det må lages en fødselsplan. Bruk nasjonal veileder.

(16)

Hypertensive lidelser i svangerskapet, n=16

de fleste dødsfallene kunne vært unngått (14/16)

De fleste døde av cerebral blødning

• Forsinket eller inadekvat behandling av høyt blodtrykk

• Chronic hypertension

• Gestational hypertension

• Preeclampsia

• HELLP

• Eclampsia

Intra cranial hemorrhage Pulmonary oedema Liver failure Unknown

Dødsårsaker n=16 • Bedret blodtrykksbehandling i svangerskapet, under og etter fødsel

• Blodtrykk >150/100 mmHg bør behandles medikamentelt

• Mål blodtrykk før, under og etter fødsel, også ved normal fødsel

• Ustabile pasienter bør stabiliseres før forløsning

• Unngå overvæsking

• Forløs i tide

• Vurder induksjon framfor å forlenge svangerskapet >uke 37

Hva kan vi lære?

Para 1, tidligere normalt svangerskap og normal fødsel. Ingen påvist hypertoni. Hun innkom med rier ved termin og fødte helt ukomplisert en pike, 2766 gram.

Noen timer etter fødsel ble hun uklar, forvirret og etter hvert bevisstløs. Systolisk blodtrykk ble målt til 190 mmHg.

Blodprøver viste HELLP syndrom med lave trombocytter, høye leverprøver og tegn til hemolyse.

Sykehistorie 3

CT caput viste stor hjerneblødning dypt i venstre hemisfære.

Hun ble operert akutt ved nevrokirurgisk avdeling, men kom aldri til bevissthet og døde ca.14 dager etter forløsning.

Det var ikke dokumentert at blodtrykk var målt mellom siste svangerskapskontroll og akutt kollaps 4 timer etter fødsel.

Thromboembolier i svangerskap og postpartum, n=10

Inntreffer ofte uten kjente risikofaktorer

Lungeemboli var vanligste årsak

• Svangerskapet øker riskoen for tromboembolier

• Risikoen øker ytterligere postpartum og etter kirurgi

I 6/10 tilfeller ble det vurdert at annen behandling muligens kunne vært livreddende

Forsinket henvisning av gravide med tungpust

(17)

Hva kan vi lære?

• Kvinner som er gravide eller nylig har født og presenterer seg med forverring av dyspné

• bør henvises og utredes adekvat med henblikk på lungeemboli.

• Alle kvinner bør få en risikovurdering før eller i tidlig svangerskap

• Kvinner må læres opp til selv å gjenkjenne tegn på tromboemboli

Pasienthistorie 4

En andregangsfødende kvinne fikk økende tungpust i uke 34 av svangerskapet. Hun oppsøkte lege og det ble vurdert som en sannsynlig forverring av hennes foruteksisterende astma. Hun ble behandlet med astmamedisiner på sykehuset og reiste hjem med beskjed om å ta kontakt ved ytterligere forverring.

Obduksjon viste bilateral massiv lungeemboli.

Det tilkom en dramatisk forverring med pustevansker neste dag og hun fikk akutt sirkulasjonsstans ved ankomst sykehuset.

Det ble umiddelbart gjort sectio, men både mor og barn døde.

Maternell sepsis, N=3

I England i perioden 2009-12 skyldtes 1 av 4 mødredødsfall sepsis Brukt mye ressurser på å finne faktorer som kan redusere antallet som dør:

▪Tidlig diagnose er essensiellt, tenk sepsis ved påvirket pasient

▪Rask oppstart med antibiotika (the Golden Hour)

▪Bruk egnet overvåkingsskjema: ONEWS

▪ Puls

▪ BT

▪ Respirasjonsfrekvens

▪ Temp

▪Influensavaksine!

De samme suboptimale faktorene ble sett hos de 3 som døde i Norge

• Ha høy klinisk mistanke

• Bruk ONEWS

• Ved mistanke om sepsis gi bredspektret antibiotika intravenøst og i høye doser så raskt som mulig

• Behandling bør starte opp innen 1 time etter ankomst.

• For hver time forsinkelse i oppstart av behandling øker mortaliteten drastisk

Hva kan vi lære?

(18)

Psykiatriske sykdommer i graviditet og postpartum

Vanlig årsak til mødredød i høyinntektsland

Dødsfallene skyldtes selvmord (n=3) og overdoser (n=2)

• Foruteksisterende sykdom

• Økt risiko for ny sykdom i svangerskapet

• Stoff- og alkoholmisbruk

Suicides during pregnancy are rare

- often late deaths: 42 and 365 days postpartum

Esscher et al.,2013

Hva kan vi lære?

• Bruk tolk ved samtaler med innvandrere som ikke kan norsk.

• Vær oppmerksom på økt sårbarhet etter fødsel hos kvinner med tidligere depresjon.

• Tett oppfølging av rusmisbrukere etter fødsel.

En 28 år gammel 2. gangsfødende kvinne som var innvandret fra Pakistan.

Hun hadde vært i Norge i 2 år, men snakket ikke norsk. Mannen fungerte som tolk under konsultasjonene. Hun var etter første fødsel i hjemlandet behandlet for depresjon med ECT og medikamenter.

Pasienthistorie 5

Det ble avtalt oppfølging ved psykiatrisk poliklinikk hvor hun møtte en gang og fikk utskrevet et antidepressivum. Hun møtte ikke til neste kontroll og 2 dager etter avtalt kontroll ble hun funnet død. Dødsårsaken var suicid.

I andre graviditet sto hun på antidepressiva. Disse ble seponert etter fødsel pga. usikkerhet rundt ammingen. Hun ble vurdert av en psykiater under barseloppholdet. Det var store språkproblemer, men hun ble ikke vurderte som suicidal.

Tilfeldige dødsfall, n=7

▪

Knivdrap

▪

Trafikkulykker

▪

Brann

▪

Cancer

▪

Drukning

Gustav Klimt

(19)

46

25

20 17

7 5

3 1 1 1 1

5 14

CANCER ULYKKE SELVMORDHJERTE/KAR DRAP INFEKSJON TROMBOEMBOLIAUTOIMMUN DIABETESPREEKLAMPSI ANAFYLAKSIOVERDOSE UKJENT

Sene dødsfall i Norge 1995-2014 n=146

Hva har auditgruppen lært underveis?

▪

Kraftig underrapportering i offentlig statistikk

▪ Registerkoblinger gir mer nøyaktig registrering

▪

Audit av mødredødsfall gir et unikt læringspotensiale

▪ suboptimal behandling i >50% av dødsfallene

▪ bedre guidelineskan forebygge fremtidige maternelle dødsfall

▪

Hypertensive svangerskapslidelser var viktigste dødsårsak

▪ etterfulgt av kardiovaskulære dødsfall og dødsfall forårsaket av tromboser

▪

Trenger målrettede tiltak mot sårbare grupper som har en økt risiko

▪ Overvekt, høy alder, migrantstatus

Toppen av isfjellet……..

For hvert mødredødsfall blir mer enn hundre kvinner alvorlig syke Alvorlig maternell morbiditet

Mødredødsfall

Takk for oppmerksomheten…….

(20)

Maternal and Infant Outcome after Complete Uterine Rupture

Leonardo da Vinci ‐The baby in the womb ‐Anno 1511 Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Background

• A rare peripartum complication (0.3/1000)

• 2 ‐ 8/1000 among scarred uteri

• Often catastrophic outcome Research questions

• What are infant & maternal outcomes after complete uterine rupture?

• Are infant and maternal outcomes worse following complete rupture in unscarred or scarred uterus?

• At complete uterine rupture:

What is associated with poor infant & maternal outcome?

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Partial uterine rupture (Dehiscence):

•

Tear of uterine wall, with serosa or membranes intact.

More common especially in scarred uteri ( disruption and separation of a prexisting uterine scar).

•

Seldom catastrophic.

Complete uterine rupture:

•

Tear through all uterine wall layers, including serosa and membranes.

•

Less frequent; More catastrophic.

Uterine rupture (Complete or partial) : One

international diagnostic code, not able to differentiate between complete or partial (Worldwide problem).

(21)

MFR:

Before 1999,

the code used for rupture was 71.

From 1999, the ICD codes used were

O 710,O 711.

PAS

1967‐1978: the ICD 8 code was 956.

1979‐1998: ICD 9 codes were 6650 and 6651.

1999‐2008: ICD 10 codes were

O 710 and O 711.

None of these codes can differentiate !!!!!

Diagnosis

• Fetal Heart changes (decelerations, Bradycardia) = 60‐70%

• Sharp pain between contractions; scar pain

• Contractions that slow down or become less intense

• Baby’s head moving back up into the birth canal);

Palpation under pubic bone

• Vaginal bleeding

• Maternal tachycardia/Hypotension

6

7

Rodriguez MH, Masaki DI, Phelan JP, Diaz FG. Uterine rupture: are intrauterine pressure catheters useful in the diagnosis? Am J Obstet Gynecol 1989;

8

Original Article

Uterine rupture: trends over 40 years

I Al‐Zirqi

^1,2,*

, B Stray‐Pedersen

^2,3

, L Forsén

^1,4

, A‐K Daltveit

^5,6

and S Vangen

^1,4

Article first published online: 2 APR 2015

Norsk studie viste økende trend av uterusruptur i både kvinner med og uten tidligere KS.

(22)

9

Per 10 000:

1

^st

decade: 1.2 2

^nd

decade: 0.9 3

^rd

decade: 1.7 4

^th

decade: 6.1

10

Risk Factors for Uterine Rupture in Different Decades in all Maternities

0 5 10 15 20 25 30 35

1967-1977 1978-1988 1989-1999 2000-2008

%

Prostaglandin induction (PG)

Oxytocin induction

Combination induction (PG & Oxytocin)

Augumentation with Oxytocin

11 11

Konklusjon

• Uterusrupturer, både komplette og partielle, økte betydelig i 4. tiår (2000‐2008) vs. tidligere tiår

• Den største økningen er forbundet med økt forekomst av uterine arr

• Arr i uterus, mors alder, fødeland,

induksjonsmetoder og oxytocin under fødsel forklarte det meste, men ikke hele økningen

Risk factors for complete uterine rupture

Iqbal Al-Zirqi MD, FRCOG, PhDâbAnne Kjersti Daltveitdr.philos^cdLisa Forsén MSc, PhDâeBabill Stray-PedersenMD, PhD^bfSiri VangenMD, PhDâe

https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.10.017

American Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 216, Issue 2,

February 2017, Pages 165.e1‐165.e8

(23)

RESULTS:

Complete uterine rupture was 0.4/10 000 in unscarred uteri 21.1 /10 000 in scarred uteri Strongest risk factor: Sequential labor induction with

prostaglandins and oxytocin, in those without previous cesarean delivery (adjusted odds ratio, 48.0, 95% confidence interval, 20.5‐112.3) and those with previous cesarean delivery (adjusted odds ratio, 16.1, 95% confidence interval, 8.6‐29.9).

Other significant risk factors: labor augmentation with oxytocin,

antepartum fetal death, and previous first‐trimester

miscarriages.

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 14

Maternal and infant outcome

When there is little literature on my topic Method

• Sources:

1.Medical Birth Registry of Norway (MBRN) (1967‐2008) (All 48 maternity

units).

2.Patient Administartion System ( PAS) (21 units)

3.Medical records.

• Population (all maternities/ births after start of labor): (N= 2 209 506 maternities/

N= 2 455 797 births)

(24)

Outcome measure:

maternal outcome after uterine rupture

• Maternal deaths: Death of mother while pregnant or within 42 days of termination of pregnacy related to/ aggravated by pregnancy or its management.

• Hysterectomy: Surgical removal of the uterus performed at the time of delivery, or up to 42 days postpartum.

• Severe bleeding without hysterectomy : Postpartum Blood loss of

≥ 1500 ml within 24 hours of delivery /blood transfusion within 24 hours postpartum.

• Healthy mother: Nothing of the above mentioned or any other serious complication/ no ICU admission.

Outcome measure:

Infant outcome after uterine rupture

• Intrapartum/infant death: Death of the infant under delivery

from 23 weeks gestation, or death after birth within 1 year, not related to congenital causes.

• Hypoxic encephalopathy: Cerebral irritation, cerebral

depression or seizures in the presence of severe asphyxia, but no death.

• Neonatal Intensive Care Unit admission (NICU) due to severe

asphyxia or other causes

• Healthy infant: Nothing of the above mentioned.

Risk factors

Explanatory variables:

• Uterine wall

: Scarred (ref.)/unscarred

• Periods of birth: 1st (1967‐1977)

2nd (1978‐1988) 3rd (1989‐1999) 4th (2000‐2008) (ref.)

• Demographic, Pregnancy and labor factors

• Time to delivery interval (for infant):

<20 min (ref.), 20‐30 min, and > 30 minutes.

Results:

Maternal Outcome

• 247 complete ruptures (0.1/1000).

• Scarred: 165; Unscarred: 82.

• Ruptures in unscarred uteri: significantly detected postpartum after vaginal delivery vs scarred uteri (51.2% vs 20.0%)

(25)

35,6 43,3

20,6

1,2 0

5 10 15 20 25 30 35 40 45

50 Healthy (n=88)

Severe bleeding without hysterectomy or death (n=107) Hysterectomy*

(n=51) Deaths (n=3)

%

Maternal outcome after complete uterine ruptures (N=247 maternities)

*Hysterectomy including two maternal deaths out of three total deaths.

Rupture place

Rupture in lower

uterine segment Rupture outside lower uterine segment

Rupture place and outcome

• Rupture outside lower segment Hysterectomy (OR: 2.4) Severe bleeding (OR: 1.7) Extension beyond cervix:

Hysterectomy (OR: 5.7)

Rupture place in scarred and unscarred uteri

73,3

20,7 26,7

79,3

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Scarred uteri (n=165) Unscarred uteri (n=82)

Lower segment Outside Lower segment

%

(26)

Extension of rupture in scarred and unscarred uteri

71,5

36,6 28,5

63,4

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Scarred uteri (n=165) Unscarred uteri (n=82)

No extension beyond cervix

Extension beyond cervix

%

Difference between unscarred and scarred uteri ruptures

Unscarred uteri Scarred uteri

Highest in 1967‐1977 (46.3%) Highest in 2000‐2008 (61.8%) Higher vaginal bleeding

Higher preshock /shock Less abdominal pain

Less abnormal CTG changes detected Higher unknown CTG

Higher prolonged 1st, 2nd stage.

Higher manipulation.

Higher serious complications

Maternal outcome in different periods

44,3

25

17,8 9,1 45,9

35 40

44,6

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

1967‐1977 (n=61) 1978‐1988 (n=20) 1989‐1999 (n=45) 2000‐2008 (n=121)

Hysterectomy Severe bleeding without hysterectomy

%

Maternal outcome in scarred/unscarred uteri

12,1 40,6 37,8

48,8

0 10 20 30 40 50 60

Sacrred uteri (n= 165) Unscarred uteri (n= 82)

Hysterectomy Severe bleeding without hysterectomy

%

(27)

Adjusted ORs for maternal outcomes

Hysterectomy Severe bleeding Healthy mother

1967‐1977 vs 2000‐2008 7.9 (3.5‐17.6) 1.1 (0.6‐1.9) 0.1 (0.03‐0.2) Unscarred vs scarred uterus 2.6 (1.3‐5.3) 1.5 (0.8‐2.7) 0.2 (0.1‐0.4) Para ≥3 vs para 1‐2 2.8 (1.2‐6.7) 0.8 (0.4‐1.7) 0.3 (0.1‐0.7) Maternal age ≥ 35 2.3 (1.1‐5.0) 0.9 (0.5‐1.7) 0.6 (0.3‐1.1) Induced labor 1.2 (0.6‐2.6) 1.5 (0.9‐2.5) 0.5 (0.3‐0.8) Prolonged 2nd stage 0.8 (0.4‐1.9) 1.9 (1.1‐3.4) 0.4 (0.2‐0.8) Manipulation at birth 0.7 (0.2‐1.9) 2.6 (1.1‐5.8) 0.1 (0.03‐0.7) Postpartum detection 2.2 (1.1‐4.8) 1.6 (0.8‐2.9) 0.2 (0.1‐0.4)

Conclusion

•

247 complete uterine ruptures over 41 years.

•

Significantly less serious maternal outcome in recent years.

•

Unscarred uteri ruptures had worse maternal outcome vs scarred uteri ruptures; may indicate delayed

management/rupture place

•

Other risk factors: older mothers, high parity, induced and prolonged labor, manipulation at birth and postpartum detection of rupture after vaginal delivery.

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse American Journal of Obstetrics and Gynecology

July 2018, Pages 109.e1-109.e8 Iqbal Al‐Zirqi, Anne Daltveit, Siri Vangen

Original Research Obstetrics

Infant outcome after complete uterine rupture

Infant Outcome

• Excluding 9 antepartum deaths, births with complete ruptures were : 244

(28)

Infant Outcome after Complete Uterine Rupture

44,7

26,2 23

6,1 0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

%

Healthy (n=109)

Intrapartum/infant death (n=64) NICU (n=56)

Hypoxic encephalopathy (n=15)

Infant outcomes after complete rupture in different periods

51,6

30 19

15 4,8

0

4,8 8,3

0 10 20 30 40 50 60

1967‐1977 (n=62) 1978‐1988 (n=20) 1989‐1999 (n=42) 2000‐2008 (n=120)

Intrapartum/infant deaths Hypoxic encephalopathy

%

Infant outcomes after complete ruptures in scarred/unscarred uteri

23,2

32,5

6,1 6,3

0 5 10 15 20 25 30 35

Scarred uterus (n=164) Unscarred uterus (n=80)

%

Infant outcomes after complete ruptures and placental separation and/or fetal extrusion

10,6

56

5,6 7,1

0 10 20 30 40 50 60

no placental separation/fetal extrusion (n= 160)

Placental separation/fetal extrusin

(n=84)

%

(29)

Adjusted ORs for infant outcomes

Intrapartum/

infant death

Healthy infant Hypoxic encephalopathy 1967‐1977 vs 2000‐2008 6.0 (3.0‐12.0) 0.4 (0.2‐0.9) 0.4 (0.1‐1.9) Unscarred/scarred uteri 0.7 (0.4‐1.6) 1.5 (0.8‐2.7) 1.5 (0.4‐5.3) Sudden loss of contractions 2.9 (1.3‐6.4) 0.2 (0.1‐0.6) 2.4 (0.7‐8.8) Placental separation/ fetal

extrusion

17.1 (7.2‐40.5) 0.08 (0.04‐0.1) 1.8 (0.6‐5.6)

Delivery time after midnight

4.3 (1.6‐11.1) 0.4 (0.1‐0.8) 2.5 (0.5‐13.0)

9,9 20,2

69,4

5,5 8,7 2

0 10 20 30 40 50 60 70 80

< 20 minutes

(n=91) 20‐30 minutes (n=

104)

> 30 minutes

(n=49)

%

Infant outcome based om time to delivery interval

•Time to delivery:

>30 min. vs <20 min.

AOR: 20.6 ; 95% CI: 8.2‐

51.7

•Every additional minute from rupture increased death by 10 %.

Conclusion

•Unscarred uteri ruptures did not have worse infant outcome vs scarred uteri ruptures.

•Placental separation & /or fetal extrusion had most impact on intrapartum /infant deaths.

•Other risk factors: reflect need for increased vigilance and prompt delivery.

Wherever you go, becomes part of you… somehow.

Thank you

(30)

Fødselens varighet

Katariina Laine, MD, PhD Head of Department

Associate Professor Department of Obstetrics Oslo University Hospital, Ullevål

University of Oslo Norway

Katariina Laine 2018

Outline

• Definisjoner

• Partogram

• Stadium 1

• Stadium 2

• Litteratur/forskning

Definisjoner

Definisjon

• Stadium 1:

• Fra aktiv fødeslsstart til full cervical åpning

• Stadium 2:

• Fra full åpning til fødsel

• Passiv fase

• Aktiv fase

(31)

Definisjon

• Stadium 1:

• Fra aktiv fødeslsstart til full cervical åpning

• Stadium 2:

• Fra full åpning til fødsel

• Passiv fase

• Aktiv fase

• Langsom fremgang?

Langsom fremgang

• Diskusjon om langsom fremgang

Stimulering

• Diskusjon om oxytocinbruk

Stadium 1 ‐ How long is long?

‐ Hva er normalt?

(32)

Stadium 1

Friedman 1955, 1956, 1974

• Columbia University, USA

• Kurve for nullipara og multipara

• Stadium 1

Stadium 1

• Williams Obstetrics viser 3 ulike kurver for stadium 1

LAPS‐studien

• Bernitz et al. : The frequency of intrapartum caesarean section use with the WHO partograph versus Zhang's guideline in the Labour Progression Study (LaPS): a multicentre, cluster‐randomised controlled trial. Lancet 2018

• Multisenterstudie

• Studiepopulasjon 7277 førstegangsfødende, Robson 1

• Sammenliknet WHO‐partogram og Zhang‐kurven

• Outcome: keisersnitt

Stadium 1: P0

(33)

Stadium 1: flergangsfødende

Stadium 2 ‐ How long is long?

‐ Hva er normalt?

‐ Hvilke faktorer som påvirker den

Varighet av Stadium 2

• Få studier

• Utfordrende å forske på

• Ikke registrert i medisinsk fødselsregister

Litteratur stadium 2

• Lærebøkene: lite informasjon om stadium 2

(34)

UpToDate

• 87 referanser om fødselens varighet

• 1 referanse om stadium 2

• 6 linjer tekst

Second stage— Zhang observed that the median (95th percentile) duration of the second stage in nulliparous and parous women (P1) with epidural anesthesia was 1.1 hours (3.6) and 0.4 hours (2.0), respectively. Without epidural anesthesia, the median (95th percentile) was 0.6 hours (2.8) and 0.2 hours (1.3), respectively. Thus, epidural anesthesia increased the 95th percentile for the second stage by 0.8 hours in nulliparous women and 0.7 hours in parous women compared with no epidural anesthesia.

Induction of labor, diabetes, preeclampsia, fetal size, chorioamnionitis duration of the first stage aternal height, and station at complete dilation may also play a role in predicting the duration of the second stage, but standards that account for these characteristics are not available.

Publiserte studier stadium 2

• 2242 kvinner med spontan fødselsstart:

– Para 0: median varighet 16 minutter – Para ≥1: 10 minutter

• 635 kvinner, både induserte og spontan fødselsstart:

– Para 0: median 31 minutter – Para 1: median 14,3 minutter – Para 2+: median 11,7 minutter

Bergsjø et al. AOGS 1979; Bergsjø et al. AOGS 1980

Publiserte studier stadium 2

• 6991 kvinner, spontan fødsel, ingen oxytocin

• Gjennomsnittsvarighet:

– Para 0 uten epidural: 54 min – Para 0 med epidural: 79 min – Multipara uten epidural: 19 min – Multipara med epidural: 45 min

• 199 nullipara, spontan fødsel, alle med oxytocin:

– Uten epidural: 48 min – Med epidural: 60 min

Kilpatrick et al. Obstet Gynecol 1989; Alexander et al. 1998 AJOG

Publiserte studier stadium 2

• 1473 lavrisikokvinner, spontan fødsel, ingen oxytocin:

– Para 0: gjennomsnitt 53 min – Multipara: gjennomsnitt 17 min

– Indianene hadde kortere varighet enn non‐Hispanic vite

• 2511 friske, spontan fødsel, ingen oxytocin eller epidural:

– Para 0: 54 min – Multipara: 18 min

– Forlenget fødsel ved CTG bruk, alder <30, opioider

Albers et al. 1996 Obstet Gynecol; Albers et al. 1999 J Perinatol

(35)

Publiserte studier stadium 2

• 42 225 kvinner

• Median varighet

– Nullipara uten epidural: 45 minutter – Nullipara med epidural: 120 min – Multipara uten epidural: 14 min – Multipara med epidural: 38 min

Cheng et al. 2014 Obstet Gynecol

Litteratur

• Få studier

• Studiene varierer i kvalitet

– Ikke tatt hensyn til årsaker til epidural

– Ikke analysert andre faktorer som kan ha betydning

• Lærebøkene bruker ikke alltid noe referanse

Hvorfor er dette viktig?

MFR Norge 2014:

• 5350 Vacuumforløsninger

• 683 Tang

halvparten pga langsom fremgang?

• 10 261 keisersnitt

• 9 898 episiotomier

Varighet av Stadium 2

• Hvordan defineres normalitet?

• Langsom fremgang ‐hvordan setter man øvre grense?

• 1 time

• 2 timer

• 30 minutter

(36)

Choice‐study

‐ Hvilke faktorer som påvirker den

Studiens design og formål

• Retrospektive registerstudie

• “Gjessing”‐database, OUS Ullevål 2000‐2012

• For å studere hvilke faktorer er assosiert med varighet av fødselens andre stadium

• Normale fødsler

• Stratifisert for paritet

• Mutippel regresjonsanalyse for å studere confounding

Studiepopulasjon flytskjema

• Gjessing‐database OUS, Ullevål 2000‐2012

• Ca 81 000 fødsler (>21 uker) Ekskludert:

• 5164 premature før uke 37

• 1644 flerlingfødsler

• 2986 setefødsler

• 18524 operative fødsler

• 15915 med oxytocin stimulering

• 880 med tidligere keisersnitt

36 444 normale fødsler

13 976 førstegangsfødende

22 468 flergangsfødende

Studiepopulasjon

Førstegangsfødende Flergangsfødende

Stadium 2, mean (minutter) 35,2 13,4

Stadium 1, mean (timer) 5,65 3,77

Mors alder, mean (år) 29 32

Fødselsvekt, mean (gram) 3408 3595

Svangerskapsvarighet, mean (uker) 39,8 39,8

Induksjon, % (N) 21.4 (2997) 13.8 (3111)

Epidural, % (N) 23.1 (3 222) 9.2 (2073)

Avvikende hodepresentasjon, % (N) 1.5 (207) 2.3 (520)

Skulderdystosi, % (N) 0.3 (40) 0.7 (155)

Pre‐eklampsi, % (N) 2.5 (356) 1.9 (216)

Gestational diabetes, % (N) 0.4 (58) 0.6 (125)

Kjønn, gutt, % (N) 48.9 (6829) 49.7 (11 175)

(37)

Fødselens varighet

P0 Flergangsfødende

Stadium 1, mean (timer) 5.6 3.8

Fødselens varighet

Stadium 2, mean (minutter) 35 13

Previous studies, mean duration:

Nulliparous: 48 ‐120 minutes Multiparous: 14‐60 minutes

Delivery duration in the study population

Stage 2, mean (minutes) 35 13

Stage 1, mean (hours) 5.6 3.8

Stadium 2 – Para 0

‐ Hvilke faktorer som påvirker den

(38)

Regresjonanalyse, ujustert (førstegangsfødende)

B (minutter) SD P CI

Antenatale factorer

Mors alder, SD (år) 1.64 4.48 0.000 1.29‐1.99

Stadium 1, SD (timer) 4.36 3.21 0.000 4.02‐4.70

Induksjon 1.73 NA 0.000 0.89‐2.59

Obstetriske intervensjoner

Epidural 3.08 NA 0.000 2.25‐3.91

Regresjonanalayse, ujustert (førstegangsfødende)

Fetale factorer

Fødselsvekt (gram) 3.95 451.70 0.000 3.61‐4.29

Hodeomkrets, SD (cm) 1.65 2.63 0.000 1.30‐2.00

Avvikende hodepresentasjon 10.01 NA 0.000 7.12‐12.90

Skulderdystosi 12.26 NA 0.000 5.75‐18.78

Kjønn (ref gutt) ‐1.27 NA 0.000 ‐1.96‐ ‐0.58

Multippel regresjonanalyse, (førstegangsfødende)

• Resultater:

Stadium 2 – flergangsfødende

‐ Hvilke faktorer som påvirker den

(39)

Regresjonanalayse, ujustert (flergangsfødende)

Antenatale faktorer

Mors alder, SD (år) 0.37 4.47 0.000 0.23‐0.51

Svangerskapsvarighet (uker) 3.87 0.94 0.000 3.19‐4.55

Induksjon 0.81 NA 0.000 0.39‐1.22

Stadium 1, SD (hours) 1.85 2.315 0.000 1.71‐1.99

Paritet ‐1.93 NA 0.000 ‐2.09‐ ‐1.78

Obstetriske intervensjoner

Epidural 4.00 NA 0.000 3.51‐4.50

Regresjonanalyse, ujustert (flergangsfødende)

Fetale faktorer

Fødselsvekt (gram) 1.64 475.73 0.000 1.50‐1.78

Hodeomkrets, SD (cm) 1.91 2.21 0.000 1.62‐2.20

Avvikende hodeleie 10.67 NA 0.000 9.72‐11.61

Skulderdystosi 7.00 NA 0.000 5.27‐8.73

Kjønn (ref gutt) ‐0.80 NA 0.000 ‐1.08‐ ‐0.51

Multippel regresjonanalyse, (flergangsfødende)

• Resultater

Konklusjon

• Normalitet bør defineres før man kan definere avvik fra det normale

• Mange faktorer påvirker fødselens varighet

(40)

Thank you for your attention

Gjessingdatabase

• Total registrert 81 749 barn

• Fødsler: Singletons etter uke 22: 78 329

• I hodeleie 75 917

• Nullipara 39 948

• Para ≥ 1: 35 965

(41)

Antenatale og obstetriske blødninger

Kurs i Obstetrikk 15. januar 2019 Lill Trine Nyfløt

Antenatale blødninger

• Blødning etter svangerskapsuke 20

• Affiserer ca. 6% av alle svangerskap

• Placentapatologi forårsaker flest (90%)

• Forårsaker maternell og føtal morbiditet og mortalitet

Lill T Nyfløt

Antenatale blødninger

• Synlig eller skjult blødning

Lill T Nyfløt

Spotting

- blodflekker, blodstriper i undertøy/på bind

Små -

< 50 ml og som har stoppet

Store -

50 - 1000 ml, uten tegn på klinisk sjokk

Massive -

> 1000 ml +/- tegn på klinisk sjokk

Årsaker

• Placenta previa (+/- invasiv placenta)

• Placentaløsning

• Uterusruptur

• Vasa previa

• Annet

– tegningsblødning, marginal sinus blødning, traume, polypper, cancer, vulvovaginale varicer, infeksjon

Lill T Nyfløt

(42)

Placenta previa

• Smertefri vaginalblødning

• Placenta ligger delvis eller helt foran indre mormunn

• 0,5-1% av svangerskap

• Risikofaktorer: ofte faktorer som er tilstede før graviditet

– røyking, alder (>40), høy paritet, IVF, endometriedefekt, tidligere keisersnitt, asiatisk opprinnelse, flerlinger

Lill T Nyfløt Lill T Nyfløt

Placenta previa

Marginal Total

Placenta previa

Lill T Nyfløt

• Med blødning

– Unngå vaginal og rektal undersøkelser – Unngå samleie med penetrasjon

–Ikkeindisert med profylaktisk tokolyse for å forebygge blødninger – Forløsningstidspunkt avhenger bl.a. av blødningsmengden, pågående

blødning, fosterets tilstand, svangerskapslengden

• Uten blødning

– UL kontroll i uke 32 og 36

– vanligvis keisersnitt når placentakanten er nærmere enn 2 cm fra indre

mormunn, særlig dersom placenta er tykk (> 1cm) Over 1 million følgere på Instagram

Invasiv placenta

(43)

INVASIV PLACENTA

Placenta accreta spectrum disorder (PAS)

1:300-1:500 svangerskap

: fremdeles en sjelden tilstand i Norge

Lill T Nyfløt

Morkaken løsner ikke etter at barnet er født – kan medføre livstruende blødning ved forløsning

Risikofaktorer:

• Placenta previa + tidligere CS

• alder, høy paritet, tidligere cs uten previa, IVF, andre tidligere inngrep på uterus

Økende keisersnittsfrekvens også i Norge

– 1980: 8%, 2000: 13%, 2017: 16%

– innvandrerkvinner med tidligere CS

Lill T Nyfløt

Modifisert etter FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Epidemiology, 2018.

Diagnose

• Placenta implantert over tidligere arr

• Placenta previa

• Ultralyd med Doppler

– Placentære lakuner: uregelmessige og dypt i placenta – Opphevet skille mellom placenta og uterinveggen – Tap av normal hypoekkogen sone mot blærevegg – Blodkar dominerende tett inntil blæren

• MR

– Ved mistanke om innvekst i blæren Lill T Nyfløt

(44)

Vasa previa

foranliggende blodårer i hinnene

• Sjelden: 1:2500 fødsel

• Smertefri blødning som starter når vannet går; blodårene rives over

• Blodet kommer fra fosteret - høy føtal mortalitet (44-50%) – gjennomsnittlig blodvolum til et barn født ved termin er kun ca. 250 ml

• Kar < 2 cm fra indre mm: vurdere keisersnitt

Lill T Nyfløt

Placentaløsning

abruptio placenta

• Ruptur av maternelle kar i decidua basalis

• Akutt eller kronisk

• Partiell eller fullstendig

• Synlig eller skjult blødning

• ca. 0,5 % av alle svangerskap

Lill T Nyfløt

Risikofaktorer

oftest risikofaktorer som oppstår undergraviditeten

• tidligere fødsel med placentaløsning:

gjentagelsesrisiko: 10-15%, 30% hvis ≥ 2 tidligere løsninger

• høy maternell alder

• hypertensjon

• flerlinger/polyhydramnion

• traume (trafikkulykke, fall, slag mot uterus)

• PPROM/chorioamnionitt

• amniocentese

• stoffmisbruk, spes. kokain

• røyk

Lill T Nyfløt

(45)

Symptomer – en klinisk diagnose!

• +/- vaginalblødning

• Smerter/ryggsmerter og ømhet over uterus

• Stram, irritabel uterus, tette kontraksjoner

• Fosterhypoksi

• IUFD

– 10-20% av føtale dødsfall

• Prematur fødsel

– ca. 10% av premature fødsler

Lill T Nyfløt

• Grad 1:

– Asymptomatisk

– Retroplacentært hematom påvises etter forløsning

• Grad 2:

– Intermediær

– Klassiske tegn på løsning – fosteret lever

• Grad 3:

– Alvorlig - fosteret er dødt – 3a: uten koagulopati – 3b: med koagulopati (DIC)

Alvorlighetsgrad

løsner > 50% av overflaten: ofte DIC og IUFD

Lill T Nyfløt

NÅR FORLØSE?

Foreligger ingen randomiserte og kun få observasjonelle studier Tidspunkt for forløsning avhenger av:

Svangerskapslengde Føtal og maternell status

• maternell faktorer: DIC, hypovolemisk sjokk, behov for blodtransfusjon, nyresvikt, død

• føtale faktorer: patologisk CTG, IUGR, fosterdød

Lill T Nyfløt

LEVENDE FOSTER

36 uker— forløsning i de fleste tilfeller

• Vaginal fødsel foretrekkes

• Ved en klinisk signifikant løsning er det oftest hyppige kontraksjoner

• Ikke i aktiv fødsel: amniotomi og evt drypp vil oftest medføre en rask fødsel

34 to 36 uker— vurdere forløsning

• Kontinuerlig overvåking hvis ikke forløsning.

• Kan avvente dersom ingen symptomer.

< 34 uker– avvente forløsning

• Antenatale steroider, evt. Magnesiumsulfat

Kan avvente forløsning til uke 37/38 dersom ingen symptomer

Lill T Nyfløt

(46)

Dødt foster

• De fleste kan forløses vaginalt – 90% føder i løpet av 24 timer.

• Målet er å minimere risiko for maternell morbiditet og mortalitet

• Blodtransfusjoner er ofte nødvendig

• Ønskelig med rask induksjon for å unngå videre blødning og DIC-utvikling

Ustabil mor

• Vurdere keisersnitt dersom meget umodne forhold og man ikke har kontroll på blødningen/kvinnen nekter transfusjon av blodprodukter