Vi trenger et verktøy for våre obstetriske pasienter

Pasientsikkerhetsprogrammet:

• «Forverring i pasientens kliniske tilstand oppstår ofte gradvis(...) Det er avgjørende å kunne identifisere tegn til endringer/forverring på et tidlig tidspunkt, slik at utvikling av akutt kritisk sykdom kan begrenses».

• «Tidlig oppdagelse av en klinisk forverret tilstand, etterfulgt av rask og effektiv handling, kan redusere forekomsten av uønskede

hendelser, sykdomsforverring og . .

NEWS – problem

Ikke validert for store pasientgrupper;

• nyfødte, barn, unge,

• gravide eller barselkvinner

Vi trenger et verktøy for våre

obstetriske pasienter

ONEWS: Obstetric Norwegian Early Warning Score System

Eva Astrid Øverland Liv Ellingsen Helene Christine Heide Eli Aaby Elisabeth Einarson Ingvild Nordhagen

Anbefalinger

Vi anbefaler bruk av tidlig varslingssystem for å kunne fange opp en sykdomstilstand på et tidlig tidspunkt samt for å kunne følge utviklingen av denne over tid på en objektiv måte.

Vi foreslår bruk av ONEWS varslingssystem for alle kvinner fra erkjent graviditet samt

barselkvinner til og med 6 uker postpartum. Dette gjelder også hvis kvinnen er innlagt i

andre sykehusavdelinger enn føde/barsel avdelingen.

ÅR: DATO:

Klokkeslett:

> 25 > 25

20-24 20-24

11-19 11-19

< 10 < 10

Akseptert verdi

96-100% 96-100%

<95% <95%

> 38,0 > 38,0

37,5 - 37,9 37,5 - 37,9

36,0 - 37,4 36,0- 37,4

35,1 - 35,9 35,1 - 35,9

< 35,0 < 35,0

Akseptert verdi

Akseptert verdi

Akseptert verdi

Akseptert verdi

Klar og orientert(A) Klar og orientert(A)

Reagerer på tiltale(V) Reagerer på tiltale(V

Reagerer på smerte(P) Reagerer på smerte(

Reagerer ikke(U) Reagerer ikke(U)

Allert(A) Voice(V) Pain(P) Unresponsive(U)

Protein Protein

Glukose Glukose

Annet Annet

Smerte score SpO2

Smerte score 0 - 10 Svangerskapslengde:

Totalt gul score Totalt rød score

Lege kontaktet Signatur Temp

100 120 110

90 80 70 60 50 Puls

Systolisk blodtrykk

Diastolisk blodtrykk

170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70

120 110 100 90 80 70 60 50

170 160 150 170 130 120 110 100 90 80 70

110 100 90 80 70 60 50 40

110 100 90 80 70 60 50 40

Urin Resp.- frekvens

Bevissthet

Akseptert verdi

• -Alvorlige infeksjoner, sepsis

• -Hypertensive (svangerskaps-)komplikasjoner

• -Alvorlige (obstetriske) blødninger

• -Tromboemboliske sykdommer

• -Kardiovaskulære tilstander/Hjertesvikt

OUS:

ONEWS: alle inneliggende pasienter ca. hver 12.time. Lavrisikopasienter?

• Skal ikke brukes i aktiv fødsel

Hvem og hvor ofte? A-B-C-D-E ISBAR

A

Airway (Luftveier) Frie luftveier. Oksygen.

Blod/oppkast. Tubeleie. Svelgtube?

I

Identifikasjon Ditt navn, tittel og funksjon Pasientens navn og fødselsnummer

B

Breathing (pust)

Respirasjonsfrekvens og dybde.

SaO2. Symmetri. Farge. Lyder.

Motstand.

S

^Situasjon Hva er årsaken til kontakten (jeg ringer fordi ...)

C

Circulation (sirkulasjon) Hjertefrekvens og regelmessighet.

Blodtrykk. Kapillær fylningsgrad.

Diurese.

B

Bakgrunn (om nødvendig) Diagnose, innleggelsesdato, historie Cave. Smitte. Operasjon.

D

Disability (bevissthet/CNS) Bevissthetsnivå (AVPU, eventuelt GCS)

Pupillstørrelse. Blodsukker

A

Analyse/aktuelle vurderinger Din vurdering av situasjonen A-B-C-D-E og NEWS

S

E

H Ø R

F

Ø

L

• Enkeltstudier viser at det er mer systematikk i registrering av vitale parametere etter introduksjon av standardiserte skåringssystemer, men god «compliance» er en utfordring

• Enkeltstudier viser at bruk av obstetriske tidlig varsling skåringssystemer kan predikere risiko for å utvikle alvorlige tilstander, dvs skåringssystemer synes å ha god sensitivitet

• Synes å være lav spesifisitet. Dvs vi får mange falske positive som må «sjekkes ut»

• Mangler ennå oppsummert forskning

Evidens? Nasjonal veileder 2020

ny sepsisprosedyre

• Maternell sepsis

• Liv Ellingsen

• Branka M. Yli

• Lars T Johansen

• Anne Lone Rolfsen

• Eva Øverland

• Anbefalinger:

• Det anbefales bruk av ONEWS eller annet varslings system for å oppdage sepsis og følge utviklingen av alvorlige infeksjoner hos gravide og barselkvinner

• Det anbefales at bredspektret antibiotika gis innen én time ved mistanke om sepsis

• Det anbefales tidlig tverrfaglig behandling og overflytting til intensivavdeling

• Det anbefales at man følger overordnede lokale sepsisprosedyrer i den videre intensivbehandlingen

• Det anbefales ikke umiddelbar forløsning dersom kvinner har stabilt blodtrykk og det er ikke tegn til fosterhypoksi.

•

Definisjon sepsis

• Maternell sepsis er definert fra WHO som en livstruende organsvikt utløst av sannsynlig eller påvist infeksjon i svangerskap, fødsel, barseltid og ved abort.

• Organsvikten er forårsaket av en ubalansert immunrespons som påvirker flere av kroppens vitale organer. Det som skiller «sepsis» fra

«infeksjon » er organdysfunksjon som følge av en unormal vertsrespons

Hvordan oppdager vi sepsis på barselavdeling?

NEWS-2 – qSOFA - SOFA – ONEWS – eller hva ???

SIRS kriterier

«Systemisk inflammatorisk respons syndrom»

• Temp > 38°C <36°C

• Puls > 90 pr minutt

• Resp frekvens >20/min

• Leukocytose>12x10 eller leukopeni <4x10/l

Definisjon sepsis

SIRS Systemisk inflammatorisk respons syndrom

SEPSIS Klinisk infeksjon og 2 eller flere av SIRS kriteriene

ALVORLIG SEPSIS Sepsis med sviktende organ

funksjon.

Nb! qSOFA er ikke definisjon på sepsis, men risikoskår, 10% fare for død Ikke valididert for bruk på gravide/barselkvinner

IINFEKSJON +

Ut fra dagens kunnskap foreslås det at en vurderer sepsis dersom

– høy temperatur t38 ⁰ C, – lav temperatur <36 ⁰ C,

– eller/og RØDT utslag på ONEWS .

Det er viktig at feber ikke er nødvendig for å avgjøre om sepsis er tilstede.

Tenk også sepsis ved diffuse uklare smerter

Rask tilsyn av lege

TILTAK 3

Ta blodprøver og prøver til mikrobiologi

• Blodkultur

• Venøse laboratorieprøver

• Andre bakteriologiske

dyrkningsprøver

TILTAK 4

Gi/endre antibiotika innen en time

Mistanke om infeksjon

+ qSOFA > 2

Mistanke om infeksjon

+ NEWS2 > 5 og/eller

SEPSIS Forbedring

9 Blodprøvepakke i DIPS, inf 1 og inf 2

9 Sepsisbakke - Sjekkliste

- Blodkulturflakser med veiledning

- Annet prøveutstyr

Antibiotika: “The Golden Hour”

Tid til oppstart av

antibiotika er en prediktor for overlevelse

(Kumar et al. Crit Care Med. 2006,34;1589- 1596)

• Lite resistens, start bredt, smalne inn etter hvert som en får dyrkningssvar

Nasjonale retningslinjer for antibiotkabruk i sykehus Puerperal sepsis

Standardregime Benzylpenicillin iv +

klindamycin iv +

eventuelt gentamicin iv

3 g x 4 600 mg x 3-4

5 mg/kg x 1

10-14 dager

Ved penicillin straksallergi

Klindamycin og gentamicin som dosert over

Publisert: 03.05.2013, under revisjon

TILTAK 5

Fastsett videre behandling og behandlingsnivå

• Ta stilling til rett behandlingsnivå

– Pasienter med sepsis har etter ny definisjon organsvikt og skal derfor behandles i avdelinger som kan behandle svikt i ett eller flere

organsystemer

Behandling

• Viktig med tverrfaglighet – diskuter med anestesi, – infeksjonsmedisiner – overflytt intensiv ved

organaffeksjon

TILTAK 6

Revurder valg av antibiotika innen 48 timer

• Får pasienten rett antibiotika?

• En revurdering er utført når lege har vurdert og dokumentert videreføring, endring eller seponering av antibiotika på bakgrunn av mikrobiologiske funn.

Forslag til forenklet tiltaksskjema ved mistenkt maternell sepsis

1. Still diagnose - Bruk ONEWS

-Hvis høy eller lav temperatur , uforklarlige smerter- tenk sepsis

Tilkall anestesilege og vurder overflytting til intensivavdeling

2. Stabiliser pasient ta prøver raskt

-iv tilgang, gi veske -Ta venøse blodprøver, evt .arteriell blodgass

-Vurder kirurgiske tiltak

-Ringer -acetat -Infeksjonspakke «sepsis»

-Evn utskrapning, sårrevisjon, operasjon.

3. Gi Antibiotika innen 1 time -Start med antibiotika snarest og maksimum innen 1 time

-Benzylpencillin iv 3 g x 4 + klindamycin iv 600 mg x 3-4 + gentamicin 5-7,5 mg/kg x 1

4. Videre behandling. Revurder behandlingsnivå

-Revurder diagnosen -Hvis ikke mistanke om sepsis vurder relevant ansvarsavdeling

5. Revurder valg av antibiotika innen 48 timer -Revurder / seponer antibiotika -Bruk resistenssvar og smalspektret antibiotika som mulig

KALD SEPSIS

OBS:

• Pasienten kan være hypoterm (temp <36) med normale infeksjonsparametre eller med lave hvite. Dette indikerer dårlig prognose.

• Slike pasienter kan lett feildiagnostiseres!

• Bruk rektal temp.

Leukocytose etter fødsel

• Fødselstress kan i seg selv gi leukocytose.

• Få timer etter fødsel kan friske kvinner ha hvite

blodlegemer som varierer fra 9 – 25

• Dag 2 etter fødsel normalområde 7,2-18,6 (Klajnbard , Købehavn 2010)

Blodgass: Laktat

• Sterk indikator for multiorgan svikt

• > 1mmol/L : sepsis

• > 4mmol/L :alvorlig sepsis

• Nb Laktat kan være

Gruppe A streptokokk (GAS)

• Opptrer i sårflater

• Frigjør toxiner, kan gi sepsisislignende tilstand.

• Nekrotiske organer, uterus, episiotomi

• Nekrotisk fascievev, faciitt

• Ofte kort tid etter fødsel <6

Oppsummering

• Bruk ONEWS eller annet observasjonsskjema, se utvikling

• Husk unge kvinner kompenserer lenge

• Husk smerter som symptom på infeksjon

• Husk mulighet for kald sepsis

• Tidlig antibiotika, «golden hour»

• Bruk blodgass/lactat ved usikre kliniske

tilstander,

Edvard Munch,Den døde mor og barnet, 1900

Hva er et mødredødsfall?

• Dødsfall av en kvinne som er gravid eller innen 6 uker etter fødsel

• Uavhengig av

• Varigheten av svangerskapet

• Årsaken til dødsfallet

• Håndteringen av svangerskapet

Så lenge det ikke er et tilfeldig dødsfall - Ulykker

- Kreftsykdommer som ikke er hormonavhengige

Mødredødsfall

Dødsfall relatert til svangerskap og fødsel

Direkte Indirekte

Tilfeldige dødsfall innen 42 dager

MMR= antall dødsfall per 100.000 levendfødte barn

Direkte: Komplikasjoner som er direkte resultat av svangerskap/fødsel

Indirekte: Pre eksisterende tilstander som forverres av graviditet/fødsel

0 5 10 15 20 25 30

Nordic Maternal mortality by cause 2005-2013

Indirect Direct

Dødsårsaker mødredødsfall i Norden 2005-2013

2,3

6.8

~ 5.6 8.1

7.1

Mødredødelighetsratio i Norden 2005-2012

/per 100,000 levendefødte barn

Siri Vangen et al, AOGS 2017

Mødredødeligheten i Norge 1880-2000

Barnets fødselsår

1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000

per 100 000 fødsler

0 100 200 300 400 500 600

Lege lister Preste lister

Antibiotika Blodtransfusjon

Institusjonsfødsler og svangerskapskontroll

Maltau JM et al, 1983, SSB 2000

Högberg U et al, 1985 og 1986

Antall mødredødsfall per år i Norge 2010-2016

0 1 2 3 4 5 6

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Maternelle dødsfall i Norge, auditgruppe.

• Årlig kobling mellom MFR og dødsårsakregisteret

• Journaler innhentes og av identifiseres

• Pasienthistoriene sendes ut til 5 lesepar i forkant av møtene

• Kasus vurderes i gruppen (audit) etter engelsk ”mal”.

• Klassifiserer dødsårsak

• Vurderer om det er gitt suboptimal behandling

• Vurderer hvilke suboptimale faktorer som har dominert

• Organisatoriske

Risikofaktorer

• Eldre kvinner

• > 40år

• Høy BMI

• BMI > 30

•

Årsaker til mødredødsfall i Norge 1996-2016 (n=80)

54%

54%

54%

54%

54%

54%

54%

54%

54%

54%

54%

54%

54%

54%

54%

54%

54%

54%

5

Hypertensjon i svangerskapet

• Vanligste årsak til mødredødsfall i Norge, N=16

• 1 dødsfall per år til 2012

• England: Så å si eliminert hypertensive mødredødsfall

Anbefalinger:

• Behandle hypertensjon under og etter fødsel

• Stabilisere blodtrykkspasienter før forløsning- magnesiumsulfat/blodtrykkbehandling

• Unngå overvæsking

• Forløs i tide. Vurder induksjon framfor å forlenge svangerskapet etter uke 37.

Aortadilatasjon

• Vanligste årsak til kardielle dødsfall, N=11

• Hos 4/5 var tilstanden kjent på forhånd

• Dette ble i liten grad tatt hensyn til i svangerskapet og ved forløsning

• Audit: 4/5 suboptimal håndtering av forløpet

Økning av hjertesykdom hos gravide

9 Stigende antall pga fertile hjertebarn som når fertil alder 9 Gravide kvinner blir eldre 9 Flere innvandrerkvinner -

potensielt sykere

ikke erkjent hjertesykdom

Hva kan vi lære hjertesyke?

• Tenk hjertesykdom hos gravide ved tungpust og brystsmerter!!

• Ved kjent eller påvist hjertesykdom: inngå tverrfaglig samarbeid, ta kontakt med senter for hjertesyke gravide!

• De fleste med hjertesykdom kan føde vaginalt. Lag fødselsplan.

• Bruk nasjonal veileder

Hva kan vi lære tromboemboli, n=10

• Kvinner som er gravide eller nylig har født og presenterer seg med forverring av dyspne bør utredes adekvat med henblikk på lungeemboli

• Risikovurdering før - eller tidlig i svangerskapet

• Kvinner må læres opp til å gjenkjenne tegn på

tromboemboli

Fostervannsemboli

• Insidens varierer mye i ulike studier

• fra 1:8 000 til 1:80 000 fødsler

• UKOSS (UK Obstetric Surveillance System) fra 2016

• 1,7:100 000 fødsler

• Forårsaker 10 % av alle maternelle dødsfall i høyinntektsland

• 8/80 mødredødsfall i Norge skyldes fostervannsemboli (1996-2016)

• 20-60 % perinatal mortalitet hvis kvinnen er uforløst

• oftest hypoksiskadet barn

• uventet/plutselig kardiovaskulært kollaps

• respirasjonsproblemer/hyp oksi

• blødning/DIC

Definisjon

En akutt og potensielt livstruende tilstand som oppstår under eller kort tid etter fødsel/keisersnitt

Diagnostiske kriterier

Alle kriterier bør være tilstede for å stille sikker diagnose

1. Akutt oppstått

• hjertestans eller hypotensjon (systolisk blodtrykk < 90 mmHg)

• respirasjonskollaps med dyspnoe, cyanose eller perifer O΍- metning < 90%.

2. Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC).

• Primær koagulopati eller sekundært til blødning (forbrukskoagulopati)

3. Typisk symptomdebut

• under fødsel/keisersnitt eller

• innen 30 min etter at placenta er forløst 4. Ikke påvist feber under fødsel (temp 38q C)

Society for Maternal-Fetal Medicine fra 2019.

Hva tror man skjer?

• Fostervann med føtale celler og annet antigenetisk materiale kommer over i maternell sirkulasjon

• Aktivering av hormonelle og immunologiske prosesser som frigjør vasoaktive og prokoagulante substanser

• på samme måte som ved sepsis

• Akutt inflammasjon i lungevevet fører til høyt trykk i lungekretsløpet

• Utvikles svikt av høyre ventrikkel, deretter svikt av venstre ventrikkel med påfølgende systemisk hypotensjon

NB! Mange fødende kvinner får fostervann eller føtale celler i sirkulasjonen uten å utvikle en slik respons.

Disseminert intravaskulær koagulasjon ved AFE

Oppstår DIC grunnet

1. primær koagulopati (anafylaksi)

2. sekundært til blødning (forbrukskoagulopati)

Hvorfor uterusatoni?

“Uterin anafylaksi” med

Klinisk forløp

• 70% oppstår i forbindelse med vaginal fødsel

• 19% oppstår i forbindelse med keisersnitt

• 11% innen 30 minutter postpartum

Rapportert å oppstå i forbindelse med abort,

UKOSS-studien

prospektiv studie fra 2016

• 53% av tilfellene debuterte før eller under fødsel

•

Postpartum symptomdebut innen 19 minutter (median) etter fødsel

• 20% etter instrumentell vaginal fødsel

•

71% etter keisersnitt.

• 91% av kvinnene hadde vannavgang før utvikling av AFE

•

86% av kvinnene som døde debuterte med hjertestans vs. 36% av de som overlevde

•

Dødsfall oppstod < 2 timer (median) etter debut av symptomer:

dødelighet på 19%

•

Kvinnene som overlevde

•

7% hadde permanent nevrologisk skade

•

17% hadde annen alvorlig morbiditet

Differensialdiagnostikk

• Lungeemboli

• Blødningssjokk

• Septisk sjokk

• Abruptio placentae

• Anafylaktisk sjokk

• Alvorlig

preeklampsi/eklampsi

• Hjerteinfarkt/hjertestans

• Cerebralt insult

• Aspirasjon/anestesikompl ikasjoner

Max Klinger. The Dead Mother, 18

Fostervannsemboli –hva kan vi lære?

Kan det forbygges?

• Ingen spesifikke måter å forbygge eller forhindre det på

• Unngå amniotomi????

Hvordan behandle?

• Støttende behandling er det vi kan tilby

• Rask mistanke og aggressive behandling av symptomene etterhvert som de oppstår bedrer overlevelsen - viktig å kjenne til tilstanden og ATLS for gravide.

For noen dødsfall endret vi dødsårsak fra AFE til annen årsak:

“Let us be careful not to make the diagnosis of amniotic fluid embolism a waste-basket for all cases of unexplained death in labor.”

Nicholas J Eastman. Editorial comment. Obstet Gynecol Surv.

1948;3:35–6.

Psykiatriske pasienter n=5

• Dødsfallene skyldes oftest selvmord og overdoser

• Foruteksisterende sykdom - depresjon

• Økt risiko for ny sykdom i svangerskapet

• Stoff og alkoholmisbruk

• Suicid i svangerskap sjelden, oftest sene dødsfall

Hva kan vi lære, psykiatri?

• Bruk tolk ved innvandrere som ikke kan norsk

• Vær oppmerksom på økt sårbarhet etter fødsel hos kvinner med tidligere depresjon

• Tett oppfølging av rusmisbrukere etter fødsel, spesielt hvis de er fratatt barna

Hva har auditgruppen lært av arbeidet?

• Kraftig underrapportering av offentlig statistikk

• Audit av mødredødsfall gir et unikt læringspotensiale

• Suboptimal behandling >50%

• Påvirke guidelines

• Hypertensive svangerskapslidelser var viktigste dødsårsak i Norge

• Trenger målrettede tiltak mot sårbare grupper som har

økt risiko som overvekt, høy alder og

For hvert mødredødsfall blir ca hundre kvinner alvorlig syke

Maternal and Infant Outcome after Complete Uterine Rupture

Leonardo da Vinci ‐The baby in the womb ‐Anno 1511 Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Background

• A rare peripartum complication (0.3/1000)

• 2  ‐ 8/1000   among   scarred   uteri

• Often   catastrophic   outcome

Research questions

• What are infant & maternal outcomes after complete uterine rupture?

• Are infant and maternal outcomes worse following complete rupture in unscarred or scarred uterus?

• At complete uterine rupture: 

What is associated with poor infant & maternal outcome?

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Partial uterine rupture (Dehiscence): 

• Tear of uterine wall, with serosa or membranes intact. 

More   common especially in   scarred uteri (   disruption and   separation of   a   prexisting uterine   scar).  

• Seldom catastrophic. 

Complete uterine rupture:  

• Tear through all   uterine   wall layers,   including serosa and membranes. 

• Less frequent; More catastrophic.

Uterine rupture (Complete or partial) : One  international diagnostic code, not able to differentiate between complete or   partial (Worldwide   problem).

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

MFR:

Before   1999,  

the code used for rupture was 71.

From 1999, the ICD codes used were  O 710, O 711.  

PAS

1967‐1978: the ICD 8 code was 956. 

1979 ‐ 1998:   ICD   9   codes   were   6650   and   6651.

1999‐2008: ICD 10 codes were  O 710 and O 711. 

None of these codes can  differentiate !!!!!

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Diagnosis

• Fetal Heart changes (decelerations, Bradycardia) = 60‐70%

• Sharp pain between contractions; scar pain

• Contractions   that   slow   down   or   become   less intense

• Baby’s head moving back up into the birth canal);

Palpation under pubic bone

• Vaginal bleeding

• Maternal tachycardia/Hypotension

6

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

7

Rodriguez MH, Masaki DI, Phelan JP, Diaz  FG. Uterine rupture: are intrauterine  pressure catheters useful in the diagnosis? Am J Obstet Gynecol 1989;

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

8

Original Article

Uterine rupture: trends over 40 years

I Al‐Zirqi ^1,2,* , B Stray‐Pedersen ^2,3 , L Forsén ^1,4 , A‐K  Daltveit ^5,6 and S Vangen ^1,4

Article first published online: 2 APR 2015

Norsk studie viste økende trend av uterusruptur i både kvinner med og uten tidligere KS.

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

9

Per 10 000:

1

^st

decade:   1.2 2

^nd

decade:   0.9 3

^rd

decade: 1.7 4

^th

decade: 6.1

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Risk Factors for Uterine Rupture in Different Decades

10

in all Maternities

0 5 10 15 20 25 30 35

1967-1977 1978-1988 1989-1999 2000-2008

%

Prostaglandin induction (PG)

Oxytocin induction

Combination induction (PG & Oxytocin)

Augumentation with Oxytocin

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

11 11

Konklusjon

• Uterusrupturer, både komplette og partielle, økte betydelig i 4. tiår (2000‐2008)  vs. tidligere tiår

• Den største økningen er forbundet med økt forekomst av uterine arr

• Arr i uterus, mors alder, fødeland,

induksjonsmetoder og oxytocin under fødsel forklarte det meste, men ikke hele økningen

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Risk factors for complete uterine rupture

Iqbal Al-Zirqi MD, FRCOG, PhD^abAnne Kjersti Daltveitdr.philos^cdLisa Forsén MSc, PhD^aeBabill Stray-PedersenMD, PhD^bfSiri VangenMD, PhD^ae

https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.10.017

American Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 216, Issue 2, 

February 2017, Pages 165.e1‐165.e8

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

RESULTS:

Complete uterine rupture was  0.4/10 000    in  unscarred uteri 21.1   /10   000    in   scarred   uteri Strongest risk factor: Sequential labor induction with  prostaglandins and oxytocin, 

in   those   without   previous   cesarean   delivery   (adjusted   odds   ratio:  

48.0)

those with previous cesarean delivery (adjusted odds ratio,  16.1). 

Other   significant   risk   factors:   labor augmentation with oxytocin,   antepartum fetal death, previous first‐trimester miscarriages.

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 14

Maternal   and   infant   outcome

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

When there is little literature on my topic Method

• Sources:

1. Medical Birth Registry of Norway (MBRN) (1967‐2008) (All 48 maternity

units).

2. Patient Administartion System ( PAS) (21 units) 

3. Medical records. 

• Population (all maternities/ births after start of labor): (N= 2 209 506 maternities/

N= 2 455 797 births) 

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Outcome measure:

maternal outcome after uterine rupture

• Maternal deaths: Death of mother while pregnant or within 42 days of termination of pregnacy related to/ aggravated by  pregnancy or its management.

• Hysterectomy: Surgical removal of the uterus performed at the  time of delivery, or up to 42 days postpartum.

• Severe bleeding without hysterectomy : Postpartum Blood loss of

≥ 1500 ml within 24 hours of delivery /blood transfusion within 24  hours postpartum.

• Healthy mother: Nothing of the above mentioned or any other serious complication/ no ICU admission.

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Outcome measure:

Infant outcome after uterine rupture

• Intrapartum/infant death:   Death   of   the infant under   delivery from 23 weeks gestation, or death after birth within 1 year,  not related to congenital causes.

• Hypoxic encephalopathy: Cerebral irritation, cerebral depression or seizures in the presence of severe asphyxia, but no death.

• Neonatal Intensive Care Unit admission (NICU) due   to   severe   asphyxia or   other causes

• Healthy infant: Nothing of   the above mentioned.  

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Risk factors

Explanatory variables:

• Uterine wall : Scarred (ref.)/unscarred

• Periods of birth:  1st   (1967‐1977) 2nd   (1978 ‐ 1988) 3rd  (1989‐1999) 4th    (2000 ‐ 2008)   (ref.)

• Demographic, Pregnancy and labor factors

• Time to delivery interval (for infant):

<20 min (ref.), 20‐30 min, and > 30 minutes.

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Results: 

Maternal Outcome

• 247 complete ruptures (0.1/1000).

• Scarred: 165; Unscarred: 82.

• Ruptures in unscarred uteri: significantly detected postpartum after vaginal delivery vs scarred uteri (51.2% vs 20.0%)

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

35,6 43,3

20,6

1,2

0

5 10 15 20 25 30 35 40 45

50 Healthy (n=88)

Severe bleeding without hysterectomy or death (n=107) Hysterectomy*

(n=51) Deaths (n=3)

%

Maternal outcome after complete uterine ruptures  (N=247 maternities)

*Hysterectomy including two maternal deaths out of three total deaths.

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Rupture place

Rupture in lower

uterine segment Rupture outside lower uterine segment

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Rupture place and   outcome

• Rupture outside lower segment Hysterectomy (OR: 2.4) Severe  bleeding (OR: 1.7) Extension beyond cervix:

Hysterectomy (OR: 5.7)

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Rupture place in scarred and unscarred uteri

73,3

20,7 26,7

79,3

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Scarred uteri (n=165) Unscarred uteri (n=82)

Lower segment Outside Lower segment

%

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Extension of rupture in scarred and unscarred uteri

71,5

36,6 28,5

63,4

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Scarred uteri (n=165) Unscarred uteri (n=82)

No extension beyond cervix

Extension beyond cervix

%

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Difference between unscarred and scarred uteri ruptures

Unscarred uteri Scarred uteri

Highest in 1967‐1977 (46.3%) Highest in 2000‐2008 (61.8%) Higher vaginal bleeding

Higher preshock /shock Less abdominal pain

Less   abnormal CTG   changes detected Higher unknown CTG

Higher prolonged 1st, 2nd stage.

Higher manipulation.

Higher serious complications

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Maternal outcome in different periods

44,3

25 17,8

9,1 45,9

35 40

44,6

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

1967‐1977 (n=61) 1978‐1988 (n=20) 1989‐1999 (n=45) 2000‐2008 (n=121)

Hysterectomy Severe bleeding without hysterectomy

%

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Maternal outcome in  scarred/unscarred uteri

12,1 40,6 37,8

48,8

0 10 20 30 40 50 60

Sacrred uteri (n= 165) Unscarred uteri (n= 82)

Hysterectomy Severe bleeding without hysterectomy

%

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Adjusted ORs for maternal  outcomes

Hysterectomy Severe bleeding Healthy mother

1967‐1977 vs 2000‐2008

7.9 (3.5‐17.6)

1.1 (0.6‐1.9)

0.1 (0.03‐0.2)

Unscarred vs scarred uterus  

2.6 (1.3‐5.3)

1.5 (0.8‐2.7)

0.2 (0.1‐0.4)

Para ≥3 vs para 1‐2

2.8 (1.2‐6.7)

0.8 (0.4‐1.7)

0.3 (0.1‐0.7)

Maternal age ≥ 35 

2.3 (1.1‐5.0)

0.9 (0.5‐1.7) 0.6 (0.3‐1.1) Induced labor 1.2 (0.6‐2.6) 1.5 (0.9‐2.5)

0.5 (0.3‐0.8)

Prolonged 2nd stage 0.8 (0.4‐1.9)

1.9 (1.1‐3.4) 0.4 (0.2‐0.8)

Manipulation at birth 0.7 (0.2‐1.9)

2.6 (1.1‐5.8) 0.1 (0.03‐0.7)

Postpartum detection

2.2 (1.1‐4.8)

1.6 (0.8‐2.9)

0.2 (0.1‐0.4)

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Conclusion

• 247   complete uterine   ruptures over   41   years.

• Significantly less   serious maternal   outcome in   recent years.

• Unscarred uteri ruptures had worse maternal   outcome vs scarred uteri ruptures;   may indicate delayed

management/rupture place

• Other risk   factors:  

older mothers, high parity, induced/prolonged labor, 

manipulation,   and   postpartum detection of   rupture after vaginal   delivery.  

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse American Journal of Obstetrics and Gynecology

July 2018, Pages 109.e1-109.e8 Iqbal Al‐Zirqi, Anne Daltveit, Siri Vangen 

Original Research Obstetrics

Infant outcome after complete uterine rupture

Infant Outcome

• Excluding 9 antepartum deaths, births with complete ruptures were : 244

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Infant Outcome after Complete Uterine Rupture

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

44,7

26,2 23

6,1 0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

%

Healthy (n=109)

Intrapartum/infant death (n=64) NICU (n=56)

Hypoxic encephalopathy (n=15)

Infant outcomes after complete rupture in  different periods

51,6

30 19

15 4,8

0

4,8 8,3

0 10 20 30 40 50 60

1967‐1977 (n=62) 1978‐1988 (n=20) 1989‐1999 (n=42) 2000‐2008 (n=120)

Intrapartum/infant deaths Hypoxic encephalopathy

%

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Infant outcomes after complete ruptures in  scarred/unscarred uteri

23,2

32,5

6,1 6,3

0 5 10 15 20 25 30 35

Scarred uterus (n=164) Unscarred uterus (n=80)

Intrapartum/infant deaths Hypoxic encephalopathy

%

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Infant outcomes after complete ruptures and  placental separation and/or fetal extrusion

10,6

56

5,6 7,1

0 10 20 30 40 50 60

no placental separation/fetal extrusion (n= 160)

Placental separation/fetal extrusin

(n=84)

Intrapartum/infant deaths Hypoxic encephalopathy

%

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Adjusted ORs for infant outcomes

Intrapartum/

infant 

death

Healthy infant Hypoxic  encephalopathy 1967‐1977 vs 2000‐2008 6.0 (3.0‐12.0) 0.4 (0.2‐0.9) 0.4 (0.1‐1.9) Unscarred/scarred uteri 0.7 (0.4‐1.6) 1.5 (0.8‐2.7) 1.5 (0.4‐5.3) Sudden loss of contractions 2.9 (1.3‐6.4) 0.2 (0.1‐0.6) 2.4 (0.7‐8.8) Placental separation/ fetal 

extrusion

17.1 (7.2‐40.5) 0.08 (0.04‐0.1) 1.8 (0.6‐5.6)

Delivery time after midnight

4.3 (1.6‐11.1) 0.4 (0.1‐0.8) 2.5 (0.5‐13.0) 

9,9 20,2

69,4

5,5 8,7 2

0 10 20 30 40 50 60 70 80

< 20 minutes

(n=91) 20‐30 minutes (n=

104)

> 30 minutes

(n=49)

Intrapartum/infant deaths Hypoxic encephalopathy

%

Infant outcome based om time to delivery interval

• Time to delivery:

>30 min. vs <20 min. 

AOR: 20.6 ;  95% CI: 8.2‐

51.7

• Every additional minute from rupture increased  death by 10 %.

Conclusion

•Unscarred uteri ruptures did not have worse infant outcome vs scarred uteri ruptures.

•Placental separation & /or fetal extrusion had most impact on intrapartum /infant deaths.

•Other risk factors: reflect need for increased vigilance and prompt delivery.

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Wherever you go, becomes part of you… somehow. 

Thank you

Iqbal al‐Zirqi – Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Føtale spark

14.01.2020

Julie Victoria Holm Tveit Overlege, PhD

”Normal” aktivitet

Kvinnens evne til å kjenne spark Når spark avtar – lite liv

Utredning, diagnostikk & oppfølging Oppsummering

Barnets bevegelser

Mer sofistikert og koordinert mot termin ¹

Øker med svangerskapslengde

”Topp” mellom 28 og 38 svangerskapsuke

^1,2

Platå i uke 32

^4-6

Endrer karakter mot termin

Økt koordinasjon Mer velutviklet CNS Reduksjon i fostervann Økende størrelse på barnet

1Rayburn et al.1990, ²D’Elia et al 2001 , ³Valentin et al. 1994,⁴Natale et al 1985, ⁵Eller DP et al 1992, ⁶Holm Tveit et al 2006

Definisjon

…..ingen enhetlig definisjon på normal aktivitet…..

Noen barn mer aktive enn andre Viktigst klinisk sett;

hva kvinnen opplever som normalt for sitt barn og

endring i forhold til dette

Type bevegelse

+&) + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Kvinnens evne til å

kjenne spark Placentalokalisasjon

^1-3

Lengde bevegelser og antall

deler inkludert

^4-6

Fostervannsmengde

⁷

Føtale anomalier

^8;9

%"%-,'!^&""%---!^'"%--%!⁽"%-,&!⁾"%-+-!^* "%-+'!⁺"%-,+!

,%-,*!^-"%-,+!^%$ "%-,,!^%%"%-,-!^%&"%--+!^%'"&$$%!^%("%--+!

%)"&$$+

Fokus / stilling

^10;11

Overvekt

⁷

Medikamenter

^12-14

Røyk

¹⁵

%"%-,'!^&&

, %-, *!^-----

%)""&$$+&$$+&$$+&$$+&$$+&&

Kvinnen

Placenta & foster

Kvinnens evne til å kjenne spark

Målt ved ultralyd samtidig kjennes 37- 88 % av bevegelsene av Avhenger av;

Type bevegelse (store/små) Antall kroppsdeler inkludert Om mor har fokus på bevegelsene

Når spark avtar…

Lite liv

Redusert fosteraktivitet i svangerskap

Høyrisiko - assosiert med patologi av ulik art

Lav risiko - uenighet om økt risiko – mesteparten av konsultasjonene

Overvektige, førstegangsfødende og røykere kommer oftere med bekymring for lite liv

¹

Kvinner med lite liv

Har økt risiko for preterm fødsel og vekstrestriksjon¹ Ulik adferd¹

Informeres, utredes og behandles ulikt av helsepersonell¹ Jo lenger hun venter, jo høyere er risiko for negativt utfall¹

> &#$- ++#4?==D

Økt risiko…..?

#uansett

At kvinnen kjenner mindre spark trenger ikke bety at barnet ikke har det bra, kan skyldes

Tidlig gestasjonsalder Fostervannsmengde Maternell posisjon (sitte/ligge) Fosterets leie (rygg inn/ut) Overvekt

Placenta på fremre vegg Maternell fysisk aktivitet

Forbigående reduksjon i aktivitet

Søvnstadier Bruk av medisiner Røyk

Definisjon

Definisjon

Ikke konsensus; vanskelig å skille nivå mellom et friskt barn og et barn med høyere risiko

¹

Variasjon mellom barna

Variasjon kvinnens evne til å kjenne spark varierer

Kvinnens subjektive oppfatning av størst betydning

Alarmgrenser

Utredning & oppfølging

…..avhengig av funn som er gjort og risikoprofil hos mor….

Utredning - retningslinjer

Norske og internasjonale retningslinjer

”en betydelig (?) reduksjon er indikasjon for ytterligere undersøkelse”

Informasjon og utredning varierer

Mål – friskt barn og fornøyd mor

Utfordring – hvordan?

Verktøy for utredning

Klinisk evaluering

CTG

Ultralyd billeddiagnostikk

• Bakgrunn

• Reflekterer ”trivsel”

• Forebygge komplikasjoner

• Forhindre sykelighet, skade eller død

Metode

A. ”Fixed time B. ”Fixed number”

Ulike sparkeskjema

Målet med sparketelling som metode;

-fordelene ved bruk av det utjevner risikoen ved å implementere det som vanlig prosedyre

-Unødig engstelse? Oppfølging

…..avhengig av funn som er gjort og risikoprofil hos mor….

Hvilken type pasient har vi?

Risiko hos mor?

Risiko hos fosteret?

* "&"+&))+ #*+ %%) * "&"+&))

-)* "+) * "&"+&))

- %%%*#)G@B)

!%+++%-%#*&)# +# -

* *+@,") /()+%*!&%2()"#$(*

-%)*"(*#%GA>,")

2

#)# %)

%+)(+ *" &#*+*

2%+ &*&# ( */%)&$

'/" %2),*2$ "$$%+),"

%+ *+&2+) %+ *+&2

%+ +)&$&*%# % *%%#*)2%+ *"

)&)*'"+

*( *7) ""&

"!%+++) -#*) )& >8?

+ $) )-)+&-)

#)+ $)2

*)#

() &%

,%-%# - *

"!%%)# -

')"&$$+ # -# %%*

)*"+*&$

$,#

"#+ $ %%%

>?+ $)

;4

!%%)$ %)##)

%%)#*# -%%

-%# 4

""&)*'"+

) ""7*( *E"!%%

++)-#*) )& >8

?+ $)

"- %%%*( *7) ""4

*% )&&(

* %&"!%%++)

*()" >8?+ $)4"#

%-%#*5# +# -6:()&*( +#+;

%- **)#*()*&%##2"- %%%"%%-%**#-

+# -

')+* $&+,$ #)+-!&)$&)-%"&$*+4

!%%&$%-#*"&)+:8$#2-"+2&*++) *"%$%*;

* "&"+&)):*&-)* "+;

) %

F?A,")

!)+"*!&%")+*-&((#) :"%!')* () $)#*+!%*+%;

?A8 ?C,")

!)+"*!&%")+*-&((#) - *+"% *"$,#

G?C,")

?=8D=$ %

%%) * "&"+&)) * "&"+&))+ #*+

%$%*

-"")+

+&)# )

$ %)# -2 )

%&)$#2

$&)

"!%%)

%&)$#+

$*()"

%&)$#

*)!$

&%+"+

-%/"/$) %

%&)$#2$&)

"!%%)&)+*++

$ %)7 ""# -

:*+)7-"*+22 -#*);

-+-,))%/

%%%>+ $

&)$#&

*,*("+

"*$%#%

"#)*!&%)2 +/) 2 ),*)+

-) # ++

,%%-&

##)*,*("+3 % - ,##

-,)) %

- %%%*#)G@B)

!%+++%-%#*&)# +# -* *+

@,")

/()+%*!&%2()"#$(*

-%)*(*#%GA>,")

2

#)# %) %+)(+ *" &#*+*

2%+ &*&# ( */%)&$

'/" %2),*2$ "$%+),"

%+ *+&2+) %+ *+&2

%+ +)&$&*%# % *%%#*)2%+ *"*/"&$$)

# )

Oppfølging - helsepersonell

Risikofaktorer og funn?

Ingen avtale om kontroll

Grundig informasjon og årvåkenhet ift bevegelser

Lav terskel for rekontakt

Ved opphør av bevegelser ikke returnere til hjemmet /primærhelsetjenesten før avklart situasjon

Funn av patologi; følge prosedyre Ved uavklart situasjon / pågående lav aktivitet - ny konsultasjon avtales Monitorere spark

Normal aktivitet

Redusert aktivitet

Oppfølging - informasjon til kvinnen

Informasjon;

Skriftlig og muntlig Normal og redusert aktivitet Hvorfor det er viktig å være oppmerksom

Kontakt;

Ved bekymring

Dersom opphørt eller signifikant reduksjon i aktivitet – aldri vente

Tommelfingerregel;

Sjelden mindre enn 10 spark over 2 timer i en periode der barnet vanligvis er aktivt

www.kjennliv.no

Oppsummering

Barnets bevegelser er viktig Kvinnen kjenner sitt barns aktivitet Ingen evidensbasert definisjon for normal eller

redusert aktivitet

Spørsmål om lite liv

Normal vs redusert vs opphørt aktivitet? Tidsaspekt?

Gjentatt bekymring?

Risikofaktorer?

Klinisk undersøkelse (BT/urin/SF-mål)

Hvilken type pasient har vi?

Risiko hos mor?

Risiko hos fosteret?

Friskt barn & fornøyd mor

++(*377...4"!%%# -4%&

Antenatale og obstetriske blødninger

Kurs i Obstetrikk 14. januar 2020 Silje Pettersen

Antenatale blødninger

• Blødning etter svangerskapsuke 20

• Affiserer ca. 6% av alle svangerskap

• Placentapatologi forårsaker flest (90%)

• Forårsaker maternell og føtal morbiditet og mortalitet

Antenatale blødninger

• Synlig eller skjult blødning

Spotting - blodflekker, blodstriper i undertøy/på bind Små - < 50 ml og som har stoppet

Store - 50 - 1000 ml, uten tegn på klinisk sjokk Massive - > 1000 ml +/- tegn på klinisk sjokk

Årsaker

• Placenta previa

• Invasiv placenta

• Vasa previa

• Placentaløsning

• Uterusruptur

• Annet

– tegningsblødning, marginal sinus blødning, traume, polypper, cancer, vulvovaginale varicer, infeksjon

Placenta previa

• Smertefri vaginalblødning

• Placenta ligger delvis eller helt foran indre mormunn

• 0,5-1% av svangerskap

• Risikofaktorer: ofte faktorer som er tilstede før graviditet

– røyking, alder (>40), høy paritet, IVF, endometriedefekt, tidligere keisersnitt, asiatisk opprinnelse, flerlinger

Lavtliggende placenta Placenta previa

Placenta previa

• Med blødning

– Unngå vaginal og rektal undersøkelser – Unngå samleie med penetrasjon

– Ikke indisert med profylaktisk tokolyse for å forebygge blødninger – Forløsningstidspunkt avhenger bl.a. av blødningsmengden, pågående

blødning, fosterets tilstand, svangerskapslengden

• Uten blødning – UL kontroll i uke 32 og 36

– vanligvis planlagt keisersnitt når placentakanten er nærmere enn 1 cm fra

indre mormunn, særlig dersom placenta er tykk (> 1cm) Over 1 million følgere på Instagram

Invasiv placenta

INVASIV PLACENTA

Placenta accreta spectrum disorder (PAS)

1:300-1:500 svangerskap : fremdeles en sjelden tilstand i Norge

Morkaken løsner ikke etter at barnet er født – kan medføre livstruende blødning ved forløsning

Risikofaktorer:

• Placenta previa + tidligere CS

• alder, høy paritet, tidligere cs uten previa, IVF, andre tidligere inngrep på uterus

Økende keisersnittsfrekvens også i Norge – 1980: 8%, 2000: 13%, 2017: 16%

– innvandrerkvinner med tidligere CS

Modifisert etter FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Epidemiology, 2018.

Diagnose

• Placenta implantert over tidligere arr

• Placenta previa

• Ultralyd med Doppler

– Placentære lakuner: uregelmessige og dypt i placenta – Opphevet skille mellom placenta og uterinveggen – Tap av normal hypoekkogen sone mot blærevegg – Blodkar dominerende tett inntil blæren

• MR

Håndtering av invasiv placenta

• Målrettet ul us hos kvinner med lavtliggende placenta og tidligere sectio

• Multidisiplinært team

• Forløsning uke 34-36 ved påvist invasiv placenta

• Operasjonsteknikk utifra operatørs erfaring

• Ca 50 % er ukjent før forløsning

Vasa previa

foranliggende blodårer i hinnene

• Sjelden: 6 per 10000 fødsler

• Smertefri blødning som starter når vannet går; blodårene rives over. CTG forandringer (sinusoid mønster, bradycardi)

• Blodet kommer fra fosteret - høy føtal mortalitet (44-50%) – gjennomsnittlig blodvolum til et barn født ved termin er kun ca. 250 ml

• Kar < 2 cm fra indre mm: vurdere keisersnitt

Lill T Nyfløt

Hvordan finner vi det ut?

Når skal vi mistenke?

Hva gjør vi med det?

• Klinikk: blødning etter vannavgang og CTG forandring

• Risikofaktorer – tvillingsvangerskap, placenta previa som er trukket tilbake, biplacenta, velamentøst navlesnorsfeste

• Kan vurdere å gjøre en vaginal doppler ul ved stor risiko

• Anbefales ikke generell screening av gravide for vasa previa

Placentaløsning

abruptio placenta

• Ruptur av maternelle kar i decidua basalis

• Akutt eller kronisk

• Partiell eller fullstendig

• Synlig eller skjult blødning

• ca. 0,5 % av alle svangerskap

Risikofaktorer

oftest risikofaktorer som oppstår under graviditeten

• tidligere fødsel med placentaløsning:

gjentagelsesrisiko: 10-15%, 30% hvis

≥ 2 tidligere løsninger

• høy maternell alder

• hypertensjon/preeklampsi

• flerlinger/polyhydramnion

• traume (trafikkulykke, fall, slag mot uterus)

• PPROM/chorioamnionitt

• amniocentese

• stoffmisbruk, spes. kokain

Symptomer – en klinisk diagnose!

• +/- vaginalblødning

• Smerter/ryggsmerter og ømhet over uterus

• Stram, irritabel uterus, tette kontraksjoner

• Fosterhypoksi

• IUFD

– 10-20% av føtale dødsfall

• Prematur fødsel

– ca. 10% av premature fødsler

• Grad 1:

– Asymptomatisk

– Retroplacentært hematom påvises etter forløsning

• Grad 2:

– Intermediær

– Klassiske tegn på løsning – fosteret lever

• Grad 3:

– Alvorlig - fosteret er dødt – 3a: uten koagulopati – 3b: med koagulopati (DIC)

Alvorlighetsgrad

løsner > 50% av overflaten: ofte DIC og IUFD

NÅR FORLØSE?

Foreligger ingen randomiserte og kun få observasjonelle studier Tidspunkt for forløsning avhenger av:

Svangerskapslengde Føtal og maternell status

• maternell faktorer: DIC, hypovolemisk sjokk, behov for blodtransfusjon, nyresvikt, død

• føtale faktorer: patologisk CTG, IUGR, fosterdød

LEVENDE FOSTER

36 uker— forløsning i de fleste tilfeller

• Vaginal fødsel foretrekkes

• Ved en klinisk signifikant løsning er det oftest hyppige kontraksjoner

• Ikke i aktiv fødsel: amniotomi og evt drypp vil oftest medføre en rask fødsel

34 to 36 uker — vurdere forløsning

• Kontinuerlig overvåking hvis ikke forløsning

• Kan avvente dersom ingen symptomer

< 34 uker – avvente forløsning

• Antenatale steroider, evt. Magnesiumsulfat

Kan avvente forløsning til uke 37/38 dersom ingen symptomer

Dødt foster

• De fleste kan forløses vaginalt – 90% føder i løpet av 24 timer.

• Målet er å minimere risiko for maternell morbiditet og mortalitet

• Blodtransfusjoner er ofte nødvendig

• Ønskelig med rask induksjon for å unngå videre blødning og DIC-utvikling

Ustabil mor

• Vurdere keisersnitt dersom meget umodne forhold og man ikke har kontroll på blødningen/kvinnen nekter transfusjon av blodprodukter

Uterusruptur

• 0,6 % av svangerskap i Norge

• 40-60 % inntreffer før uke 37

• Komplett ruptur: affiserer alle lagene i uterus

• Inkomplett/dehiscens: det viscerale peritoneallaget er

intakt

• Risikofaktorer:

– infeksjon, IUFD

– induksjon med prostaglandiner og oxytocin – stimulering med oxytocin

– tidligere sectio

– < 16 mndr. etter forrige sectio – tidligere sectio med PPH

Risiko for uterusruptur ved tidligere sectio

• Tidligere sectio alene: OR 16

• Tidligere sectio + induksjon : OR 48

Symptomer

• Patologisk CTG. Plutselig fall i hjertelyden

• Vaginalblødning

• Tap av fremgang i fødsel/hodet forsvinner opp

• Fosterhjertet endrer plass

• Riene opphører

• Smerter som ikke gir seg mellom riene

• Økende behov for EDA

• Konturforandringer på abdomen

Bandl’s ring

Postpartum blødning

Lill T Nyfløt

Definisjoner

• > 500 ml innen 24 timer etter fødsel

• Alvorlig PPH: >1000 ml/>1500 ml

• Livstruende: > 40% av blodmengden

• Sen PPH: fra 24 timer til 12 uker postpartum

Årsaker

• De 4 T’ene

– Tone: uterusatoni (70-90 %)

– Trauma: rifter, hematom, uterusruptur, uterusinversjon – Tissue: placenta- og hinnerester

– Thrombin: Koagulopati inkl. DIC

• Viktigste årsaker til sen postpartumblødning – placenta- og hinnerester og/eller infeksjon i uterus

Forekomst av alvorlig PPH

Stor variasjon i ulike studier

–

Definisjon; >1000 ml, >1500 ml , fall i hct, transfusjon

–

Inklusjonskriterier; vaginale fødsler, keisersnitt, primipara

–

Estimering av blodtap; visuelt, oppsamlingsposer, veiing

OUS og Drammen Sykehus 2008-2011: 2,5%

–

≥1500 ml eller transfusjon av blodprodukter

– Al-Zirqi et al (2008): 1,1%

Økende trend i hele den vestlige verden

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Severe PPH OUS – 1500 ml and or blood transfusion

Risikofaktorer

• Tidligere PPH

• Høy alder

• Primipara

• Antepartum blødning

• Placenta previa

• Invasiv placenta

• Tidligere keisersnitt/annen uteruskirurgi

• Myoma uteri

• Medfødte blødningssykdommer – Hemofili A og B, von Willbrand, ITP

• PE/HELLP

• IUFD

• Placentaløsning

• Distendert uterus:

– tvillinger, polyhydramnion,stort barn

• Langvarig fødsel

• Instrumentell vaginal forløsning

• Induksjon av fødsel – prostaglandiner og syntocinon

• Infeksjoner under fødsel

•

Anemi¨ depresjon, redusert fysisk yteevne, redusert melkeproduksjon

•

Transfusjoner¨ smitte, transfusjonsreaksjoner

•

Hypovolemi

• Nyresvikt (akutt tubulær nekrose)

• Leversvikt

• Depresjon

• Sheehan’s syndrome: hypotensjon ¨ svikt i hypofysefunksjonen

•

Komplikasjoner etter operative inngrep

•

Sepsis

•

Trombose

•

Tap av fertilitet

Alvorlig postpartum blødning er ansvarlig for

> 50% av alvorlig morbiditet knyttet til svangerskap/fødsel Relevant fysiologi i svangerskapet

Perifer vasodilatasjon

– redusert vaskulær motstand

– økt blodstrøm til nyrer, lever, lunger og uterus

Hypervolemi: 40% økning av blodvolumet

Økt minuttvolum: økt cardiac output og hjertefrekvens Uterus mottar ca. 600 ml blod/min nær termin

Postpartum hemostase

Primært avhengig av uterin tonus

– maternelle spiralarterier har ikke muskulatur i veggene, men er avhengig av urine muskelfibre av uterine muskelfibre for konstriksjon av lumen

Koagulasjon bidrar til permanent hemostase

– koagulasjonsfaktorene øker; faktor I (Fibrinogen), II (Thrombin), IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XII – størst økning etter placental separasjon

Koagulasjonen er ineffektiv dersom uterus ikke kontraherer seg

Hva skjer ved en stor blødning?

Hypovolemi

• Redusert O

2

til vevene

Metabolsk acidose

• Opphopning av laktat

Koagulopati

• Overforbruk av koagulasjonsfaktorer (forbruk)

• Utvasking av koagulasjonsfaktorer på blødningsstedet (tap)

• Hypotermi og acidose: saktere koagulering + defekt platefunksjon (dysfunksjon)

• Hemodilusjon (uttynning)

DIC

disseminated intravascular coagulopathy

• Aktivering av koagulasjonssystemet

– høyere forbruk enn produksjon av blodplater, koagulasjonsfaktorer og koagulasjonsinhibitorer

– resulterer i defekt hemostase

• Når det foreligger DIC er mange tiltak ikke lenger er effektive – alt som virker fremmende på koagulasjonen

– uteruskompresjon, kompresjonsuturer, intrauterin ballong, traneksamsyre

• DIC-utvikling starter allerede ved blodtap rundt 1500 ml

Håndtering av PPH

Forutse problemer!

1. Tidlig påvisning 2. Aggressiv behandling

– Rask erkjennelse av signifikant blødning – Rask handling for å stoppe blødning – Pågående vurdering og overvåking av

behandlingsrespons

Too little – too late

Faktorer som er assosiert med økt alvorlighetsgrad

• Forsinket oppstart med tiltak

– spesielt manuell undersøkelse av uteruskaviteten, oxytocin, tilkalle hjelp

• For knappe ressurser- personell og materiell

Driessen M et al. Postpartum hemorrhage resulting from uterine atony after vaginal delivery: factors associated with severity. Obstet Gynecol. 2011

Læringspunkter fra dødsfall/near-misses Bedret estimering av blodtap

• Synlig blødning

– Visuell underestimering ≈ 50%

^.

• Skjult blødning

– Abdomen er et “stille” reservoar – Unge, friske kvinner kompenserer lenge

Profylakse

1. 5 IE oksytocin i.m. ved normal fødsel (alle)

– ytterligere 2,5-5 IE oksytocin langsomt i.v. til kvinner med tidligere PPH

2. 3-5 IE oksytocin langsomt i.v. ved keisersnitt, kan gjentas x 2 3. Aktiv forløsning av placenta

4. Vurdér i.v. tranexamsyre (0.5–1.0 g) i tillegg til oxytocin ved keisersnitt hvor kvinnen har økt risiko for PPH

Profylaktisk uterotonica reduserer risiko for PPH med 60%

Uterusinversjon

Risikofaktorer:

• for sterkt drag i navlesnoren

• atoni

• placenta i fundus

• fastsittende placenta