Ledelse, verdisyn og makt i psykisk helsevern
En studie av lederrollens betydning for økt pasientmedvirkning og mindre maktbruk i psykisk helsevern
LEADERS HIP, VA LUES AND P OWE R IN MENT AL HEALT H CARE
EXPL OR ING THE IM PACT OF LEADERS HIP ON INCREAS ED P ATI ENT E M POWE RM ENT AND ON RED UCE D US E OF COERCIVE P OWE R IN M ENTAL HEA L T H CA RE
LIV GUNHILD AASE
EXECUTIVE MASTER OF BUSINESS ADMINISTRATION
Antall ord: 26202 Dato: 15.06.2020
HANDELSHØGSKOLEN VED UiS
MASTEROPPGAVE
STUDIEPROGRAM:
EXECUTIVE MASTER OF BUSINESS ADMINISTRATION
ER OPPGAVEN KONFIDENSIELL?
Nei.
TITTEL:
Ledelse, verdisyn og makt i psykisk helsevern. En studie av lederrollens betydning for økt pasientmedvirkning og mindre maktbruk i psykisk helsevern.
Leadership, values and power in mental health care. Exploring the impact of leadership on increased patient empowerment and on reduced use of coercive power in mental health care.
FORFATTER(E): VEILEDER:
Kristin Engh Kandidatnummer:
890227
Navn:
Liv Gunhild Aase
SAMMENDRAG
I tråd med krav i fra pasienter og brukerorganisasjoner, ønsker norske myndigheter å redusere bruken av makt og tvang i psykisk helsevern. Det er ønskelig med økt grad av
brukermedvirkning og større fokus på forebygging av tvang i behandlingen (NOU 2019: 14).
Studien undersøker lederrollens betydning for økt pasientmedvirkning og for mindre
maktbruk i psykisk helsevern. Det pågår endringsarbeid med dette, både på systemnivå og på individnivå. Det er derfor viktig å få mer kunnskap om hvordan lederrollen kan tilrettelegge for de ønskede endringene. Studien er et bidrag til forskning på lederskap i psykisk helsevern.
Studien undersøker hvilket forhold det er mellom pasientsyn og verdisyn i profesjoner, i kultur og i rammer i psykisk helsevern, og ser på hvilke maktstrukturer i fagfeltet som kan påvirke bruken av tvang. Problemstillingen besvares ved hjelp av kvalitative, semistrukturerte intervjuer. Dataene er basert på fire ledere og tre behandleres erfaringer og opplevelser.
Funnene i datamaterialet drøftes i lys av tidligere forskning og i lys av relevant teori, i tråd med studiens tematiske inndeling; lederskap, verdisyn og makt.
Studien viser at ledere og behandlere ønsker at pasienter skal få mer innflytelse over
tjenestene og over egen recoveryprosess. Når tjenestene utformes slik at pasientene ønsker å ta imot og når det brukes tid på å opparbeide tillit og trygghet, kan bruken av tvang reduseres.
Pasientene må inkluderes i dette arbeidet. For å få det til, viser studien at ledere må arbeide kontinuerlig med holdninger, samarbeid, veiledning og kulturen forøvrig. Ledere må sørge for en åpen læringsdiskurs i fagfellesskapet, der en sammen utvikler beste praksis. Lederskap som inspirerer, er transformasjonsorientert og demokratisk, kan bidra til holdningsendringer hos ansatte, og dermed reduksjon i tvangsbruk.
Studien peker på at Tvangsbegrensningsloven ikke nødvendigvis vil være positiv for alle pasientene. Funn indikerer at for noen få pasienter vil lovforslaget kunne føre til dårligere pasientbehandling, mer tvang, flere selvmord og syke pasienter som unndrar seg behandling.
Dette utfordrer helsepersonells faglige og personlige integritet. Funn tyder på økt
individsentrering med NOU 2019:14, motsatt av omsorgstenkningen og menneskesynet i helsefagene. Funn peker på at tvang noen ganger kan redde liv, og at det dermed kan være etisk og moralsk riktig når alt annet er forsøkt. NOU 2019:14 medfører sannsynligvis ikke et paradigmeskifte, men kan heller forstås som et tydelig insentiv fra lovgiver om å fortsette arbeidet for økt pasientmedvirkning og mindre bruk av tvang i behandlingen. Lederrollen er sentral i dette arbeidet.
FORORD
Masteroppgaven min er avslutningen på studiet Executive Master of Business Administration.
Studiet har gitt meg en bred lederutdannelse, med fokus på fag som ledelse og mestring, endringsledelse, strategi, strategisk økonomistyring, atferdsøkonomi og strategisk HRM. Et resultat av masterstudiet, er at jeg kjenner meg trygg og komfortabel i lederrollen.
Studiet har vært krevende, men har samtidig gitt svært mye inspirasjon, utfordringer og mestringsfølelse underveis. Diskusjoner og samarbeid med andre studenter og fagansvarlige har vært spennende og lærerikt. Samtidig har det gitt meg et utvidet nettverk av andre ledere på ulike fagfelt.
Jeg ønsker å rette en stor takk til veilederen min, Kristin Engh. Du dyttet meg ut av komfortsonen og inn i en faglig vekstsone som har vært formidabel. Det har vært både krevende og godt å komme til veiledning hos deg. Jeg har satt stor pris på hjelpen du har gitt meg.
En stor takk til informantene for alt dere delte med meg, og for at dere villig stilte opp. Takk til klinikkleder og avdelingssjef for muligheten til å gjennomføre studiet. Takk til gode kollegaer for innspill, korrekturlesing og for inspirerende diskusjoner underveis.
Til slutt vil jeg takke Jo for grenseløs tålmodighet, forståelse og for din evne til å gi meg perspektiver når jeg trenger det som mest.
Orre, 05.06.2020 Liv Gunhild Aase
Innhold
SAMMENDRAG ... 2
FORORD ... 3
1 INNLEDNING ... 1
1.1 Bakgrunn for valg av tema... 1
1.1.1 Makt og avmakt i psykisk helsevern ... 1
1.1.2 Psykiatri som fagfelt i et historisk perspektiv ... 2
1.1.3 Nye virkemidler for å fremme pasientrettigheter ... 3
1.2 Problemstilling ... 4
1.3. Oppgavens avgrensning og oppbygning... 5
1.3.1 Oppgavens oppbygning ... 5
2 TEORETISK PERSPEKTIV ... 6
2.1 Teoretisk ramme ... 6
2.1.1 Ledelse ... 7
2.1.2 Makt ... 7
2.1.3 Verdier ... 7
2.1.4 Kultur ... 8
2.1.5 Pasient ... 8
2.1.6 System ... 8
2.1.7 Recovery ... 9
2.1.8 Samtykkekompetanse ... 9
2.2 Lederskap ... 9
2.2.1 Trekkteori og «The Great Man» ... 9
2.2.2 Ledelse som sosial prosess ... 10
2.2.3 Transformasjonsledelse og transaksjonsledelse – to perspektiv på ledelse ... 13
2.2.4 Ledelse og organisering i sykehus ... 13
2.2.5 New Public Management ... 14
2.3 Verdisyn ... 15
2.3.1 Profesjonsverdier ... 16
2.3.2 Humanistisk verdisyn og vestlig kultur ... 16
2.3.3 Menneskesyn... 17
2.3.4 Pasientsyn, framvekst av brukerperspektiv og forskning i fagfeltet ... 19
2.4 Makt ... 21
2.4.1 Maktbaser ... 22
2.4.2 Strukturmakt ... 22
2.4.3 Verdibasert makt ... 24
2.4.4 Politisert makt ... 25
2.4.5 Makt og kultur i sykehusorganisasjoner ... 26
2.4.6 Rett til å velge fra «vår» meny ... 27
2.4.7 Akuttsituasjoner og makt ... 27
3 METODE ... 29
3.1 Forskningsdesign og forskningstilnærming ... 29
3.1.1 Forskningsdesign ... 29
3.1.2 Etiske overveielser ... 30
3.1.3 Forskningstilnærming og framgangsmåte ... 31
3.2 Forskningsmetoder ... 31
3.2.1 Kvantitative og kvalitative forskningsmetoder... 32
3.2.2 Kvalitativt intervju ... 32
3.2.3 Utvalg av informanter ... 34
3.2.4 Intervjuguide ... 34
3.3 Vurdering av metode ... 35
3.3.1 Reliabilitet... 35
3.3.2 Validitet ... 36
3.3.3 Analyse av funn ... 36
4 DRØFTING ... 37
4.1 Hvilken betydning har leders rolle for å legge til rette for endringer i syn på pasientmedvirkning og bruk av tvang i behandlingen av psykisk syke? ... 37
4.1.1 Å gå runder på ting ... 38
4.1.2 Organisatorisk læring og meningsfull retning ... 38
4.1.3 Demokratisk ledelse ... 40
4.1.4 En kollektiv virkelighetsoppfatning ... 40
4.1.5 Forslag til nytt tvangslovverk... 42
4.1.6 Endringer i tiden ... 45
4.2 Hvilket forhold er det mellom synet på pasienten og verdisynet som ligger i profesjoner, kultur og rammer i psykisk helsevern? ... 47
4.2.1 Etiske konfliktområder ... 48
4.2.2 Omsorgskultur ... 51
4.2.3 Pasientenes helsetjeneste? ... 53
4.2.4 Rammer og verdisyn ... 55
4.3 Hvilke maktstrukturer finnes i psykisk helsevern, som kan påvirke bruken av tvang? ... 56
4.3.1 Kultur og makt ... 57
4.3.2 Rammer og makt ... 58
4.3.3 Åpenbare og skjulte former for makt i psykisk helsevern ... 61
5 OPPSUMMERING OG KONKLUSJON ... 63
REFERANSER ... 67
VEDLEGG... 74
1
1 INNLEDNING
1.1 Bakgrunn for valg av tema
Temaet for masteroppgaven er ledelse og makt i psykisk helsevern. Oppgaven har betydning for ledelse av fagfeltet, fordi fagfeltet er i økende endring. Pasienter er i større grad bevisste på egne behov når det kommer til behandling (Thylefors, 2015), og medarbeidere i det psykiske helsevern kan noen ganger oppleve maktesløshet fordi pasienter har endrede forventninger til dem, og ønsker å ta mer kontroll og styring over sin egen bedringsprosess.
Det eksisterende paradigme i psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten er rotfestet i
profesjonene, deres forskning og kunnskap (Glover, 2005). Psykiatri som fagfelt har dermed
«alltid» vært preget av maktubalanse, der pasienten tradisjonelt har vært underlagt fagfeltets bestemmelser og vurderinger (Kringlen, 2007). I 2017 tilkom det nye bestemmelser i Pasient- og brukerrettighetsloven, som hadde direkte konsekvenser for maktforholdet mellom
pasienten og behandler. Hovedkravet er nå at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke.
I september 2019 kom det en NOU med forslag til ny tvangsbegrensningslov, der det foreslås å utfase virkemidler man før har brukt, som tvangsmidler av ulik art, med nytt «verktøy i verktøykassa» (NOU 2019:14, 2019). Samtidig med at Tvangsbegrensningsutvalget har brukt over tre år på å utarbeide lovforslaget, har media løftet fram saker fra pasient og
pårørendeperspektiv, som har pekt på opplevde maktovergrep, unødvendig bruk av makt og tvang, og klager på pasienters reelle mulighet til å bidra i egen behandling. Alt dette har inspirert meg til å se på hvordan ledere i fagfeltet kan legge til rette for redusert bruk av tvang.
Det vil også være interessant å merke seg om den ønskede (og varslede) endringen på sikt vil medføre et paradigmeskifte som innebærer en markant maktglidning fra system til pasient.
1.1.1 Makt og avmakt i psykisk helsevern
Gjennom arbeidet søker jeg å belyse hvordan behandlingskultur (makt) i psykisk helsevern er nært knyttet til holdninger, pasientsyn, tradisjoner og verdier. I den sammenheng er det flere interessante spørsmål; Er det slik at psykiatriske pasienter alltid kan ta (kvalifiserte)valg i egen behandling? Vil endringen innebære at systemet skyver ansvar og skyld for egen helse over på pasienten? Alle de ulike perspektivene har etiske dilemma knyttet til seg. I boken
«Det kjempende menneske» sier Monsen (2000:49) følgende; «Å være den minste betyr også
2
frihet fra ansvar og skyld, samtidig som det betyr avhengighet og mangel på kontroll. Å være den største betyr uavhengighet og kontroll, men samtidig ansvar og skyld». Man kan dermed si at det ligger avhengighet implisitt i pasientrollen. Pasienten er avhengig av spesialistenes kompetanse for å få det bedre eller bli frisk. Helsevesenet, der spesialistene er, er presset for ressurser. Dermed er det vel rimelig om fagfeltet får beholde definisjonsmakten og kan styre behandlingen mot mest mulig effektive og økonomiske løsninger? «Hva vet vel pasientene om sitt eget beste i behandlingssammenheng?» vil enkelte kunne hevde.
Med innsatsstyrt finansiering og New Public Management styres sykehusene ut i fra et krav om økonomisk bærekraft og konkurransedyktighet. Hvordan er dette forenlig med
pasientrettigheter, handlingsvalg og verdier i profesjonene? Man kan også stille spørsmål ved hvilken ledelse er da best og mest hensiktsmessig for å få til den ønskede endringen?
For at man skal nå sine mål, er det en forutsetning at man har en gjennomreflektert holdning til egen maktbruk (ibid.). Når makten brukes etter innfallsmetoden, og maktutøveren er ubevisst og uprofesjonell, og bruker makt for maktens skyld, blir makten destruktiv og ødeleggende for alle parter (ibid.). Bevissthet rundt makten man har, og refleksjon rundt hvorfor og hvordan man har fått makt, kan lede oss til å bruke makten på en god og «fair»
måte, uten at vi korrumperes, slik den britiske historikeren Lord Acton hevdet allerede på slutten av 1800-tallet (Rogow & Lasswell, 1963). Hvordan endringen i maktbalanse fra fagpersonell til pasient skal foregå i praksis kan derfor ha innvirkning på om vi lykkes med dette skiftet eller ei.
Som disiplin har psykiatrien annerledes karakter enn somatikken, med sin empiri og sin biologiske tenkemåte. Fagfeltet har vært gjennom flere reformer og omveltninger. Nye behandlingsformer har kommet til og forståelsen av psykiske lidelser har endret seg, og er fortsatt i endring. Likevel kan det virke som om synet på den psykiatriske pasienten fortsatt er preget av stigma og lav status, som i mange sammenhenger er begrunnet i frykt og manglende forståelse for mentale helseproblemer (Lyngstad, 2000).
1.1.2 Psykiatri som fagfelt i et historisk perspektiv
I et historisk perspektiv har norsk psykiatri vokst fram fra middelalderens hekseprosesser (Kringlen, 2007). På 1700-tallet fikk man dårekister for farlige galne pasienter. Det var på samme tid allmennhospitaler som fungerte som anstalter for oppbevaring av uønskede elementer i bybildet (ibid.). Dollhusene på 1700-tallet sperret inne de «avsindige». De kunne bli plassert med halsjern, bånd og lenker. Mot slutten av 1700-tallet tok man i bruk
3
tvangstrøyer som et middel til besparelser for at hospitalene skulle unngå utgifter til
oppassere. Fra denne tid skulle psykisk syke ikke lenger plasseres i fengsel. Mange gikk rundt på legd, i arbeid og forpleining på gårder. Forholdene var ofte forferdelige (ibid.). På 1800- tallet kom det en ny sinnssykelov, og dollhusene ble oppgraderte til autoriserte
sinnssykeasyler. Det var stor forskjell på behandlingen av fattige og rike, med egne private asyl for de med midler til å betale for seg. På denne tiden kom også de første eksperimenter med psykologisk behandling, «moral treatment». Sinnssykdom ble i økende grad sett på som nettopp en sykdom, og sinnssyke skulle møtes med en vennlig og forståelsesfull, humanistisk, holdning, og voldsomme metoder skulle forbys. Dette gikk man bort i fra da de økonomiske tidene forverret seg. Da viser historien at det ble mer vold og tvang igjen i asylene (ibid.).
Psykiatriske pasienter ble noen ganger utsatt for eksperimentell og inhuman behandling (ibid.), før det kom effektive medisiner på markedet. Det ble eksperimentert med ulike virkemidler, fra kalde og varme bad til sentrifugering i stol. På 1900-tallet ble psykisk syke behandlet med insulinsjokk. I 1941 ble den første pasienten lobotomert i Norge, og i 1949 ble Lithium tatt i bruk som det første virksomme medikamentet mot alvorlig sinnslidelse. I 1953 kom Klorpromazin på markedet, og vant rask utbredelse. Fra 1973 ble psyko-kirurgien avsluttet, og helt erstattet med nevroleptikabehandling, i kombinasjon med framveksten av miljørettede tiltak, andre behandlingstiltak, som psykoterapi, samtaleterapi og i tillegg sosiale tiltak. I samme periode økte vekten på poliklinisk behandling. I løpet av 1990-tallet ble hver fjerde voksenpsykiatriske døgnplass borte (Vold, 1999).
I dag samarbeider ulike profesjoner for å gi pasientene et mer helhetlig tilbud, der «hele pasienten» er i fokus. For de med alvorlige psykiske lidelser, er det summen av
behandlingstiltakene som har effekt. Forskning har også vist at relasjoner mellom pasienten og behandlerne er virksomme i tilfriskningsprosesser (Rizzolatti og Sinigaglia, 2008; Løvlie Schibbye, 2009). Det er i tråd med recovery-filosofien som oppsto på 60-tallet, og som nå preger fagfeltet. Recovery dreier seg om brukermedvirkning, fokus på menneskelige, iboende, ressurser og bedring på pasientens egne premisser (Karlsson og Borg, 2017).
1.1.3 Nye virkemidler for å fremme pasientrettigheter
Høsten 2017 ble Lov om Pasient- og brukerrettigheter endret. Endringene skal fremme økt selvbestemmelse og rettsikkerhet for pasienter i psykisk helsevern.
I september 2018 ble Pakkeforløp for psykiske lidelser innført, der målet er å styrke det helhetlige behandlingstilbudet i fagfeltet, i tillegg til å øke brukermedvirkning og fokus på
4
brukertilfredshet (Helsedirektoratet, 2018). Gjennom de nye lovforslagene styrkes fokus på menneskerettigheter. Målet er å oppnå økt transparens ut mot samfunnet og en styrking av juridiske forhold knyttet til det arbeidet som gjøres. I takt med dette, har brukerne og deres pårørende krevd- og fått- sterkere medbestemmelse. Dermed ser det ut til at det pågår en maktglidning i psykisk helsevern der makten skyves fra system til bruker. Dette kan være starten på et paradigmeskifte innen behandlingsapparatet. Dette kan bety at psykisk helsevern er på vei mot store endringer både når det kommer til maktbalanse, holdninger og verdier, pasientsyn, tradisjoner og ikke minst i strukturelle forutsetninger. Endringer på et så bredt felt vil med all sannsynlighet kreve transformasjonsorientert fokus på lederskap som evner å vise vei, motivere og jobbe over tid med endringene, i et fagfelt med knappe ressurser.
1.2 Problemstilling
Som vist innledningsvis er det en rekke faktorer som påvirker bruken av makt i behandlingen av psykisk syke pasienter. Det er både historiske, juridiske forhold som virker inn, i tillegg til holdninger og verdier knyttet til de ulike fagprofesjonene som er involvert. Endringen i retning av økt pasientmedvirkning og redusert bruk av tvang må derfor foregå i lang flere dimensjoner. Målet med dette arbeidet vil derfor være å undersøke hvordan en slik endring kan og bør ledes, slik at praksis i norsk helsevesen er i tråd med føringene fra lovgiver, både når det kommer til vedtatte lover og regler som gjelder på fagfeltet, og nye forslag når de vedtas.
Problemstillingen som er valgt for dette arbeidet er dermed som følger:
Hvilken betydning har lederrollen for å legge til rette for økt pasientmedvirkning og mindre maktbruk i det psykiske helsevern?
Lederskap utøves ikke i et vakuum. Som beskrevet innledningsvis påvirker tradisjoner, arbeidskulturen, ulike profesjoners tilstedeværelse i behandlingen, forskning og kunnskap om behandlingsmetoder samhandlingen mellom pasienten og behandlingsapparatet. I tillegg vil en rekke juridiske forhold, samt oppfatninger i samfunnet forøvrig, påvirke hvordan
behandlingen og samhandlingen foregår. Problemstillingen kan dermed besvares ut fra en rekke ulike perspektiv. For å belyse problemstillingen er følgende forskningsspørsmål formulert:
5
1. Hvilken betydning har leders rolle for å legge til rette for endringer i syn på pasientmedvirkning og bruk av tvang i behandlingen av psykisk syke?
2. Hvilket forhold er det mellom synet på pasienten og verdisynet som ligger i profesjoner, kultur og rammer i psykisk helsevern?
3. Hvilke maktstrukturer finnes i psykisk helsevern, som kan påvirke bruken av tvang?
1.3. Oppgavens avgrensning og oppbygning
Det er flere aktører på samhandlingsarenaene. Pasienten møter både representanter fra kommunen, NAV, fastlegen og andre i tillegg til sine behandlere. Behandlerne pasienter støter på kan representere ulike profesjoner med ulike behandlingstradisjoner og holdninger knyttet til pasientmedvirkning. Fokus i denne oppgaven vil primært være på ledere og behandleres perspektiv på maktbruk på ulike samhandlingsarenaer. Det kunne også vært nyttig i denne sammenheng å inkludere pasientperspektivet og deres erfaringer i møte med behandlingsapparatet. Av hensyn til arbeidets omfang og vinkling utelates pasientperspektivet i denne omgang.
Oppgaven nevner både økonomiske spørsmål og juridiske sider knyttet til maktbruk i psykisk helsevern, uten at det gis betydelig fokus av hensyn til oppgavens omfang.
Arbeidet kunne også tatt utgangspunkt i en konkret samhandlingsarena, og undersøkt
maktforhold knyttet til spesifikke hendelser der. Det er imidlertid valgt en generell tilnærming til samhandlingsarenaene i fagfeltet fordi en ønsker å undersøke hva som skal til for å skape en bedre maktbalanse på de arenaene der aktørene møtes.
Det kunne også vært interessant å se på den nye nasjonale retningslinjen som framkommer i Pakkeforløpet, men også dette ligger utenfor rammen av dette arbeidet.
1.3.1 Oppgavens oppbygning
Oppgaven skrives som en monografi, og består av fem kapitler. Første kapittel beskriver bakgrunnen for fokuset i oppgaven, og den valgte problemstillingen. Kapittel to er et teorikapittel. Her gjennomgås aktuelle teoretiske perspektiver og forskning. I kapittel tre gjennomgås metoden som er brukt for å komme fram til et svar på oppgaven. Dette kapittelet beskriver hvordan data er samlet inn og bearbeidet. Kapittel fire presenterer og drøfter
6
funnene som er gjort i forhold til relevant forskning og teori, og diskuterer disse i lys av forskningsspørsmålene, før problemstillingen blir besvart i kapittel fem.
2 TEORETISK PERSPEKTIV
Studiens formål er å undersøke noen av de måtene og områdene hvor ledelse kommer til uttrykk i psykisk helsevern, som berører maktbalansen mellom behandlere og pasienter. Det kan være gjennom leders holdninger, verdier, menneskesyn og som rollemodell for ansatte.
Gjennom disse kvalitetene, vil lederskapet sette sitt preg på samhandlingsarenaene i postmiljøet, i behandlingsmøter og i ulike samarbeidsmøter. Samhandlingsarenaene kan dermed i praksis understreke kultur, holdninger, verdier og menneskesyn som gir rom for både høy og lav grad av brukermedvirkning og medbestemmelse. Man kan si at den
strukturen og de rammene som ofte eksisterer på samhandlingsarenaene, representerer noe av maktgrunnlaget i systemet. Det kan imidlertid også tenkes at denne makten kan representere trygghet og forutsigbarhet for pasientene, og at den dermed kan hindre unødig maktbruk fra de som yter tjenestene. Maktstrukturen kan dermed fungere som en god
reguleringsmekanisme for samhandlingen mellom behandlere og pasienten.
Studien kan dermed også belyse om det er ønskelig med et paradigmeskifte, eller om en optimalisering av maktbalansen vil kunne innebære justeringer og tilpasninger som kan skje uavhengig av lovendringer og radikalt nye måter å jobbe på.
2.1 Teoretisk ramme
I dette kapittelet redegjøres det for oppgavens teoretiske ramme. Teoretisk ramme består av tre utvalgte tema; lederskap, verdisyn og makt. Relevant forskning presenteres, sammen med aktuelle teoretiske perspektiver som er valgt ut på bakgrunn av problemstillingen. Gjennom intervjuene og gjennom prosessen med studien forøvrig, er teorien supplert ettersom sentrale synspunkter dukket opp i intervjuene. I tillegg tilkom det teori ved søk i databaser og gjennom samtaler og engasjement på annet hold, som har foregått parallelt med utarbeidelse av teksten.
Temaene i oppgaven er delt i tre:
7 1. Lederskap
2. Verdisyn 3. Makt
Før det teoretiske grunnlaget for oppgaven beskrives, kan det være nyttig å foreta noen begrepsavklaringer. Det gjelder særlig begrepene ledelse og makt som er helt sentrale i det videre arbeidet.
2.1.1 Ledelse
Begrepet ledelse inngår i daglig talen og som begrep i vitenskapelig sammenheng, uten at det er uttømmende definert. Det fører til at det i mange sammenhenger er uklart hva som skiller ledelse fra tilgrensende og vagt definerte begrep som makt, autoritet, management og
administrasjon (Yukl, 2013). Denne oppgaven bygger på en definisjon som beskriver ledelse som en prosess, som gir meningsfull retning til felles innsats, og som fører til frivillig innsats for å nå organisasjonens mål (Jacobs, T.O. and Jaques, E., 1990). Den valgte definisjonen utdypes og drøftes, sammen med andre definisjoner på ledelse senere i teorikapittelet.
2.1.2 Makt
I dette arbeidet tas det utgangspunkt i to definisjoner på makt. Den første definisjonen fra Yukl (2013) sier at makt er en parts mulighet til å påvirke en annen part, eller til å påvirke situasjoner, hendelser, holdninger og atferd. I boken «Power» (Clegg and Haugaard, 2013) defineres makt som et konseptuelt redskap. Makt kan ikke ses på som ett velavgrenset begrep, men kan deles mellom kategoriene «makt til» og «makt over». «Makt over» betyr evne eller kapasitet til å utøve kontroll. «Makt til» defineres som evne eller kapasitet til å oppnå mål gjennom en interpersonlig prosess, der målene i seg selv - og virkemidlene til å nå dem - er etablert gjennom et samarbeidende fellesskap og gjennom felles innsats. Denne definisjonen av makt har tydelige likhetstrekk med oppgavens valgte definisjon på ledelse, og viser at begrepene er tett sammenknyttet.
2.1.3 Verdier
Verdier som begrep kommer fra økonomifag, men er i denne sammenheng et etisk begrep (Aadland, 2001). I oppgaven står begrepet for alt som er grunnleggende verdifullt for
mennesket. Alt det vi ønsker å ta vare på, verne om eller arbeide for. Det er moralske verdier, der rettferdighet, tillit, solidaritet, ærlighet og likhet er eksempler. Verdier gir retning til de
8
valg mennesker tar og til samspillet dem imellom. Mennesker som identifiserer seg med hverandre vil ofte ha et felles sett av normer og verdier som styrer handlingene deres (ibid.).
2.1.4 Kultur
I denne sammenheng består begrepet kultur av de meninger, verdier og holdninger som finnes innenfor et samfunn eller en avgrenset gruppe, som i et sykehus, eller en klinikk eller i en sengepost (Barbosa da Silva, 2010). Schein (1985) beskriver kultur som en intern felles delt virkelighetsoppfattelse. Det innebærer en felles historie og et mønster av felles grunnleggende antakelser som læres bort til nye medlemmer som den rette måten å oppfatte, tenke og føle på.
Kultur i organisasjoner skiller seg ikke vesentlig fra disse definisjonene. Henning Bang (2013) har gjennomgått flere ulike definisjoner på organisasjonskultur, og har kommet fram til en dekkende definisjon: «Organisasjonskultur er de sett av felles normer, verdier og virkelighetsoppfatninger som utvikles i en organisasjon når medlemmene samhandler med hverandre og omgivelsene, og som kommer til uttrykk i medlemmenes handlinger og holdninger på jobben».
Begrepet læringskultur inngår som en del av organisasjonens samlede kultur, og omfatter de muligheter for læring og kunnskapsutvikling som finnes i organisasjonen (Filstad Jakobsen, 2010). Disse mulighetene kan skapes gjennom at leder tilrettelegger for ansattes læring, både organisatorisk og kulturelt.
2.1.5 Pasient
I oppgaven brukes «pasient» som begrep om mennesker som mottar helsetjenester, med eller uten sin vilje. Dette er et juridisk forankret begrep, som kan omfatte både syke og friske mennesker, som er i kontakt med profesjonelle hjelpere (Lov om pasient -og
brukerrettigheter, §1-3.a, 2019). Begrepet «behandler» brukes om medarbeidere som av profesjon er enten leger eller psykologer med rett til å fatte vedtak overfor pasientene.
2.1.6 System
I oppgaven er begrepet «system» et samlebegrep for psykisk helsevern i
spesialisthelsetjenesten, satt i system av de, til enhver tid, gjeldende rammene. Rammer i psykisk helsevern omfatter for eksempel juridiske, medisinskfaglige, sosialfaglige og fysiske muligheter og begrensninger som ligger i fagfeltet på den arenaen helsehjelpen gis.
9 2.1.7 Recovery
Begrepet «recovery» er brukt i oppgaven, og betyr i denne sammenheng bedringsprosesser.
Recovery som begrep rommer et mangfold av behandlingsmetoder og
behandlingstilnærmelser, som alle tar utgangspunkt i pasienters ønsker og behov i
tilfriskningsprosessen, i erfaringer, i brukermedvirkning og i menneskerettigheter (Karlsson og Borg, 2017).
2.1.8 Samtykkekompetanse
Begrepet «samtykkekompetanse» betyr at pasienten har innsikt i, og er i stand til å vurdere konsekvensene av de valgene han/hun tar. Dersom pasienten har fysiske eller psykiske forstyrrelser, demens eller psykisk utviklingshemming, og åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket innebærer, kan samtykkekompetansen falle bort, helt eller delvis (Lov om pasient- og brukerrettigheter, § 4-3).
2.2 Lederskap
“Always, it seems, the concept of leadership eludes us or turns up in another form to taunt us again with its slipperiness and complexity”.
WarrenBennis, (1959)
Tradisjonelt har lederskap/ledelse vært synonymt med et sett evner (skills) hos mennesker med autoritet, mens en leder har blitt sett på som en topp-posisjon i et hierarki, med mandat til å styre, gi retning og planlegge langsiktige strategier. Management på den annen side, dreier seg om å forholde seg til kompleksitet, organisering av ansatte og å kontrollere daglige prosesser (Kotter, 1990). Man kan allikevel si at denne inndelingen egentlig ikke innebærer noen vesentlig forskjell på begrepene. Både lederrolle og managerolle er to måter å organisere ledelse på, og faller inn under begrepet lederskap, som er en av mange måter å uttrykke sosial organisering på (Barker, 2001).
2.2.1 Trekkteori og «The Great Man»
Dersom man knytter ledelse som begrep til bestemte personer, viser historien at ledelse er som et mange-hodet troll, som viser ansiktene på både despoter og helgener (Bass og
10
Steidlmeier, 1999). En omfattende gjennomgang av ledelseslitteratur viser at det er nesten like mange definisjoner av begrepet som det er personer som har forsøkt å definere det (Stogdill, 1974). Ledelse har blitt definert som trekk, atferd, påvirkning, interaksjonsmønstre,
rolleforhold, yrke og administrativ posisjon (Yukl, 2013). Felles for de fleste syn på hva ledelse er, er antakelsen om at det innebærer en prosess der leder utøver en målrettet
påvirkning over «følgerne», som oftest de ansatte (ibid.). I denne antakelsen ligger det også at ledere strukturerer og fordeler arbeidet, og legger til rette aktivitetene i en gruppe eller
organisasjon, i tråd med organisasjonens overordnede mål.
Dette konvensjonelle synet på ledelse kan knyttes til trekk-teori, som peker på at ledelse har med egenskapene til ett individ å gjøre (Bass, 1990; Rost, 1991). Det er lederen som
motiverer, inspirerer og går foran. Det er trekk ved lederens personlighet og egenskaper, som gjør denne særlig egnet til å lede. Dette synet kommer ofte karikert fram i for eksempel skjønnlitteratur og film, som romantiske forestillinger om «den ene», den sterke, stolte lederen. Dette kalles da også for «The great man theory of leadership” (Bennis og Nanus, 1985).
Yukl (2013) bruker begrepet spesialisert lederrolle om den som er ansvarlig leder. Rost (1991) omtaler lederskap som «a social delution that allows ‘followers’ to escape
responsibility for their own actions and inactions” (Barker, 1997: 348). Å definere lederskap som et individs iboende egenskaper, vil i ytterste konsekvens kunne passivisere den gruppen som kalles ansatte, og frata dem ansvar. Ensidig fokus på lederskap og fokus på leders trekk og egenskaper kan bidra til å opprettholde myter knyttet til ledere og lederskap, som ansattes håp om frelse fra ansvar og frihet fra skyld når ting går galt (ibid.).
I helsevesenet stilles det krav om faglig forsvarlighet for å beskytte pasientene mot handlinger som er i strid med lovpålagte plikter. Ledere har systemansvar, men ansatte har et selvstendig og personlig ansvar for å gi faglig forsvarlige tjenester. Det betyr at ansatte aldri kan skyve eget ansvar i fra seg. Ledere har ansvar for å legge til rette slik at ansatte kan gjøre jobben sin på en forsvarlig måte, men ansatte - som i psykiatrien ofte er høyt kompetente - kan ikke skyve lederen foran seg når de gjør noe galt, de må ta ansvaret for dette på seg selv (Helsepersonelloven, 2019, § 4).
2.2.2 Ledelse som sosial prosess
Det konvensjonelle synet på ledelse har blitt utfordret av teorier som står i et
motsetningsforhold. Allerede på 1950-tallet formulerte Kurt Lewin (1950) begrepet
11
demokratisk ledelse. I det begrepet kan det hevdes at det ligger en sosial dimensjon.
Teoretikere som har utforsket dette synet, hevder at ledelse dreier seg om sosiale prosesser.
De stiller dette synet på ledelse i opposisjon til trekkteoriene, og som en «kur» mot ansattes passivitet og flukt fra ansvar, som kan være konsekvensen av en «allmektig» leder på toppen (Gemmill og Oakley, 1992). Her beskrives ledelse som en sosial prosess, der individer i organisasjonen inngår i interaksjoner og fellesskap, som har både intellektuell og emosjonell betydning (ibid.).
Dette synet på ledelse gir mening i denne oppgaven, fordi ansatte i det psykiske helsevern for det meste består av mennesker med høy og spesialisert kompetanse, som kan utføre ulike lederoppgaver og påvirke hverandre både faglig og sosialt. Oppgaver og endringer løses oftest gjennom tverrfaglige, interaktive prosesser som involverer mange ulike mennesker, uten at disse nødvendigvis har formelt lederansvar.
En slik måte å se ledelse på støttes i forskning (Crevani, m.fl., 2009; Locke, 2003), som hevder at lederskap bør ses på som atferd eller noe man gjør, og som prosesser som oppstår i menneskelig interaksjon i organisasjonskulturer der begrepet ledelse er kjent, men samtidig under rekonstruksjon. Det kan bety at lederskapet i organisasjonen i praksis kan være
flytende, der ansatte har ansvar etter tur eller tar på seg å lede ut i fra situasjon, uavhengig av at organisasjonen har en formell ledelse. Det kan bety at ledelse som begrep blir en del av organisasjonens kulturelle kontekst, som utspiller seg i daglige prosesser, hvor ansatte sammen skaper retning, orientering og handlingsrom (Crevani m.fl., 2009). Dermed gir prosessen i seg selv mening, når ledelsesaktiviteter viser seg gjennom interaksjoner i organisasjonens kulturelle kontekst, uten at leders handlinger og atferd i seg selv blir det meningsbærende. Slik kan prosessen forstås som kontinuerlige, dagligdagse aktiviteter i spennet mellom strukturer og tvetydighet (ibid.).
Rollen til den formelle lederen kan være å påvirke organisasjonens verdier og kultur, for eksempel ved å formulere langsiktige mål og visjoner på en slik måte at ansatte finner mening og motivasjon i dette (Yukl, 2013). Det kan også være å sørge for at ansatte har nok ressurser tilgjengelig, slik at de kan utføre sitt arbeid etter beste praksis, og å legge til rette for at høyt kompetente ansatte kan lede seg selv i det arbeidet de er spesialister på, og som gir mening både organisatorisk, men også for den enkelte medarbeider. Dette er også i tråd med oppgavens valgte definisjon på ledelse:
12
«Leadership is a process of giving purpose (meaningful direction) to collective effort, and causing willing effort to be expended to achieve purpose” (Jacobs and Jaques, 1990; Barker, 2001).
Den valgte definisjonen inneholder flere sentrale begrep som kan ha betydning for lederskap innen det psykiske helsevern. Den beskriver lederskap både som en prosess der flere aktører samarbeider for å løse oppdrag, og den beskriver en felles innsats i en meningsfylt retning.
Dette kan bety at begrepet meningsfull retning både rommer ansattes syn på organisasjonens oppdrag og veivalg, og i tillegg kan det bety at menneskene i organisasjonen finner personlig mening i arbeidet og i organisasjonens verdier og visjoner. Damon m. fl., (2003:121)
beskriver meningsfull retning som formål;
«Formål er en stabil og generalisert intensjon om å oppnå noe som samtidig er meningsfullt for person og som har konsekvens for den videre verden».
Meningsfull retning kan også vises på et samfunnsmessig plan ved at organisasjonen bidrar med for eksempel informasjons- og opplysningsarbeid til borgerne, undervisning på skoler og ved veldedig arbeid (Kempster m. fl. 2011). Forskning på ledelse i postmoderne tid, viser en utvikling i retning av økt samarbeid, likhet, solidaritet og toleranse (Laloux, 2015).
En kjerneverdi i sykehusene er sosial ansvarlighet. Sykehuset som organisasjon tjener ikke bare styret og staten, men jobber til velferdssamfunnets beste, selv om dette kan innebære høye kortsiktige kostnader. I et langtidsperspektiv kan dette føre til betydelig gevinst, både i form av optimalisering av tilbudet i tråd med befolkningens behov og større grad av
pasienttilfredshet. Samtidig kan det gi sterkere fagmiljøer og motiverte ansatte som finner faglig og personlig mening med arbeidet (ibid.).
Forskning viser at moderne ledere investerer i organisasjonskultur, sosialt felleskap og samarbeid, og legger vekt på at alle ansatte blir hørt og respektert (ibid.). Høyt kompetente ansatte har sannsynligvis andre behov enn samlebåndsarbeidere. Ledere må derfor bruke den innflytelsen de har på en klok måte, og legge til rette for at alle ansatte får utvikle seg både faglig, personlig og sosialt.
Utgangspunktet for denne investeringen er forventet avkastning i form av trivsel blant ansatte, økt kompetanse, bedre pasientbehandling og mer fornøyde pasienter og pårørende.
13
2.2.3 Transformasjonsledelse og transaksjonsledelse – to perspektiv på ledelse James McGregor Burns (1978) satte to hovedsyn på ledelse opp imot hverandre;
transformasjonsledelse og transaksjonsledelse. Han knyttet transaksjonsledelse til ansattes egennytte, og til organisasjoner der ansatte motiveres av resiprositet og utveksling av ytelser (Yukl, 2013).
I motsatt ende av skalaen plasserte han transformasjonsledelse. Dette perspektivet på ledelse er også kalt inspirerende ledelse, og appellerer til ansattes moralske verdier, i forsøk på å øke felles bevissthet knyttet til saker av etisk betydning. Ved å øke etisk bevissthet rundt det arbeidet som gjøres i organisasjonen, vil ansatte kunne mobilisere energi og ressurser på en slik måte, at nødvendige endringer kan finne sted (Burns, 1978). I organisasjoner, som et sykehus, der ansatte har høy kompetanse og der det er knyttet moralske verdier og etiske retningslinjer til profesjonene, er det sannsynlig at man finner transformasjonsorientert
lederskap. Ansatte motiveres sannsynligvis i stor grad av verdien som ligger i arbeidet, fordi å gjøre vel har en moralsk egenverdi, både menneskelig og samfunnsmessig. På det viset, kan man si at transformasjonsledelse er i tråd med oppgavens definisjon på ledelse, fordi dette begrepet også innebærer meningsfull retning, ikke bare organisatorisk, men også for den enkelte ansatte og ledere.
I begrepet transformasjon kan man også hevde at det ligger endring, bevegelse og handling, og at bevegelsen er et uttrykk for prosessen som skjer, når det pågår endringer i
organisasjonen, enten det gjelder verdier, kultur, holdninger eller annet (By, 2020). Dette synet på ledelse er et sentralt trekk ved moderne teorier om transformasjonsledelse og visjonært lederskap (Bass, 1996). Bass hevder allikevel at de to hovedsynene på ledelse ikke utelukker hverandre, det er alltid betingelser knyttet til forholdet mellom ansatte og
leder/organisasjon.
2.2.4 Ledelse og organisering i sykehus
I sykehusreformen som ble vedtatt i juni 2001, gikk eierskapet over offentlige sykehus fra fylkeskommunene til staten. Det ble etablert fem regionale helseforetak, som eier sykehusene i helseforetakene. I dag er det fire helseforetak som utgjør separate enheter, med egne styrer og administrerende direktør, som har selvstendig resultatansvar (Johannessen, 2004).
Formålet med sykehusreformen var å bedre driften i norske sykehus ved å endre ledelsesform og organisering, slik at sykehusene, på en bedre måte, kunne dekke pasientenes behov (NOU 1997:2).
14
Før sykehusreformen, var det todelt ledelse på avdelingsnivå. Avdelingsoverlege og oversykepleier hadde delt ansvar, bortsett fra medisinskfaglig ansvar, som lå på
avdelingsoverlegen. Denne todelingen ga ofte uklarheter i myndighetsforhold og ansvar, og var årsak til konflikter. Mintzberg (1997) skriver i denne forbindelse;
“I have long suspected that running even the most complicated corporation must almost be child's play compared to trying to manage almost any hospital. The pressures are enormous (e.g. professional insisting on any manner of special treatment -- managing professionals can describe as akin to herding cats)”.
Med sykehusreformen ble ledelse i sykehusene profesjonalisert, ved innføring av enhetlig og profesjonsnøytral ledelse. Sykepleiere overtok i større grad som enhetsledere, mens
overlegene tapte lederposisjoner i takt med at de ble mer og mer spesialiserte på fag.
2.2.5 New Public Management
Kjerneområdene for ledelse i sykehus skal være fastsetting av mål og rammer,
resultatoppfølging og måloppnåelse og arbeid med endringsprosesser for å kvalitetssikre tjenestene slik at pasientenes behov ivaretas. Rammeverket for dette er New Public
Management (NPM), som utgjør ulike reformprinsipper, der målet er å effektivisere offentlig sektor (Thylefors, 2015). Siktemålet med NPM som styring i sykehusene er å stimulere organisasjonen til læring, slik at ressursene i sykehuset kan utnyttes optimalt (Grund, 2000).
Med NPM kom det mer kontroll og målstyring inn i sykehusene. I januar 2019 ble
Pakkeforløp for psykisk helse innført, med større grad av detaljert kontroll med sykehus og kommuner på effektivitet og leveranse av tjenester til pasientene. Hensynet til økonomi og effektiv drift dominerer i NPM, kan det hevdes (ibid.). Dette er ikke alltid like lett å
sammenstille med andre hensyn, som økt behandlingskvalitet og pasienttilfredshet (Thylefors, 2015). Som rammeverk kan NPM da bli for trangt, fordi pasienter som krever tid ikke er gunstig økonomisk, og heller ikke effektivt når målet er å gi behandling til flest mulig på kortest mulig tid. Psykisk syke pasienter har ofte behov for å bygge opp terapeutiske allianser med sine behandlere. Det tar ofte lang tid, men kan bety mye i tilfriskningsprosessen og for varig symptomfrihet (Opjordsmoen et.al., 2008). Det er ikke alltid det er tid nok i systemet til å gi pasientene det de har behov for. Dermed skrives pasientene ut for tidlig. De blir ofte syke igjen raskt, og risikerer å komme inn på ny som «svingdørspasienter». Slik kan
omkostningene ved NPM som ramme bli høye; både menneskelig, for sykehuset og i et samfunnsøkonomisk perspektiv.
15
2.3 Verdisyn
Verdisyn må ses i lys av menneskesyn og livssyn (Barbosa da Silva, 2010), og er nært knyttet opp til begrepene moral og etikk. Moral er den enkeltes måte å forholde seg til godt/vondt, rett/urett, tillatt/forbudt og ønsket/uønsket. Etikk er refleksjonen over hvordan man bør forholde seg til disse fenomenene. Forenklet kan man si at moral er handlingen. For å kunne handle moralsk, trenger vi etiske verdier, prinsipper og regler.
De ulike medisin- og helsefaglige profesjonene bygger på forskjellige kunnskapstradisjoner.
De hviler på ulikt verdi- og kulturgrunnlag, som er utviklet i ulike historiske og kulturelle kontekster (Hall, 2005). Synet på mennesket, og fenomener knyttet til det menneskelige, kan man finne i et spenn av ulike paradigmer, fra det naturalistiske, positivistiske syn, til
reduksjonisme og biomedisinsk syn til det humanistiske syn og det holistiske syn.
Når begrepet verdi brukes i etisk betydning, er det vanlig å skille mellom fenomener som har iboende verdi og fenomener som har instrumentell verdi, som materielle verdier. Iboende verdier finnes i liv, helse, frihet, likeverd, fred, selvrealisering, demokrati og fellesskap (Barbosa da Silva, 2010). I helsefaglige profesjoners etiske grunnlag, finner man igjen disse verdiene, sammen med sentrale verdier som integritet, autonomi, velgjørenhet og rettferdighet (Slettebø, 2002).
Dersom man ser verdisyn i et menneskerettslig perspektiv, finnes det et naturrettssyn som er forankret i FNs menneskerettserklæring fra 1948, som tillegger mennesker grunnleggende rettigheter i kraft av å være mennesker;
«Alle mennesker er født frie og med samme menneskeverd og menneskerettigheter» (Aadland, 2001:74).
Slik menneskerettighetene er utformet, dekker de sivile og politiske, helsemessige, sosiale og økonomiske rettigheter, der frihet og likeverd er sentrale verdier.
Tvangsberensningsutvalget (NOU 2019:14) stiller spørsmål ved om behandlingen av mennesker med alvorlige psykiske lidelser er i strid med grunnleggende verdier i
Menneskerettserklæringen. Det er en pågående debatt i fagmiljøer og offentligheten, om helsevesenet er i brudd med menneskerettighetene, for eksempel når det å ha en alvorlig sinnslidelse er et grunnvilkår for å bli utsatt for tvang. Bruk av tvang og restriksjoner overfor pasienter med psykiske lidelser øker faren for krenkelser, og kan være brudd på
menneskerettighetene (Husum og Hjort, 2009). Dette handler ikke bare om subjektive
16
opplevelser (ibid.). Husum og Hjort (2009) hevder at problemet dreier seg om et demokratisk underskudd i samfunnet, ikke et økt omfang av krenkelser. De peker på at det er systemene og arbeidsmodellene i det psykiske helsevernet som er problematiske, fordi de er systemskapte og lite tilpasset brukernes uttrykte behov. Ved å legge til rette for en åpen, demokratisk kultur i fagfeltet, der pasienters erfaringer kan brukes til å utvikle fag og metode, kan krenkelser og smerte unngås, hevder de (ibid.).
2.3.1 Profesjonsverdier
Etiske regler for leger har sitt opphav i den hippokratiske ed. De samme reglene finnes innarbeidet både i norsk lovgivning og i internasjonale menneskerettighetskonvensjoner, og bygger på moralske verdier som likhet og rettferdighet, og et ansvar både for pasienter, men også for den generelle velferden i samfunnet, for annet helsepersonell og for seg selv
(Sivilombudsmannen, 2016). Den hippokratiske metode la vekt på pasientens reaksjon på sin sykdom, og var mindre opptatt av diagnoser (Søvik, 2001).
I sykepleiens verdigrunnlag, som bygger på det humanistiske menneskesyn, finner man et tydelig fokus på pasientperspektivets subjektive dimensjon. Det innebærer en søken etter å forstå pasientens erfaring med sin lidelse og helsesvikt som grunnlag for å gi helsehjelp. Det bygger også på tillit og solidaritet som grunnverdier (Nortvedt, 1998). Forskning (Søvik, 2001) har pekt på at tilnærming til mennesket og dets lidelse, må bygge på et helhetlig syn på pasienten. I dette synet ligger det også elementer av reduksjonisme og biomedisin, fordi analytiske metoder er nødvendige på lik linje med det psykososiale perspektiv for å ivareta helheten.
2.3.2 Humanistisk verdisyn og vestlig kultur
Humanismen er «opponenten» til naturalismen, selv om humanismen også er betydelig påvirket av vitenskapelig tenkning (Aadland, 2001). I begrepet ligger det et fokus på
mennesket, det humane. Hovedvekten ligger på at mennesket har kunnskaper om hva som er godt og rett, og har evne til å realisere det gode i etiske handlinger (ibid.). Etikken er dermed et nøkkelområde i humanisme, der mennesket viser sin verdi gjennom gode valg som fører til fremgang og frihet.
Humanisme har blitt kritisert for å ha et individualistisk grunnsyn. Denne kritikken kan man finne igjen i samfunnet i moderne tid, i helsepolitiske føringer som vektlegger forebygging og helsefremmende arbeid, men som retter seg inn mot individet (Fugelli og Solbakk, 2003).
17
Dette har en klar kulturell dimensjon, dersom man ser det i lys av «jeg-kulturer» kontra «vi- kulturer». Galtung (2007) beskriver «jeg-kulturen» som en vestlig konstruksjon. Her er individet frikoplet fra sosiale bånd, fritt til å fatte beslutninger i det samfunnet det lever, og fritt til å ha solidariske verdier og være altruistisk dersom individet selv velger det. Motsatt er
«vi-kulturer», der individene er del av en tettpakket vev av sosiale bånd, et «vi», og er
summen av de sosiale båndene. Uten disse sosiale båndene, er mennesket sosialt dødt (ibid.).
Vestlig kultur er sterkt preget av selvhevdelse og individorientering. Allikevel finner man områder der såkalte «myke» verdier er mer framtredende, som i helsevesenet. Her vil man finne lommer av «vi-kultur», solidaritet og fellesskap, som kan være bærende element i behandling og samarbeid. Dette kan også knyttes til begrepet «caritas», som betyr kjærlighet, og som står sentralt i helsefagene. I dette begrepet ligger solidaritetstenkning, sammen med barmhjertighet, nestekjærlighet og sosialt fellesskap (Leenderts, 2014).
Den gylne regel eller gjensidighetsprinsippet; «alt du vil at andre skal gjøre mot deg, må du og gjør mot dem», er et sentralt prinsipp i humanismen. Det kan kritiseres for å være
individsentrert; Dersom du selv vil ha det godt, koster det deg at du også gjør vel mot andre.
Det etiske budsjettet ender med det som til syvende og siste vil tjene deg selv (Galtung, 2007:
17). I ytterste konsekvens, kan dette også ses i lys av et machiavellisk perspektiv, der drivkraften bak menneskenes handlinger er ren egennytte. Men idealet i det humanistiske verdisynet er at mennesket har en intuitiv innsikt i hva som er rett og galt. I begrepet
humanitas ligger det menneskelighet og dannelse, hvor dannelsen, eller læringen, er det som gjør menneskene frie (Aadland, 2001). Friheten er det som skiller oss fra dyrene. Det bærende element i dette, er naturrettstenkningen, som ligger til grunn for
Menneskerettighetserklæringen. Uten en fellesmenneskelig, naturlig, moralsk innsikt ville det være umulig å bli enige om slike fellesretter (ibid.).
2.3.3 Menneskesyn
Et hovedtrekk ved humanismen er at den er grunnleggende optimistisk på vegne av
menneskene, og går ut i fra en antakelse om at mennesket er grunnleggende godt (Aadland, 2001). Denne antakelsen skiller seg fra det naturalistiske synet på mennesket, som er nøytral.
I klassisk litteratur kan man finne dette igjen i fra renessansefilosofene, der det platonske menneskesynet, som går ut i fra at mennesket er grunnleggende godt, kan kontrasteres med det machiavelliske, som er motsatt (Bjartveit og Eikeset, 2008).
18
Menneskesyn handler om hvordan vi ser på mennesket. Ved å se på mennesket først og fremst som en organisme, er dette et naturalistisk menneskesyn. Et humanistisk menneskesyn vil se på mennesket i et helhetsperspektiv, som et sosialt vesen i samspill med individuell psyke (Haugsgjerd, m.fl.,2002). Slik kan man si at det humanistiske, helhetlige menneskesynet er tydelig representert i mange av de senere års endringer som er gjort i psykiatrien og det psykiske helsevern. Menneskesyn og etikk er viktige element i ideologien i helse- og
sosialfag. I denne ideologien inngår synet på helse og sykdom, pasientsyn, pasientens syn på seg selv og forholdet mellom tjenesteyterne og pasienten (Barbosa da Silva, 2010). Man kan si at dette i høy grad dreier seg om rettigheter og tilfredsstillelse av de behov som oppstår når mennesker for eksempel er psykisk syke.
I samfunnet ligger det såkalte «normpakker», som skal ivareta retten til hjelp ut i fra antakelser om et slags en-til-en- forhold (Galtung, 2007). I denne sammenheng kan normpakke forstås som en samling underforståtte regler og forventninger som gjelder i samfunnet. Det er allikevel ikke alltid forholdene er så «enkle» eller forutsigbare at de faktisk bidrar til å tilfredsstille de behovene som kan oppstå hos den enkelte pasient.
Opptrappingsplanen for psykisk helse som kom i 1998 vektla brukererfaring og
brukermedvirkning (Skorpen, m.fl., 2008). Målet med planen var å skape helhetlige og sammenhengende tjenester, der brukerperspektivet sto i fokus. Det betydde i praksis at psykisk syke skulle få hjelp til mestring av eget liv, til å bo tilfredsstillende og til å kunne ta del i meningsfylte aktiviteter ut i fra den enkeltes individuelle ressurser. Verdigrunnlaget i planen er at mennesker med psykiske lidelser skal leve gode liv i det samfunn og i den kultur de var en del av, på lik linje som friske mennesker.
Man kan hevde at det ikke alltid er slik at idealer (som opptrappingsplanen) er forenlig med realitetene. Pasienters syn på seg selv og sine behov samsvarer ikke alltid med det tilbudet som ligger i normpakkene. Makt kan slik uttrykkes ved at pasienters valgmuligheter blir begrenset gjennom statens beslutninger, som ofte er kompromiss mellom ulike standpunkter og som ikke skal favorisere noen, men som heller ikke tilfredsstiller noen (Galtung, 2007).
Veien til undertrykkelse kan også gå gjennom singularisme. Det betyr at man går inn for ett strukturelt svar til alle typer funksjonelle problemer i stedet for ett spektrum av svar (ibid.).
Dette viser at det finnes både demokratiske og autoritære måter å begrense valgmuligheter på.
På samme grunnlag kan man også kritisere Pakkeforløp for psykisk helse som kom i januar 2019. Selv om intensjonen bak pakkeforløpet var å sikre likhet, rettferdighet og kvalitet i tjenestene, hevdet kritikere i media blant andre, at det egentlig dreier seg om psykisk helse på
19
samlebånd, og «størrelse 40 i sko til alle». Det er like urettferdig om prosessene som ligger til grunn for de endelige beslutningene er demokratiske eller autoritære (ibid.).
2.3.4 Pasientsyn, framvekst av brukerperspektiv og forskning i fagfeltet
I forskning som analyserer psykiatriske sykehus som sosialt system, fant man at sykehusets biomedisinske utgangspunkt var problematisk både for pasientene, men også for de ansatte (Løchen, 1976; Måseide, 1975; Sørhaug, 1982). Flere studier viser at dette utgangspunktet skapte et spenningsforhold mellom avdelingens roller, idealer og realiteter. Selv om disse studiene er relativt gamle, viser de konflikten mellom to opposisjonelle verdisyn, det
biomedisinske og det humanistiske, og hvordan det kan påvirke samspillet mellom pasienter og ansatte. Måseide (1975) beskriver i denne sammenheng det paradoksale i at pasienter skulle forstås på bakgrunn av et rasjonelt og positivistisk perspektiv, samtidig som de skulle forstås og møtes med medmenneskelighet i et humanistisk perspektiv. Et annet eksempel på konflikten i dette, var at pasientene skulle lære å ta ansvar for seg selv, samtidig med at brudd på avtaler ble godskrevet symptomer på sykdom og funksjonssvikt (Sørhaug, 1982).
Dette var i en periode som var preget av antipsykiatri og et humanistisk opprør (Skorpen m.fl., 2008; HOD, 1996), da pasienter, pårørende og pasientorganisasjoner rettet sterk kritikk mot det psykiske helsevern generelt, men også mot driften av psykiatriske sykehus. Det var i denne tiden, med framvekst av helsefaglige og sosialfaglige profesjoner, at mer humanistiske verdisyn og pasientsyn fikk grobunn (Skorpen m.fl., 2008).
Etablering av sykepleievitenskap fra 1980-tallet, førte til forskning på fenomener knyttet til det subjektivt menneskelige, der forskningsfokus var på interaksjoner og samspill, heller enn fokus på observasjon av - og beskrivelse av - symptomer. Pasientenes og pårørendes stemmer ble viktige bidragsytere i denne forskningen. Studier viste at pasienters opplevelser av
behandling ofte ikke samsvarte med det psykiske helseverns antakelser om hva som var god behandling (Talseth, 2001; Norvoll, 2007). Pasientenes syn på egne behov og deres syn på de tjenestene de mottok sto ofte i kontrast til behandlernes biomedisinske perspektiver og
behandlingsregimer (Terkelsen m. fl., 2005). I forskningen kom det fram at pasientene opplevde en mangel på bekreftelse, håp og nærhet fra leger og sykepleiere, samtidig som de opplevde at makten de ble utsatt for, som tvangsbruk, var en krenkelse og degradering av dem som mennesker og ikke til hjelp (Talseth, 2001).
Sett i lys av denne oppgavens problemstilling, kan det tenkes at det ligger en «nøkkel» i disse studiene til å redusere tvangsbruken i psykisk helsevern. Det pasientene selv sier om
20
behandlingen de mottar og behovene de har, peker på muligheter innen systemet til å gjennomføre endringer og tilpasse tjenestene på en slik måte at pasienttilfredsheten sannsynligvis vil øke. En sannsynlig synergieffekt av å høre på pasientene vil være at pasientene opplever økt tillit til systemet, selv oppsøker systemet ved behov og at
tvangsbruken går ned. Dette viser en studie fra Jæren DPS, der bruken av tvang ble redusert med 50 % etter at pasienter fikk tilbud om brukerstyrt avtale (Heskestad og Tytlandsvik, 2008). Dette tiltaket ble igangsatt av ledere på bakgrunn av ønsker i fra pasienter og
pårørende, og på bakgrunn av vedvarende høy tvangsbruk. Tiltaket medførte en kulturendring (felles grunnleggende antakelser om at pasienten er kapabel til å styre over seg selv og sin lidelse) og en holdningsendring (pasienten kan være herre i eget liv, og er en unik person som uttrykker egne meninger om egne behov) som kom både pasienter og ansatte til gode. Dette er et eksempel på at lederrollen kan ha stor betydning når det kommer til å øke
brukermedvirkning og redusere tvangsbruk i psykisk helsevern.
En litteraturgjennomgang (Skorpen m. fl., 2008) viser at det har vært lite forskning på pasienterfaringer i det psykiske helsevern fra 70-tallet og frem til i dag. Forskningen som finnes viser at det først og fremst er samfunnsvitere og sykepleievitere som vektlegger
forskning på brukerperspektiver og på pasientenes egne erfaringer. Årsaken til dette kan være at det fortsatt er det medisinske fagfeltet som er premissleverandør for norsk psykiatrisk forskning, og at denne forskergruppen tenker ut i fra et positivistisk paradigme (ibid.).
Forskningsprosjektet «Brukerorienterte alternativer til tvang i sykehus», BAT, som pågikk i perioden 2006-2008, viste at psykiatriske sykehus hadde et begrenset fokus på
brukermedvirkende arbeidsformer (Norvoll, Hatling og Hem, 2008). I prosjektperioden viste det seg at det var mulig å endre ansattes holdninger og endre behandlingsmetodikk på en slik måte at bruken av tvang gikk ned. Prosjektet viste at leders rolle i arbeidet med å endre holdninger, var av stor betydning (ibid.). Ledere som tilrettela for ansattes faglige utvikling, i tråd med målsettingen om å redusere tvangsbruken i det psykiske helsevern, hadde betydning for en vellykket holdningsendring. I praksis kunne det bety at ledere bidro til å gi ansatte et bredere faglig grunnlag for å løse aggresjonsproblemer hos pasienten, heller enn å kritisere praksis slik den hadde vært tidligere. Dette gjorde at personalet ble trygge på endringene, de ble motiverte og fikk et eierskap til prosjektet, som igjen førte til en signifikant høyere terskel hos ansatte til å bruke tvang (ibid.). Ledere hadde på det viset en nøkkelrolle når det kom til å få ansatte til å akseptere og støtte prosjektet.
21
I et større perspektiv har det psykiske helsevernet utviklet seg mye. I arbeidet som er gjort fra sentralt hold, med stortingsmeldinger og opptrappingsplaner, ligger det allikevel en
erkjennelse av at mye arbeid gjenstår. Mennesker med psykiske lidelser har enda ikke samme muligheter til å leve gode liv, som det funksjonsfriske har (HOD, 1996).
2.4 Makt
Om makt sier Johan Galtung (Øhra, 2018) at den finnes alle steder, til alle tider. Den kan ta form som verdier, som byttemidler og som tvang og vold. Machiavelli (2003) beskriver makt som dominans og kontroll, som et redskap for manipulering av andre, mens James Macgregor Burns (2010) sier om makt, at vi må anerkjenne den begrensede rekkevidde av total- og tvangsmakt, og se makt - og ledelse- som relasjoner. Med dette knytter han makt og ledelse uomtvistelig sammen. Ledelse innebærer innflytelse over andre, og betyr i praksis sosial makt (Thylefors, 2015), med evne til å skape endring, og å stanse endring;
«Power is the basic energy needed to initiate and sustain action...the capacity to translate intention into reality and sustain it” (Bennis and Nanus, 1985).
Makt og maktutøvelse blir av og til sett på som noe negativt, som autoritært og hierarkisk (Weber, 1971). Men makt er ikke nødvendigvis negativ i alle sammenhenger. Makt er nødvendig for å få ting gjort og for at samfunnet og organisasjoner skal fungere (Pfeffer, 1992; Bennis and Nanus, 1985; Thylefors, 2015). Ledere som er gode på å motivere, stimulere og engasjere medarbeiderne, settes i kontrast til dette. Men for å lykkes med
motivering, stimulering og engasjering, må ledere ha tilgang på makt, og ha vilje til å benytte den (Thylefors, 2015).
Forskning på makt fokuserer ofte på ulike sider ved begrepet (Diefenbach m.fl., 2009), og gir dermed ulike tolkninger og definisjoner. Maktbegrepet kan dermed framstå som fragmentert, slik at det er vanskelig å få en tilstrekkelig oversikt over kompleksiteten som ligger i begrepet.
Diefenbach m. fl. (2009) og Stang (2001) hevder at for å forstå makt, må begrepet ses i lys av en funksjonell, sosiopolitisk, diskursanalytisk og sosiokulturell tilnærming. Det betyr at makt må ses i lys av organisatoriske strukturer, prosesser i organisasjonen, ideologi og interesser, hvordan makt kommuniseres ut både ved bruk av symboler og i retorikk og i hvilken kultur makten utspiller seg. Ved å se lederes makt i organisasjonen ut i fra disse ulike perspektivene,
22
er det lettere å se at lederskap ikke bare er en organisatorisk funksjon, men består av et fler- dimensjonalt system av makt, autoritet og kontroll (Willmott, 1987:254).
2.4.1 Maktbaser
For å kunne påvirke andre, som pasienter, medarbeidere, ledere eller kollegaer, må man ha et påvirkningsgrunnlag, eller en maktbase. Ulike teoretikere har satt opp seks nokså like
maktbaser i en forenklet framstilling (Sjøvold, 2016; Thylefors, 2015).
Maktbasene kan deles i tre hovedkategorier, og seks underkategorier:
1. Strukturmakt 1. Belønningsmakt
2. Ekspertmakt
2. Verdibasert makt 3. Legitim makt
4. Relasjonsmakt
3. Politisert makt 5. Konspirasjonsmakt
6. Tvangsmakt
2.4.2 Strukturmakt
Grunnlaget for strukturell makt ligger i at rutiner og normer aksepteres og gjentas. Det
oppstår dermed presedens, eller en fornuftstanke som ikke bestrides (Stang, 2001). Strukturen er ikke nødvendigvis gjeldende lover og regler, men i større grad oppfatninger og
forestillinger om «hvordan vi gjøre det her», og kan på det viset være en del av den gjeldende kulturen. Strukturell makt er tillit til at leder, som maktutøver, har nødvendige kunnskaper og ferdigheter, og vil bruke disse til felles fordel. Når disse forestillingene aksepteres av flertallet i organisasjonen, kan de kalles for strukturell/strukturmakt (ibid.).
Tradisjonelt ligger det mye strukturell makt i fagmiljøene i psykisk helsevern. Spesialistene har for eksempel mye makt, både til å definere normalitetens grenser og til å skille syke fra friske. Møte med det syke mennesket, der symptomer klassifiseres, der det måles og testes, kan man se i somatikken, men også i moderne psykiatri. Ved å sette diagnoser på pasientene, kan pasientenes livshistorier og selvopplevelse formes. Diagnosesystemene har blitt kritisert for å være både udemokratiske og reduksjonistiske (Høstmælingen, 2017). Det hevdes at de sykeliggjør mennesker og klassifiserer dem, slik at de «blir» sin lidelse (ibid.). Slik sett kan
23
systemene være et strukturelt maktmiddel. Det skal mye til før pasienter kan bli kvitt diagnoser som er satt i psykisk helsevern. Det koster tid og ressurser fra spesialistene og fra systemet, som ofte er vanskelig å finne. Det er heller ingen rettighet pasientene har, men kan vurderes av behandlere etter bestemmelsene i Lov om helsepersonell (Myklebust og
Zimmermann, 2015).
Å styre det psykiske helsevern bort i fra bruken av diagnoser, kan gi pasienter en opplevelse av å slippe ut av for trange sko. I Tvangsbegrensningsloven (NOU 2019:14), foreslås det et nytt regelverk som er innrettet mer etter situasjon enn etter diagnose. Det argumenteres for at dette vil kunne bidra til en reduksjon i tvangsbruk, og en riktigere bruk av tvang fordi fokus rettes mot å gi pasienten frivillige, individuelt tilpassede tjenester, på grunnlag av deres funksjon, heller enn på grunn av en gitt diagnose. Det er ikke sikkert dette er riktig vei å gå.
Men dersom målet for psykisk helsevern er mer demokrati, mer åpenhet for å lære av pasienterfaringer og mer av «pasientenes helsetjenester» (Helse Stavanger HF), må ledere legge til rette for å finne alternativer gjennom et samarbeid, ved å ta hensyn til det pasienter sier.
Strukturmakt gir kontroll over attraktive ressurser (Sjøvold, 2016). Ressursene kan være materielle, de kan være i form av ekspertise eller kompetanse eller som informasjon. Jo sjeldnere ressursene er, jo mer attraktive er de gjerne. En effektiv måte å bruke makt på i organisasjonen, er å begrense andres tilgang på ressurser en selv har. I dagens
teknologisamfunn, der makt i form av uendelige mengder informasjon og
kommunikasjonsnettverk er tilgjengelige for alle, kan pasienters kunnskaper og innsikt på fagfelt som før var reserverte for helsepersonell, true fagkompetansens tradisjonelle
strukturmakt. Dette kan knyttes til Foucaults (1976:92) definisjon av makt som sier at makt finnes på kryss og tvers i samfunnet, som strategier som regulerer og former menneskers sosiale identitet og deres syn på sin egen livsverden (Clegg and Haugaard, 2013). Fordi makt spiller en stor rolle når det gjelder å skape mening og identitet for den enkelte, er den også tett knyttet til kunnskap. Kunnskapsbasert makt (ekspertmakt) er en sentral og tydelig form for makt i kunnskapsorganisasjoner som sykehus. Vitenskapsspråk kan være styrende i form av kunnskapsparadigmer, og ekskluderende fordi det kun er dem som behersker språket som tillegges vekt og blir hørt. I psykisk helsevern er det ofte spesialistene som definerer valg av behandling på bakgrunn av beste praksis (nasjonale faglige retningslinjer), som er standarder for behandling av psykiske lidelser. Når pasienter ikke ønsker hjelp, men allikevel må ta imot på tvang, kan dette ifølge Foucault forstås som dominans heller enn makt (ibid.). Da blir
24
tvangshandlingene en slags fallitterklæring. Bruk av tvang i psykisk helsevern kan være en slags fallitterklæring, der tvang er «sluttproduktet» av en lang prosess med forspilte
muligheter for å løse situasjoner på andre måter. Men dersom pasienten på grunn av sin lidelse ikke er i stand til å ta valg for seg selv, kan slik bruk av strukturmakt også ha en livreddende funksjon. Dette temaet vil bli videre diskutert i kapittel fire.
2.4.3 Verdibasert makt
Verdier er delte oppfatninger om hva som er riktig. De legitimerer normene, som kan kalles for kjøreregler for hvordan man skal oppføre seg i samspill med andre (Schein, 1985).
Grunnlaget for verdibasert makt er at den som utøver makten lever opp til omgivelsenes forventninger til hva som er riktig, legitim makt;
«Noen ganger lar vi makten gå oss til hodet, og glemmer at autoritet alltid er en konsekvens av forholdet mellom de som har makt, og de som aksepterer makten» (Pfeffer, 1992).
I vurderinger som gjøres når en pasient skal legges inn i sykehus mot sin vilje, kan behandleren komme i en verdikonflikt og i et etiske dilemma fordi ulike verdier står i opposisjon til hverandre (Aadland, 2001). En verdi legger vekt på at mennesket er fritt og ansvarlig for seg selv og sine handlinger, mens en annen verdi hevder at pasienten må legges inn for å beskytte seg selv og sine omgivelser. I slike situasjoner er det ikke pasientens aksept av maktbasen som er avgjørende. Det er samfunnets legitimering av makt/ tvang som er av betydning. «Kjørereglene» som er nedfelt i lovverket legitimerer bruk av makt/tvang i gitte situasjoner, og gir retning til behandlerens prioriteringer av hvilke verdier som får forrang i den enkelte situasjon. Er kriteriene i loven oppfylt, kan behandler med samfunnets aksept bruke makt/tvang overfor pasienten.
Grunnlaget for verdibasert makt finnes også i relasjonsmakten; behandleren tar vare på noe av pasientens liv, som igjen betyr at han har makt og overtak over pasienten (Aadland, 2001).
Derfor er det avgjørende at behandleren er oppmerksom på faren for å opptre paternalistisk, og dermed frata pasienten ansvar for seg selv, og overstyre pasientens egenvilje og ønsker.
Relasjonsmakt kan brukes legitimt når målet for makten er å endre pasientens posisjon, fra syk til frisk, slik at pasienten får en reell mulighet til å leve det beste livet han/hun er i stand til (Martinsen, 1989).
Begrepet integritet er sentralt i verdibasert makt (Sjøvold, 2016). Integritet kan forstås som noe vi har i kraft av å være mennesker (iboende integritet) og som et karaktertrekk som vises
