Legemiddelbruk og
informasjonsoverføring i en intermediæravdeling og en korttidsavdeling, med fokus på
uhensiktsmessige legemidler
Kristin Larsen Haugeng Jørgensborg
Erfaringsbasert masteroppgave i klinisk farmasi
Farmasøytisk institutt
Det matematisk-naturvitenskapelige fakultet
UNIVERSITETET I OSLO
2
Legemiddelbruk og
informasjonsoverføring i en intermediæravdeling og en korttidsavdeling, med fokus på
uhensiktsmessige legemidler
Kristin Larsen Haugeng Jørgensborg
Hovedveileder:
Kirsten K. Viktil, Ph. D., Cand. Pharm.,
Førsteamanuensis II, Farmasøytisk Institutt, Universitetet i Oslo Eksterne veiledere:
Nils Holand, Overlege i geriatri Sykehuset Innlandet HF Lillehammer og Lillehammer Helsehus
Kristin Englund, Master i Klinisk farmasi, Cand. Pharm.
Sykehusapoteket Lillehammer
3
© Forfatter 2015
Legemiddelbruk og informasjonsoverføring i en intermediæravdeling og en korttidsavdeling, med fokus på uhensiktsmessige legemidler
Kristin Larsen Haugeng Jørgensborg http://www.duo.uio.no/
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
4 Forord
Dette masterstudiet har vært en spennende reise. Det var en kinkig start, med alvorlig sykdom akkurat i oppstarten. Men takket være god støtte og velvilje fra alle kanter, har jeg klart å ta igjen det tapte og komme i mål.
En masteroppgave er ikke alltid et enmannsforetak, heller ikke denne. Det er mange som må takkes:
Tusen takk til intermediærenheten ved Lillehammer Helsehus, som er bemannet med fantastiske ansatte. Faglig sterke, flinke til å lære bort, og koselige å være sammen med.
Jeg frydet meg over hver eneste dag.
Tusen takk til Kirsten Viktil, som har veiledet meg hele veien, gode innspill, masse inspirasjon og et spark i baken når det trengtes.
Tusen takk til apoteker Harald Stener ved Sykehusapoteket Lillehammer for velvilje og fleksibilitet. Nå er det snart «pay-back-time».
Takk til Sykehusapotekene HF for å ha gitt meg muligheten til å ta denne mastergraden.
Takk til gode kolleger ved Sykehusapoteket Lillehammer for god støtte, spesielt Kristin Englund som har dratt lasset i mitt fravær, hørt på frustrasjoner og bidratt med
oppmuntring og faglige råd.
Takk til overlege i geriatri Nils Holand, for faglige råd og diskusjoner.
Takk til forelesere, medstudenter og tidligere masterstudenter for inspirasjon. Både med masteroppgavene, studiesamlinger og presentasjoner i ulike fora.
Og ikke minst tusen takk til familien min, Roar, Marie, Eline og Kristoffer som har bidratt på hjemmefronten.
Lillehammer, januar 2015.
Kristin
5 Innholdsfortegnelse
Forord ... 4
Innholdsfortegnelse ... 5
Forkortelser ... 7
Sammendrag ... 8
1 Introduksjon ... 9
1.1 Bakgrunn for intermediæravdelinger. ... 9
1.2 Informasjonsoverføring mellom omsorgsnivåer ... 9
1.3 Legemiddelrelaterte problemer ... 10
1.4 Uhensiktsmessige legemidler ... 10
1.5 Verktøy for å identifisere uhensiktsmessig legemiddelforskrivning ... 11
1.5.1 Screeninglister ... 11
1.5.2 Systematiske legemiddelgjennomganger ... 11
1.6 Hensikt ... 12
2 Metode ... 13
2.1 Design ... 13
2.2 Pasientpopulasjon ... 13
2.3 Inklusjon av pasienter ... 14
2.4 Datasikkerhet og etikk ... 14
2.5 Innsamling av data ... 14
2.6 Arbeidsmetodikk ... 15
2.7 Databehandling/statistikk ... 18
3 Resultater ... 19
3.1 Pasientene ... 19
3.2 Informasjon om legemidler ved skifte av omsorgsnivå... 21
3.2.1 Informasjon ved innkomst ... 21
3.2.2 Informasjon ved utskrivning ... 22
3.2.3 Epikrisekvalitet ... 22
3.3 Legemiddelbruk ... 25
3.4 Legemiddelrelaterte problemer ... 27
3.4.1 Uhensiktsmessige legemidler ... 27
3.5 Vurdering av klinisk relevans ... 32
4 Diskusjon ... 34
6
4.1 Hovedfunn ... 34
4.1.1 Informasjonsoverføring ... 34
4.1.2 Uhensiktsmessige legemidler ... 36
4.1.3 Pasientgruppene ... 37
4.1.4 Samarbeid i tverrfaglig team ... 38
4.1.5 Legemiddelbruk ... 39
4.1.6 Registrering av LRP ... 39
4.2 Begrensinger ved studien ... 40
4.3 Studiens styrker ... 41
5 Konklusjon ... 42
6 Litteraturliste ... 43
Vedlegg ... 47 Vedlegg 1: I trygge hender – Epikrise. Sjekkliste for evaluering av epikriser i
forbindelse med samstemming
Vedlegg 2: START versjon 1 (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment).
Vedlegg 3: STOPP versjon 1(Screening Tool of Older Peoples’ potentially inappropriate Prescriptions). Screeningverktøy for potensielt uhensiktsmesige legemidler til eldre.
Vedlegg 4: I trygge hender – START og STOPP, versjon 2.
Vedlegg 5: «The Norwegian General Practice (NorGep) criteria». Liste over 26 eksplisitte kriterier over farmakologisk uhensiktsmessige forskrivninger til eldre pasienter (> 70 år) i allmennpraksis.
Vedlegg 6: Sykehuset Innlandet HF. Legemiddelliste ved nyresvikt.
Vedlegg 7: Sykehuset Innlandet HF. Liste over legemidler med høy antikolinerg aktivitet.
7 Forkortelser
ATC Anatomic Therapeutic Chemical (ATC-klassifisering/ATC-grupper/ ATC-nr.) GFR Glomerulær filtrasjonsrate
GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease IM Intermediær- (IM-plasser/IM-pasienter)
IME Intermediærenheten, Lillehammer Helsehus KP Korttids- (KP-plasser/KP-pasienter)
LIB Legemidler i bruk
LMG Legemiddelgjennomganger
LP Langtids- (LP-plasser/LP-pasienter) LRP Legemiddelrelaterte problemer NorGep Norwegian General Practice criteria SPC Summary of Product Characteristics
START Screening Tool to Alert to Right Treatment STOPP Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions ØH Øyeblikkelig hjelp- (ØH-plasser/ØH-pasienter)
8 Sammendrag
Bakgrunn: Intermediæravdelinger er et ekstra omsorgsnivå mellom sykehus og
primærhelsetjenesten. Pasientene ved disse avdelingene har ekstra behov for spesialisert behandling. Ett ekstra omsorgsnivå medfører utfordringer med hensyn på overføring av informasjon om pasientens legemiddelbruk.
Hensikt: Hensikten var 1) å undersøke hvilken grad informasjon om legemidler følger pasientene til og fra de ulike omsorgsnivå ved opphold på en intermediæravdeling (IM) og ved korttidsplasser (KP) ved sykehjem, 2) undersøke omfang av legemiddelrelaterte
problemer (LRP), med spesielt fokus på uhensiktsmessig legemiddelbruk ved KP og IM, og 3) om det er forskjell på pasientenes legemiddelbruk og LRP i intermediæravdeling
sammenlignet med pasienter som har ordinære korttidsplasser.
Metode: Pasienter ≥ 65 år, både lagt inn og utskrevet ved IM eller KP i innsamlingsperioden, ble inkludert. Informasjonsoverføring ble vurdert ut fra epikrisenes innhold om legemidler, epikrisekvalitet vurdert etter pasientsikkerhetsprogrammets evaluering av epikriser.
Farmasøyt gjennomførte samstemming og systematiske legemiddelgjennomganger (LMG), avdekkete LRP og forslag til løsning ble diskutert i tverrfaglig team. Uhensiktsmessige legemidler, avdekket ved screeninglistene STOPP og NorGep, og ved systematiske LMG ble registrert.
Resultater: Det ble inkludert 14 pasienter i IM-gruppen og 5 i KP-gruppen. Alle pasienter som kom fra sykehus hadde med epikrise, gjennomsnitt score på kvalitet i legemiddelavsnittet var 7,5 av 16 poeng. Epikrisene ved utskrivning fra IM/KP hadde en score på 8,6. Ved LMG ble det avdekket i snitt 3,9 LRP/pasient for IM-pasientene og 2,0 i KP-gruppen. IM-
pasientene brukte i gjennomsnitt 9,5 legemidler, KP-pasientene 10. 14 % av identifiserte LRP i IM-gruppen var uhensiktsmessig legemiddelbruk, 0 % i KP. 92 % av identifiserte LRP ble tatt opp i tverrfaglig team, lege var enig i 80 % av forslag til tiltak, og iverksatte umiddelbare tiltak i 43 % av foreslåtte tiltak.
Konklusjon: Epikrise ble sendt med til neste omsorgsledd, men kvaliteten på
legemiddelavsnittet i epikrisen kunne forbedres. Pasientmaterialet var lite, men resultatene tyder på at IM-pasienter hadde mer utstrakt bruk av legemidler enn KP-pasienter og at de hadde flere uhensiktsmessige LRP. Farmasøytisk kompetanse i et tverrfaglig team har en nytteverdi i forhold til å avdekke, løse og forebygge klinisk relevante legemiddelrelaterte problemer, inkludert uhensiktsmessig legemiddelbruk.
9 1 Introduksjon
1.1 Bakgrunn for intermediæravdelinger
Intermediæravdelinger i primærhelsetjenesten er opprettet for å etterkomme
Samhandlingsreformens krav til kommunene (1, 2). Kommunene har nå plikt til å overta ansvaret for ferdigbehandlede pasienter og pasienter som er utskrivningsklare fra
spesialisthelsetjenesten. Intermediæravdelingen er en form for korttidsavdeling som skal være et ledd mellom primær og- spesialisthelsetjeneste, med mer faglige ressurser i form av
sykepleier- og legedekning enn i en ordinær korttidsavdeling. En slik type avdeling skal dermed være i stand til å ta vare på pasienter som er for syke eller pleietrengende for en vanlig sykehjemsavdeling eller for hjemmebasert omsorg (3, 4). En intermediæravdeling kan være driftet av en enkelt kommune eller som et samarbeid mellom flere kommuner (2).
Den største pasientgruppen ved en intermediæravdeling er eldre pasienter som har vært på sykehus, noen pasienter er i terminal fase av livet og trenger palliativ behandling. Andre kan ha behov for behandling som krever faglige ressurser som ikke er tilgjengelige på et lavere omsorgsnivå, eller man venter på en kompetanseøkning dit pasienten skal etter oppholdet.
Eksempel på dette kan være bruk av ulike smertepumper eller stell av sentrale katetere.
Enkelte sykehjem og avdelinger har ikke sykepleiere med god nok kompetanse på avansert behandling på vakt til en hver tid, og det er heller ikke uvanlig at avdelinger og sykehjem har sykepleier kun som bakvakt og ikke fysisk tilstede.
1.2 Informasjonsoverføring mellom omsorgsnivåer
Et ekstra omsorgsnivå mellom første- og andrelinjetjenesten kan medføre at det blir flere overføringer av informasjon om blant annet pasientens legemiddelbruk, og dermed en potensielt økt risiko for feil. Undersøkelser viser at det ofte er ufullstendig oversikt over pasientens legemidler ved skifte av omsorgsnivå (3, 4). Andre viktige opplysninger om pasientens legemiddelbruk, legemiddelhistorikk, samt videre mål for behandlingen kan også mangle i overføringen mellom omsorgsnivåene (5). Samstemming av legemiddellister og andre opplysninger er nødvendig. Pasientene ved intermediæravdelinger er oftere enn i andre deler av primærhelsetjenesten i en ustabil fase, og valg av legemidler og dosering kan endre seg mye under oppholdet. Informasjon om legemiddelhistorikk er derfor ekstra viktig for å kunne behandle pasienten videre, for eksempel hvilke legemidler som er seponert, hvilke er
10 nylig startet, hvilke legemidler er kurer, og hvor lenge skal kuren vare, eller hvilke terapier som har vært forsøkt tidligere, og hvilken effekt disse har hatt.
1.3 Legemiddelrelaterte problemer
Eldre er en økende andel av befolkningen i vår del av verden (6). De har høyere forekomst av kroniske lidelser, større grad av komorbiditet og økt antall sykehusinnleggelser enn den yngre delen av befolkningen. Dette gir økt behov for legemidler (7, 8, 9). Eldre over 65 år, noe som utgjør omtrent 13 % av befolkningen, står for nesten halvparten av legemiddelforbruket. (9- 11). De bruker også gjennomsnittlig flere legemidler, 57 % av befolkningen over 65 år bruker mer enn 5 legemidler.
Det er vist en sammenheng mellom antall legemidler og antall potensielle og/eller reelle legemiddelrelaterte problemer (8). Legemiddelrelaterte problemer (LRP) er definert som «en hendelse eller et forhold som skjer i forbindelse med legemiddelbehandling, og som reelt eller potensielt interfererer med ønsket helseeffekt» (12). LRP er inndelt i flere undergrupper som er klassifisert etter Norsk klassifiseringssystem (12).
Forebygging av LRP hos eldre har en stor helsemessig gevinst og trolig er det en potensiell økonomisk gevinst (13-18).
1.4 Uhensiktsmessige legemidler
«Uhensiktsmessige legemidler» er en av undergruppene av legemiddelrelaterte problemer (LRP). Det er flere studier som viser at mange eldre får uhensiktsmessige legemidler (8, 19, 20). Dette forekommer i institusjoner (sykehus og sykehjem)(13, 20-22) og hos fastlege (pasienter som klarer seg selv eller som mottar hjemmebasert omsorg)(14, 23). En
gjennomgang av pasientenes legemidler er anbefalt årlig for alle pasienter (24). Ved akutt sykdom kan legemidler som pasienten ellers kan bruke, være problematiske eller
kontraindiserte. Eksempler på det kan være økt følsomhet for bivirkninger eller endringer i eliminasjon, som krever doseendring eller skifte av legemiddel.
11 1.5 Verktøy for å identifisere uhensiktsmessig legemiddelforskrivning
1.5.1 Screeninglister
De siste årene har det blitt utviklet flere lister (screeninglister) over legemidler som er spesielt uhensiktsmessig hos eldre (25, 26), og flere av disse er oversatt til norske forhold. START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) (25,27) er en liste over legemidler som anbefales brukt hos eldre ≥ 65 år ved ulike indikasjoner. STOPP (Screening Tool of Older People’s potentially inappropriate Prescriptions) (28, 29) er en liste over
uhensiktsmessige legemidler og legemiddelkombinasjoner til eldre ≥ 65år. NorGep (The Norwegian General Practice) (30) er en norsk liste over uhensiktsmessige legemidler til eldre
≥ 70 år, spesielt utviklet for allmennpraksis. STOPP og START er nylig revidert og oppdatert i forhold til nye legemidler og nye terapianbefalinger (31). Den reviderte utgaven er oversatt til norsk og ble lagt inn i Pasientsikkerhetsprogrammet i desember 2014 (24).
Slike screeninglister kan brukes til raskt å få en oversikt over uheldig legemiddelbruk og for å forebygge bruk av uhensiktsmessige legemidler hos eldre. Videre er de sentrale verktøy ved gjennomføring av systematiske legemiddelgjennomganger.
1.5.2 Systematiske legemiddelgjennomganger
Screeningverktøy som START, STOPP og NorGep dekker ikke alle aspekter med hensyn til å vurdere en pasients legemiddelbruk. I tillegg er det nødvendig med systematiske søk i for eksempel interaksjonsdatabaser, nasjonale terapianbefalinger og retningslinjer ved helseforetakene, samt å vurdere aktuell klinisk tilstand hos pasienten.
Systematiske legemiddelgjennomganger (LMG) er viktig for å avdekke og løse LRP. Første trinn i en slik systematisk LMG er å sikre at man har en kvalitetsikret legemiddelliste som gjenspeiler de legemidler pasienten faktisk bruker (legemidler i bruk, LIB). Da det for 70- 90% av pasientene er divergerende opplysninger i deres ulike kilder for legemiddeloversikt (32, 33), må det gjøres en samstemming av legemiddelopplysningene, jfr. punkt 1.2.
En tverrfaglig vurdering av legemiddelbruken er ofte nødvendig. I dette tverrfaglige teamet inngår blant annet lege, klinisk farmasøyt og sykepleier. En slik tverrfaglig
12 legemiddelgjennomgang gjøres i dag ved mange sykehusavdelinger og er en etablert tjeneste de fleste sykehusapotek kan tilby til helseforetakene.
Det er imidlertid ikke stor erfaring med bruk av klinisk farmasøyt i intermediæravdelinger og ved kortidsplasser i primærhelsetjenesten, og det er publisert bare en norsk studie (21). I 2014 ble det også presentert en mastergradsoppgave i klinisk farmasi om bruk av klinisk farmasøyt i en intermediæravdeling (34).
Ut fra momentene nevnt ovenfor antas det å være vel så viktig med systematisk oppfølging av legemiddelbruk og fokus på uhensiktsmessig legemiddelbruk i slike avdelinger, da pasientene her er i sårbar fase mellom spesialist- og vanlig primærhelsetjeneste, og ofte med mange endringer i legemiddelbruk.
Videre er det viktig at fullstendig informasjon om legemiddelbruk, og spesielt om endringer og oppfølging av dette, overføres mellom de aktuelle omsorgsnivåene.
1.6 Hensikt
Denne studien har som hensikt å undersøke:
1. I hvilken grad informasjon om legemidler er fullstendig og oppdatert og følger
pasientene til og fra de ulike omsorgsnivå, her ved opphold på en intermediæravdeling (IM) og ved korttidsplasser (KP) ved sykehjem
2. Omfang av legemiddelrelaterte problemer (LRP), med spesielt fokus på uhensiktsmessig legemiddelbruk ved KP og IM.
3. Om det er forskjell på pasientenes legemiddelbruk og LRP i intermediæravdeling sammenlignet med pasienter som har ordinære korttidsplasser.
13 2 Metode
2.1 Design
Prospektiv, deskriptiv studie.
2.2 Pasientpopulasjon
Pasientmaterialet bestod av pasienter innlagt på intermediærplasser (IM) og pasienter som hadde ordinære korttidsplasser (KP) ved Lillehammer Helsehus.
Intermediærenheten (IME) ved Lillehammer Helsehus har interkommunale
intermediærplasser (35), pasientene kan komme fra kommunene Lillehammer, Øyer, Gausdal og Ringebu. Ved IME er det også korttidsplasser, øyeblikkelig hjelp-plasser (ØH) og
avlastningsplasser. Bortsett fra ØH er disse kun for Lillehammer kommune. En annen avdeling ved Lillehammer Helsehus har også KP. Pasienter på avlastning var ikke med i studiepopulasjonen, da disse pasientene bare har opphold ved institusjonen for å avlaste hjemmet og ikke innlagt for medisinsk behandling. Plasser for øyeblikkelig hjelp (ØH), er for avklaring i en akutt situasjon som ikke krever sykehusinnleggelse. Pasientene har opphold i maksimalt 72 timer. Pasienter ved disse plassene ble heller ikke med i studien, men pasienter som fikk endret opphold fra ØH til IM eller KP var inkluderbare.
Normal varighet av et opphold ved IM varierer, men kan vanligvis vare fra 1-4 uker, det er også vanlig for KP.
Det var totalt 12 intermediærplasser og 12 korttidsplasser. Korttidsplassene var fordelt på 2 avdelinger, 4 plasser i samme enhet som IM og 8 på en annen avdeling. I tillegg var det en korttidsplass på avdeling for demente.
Ut fra dette ble det anslått det at det kunne inkluderes 20-25 pasienter fra IM og tilsvarende antall pasienter fra KP i datainnsamlingsperioden på ca. 10 uker.
14 2.3 Inklusjon av pasienter
Inklusjonskriteriene omfattet pasienter ≥ 65 år innlagt og også utskrevet ved
intermediærenheten eller ved de ordinære korttidsplassene ved Lillehammer Helsehus i 10- ukersperioden fra primo september til medio november. Pasienten selv eller pårørende/verge ga skriftlig samtykke.
Terminale pasienter, det vil si pasienter med kort forventet levetid som skulle være ved
avdelingen resten av livet, ble ikke inkludert, siden disse ikke skulle skrives ut. Pasienter som døde eller ble reinnlagt i løpet av inklusjonsperioden og de pasientene som fortsatt var innlagt da inklusjonsperioden var over, ble ikke inkludert.
2.4 Datasikkerhet og etikk
Studien ble vurdert av Regional etisk komité (REK) til å være et kvalitetssikringsprosjekt og dermed utenfor REK’s område. Prosjektet ble tilrådet av Personvernombudet for forskning ved Norsk Samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD).
Alle opplysninger ble behandlet konfidensielt. Alle data ble anonymisert før de kunne tas ut fra avdelingen. Dette foregikk ved at alle navn, adresser og fødselsdata ble fjernet og erstattet med et kodenummer for hver pasient. Kodelisten som koblet pasientidentitet til kodenummer ble oppbevart innelåst og adskilt fra andre data.
Det ble laget skriftlig informasjon om prosjektet med samtykkeskjema, etter mal fra REK.
Denne ble gitt til pasient, pårørende eller verge sammen med muntlig informasjon. Signerte samtykkeskjema ble oppbevart sammen med kodelisten.
2.5 Innsamling av data
Samme type data ble registrert for begge pasientgrupper (IM og KP).
Følgende ble registrert fra pasientens journal: pasientens alder, kjønn, bostedskommune og omsorgsnivå, dato for innleggelse og utskrivning. Alle legemidler ved innkomst og ved utskrivning ble registrert. Det inkluderte styrke, administrasjonsform, formulering, dose og
15 om legemiddelet ble brukt fast eller ved behov. Legemidlene ble registrert med handelsnavn og klassifisert etter WHO’s anatomisk terapeutisk kjemiske (ATC-) klassifisering (36).
Epikrise og eventuelt andre utskrivningsnotater relevant for oppfølging av legemiddelbruk ble innhentet for pasienter ved IM og KP som ble innlagt fra sykehus. For pasienter som kom fra primærhelsetjenesten, ble siste medisinark fra fastlege, sykehjem eller tilsvarende institusjon innhentet. Det var rutiner for at all informasjon som ikke allerede lå inne i det
interkommunale journalsystemet (Gerica) ble scannet inn ved innkomst, slik at alle data kunne hentes derfra. Unntaket var dosering av Marevan som måtte hentes ut av systemet WinMed.
Andre parametre som kunne være aktuelle for å vurdere legemiddelbehandlingen ble også innhentet. Dette var for eksempel blodtrykk, BMI (kroppsmasseindeks), bruk av sonde, kateter, dysfagi, falltendens, kognitiv funksjon, innleggelsesårsak, aktuelle sykdommer, samt laboratoriedata som for eksempel kreatinin og elektrolytter.
2.6 Arbeidsmetodikk
Arbeidsmetodikken som ble brukt tilsvarte IMM-modellen (Integrated Medicines Management). IMM-modellen er opprinnelig irsk (37), ble deretter tatt i bruk i Lund i Sverige, før den ble adoptert til Norge. IMM-modellen skal dekke hele pasientens legemiddelforløp ved en innleggelse og består av tre faser: 1) samstemming av
legemiddellister ved innkomst, 2) systematisk legemiddelgjennomgang under oppholdet og 3) utskrivningsservice med fullstendig legemiddelliste og en eventuell legemiddelsamtale med pasienten ved utskrivning. Tverrfaglig samarbeid er sentralt i hele prosessen. Denne modellen er i utgangspunktet utviklet for sykehus, men denne måten å arbeide på kan være aktuell for andre nivåer i helsetjenesten, som her ved en intermediær avdeling og ved korttidsplass ved sykehjem.
Alle tre faser ble gjennomført likt for alle pasienter både i IM og KP:
Fase 1 Samstemming
I henhold til IMM-metodikken skal samstemming foretas ved at pasienten intervjues om hvilke legemidler han/hun brukte før han/hun ble innlagt (legemidler i bruk, LIB). Dette gjøres vanligvis etter at lege har skrevet innkomstkurven. Som støtte ved intervjuet brukes et
16 standardisert intervjuskjema med en sjekkliste. Opplysningene verifiseres så godt som mulig fra aktuell omsorgsperson, eventuelt fra apotek, fastlege eller andre. Dersom pasienten ikke kan intervjues, for eksempel på grunn av kognitiv svikt, eller hvis det under intervjuet
avdekkes mangler ved legemiddellisten, for eksempel etter en sykehusinnleggelse med mange og store endringer, vil det innhentes aktuell(e) legemiddelliste(r) fra det omsorgsnivået
pasienten innlegges fra. Ved uoverensstemmelse mellom kildene, er det behandlende lege på aktuell avdeling som tar endelig beslutning om hvordan legemiddellisten skal se ut. Først da er legemiddellisten samstemt for aktuelt opphold.
I studien ble ulike skriftlige kilder for legemiddelbruk sammenlignet av klinisk farmasøyt, og eventuelle uoverensstemmelser mellom kildene ble tatt opp med ansvarlig lege på tverrfaglig previsitt. Lege vurderte aktuelle tiltak med hensyn til uoverensstemmelsene, og ferdigstilte legemiddellisten (-kurven) for den enkelte pasient slik at en endelig samstemt innkomstkurve forelå. Pasientene ble spurt om enkelte elementer ved legemiddellistene. Slike spørsmål kunne for eksempel være hvilke inhalasjonspreparater pasientene stod på, eller hvor lenge de hadde brukt alendronat eller kortikosteroider.
Fase 2 Legemiddelgjennomganger (LMG)
Ved den systematiske legemiddelgjennomgangen tok klinisk farmasøyt utgangspunkt i den samstemte legemiddellisten. Videre ble verktøy som lister for uhensiktsmessige legemidler benyttet ved LMG, som STOPP, NorGep, Sykehuset Innlandet HF’s interne oversikter over legemidler ved redusert nyrefunksjon (heretter kalt Nyreliste) og legemidler med antikolinerg effekt (heretter kalt AK-liste), samt SPC (Summary of Product Characteristics) for de enkelte legemidler. Ut fra ovennevnte ble en totalvurdering av pasientens legemiddelregime utført.
Samstemming av legemiddelliste og systematisk LMG ble utført på alle pasienter som var aktuelle for inklusjon. De pasientene som tilfredsstilte inklusjonskravene (≥ 65 år, samtykket, både inn- og utskrevet fra enheten i studieperioden) ble inkludert.
Aktuelle og potensielle LRP identifisert i legemiddelgjennomgangene, samt forslag til løsninger, ble presentert av klinisk farmasøyt på previsitt. Tiltak for å løse eller forebygge LRP ble diskutert i teamet, og alle endringer i legemiddelregimet ble foretatt av legen.
Legemiddelrelaterte problemer ble klassifisert etter Norsk klassifiseringsverktøy for
legemiddelrelaterte problemer, hvorav en kategori er Uhensiktsmessig legemiddelvalg (12).
17 På previsitt deltok lege og sykepleier, eventuelt farmasøyt. Previsitten var delt i to grupper (etter romnummer), begge previsitter foregikk samtidig. Både IM-pasienter, KP-pasienter og øyeblikkelig hjelp-pasienter (ØH-pasienter) var i begge gruppene. Farmasøyt fordelte seg på de to gruppene, i hovedsak omtrent annenhver dag på hver. Var det nye pasienter på en gruppe, eller andre ting som ble vurdert som spesielt viktig å ta opp raskt, ble denne gruppen prioritert.
Vurdering og klassifisering (gradering) av klinisk relevans for identifiserte uhensiktsmessige legemidler og andre LRP ble utført retrospektivt av en arbeidsgruppe med lege og farmasøyt som utgjorde et ekspertpanel, sammen med prosjektfarmasøyt. Vurdering og klassifisering foregikk ved at prosjektfarmasøyten lagde en beskrivelse av pasientkasus og legemiddelliste, samt de identifiserte LRP’ene per pasient. Hver av deltakerne i arbeidsgruppen vurderte i henhold til klassifiseringen til Blix og medarbeidere (22), der graderingen var: grad 1: Svært alvorlig, grad 2: Alvorlig, grad 3: Moderat alvorlig, grad 4: Liten betydning. Denne
klassifiseringen har også vært brukt i andre studier (38).
Deretter møttes deltakerne i arbeidsgruppen og diskuterte seg fram til en enighet.
Fase 3 Utskriving
I henhold til IMM-metodikken skal legemiddelinformasjon samstemmes også ved
utskrivning, og legemiddelregnskapet skal gjøres opp mot samstemt liste ved innskrivning.
Informasjon om endringer i legemiddelregimet, slik som nye legemidler, seponerte
legemidler, opptrapping og nedtrapping av legemiddeldoser, samt kurer, skal angis tydelig i epikrisen, slik at neste omsorgsledd kan følge opp legemiddelbehandlingen.
Pasientsikkerhetsprogrammet (24) setter foruten fokus på samstemming av legemiddellister også fokus på kvalitet på epikrisens legemiddelavsnitt, og har utarbeidet et verktøy for evaluering av epikriser. Dette er en sjekkliste som skal følges og der hvert tema har en score.
Ett viktig prinsipp er at legemidler ved innleggelse skal stemme med legemidler ved utskrivning, inkludert endringer gjort under oppholdet, dvs. legemiddelregnskapet skal gå opp. Videre skal det angis begrunnelser for å gi legemiddel (indikasjon), begrunnelse for
18 endringer, samt «kategori» med hensyn til om det er seponeringer, nytt legemiddel, endret dose eller kur. Følgende scoringssystem brukes (maksimalt 16 poeng) (26):
Er kilde oppgitt? Ja = 2 poeng, nei = 0 poeng Går regnskapet opp? Ja = 2 poeng, nei = 0 poeng
Er endringer begrunnet? Ja = 2 poeng, delvis = 1 poeng, nei = 0 poeng Er salgsnavn angitt? Ja = 2 poeng, delvis = 1 poeng, nei = 0 poeng Er generisk navn angitt? Ja = 2 poeng, delvis = 1 poeng, nei = 0 poeng Er dosering angitt? Ja = 2 poeng, delvis = 1 poeng, nei = 0 poeng Er indikasjon angitt? Ja = 2 poeng, delvis = 1 poeng, nei = 0 poeng Er kategori angitt? Ja = 2 poeng, delvis = 1 poeng, nei = 0 poeng
Epikrisene fra sykehus og fra IM/KP ble evaluert og scoret etter dette verktøyet og scorene sammenlignet.
Ved utskrivning fra IM/KP ble det registrert fra pasientjournal/legemiddelkurve og epikrise hvilke endringer som var foretatt i legemiddelregimet for den enkelte pasient under
oppholdet, og hvilke som skulle gjelde videre etter utskriving. Det ble registrert om
informasjon om årsaker til endringene var registrert i journal/epikrise. Videre ble det registrert hva som var angitt i journal av aktuell oppfølging av legemiddelbruk, som for eksempel doseopptrappings- eller nedtrappingsplaner, kurer, monitorering og andre vurderinger som neste omsorgsnivå skulle ta tak i. De fire kommunene har et felles journalsystem, mye informasjon kunne derfor overføres elektronisk.
2.7 Databehandling/statistikk
Innsamlede data ble registrert i en egen database og bearbeidet i Excel-versjon. Gjennomsnitt og spredning i hver av de to pasientgruppene ble beregnet. De to pasientgruppene ble også sammenlignet. Da pasientmaterialet var lite, ble kun enkle sammenligninger gjennomført.
Hvilke legemidler pasienten sto på etter samstemming både ved innleggelse og utskrivning, type uoverensstemmelser identifisert under samstemmingen, informasjon i epikrise, type LRP, forslag til tiltak for å løse og eller forebygge identifisert LRP, respons på forslaget og vurdering av klinisk relevans av de avdekkede LRP, ble registrert.
19 3 Resultater
3.1 Pasientene
Det ble forespurt 21 pasienter i intermediærgruppen, 2 pasienter takket nei, 1 pasient døde, 4 ble reinnlagt. To pasienter ble reinnlagt mer enn en gang, hvorav den siste døde etter andre reinnleggelse. Antall pasienter som ble fulgt under hele oppholdet var 14.
I korttidsgruppen ble det forespurt 9 pasienter, ingen takket nei, men 1 unnlot å svare (via pårørende), 1 pasient døde og 2 var fortsatt innlagt da inklusjonsperioden var over. Antall korttidspasienter som ble fulgt under hele oppholdet var 5.
Figur 1a og 1b viser hvor pasientene kom fra ved innleggelse i IM eller KP og hvilken omsorgstjeneste de ble skrevet ut til.
Figur 1a. Pasientflyt inn og ut av intermediærplassene (n = 14). Innleggende omsorgsnivå og hvilket omsorgsnivå pasientene ble utskrevet til.
1 pasient ØH
11 pasienter SH
2 pasienter HJTJ
14 pasienter IM
KP 3 pasienter
KP
2 pasienter SH
5 pasienter HJTJ
1 pasient Egenomsorg
2 pasienter LP
1 pasient REHAB
20 Figur 1b. Pasientflyt inn og ut av korttidsplassene (n=5). Innleggende omsorgsnivå og hvilket omsorgsnivå pasientene ble utskrevet til.
Forkortelser i Figur 1 a og b: ØH = øyeblikkelig hjelp, SH = sykehus, KP = korttidsplass sykehjem, LP = langtidsplass sykehjem, IM = intermediærplass, HJTJ =hjemmetjeneste, REHAB = rehabiliteringsinstitusjon
Alle pasientene i KP-gruppen var fra Lillehammer kommune. I IM-gruppen var 3 av
pasientene fra Ringebu, 1 fra Gausdal, 1 fra Øyer og 9 var fra Lillehammer. Tabell 1 beskriver nærmere demografiske data for pasientene i prosjektet, samt liggetid.
Tabell 1. Demografiske data og liggetid for intermediær- og korttidspasienter innlagt ved Lillehammer Helsehus i perioden primo september til medio november.
Intermediærpasienter n=14
Korttidspasienter n=5
Kvinner (%) 8 (57 %) 3 (60%)
Alder gjennomsnitt
(spredning) 81,2 (74-91) 82,8 (76-88)
Innlagt fra sykehus (%) 11 (79%) 2 (40%)
Innlagt fra
kommunehelsetjenesten (%) 3 (21%) 3 (60%)
Liggetid døgn inkludert
innleggelsesdag (spredning) 15 (5-37) 9 (5-17)
2 pasienter ØH
2 pasienter SH 1 pasient
HJTJ
5 pasienter KP
KP
1 pasient KP → LP
4 pasienter HJTJ
21 3.2 Informasjon om legemidler ved skifte av omsorgsnivå
3.2.1 Informasjon ved innkomst
Når pasientene kom inn på enten IM eller KP kom informasjonen om legemiddelbruk i stor grad fra epikrise fra sykehus, der de fleste pasientene i IM-gruppen kom fra (9 pasienter), men også journalnotat/kurve og Gerica. Kun i enkelttilfeller brukte deltakerne i tverrfaglig team (lege, sykepleier og/eller farmasøyt) fastlegenotat, multidoseskjema, pasient og/eller pårørende som kilde.
Informasjon fra kommunehelsetjenesten var ikke så systematisk som epikrisene. Pasienter som kom fra ØH hadde blitt innlagt via legevakt, der var notatene ofte sparsomme. Siden de var innlagt på ØH-plass hadde de allerede ligget i avdelingen i 72 timer og innen de ble overført enten til IM eller KP var nødvendig informasjon fremskaffet.
Ved innleggelse ble det funnet til sammen 14 uoverensstemmelser mellom ulike kilder for legemiddelopplysninger i IM-gruppen og 4 i KP-gruppen. Tabell 2 viser fordeling av ulike uoverensstemmelsene fordelt på IM og KP.
Tabell 2. Uoverensstemmelser mellom første innkomstkurve (før samstemming) og ulike kilder for legemiddelopplysninger ved innkomst til intermediærenhet (IM) (n=15 pasienter) og kortidsplass (KP) (n=5 pasienter), funnet ved samstemming.
Uoverensstemmelse IM KP
Bruker ikke legemiddelet som er oppført i innkomstkurve 2 - Bruker annet legemiddel i tillegg til det som er oppgitt i innkomstkurve 1 - Bruker annen styrke enn det som er angitt i innkomstkurve 1 -
Bruker annen administrasjonsform 1 -
Bruker annen dosering 5 3
Tar legemidlet ved et annet tidspunkt 4 1
22 De fleste uoverensstemmelsene var knyttet til dosering av legemiddel og doseringstidspunkt, 9 av 14 i IM-gruppen og alle 4 i KP-gruppen.
3.2.2 Informasjon ved utskrivning
Ved utskrivning ble det skrevet epikrise eller overføringsnotat til alle pasienter med unntak av to, begge var IM-pasienter. Disse hadde et kort opphold, en som hadde hatt opphold i påvente av en utredning på Oslo Universitetssykehus og en som raskt skulle videre til annen
sykehjemsplass.
Siden alle kommunene som sognet til IM brukte Gerica i et interkommunalt system, ble epikrisen liggende der som et journalnotat, men til hjemmebasert omsorg ble dette også sendt med i papirversjon til hjemmetjeneste og fastlege. Også de epikrisene som skulle sendes som papirversjon ble liggende i Gerica enten som et scannet dokument eller som et journalnotat.
Dette gjaldt også KP-pasientene, som alle kom fra Lillehammer kommune.
De fleste pasientene ble overført til kommunehelsetjenesten i de fire kommunene, 10 IM- pasienter og 5 KP-pasienter. Opplysningene ble overført elektronisk. Avdelingen sendte også med papirkopier, og hadde en sjekkliste over hva som skulle sendes med pasienten. I IM- gruppen var det ingen uoverensstemmelser mellom siste kurve og epikrise hos de 4 IM- pasientene der det var aktuelt og 3 uoverensstemmelser i KP-gruppen.
3.2.3 Epikrisekvalitet
Alle pasienter som kom fra sykehus hadde med epikrisen ved innleggelsen i avdelingen, både KP og IM. Informasjon om eventuelle endringer i legemidlene under sykehusoppholdet var tatt med i 8 av 11 epikriser i IM-gruppen og ingen av de 2 i KP-gruppen. Annen relevant informasjon var nedtrapping eller opptrapping av doser, kurer og behandlingsmål (INR- verdier, blodtrykk). Ved utskrivning fra IME (IM og KP) var informasjon om eventuelle endringer tatt med i alle 17 epikrisene, 12 i IM-gruppen og 5 i KP-gruppen.
Tabell 3 viser hvilken informasjon om videre behandling som var med i epikrisene.
Epikrisene kunne inneholde mer enn en type informasjon, sum av prosent epikriser med den enkelte type informasjon oversteg 100%. Fra sykehus var det flest epikriser som inneholdt
23 informasjon om kurer, det vil si type kur og behandlingsvarighet. Fra IME var det flest
epikriser med fokus på nedtrapping og behandlingsmål, som blodtrykk, laboratorieverdier, ernæring.
Tabell 3. Informasjon om legemidler og videre oppfølging av legemiddelbehandling i epikrise fra sykehus ved overføring av pasienter til intermediærplass (n=14) og korttidsplass (n=5) sammenlignet med epikriser/utskrivningsnotat ved utskrivning til neste omsorgsnivå.
Informasjon om oppfølging av legemiddelbehandlingen
Antall epikriser (n=13) fra sykehus (%)
Antall epikriser (n=17) fra intermediærplass og korttidsplass (%)
Opptrapping 2 (1,5 %) 3 (18 %)
Nedtrapping 1 (0,7 %) 7 (41 %)
Kurer 5 (42 %) 4 (23 %)
Behandlingsmål 2 (1,5 %) 8 (47 %)
Ingen informasjon 5 (42 %) 3 (18 %)
Ikke relevant 1 (0,7 %) 4 (23 %)
Tabell 4 viser epikrisekvalitet vurdert etter Pasientsikkerhetsprogrammets kriterier for
evaluering av epikrise (24) for de 11 IM-pasientene og 2 KP-pasientene som kom fra sykehus.
Evalueringen ga et gjennomsnittscore på 7,5 av 16 mulige med en spredning i total score fra 4-10. Epikrisene ved utskrivning fra IM og KP, ble også evaluert og hadde en
gjennomsnittscore på 8,6, med en spredning i total score på 5-10.
Gjennomsnittlig score for de ulike spørsmålene i evalueringen av epikrisekvaliteten er
oppsummert i Tabell 4. Ingen av epikrisene, hverken fra sykehus eller IME hadde score på de tre spørsmålene «Er kilde oppgitt?», «Er generisk navn angitt?» og «Er kategori angitt?», det vil si ett trekk i score på 6 poeng for alle epikrisene. Alle epikrisene hadde full score på «Er salgsnavn angitt?» og bortsett fra en epikrise fra sykehus (med delvis score) hadde alle full score på «Er dosering angitt?». Epikrisene fra IME hadde også full score på «Går regnskapet opp?».
24 Tabell 4. Evaluering av epikriser etter mal fra Pasientsikkerhetsprogrammet (24).
Sammenligning mellom epikriser fra sykehus medsendt pasienten ved innleggelse og epikrise ved utskrivning fra intermediærplass eller korttidsplass.
Spørsmål ved evaluering
Epikrise fra sykehus (n= 13) Gjennomsnittscore per epikrise (Antall med full og/ eller delvis score)
Epikrise fra intermediær- og korttidsplasser (n=17)
Gjennomsnittscore per epikrise (Antall med full og/ eller delvis score)
Er kilde oppgitt? 0
(Full score: 0)
0
(Full score: 0) Går regnskapet opp? 1,4
(Full score: 9)
2,0
(Full score: 17) Er endringer
begrunnet?
1,0
(Full score: 5, delvis score: 3)
1,9
(Full score: 15, delvis score: 2) Er salgsnavn angitt? 2,0
(Full score: 13)
2,0
(Full score: 17) Er generisk navn
angitt?
0
(Full score: 0, delvis score: 0)
0
(Full score: 0, delvis score: 0) Er dosering angitt? 1,9
(Full score:12, delvis score: 1)
2,0
(Full score: 17) Er indikasjon angitt? 1,2
(Full score: 3, delvis score: 10)
0,7
(Full score: 0, delvis score: 12) Er kategori angitt? 0
(Full score: 0, delvis score: 0)
0
(Full score: 0, delvis score: 0)
Sum score 7,5 8,6
25 3.3 Legemiddelbruk
De 14 pasientene i IM-gruppen brukte ved innkomst 133 legemidler totalt (inkludert handelsvarer som probiotika og multivitaminer, samt ernæringspreparater), fordelt på både fast og eventuell medisin, i KP-gruppen med 5 pasienter var tilsvarende tall 50.
Ved utskrivning var antallet legemidler 154 i IM-gruppen og 53 i KP-gruppen.
Gjennomsnittlig antall legemidler, antall faste legemidler og antall virkestoff (ATC-gruppe, nivå 5) både ved innkomst og ved utskrivning er presentert i Tabell 5. For begge grupper var det en økning i antall legemidler i løpet av oppholdet. Dette gjaldt både faste legemidler og legemidler ved behov. Som tabellen også viser, var det flere ulike legemidler forskrevet i IM- gruppen enn i KP-gruppen.
Tabell 5. Antall legemidler i bruk etter samstemming av legemiddellister, ved innskriving og utskriving av pasienter til og fra korttidsplasser og intermediærplasser.
Intermediærpasienter n=14 Korttidspasienter n=5
INN UT INN UT
Antall legemidler per pasient, gjennomsnitt (spredning)
9,5 (3-16) 11,0 (3-20) 10,0 (7-14) 10,6 (8-14)
Antall faste legemidler per pasient, gjennomsnitt (spredning)
7,9 (3-14) 8,3 (2-18) 7,6 (4-11) 7,8 (6-11)
Antall eventuelle legemidler gjennomsnitt (spredning)
1,6 (0-6) 2,7(0-7) 2,4 (0-4) 2,8 (0-5)
Antall ulike ATC-grupper
nivå 5 (virkestoffnivå) Unntatt handelsvarer og
ernæring
71 68 33 31
Av de ulike ATC-gruppene av legemidler som var i bruk, kom hoveddelen av legemidlene fra gruppe A (Fordøyelsesorganer og stoffskifte), B (Blod og bloddannende organer), C (Hjerte og kretsløp) og N (Nervesystemet). Disse utgjorde mellom 75-90 % av antall ordinasjoner i begge grupper både ved inn- og utskrivning. Tabell 6 viser fordeling på de ulike ATC-
26 gruppene. De enkeltvirkestoffene som flest pasienter stod på var paracetamol, tramadol, oksykodon, zopiklon og laktulose.
Ingen av pasientene i KP-gruppen brukte kalium, nyere antikoagulantia, antidepressiva, urologiske legemidler eller inhalasjonslegemidler ved astma/KOLS, mens flere i IM-gruppen brukte disse legemiddelgruppene. Begge gruppene brukte en del antibiotika, det var noen flere typer antibiotika i IM-gruppen og det var kun i denne gruppen det var intravenøs
antibiotikabehandling.
Tabell 6. Antall ordinasjoner innen hver ATC-gruppe Antall ordinasjoner (% for de
fire største gruppene)
Intermediærpasienter n=14
Korttidspasienter n=5
INN n= 133 UT n=154 INN n=50 UT n=53 A Fordøyelsesorganer og
stoffskifte
25 (18,8 %) 37 (27,8 %) 10 (20,0 %) 11(20,8 %) B Blod og bloddannende organer 12 (9,0 %) 13 (9,9 %) 5 (10,0 %) 5 (9,4 %) C Hjerte og kretsløp 29 (21,8 %) 27 (20,3 %) 12 (24,0 %) 13 (24,5 %)
D Dermatologiske midler 0 0 0 0
G Urogenitalsystem og kjønnshormoner
4 4 0 0
H Hormoner til systemisk bruk 4 4 1 1
J Antiinfektiva til systemisk bruk 7 5 3 1
L Antineoplastiske og immunmodulerende midler
1 1 0 0
M Muskler og skjelett 2 2 1 0
N Nervesystemet 36 (27,1 %) 43 (32,3 %) 13 (26,0 %) 16 (30.2 %)
R Respirasjonsorganer 9 9 1 2
S Sanseorganer 1 2 4 4
Handelsvarer 2 4 0 0
Ernæringspreparater 1 2 0 0
27 Det var en økning av ordinasjoner av preparater i ATC-gruppe A i IM-gruppen fra innkomst til utskrivning. Denne økningen skyldes økt bruk av laktulose og natriumpikosulfat
(Laxoberal). I begge grupper var det en økning i ATC-gruppe N. I IM-gruppen økte paracetamol fra 9 til 12 ordinasjoner (økning med en tredjedel) og oxazepam fra 2 til 6 ordinasjoner (en tredobling av ordinasjonene). I KP-gruppen var det en økning i tramadol.
3.4 Legemiddelrelaterte problemer
Det ble gjennomført legemiddelgjennomgang for alle pasienter.
3.4.1 Uhensiktsmessige legemidler
Totalt ble det funnet 9 ordinasjoner av uhensiktsmessige legemidler, alle i IM-gruppen. Det involverte 6 pasienter, hvorav 3 hadde to uhensiktsmessige legemidler hver og 3 hadde ett.
Kun to av de uhensiktsmessige legemidlene ble funnet ved hjelp av screeningverktøyene STOPP og NorGep. I Tabell 7 er det en oversikt over de uhensiktsmessige legemidlene til den enkelte pasient.
Tabell 7. Beskrivelse av uhensiktsmessige legemidler (alle i IM-gruppen) knyttet til enkeltpasienter. Hvilke kilder ble brukt for identifisering, og hvilket utfall endte man opp med.
Pasient Legemiddel
(Årsak til
uhensiktsmessighet)
Kilde/metodikk Utfall
Kvinne 89 år.
Nyresvikt (GFR 38), raskt forverret etter innkomst.
Simvastatin® 20 mg x 1/dag.
(Nyrefunksjon)
LMG/Nyreliste Opprettholdt forskrivning
Kvinne 76 år. Vallergan® 10 mg kveld, i tillegg 10 mg inntil x 1-2 v/behov.
(Antikolinerg)
STOPP NorGep LMG/AK-liste
Opprettholdt forskrivning
28 Mann 91 år.
Nyresvikt (GFR 18).
Neurontin® 300 mg x 3/dag.
(Nyrefunksjon)
LMG/Nyreliste Seponert
Alendronat® 70 mg x 1/uke.
(Nyrefunksjon)
LMG/The Renal Drug Handbook
Nullet inntil videre, følge nyrefunksjon Kvinne 76 år.
KOLS, Parkinson.
Dement
Quetiapin® 25 mg morgen + 75 mg kveld.
(Parkinson)
STOPP (nevroleptika generelt)
OBS! RELIS anbefaler valg av Quetiapin v/Parkinson
Opprettholdt forskrivning
Exelon® plaster 4,6 mcg/24t.
(KOLS, Parkinson)
LMG/SPC Exelon Opprettholdt forskrivning, men vurderes
Kvinne 88 år.
Nyresvikt, akutt (GFR 24)
Digoxin® 62,5 mcg x 1/dag.
(Nyrefunksjon)
LMG/Nyreliste s-digoksin tatt, skulle vurdere dose etter denne Kvinne 74 år.
Dobbelt
platehemming (Plavix og Albyl-e) etter hjerneinfarkt
Toviaz® 4 mg x 1/dag.
(Antikolinerg)
LMG/AK-liste Byttet til Emselex
Seroxat® 20 mg x 1/dag.
(Platehemming)
LMG/SPC Seroxat Ikke tatt opp på visitt
Forkortelser i tabell 7: SPC = Summary of Product Characteristics = Preparatomtale godkjent av Statens legemiddelverk, AK-liste = intern liste ved Sykehuset Innlandet HF Lillehammer over legemidler med antikolinerg effekt, Nyreliste = intern liste ved Sykehuset Innlandet HF over bruk og dosering av legemidler ved nyresvikt. STOPP = Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions NorGep = Norwegian General Practice criteria, LMG =
legemiddelgjennomgang (systematisk)
Etter inklusjonsperioden, i desember 2014 kom det en revidert utgave av STOPP og START, STOPP 2 og START 2 (31). Hvis den siste versjonen av STOPP hadde vært tatt i bruk som screeningverktøy ville det medført identifisering av ytterligere to uhensiktsmessige
legemidler, forskrivning av Nexium (esomeprazol) uten indikasjon og behandlingsvarighet og
29 Medrol (metylprednisolon) ved KOLS uten angitt behandlingsvarighet og i stedet for
inhalasjonssteroider.
Totalt antall LRP var 55 (gjennomsnitt 3.9 per pasient) i IM-gruppen og 10 (snitt 2 per pasient) i KP-gruppen, se Tabell 8 for type LRP. Av LRP i IM-gruppen ble 5 ikke tatt opp på previsitt. Enten fordi det på grunn av tidspress måtte prioriteres hva som kunne tas opp, eller fordi farmasøyten var på previsitt på en annen gruppe og LRP var uaktuell ved neste previsitt.
Legemidlene kunne utløse mer enn ett LRP. Ett eksempel var digoksin til en pasient med nyresvikt som samtidig brukte atorvastatin, tyroksin og furosemid. Her ble følgende LRP valgt: Uhensiktsmessig legemiddelvalg på grunn av nyresvikt, Behov for monitorering på grunn av at digoksin bør monitoreres, og fordi pasienten hadde redusert nyrefunksjon, og Interaksjon på grunn av kombinasjonene digoksin-atorvastatin, digoksin-tyroksin og
digoksin-furosemid. Interaksjonene ble sett på som ett LRP, dette fordi digoksin ble vurdert som legemidlet med størst klinisk betydning i forhold til LRP.
Tabell 8. Fordeling av legemiddelrelaterte problemer (LRP). I høyre del av tabellen ses grad og antall responser på tiltakene som ble foreslått av farmasøyt. Kolonnen helt til høyre (-) er de avdekkete LRP som ikke ble tatt opp på previsitt.
LRP Antall LRP
Intermediær n=55
Antall LRP Korttid n=10
Antall og type respons på forslag til tiltak *
1 2 3 4 5 -
1 1a. Behov for tillegg av legemiddel
9 1 3 5 - 1 1 -
1b. Unødvendig legemiddel
4 2 1 2 - 3 - -
1c. Uhensiktsmessig legemiddelvalg
9 0 1 5 1 - - 2
2 2a. For høy dose 5 3 2 4 - 2 - -
2b. For lav dose 1 0 - - 1 - - -
2c. Ikke-optimalt dosetidspunkt
0 0 - - - -
30 2d. Ikke-optimal
formulering
3 0 1 2 - - - -
3 Bivirkning 2 0 1 - - - - 1
4 Interaksjon 6 0 1 3 - 1 - 1
5 5a. Legemidler som administreres av helsepersonell
1 0 1 - - - - -
5b. Legemidler som administreres av pasient
1 0 1 - - - - -
6 6a. Behov for/manglende monitorering
7 4 9 - - 2 - -
6b. Mangelfull føring/uklar dokumentasjon av legemiddelkurve/resept
4 0 2 1 - 1 - -
6c. Annet 3 0 3 - - - - -
Sum
(Gjennomsnitt per pasient**)
55 (3,9)
10 (2)
26 22 2 10 1 4
*1 = Lege enig, tiltak utført, 2 = Lege enig, tiltak uavklart, 3 = Lege uenig, 4 = Problem løst uten farmasøyt, 5 = Lege enig, avvist av pasienten, - = ikke tatt opp på previsitt.
** Intermediærpasienter n = 14, korttidspasienter n = 5.
Det ble avdekket potensielt eller reelt behov for tillegg av legemiddel i 10 tilfeller, hvorav 1 i KP-gruppen. Legemidler som manglet var smertestillende ved morgenstell, statin etter hjerteinfarkt, blodtrykksbehandling, behandling for urinsyregikt, inhalasjonssteroider ved KOLS, slimløsende, TPN (Total parenteral ernæring).
Unødvendig legemiddel ble funnet ved 6 tilfeller, 4 i IM-gruppen og 2 i KP-gruppen. Dette var protonpumpehemmere uten indikasjon, tamsulosin ved permanent kateter, vitamin B12 ved høye B12-verdier, oksykodon uten effekt til smertepasient med psykogene smerter og laktulose ved diaré.
Ved 8 ordinasjoner ble dosen vurdert å være for høy, 5 i IM-gruppen og 3 i KP-gruppen. I de fleste tilfellene skyldtes dette at pasientene hadde redusert nyrefunksjon. Tramadol som får
31 lengre halveringstid ved nyresvikt forekom flere ganger, andre som skyldtes nyresvikt var Xarelto (rivaroxaban), Metformin (metformin) og Afipran (metoklopramid). Calcigran forte (kalsiumkarbonat og vitamin D) hadde dobbel dose, årsaken viste seg å være en misforståelse ved overføring fra ordinasjonskort for multidose til sykehusets kurve og videre til Gerica.
Sobril (oxazepam) ble vurdert å være dosert for høyt på grunn av pasientens økende somnolens og falltendens etter doseøkning. I bare ett tilfelle ble det avdekket for lav dose, dette var for lav dose paracetamol.
Mulige bivirkninger ble identifisert i 2 tilfeller, hallusinasjoner som kunne skyldes Exelon (rivastigmin) og kvalme og oppkast etter oppstart med tramadol.
Potensielle interaksjoner ble avdekket for 6 pasienter, alle i IM-gruppen. Farmakokinetiske interaksjoner var: Simvastatin og verapamil: økt effekt av simvastatin, Cordarone
(amiodaron) og Xarelto (rivaroxaban): økt blødningstendens, kaliumsparende diuretika, ACE- hemmer og kalium: fare for hyperkalemi. Digoksin med Levaxin (tyroksin), Lipitor
(atorvastatin) og Furix (furosemid) samtidig. Her kunne konsentrasjonen av digoksin både gå opp og ned. En pasient hadde fått ordinert både kalsium og tyroksin ved samme
dosetidspunkt, det var vanskelig å komme i mål med hypotyreosebehandlingen.
Kun i enkelttilfeller ble det identifisert problemer med administrasjon av legemidler, det var ett LRP for administrering av helsepersonell, det gjaldt skifte mellom legemiddelformer og ett for administrering av pasient, der diskusjonen gikk på om pasient skulle administrere
legemidlene sine selv.
Monitorering ble vurdert som nødvendig ved 11 ordinasjoner, 7 i IM-gruppen og 4 i KP- gruppen. Aktuelle måleparametre var i første rekke kalium og kreatinin, men også digoksin, INR, B12 og jern.
Terapidiskusjoner ble registrert som LRP i 3 tilfeller, dette var valg av antibiotika ved nyresvikt, om man skulle ta en gentest for å finne årsak til manglende effekt av
smertestillende, og om Sobril (oxazepam) skulle være dosert fast eller som eventuellmedisin.
32 Av totalt 60 LRP tatt opp på visitt ble 26 tatt til følge med en gang, det vi si at lege gjorde et tiltak umiddelbart. I 22 tilfeller av LRP var lege enig i vurderingen, men avventet tiltaket.
Dette kunne være i påvente av blodprøvesvar, eller mer informasjon fra sykehus eller fastlege.
Ett eksempel var om pasienten hadde stått på alendronat lenge, sett i forhold til anbefalinger om varighet av behandling. Et annet eksempel var om interaksjon mellom simvastatin og verapamil, som kunne gi økt serumkonsentrasjon av simvastatin, var tatt hensyn til med dosejustering. Totalt betyr dette at legene var enige i 48 (80 %) av 60 LRP.
I to tilfeller var lege uenig med farmasøyt, det ene var at farmasøyt hadde klassifisert forskrivning av simvastatin ved nyresvikt som uhensiktsmessig og foreslo atorvastatin i stedet, det andre tilfellet var at farmasøyt påpekte at veksling mellom paracetamol tabletter og stikkpiller kunne gi for lav dose ved rektal administrasjon og dermed dårlige smertelindring.
I ett tilfelle motsatte pasientene seg tiltaket. Farmasøyt foreslo Mucomyst (acetylcystein) til en pasient med ALS (amyotrofisk lateralsklerose), som hadde store vansker med å få opp slim fra lungene. Pasienten hadde prøvd dette før, og syns han ble så kvalm at han ikke ville prøve det igjen.
Ti LRP ble løst uten farmasøyt, dette fordelte seg jevnt over flere kategorier. Ett eksempel var at lege hadde nullet kombinasjonen Aldactone (spironolacton), Triatec (ramipril) og Burinex (bumetanid) hos en pasient med høy kalium og lavt blodtrykk. Et annet eksempel var at legen allerede hadde satt i gang en nedtrappingsplan for Medrol (metylprednisolon).
3.5 Vurdering av klinisk relevans
Klinisk relevans av de avdekkede LRP ble vurdert tverrfaglig med farmasøyter og lege, alle vurderte hver for seg, enkeltvurderingene ble diskutert i fellesskap for å komme til enighet.
Klassifiseringen Svært alvorlig ble brukt i 2 tilfeller, begge involverte Xarelto (rivaroxaban), den ene fordi pasienten hadde nyresvikt, den andre som en interaksjon mellom Xarelto og Cordarone (amiodaron). Grad 2 Alvorlig ble brukt for 21 LRP. Selv om det er små tall, kan man se at av totalt 65 identifiserte LRP utgjorde de som ble vurdert til å være alvorlige/svært alvorlige en andel på 35 %. Moderat alvorlige LRP utgjorde vel 50 %.
33 Det var stor grad av enighet i gruppen før konsensusdiskusjonen. Det som ble vurdert
forskjellig, var klassifisering av behov for monitorering, og bruk av statiner. Diskusjonen gikk mellom Grad 2 Alvorlig og Grad 3 Moderat alvorlig. Dette var også de to klassifiseringene som alle i gruppen syns det var vanskelig å skille imellom.
Legen i gruppen fokuserte på manglende indikasjon, samt behov for monitorering av ACE- hemmere, i høyere grad enn farmasøytene.
34 4 Diskusjon
4.1 Hovedfunn
4.1.1 Informasjonsoverføring
Studien viste at informasjonsoverføringen fra sykehus til IM/KP fungerte bra med hensyn til at epikrise ble sendt med alle pasientene som kom fra sykehus, mens det var noe manglende informasjon for pasienter som kom fra kommunehelsetjenesten til IM/KP. Andre studier (33, 39, 40) viser at epikriser ofte ettersendes og ventetid på epikrise kan være mer enn en uke, av og til flere. Elektroniske verktøy for journalføring har gjennomgått en stor utvikling de siste årene og det er grunn til å tro at etter hvert vil epikrise som hovedregel sendes med pasienten og/eller overføres elektronisk ved utskrivning.
Intermediærenheten har også fast rutine for rask skanning av papirdokumenter inn i Gerica, herunder også epikrise fra sykehus. En slik praksis gir muligheter for at alle i en tverrfaglig gruppe får tilgang til epikrisen umiddelbart.
Selv om epikrisene fulgte med, var ikke alle legemiddelopplysninger fullstendige.
Studien viste at kvaliteten på legemiddelinformasjon i epikrisen med hensyn til relevante opplysninger om endringer i legemiddelbruk og -oppfølging, kan forbedres.
I tverrfaglig team var det et stort fokus på informasjon om oppfølging av
legemiddelbehandlingen på sykehus, og dette var ofte savnet. En gjennomgang av epikrisene for å se om de inneholdt informasjon om videre behandling (opp- og nedtrapping, kurer og behandlingsmål), viste at nesten halvparten av epikrisene manglet informasjon som man hadde behov for ved IM/KP. Epikrisene fra sykehus hadde noe mindre informasjon enn fra IM/KP (her var tallet snaut 20 %), men det er ikke noen fasit på hvor mye informasjon som det egentlig var behov for, så dette må tolkes med forsiktighet. Det dette kan si noe om, er at det er behov for god informasjon om oppfølging i epikrisene, og at det kan forbedres.
I pasientsikkerhetsprogrammet (24) er det også satt fokus på innholdet i epikrisene. Her er dette tett knyttet opp mot samstemming, det vil si om «regnskapet» går opp. Da kan neste
35 ledd se at det ikke er forglemmelse, men en bevisst vurdering dersom legemiddellisten
«mangler» ett eller flere legemidler i forhold til den listen pasienten ble skrevet inn med.
Ingen av epikrisene hadde full score, som er 16 poeng, maksimalt score var 10. At alle
epikrisene hadde manglende kilde, kategori (som for eksempel «sovemedisin») og manglende generisk navn gir alle et trekk på 6 poeng, men dette kan diskuteres hvor problematisk det er i praksis. At ingen epikriser oppga kilde for legemiddelinformasjon ved innkomst, viser at det fortsatt er en vei å gå for at samstemming skal fungere optimalt. En slik epikrise gir ingen informasjon om samstemming er utført eller ikke.
Innenfor hver gruppe var spredningen i score relativt liten, i IM/KP-gruppen var epikrisene mer like enn epikrisene fra sykehus. Dette er ikke overraskende, siden det var færre leger involvert i epikriseskriving ved IM/KP enn ved sykehus, der det er flere avdelinger og mange leger involvert.
Epikrisene og utskrivningsnotatene fra intermediærenheten scoret bedre enn epikrisene fra sykehus. Selv om eventuelle mangler ved epikrisene var ganske likt i begge grupper, tyder en forskjell i gjennomsnittlig score på mer enn ett poeng på at epikrisene fra IM/KP hadde en bedre kvalitet enn sykehusepikrisene. Siden journalsystemet i IM/KP er elektronisk, inkludert medisinlisten, vil seponeringer, tillegg og andre endringer automatisk følge med fordi de blir liggende i historikken i journalen. Journalen ligger alltid i systemet, det er tilgangen til den enkelte pasients journal som overføres fra en avdeling, institusjon eller tjeneste til en annen.
Det er også mulighet for å søke etter informasjon, som for eksempel siste kur mot
urinveisinfeksjon. Når medisinlisten er henvist til som vedlegg til epikrise/utskrivningsnotat, blir det heller ikke overføringsfeil. Dette tyder på at felles elektronisk journalsystem med inkludert medisinliste er et nyttig verktøy for å overføre pasientopplysninger mellom ulike omsorgsnivåer. Sykehuset har også elektronisk journal (DIPS), men legemiddelkurvene er ikke elektroniske, og informasjon mellom journalsystemene for sykehus og
kommunehelsetjeneste kan ikke enkelt overføres.
En god epikrise med informasjon om behandlingsmål, kurer, opp- og nedtrapping er essensielt for at neste omsorgsledd skal kunne gi best mulig legemiddelbehandling (39). Både for pasienten selv og behandlende helsepersonell er det viktig at informasjonen følger med når pasienten skrives ut fra sykehuset, slik at det ikke blir unødig opphold i behandlingen eller at
36 behandlingen blir feil, for eksempel ved en nedtrapping. I Kværners studie (39) var legene minst fornøyd med epikrisene til pasienter som trengte oppfølging, kun 55 % var fornøyd med epikrisene for denne type pasienter. Pasienter ved en intermediæravdeling, vil ofte være slike pasienter.
Samstemming mellom ulike kilder for informasjon om pasientenes legemiddelbruk ved innleggelse viste at de fleste uoverensstemmelsene var knyttet til dosering. Riktig dose kan ha stor betydning for pasientens behandling, og viser at samstemming er nødvendig.
Studien gir et bilde på dagens forhold og kan brukes som grunnlag for forbedring videre.
4.1.2 Uhensiktsmessige legemidler
Et viktig fokus i denne studien var bruk av uhensiktsmessige legemidler. Over en tredjedel av pasientene hadde minst ett uhensiktsmessig legemiddel. Dette var en av de tre hyppigste LRP (9 legemidler), men likevel var kun 2 av 9 avdekket ved bruk av screeningverktøyene, noe som antyder at screeningverktøy alene ikke er nok for å identifisere uheldig forskrivning. En tidligere masteroppgave viser også dette (42).
Studier viser at forskrivning av uhensiktsmessige legemidler er utbredt, flere viser at fra 12-40 % av pasientene får minst ett uhensiktsmessig legemiddel. (16, 20, 43). Denne studien viser at forskrivningspraksis gir en prosentandel av pasientene som får et uhensiktsmessig legemiddel ligger på rundt 12 %, det vil si relativt lavt. Noe av grunnen til dette kan være at uhensiktsmessige legemidler til eldre har over flere år vært et viktig tema i de to prosjektene KOMUT (kompetanseutveksling mellom primær- og sekundærhelsetjenesten
www.komutprosjektet.no) og TRUST (Tiltak for regional utvikling av samhandlingstjenester, ikke publisert) ved Sykehuset Innlandet HF Lillehammer og i de fire nærliggende
kommunene som samarbeider om intermediærenheten (42). Det er også etablert praksis at sykehjemsleger hospiterer på geriatrisk seksjon på sykehuset og alle sykehjemslegene har felles møter med jevne mellomrom. Dette er kompetanseutveksling som setter mye fokus på legemidler og eldre. For eksempel ble det ikke forskrevet ett eneste peroralt NSAID til noen av pasientene, og bare en pasient (70 år, normal GFR) brukte av og til Ibux gel ved smerter i et kne. Ingen pasienter fikk trisykliske antidepressiva, og kun en pasient (76 år, uten kognitiv svikt) fikk sedative antihistaminer.
37 Bruk av screeningverktøyene STOPP og NorGep avdekket få uhensiktsmessige legemidler.
Disse verktøyene var relativt utdaterte i innsamlingsperioden. STOPP kom med ny versjon i desember (31), STOPP 2, som avdekket et par uhensiktsmessige legemidler til. NorGep bør også revideres skal den ha videre nytteverdi i forhold til hva som er aktuelle legemidler.
STOPP 2 har blant annet indikasjon som et eget kriterium, har tatt med nyere antikoagulantia, og har et eget kapittel om legemidler ved nyresvikt. I tillegg er STOPP 2 mer spesifikk i forhold til kliniske tilstander og andre sykdommer, og kan være et godt hjelpemiddel som en del av en systematisk legemiddelgjennomgang.
Sykehuset Innlandet har utarbeidet en liste over dosering og kontraindikasjoner ved nyresvikt for de vanligste legemidlene og legemiddelgruppene som er i bruk. Den er utarbeidet i
fellesskap av kliniske farmasøyter og nefrolog. Listen, som til daglig kalles «Nyrelista», viste seg å være svært nyttig. Redusert nyrefunksjon, enten permanent eller midlertidig, var svært vanlig blant pasientene, erfaringen i dette prosjektet viser at det er viktig å ha fokus på nyrefunksjon.
4.1.3 Pasientgruppene
Begge pasientgruppene, men spesielt KP-gruppen, var små. Det gir lave tall, men det var en tendens til at pasientene i IM-gruppen var sykere, hadde flere sykdommer som krevde legemiddelbehandling, flere og andre LRP, og hadde lengre liggetid enn korttidspasientene.
Dette var som forventet, siden det er kriterier for hvilke pasienter som får tildelt en IM-plass (35) og hvilke som får et vanlig korttidsopphold.
Intermediæravdelinger er opprettet for å ta imot pasienter som krever mer spesialisert
behandling enn ordinære sykehjemspasienter. IM-pasientene er krevende pasienter som ligner mer på sykehuspasienter enn sykehjemspasienter. I sykehus har man allerede erfaring med at klinisk farmasøyt har stor nytteverdi, og denne studien tyder på dette også gjelder IM-
avdelinger.
38 4.1.4 Samarbeid i tverrfaglig team
Flere faggrupper samlet i tverrfaglig team, både ved previsitt og i andre fora, viste seg å være nyttig. Myndighetene setter fokus på dette, i Veileder om legemiddelgjennomganger fra Helsedirektoratet (44) og kapittel G24 i Norsk legemiddelhåndbok (45) vektlegges tverrfaglighet ved systematiske legemiddelgjennomganger.
Legene var positive til 80 % av de tiltakene prosjektfarmasøyten foreslo, enten ved å sette i gang tiltak umiddelbart, eller ved å vurdere og søke mer informasjon. Sykepleiernes
fagkunnskap og, ikke minst observasjoner og pasientkunnskap, var helt nødvendig for diskusjonene på previsitt.
Eksempel på pasient der alle faggruppene bidro:
Pasienten var en mann på 80 år, hjemmeboende uten hjelp. Han ble innlagt på IM-plass etter nylig gjennomgått hjerteinfarkt, på sykehuset ble det også avdekket at han hadde KOLS (GOLD 3). Ved innkomst hadde han akutt nyresvikt, dette bedret seg etter hvert. Han hadde også hjertesvikt og atrieflutter. Ved innkomst hadde han hyperkalemi, men normal natrium.
Legemidler ved utskrivning fra sykehuset var Cordarone 200 mg x1, Aldactone 25 mg x 1, Albyl-e 75 mg x 1, Medrol 12 mg 1, Triatec 5 mg x 1, Nexium 40 mg x 1, Burinex 1 mg x 1, Atrovent inhalasjonsvæske 0,250 mg x 4, Ventoline inhalasjonsvæske 1 mg/ml x 4, Kajos mikstur 15 ml x 2, Xarelto 10 mg 1 x1, Omnic 0,4 mg x 1, Mucomyst 200 mg inntil x 3, Zopiclone ved behov. Farmasøyten avdekket interaksjonen mellom Cordarone og Xarelto og påpekte risiko for blødning, samt påpekte behov for monitorering av kalium, og
optimalisering av KOLS-behandling. Legen ville avvente tiltak for Xarelto-Cordarone, fordi pasienten nettopp var skrevet ut fra hjerteavdeling. Pasienten var henvist til rehabilitering ved lungesykehus, det var enighet om at eventuelle endringer i KOLS-behandlingen kunne vente til da. Legen hadde allerede nullet Aldactone, Kajos, Burinex og Triatec på grunn av
hyperkalemi, og laget plan for nedtrapping av Medrol. Sykepleier observerte pasient, oppdaget fallende Hb-verdi og blod i avføringen. Pasienten ble lagt inn på sykehus med gastrointestinalblødning.
Dette viser at flere faggrupper samlet, med ulikt fokus, er viktig for å ta vare på pasienten på en helhetlig måte, selv om pasienten ikke ligger på sykehus. En nylig publisert
prosjektrapport fra Midt-Troms (46) viser at farmasøyt i tverrfaglig team på sykehjem har stor
39 nytteverdi, og at de sykehjemmene i prosjektet som hadde farmasøyt med på
legemiddelgjennomgangene, avdekket flest LRP. Andre studier viser også det samme (17).
4.1.5 Legemiddelbruk
Pasientene stod på flere legemidler ved utskrivning fra IM eller KP enn ved innkomst. Dette samsvarer med andre studier (21).
Den største økningen var for laksantia, dette fordi pasientene enten hadde en etablert obstipasjon eller sto på opioider mot smerter. God behandling av fordøyelsesproblemer er viktig, ikke minst fordi forstoppelse, kvalme og sure oppstøt belaster pasientene mye, gir dårlig livskvalitet og dårlig ernæring. Det var også økning i bruk av smertestillende, paracetamol i IM-gruppen og tramadol i KP-gruppen. Denne forskjellen kan være tilfeldig siden tallmaterialet er lite, men paracetamol som grunnstamme i smertebehandling er anbefalt.
Tramadol er et opioid som bør brukes med større forsiktighet enn paracetamol, det gir økt falltendens, har større individuelle variasjoner i effekt og bivirkninger og er mer utsatt for interaksjoner med andre legemidler. Det bør diskuteres om en slik økning i bruk av tramadol er gunstig. Det samme gjelder økningen i forskrivning av oxazepam, som til tross for at det er det benzodiazepinet som anbefales til eldre, fortsatt kun er beregnet for korttidsbruk, og som i likhet med tramadol, gir økt falltendens.
Antallet legemidler per pasient med 9,5 i IM-gruppen og 10 i KP-gruppen stemmer overens med en annen norsk studie i sykehjem (47), der gjennomsnittet var 9,8 inkludert både faste og behovslegemidler per pasient. Halvorsen og medarbeidere (17) fant et gjennomsnitt på 11,5 legemidler per pasient. Bakken og medarbeidere (21), som har sett spesielt på
intermediæravdelinger, hadde et lavere gjennomsnitt, 6 legemidler per pasient.
4.1.6 Registrering av LRP
I studien er det valgt det LRP som ble vurdert mest klinisk relevant. Dette kunne være
vanskelig, der ett legemiddel var knyttet opp mot flere LRP-kategorier og der flere legemidler er knyttet opp mot samme LRP, som for eksempel monitorering av kalium ved samtidig bruk av kalium, ACE-hemmer og spironolakton, eller ved interaksjoner, som i det tilfellet der digoksin hadde flere interaksjoner hos samme pasient. Så mange som mulig av identifiserte
