Utbrudd av gastroenteritt i barnehage

Utbrudd av gastroenteritt i barnehage

Enhet for legetjenester og smittevernarbeid Eli Sagvik, smittevernoverlege

02.12.2013 1

E. coli i barnehager

Erfaringer fra håndtering av utbrudd og enkelttilfeller

Enhet for legetjenester og smittevernarbeid Eli Sagvik

smittevernoverlege

Smitteverndagen 2013

Disposisjon

• Enterohemorragisk E.coli, EHEC

• Litt om bakterien

• Smittekilder

• Forekomst

• Erfaring fra håndtering av utbrudd og enkelttilfeller

• Ansvar, varsling, informasjon, samarbeid

• Utbrudd av EHEC i Kattem barnehage

• Smitteoppsporing

• Forløp

• Utfordringer

• Tiltak

• Smitteforebyggende tiltak

02.12.2013 2

E.coli

• Bakterier som finnes normalt i tarmen hos både mennesker og dyr

• vanligvis ufarlige, men noen varianter kan gi sykdom - mennesker

• diarè

• Noen varianter av de sykdomsframkallende E.coli bakteriene:

EHEC kan danne giftstoffer

• ”

vanlig” diarè og magesmerter

• Nedsatt almenntilstand og oppkast kan forekomme

• Etter 2-3 dager kan diarèen bli blodtilblandet

• Vanligvis forsvinner symptomene i løpet av 1 ukes tid

• MEN hos 5-10% kan det i løpet av 2-14 dager utvikles Hemolytisk-uremisk syndrom (HUS)

• Nyresvikt

• Anemi

• Blødningstendens

02.12.2013 3

Enterohemorragisk E.coli, EHEC

• Patogenitetsfaktorer

• Intimin - viktig for at bakterien feste seg i tamen -> diarè

• Toxiner - shigatoksin (stx) -> angriper de små blodårene i indre organer-> blødninger -> organsvikt

• Komplikasjoner

• HUS – 8-10% av alle barn < 10 år

• Varig nyreskade med nyresvikt – 10%

• Trombotisk trombocytopenisk purpura

• Letalitet – barn med HUS 3-5%

02.12.2013 4

Smittekilder

• Infiserte næringsmidler som ikke har gjennomgått tilstrekkelig varmebehandling eller er blitt forurenset av bakterien etter varmebehandling

• Storfe- og småfekjøtt

• Grønnsaker

• Upasterisert melk

• Forurenset drikkevann

• Smitter også via direkte eller indirekte kontakt med dyr eller mennesker som er bærere av bakterien

• Friske smittebærere forekommer

• Reservoar: drøvtyggere – blir ikke syke

• Den infeksiøse dosen er svært lav

02.12.2013 5

Reservoar for EHEC

•

Tarm hos varmblodige dyr: i hovedsak drøvtyggende husdyr: storfe og sau

•

Spekulasjoner også om reservoar hos fugl (nasjonalt utbrudd 2009)

•

Mest vanlig i land med høyt industrialisert jordbruk: Amerika (nord- og sør), Europa, Japan

Hypoteser knyttet til storfe:

•

Store besetninger, tett smittekontakt mellom dyr

•

Høy andel av kraftfôr

•

Stress under transport og oppstalling før slakting Mindre klare hypoteser for sau

Hvilken betydning har husdyrkontakt som risikofaktor?

•

Tarm hos drøvtyggende husdyr er viktigste smittereservoar

•

Smitte fra dyr påvist/mistenkt smittekilde i flere norske EHEC-utbrudd

• Sauekjøtt var smittekilde for det store EHEC-utbruddet i 2006

•

Undersøkelser av sau i Norge

• Lav forekomst av patogene stammer av E. coli

•

Utenlandske studier:

• Høy forekomst hos storfe og sau

• Mange utbrudd forbundet med kontakt mellom barn og dyr

•

Små barn har adferd i forhold til dyr som gir mulighet for smitte

• Utbrudd Tempe barnehage 2009: størst angrepsrate blant barn ≤ 3 år

•

Omfanget og benyttelse av besøksgårder øker

Kontakt med drøvtyggende husdyr er en vesentlig potensiell

smittekilde blant norske barn for EHEC

02.12.2013 8

Kilde: Folkehelseinstituttet

Barn i

barnehagealder

1 – 6 år: totalt 100 tilfeller;

53 % av alle tilfellene

Erfaringer fra EHEC-hendelser i barnehager håndtert 2006 - 2011

Totalt 15 hendelser (enkelt-tilfeller eller utbrudd) i barnehager

Hvor syke ble barna?

•

3 hendelser omfattet barn med HUS

•

2 hendelser omfattet barn med blodig diaré, men ikke HUS

•

de øvrige: diaré uten alvorlig allmennpåvirkning Ble flere barn i barnehagen smittet?

•

3 lokale utbrudd omfattet flere barn i samme barnehage (ikke søsken), enten pga

• smitte mellom barn i barnehagen, eller

• smitte fra felles kilde knyttet til barnehagen

•

De øvrige 12 hendelsene omfattet enkelttilfeller i barnehagen, eller søskenpar (-> ikke påvist smitte mellom barn i barnehagen)

Erfaring: i de fleste tilfeller av EHEC i barnehage i dette materialet, blir det ikke påvist sekundærsmitte i bhg – norske barnehager ivaretar god

smittebeskyttelse mellom barna!

•

EHEC-hendelser i barnehager i Trondheim : Vurdering av smittekilder for 3 lokale utbrudd

Løkka familiebarnehage, 2006:

•

3 barn smittet

•

eget sauehold i barnehagen

•

ingen bestemt mistanke om smitte fra sau – men kan ikke utelukkes

Tempe barnehage, 2009:

•

16 barn smittet

•

Uteuke i barnehagen i uken forut sykdom – sauebeiting i området:

saueavføring på bakken og mye regn

•

mistanke om smitte fra sau

Hammersborg barnehage, 2009:

•

5 barn smittet

•

ingen bestemt mistenkt smittekilde, ingen felles kontakt med dyr

•

MEN 3 barn fra Levanger smittet med identisk stamme - disse hadde hatt kontakt med sau

Melding og varsling ved EHEC og HUS

• EHEC meldingspliktig siden 1994

• Fra 2006 også varslingspliktig

• Fra 2006 HUS meldingspliktig og varslingspliktig

• Lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle av EHEC eller HUS skal umiddelbart varsle kommunelegen/smittevernlegen

• Kommunelege/smittevernlege og Mattilsynet har plikt til å varsle hverandre

• Kommunelege/smittevernlege plikt til å varsle FHI og Fylkesmannen

02.12.2013 12

Rutiner for håndtering av EHEC i barnehager

•

Tett samarbeid kommunelege/smittevernlege – lokalt Mattilsyn og St.Olavs Hospital

•

Barn med påvist EHEC eller HUS tas ut av bhg inntil 5 negative prøver

•

Nærkontakter til pasient prøvetas, evt. søsken i bhg. tas ut av bhg.

inntil 3 negative prøver

•

Varsler barnehageledelsen

•

Informasjonsskriv til alle foreldre i bhg. – ber om at barn med diaré og/eller andre symptomer fra mage-tarm prøvetas

•

Informasjonsmøte

•

Inspeksjon i bhg. og evt. uttak av aktuelle matprøver for analyse

•

Kartlegging av husdyrkontakt for barnehagebarn

•

Intervju av pasients foreldre mht. risikofaktorer for EHEC, evt. uttak av aktuelle matprøver for analyse

•

Hvis påvist barn med HUS eller flere tilfeller i bhg.: pressemelding

Rutiner for håndtering av EHEC i barnehager

• Enkelttilfelle av EHEC/HUS hos barn i barnehage

• andre barn i barnehagen og ansatte som har eller nylig har hatt diaré eller andre symptomer fra mage-tarm prøvetas

• Bekreftet eller sannsynlig utbrudd av EHEC i en barnehage (to eller flere tilfeller)

• vurdere å ta prøve av alle barna og ansatte

• Hvis mistanke om smitte/smittespredning har skjedd i barnehagen

• vurdere å midlertidig stenge de(n) aktuelle avdeling(er) av barnehagen

• for å få tid til gjennomgang av hygieneregler med personalet og desinfisering av aktuelle kontaktpunkter

• barna bør, uavhengig av symptomer, avlegge negativ avføringsprøve for EHEC før de kan tilbake til barnehagen

02.12.2013 14

Videre tiltak

• Barn med EHEC

• 5 negative kontrollprøver før tilbake til barnehagen

• Husstand/ andre nærkontakter til barn med EHEC og som har yrker -> spesiell risiko for smittespredning

• 3 negative kontrollprøver før tilbake til arbeid

• Søsken til barn med EHEC som går i barnehage

• 3 negative kontrollprøver før tilbake til barnehagen

02.12.2013 15

Videre undersøkelser av bakterien

• Alle bakterieisolater av E.coli skal sendes til FHI for verifisering og videre karakterisering

• Nasjonalt referanselaboratorium som samler alle resultatene i en database (”forbryter- register”)

• Serotyping

• Virulensgener

• DNA profil-analyser med genetisk typing av isolatene

• Sammenligner med tidligere isolater

• Kan si om er genetisk like

02.12.2013 16

Kontrollprøver

• Etter overstått sykdom kan man fortsatt være bærer av smittestoffet og følgelig fremdeles være

smittefarlig

• Lengden av denne bærerperioden kan variere fra person til person

• Første kontrollprøve anbefales derfor tatt tidligst 48 timer etter symptomfrihet

• Hvis ikke har symptomer lenger, men fortsatt tester positivt på EHEC

• Kan det gå en uke mellom prøvene å lenge man tester positivt

• Når han har fått den første negative prøven kan starte med å ta prøver med minimum 24 timers intervall

02.12.2013 17

Gradert håndtering av EHEC i barnehage

FHI’s retningslinjer endret i 2010:

• Noen EHEC gir mildere sykdomsbilde, og kan derfor etter en samlet vurdering av

• klinikk

• laboratoriefunn

• epidemiologisk situasjon, f eks om tilfellet er knyttet til et pågående utbrudd eller ikke

• følges opp som om de var EIEC (enklere håndtering)

• MEN anbefalt respons kan oppgraderes dersom ytterligere

karakterisering av isolatet gir opplysninger som tilsier det

Gradert håndtering av EHEC i barnehage

Type EHEC Kriterier Håndtering

Aggressive EHEC

• Blodig diaré eller HUS

• Påvist stx₂

• Påvist kjent særlig virulent serotype, eks:

• SF O157:H//H-

• O26:H11/H-

(uavhengig av påvist stx)

«Vanlig» håndtering i henhold til FHI’s retnigslinjer for EHEC

• Varsling til foreldre i bhg - ber om prøver fra alle barn med diaré/ mage-tarm symptomer

• Grundig intervju med foreldre til pasient

• Prøvetaking av aktuelle matvarer

• Informasjon/prøvetaking i berørt husdyrhold

• Testing av alle husstandsmedlemmer

• Holdes borte fra bhg inntil 5 negative prøver Mindre

aggressive EHEC

• Ukomplisert diaré

• Påvist stx₁ men ikke stx₂

«Forenklet håndtering»: håndteres som EIEC

• Holdes borte fra bhg inntil 3 negative prøver

• Ikke prøver fra andre barn i bhg- ikke behov for varsel til øvrige foreldre

• Ikke prøver fra husstandsmedlemmer

• Ikke intervju/prøvetaking

OBS: gjelder for håndtering av enkelttilfeller – utbrudd vurderes i det enkelte tilfellet Mulig nytteverdi: mindre bekymring, ulempe og ressursbruk for de ufarlige tilfellene Utfordring: velge rette kriterier for å skille mer og mindre aggressive varianter!

02.12.2013 20

Adressa 02.09.13

EHEC utbrudd i Kattem barnehager

• 27. aug: Varsel fra behandlende lege ved Barneavd.: HUS påvist hos ett barn – innlagt Barneavdelingen: startet med oppkast, blodig diare og magesmerter

• Avføringsprøve: EHEC O157 stx2 positiv eae positiv

• Barnet går på en stor barnehage: totalt 160 barn, fordelt på 3 hus

• Informasjonsskriv og informasjonsmøte med foreldre og ansatte i barnehagen

• Pressemelding

• Prøvetaking av barn og ansatte i barnehagen med symptomer fra mage-tarm

• 29.aug: EHEC påvist hos 2 nye barn (søsken) i samme avdeling

• Ny informasjonsrunde

• Avdelingen stenges

• Alle barn og voksne ved avdelingen prøvetas for E. coli

• Alle barn med påvist EHEC: intervju med foreldre

• Inspeksjon i barnehage og intervju med ansatte

• 2.sept.: EHEC påvist hos to nye barn

• -> Barnehagen stenges og alle barn og ansatte prøvetas

02.12.2013 21

Resultat,

foreløpige

• Referanselaboratoriet ved Folkehelseinstituttet har typet bakteriene

• EHEC O157 med identisk MLVA-profil påvist hos de 4 barna i barnehagen

• Tre barn fra tre andre kommuner har påvist samme bakterie som utbruddsstammen

• 30. sept: NÅ syv pasienter fra fire ulike kommuner og ved intervju ikke avdekket noen felles eksponering knyttet til en bestemt av disse kommunene (som et arrangement alle har deltatt på eller annet) -> NÅ håndteres dette som et nasjonalt utbrudd

• Denne EHEC varianten knyttet til EHEC utbrudd og HUS tilfeller i USA på 80-tallet

• rundt 10% av barna som blir syke utvikler HUS

• Tre av de syv barna som er berørt av utbruddet har utviklet HUS

• -> alvorlig infeksjon for de barna som rammes

• EHEC påvist ansatt (friske)

• ikke samme bakterie som utbruddsstammen til barna

• Hva er smittekilden?

• Smitte fra mat?

• Smitte fra dyr?

• Sekundærsmitte innad i barnehagen: kontaktsmitte mellom barna?

02.12.2013 22

02.12.2013 23

Folkehelseinstituttet går ut med informasjon.

Etterforskingen pågår På vakt om flere tilfeller.

Felles smittekilde?

Pågående arbeide

•

Alle tilfellene er intervjuet – standard EHEC- intervjuskjema

•

Dybdeintervjuerer gjennomført med et spørreskjema som fokuserer på kjente risikoprodukter som spekepølse og kjøttdeig

Videre arbeid:

•

Gjennomgang av materiale fra undersøkelsene for å samle ytterligere opplysninger om matinntak

•

Nye tilfeller vil bli intervjuet med standard EHEC- intervjuskjema og dybdeintervjuskjema

•

Lav terskel for prøvetaking av aktuelle matvarer

•

Følges for øvrig opp i henhold til standard rutiner

•

Telefonmøter :MT og FHI samt involverte kommuneleger/smittevernleger

02.12.2013 24

Stenging av barnehager

Konsekvenser for foreldrene – fravær fra jobb!

Pleiepenger

Utarbeidet av Rikstrygdeverket 01.01.1998.Endret 09.06.2010, til nå også å gjelde EHEC:

•

E. coli infeksjoner av type EHEC

Retningslinjene fra Folkehelseinstituttet gjør at foreldrene blir pålagt å holde barnet hjemme, av smittevernhensyn

•

Selv om barnet ikke nødvendigvis er sykt, og heller ikke har vært innlagt i helseinstitusjon eller er behandlet poliklinisk, kan det ytes pleiepenger etter

§ 9-10 når barn som er smittet med E. coli infeksjon av type EHEC skal holdes borte fra barnehage eventuelt skole på grunn av smittevernhensyn.

Pleiepenger kan ytes til barnet har levert 5 negative kontrollprøver og derfor på nytt kan returnere til barnehagen/skolen.

•

De første 7 dagene av pleieperioden kan det ytes omsorgspenger dersom vilkårene for dette er oppfylt, se rundskrivet til § 9-5 første ledd bokstav d.

02.12.2013 25

Smitteforebyggende tiltak

• God varmebehandling av kjøttvarer

• All mat av kjøttdeig og farse (herunder hamburgere, kjøttkaker o. l.) må være godt gjennomstekt eller gjennomkokt. Andre kjøttprodukter bør være godt stekt på overflaten

• Trygt drikkevann

• eventuelt koke vann fra elv, innsjø, usikker brønn og lignende

• Unngå upasteurisert melk og melkeprodukter

• Grønnsaker som skal spises rå bør skylles godt

• Oppbevar maten ved kjøletemperatur (+1 til +4°C)

• God kjøkkenhygiene

• vask kniver, skjærefjøler og kjøkkenutstyr som har vært i kontakt med råvarer, før utstyret brukes til annen mat som skal serveres uten

etterfølgende varmebehandling

• God håndvask etter toalettbesøk, etter kontakt med dyr og før matlaging og måltider

02.12.2013 26

02.12.2013 27

Barn og gårdsbesøk

•Mange barn hopper over

håndvasken, dersom de ikke ser at hendene er skitne

•Forholdene bør være lagt til rette slik at håndvask er enkelt å få til

•Dette er særlig viktig før måltider

•Inntak av mat bør skje på områder hvor ikke dyrene har adgang

•Barn skal ikke tilbys

upasteurisert melk eller mat laget av slik melk

•Små barn under oppsyn hele

tiden

02.12.2013 29