!
!
Traumekartlegging av barn og unge med ADHD i en
!BUP-populasjon.
!
Line Iren Kaspersen og Hanne Storøy
Profesjonsstudiet i psykologi, hovedoppgave (PSY-2901) - Mai 2014
Universitetet i Tromsø. Gjennom undervisning og klinisk praksis i studietiden har vi utviklet en interesse for traumepsykologi. Under hovedpraksisperioden kom vi i kontakt med ledelsen ved en BUP-klinikk. Ledelsen ønsket en kvalitetssikring av rutinene i forhold til kartlegging av traumer i ADHD-populasjonen ved klinikken. I samtale med ledelsen utformet vi et kvalitetssikringsprosjekt basert på informasjon fra elektronisk pasientjournaler (EPJ). Det ble ikke søkt til Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK), da studien er helsetjenesteforskning med kvalitetssikring og unntatt slik godkjenning.
Vi fikk låne bærbar PC med VPN-klient med tilgang på EPJ fra klinikken. I første steg utformet forfatterne en pilotstudie, der vi gjennomgikk seks pasientjournaler som dannet grunnlag for metodedesignet i hovedstudien. Etter gjennomgangen hadde vi et møte med vår hovedveileder, universitetslektor og psykologspesialist Jørgen Sundby, der vi drøftet
utforming av metodedesignet.
Videre utformet forfatterne forskningsspørsmål og studiedesign. Datainnsamling med uttrekk av informasjon fra EPJ til statistiske analyser ble i sin helhet gjort av forfatterne.
Dette gjelder også for litteratursøk. Statistiske analyser og tolkning av resultater ble
gjennomført av oss, med hjelp fra biveileder, professor i psykologi Oddgeir Friborg. Videre har Friborg, bidratt med gjennomlesning og tilbakemeldinger på fremstilling og innhold av metode- og resultatdelen i oppgaven. Hovedveileder Sundby har bidratt i med innspill og drøftning underveis i hele arbeidsprosessen. Han har kommet med faglig, konstruktiv og språklig tilbakemelding på oppgaven i sin helhet.
Begge forfatterne har bidratt i like stor grad, og oppgaven er et resultat av godt samarbeid. Vi vil rette en stor takk til Jørgen Sundby og Oddgeir Friborg for godt samarbeid og veiledning.
Traumekartlegging av Barn og Unge med ADHD i en BUP- Populasjon.
Line Iren Kaspersen og Hanne Storøy Hovedveileder: Jørgen Sundby
Biveileder: Oddgeir Friborg
Institutt for psykologi – Det Helsevitenskapelige Fakultet
Spørsmål vedrørende denne studien kan rettes til Line Iren Kaspersen eller Hanne Storøy, ved Institutt for psykologi, Universitet i Tromsø. E-post: line.kaspersen@gmail.com /
hannestoroy@gmail.com
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!!
!
!
!
!
!
!
!
!
!!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!!
Sammendrag
Mange barn og ungdom i Norge blir utsatt for vold og overgrep. Det foreligger til dels stor diskrepans mellom opplevde og rapporterte traumer innen psykisk helsevesen. Forskning har vist at hvordan behandlere kartlegger for traumehistorikk er avgjørende for hvorvidt pasienten
rapporterer traumer. Fokus for denne studien var å undersøke kartleggingsrutiner for traumer i en ADHD-populasjon under utredning og behandling ved en BUP-klinikk. Studien baserer seg på retrospektiv pasientjournalgjennomgang. Utvalget bestod av 24 jenter og 49 gutter (n=73), med et aldersspenn på 4-17 år. Resultatene viser at om lag halvparten av pasientene ble kartlagt for traumehistorikk i behandlingsforløpet. Noen motsvarende forhold ble avdekket: Behandlere benyttet oftest anamnese som kartleggingsmetode, men denne genererte færrest
traumerapporteringer fra pasientene. Flest traumetilfeller ble avdekket i samtale mellom pasient og behandler i ordninære behandlingstimer, men en forholdsvis lav andel pasienter ble kartlagt på denne måten. Informasjon om alvorlig sykdom i primærfamilien til pasienten var signifikant assosiert til hvorvidt traumekartlegging ble gjennomført. Funnene tyder på at
traumekartleggingen gjennomføres, men ikke i tilstrekkelig grad av alle behandlere. De praktiske implikasjonene av disse funnene drøftes. En sentral anbefaling kan være innføring av tydelige rutiner for hvordan kartlegging av traumer skal gjennomføres ved BUP.
Nøkkelord: Traumekartlegging; forekomst av traumehistorikk; barn- og unge med ADHD; klinisk utvalg
Denne studien har til hensikt å undersøke hvorvidt barn og unge som ble diagnostisert og behandlet for ADHD ved en barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) i Norge også ble utredet for traumer. Det foreligger ingen eksakte tall på hvor mange barn og unge som er utsatt for vold og overgrep på landsbasis. I 2014 ble det gjennomført en nasjonal befolkningsstudie som kartla omfanget av vold og overgrep. Rundt 5 % av respondentene oppga å ha vært utsatt for alvorlig vold fra foresatte minst en gang i løpet av oppveksten. Forekomst av seksuelle overgrep ble funnet å være høyere. Omlag 21 % kvinner og 8 % menn hadde opplevd seksuelle overgrep eller seksuelle krenkelser før fylte 18 år (Thoresen & Hjemdal, 2014, s. 15-16; s. 113). Det er derfor rimelig å anta at en slik forekomst også gjenspeiles hos pasientene ved BUP, både i form av henvisningsårsaker og diagnoseprevalens. Slik er det imidlertid ikke. Tall fra
Helsedirektoratet viser at kun 1,9 % av barn og unge ble henvist på grunn av ”alvorlige psykiske reaksjoner etter kriser, traumer eller katastrofer” (Helsedirektoratet, 2011, ref. i Ormhaug, Jensen, Hukkelberg, Holt & Egeland, 2012). Estimert ut ifra befolkningsstudien skulle man forvente et langt høyere tall.
Klinisk populasjon og traumekartlegging
Det kan tenkes at det finnes store mørketall i forekomst av traumer hos barn og unge innen psykisk helsevesen. Den kliniske forskningen som foreligger, tyder på at barn og unge som blir henvist til BUP ikke blir kartlagt godt nok for traumatiske hendelser. Årsakene til dette kan være mange. Flere studier foreslår at forklaringen kan ligge i mangelfull informasjon i
henvisnings- og behandlingsrutiner ved poliklinikkene (Ormhaug & kollegaer, 2012; Reigstad, Jørgensen & Wichstrøm, 2006). Ormhaug og kollegaer (2012) undersøkte kartleggingsrutiner ved to poliklinikker i Norge, der utvalget bestod av barn og ungdom mellom 10-18 år. Gjennom selvrapportering oppga om lag 47 % at de hadde vært utsatt for en eller flere traumatiske
hendelser. Informasjon om pasientens traumehistorikk var derimot utelatt i 40 % av
henvisningene. Det ble antydet at henvisende instans ofte tolket symptomene til barna som tegn på andre lidelser og da oftest med begrunnelse i mer individuelle årsaker. Tolkningene varierte noe, men antakelse om depresjon, angst eller ADHD gikk igjen som henvisningsgrunn. Også internasjonale studier viser at pasienter i liten grad blir kartlagt for traumehistorikk i psykisk helsevesen (Hedtjärn, Hultmann & Broberg, 2009; Read & Fraser, 1998; Read, Hammersley &
Rudegeair, 2007). En svensk studie undersøkte forekomst av familievold, før og etter
kartleggingsrutiner var blitt implementert ved en poliklinikk. Rapportert familievold økte med
15 % etter at det ble innført systematisk kartlegging i innkomstsamtalen (Hedtjärn & kollegaer, 2009).
Diagnostisering av seksuelle og fysiske overgrep. I forhold til seksuelle og fysiske overgrep, fant Reigstad og kollegaer (2006) lavt samsvar mellom bruken av diagnoser for slike overgrep (akse 5 diagnoser, i ICD-10) og selvrapportering av traumer. I sin artikkel legger de fram to studier som omhandler dette. Den første studien indikerer lav forekomst av
diagnostiserte seksuelle og fysiske overgrep for barn og ungdom i Norge. Her ble 3,9 % diagnostisert med akse 5 lidelse i ICD-10 tilknyttet dette. I samme tidsperiode ble et
representativt utvalg fra en BUP kartlagt for traumeerfaring (studie 2). I denne studien oppga hele 60 % av respondentene å ha opplevd minst ett tilfelle av seksuelt overgrep, fysisk
mishandling, eller omsorgssvikt. Forskjell mellom diagnoseprevalens og pasientenes rapporterte traumer kan tyde på at problemene ikke avdekkes og/eller diagnostiseres. Videre antydet
resultatene at en ADHD-diagnose reduserte sjansen for å få en diagnose knyttet til seksuelle og fysiske overgrep sammenlignet med andre psykiske lidelser. I artikkelen drøftes ulike
forklaringer på dette. En hypotese kan være at barn og unge med ADHD i mindre grad blir utsatt for seksuelle overgrep. En annen forklaring kan være at behandlere sjeldnere undersøker
traumeerfaring i møte med denne pasientgruppen (Reigstad & kollegaer, 2006). Dette kan komme av at ADHD tradisjonelt har vært forklart som en nevrobiologisk utviklingsforstyrrelse (Sosial- og helsedirektoratet, 2007). En slik forståelse av ADHD kan påvirke klinikere i utredning av diagnosen og føre til lavere forekomst av traumekartlegging. Dersom behandlere leter etter støtte for sin utgangshypotese, kan andre forhold rundt barnet bli oversett.
Det å bli utsatt for traumatiske hendelser kan føre til et komplekst symptombilde som kan være vanskelig å avdekke (Van der Kolk, 1987). Symptomene kan inkludere både somatiske og psykiske plager, som for eksempel nedsatt stemningsleie og selvdestruktiv atferd. Videre kan symptomene hos barn være mangefaseterte og gjennomgripende. Barnets atferd kan forstås som et forsøk på å redusere forhøyet aktivering og regulere emosjoner. Av andre vil atferden kunne oppfattes som ”opposisjonell” eller ”antisosial”, og det er derfor sentralt å oppnå forståelse for de bakenforliggende årsaker (Van der Kolk, 2005).
Hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD)
ADHD er den mest stilte diagnosen innen psykisk helsevern for barn og ungdom i Norge (Idås & Våpenstad, 2009). Det er en antatt nevrobiologisk forstyrrelse, kjennetegnet ved
hyperaktivitet, impulsivitet og konsentrasjonsproblemer (Sosial- og helsedirektoratet, 2007). De to internasjonale diagnosesystemene, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM- IV) og The International Statistical Classification of Diseases (ICD-10) benytter ulike betegnelser for lidelsen (American Psychiatric Association, 2013; Verdens helseorganisasjon, 2010) . I ICD-10 som er det offisielle diagnosesystemet i Norge, brukes termen ”Hyperkinetiske forstyrrelser”. Her legges det til grunn at både nedsatt oppmerksomhet og overaktivitet må være til stede. Videre må trekkene være gjennomgående og fremtredende på tvers av situasjoner.
Svekket oppmerksomhet og overaktivitet skal kun diagnostiseres hvis trekkene er markant avvikende i forhold til barnets IQ-nivå og alder. Symptomene må ha en tidlig debut (<6 års alder), og lang varighet (> ½ år). Videre er impulsivitet, slik som å handle uten å tenke seg om, og gjennom dette forstyrre og avbryte andres aktiviteter ofte til stede. Annen atferd som ses i tilknytning til diagnosen er vilterhet og uforsiktighet på tvers av situasjoner. Disse
atferdstrekkene er verken nødvendige eller tilstrekkelige for å stille diagnosen, men bidrar til å underbygge diagnosen (Verdens helseorganisasjon, 2010).
I DSM- IV blir betegnelsen ”Attention Defict /Hyperactivity Disorder (AD/HD)” benyttet for å beskrive den samme forstyrrelsen (American Psychiatric Association, 2013). Symptomene som definerer lidelsen er de samme, og forskjellene i kriteriegrunnlag er små (Zeiner,
2004). DSM- IV skiller mellom lidelser som primært domineres av enten oppmerksomhetssvikt eller overaktivitet/impulsivitet. En kombinasjon av disse kan også forekomme (American Psychiatric Association, 2013). DSM- IV har løsere definerte kriterier for diagnosen
sammenlignet med ICD-10. I epidemiologiske studier gjenspeiles dette ved at forekomsten er høyere når DSM-IV kriteriene anvendes (Zeiner, 2004). I befolkningsundersøkelser basert på ICD-10 kriteriene har det blitt anslått en forekomst på 1-3 %. Når kriteriene for DSM-IV benyttes, er det anslått en befolkningsprevalens på 4-8 % (Remschmidt 2005, ref. i Sosial- og helsedirektoratet, 2007). Forekomst av ADHD viser klare kjønnsforskjeller hos barn og ungdom. Internasjonalt er det forholdstall gutt versus jente på 4:1 i epidemiologiske utvalg. I kliniske utvalg for barn er forholdet 9:1. ADHD hos barn og unge opptrer ofte sammen med andre vansker og om lag halvparten har en komorbid diagnose (Sosial- og helsedirektoratet, 2007). Videre i denne oppgaven vil betegnelsen ADHD bli benyttet, da dette er blitt
“folkebetegnelsen” på lidelsen i Norge.
Definisjon av traume
Begrepet ”traume” viser til ekstremt skremmende og/eller potensielt livsfarlige situasjoner (Ormhaug & kollegaer, 2012). Diagnosemanualen DSM-IV definerer traume som en situasjon hvor en person opplever eller er vitne til en alvorlig hendelse. Hendelsen innebærer faktisk eller trussel om død og/eller alvorlig skade mot seg selv eller andre. Trussel om skade mot egen og andres fysiske integritet er også inkludert. Videre spesifiseres det at personens reaksjoner inkluderer intens redsel, følelse av hjelpeløshet eller skrekk. Hos barn kan disse reaksjonene opptre i form av desorganisert eller agitert atferd (American Psychiatric Association,
2013). Eksempler på traumer hos barn kan være fysiske- og seksuelle overgrep, livstruende ulykker, dødsfall hos foresatte, og vedvarende omsorgssvikt (Szymanski, Sapanski & Conway, 2011).
Post-traumatisk stress lidelse (PTSD) er en psykisk lidelse som kan oppstå etter å ha opplevd eller vært vitne til en livstruende hendelse. Symptomene på lidelsen kan deles inn i følgende tre hovedtrekk: a) Gjenopplevelse av den traumatiske hendelsen, b) unnvikelse av stimuli som kan assosieres med hendelsen og c) generelt nedsatt responsivitet og forhøyet aktivering (Verdens helseorganisasjon, 2010). Det er bare en liten andel av de som opplever traumatiske hendelser som utvikler en PTSD-tilstand (Van der Kolk, 2005). Forekomsten av diagnosen avhenger i hovedsak av hvordan type traumer pasienten har vært utsatt for, og hvorvidt hendelsene har vært gjentagende. Om lag 8 % menn og 20 % kvinner som er utsatt for traumer utvikler en PTSD-diagnose (Adler, Kunz, Chua, Rotrosen & Resnick, 2004). Det å bli utsatt for gjentagende traumer over tid har også vist seg å være en stor risiko for utvikling av andre psykiske lidelser (Van der Kolk, 2005).
Assosiasjon mellom ADHD og traumer
Relasjonen mellom traumer og ADHD har blitt undersøkt i flere studier og temaet har fått økt oppmerksomhet innen faglitteraturen (Briscoe-Smith & Hinshaw, 2006; Famularo, Fenton, Kinscherff & Augustyn, 1996; Ford & Connor, 2009; Ford & kollegaer, 2000; Szymanski &
kollegaer, 2011; Wozniak & kollegaer, 1999). En grunn til den økte oppmerksomheten er at symptomer som kan oppstå etter traumatiske hendelser også overlapper med symptomer på ADHD og/eller forverrer tilstanden. Eksempler på dette er konsentrasjonsproblemer, irritabilitet og økt aktivering (Szymanski & kollegaer, 2011). En rekke studier har undersøkt om barn med atferdsforstyrrelser også har økt risiko for å oppleve traumer (Ford & Connor, 2009; Ford &
kollegaer, 2000; Wozniak & kollegaer, 1999). Det er foreslått at den impulsive atferden assosiert med ADHD kan lede til traumer (Wozniak & kollegaer, 1999). Hvis dette er tilfelle skulle barn med ADHD ha høyere forekomst av traumehistorikk, sammenlignet med barn uten diagnosen.
Forskning innen feltet har imidlertid gitt ulike resultater. Briscoe-Smith og Hinshaw (2006) fant høyere prevalens av overgrepserfaring hos jenter med ADHD (14,3 %),
sammenlignet med et annet klinisk utvalg (4,5 %). Det var en høyere forekomst av både atferdsvansker og avvisning fra jevnalderne blant jenter med overgrepserfaring og
diagnosen. Den kausale sammenhengen mellom overgrep og ADHD ble imidlertid ikke avdekket i studien. Tilsvarende tendenser ble funnet i en studie som indikerte at barn og voksne med ADHD hadde forhøyet risiko for å bli utsatt for psykologisk traume (Ford & Connor,
2009). Andre studier har imidlertid ikke funnet økt forekomst av traumehistorikk hos barn og unge med ADHD. Wozniak og kollegaer (1999) undersøkte forekomst av traume i en
longitudinell studie av barn og unge med og uten ADHD. Studien fant ingen indikasjon på at ADHD var en risikofaktor for å bli utsatt for traume eller å utvikle PTSD. Lignende funn ble avdekket av Ford og kollegaer (1999), det var ingen forskjell i omfanget av traumehistorikk hos barn med og uten ADHD.
ADHD og PTSD. De vanligste diagnosene for barn som er utsatt for seksuelle overgrep er ADHD og PTSD. Diagnosene har høy grad av symptomoverlapp og det kan foreligge komorbiditet (Weinstein, Staffelbach & Biaggo, 2000). Famularo og kollegaer (1996) fant i sin studie en signifikant korrelasjon mellom PTSD og ADHD. Studien viste at omlag en tredel av barn diagnostisert med PTSD, innfridde kriteriene for en ADHD-diagnose. Tilsvarende resultater ble funnet i en studie som indikerte at om lag halvparten av barn som hadde vært utsatt for
seksuelt overgrep og ble diagnostisert med PTSD, innfridde kriteriene for ADHD (McLEER, Callaghan, Henry & Wallen, 1994).
Komorbiditeten mellom PTSD og ADHD illustrer hvor viktig det er å kartlegge for traumatiske hendelser i møte med pasienter som har symptomer på ADHD. Husain, Allwood og Bell (2008) har påvist at det foreligger en sammenheng mellom traumer, symptomer på PTSD, og oppmerksomhetsvansker. Assosiasjonen mellom traumehistorikk og oppmerksomhetsvansker ble funnet delvis mediert av symptomer på PTSD. Tilsvarende kan økt aktivering som er et symptom på PTSD oppfattes som hyperaktivitet, som er et velkjent trekk ved ADHD (Glod &
Teicher, 1996). På bakgrunn av dette anbefales det at alle barn med symptomer på
konsentrasjonsproblemer og hyperaktivitet blir undersøkt for traumehistorikk (Husain &
kollegaer, 2008).
På bakgrunn av at ADHD har en høy prevalens i kliniske populasjoner er det antydet at mange pasienter med ADHD kan ha opplevd traumer, og kan samtidig ha maskerte symptomer på PTSD (Szymanski og kollegaer, 2011). Motsatt argumenterer Ford og kollegaer (2000) for feildiagnostisering av PTSD. De antyder at PTSD kan bli diagnostisert selv om pasienten
egentlig har ADHD. De viser til at tilstedeværelsen av symptomer på PTSD etter opplevd traume kan være et utrykk for ADHD. Dagens diagnostiske kriterier inkluderer ikke PTSD som en differensialdiagnose for ADHD i noen av diagnosesystemene. De diagnostiske likhetene utdypes ei heller i retningslinjene for utredning av sykdommene (American Psychiatric Association, 2013; Verdens helseorganisasjon, 2010). Dette kan være med på å vanskeliggjøre
diagnostisering (Ford & Connor, 2009). For å bedre utredning og diagnostisering av pasienter med symptomer på ADHD, er det derfor foreslått å innføre kartlegging av mulige traumatiske opplevelser (Ford & Connor, 2009; Weinstein & kollegaer, 2000).
Kartlegging av traumer hos barn og ungdom
Forskning innen feltet tyder på at det er stor diskrepans mellom rapportert og opplevd traumer i psykisk helsevesen. Flere studier viser at pasientenes rapportering av traumehistorikk øker dersom det foretas systematisk kartlegging i utredningen (Dill, Chu, Grob & Eisen, 1991;
Hedtjärn & kollegaer, 2009; Ormhaug & kollegaer, 2012; Read & kollegaer, 2007; Reigstad &
kollegaer, 2006). Det er derfor viktig at behandlere undersøker dette eksplisitt. Studier har vist at de fleste pasienter utsatt for traumer ikke har noe i mot å besvare spørsmål fra behandler om slike hendelser (Read & kollegaer, 2007). Dette gjelder også for barn, både fordi behovet for bekreftelse på egne opplevelser, og det å bli hørt av voksne kan være viktig (Ormhaug &
kollegaer, 2012).
På den andre siden kan helsepersonell oppleve det utfordrende å utrede pasienter for overgrepshistorikk. Behandlingsinstitusjoner trenger gode prosedyrer og opplæring av personale ved utredning vedrørende traumer. En studie indikerte at barnets opplevelse og vurdering av behandlers åpenhet om traume(r) var avgjørende for om barnet fortalte om traumehistorikk (Goodman- Brown, Edelstein, Goodman, Jones & Gordon, 2003).
Det anbefales at behandler allerede i første møte med pasienten setter av tid til å kartlegge for traumatiske hendelser, da studier antyder at systematisk kartlegging sjelden gjennomføres
senere i behandlingsforløpet (Read & Fraser, 1998). Det ligger også en forventning hos pasientene om å få spørsmål angående traumehistorikk i første møte med behandler (Read &
kollegaer, 2007). Tidlig kartlegging er også viktig i utredning av barn og unge, spesielt i forhold til å få avklart om det er behov for å iverksette tiltak for å trygge barnets situasjon (Ormhaug &
kollegaer, 2012).
Kartlegging av traumer i anamnese. I et anamneseopptak spørres det typisk om psykososial historie, som også inkluderer opplevelser fra barndommen. Anamnesen administreres gjerne tidlig i behandlingen, slik at behandler får en oversikt over pasientens
sykehistorie. Det synes naturlig å kartlegge for traumer i en slik sammenheng (Read & kollegaer, 2007). Enkelte anamnesemanualer har utarbeidet egne seksjoner for kartlegging av
traumehistorikk, og studier har vist at dette øker rapporteringsraten for traumer (Agar, Read &
Bush, 2002; Read & Fraser, 1998). Behandlere administrerer som oftest anamnesen til foresatte i utredning av barn og ungdom med psykiske lidelser.
Faraone, Biederman og Milberger (1995) skriver at foreldrerapportering av barns psykopatologi er en valid og reliabel måte å avdekke slik informasjon på. Imidlertid kan dette være en utfordring i forhold til kartlegging av traumehistorikk fordi foreldrene nødvendigvis ikke vet om barnet har vært utsatt for traumer (Hedtjärn & kollegaer, 2009; Ormhaug & kollegaer, 2012). Videre vet vi at barn også kan bli utsatt for vold, seksuelle overgrep og mishandling av foresatte (Mossige & Steffansen, 2007, s.50-55). I slike tilfeller er det lite sannsynlig at barn og ungdoms traumer blir rapportert fra foresatte (Hedtjärn & kollegaer, 2009). En norsk studie har også vist at foresatte tenderer til å underrapportere barnets symptomer etter traumatiske hendelser (Dyb, Holen, Brænne, Indreavik & Aarseth, 2003).
Traumekartlegging direkte med barn og unge. På bakgrunn av overnevnt forskning, kan det være grunn til å spørre barnet om traumer uten foresatte til stede (Røberg, 2011). Barn som har opplevd livsbelastende hendelser tenderer ikke til å lyve eller dikte opp overgrep. Det er enighet om at barn kan huske slike hendelser, også etter lengre tid (Magnussen, 2004, ref. i Borgen & kollegaer, 2011, s. 78). Kartlegging av barns traumer bør være tilpasset
alder. Forskning indikerer at barn under seks år har noe lavere sannsynlighet for å fortelle og forstå at de har vært utsatt for overgrep og krenkelser sammenlignet med eldre barn (Campis, Hebden-Curtis & Demaso, 1993; Goodman-Brown & kollegaer, 2003). For eksempel kan yngre barn ha begrenset forståelse av seksualitet, og derfor nødvendigvis ikke forstå at seksuelle
overgrep er ulovlig (Goodman- Brown & kollegaer, 2003). I traumekartlegging av yngre barn (<6 år) er det sentralt å stille spørsmål på en slik måte at barnet forstår. En mer opplevelsesnær uttrykksform som eksempelvis lek, er foreslått for denne gruppen. Barnet får da tilnærme seg hendelsen på en ikke-truende måte, og bygge opp en allianse med behandler. Dette kan i større grad føre til at barnet deler sine erfaringer (Røberg, 2011). Å ta høyde for språkutvikling er viktig, og normalt sett vil barn i 6 års alderen ha kunnskap og forståelse til å fortelle om det de har opplevd. Barn ved 10 års alderen har tilnærmet samme språklige forutsetninger til å fortelle som ungdom og voksne (Borgen & kollegaer, 2011, s.79).
Traumekartlegging gjennom selvrapporteringsskjema. Selvrapporteringsskjemaer som omhandler traumeerfaring er en annen måte å kartlegge barn og unge for slike hendelser. Et slikt skjema kan administreres direkte til barnet. Dill og kollegaer (1991) viste at om lag en tredel av pasientene som rapporterte traumer ved selvrapportering, ikke oppga dette ved direkte
spørsmål. Forskjellen forklares med at pasienten oppfattet selvrapporteringsskjemaet som tryggere og mer konfidensielt sammenlignet med intervju. Selvrapporteringsskjemaet inneholdt også mer spesifikke og konkrete spørsmål, samt beskrivelser av traumehendelser.
Ved administrering av selvrapporteringsskjemaer er det viktig å ta hensyn til barnets alder. En studie indikerte høyere reliabilitet i besvarelsene til ungdom (13-15 år), sammenlignet med yngre barn (9-12 år) ved selvrapportering av vold (Varni, Limbers & Burwinkle, 2007). En grunn til lavere reliabilitet av selvrapportering kan komme av manglende språkforståelse hos yngre barn (Cooley, Turner & Beidel, 1995). En studie viser imidlertid en tendens til høyere samsvar mellom yngre barns selvrapportering på somatiske og psykiske symptomer og foreldres rapportering av disse, sammenlignet med samsvaret mellom ungdom og foreldres rapportering (Varni & kollegaer, 2007). Det er anbefalt å benytte selvrapporteringsskjemaer med få
svaralternativer til barn. Mer spesifikt er det anbefalt for barn under 8 år å benytte et skjema med tre-punkt likert skala fremfor fem-punkt likert skala. Administrering av
selvrapporteringsskjemaer har generelt en nedre mental aldersgrense på 5 år (Varni & kollegaer, 2007). Det er videre anbefalt å observere barnets reaksjoner under administrering av
selvrapporteringsskjema. Barnet kan få reaksjoner som både er nyttig og nødvendig for terapeuten å tematisere (Briere, 1997).
Nytteverdien av standardisert traumekartlegging. Read og Fraser (1998) fant at måten behandlere kartlegger for traumer påvirker hvorvidt traumeopplevelser avdekkes hos
pasienten. De fant diskrepans i forekomsten av traumeerfaring ut fra hvilket
kartleggingsinstrument som ble benyttet. Når en standard anamnesemanual uten egen seksjon for traumehistorikk ble benyttet, oppga 8 % av pasientene traumer. Andelen økte til 82 % da en seksjon med overgrepserfaring ble inkludert i anamnesemanualen. En slik økning viser til nytteverdien av gode og eksplisitte kartleggingsrutiner. Agar og kollegaer (2002) repliserte dette studie og fant lignende forskjeller. Da anamneseopptak med egen seksjon om traumehistorikk og krav til journaldokumentasjon ble implementert som fast rutine ved en klinikk, økte antallet pasienter som rapporterte overgrep. Motsatt var det ingen signifikant økning i rapporterte overgrep når kartleggingen ikke var guidet eller inkluderte krav om dokumentasjon.
Pasientens perspektiv. Mange barn som har blitt utsatt for overgrep forteller ofte ikke om hendelsen, og mange snakker først om sine erfaringer i voksen alder (Goodman-Brown &
kollegaer, 2003) En studie viste at overgrepsutsatte ventet i gjennomsnitt 9,5 år med å fortelle om overgrepserfaringer fra barndommen (Frenken & Van Stolk, 1990). Tilsvarende fant Read og kollegaer (2007) at 52 % fortalte om seksuelle overgrep i barndommen først 10 år etter
hendelsen. Det vises også til at 28 % av kvinnene ikke hadde fortalt om misbruket før de oppga dette i studien. Lignende tendenser ses i en helt fersk undersøkelse i Norge. En betydelig andel av respondentene hadde ikke snakket om sine overgrepserfaringer før de rapporterte dette i undersøkelsen (Thoresen & Hjemdal, 2014, s. 107).
At barn ikke forteller, eller forteller utydelig om overgrep, behøver ikke bety at overgrep ikke har funnet sted (Borgen & kollegaer, 2011). Det kan være flere årsaker til at barn ikke forteller om vonde opplevelser. Det er foreslått at barn holder tilbake informasjon om overgrep fordi de kan være redde for konsekvensene en avdekking kan medføre. Dette gjelder spesielt for barn der familiemedlemmer har utført overgrepene (Goodman- Brown & kollegaer, 2003). En annen årsak kan være frykt for og ikke bli trodd (Agar & kollegaer, 2002). Barn og unge kan også føle at de har delvis ansvar for overgrepene. Dette kan medføre at de ikke ønsker å snakke om hendelsen(e) på grunn av skyldfølelse og skam (Hazzard, Celano, Gould, Lawry & Webb, 1995). Hvorvidt barnet opplever ansvar for overgrep, kan være avgjørende for om de velger å rapportere om hendelsen (Goodman- Brown & kollegaer, 2003).
Traumebehandling. Kartlegging av pasienters overgrepshistorikk kan bidra til å forbedre den terapeutiske alliansen. Ved å utrede pasienter for overgrep viser behandler at overgrepshistorier er viktige. En studie viser til at pasienter som har vært overgrepsutsatt ofte
tolker sine problemer i lys av dette. I tillegg oppga pasientene at behandler ikke på samme vis så denne sammenhengen (Read & kollegaer, 2007). Både det å imøtekomme pasienters
forklaringsmodell for sykdom og vise forståelse for hvordan overgrepet har hatt innvirkning på pasientens nåværende problemer er en sentral del i behandlingsforløpet (Agar & kollegaer, 2002). Dersom terapeuten ikke vet noe om overgrepet blir det nødvendigvis ikke noe tema i terapien. I noen tilfeller vil pasienter med traumehistorikk ha behov for mer spesifikk
behandling. Det er anbefalt at alle pasienter med PTSD eller posttraumatiske problemer etter alvorlige hendelser bør motta tilbud om spesifikk traumebehandling. Flere traumeterapeutiske metoder har vist seg å ha god effekt hos pasienter som har opplevd ulike traumatiske hendelser (Dyregrov, 2004). Day, Carey og Surgenor (2006) legger frem at selv om traumeterapeutisk behandling har effekt, har brukerperspektivundersøkelser vist seg og ikke være udelt positiv. I en studie med barn som mottok traumebehandling gjennom intervju i fokusgrupper og tegneterapi, oppga flere barn at de syntes behandler stilte ubehagelige og vanskelige spørsmål. Det finnes også studier som indikerer at eksponering med eksempelvis detaljfylte historier om traumer kan ha negative konsekvenser for den mentale helsen (Courtois, 1997; Hokland, 2006). Hokland (2006) viser til at dårlig affektregulering og utrygghet i relasjoner til andre kan være forhold ved pasienten som gjør at traume eksponering kan få negative konsekvenser.
Behandleres holdninger til kartlegging av traume. Young, Read, Barker-Collo og Harrison (2001) gjennomførte en spørreundersøkelse om holdninger til traumekartlegging blant psykologer og psykiatere. Undersøkelsen bestod av en rekke utsagn som deltakerne skulle vurdere. Utsagnene som hadde størst gjenkjennelsesrate var at behandlerne hadde viktigere bekymringer rundt pasienten og at pasienten kunne oppleve spørsmål om traumer som forstyrrende. Noen fagfolk oppga også at spørsmål om traumer kunne være ledende og slik indusere falske minner hos pasienten. Sistnevnte utsagn var positivt korrelert med lav sannsynlighet for å kartlegge for traumehistorikk.
Studien til Young og kollegaer (2011) undersøkte også årsakene til hvorfor behandlere ikke kartla for traumehistorikk. Enkelte behandlere oppga at de ikke utredet for slike erfaringer i frykt for å retraumatisere pasienten. En annen grunn som ble oppgitt var manglende opplæring i hvordan slike spørsmål formuleres og hvordan de skulle imøtekomme overgrepshistorier på en god måte. Videre ble en sterk biogenetisk tro på årsakssammenheng knyttet til lidelser oppgitt som en årsak til manglende traumekartlegging.
Studier tyder på at pasienter sjelden snakker om sine traumatiske opplevelser på eget initiativ (Frenken & Van Stolk, 1990; Read & kollegaer, 2007; Read, McCregor, Coggan &
Thomas, 2006). Paradoksalt nok oppgir likevel hele 62 % av klinikerne i Young og kollegaers (2001) undersøkelse at det beste tidspunktet å snakke om traumeopplevelser, er når pasienten selv tar opp temaet. Oppsummert viser denne gjennomgangen at det foreligger gode grunner for å innføre bedre opplæring av systematisk traumekartlegging for behandlere i psykisk helsevesen.
Vår studie
Flere studier fremhever behovet for å få traumekartlegging implementert som fast rutine i utredning og behandling av pasienter (Ford & Connor, 2009; Husain & kollegaer, 2008;
Ormhaug & kollegaer, 2012). De siste årene har også barn- og ungdoms livsbelastninger fått mer fokus i det offentlige Norge. Departementene har ønsket økt fokus på traumer i det norske
helsevesenet (Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet, 2012). Det vil derfor være interessant å undersøke hvordan rutinene for kartlegging av traumer foregår i
spesialisthelsetjenesten i dag. En rekke internasjonale studier har pekt på hvor viktig det er å kartlegge pasienter med ADHD for traumer under diagnostisering og i behandling av lidelsen (Ford & Connor, 2009; Ford & kollegaer, 2000; Husain & kollegaer, 2008; Weinstein &
kollegaer, 2000). Per i dag inkluderes ikke spørsmål om traumehistorikk i de hyppigst anvendte diagnostiske instrumentene for utredning av ADHD (Rucklidge, Brown, Crowford & Kaplan, 2006). Det spesifiseres heller ikke i “Veileder i diagnostikk og behandling av ADHD” (Sosial- og helsedirektoratet, 2007)
I vår studie er kartlegging av traumer undersøkt ved en større BUP i Norge, og da spesielt i forhold til ADHD populasjonen. Den utvalgte klinikken i vår studie hadde innført faste rutiner for utredning og behandling av ADHD. I forhold til pasienters psykososiale historie anbefaler klinikkledelsen at det administreres en standard anamnese. De benytter Barkleys
anamnesemanual, hvor det foreligger et spørsmål som omhandler vold og seksuelle overgrep (Barkley, 1991). Spesifikt i forhold til traumekartlegging, anbefaler ledelsen å administrere et selvrapporteringsskjema: ”Kartlegging av traumeerfaringer” (KATE) utarbeidet av Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS, 2011). Det er viktig å understreke at klinikken har lagt disse føringene som anbefalinger og ikke som påbud. Det foreligger ingen intern dokumentasjon på om dette faktisk blir gjennomført. Vår studie har derfor til hensikt å undersøke hvordan rutinene for kartlegging av traumer gjennomføres ved klinikken. Dette gjøres
ved å undersøke hvordan pasienter som blir diagnostisert med ADHD kartlegges for slik historikk i utredning og behandling av lidelsen. Følgende forskningsspørsmål undersøkes:
1. Hvor stor andel av pasientene ble kartlagt for traumer?
2. Hvilke type kartleggingsmetoder ble benyttet?
3. Hvor stor andel av pasientene som ble kartlagt, har traumehistorikk?
4. Hvilken type kartleggingsmetoder ble benyttet der traumer ble bekreftet?
5. Er det noen forhold ved pasientene som predikerer hvorvidt de ble kartlagt for traumehistorikk?
Metode Utvalg og deltagere
Denne studien baserer seg på data samlet inn via en norsk barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP). Utvalget bestod av 195 barn/ungdom henvist i perioden 1.1.2012 -
31.12.2013, primært og sekundært for mistanke om F.90 Hyperkinetisk forstyrrelse.
Inklusjonskriterier: Diagnosene F.90.0 Forstyrrelser av aktivitet og oppmerksomhet, F.90.1 Hyperkinetisk atferdsforstyrrelse, F.90.8 Andre spesifiserte hyperkinetiske forstyrrelser, eller F.90.9 Uspesifisert hyperkinetisk forstyrrelse. Eksklusjonskriterier: Pasienter som ikke fikk F.90.x diagnoser (n=46), avslag på henvisningen (n=33), uavsluttet behandlingsforløp (n=41), og personlig kjennskap til pasient, eller pårørende (n=2). Dette ekskluderte 122 pasienter.
Pasientutvalget bestod dermed av 73 barn og unge (25 jenter og 48 gutter) med et aldersspenn fra 4 til 17 år (M=10,2 år og SD=3,5 år). Herav hadde 26 pasienter en komorbid diagnose (11 jenter og 15 gutter).
Studiedesign
Studien baserer seg på retrospektiv helsetjenesteforskning med
pasientjournalgjennomgang i det elektroniske pasientjournal (EPJ) systemet DIPS, og betegnes som et kvalitetssikringsprosjekt. EPJ gjennomgangen tok utgangspunkt i hvordan traumer kartlegges hos barn og ungdom.
Uttrekk fra EPJ
Vi kodet informasjon fra journalene til variabler for bruk i statistiske analyser.
Kartleggingsmetoder for traumer. Det ble vurdert om behandler hadde kartlagt for traumer, og hvorvidt deltakerne hadde traumehistorikk på bakgrunn av behandlers skrevne journalnotat. Det var fire kartleggingsmetoder for traumer, operasjonalisert som følger: 1)
Anamneseopptak: Barkleys (1991) Foreldre-Spørreskjema (appendiks 1). Manualen inneholder en rekke spørsmål om psykososial historie, inkludert et spørsmål om seksuelle og fysiske overgrep jmf. spørsmål 50: ”Har barnet ditt vært utsatt for fysiske/seksuelle overgrep?”. 2) Selvrapporteringsskjema: ”Kartlegging av traumeerfaringer” (KATE). KATE- B (appendiks 2) administreres til barnet og KATE- F (appendiks 3) til barnets foresatte. KATE-B består av 16 potensielt traumatiserende hendelser som barnet skal besvare om de har opplevd. Det
spesifiseres videre at de skal ha følt seg veldig redd, forvirret eller hjelpeløse i situasjonen.
Svaralternativene er ja /nei /pass. KATE-F består tilsvarende av 15 potensielt traumatiserende hendelser. Foreldrene skal også besvare hvorvidt barnet har opplevd hendelsene og følte seg veldig redd, forvirret eller hjelpeløse i situasjonen. Svaralternativene er ja /nei /vet ikke (NKVTS, 2011). 3) Kartlegging av traumehistorikk i ordinære behandlingssamtaler med pasient. 4)
Kartlegging av traumehistorikk i samtaler, samarbeidsmøter eller telefonkonsultasjoner med foresatte/andre instanser (fastlege, barnevern, skole, og barnehage). De ulike
kartleggingsmetodene ble kodet som selvstendige variabler på tre nivåer: 1) Ikke kartlagt for traumer, 2) kartlagt for traumer, avkreftet traumehistorikk, 3) kartlagt for traumer, bekreftet traumehistorikk. Bekreftet traumehistorikk inkluderer tilfellene med ett eller flere positive utslag.
Traumekartlegging og traumehistorikk. På bakgrunn av de fire kartleggingsmetodene ble det dannet en felles dikotom variabel for traumekartlegging; kartlagt/ikke kartlagt.
Tilsvarende ble gjort for variabelen traumehistorikk; bekreftet/avkreftet. Beskrivelse av traumer i journal ble kodet i fem kategorier: 1) Alvorlig mobbing, 2) bilulykke, 3) rus hos omsorgsgiver, 4) vold i hjemmet, og 5) seksuelt overgrep.
Demografiske forhold. Alder, kjønn og foreldreomsorgen til deltakeren ble kodet.
Foreldreomsorg ble kodet på to nivåer: Felles/delt eller aleneomsorg.
Tilleggsvansker og utfordringer. Hvorvidt deltakerne hadde en komorbid diagnose (psykiatriske diagnoser fra ICD-10), ble kodet på to nivåer: Ikke komorbid diagnose/komorbid diagnose. Opplysninger om deltakeren hadde søsken eller foresatte med F.90.x diagnoser, ble kodet tilsvarende: Ikke ADHD i primærfamilien/ADHD i primærfamilien. Informasjon om alvorlig sykdom i primærfamilien ble kodet: Ikke sykdom/sykdom. Målet på alvorlig sykdom inkluderte: Alvorlige psykiske lidelser, rusproblematikk og alvorlig somatisk sykdom hos søsken eller foresatte. Opplysninger om psykososiale utfordringer rundt deltakerne ble kodet på fire nivåer: 1) Ingen, 2) lite, 3) moderate, og 4) store utfordringer. Kategorien ”lite” inkluderte
opplysninger om utfordringer som ikke er større enn det man kan forvente av barn med
atferdsvansker. Videre viser ”moderat” til beskrivelser av utfordringer som foreldrekonflikt og ustabil bosituasjon. ”Store” utfordringer inkluderte informasjon om høyt konfliktnivå og at andre hjelpeinstanser var koblet inn i saken.
Oppfølging fra BUP. Informasjon om oppfølging og behandling mottatt hos BUP ble kodet i tre ulike variabler: 1) Råd- og informasjonstimer angående ADHD problematikk etter satt diagnose, 2) antall timer med individuell psykoterapi knyttet til ADHD, 3) antall timer individuell psykoterapi knyttet til komorbid diagnose. Oppfølgingsvariablene ble kodet på henholdsvis fem nivåer: 1) Ingen timer, 2) 1-2 timer, 3) 3-4 timer, 4) 5-6 timer, og 5) 7 timer eller mer.
Etiske retningslinjer og fremgangsmåte
Systematisering av informasjon som foreligger tilgjengelig i pasientjournal til
internkontroll og kvalitetssikring ved BUP, er et ledd av helsetjenesteforskningen. Vår studie er et ledd i kvalitetssikring av arbeidet ved en utvalgt BUP-klinikk i Norge. Det ble ikke søkt til Regional Etisk Forskningskomite om bruk av data, da kvalitetssikring av en tjeneste er unntatt fra slik godkjenning. Dette gjelder så lenge innsamling av data ikke medfører noen
tilleggsbelastning for pasienten, og alle data behandles anonymt. Data som brukes i en slik sammenheng må defineres som nødvendig for å sikre kvaliteten på utredning, diagnostikk og behandling. De juridiske rammebetingelsene for studien er jmf. Helsepersonelloven § 26, som gir hjemmel for behandling av taushetsbelagte opplysninger innenfor en virksomhet, når formålet er internkontroll eller kvalitetssikting av tjenesten. Videre innebærer dette at et kvalitetsregister i prinsippet kan defineres som et behandlingsrettet tiltak, og vil derfor bare være meldepliktig og ikke konsesjonspliktig (Helsedirektoratet, 2010). Fra ledelsens ved den aktuelle klinikken, var forutsetningen for bruk av datasettet at personidentifiserbare opplysninger håndtertes i tråd med Helsepersonelloven (1999) § 21 (Hovedregel om taushetsplikt), § 23 ledd 3 (Begrensninger i taushetsplikt), samt Helseforskningsloven (2008), kapittel 2, § 5 (Forsvarlighet). De involverte pasientene i studien ble anonymisert ved bruk av NPR-ID og presentert i listeform for og kunne være søkbar. Journaldokumentene til de inkluderte deltakerne ble gjennomgått og nødvendig informasjon hentet ut. For å sikre inter-rater reliabiliteten av datamaterialet, ble alle journalene systematisk gjennomgått av begge forfatterne, hvor all informasjon i pasientenes journaler er behandlet etisk forsvarlig og alle lovbestemmelser fulgt.
Statistiske analyser
Alle analyser er gjennomført ved bruk av SPSS versjon 21.
Forskningsspørsmål 1-4. Det er benyttet deskriptive statistiske analyser for å besvare forskningsspørsmål 1-4. Kji-kvadrattest for uavhengige variabler ble brukt for å undersøke om det forelå signifikant kjønnsforskjell i variablene; traumekartlegging og traumehistorikk. T- tester ble benyttet for å undersøke aldersforskjell i variablene; traumekartlegging og
traumehistorikk.
Forskningsspørsmål 5. For å undersøke om enkelte variabler forklarer omfanget av traumekartlegging, ble det gjennomført en logistisk regresjonsanalyse. Dette ble gjennomført da den avhengige variabelen traumekartlegging var dikotom; kartlagt (kodet 1) versus ikke kartlagt (kodet 0). Følgende variabler ble undersøkt som potensielle prediktorer: Kjønn, alder,
foreldreomsorg, komorbid diagnose, ADHD i familien, alvorlig sykdom i primærfamilien, rapporterte psykososiale utfordringer, informasjon og rådgivning, psykoterapi ADHD og psykoterapi komorbid diagnose. Regresjonsanalysen angir de enkelte variabelens forklaringsevne til hvorvidt pasienter ble kartlagt for traumer. En baklengs logistisk
regresjonsmetode ble benyttet og signifikanskravet ble satt til p < .05. Dette betyr at variabler som ikke signifikant påvirker den avhengige variabelen, stegvis blir tatt ut av modellen. Logit- baserte beta-vekter konverteres til odds ratio (OR) av tolkingshensyn. OR indikerer
sannsynligheten for at noe inntreffer, versus sannsynligheten for at noe ikke inntreffer. En OR- verdi på eksempelvis 1.5 indikerer at sjansen (oddsen) øker med 50% for et positivt utfall når prediktoren øker med en enhet. Motsatt viser en OR-verdi på under 1 at prediktoren øker, samtidig som oddsen for at utfallet inntreffer synker. Hosmer & Lemeshow’s test ”Goodness of fit” beskriver hvor godt data passer regresjonsmodellen. Testen indikerer god modelltilpasning dersom p > .05. Klassifikasjonstabellen viser modellens evne til å plassere deltakerne i riktig kategori på den avhengige variabelen. Den beskriver hvor ofte modellen korrekt klassifiserer deltakerne, og hvor ofte modellen klassifiserer feil (falske negative eller falske positive kasus).
Summen av dette utgjør modellens totale evne til å klassifisere deltakerne i riktig kategori.
Resultat
Resultatene presenteres i to deler, først som beskrivende statistikk som viser omfanget av traumekartlegging og traumehistorikk (forskningsspørsmål 1-4). Deretter følger en logistisk
regresjonsanalyse som undersøker om enkelte variabler forklarer omfang av traumekartlegging (forskningsspørsmål 5).
Beskrivende statistikk
Omfanget av traumekartlegging. Som vist i Tabell 1, ble 41 av 73 deltakere kartlagt for traumehistorikk i behandlingsforløpet (56,16 %). Anamneseopptak var den mest anvendte kartleggingsmetoden hvor 29 (39,7 %) deltakere ble kartlagt. Selvrapporteringsverktøy var den minst brukte kartleggingsmetoden, hvor 5 (6,8 %) deltakere ble kartlagt. For frekvenser av de resterende variablene, se Tabell 1.
Tabell 1
Frekvenstabell av traumekartlegging hos deltakerne.
Traumekartlegging (n=73)
Ikke kartlagt (%)
Kartlagt (%)
Hele utvalget 32 (43,84) 41(56,16)
Kjønnsfordeling
Jenter 7 18
Gutter 25 23
Kartleggingsmetode
! ! ! !
Anamnese 44 (60,27) 29 (39,73)
KATE 68 (93,15) 5 (6,85)
Ordinær pasientsamtale 65 (89,04) 8 (10,96)
Samtale med foresatte/andre instanser 67 (91,78) 6 (8,22)
Aldersgjennomsnitt 10,34 10,21
Merk. Enkelte pasienter ble kartlagt gjennom flere metoder. Det er derfor ikke samsvar mellom antall deltakere som ble kartlagt og summen av antall kartlagte deltakere i hver av kartleggingsmetodene.
Forekomst av Traumehistorikk. Som vist i Tabell 2, bekreftet 16 deltakere
traumehistorikk. Dette utgjør en andel på 21,92 % av hele utvalget, og 39,02 % av deltakerne som ble kartlagt for traumer. Samtale mellom pasient og behandler avdekket flest traumetilfeller, med henholdsvis 8 deltakere. Gjennom anamneseopptak og selvrapporteringsverktøy bekreftet færrest deltakere traumehistorikk, med 4 deltakere i hver kategori. For frekvenser av de
resterende variabler, se Tabell 2.
Tabell 2
Frekvenstabell av traumehistorikk hos deltakerne.
Traumehistorikk
Hele utvalget (n=73) Kartlagte deltakere (n=41)
Ikke kjent (%)
Bekreftet (%)
Avkreftet (%)
Bekreftet (%)
Totalt 57 (78,08) 16 (21,92) 25 (60,98) 16 (39,02)
Kjønnsfordeling
Jenter 15 10 8 10
Gutter 42 6 17 6
Kartleggingsmetode
Anamnese 69 (94,52) 4 (5,48) 25 (60,98) 4 (9,76)
KATE 69 (94,52) 4 (5,48) 1 (2,44) 4 (9,76)
Ordinær pasientsamtale 65 (89,04 8 (10,96) 0 8 (19,51)
Samtale med foresatte/andre
instanser 69 (91,78) 6 (8,22) 0 6 (14,63)
Aldersgjennomsnitt 9,54 12,75 8,44 12,75
Merk. Enkelte deltakere ble kartlagt gjennom flere kartleggingsmetoder. Det er derfor ikke samsvar mellom traumehistorikk totalt og traumehistorikk i de ulike kartleggingsmetodene.
Type traumehistorikk. De 16 deltakerne som bekreftet traumehistorikk ble fordelt i følgende kategorier: Mobbing, bilulykke, rus hos omsorgsgiver, vold i hjemmet, og seksuelt overgrep. Oversikt over frekvenser er gjengitt i Figur 1.
Figur1. Oversikt over type traumehistorikk hos deltakerne.
Eksplorerende statistikk
Traumehistorikk. En uavhengig t-test indikerte en signifikant forskjell, t (39) = 4,13, p <
.05. i gjennomsnittsalder mellom deltakerne som avkreftet/bekreftet traumer. Deltakerne som hadde traumehistorikk var i gjennomsnitt eldre (M= 12,75, SD =6,8) enn de som avkreftet (M = 8,44, SD = 2,97). En kji-kvadrattest for uavhengige variabler viste ingen signifikant forskjell mellom kjønn og traumehistorikk (p > .05.).
Traumekartlegging. En uavhengig t-test indikerte ingen signifikant aldersforskjell mellom kartlagte/ikke kartlagte deltakerne (p > .05.). En kji-kvadrattest viste ingen signifikant assosiasjon mellom kjønn og hvorvidt deltakeren ble kartlagt for traumer (p > .05.).
Korrelasjonsanalyse. Samvariasjon mellom traumekartlegging og de øvrige variablene ble undersøkt ved Spearmans korrelasjonsanalyse. Korrelasjonene indikerte lave til moderate samvariasjoner, som vist i Tabell 3. Kjønn var signifikant relatert til om deltakerne ble kartlagt for traumehistorikk rs = -.230, p < .05. Sykdom i primærfamilien var også signifikant relatert til om deltakerne ble kartlagt for traumehistorikk rs = .317, p < .01.
0!
1!
2!
3!
4!
5!
6!
Alvolig mobbing
Bilulykke Rusmisbruk hos omsorgsgiver
Vold i hjemmet
Seksuelt overgrep
Antall
Type traumeerfaring
Tabell 3
Korrelasjonsanalyse mellom traumekartlegging og uavhengige variabler.
Traumekartlegging
(n=73) !!
Kjønn -.230*
Alder -0,03 !
Foreldreomsorg 0,196 !
Sykdom .317** !
ADHD i familien 0,22 !
Komorbid diagnose -0,15 !
Rapporterte utfordringer 0,204 !
Informasjon og rådgiving 0,052 !
Psykoterapi ADHD 0,183 !
Psykoterapi komorbid diagnose 0,131 !!!
!
Merk. *) p < .05 (2-halet) **) p < .01 (2-halet).
Logistisk regresjonsanalyse. I siste steg gjennomførte vi en logistisk regresjonsanalyse for å undersøke om noen av variablene i Tabell 3 predikerte hvorvidt deltakerne ble kartlagt for traume. Følgende variabler ble undersøkt som potensielle prediktorer: Kjønn, alder,
foreldreomsorg, komorbid diagnose, ADHD i familien, alvorlig sykdom i primærfamilien, rapporterte psykososiale utfordringer, informasjon og rådgivning, psykoterapi ADHD, og psykoterapi komorbid diagnose. Resultatene fra den endelige trimmede modellen, viste at data passet modellen (Hosmer & Lemeshow’s test ”Goodness of fit”: ( χ2 = .854 (2), p =. 653).
Alvorlig sykdom i primærfamilien var eneste variabel som signifikant (p < .05.) ble assosiert med
kartlegging for traume (OR = 12,93, (1,55 – 107,69), χ2 (1) = 5,60). Oddsen for å bli spurt om traumehistorikk var altså 12,93 ganger høyere for deltakere med sykdom i familien,
sammenlignet med deltakerne uten kjent sykdom i familien. Av de 41 deltakerne som ble
kartlagt for traume viser klassifikasjonstabellen at modellen klassifiserer 20 av deltakerne korrekt og 21 deltakere feil (48,8 % korrekt klassifikasjon). Av de 32 deltakerne som ikke ble kartlagt, klassifiserer modellen 26 av deltakerne korrekt og 6 deltakere feil (81,3 % korrekt klassifikasjon).
Dette indikerer at modellen er bedre til å angi en korrekt klassifikasjon av deltakerne som ikke ble kartlagt sammenlignet med de som ble kartlagt. Til sammen klassifiserte modellen 46 av 73 deltakere korrekt (63 % samlet korrekt klassifikasjon).
Diskusjon
Resultatene fra vår studie viser at om lag halvparten av pasientene ble kartlagt for traumer i
behandlingsforløpet (forskningsspørsmål 1). Kartleggingsmetoden som ble benyttet i flest tilfeller var anamnese, hvor over en tredel av pasientene ble kartlagt. Selvrapporteringsskjema om
traumehistorikk viste seg å være den minst anvendte kartleggingsmetoden (forskningsspørsmål 2). Resultatene indikerer at et forhold ved pasienten er signifikant assosiert til hvorvidt pasienten blir kartlagt for traumer. Pasienter med kjent alvorlig sykdom i familien hadde større sannsynlighet for å bli kartlagt, sammenlignet med pasienter uten kjent sykdom i familien (forskningsspørsmål 5). I forhold til traumehistorikk viser resultatene at over en femtedel av det totale utvalget hadde
traumeerfaring. Tar vi kun høyde for pasientene som ble kartlagt for traumer, hadde over en tredel av pasientene i utvalget slike erfaringer (forskningsspørsmål 3). Flest traumetilfeller ble avdekket i ordinære behandlingstimer med pasienten. Dette innebærer at kartlegging av slike hendelser ble tatt opp i samtale mellom pasient og behandler, etter at innkomstsamtale og utredningen var
igangsatt. Færrest traumetilfeller ble oppgitt i anamneseopptaket. Anamnesen blir typisk administrert i en behandlingstime med foreldre/foresatte ved oppstart av behandling (forskningsspørsmål 4).
Kartleggingsfrekvens for traumer
Forskning anbefaler nokså entydig at barn og unge med ADHD relaterte problemer også bør kartlegges for traumehistorikk (Szymanski & kollegaer, 2011; Weinsten & kollegaer, 2000). På bakgrunn av dette var det forventet en høy forekomst av traumekartlegging i vår studie. Resultatene våre indikerer imidlertid at traumekartlegging ble gjennomført i mindre grad enn anbefalt. Ved poliklinikken ble 56 % av pasientene kartlagt for traumer i
behandlingsforløpet, mens de resterende 44 % ikke ble kartlagt. Funnet kan indikere at
anbefalinger for traumekartlegging ikke er tilstrekkelig implementert i fagmiljøet for at alle opplever dette som en rutine ved klinikken. Dette samsvarer med Ormhaug og kollegaer (2012), som antyder at kartleggingsrutiner for traumer ved norske poliklinikker er mangelfull. Andre nasjonale studier har konkludert tilsvarende (Reigstad & kollegaer, 2006; Røberg,
2011). Innføring av dokumentasjonskrav i journal om traumehistorikk, er påvist å øke forekomst av traumekartlegging (Agar & kollegaer, 2002). En slik implementering kan føre til at
poliklinikkene gjennomfører traumekartlegging i større grad.
Kartlegging av traumer hos pasienter med ADHD. ADHD har en høy prevalens i kliniske populasjoner, og har tradisjonelt blitt forstått som en nevrobiologisk
utviklingsforstyrrelse (Sosial- og helsedirektoratet, 2007). Forskning har på den andre siden vist at barn og unges reaksjoner etter et psykologisk traume kan overlappe med symptomer på ADHD (Weinstein & kollegaer, 2000). På bakgrunn av dette er det viktig at behandlere ikke bare
benytter seg av en årsaksforklaring når slike symptomer presenteres. Vår studie viser at nesten halvparten av pasientene som ble diagnostisert med ADHD ikke kartlegges for livsbelastende hendelser.
Funnene våre er i samsvar med Reigstad og kollegaer (2006), som postulerer at
behandlere i mindre grad undersøker traumeerfaring i møte med pasienter som har ADHD. Flere forskere har antydet at pasienter med ADHD kan ha opplevd psykologiske traumer som ikke blir avdekket grunnet manglende traumekartlegging (Szymanski & kollegaer, 2001). Mulige
forklaringer til at traumekartlegging utelates kan være at det verken foreligger spesifikke anbefalinger om slik kartlegging i de diagnostiske kriteriene i ICD-10 (Verdens
helseorganisasjon, 2010) eller i “Veileder i diagnostikk og behandling av ADHD” (Sosial- og helsedirektoratet, 2007). At dette ikke spesifiseres i de nasjonale retningslinjene kan tyde på at konsentrasjonsproblemer og hyperaktivitet i hovedsak oppfattes som nevrobiologiske symptomer i fagmiljø, og ikke som tegn på andre lidelser. Young og kollegaers studie fra 2001 fant at psykologer og psykiatere ikke kartla for traumer på bakgrunn av en sterk biogenetisk tro til årsaksforklaringer på sykdom. Forskning har vist at kartlegging av traumehistorikk kan være nødvendig for å foreta en korrekt diagnostisering av ADHD (Weinstein & kollegaer, 2000). Det er derfor anbefalt å implementere traumekartlegging som en fast rutine i denne pasientgruppen (Ford & Connor, 2009). Poliklinikken vi har undersøkt hadde anbefalt å inkludere
traumekartlegging i utredning og behandling av ADHD. Likevel hadde de antageligvis ikke
investert tilstrekkelig ressurser for å få implementert rutinen. Resultatene våre antyder at den innførte rutinen om traumekartlegging blir fulgt opp av noen, men ennå ikke fulgt opp av alle behandlere ved klinikken.
Egenskaper ved behandler som kan påvirke traumekartlegging. Forskning har antydet at det kan være egenskaper ved den enkelte behandler som avgjør hvorvidt pasienter blir kartlagt for traumehistorikk. En grunn til manglende kartlegging i vårt utvalg kan være
begrunnet i behandlernes holdninger til traumekartlegging. Blant annet er det funnet at behandlere ikke kartlegger for traumehistorikk på grunn av manglede opplæring og
erfaring. Videre har forskning indikert at behandlere foretrekker at pasienter selv tar initiativ til å snakke om traumer (Young & kollegaer, 2001). Økt kunnskap om kartlegging og behandling av traumer vil kunne være et viktig bidrag for å øke fokus på tema.
En annen faktor som kan påvirke hvorvidt behandlere kartlegger for traumehistorikk er de mulige konsekvenser en slik avdekking kan føre til. I Norge er det lovpålagt å melde fra til barnevern og foresatte om man innehar informasjon om vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt hos barn jmf. Helsepersonelloven (1999), §33 (Opplysninger til barneverntjenesten). Meldeplikt kan oppleves utfordrende og ubehagelig for helsepersonell, da videreformidling av slik
informasjon kan føre til konfrontasjoner og tillitsbrudd med foresatte. Det kan ikke utelukkes at den lave forekomsten av traumekartlegging kan komme av slik unnvikelse fra behandlernes side.
Konsekvenser av manglende traumekartlegging. Ser vi våre resultater i lys av pasientens perspektiv, kan pasienter inneha forventninger om spørsmål angående traumer i psykologisk behandling (Read & kollegaer, 2007). Om lag halvparten av pasientene ble ikke kartlagt for traumer og forventningene til disse ble kanskje ikke imøtekommet. Overgrep og krenkelser kan være knyttet til skam og skyldfølelse (Agar & kollegaer, 2002). At behandlere ikke tar opp temaet kan gi et signal om at slike hendelser forties. Barnets opplevelse og vurdering av behandlers åpenhet om traume(r) har vist seg å være avgjørende for om barnet forteller om traumehistorikk (Goodman- Brown & kollegaer, 2003). I ytterste konsekvens kan manglende traumekartlegging underbygge tabu og skamfølelser hos pasienten. Det bør derfor være et mål at kartlegging av traumer blir gjort som en fast rutine i ADHD populasjonen ved BUP, og følgelig gjennomføres oftere enn det vi har funnet i vår studie.
Pasienter med traumer
Antall pasienter i vårt utvalg med traumehistorikk vites ikke med sikkerhet. Resultatene viser at om lag 22 % av hele utvalget hadde opplevd en eller flere traumatiske hendelser.
Imidlertid ble 32 pasienter i utvalget ikke kartlagt for slike erfaringer og følgelig foreligger det ingen informasjon om deres historikk. Ser vi kun på de 41 pasientene som ble kartlagt for traumehistorikk er forekomsten av traumer betydelig høyere. Våre resultater viser da at 39 % av pasientene som ble kartlagt bekreftet traumehistorikk.
Resultatet fra vår studie er som forventet ut fra tidligere forskning som viser at en betydelig andel barn og unge opplever en eller flere traumatiske hendelser i oppveksten (Ormhaug & kollegaer, 2012; Reigstad & kollegaer, 2006). Alvorlig mobbing var den traumeerfaringen flest pasienter hadde oppgitt i vår studie. Dette var også forventet fordi mobbing er et frekvent samfunnsproblem både i og utenfor skolesituasjonen. Videre kan mobbing påvirke barn og unges psykiske helse. Gjentagende overgrep og mobbing over tid medfører økt risiko for å utvikle psykiske lidelser (Roland, 2002).
Traumer i ADHD populasjonen. Ut ifra vår viten foreligger det ingen norske studier som har undersøkt traumekartlegging spesielt hos pasienter med ADHD ved BUP-klinikkene.
Reigstad og kollegaer (2006) fant noe høyere forekomst av traumer i BUP populasjonen generelt (60 %) enn i vår studie (39 %). Da studier har vist at det foreligger en positiv assosiasjon mellom traumehistorikk og ADHD (Briscoe-Smith & Hinshaw, 2006; Ford & Connor 2009), var våre resultater noe uventet. På den andre siden fant ikke Wozniak og kollegaer (1999) indikasjon på at ADHD økte risikoen for å oppleve traumatiske hendelser.
En annen mulig forklaring til de ulike resultatene mellom vår studie og Reigstad med kollegaer (2006), kan være bruk av ulike kartleggingsmetoder. I deres studie ble deltakerne kartlagt for traumehistorikk gjennom selvrapportering. Kun 5 pasienter i vår studie ble kartlagt på denne måten. Dill og kollegaer (1991) viste en økning av rapportert traumehistorikk når selvrapporteringsverktøy ble benyttet. En sannsynlig forklaring på de ulike resultatene kan derfor tilskrives at forskjellige kartleggingsmetoder ble benyttet. Forklaringen støttes også av andre studier som har påvist at kartleggingsmetoden som benyttes påvirker hvorvidt pasienten forteller om traumer (Read & Fraser, 1998). Sammenligning av traumeforekomst i ulike studier kan derfor by på metodiske utfordringer.
Vår studie har undersøkt traumekartlegging og hvordan traumehistorikk
avdekkes. Studien har ikke fokusert på hvordan traumer blir håndtert/behandlet ved klinikken, hvordan den påvirker den psykiske helsen, eller mulige effekter av behandlingen. Følgelig vil ikke dette bli diskutert.
Hvordan ble traumekartlegging gjennomført ved klinikken?
Traumekartlegging i anamnese. Resultatene fra vår studie tyder på at
traumekartlegging ble gjennomført i standardanamnesen hos om lag 40 % av pasientene, og var det mest anvendte metoden. Det foreligger faglige anbefalinger om å kartlegge for traumer i anamnese, da den typisk administreres tidlig i behandlingsforløpet (Read & kollegaer,
2007). Tilsvarende føringer er gitt ved poliklinikken i vår studie. At anamnesen var metoden med høyest forekomst kan tyde på at rutiner for administrering blir fulgt opp i større grad av behandlere, sammenlignet med andre kartleggingsmetoder. Likevel var det uventet at anamnese ikke ble gjennomført, eller at traumespørsmålet i standardanamnesen var utelatt i 60 % av pasientsakene. At en så stor andel pasienter ikke blir kartlagt under opptak av anamnesen kan tyde på at anbefalingene ikke blir fulgt opp rutinemessig av alle. En mulig forklaring kan henge sammen med manglende rutiner for administrering og journalføring av traumekartlegging i anamnesen.
I enkelte tilfeller kan en traumekartlegging i de første møtene være uhensiktsmessig fordi alliansen mellom behandler og pasient ikke er tilstrekkelig etablert. Det kan derfor tenkes at behandlere avventer slik kartlegging til en bedre relasjon er opparbeidet. Hvis dette er tilfellet i vår studie, skal det fremkomme at enkelte pasienter blir kartlagt for traumer senere i
behandlingsforløpet. Resultatene våre kan tolkes som en tendens på dette, da 11 av pasientene som ikke ble kartlagt i anamneseopptaket ble kartlagt på et senere tidspunkt. Dette kan tyde på at enkelte behandlere undersøker for traumer noe senere i behandlingsforløpet. I tråd med
litteraturen kan det være flere grunner til at også dette kan være god praksis, blant annet ved at tillit og allianse utvikles over tid.
Avdekket traumer i anamnese. Våre funn indikerer at anamnese var den mest anvendte kartleggingsmetoden av de involverte behandlere, men samtidig oppga få pasienter
traumehistorikk i anamnesen. Av de 29 pasientene som ble kartlagt for traumer i anamneseopptaket bekreftet kun 4 pasienter traumehistorikk. En mulig forklaring til at traumeerfaring ikke blir oppgitt i anamnesen er at den blir administrert til foresatte og ikke
pasienten. Foresatte kan ha manglende informasjon om hendelsene, eller være motvillig til å fortelle om barnets traumer (Hedtjärn & kollegaer, 2009). En annen mulig forklaring er hvordan spørsmålet angående overgrepshistorikk formuleres av behandler i standardanamnesen ved poliklinikken. Barkleys anamnesemanual inneholder kun ett generelt spørsmål om seksuelle og fysiske overgrep (Barkley, 1991). Forskning tyder på at det kan være uhensiktsmessig å stille generelle spørsmål om traumer. Pasienter eller pårørende kjenner seg nødvendigvis ikke igjen i slike beskrivelser av overgrep (Read & kollegaer, 2007), noe som kan føre til en lavere
avdekkingsrate. Det er derfor anbefalt å formulere mer spesifikke spørsmål knyttet til ulike traumatiske hendelser (Dill & kollegaer, 1991). At relativt få deltakere i vår studie bekrefter traumehistorikk i anamnesen kan komme av hvordan spørsmålet i Barkleys anamnesemanual har blitt formulert. Det er imidlertid vanskelig å få undersøkt dette da vår studie kun har hatt tilgang på journalnotatene til behandlere. Vi har dermed ingen forutsetning for å antyde om behandlerne har formulert sine spørsmål mer utdypende, noe som heller ikke vil bli diskutert nærmere.
Traumekartlegging ved KATE. Klinikken i vår studie har anbefalt og rutinemessig administrere KATE til foresatte og barn for å kartlegge traumehistorikk. Resultatene viser at dette foreløpig ikke gjennomføres, da kun 5 av 73 deltakere fylte ut et slikt skjema. Det antas at intensjonen fra klinikkledelsen er at KATE brukes hyppigere enn dette. En årsak til den lave forekomsten av administrering av skjemaet kan ha sammenheng med pasientenes alder. Yngre barn kan ha vanskeligheter med å forstå spørsmålene og dette kan påvirke hvordan skjema blir utfylt (Cooley & kollegaer, 1995). Behandlere ved klinikken kan på bakgrunn av dette ikke ha administrert skjemaet til yngre barn. Imidlertid er KATE et skjema som kan administreres til både barnet (KATE-B) og til foresatte (KATE-F). Studier har vist at det er godt samsvar mellom yngre barns selvrapportering og foreldrenes rapportering av barnets symptomer (Varni &
kollegaer, 2007).
En annen mulig årsak til at KATE i liten grad har blitt benyttet er at skjema nylig er innført ved poliklinikken. Nye rutiner må forankres i organisasjonen og innføres som en fast rutine før man kan forvente at det tas i bruk rutinemessig. Forskning har vist at innføring av nye rutiner kan ta lang tid å implementere, ofte flere år (Stirman & kollegaer, 2012). Det foreligger heller ingen klare føringer ved klinikken angående tidspunkt for når administrering av KATE skal gjennomføres. Behandlere i vår studie kan ha vært i tvil om hvordan skjema skal benyttes og
hvordan håndtere positive utslag. Det kan derfor tenkes at klinikken trenger mer tid og klarere rammer for å få rutinene rundt administrering av KATE på plass.
Avdekket traumeerfaring gjennom KATE. Resultatene viser at 4 av i alt 5 pasienter bekreftet traumeerfaring gjennom KATE-skjema. Studier har vist at selvrapporteringsverktøy oppleves mer konfidensielt, sammenlignet med direkte spørsmål (Dill & kollegaer, 1991). Dette kan være en årsak til at mange av deltakerne oppgir traumehistorikk gjennom selvrapportering i vår studie. Antall pasienter er i vårt tilfelle for lavt til å trekke noen sikker konklusjon på dette spørsmålet.
Kartlegging av traumer i ordinære behandlingstimer. Andelen pasienter som ble kartlagt for traumer i ordinære behandlingstimer med terapeut er forholdsvis lav. Kun 8 av 73 pasienter snakket med behandler om traumer i ordinære samtaletimer. Det kan være nødvendig å foreta kartlegging av traumer direkte med barn og unge, da foresatte kan ha manglende kjennskap til barnets overgrep, og følgelig ikke rapportere dette (Hedtjärn & kollegaer, 2009). Det er derfor uventet at behandlere ikke har gjennomført kartlegging i pasientsamtaler hos en betydelig andel av pasientene i vårt utvalg.
Tilsvarende lav forekomst av traumekartlegging ble funnet i behandlingssamtaler mellom foresatte/andre hjelpeinstanser og behandler. Kun 6 av 73 pasienter ble kartlagt for traumer ved at behandler snakket med pasientens foresatte eller andre instanser under behandlingstimer, samarbeidsmøter eller telefonkonsultasjoner.
De overnevnte resultatene kan tyde på behandlere i vår studie sjelden kartlegger for traumehistorikk utover førstegangssamtale og anamnese. Dette stemmer overens med Read og Frasers (1998) funn om at traumekartlegging sjelden gjennomføres etter de første
behandlingstimene. En forklaring kan være at klinikerne allerede har dannet seg hypoteser om type lidelse og årsak, og i mindre grad er åpen for andre mulige hypoteser.
Avdekking av traumer i behandlingstimer. Resultatene fra vår studie viser at traumekartlegging i ordinære pasientsamtaler var metoden hvor flest pasienter bekreftet traumehistorikk. Forskning har vist at direkte spørsmål til pasienten er en reliabel måte å kartlegge for traumer (Read & kollegaer, 2007). Våre resultater samsvarer med dette, da 8 av 8 pasienter rapporterte traumehistorikk i behandlingssamtaler. Forekomsten kan forklares ved at pasienten blir spurt direkte om traumer, og kan på en slik måte overkomme mulig mangelfull informasjon om traumehistorikk fra pårørende. En annen årsak kan være at det med større
