Inspira 3 2013

Tidsskrift for anestesi- og intensivsykepleiere

i nspir a

03 13

I S S N 0809 – 9707

NSFLIS fagkongress 2013

ALNSF fagkongress 2013

2

Leder

Kjære kolleger!

Vi har lagt bak oss fagkongressen i Arendal, der vi på alle måter opplevde at ”med hjerte på rette sted” passet inn. Her var lun humor, masse fag og engasjerte fagfolk.

Vi hørte og opplevde engasjement for faget. Vi kan faget – og vi kombinerer anestesiologisk kunnskap med omsorgen for den enkelte pasienten. Sterke pasienthistorier viser at det er viktig og riktig.

Vi har fått et rykende ferskt historieskrift , der vi ser på anestesisykepleien med historisk blikk. Flotte kolleger før oss har stått opp for faget, utviklet anestesisykepleien, vist at det måtte egne sykepleiere til som var dedikert denne oppgaven. De viste at vi hadde behov for utdanning, de fikk fram likhet for hele landet - at vi trengte felles kunnskap og felles standard. De var ekstremt opptatt av pasientene sine, og at alt skulle fungere vel for dem når de gav anestesi! De har gått foran oss og jobbet fram systemer og forståelse for vårt flotte fag. De var kunnskapsrike, og vel etablert i sin funksjon da anestesiologene opprettet sitt fag. Så etablert og kunnskapsrik , at legene erkjente at vi videre måtte jobbe i fellesskap for og med pasientene.

Vi står fortsatt i denne tradisjonen! Vi har fått nye ord som systemansvar, teamarbeid, pasientsikkerhet og avansert medisinsk teknisk utstyr – men pasienten har fortsatt bruk for vår høye kompetanse og omsorg. Vi har en viktig plass i teamet rundt pasienten, og vi skal fortsatt fyller den.

”Sikker praksis gjennom utdannelse og læring” er overskriften på NOKIAS kongressen i København – det vises til at befolkningen opplever størst trygghet når sykepleiere med avansert kunnskap som vår, skal ta hånd om dem!

La oss fortsette å være de sykepleierne pasienten vår ser opp til og kan være trygg hos, de kollegene våre respekterer og ser som en naturlig del av teamet, og de vi selv vil være: med ny og oppdatert kunnskap. Det er krevende å være oppdatert, og det skal det være. Det fordrer systemer og kompetanseplaner, men også at du bestemmer deg for å være en tydelig fagperson selv! På lokalgruppelederkonferansen i år hørte vi om flotte lokale tiltak som vil ha flere med, stipendsøknader kan bli flere, og ledere sender gjerne noen på kurs om du vil reise. Det er utrolig inspirerende å få faglig input.

Som våre kolleger historisk gikk foran har du noen hos deg som går foran for faget i dag –så heng deg på, det er lov å være med!

Det er helt nødvendig for pasientene våre, kunnskapen og din egen funksjon at du gjør det!

Ha en fin og inspirerende høst!

Marit Vassbotten Olsen Leder ALNSF

Begeret er fullt

Det er ingen lett avgjørelse å skulle si opp egen stilling som intensivsykepleier. Enda vanskeligere er det om man i utgangspunktet trives godt i det daglige arbeidet, vet man gjør en god jobb og når samvittigheten

ovenfor kollegaer som blir igjen er ubehagelig. Likevel er det hele 29 intensivsykepleiere som har sluttet ved intensivavdelingen ved Akershus universitetssykehus hittil i år, og mange har oppgitt den økte vaktbelastningen som årsak til at de slutter.

NSFs landsgruppe av intensivsykepleiere er svært bekymret for bemanningssituasjonen ved intensivavdelingen på Ahus. Det bør også helseforetakets ledelse være. Situasjonen har over lengre tid vært preget av mange brudd på arbeidsmiljøloven og stor bruk av overtid for egne ansatte. De ansatte har allerede strukket seg langt, forsøkt med dialog og interne bekymringsmeldinger over situasjonen uten å bli hørt. Ledelsen har respondert med en arbeidsgiverpolitikk som stadige presser sykepleierne hardere.

Situasjonen ved Ahus er ikke en sak som kun angår dette sykehuset. Hittil har mange intensivsykepleiere gått over til andre omkringliggende intensivavdelinger. Den store bekymringen blir derfor hva som vil skje om andre helseforetak starter samme praksis med mer pålagt helgejobbing. Vi vet at intensivsykepleiere er en attraktiv gruppe, og det finnes gode muligheter til jobb også innen det private, i kommunen, og i andre aktuelle stillinger med bedre arbeidsvilkår enn på intensiv.

Et moderne universitetssykehus kan ikke klare seg uten en velfungerende intensivavdeling. Det er helt essensielt å kunne tilby behandling, pleie og omsorg til pasientene i sin mest sårbare og kritiske fase. Faren med for lav bemanning ved intensivavdelingen kan få alvorlige følger. Det blir mindre kapasitet for de svakeste og sykeste pasientene, det kan bli dårligere kvalitet på behandlingen, og operasjoner må strykes grunnet manglende oppvåkningsplasser.

Forutsigbarhet over egen hverdag er viktig. Intensivsykepleiere arbeider allerede en svært tung turnus, med mange netter, kvelder og helger. Driften på intensiv er bemanningskrevende, og det er liten forskjell på behovet gjennom døgnet. Med en praksis som vi ser på Ahus, med manglende vilje fra ledelsen til å finne løsninger som også ivaretar de ansattes ønsker, har ført til en urovekkende trend.

Erfarne intensivsykepleiere går til det drastiske skritt å si opp sine stillinger. Begeret er fullt, og nå renner det over!

Sigbjørn Flatland Leder NSFLIS

3

Inspira 3-2013

inspira

Tidsskrift for anestesi- og intensivsykepleiere Innhold i artikler står for forfatterens egen mening. Dette samsvarer ikke nødvendigvis med synet til styrene i ALNSF og NSFLIS eller redaksjonen.

All redaksjonell korrespondanse til ALNSF og NSFLIS sendes til:

Ansvarlig redaktør

Ann-Chatrin Linqvist Leonardsen Tørkopp 4, 1679 Kråkerøy Mobil: 41668797

Mail: [email protected] /[email protected]

ALNSFs redaksjonsutvalg

Redaksjonsmedlem Ellen Marie Lunde Mobil: 99699748 Jobb: 69860541 Mail: [email protected]

NSFLISs redaksjonsutvalg

Redaksjonsmedlem Anne Mette Nygaard Mobil: 99552152 Jobb: 69860560

Mail: [email protected] Redaksjonsmedlem

Gerd Bjørknes Mobil: 97562341 Jobb: 69860560 Mail: [email protected]

Abonnement

Gratis distribuert til medlemmene av NSFLIS og ALNSF.

Andre abonnenter i Norge: 200,- Abonnenter i andre nordiske land: 250,- Bestilling av abonnement:

[email protected]

Annonser

Kjell O. Hauge [email protected] M: +47 932 41 621

Design

Akuttjournalen Liv K. Norland

[email protected] T: +47 99 59 16 86

Materiellfrister

Nr 1 1. februar Nr 2 1. mai Nr 3 1. september Nr 4 1. november

Utgivelsesdato

Nr 1 15. mars Nr 2 15. juni Nr 3 15. oktober Nr 4 15. desember

Forsideillustrasjon

Lars Ole Klavestad

ALNSF på internett

www.alnsf.no

NSFLIS på internett

www.nsflis.no

03 13

Leder Marit Vassbotten Olsen, Leder ALNSF, Sigbjørn Flatland, Leder NSFLIS

2

Innledning av generell anestesi til ikke-fastende barn Maria Blomberg

5

”Med hjertet på rett plass” Ellen Lunde

12

Oppfølgingssamtale – et obligatorisk tilbud for

intensivpasienten som har mottatt dagbok? Alette H. Svellingen

18

Intensivsykepleie mot fremtiden Anne Mette Nygaard

23

ALNSF – nytt

29

NSFLIS – nytt

31

NSFLIS-styret

Leder Sigbjørn Flatland [email protected]

Nestleder

Medlemsansvarlig Ellen Granerud [email protected]

Kasserer Stein Å. Teppen [email protected]

Sekretær Webansvarlig Heidi Berg [email protected] Utdanningsansvarlig Marit Anita Sunnarvik [email protected] Internasjonal kontakt/

InspirA kontakt Elin Steffenak [email protected] 1. varamedlem Nina Helen Myrland [email protected] 2. Varamedlem Hilde-Irèn Liland [email protected]

ALNSF-styret

Leder Marit Vassbotten Olsen [email protected]

1. nestleder Stine Thorvaldsen Smith [email protected]

2. nestleder Lise Husby Høvik [email protected]

Kasserer Therese Jenssen Finjarn [email protected]

Sekretær Beate Stock [email protected]

Styremedlem Hilde Busch Opsahl [email protected]

Leder utdanningsutvalget Bjørg Ingunn Fjogstad [email protected]

INNHOLd

Nye styrer konstituerer seg på første styremøte etter fagkongress

4

www.puls-norge.no

BD VENFLON™

PRO SAFETY

• Den nyeste generasjonen perifere venekanyler med sikkerhetsanordning.

• Robust beskyttelse mot nålestikk og blodsøl.

• Møter kravene i nytt EU-direktiv(2010/32/EU) om forebygging av stikkskader, som nå også er implementert i Norge.

Med Venfl on Pro Safety settes standarden innen perifere venekanyler med sikkerhetsanordning.

5

Inspira 3-2013 I følge Norsk standard for anestesi

skal det ”Ved anestesi til barn utvises særlig aktsomhet med hensyn til personellets kompetanse og erfaring”

(1). Anestesisykepleieren har en viktig rolle i teamet som skal ivareta barnet og foreldrene. Barnet skal ha mottatt tilstrekkelig informasjon tilpasset

Innledning av

generell anestesi til ikke-fastende barn

Av Maria Blomberg

Artikkel utarbeidet av redaksjonen med bakgrunn i fordypningsoppgave, videreutdanningen i anestesi.

R apid Sequence Induction (RSI) til barn er en del av hverdagen til mange anestesi- sykepleiere og anestesileger. Likevel drøfter det pediatriske anestesimiljøet om prosedyren for RSI er tilpasset barn. I litteratur som omhandler barneanestesi er fokuset i stor grad rettet mot elektiv preoperativ forberedelse.

Maria Blomberg

• Sykepleier gjennom flere år

• Anestesisykepleier, Høyskolen i Oslo, 2010

• Jobber ved anestesiavdelingen, SØ-HF, Fredrikstad

Foto: Ann-Chatrin Leonardsen

6

alder og utviklingsnivå, parallelt med at foreldrene skal bli ivaretatt. Slik er ikke alltid virkeligheten ved akutt sykdom og kirurgi. Barna kommer da fra akuttmottaket eller barneavdelingen til operasjonsavdelingen, etter å ha blitt undersøkt, tatt blodprøver av og kanskje fått venekanyle. De kan være smertepåvirket, febrile, redde og utslitte.

Noen gråter, andre gjemmer seg. De skal alle ha en mest mulig optimal innledning av anestesi, uten komplikasjoner for­

årsaket av hypoksi eller aspirasjon. I tillegg skal foreldrene ivaretas på en god måte. Dette kan være en utfordring.

Barn har et høyt basalforbruk av oksygen, og når noe galt skjer så går det fort…hvert år dør det helt friske barn under anestesi (2). Konsekvensene ved svikt eller skade oppleves større, og marginene er mindre når man arbeider med barn. Det kreves at anestesisykepleieren har grundig fag­

kunnskap, erfaring og ferdigheter ved utførelse av barneanestesier.

Artikkelen tar utgangspunkt i følgende problemstilling:

Hva kreves av anestesisykepleieren for å optimalisere innledning av generell anestesi til ikke-fastende barn?

Anatomiske forhold

Anatomisk er hodet til en 3 åring proposjonalt større i forhold til kroppen enn det er hos voksne. Tungen kan være stor, selv om ansiktsskjelettet og luftveiene er små. Spedbarn har ca 10

% alveoler i forhold til hva voksne har.

Antallet alveoler og størrelsen på disse øker hos barn frem mot 6 års alder og er fullt utviklet ved 8 års alder (3,4).

Barn på 2­3 år har en tønneformet brystkasse som består av myk brusk og intercostalmusklene er dårlig utviklet. Lavt funksjonelt resuidal­

volum (FRC) medfører at barn har mindre oksygenreserver samt et høyere basalforbruk av oksygen. De kan derfor desaturere raskere enn voksne ved

innledning av anestesien. Det er derfor betydnings fullt å forstå viktigheten av god preoksygenering. Det kan fore­

komme feilmålinger på grunn av urolige barn, eller bruk av utstyr som ikke er tilpasset barn (5). Barn reagerer ofte med bradykardi på hypoksi, og med hypoksi på bradykardi. Årsaken er at venstre ventrikkel er ikke ferdig utviklet og har færre kontraktile komponenter, i tillegg til lavere compliance. Slagvolumet er nærmest konstant. Hjerterytmen er høyere, men parasympatisk stimulering, hypoksi og dyp anestesi kan forårsake uttalt bradykardi og redusert cardiac output (4). Hypoksi kompenseres derfor ikke med økt slagvolum. For å oppr ettholde hjertets minuttvolum

må man unngå bradykardi (6). Desto yngre barnet er, desto mer uttalt er bradykardireaksjonen på hypoksi.

Barn i alle aldre reagerer på forhøyet CO2 med å øke respirasjonen. Siden ventilasjonen er stor i forhold til kropps­

vekt, og reservene mindre, vil det føre til raskere utmattelse og hypoventilasjon (4,6).

Hos små barn, 0 ­ 3 år, vil larynks og stemmespalten ligge litt høyere, omtrent ved C4. Hos voksne ligger den ved C6.

Epiglottis er myk og U­formet og vinklet ca 45 grader. Luftveiene kan være ganske små hos 3 åringer og barn i denne aldersgruppen. Selv et lite ødem eller en Foto: Birthe Havnes

7

Inspira 3-2013 liten mengde sekret kan gi pustevansker

(7). Luftveishåndtering må utføres varsomt men bestemt, slik at eventuell ventilering og intuberingsforhold er mest mulig optimale.

Tidalvolumet hos barn er som hos voksne, ca 7 ml/kg, men respirasjonsfrekvensen varierer med alder. En 3 årings metabolisme er omtrent det dobbelte av voksnes, noe som medfører at basalt oksygenforbruk er større. Minuttvolumet er også høyrere, mens Funksjonell Residual Kapasitet (FRC) opptar en like stor del av lungen som senere i livet (7). Det anatomiske dødrommet er som hos voksne, ca 2 ml/kg. Det er viktig at utstyret er tilpasset barnet for å unngå økt dødrom, kalt ”snorkeleffekten”.

Forberedelser

Det er viktig at alt utstyr er klargjort og tilpasset barn, og at alt som trengs er tilgjengelig. Da unngås unødig uro etter at barnet er ankommet operasjonsstuen.

Mange anestesiavdelinger har egne utstyrstraller eller innledningsrom for barn der alt utstyr er tilgjengelig.

Anestesisykepleieren har et ansvar i forhold til å konvertere ventilator og overvåkingsutstyr over til barneinnstillinger, slik at alarmgrensene er korrekte opp mot alder. Medikamenter trekkes opp i sprøyter som er av hensiktsmessig størrelse i forhold til barnets vekt da det bidrar til å forebygge feildosering, samt at det er lettere å injisere korrekt dose. Faste sprøytestørrelser til hvert medikament, samt merkelapper med farge øker kvalitetssikringen (2).

Anestesisykepleieren bytter om til korrekt ventilasjonsbag, finner frem masker i korrekt størrelse, svelgtuber og laryngoskop. Ved RSI skal 2 blader som er funksjonstestet være tilgjengelig,

i tillegg til tuber i rett størrelse.

Anestesisykepleieren må besitte kunnskap om valg av utstyr, samt ta høyde for at behovet kan være annerledes enn forventet. Kanskje er barnet mindre eller større enn antatt?

Moderne sirkelsystemer kan brukes til barn i alderen 3­8 år. Masken bør dekke nese og munn, den må ikke lekke. Det bør helst benyttes gjennomsiktige masker da det oppleves mindre skremmende for barn, samt at observasjonsmulighetene er betraktelig bedret i forhold til cyanose, regurgiering og respirasjon (8). Suget skal funksjonstestes og være klargjort, umiddelbart tilgjengelig for den som håndterer luftveiene.

Tubestørrelse kan beregnes ut i fra formelen (alder + 16) /4.

”Lillefingerregelen” er også anvendt i praksis; tubens ytre diameter svarer til tykkelsen av 5. fingers ytterste/

mellomste ledd (6). Tubelengden (cm fra tannrekken) kan for barn over 3 år estimeres ut fra : (alder / 2) + 13. Cuffen skal være testet, og cuffsprøyte klargjort, samt at trykket i cuffen monitoreres kontinerlig og holdes under 20 – 25 mmHg (6).

Svelgtubestørrelse kan beregnes på utsiden av barnets ansikt og skal rekke fra fortenner til kjevevinkel (6) Her bør det tas høyde for behov for andre størrelser enn antatt.

rSI

Et kritisk tidspunkt ved den akutte anestesi er spesielt tidspunktet fra anestesiinnledning til etablering av fri luftvei (9).

Siden posisjoneringen av laryngs hos små barn er høyere og mer foranliggende enn hos voksne, vil strekk bakover av nakken kunne medføre en obstruksjon av de øvre luftveier og dermed forhindre effektiv ventilasjon. Det kan benyttes et såkalt kjevetak uten å løfte hodet bakover, eller at man forsiktig løfter haken opp uten å bøye hodet bakover. Nøytralt hodeleie er

viktig hos små barn (7). Det anbefales

”sniffing” posisjon fra ca 4 års alder.

Tungen er som nevnt større hos barn enn hos voksne, (7). Ved å påse at barnet har åpen munn når det ligger på rygg og puster i masken, kan man hindre at tungen faller bak og blokkerer luftveiene.

Lukket munn under apnée perioden har i studier vist seg å fremskynde desatusrasjon. En åpen luftvei tillater at den totale nedgangen i intraalveolær volum suger den omgivende gass ned i lungene. Holdes det tett maske med 100

% O₂ kan man anta at effekten vil være mer markant, enn om masken legges vekk og pasienten omgis av 21 % O₂ (romluft).

Ved stengt luftvei, som ved lukket munn, vil derfor ikke pasienten få noen effekt av omgivende oksygenfraksjon (10).

Effektiv preoksygenering kan være vanskeligere å oppnå hos barn.

Den arterielle oksygen desaturasjonen til 80 % kan komme hos et preoksygenert 10 kg’s barn under apnée’ på under fire minutter, til sammenligning med over åtte minutter på en frisk 70 kg’s voksen” (10).

Varigheten av preoksygeneringen diskuteres i anestesi litteraturen. Det an­

befales at endetidal oksygenmetning observeres og den bør være over 90 % før administrering av medikamenter (11).

Andre anbefalinger sier at barn bør pre­

oksygeneres med tett maske med høyest mulig oksygenkonsentrasjon i minst tre minutter (12). Dette støttes av Hardman og Wills (13), som også påpeker bedret effekt ved åpen luftveien som beskrevet ovenfor.

Medikamenter trekkes opp i sprøyter som er av hensiktsmessig størrelse i forhold til barnets vekt da det bidrar til å forebygge feildosering, samt at det er lettere å injisere korrekt dose.

Faste sprøytestørrelser til hvert medikament, samt merkelapper med farge øker kvalitetssikringen Desto yngre barnet er, desto mer

uttalt er bradykardireaksjonen på hypoksi.

8

Endring av hudfarge og eventuell begynnede leppecyanose er kliniske funn som kan komme sent da det går en viss tid innen oksygenmetningen synker perifert i vev. Barn med redusert hemoglobinkonsentrasjon kan risikere raskere desaturasjon under apneé perioden (13). Når resudialkapasiteten er oppbrukt vil ekstraksjonen av oksygen fra hemoglobinet i store mengder starte. PaO₂ synker raskt og barnet blir hypoksisk (13). Anestesisykepleieren bør kontrollere blodprøvesvar før innledning av anestesi (14).

Under en 12 års periode ved Mayo klinikken hadde 0.04 %, (24 stk), av 63 180 pediatriske pasienter beviselig pulmonal aspirasjon (15). 13 barn var over 3 år. De fleste av disse pasientene aspirerte før intubasjon med endotrakealtube. 17 av pasientene aspirerte under administrasjon av anestesi for ø­hjelps kirurgi hvorav det ble benyttet cricoidtrykk under anestesiinnledning. Ingen respiratoriske symptomer utviklet seg hos 15 av 24 pasienter, de ni som utviklet symptomer gjorde det innen 2 timer etter aspirasjon.

Tre barn krevde mekanisk ventilasjon, men ingen døde (15).

Det er i perioden 1988 ­ 31.okt. 2008 hos Norsk Pasientskadeerstatning registrert 8 skader som følge av aspirasjon av mageinnhold til lungene hvor klager fikk medhold (16). Disse sakene er i artikkelen klassifisert som alvorlige med dødsfall eller hjerneskade som følge av hypoksi. Engelhardt (17) sier at forekomsten av aspirasjon under anestesi til barn har blitt rapportert å være 1 av 1162 barn. Han hevder at aspirasjon er tre ganger mer vanlig hos voksne. Det tas høyde for at det er mørketall, og at det kan forekomme aspirasjon til lungene som ikke er oppdaget, samt at det er store variasjoner i hva som er regnet som adekvat fastetid for barn.

Aspirasjon

Simini (18) hevdet i en artikkel i The

Lancet at ventrikkelen tømmer seg like raskt (eller sakte) hos engstelige mennesker som hos de som ikke er det. Det hevdes at mageinnholdet ikke tømmer seg grunnet en endokrin stressrespons i kroppen som en følge av smerter og stress. Det hevdes og at stresset håndteres av det biologiske samspillet mellom gener og omgivelser.

Genene blir påvirket av stressorene i omgivelsene, som iverksetter en endokrin stressrespons hovedsakelig er styrt av kortisol, noradrenalin, serotonin og dopamin (19).

Barn har også forskjellige erfaringer med sykehus. Noen har kanskje vært innlagt eller på besøk tidligere, andre har ikke denne erfaringen. Noen barn har hørt historier som kan påvirke deres oppfatning av situasjonen. Kanskje bestemor dro på sykehus og døde?

Det finnes noen fellesnevnere ved reaksjonene man ser. Det kategoriseres som stress, eller ”general adaption syndrome” – GAS (19). Ifølge GAS mobiliserer kroppen energi i truende og utfordrende situasjoner. Dette er en normal reaksjon og fører til utskillelse av kortisol. Kortisol påvirker sannsynligvis reguleringen av hippocampus, som igjen har betydning for hukommelsen . Dette kan føre til at personer som blir utsatt for stress senere reagerer med forhøyet kortisol i en lignende situasjon. Det hevdes at en trygg voksen som støtte for barnet minsker kortisolstigningen i en stress situasjon (19). Trygge og rolige foreldre kan i så sammenheng sees som en ressurs.

Ræder (20) sier at stress styres av neurohumorale stressresponser og utskillelsen av glucokortikoider og katekolaminer. Glukose og fettsyrer øker fordi kroppen trenger mer energi, koagulasjonen påskyndes fordi kroppen forsvarer seg mot å å bli utblødd, inflammatoriske prosesser dempes, kroppen holder igjen væske og

natriumklorid for å hindre forstyrrelser i væske­ og elektrolyttbalansen.

Kroppen er klar for kamp (19).

Denne reaksjonen er mest kjent som

”fight – or flight reaksjonen” (20).

Katekolaminkonsentrasjonen i plasma endres. Noradreanlin konsentrasjonen i plasma øker ved muskelaktivitet, dette fører igjen til reaksjoner i det sympatiske nervesystemet som igjen fører igjen til endokrine reaksjonsmønstre i gastrointestinaltractus. Denne reaksjonen er av spesiell interesse ved induksjon av anestesi, tarmmobiliteten hevdes å bli redusert og dermed får man en ventrikkelretensjon. Barn som opereres for akutt appendicitt vurderes derfor som ikke­fastende, selv om de har fastet tilsvarende normalt fasteregime. Barn med magesmerter som følge av akutt appendicitt kan i tillegg være plaget av kvalme og oppkast, samt at de får smertestillende, både paracetamol og opioder. Opioioder bidrar også til nedsatt tarmmobilitet og økt ventrikkelretensjon.

I hjertehøyde i thoraks finnes et intratorakalt trykk i øsofagus i et område som er 2­5 cm langt, ”the lower oesophagal sphincter” – LOS. LOS slapper av når peristaltikken i øsofagus er aktiv, og slipper mat ned i ventrikkelen, utover dette er den kontrahert. LOS anses som hovedbarrieren og beskyttelsen for å hindre refluks av surt mageinnhold (21). Det er særlig i fasen fra pasienten mister sine beskyttende svelgreflekser og trykket i LOS og frem til pasienten er intubert og cuffen forsegler trakea at der er fare for aspirasjon,.

Aspirasjonspneumoni var tidligere årsak til opp mot 20 % av de anestesirelaterte dødsfall. Slike dødsfall er heldigvis sjeldne i dag, men aspirasjonen kan være meget alvorlig for den enkelte pasient da det kan føre til alvorlig lungeskade.

I tillegg kan aspirasjon og regurgitasjon utløse laryngsspasme, bronkospasme og ventilasjonsproblematikk ved induksjon og vedlikehold av anestesi (21).

9

Inspira 3-2013 Under det preoperative anestesitilsynet

bør det kartlegges hva pasienten har spist og når, kvalmestatus, om pasienten har vært på toalettet, intubasjonsforhold og pasientens mottagelighet for å gjennom­

føre en optimal preoksygenering, samt om pasienten har noen løse tenner grunnet tannfellingsalder eller dårlig tann status. Natriumcitrat preoperativt

minsker syreinnholdet i ventrikkelen, men det er ingen enighet i forskningen om effekt av dette. Engelhardt (17) fant i sin spørreundersøkelse blant engelske anestesiologer at dette ikke ble benyttet til barn under 14 år. Han sier videre at det er lite forskning på fastetid hos den pediatriske pasienten.

Etter egen erfaring er det ikke vanlig å gi baseprofylakse til barn; dette gis kun til voksne på indikasjon. Ved tilfeller der man ser at faren for aspirasjon er ekstremt høy bør anestesisykepleieren i

samråd med anestesilege vurdere å legge ned en ventrikkelsonde preoperativt.

Nedleggelse av ventrikkelsonde vil kunne påføre barnet en negativ opplevelse og traume, og det gir heller ikke endelig sikkerhet for tom ventrikkel (9).

Cricoidtrykk

Ved anvendelse av cricoidtrykk på barn

foreslår en studie at trykket skal være på 22,4 og 25,1 N (15). Omregnet innebærer dette et trykk på cirka 2,24 ­ 2,51 kg på kjøkkenvekten. Ved våken pasient skal ikke trykket være mer enn 10 N grunnet ubehag for barnet (15). Ingen av artiklene differensierer trykket etter alder på barnet. Walther­Larsen (9:196) hevder at;

Anvendelse av cricoidtrykk i pediatrisk anestesi er kontroversielt.

Cricoid trykk er vanskelig å utføre korrekt (posisjon av hodet, en-hånd versu to-hånds teknikk, applisert

trykk), mulig unødvendig (ikke evidens basert) og potensielt farlig (dislokasjon og kompresjon av luft­

veier og øsofagusruptur). Inntil ytter­

ligere evidens foreligger anbefales det å applisere cricoideatrykk etter at apneen innsetter.

I Pediatric Anesthesia ble det publisert en oversiktsartikkel hvor forfatter Brock­

Utne (22) tar for seg bruk av cricoidtrykk på barn. Selv om dette er en artikkel som er av noe eldre dato, synes den å ha relevans også i dag sammen med nyrere publikasjoner om samme tema, med fokus på både barn og voksne. Brock­

Utne (22) hevder at bruk av cricoidtrykk, både med enhånds teknikk og med tohånds teknikk, ofte forverrer innsynet i laryngs. Han hevder at forekomsten av mislykkede intubasjoner øker ved bruk av cricoidtrykk. Han påpeker også at det meste av forskningen av hvilket trykk man skal benytte er på voksne pasienter.

En randomisert studie utført på 700 voksne pasienter hevder det motsatte.

Der konkluderes det med at cricoidtrykk utført av trenet personell ikke fører til økt grad av mislykkede intubasjoner hos den voksne pasienten (23). Er funnene overførbare til den pediatriske pasienten hvor luftveiene er mindre og forholdene annerledes? Er det forsvarlig å la være å benytte cricoid trykk før det foreligger klar evidens for at det er trygt? At det er færre mislykkede intubasjoner med øvet personell kan man sannsynligvis overføre fra den voksne til den pediatriske pasienten. Det er et faktum at man med økt erfaring oppøver seg mer ”håndtverksmessig”

kompetanse, samt flere strategier for å løse eventuelle uforutsette utfordringer ved luftveishåndtering og intubasjon.

Brock­Utne (22) hevder det er mest hensiktsmessig at cricoidtrykket påføres etter at barnet har mistet bevisstheten for å unngå å stresse barnet, eller påføre det ukontrollert

10

hoste, harke, luftveisobstruksjon, sure oppstøt eller oppkast. Parry (24) sier at anestesisykepleiere har behov for å øve og opparbeide seg erfaring for å kunne opprettholde et korrekt trykk.

Videre påpekes det at det er vanskelig i det daglige arbeidet å estimere hvilket trykk som utøves på pasienten, og at anestesisykepleieren trenger gode og enkle metoder for kvalitetssikring (24).

I følge Weiss og Gerber (25) er det få mennesker som kjenner det korrekte trykket for de spesifikke aldersgruppene, og dette kan forverre en eventuell ventilasjon og intubasjon. De beskriver

”en modifisert velkontrollert RSI” til barn, der de inkluderer bruk av forsiktig ventilasjon eller CPAP, uten bruk av cricoidtrykk. De mener at data som støtter bruk av cricoidtrykk på barn er basert på observasjoner og studier på dyr og kadavre.

Walker og Beauve (26) hevder i mot­

setning til dette at cricoidtrykk er viktig for å forhindre passiv regurgitasjon.

De sier videre at ved ventilasjons­

problemer skal cricoidtrykket slippes opp og forsiktig reappliseres til det punktet hvor ventilasjonen er uaffektert. Agrawal (12) er enig i at ved desaturasjon under apné perioden kan man forsiktig maskeventilere med små tidalvolum mens samtidig opprettholder cricoidtrykk.

Salem et al (27) konkluderte med at et korrekt påført cricoidtrykk beskytter barn mot luft i ventrikkelen ved ventilering.

Dette er imidlertid en studie av eldre dato.

Skal anestesisykepleieren våge å la være å anvende cricoidtrykk ved RSI når konsekvensene kan være katastrofale?

Det finnes ikke noe entydig svar, men som anestesisykepleier er det viktig å inneha kunnskap og ferdigheter i forhold til cricoidtrykk. På den måten kan

man bestrebe å ivareta den pediatriske pasienten mest mulig optimalt.

Alt er situasjonsbestemt, men anestesi­

sykepleieren kan bestrebe å få det beste ut av hver enkelt situasjon. At anestesi­

sykepleierne i tillegg til å beherske det medisinsk tekniske utstyret, medikamentene og de tekniske prose­

dyrene, også innehar ferdigheter som gjør at de observerer det som berører barnet og foreldrene som følger, er essensielt.

Kunnskap om effekt av preoksygenering, lærdom om åpen luftvei under apne perioden, samt diskusjonen omkring bruk av cricoidtrykk og ”modifisert RSI” til barn er viktig å ta med i klinisk praksis og drøfte videre der. Anestesi sammenlignes ofte med å fly (28).

Det kan kanskje konkluderes med at RSI til barn er som å fly et lite fly som krever full konsentrasjon da det raskt påvirkes av ytre faktorer som vind og vær og pilotens erfaring og kompetanse.

Det kreves vedlikehold og øvelse, en nøyaktig sjekk før avgang, øvet hånd ved spakene og kontinuerlig observasjon av både instrumenter og flyets skrog.

Referanser

1. ALNSF. (2006). Funksjonsbeskrivelse for anestesisykepleier.: Hentet 8. mars 2010 fra: https://www.sykepleierforbundet.

n o / i k b V i e w e r / C o n t e n t / 112 2 2 1 / Funksjonsbeskrivelse %20 %20for %20 anestesisykepleiere, %20revidert %2006.

pdf

2. Elgjo GI. Kvalitetssikring i barneanestesi – og ellers…Undervisningsmateriell fra Barneanestesidagene i Tromsø, 31. januar 2010. Hentet 10. mars. 2010 fra: alnsf.no 3. Morgan Jr EG, Mikahail MS, Murray

MJ. Clinical anesthesiology (4. utgave).

2006 New York: Lange Medical Books / McGraw-Hill Medical Publishing Division 4. Nagelhout JJ, Zaglaniczny KL. Handbook

of nurse anesthesia (3. utgave). 2005.

St.Louis: Elsevier Saunders

5. Nilsson K & Larsson LE. Anestesi til barn.

I: Halldin MAB, Lindahl SGE(red). Anestesi (2. opplag). 2008.Stockholm: Liber AB 6. Valentin N, Henneberg SW. Anæstesi til

barn. I: Mogensen VJ, Rasmussen LS, Vester-Andersen T (red): Anæstesi. 2007.

København: FADLs forlag AS

7. Bailey P. Basic airway management in children www.UpToDate.com 2009.

Lisensbasert versjon Sykehuset Østfold Fredrikstad, fagbiblioteket. Mottatt på mail 7.september. 2009

8. Oxford Anaesthesia Handbook. 2006.

New York: Oxford University Press Inc 9. Walther-Larsen S. Anæstesi til akutte

indgreb. I: Henneberg SW, Hansen TG (red): Børneanæstesi. 2008. København:

FADLs forlag AS

10. Hardman JG, Wills JS, Aitkenhead AR.

Factors determing the onset and course of hypoxemia during apnea: An investigation using physiological modelling. Anaesth Anal 2009; 90: 619-624

11. Hool A, Kitson RM. (2009). Induction of anaesthesia. Anaesth and int care med 2009; 11: 25-31

12. Agrawal D, Torrey SB, Wiley JF. Rapid sequence induction in children. Uptodate, lisensbasert versjon, Sykehuset Østfold Fredrikstad Fagbibliotek. 2009. Mottatt på mail 7. september 2009

13. Hardman JG, Wills JS. (2006). The development of hypoxaemia during apnoe in children: a computational modelling investigation. Brit journ of Anaesth 2006;

97: 564-570

14. Stakkestad JA, Åsberg A. Brukerhåndbok i klinisk kjemi (4. opplag). 2000. Oslo:

Akademisk Forlag AS

15. Landsman I. Cricoid pressure: indications and complications. Ped Anesth 2004; 14:

43-47

16. Thomsen MW. Anestesisaker behandlet i NPE. 2010. Hentet 3.mars 2010 fra:

anestesi.no

17. Engelhardt T, Strachen L, Johnston G.

Aspiration and regurgitation prophylaxis in paediatric anaesthesia. Ped Anesth 2008;

11: 147-150

18. Simini B. Preoperative fasting. The Lancet 1999; 353: 2245

19. Theorell T Stressens endokriniologi. I:

Werner S (red). Endokriniologi. 2007.

Stockholm: Liber AB

20. Ræder MG. Grunnbok i kirurgisk patofysiologi og intensivmedisin. 2009.

Kompendium. Ullevål Sykehus. Oslo 21. Turner DAB. Emergency anaesthesia. I:

Aitkinhead A, Rowbothan DJ, Smith G (red.). Textbook of Anaesthesia 4. utgave, 3 opplag. 2003. New York: Churchill Livingstone

22. Brock-Utne JG. Is cricoid pressure necessary? Ped Anesth 2002; 12: 1 - 4 23. Turgeon AF, Nicole PC, Trépanier CA,

Marcoux S, Lessard MR. Cricoid pressure does not increase the rate of failed intubation by direct laryngoscopy in adults.

Anesthesiology 2005; 102: 315-319 24. Parry A. Teaching anaesthetic nurses

optimal force for effective cricoid pressure:

a literature review. Nurse Crit Care 2009;

14: 139-44

25. Weiss M, Gerber AC. Rapid sequence induction in children – it’s not a matter of time! Ped Anesth 2008; 18: 97-99 26. Walker R, Beauve B. Rapid sequence

induction in children – it’s not a matter of time! Or is it? Ped Anesth 2008; 18: 900- 901

27. Salem MR, Wong AY, Mani M & Sellick BA. Effiacy of cricoids pressure in preventing gastric inflation during bag- mask ventilation in paediatric pacients.

Anesthesiology 1973; 40: 96-98 28. Høymork S. Anestesi i endring. Tidsskr

Nor Legeforen 2010; 4: 130:364 Hentet 11.mars.2010 på: http://www.tidsskriftet.

no/index.php?seks_id=1947520

Annonse 2013 NO 1/1-side.indd 10

11

Inspira 3-2013

BIVONA INNERKANYLE

Passer til Bivona TTS, cuffless og Aire-cuff tracheostomi kanyler. Innerkanylen er laget i ePTFE-materiale (Teflon) noe som gjør at den får en glatt overflate for enkel innføring og fjerning.

Fargekodet ende for lett å kunne se at innerkanyle er i bruk.

Flergangs til èn pasient.

Kan brukes i opptil 29 dager.

Innerkanyle til Bivona tracheostomi kanyler er nå kommet!

Kontakt oss for mer informasjon: Alere AS, Pb 93 Kjelsås, 0411 Oslo

Telefon: 24 05 66 20 l Fax: 24 05 67 80 l e-post: [email protected] alere.no

NYHET

© 2013 Alere. Med enerett. Alere logoen og Alere er varemerker for Alere gruppen med selskaper.

Annonse 2013 NO 1/1-side.indd 10 18.02.13 10:45

12

Dette var første gang ALNSF Aust­

Agder arrangerte fagkongress. Med sine 31 medlemmer er denne gruppen blant de minste lokalgruppene. Leder Hege Kveim beskrev i sin åpningstale lokalgruppen som en sammensveiset gjeng der alle jobber på samme sykehus.

Hun fremhevet særlig den velvilje sykehusets ledelse hele veien hadde vist arrangementet. Dette ble synliggjort ved at operasjonsavdelingen i Arendal denne dagen kun hadde beredskap for

”øyeblikkelig hjelp”. Tradisjonen tro inneholdt åpningsseremonien hilsener både fra kolleger, fagdirektør og ordfører.

NSF fylkesleder i Aust­Agder, Kirsten Stensrud, trakk blant annet fram at NSF har valgt nettopp anestesisykepleiere som sine representanter i viktige posisjoner:

Anne Marie Gran Bruun i arbeidet med å utvikle et strategidokument for utdanning på ulike nivåer og Øystein Kilander som medlem i Statens helsepersonellnemd.

Marit Vassbotten Olsen, leder i ALNSF, minnet fagkongressen om at myndighetsgodkjenning av anestesi­

sykepleiers spesialistkompetanse er en sak ALNSF jobber med kontinuerlig.

I tilknytning til dette ble betydningen av egenvilje og innsats i kompetanse­

utvikling fremhevet. Fag og funksjon har alltid gått hånd i hånd for anestesisykepleiere, og dette kommer tydelig fram i skriftet ”Et historisk blikk på anestesisykepleie i Norge” (se ALNSF nytt).

Fast innslag under åpningen på ALNSF sine fagkongresser er utdelingen av stipend. Beate Stock fortalte at stipendsøknadene nå bærer preg av at flere anestesisykepleiere tar mastergrader (Stipendvinnere presenteres under ALNSF nytt). Et annet fast innslag er kunngjøring av hvem som skal arrangere fagkongress om to år ­ i 2015. ”And the winner is”: Ålesund!

Kongressen kunne invitere til en stor utstilling med hele 28 utstillere. Her var det god anledning til å bli kjent med nye produkter eller lære mer om de produktene vi allerede bruker. Dette er en viktig del av kunnskapen flere tar med hjem, og utstillingen så ut til å være godt besøkt.

Fagkomiteen hadde satt sammen et spennende program. Selv om ”hjertet”

var gjennomgangstema, ga forelesninger i andre emner god variasjon i programmet.

Man hadde denne gangen valgt ikke å ha parallellsesjoner, med unntak av pedagogisk seminar og lederseminar som delvis parallell på lørdag. På den måten slapp man ”valgets kval” når det gjaldt hvilke foredrag man skulle velge.

InspirAs utsendte fikk ikke inntrykk av deltagerne savnet valgmuligheter.

Første foredrag hadde tittel ”Sørlandets svøpe?- Nytt om flåttbårne sykdommer”.

ALNSF fagkongress 2013 i Arendal:

”Med hjertet

på rett plass”

Av Ellen Lunde, redaksjonsmedlem InspirA/ anestesisykepleier med fagansvar ved Sykehuset Østfold-HF, Fredrikstad Bildecollager: Rainer Domogalla

A LNSF Aust-Agder hadde valgt tittelen ”Med hjertet på rett plass” på årets fagkongress.

Arrangementskomiteen hadde et ønske om at dette skulle danne ”den røde tråden” i programmet og at dagene i Arendal skulle være til nytte og inspirasjon i anestesimiljøene omkring i Norge. Etter gjennomført kongress kan vi bekrefte at de har lyktes med dette!

Rundt 300 kongressdeltagerne ble tatt imot med en vennlighet og varme som viser at også

arrangørene selv har ”hjertet på rett plass”.

13

Inspira 3-2013 Foreleser var nevrolog Randi Eikeland

som nylig har tatt doktorgrad innen dette temaet. Hun holdt et engasjert foredrag som ga ny og nyttig kunnskap om flått, og hun pekte på sammenhengen mellom kunnskapsmangel og skremmende medieoppslag. Fordi det er mange ulike typer flått, kan ikke forskning fra for eksempel USA uten videre overføres til Norge. Det er derfor helt nødvendig med egen forskning på dette feltet.

Kardiolog Tormod Snaprud og anestesilege Asbjørn Berg­ Hornes førte oss tilbake til tema” hjerte” når de tok opp preoperativ vurdering av hjertesyke pasienter. Generelt ble det understreket at hjertepasienter bør være adekvat behandlet for sin hjertesykdom før kirurgi. Dette innebærer blant annet at pasienten bør vurderes anestesiologisk i god tid før kirurgi. Det ble nevnt som et

eksempel at behandling med betablokker ikke bør startes rett før kirurgi, men minst en uke og helst en måned før slik at en forsiktig opptrapping er mulig.

Berg­Hornes la vekt på å sammenholde faktorer for risikovurdering og – reduksjon, inkludert å se på den totale personellsammensetningen ved inngrepet. Han henviste til følgende retningslinjer: Guidelines for pre­

operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non­cardiac surgery(1).

Et annet perspektiv på ”hjerte” ga Jan Gunnar og Bjørg Dale. De ble introdusert som et sykepleierektepar som forteller hvordan det er å være syk og samtidig være sykepleier. Jan Gunnar Dale fortalte på en rolig måte om sine dramatiske opplevelser som akutt hjertesyk, og hvordan han koblet sammen sin

teoretiske kunnskap og de symptomene han kjente på kroppen. Bjørg Dale beskrev pårørendes perspektiv og fremhevet betydningen av at pårørende får være tilstede også i akutte situasjoner.

Etter lunsj var fokus prehospitalt arbeid.

Anestesilege Lars Jacobsen fortalte om erfaringer med bruk av ultralyd prehospitalt, mens intensivsykepleier Brit Hansen og anestesilege Per Kristian Hyldmo rettet oppmerksomheten mot intensivtransport i bil. Sykehuset Sørlandet har en egen vaktordning knyttet til dette, som både anestesisykepleier, intensivsykepleier og anestesilege deltar i. Hyldmo avsluttet dagen med spørsmålet: ”Traumepasienten ­ prioriteres luftvei før columnaskade? ” Han problematiserte at man ved å fiksere bevisstløse traumepasienter i ryggeleie i realiteten prioriterte ”D før A”, og trakk

Arrangemenstkomité (bildet i midten): Fra venstre Håvard Heltne, Rainer Domogalla, Hege Kveim, Nils Ivar Trondsen, Jan Ole Hanssen, Rune Nese og Elisebet Taraldsen. Ikke til stede: Bjørg Muller. Foto: Ahmed Irdem.

14

her fram ”traumesideleie” som man kan anta i større grad ”sikrer” luftveien hos bevisstløse. Det ble videre reist spørsmål ved og diskutert om nakkekrage er god behandling ved traume og om log­roll er ufarlig; Interessante diskusjoner av noe som ofte oppfattes som ”vedtatte sannheter”. Stor aktivitet fra deltagerne i form av spørsmål og kommentarer preget alle fagdagene, og ga møtelederne utfordringer når det gjaldt å holde tidsskjema.

InspirAs representant deltok på pedagogisk­/lederseminar på dag to. Noe av programmet var felles med resten av fagkongressen. Anestesisykepleier Jon Petter Blixt er engasjert som spesialrådgiver i Kunnskapssenteret og stilte i sitt foredrag spørsmålet:”

Hvordan kan uønskede hendelser gjøre oss bedre?” Han informerte om den nye meldeordningen der man melder

uønskede hendelser til Kunnskapssenteret utelukkende for å lære, ikke i sanksjonsøyemed. Kunnskapssenterets oppgave er å melde tilbake og dermed bidra til læring og også bidra med aggregerte data. Blixt beskrev to syn på sikkerhet: individperspektivet og systemperspektivet. Hvilket perspektiv man har vil være avgjørende for hvordan man forebygger og håndterer avvik.

Leder i utdanningsutvalget, Britt Ingunn Fjogstad, ønsket velkommen til den separate delen av det som trolig var historiens første sammenslåtte ped.

sem. og lederseminar. Randi Stenberg Rasmussen og Lars Aune Svarthaug presenterte resultater fra hver sine masteroppgaver, begge med tema knyttet til anestesisykepleiernes holdning til fagutvikling og kunnskapsbasert praksis.

For InspirAs redaksjon var det hyggelig å høre at InspirA, ifølge Rasmussen sin studie, både blir lest og peker seg ut som en

viktig kilde til kunnskap. Svarthaug ga en utfordring til fremtidige masterstudenter i å gjøre praksisnære studier på kliniske sykepleieproblem/ pasientfenomen.

Masterutdanning i anestesisykepleie er et tema som opptar mange, og ”er en visjon som har blitt realitet ved UiA”, slik tittelen lød på Ellen Benestad Moi sitt foredrag. Bente Lüdemann ga videre leders perspektiv på fagutvikling før det var satt av god tid til diskusjon og erfaringsutveksling. Fellesnevnere når det gjaldt utfordringer var krav til effektiv drift og streng økonomisk styring.

Dette understreker nødvendigheten av klare mål og prioriteringer av hvilke områder innen kompetanseutvikling og fagutvikling man skal satse på.

Det ble også pekt på at man generelt har vektlagt internundervisning og kompetanseutvikling mer enn å utvikle anestesisykepleiefaget gjennom prosjekt og systematisk implementering av ny kunnskap. Etablering av tilbud om PICC­

Line kateter er imidlertid et eksempel på fagutvikling gjennom systematisk innføring av et ”nytt” produkt. Her har anestesiavdelingen ved Bærum sykehus delt sine erfaringer og vært ressurser for anestesisykepleiere ved andre sykehus.

Fagkongressen i Arendal var mer enn bare fag ! Det var invitert til båttur fra Arendal sentrum til Kokkeplassen, og med strålende sol og vindstille ble det en flott opplevelse i vakre omgivelser. På Kokkeplassen var det dekket til fest og servert fiskesuppe laget på lokale råvarer.

Lørdag var kongressalen i Arendal kulturhus dekket til fest. God mat og vin, taler og velfortjent takk fra ALNSF sentralstyre til arrangørgruppa sto på planen. Flott storband­ musikk skapte god stemning og gjorde at mange hadde lyst til å danse.

Anestesisykepleier/ universitetslektor Jørn Hustad var første foreleser på søndag. Hans tema var stress og mestring hos anestesisykepleiere. I sin masteroppgave undersøkte han nettopp hva anestesisykepleiere opplever som stressfylt i sitt arbeid. Han fant at stress

15

Inspira 3-2013 kunne relateres både til pasientarbeid,

medarbeidere og ledelse. Hustad pekte videre på hvordan våre verdier som anestesisykepleiere gjør oss utsatt for stress. Avgjørende for å kunne mestre dette stresset er å ha god relasjon til ledelse og et godt arbeidsmiljø.

Neste foreleser, dr.odont. Jørn Arne Aas, hadde vi møtt også dagen før der han i et inspirerende foredrag beskrev munnhulens komplekse biofilm som ” Manhattan i munnen”. Dette ble fulgt opp med å rette oppmerksomheten på hvordan vi forebygger spredning av infeksjonstilstander i munnen. Ved intubasjon kan orale bakterier kommer over i lungene. To enkle tiltak for å redusere bakterietall i munnhule og risiko for infeksjon, kan være å bruke tungeskrape før intubasjon, og la pasienten skylle munnen med Corsodyl®

før narkose.

Anestesilege Tor O. Tveit hadde Remifentanil som analgesi til fødende som tema for sitt doktorgradsarbeid.

Han understreket at dette ikke var ment å erstatte epidural, men som et alternativ der epidural av ulike grunner ikke var mulig. Her kan intravenøs PCA med Remifentanil under fødsel være et anbefalt alternativ, men det forutsetter nøye overvåking og krever ressurser.

Fagkomiteen hadde deretter lagt opp til paneldebatt ledet av redaktør Stein Gauslaa for å belyse ”helsepersonell i skvis mellom lover­ når pasienten ikke vil ha blod”. I panelet satt jurist Inge Bakken, anestesisykepleier Jan Ole Hansen, gynekolog Lars Jul Hansen, fagdirektør Per Engstrand og representant for Jehovas vitner Hans Jacob Lilletvedt.

Debatten ble innledet ved at Bakken redegjorde for viktige utgangspunkt i lovverket der pasientens autonomi kan komme i konflikt med helsepersonells plikt til å gi hjelp som er ”påtrengende

Tre PÅ KONGreSS

Av Maria Blomberg

InspirA treffer disse på slutten av kongressens andre dag:

Mari-Anne Halvorsen, drammen sykehus.

Har vært på fagkongress flere ganger tidligere, og er medlem i ALNSF Buskerud som inviterer til neste års fagkongress på Sundvollen.

Hun synes fagprogrammet her i Arendal har veldig aktuelle tema og gode forelesere, og vil spesielt fremheve forelesningen om

traumepasienten der gjennomgang av

”traumesideleie” var tankevekkende.

Thomas Pettersen, Sykehuset Porsgrunn.

Er på sin første fagkongress i ALNSF og beskriver dette som en hyggelig opplevelse.

Han

mener fagprogrammet er bra, selv om ikke alt er like relevant.

Forelesningene om lavflowanestesi og anestesi til pasienter med overvekt trekkes fram som interessante. Han synes videre det er spennende å høre om masterutdanning av i anestesisykepleie, men savner mer konkrete beskrivelser av hvordan man som allerede utdannet anestesisykepleier kan bygge ut til mastergrad.

Morten Sundal, OUS rikshospitalet.

Er også på sin første fagkongress i ALNSF regi til tross for lang

”fartstid”

som anestesi- sykepleier.

Han synes kongressen har vært veldig bra med høyt nivå på foreleserne. Spesielt har han merket seg at sykepleierne nå i økende grad holder foredrag selv og synes dette er en positiv utvikling. Temaene

”traumesideleie” og anestesi til pasienter med overvekt trekkes fram som interessante.

16

nødvendig”. Temaet var aktualisert gjennom en konkret hendelse ved Sørlandet Sykehus, og paneldeltagerne redegjorde kort for sin opplevelse og rolle i denne saken. Det ble en svært engasjerende og interessant diskusjon hvor etter hvert også salen deltok aktivt.

Betydningen av å ha en prosedyre for å forsikre seg om hva pasienten vil i den aktuelle situasjonen kom klart fram. I en øyeblikkelig­hjelp situasjon er det vanskelig å vite sikkert hva pasienten vil, og man kan ikke uten videre gå ut fra at en tidligere reservasjon mot blodtransfusjon fortsatt gjelder. Her kan man komme i skvis mellom lover. Flere av anestesisykepleierne løftet også frem de etiske utfordringene og belastningen det er å la være å gi blod når dette er

eneste livreddende behandling. Mens representanten for Jehovas Vitne pekte på hvilken betydelig belastning det er for dem å måtte leve med å ha fått overført blod mot sitt ønske, rettet flere i salen oppmerksomheten mot helsepersonells samvittighet og etterlyste at de i større grad kunne reservere seg mot å måtte stå i slike etiske dilemmaer. Debatten tydeliggjorde hvor viktig det er å ha diskutert disse utfordringene ved eget sykehus.

Med et så innholdsrikt fagprogram er det en umulig oppgave å referere annet enn smakebiter her. Hensikten blir heller å gi de som ikke var så heldige å dra på kongress et lite blikk inn i noen av temaene, slik at de, om nysgjerrigheten er vekket, kan søke videre kunnskap både

om temaet generelt og publikasjoner fra foreleseren knyttet til dette temaet. Noen av presentasjonen blir også lagt ut på www.alnsf.no .

Tusen takk til ALNSF Aust­Agder for en flott kongress! Dere har både hjertet og hodet på rett plass.

Vi sees på ALNSFS fagkongress på Sundvollen 7.­9. september 2014!

Referanser

1. Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery;

European Society of Cardiology (ESC) et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J 2009; 22: 2769-2812.

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/

esc-guidelines/guidelinesdocuments/

guidelines-perioperative-cardiac-care-ft.pdf.

www.dexdor.eu

C

NO_dex_210x280.indd 1

Sykepleierprisen 2012

Den Internasjonale Sykepleierdagen 12.mai, ble i år markert med fagdag for medlemmer. Under dette arrangementet ble Sykepleierprisen for 2012 utdelt. Kandidaten var helt uforberedt på at det var han som var vinneren, og ble svært overrasket. En fullsatt sal svarte på offentliggjøringen med en stående applaus.

På diplomet Nils Ivar Trondsen fikk utdelt står det følgende;

“Sykepleierprisen for 2012 går til en kandidat som på alle måter fyller de kriterier som er satt som standard. Nils Ivar har alltid vært interessert i faget og fagutvikling. Han har vært faglærer ved videreutdanning i anestesi, og deltatt i forbindelse med forskjellige reformer. Han har vært kontaktsykepleier

for spesialstudenter og vært engasjert i ALNSF Aust- Agder og i sentralstyret. Kolleger har mye glede av hans inngående kunnskap og formidling.

Nils Ivar har tilført sykepleietjenesten systematisert internundervisning og vært en brobygger mellom de ulike fagmiljø. Som AHLR-koordinator ved sykehuset i Arendal har han hatt ansvar for opplæring for sykepleiere og leger i spesialavdelingene. Nils Ivar er med sitt positive, rolige og behagelige vesen en meget egnet mann på rett plass.

Han er en rollemodell, der soliditet, grundighet, nøyaktighet og faglig dyktighet er viktige elementer.”

Fylkesleder Kirsten Stensrud overrekker Sykepleierprisen 2012 til Nils Ivar Trondsen

Nytt opptak til

Videreutdanning i prehospitalt arbeid for anestesi- og intensivsykepleiere

• Høgskolen i Gjøvik.

• Deltidsstudium bestående av to moduler à 16 uker (modul 1 vår, modul 2 høst)

• Modulene kan tas enkeltvis

• Modul 1 starter januar 2014

• Søknadsfrist modul 1 er 01.12.2013

• Semesteravgift: Kr. 5000,- i studieavgift + kr. 420,- i sem.avgift pr. modul

Se http://www.hig.no/studietilbud/helse/kurs/prehospital (informasjon og søknadsskjema) og www.alnsf.no

17

Inspira 3-2013

www.dexdor.eu

For fullstendig preparatomtale (SPC), se www.legemiddelverket.no

C

dexdor

for

• Lett til moderat sedering

• Bedre samarbeid med pasient *

• Lettere kommunikasjon med pasient*

• Forkortet tid til ekstubering*

* Sammenlignet med propofol og midazolam, se preparatomtale.

Dexdor «Orion»

Sedativum. ATC-nr.: N05C M18

KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 100 µg/ml:

1  ml inneh.: Deksmedetomidinhydroklorid tilsv. deksmedetomidin 100 µg, natriumklorid, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: For sedasjon av voksne pasienter i intensivbehandling når seda sjonsnivå ikke må være lavere enn at pasienten responderer på verbal stimulering (tilsv. «Richmond Agitation-Sedation Scale» (RASS) 0 til -3). Dosering:

Voksne inkl. eldre: Der intubering og sedasjon foreligger, kan det byttes til deksmedetomidin med initial infusjonshastighet på 0,7 µg/kg/time som justeres trinnvis innenfor 0,2-1,4 µg/kg/time, avhengig av respons, for å oppnå ønsket seda sjonsnivå. Lavere initial infusjonshastighet bør vurderes for svekkede pasienter. Et ter dosejustering kan det ta opptil 1 time før nytt steady state sedasjonsnivå oppnås. Maks. dose 1,4 µg/

kg/time må ikke overskrides. Dersom tilstrekkelig sedasjonsnivå ikke oppnås ved maks. dose, skal det byttes til alternativt sedativum. Barn:

Begren set erfaring, ingen doseringsanbefaling kan gis. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Brukes med forsiktighet.

Redusert vedlikeholdsdose kan vurderes. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering. Tilberedning: Fortynnes i 50 mg/ml glukoseoppløsning, Ringer-oppløsning, mannitoloppløsning eller 9 mg/ml natrium- kloridoppløsning til 4 µg/ml, se pakningsvedlegg. Inspiseres for partikler og mis farging før bruk. Administrering: Administreres kun som fortynnet infusjonsvæske vha. kontrollert infusjonsapparat. Kontraindikasjoner:

Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. AV-blokk grad II eller III, dersom pasienten ikke har pacemaker. Ukontrollert hypotensjon.

Akutte cerebrovaskulære tilstander. Forsiktighetsregler: Kun til bruk i sykehus. Beregnet for intensivavdeling, bruk i andre miljøer er ikke anbefalt. Skal kun administreres av helsepersonell som er tre- net i behandling av intensivpasienter. Kontinuerlig hjerteovervåkning under infu sjon. Respirasjon overvåkes hos ikke-intuberte pasienter. Bør ikke administreres som støt- eller bolusdose, beredskap for alternativt sedativum for umiddelbar be handling ved agitasjon eller under prosedyrer, spesielt i løpet av de første timene, bør være tilgjengelig. Bør ikke brukes som induksjonsmiddel for intubering eller se dasjon ved bruk av muskelrelakserende midler. Reduserer hjerterytme og blodtrykk ved sentral sympatikusdempende effekt, men gir hypertensjon ved høyere konsen trasjoner. Vil ikke føre til dyp sedasjon, og er derfor ikke egnet ved behov for kon tinuerlig dyp sedasjon eller ved alvorlig kardiovaskulær instabilitet. Forsiktighet må utvises ved eksisterende bradykardi.

Bradykardi krever vanligvis ikke behandling, men kan respondere på

antikolinergika eller dosereduksjon når nødvendig. Pasien ter med god kondisjon og lav hvilepuls kan være sensitive for bradykardieffekter av alfa-2-reseptoragonister, og forbigående sinusarrest er rapportert.

Forsiktighet må utvises ved eksisterende hypotensjon, hypovolemi, kronisk hypotensjon, alvorlig ventrikulær dysfunksjon og hos eldre.

Hypotensjon krever normalt ikke behandling, men dosereduksjon, væske og/eller vasokonstriktorer kan være nødvendig. Forsik tighet bør utvises ved svekket perifer autonom aktivitet. Lokal vasokonstriksjon ved høyere konsentrasjoner kan være av større betydning ved iskemisk hjertesykdom el ler alvorlig cerebrovaskulær sykdom, og slike pasienter bør overvåkes nøye. Dose reduksjon eller seponering bør vurderes ved utvikling av tegn til myokardiskemi el ler cerebral iskemi. Forsiktighet bør utvises ved kombinasjon med andre virkestof fer som har sedative eller kardiovaskulære effekter. Forsiktighet må utvises ved nedsatt leverfunksjon. Redusert vedlikeholdsdose kan vurderes. Bør ikke brukes som eneste behandling ved status epilepticus. Begrenset erfaring ved alvorlig nev rologisk sykdom og etter nevrokirurgi, og forsiktighet bør utvises hvis dyp sedasjon er påkrevd. Deksmedetomidin kan redusere cerebral blodstrøm og intrakranielt trykk, dette bør tas i betraktning ved valg av behandling. Alfa-2-reseptoragonister er sjelden assosiert med abstinenssymptomer ved brå seponering etter langvarig bruk. Mulighet for abstinenssymptomer bør vurderes ved utvikling av agitasjon og hyper- tensjon kort tid etter seponering av deksmedetomidin. Ved vedvarende, uforklarlig feber bør behandlingen seponeres. Interaksjoner: Samtidig bruk av anestetika, sedativa, hypnotika og opioider fører sannsynligvis til forsterkning av effekter. Ved samtidig bruk kan dosereduksjon for deksmedetomidin, anestetikum, sedativum, hypnotikum eller opioid være nødven dig, pga. mulige farmakodynamiske interaksjoner.

Interaksjonspotensiale mellom deksmedetomidin og substrater med hovedsakelig CYP 2B6-metabolisme. Forster kede hypotensive og bradykardieffekter bør vurderes ved bruk av andre legemidler som forårsaker slike effekter. Graviditet/Amming: Overgang i placenta:

Ukjent. Bør ikke brukes under gravidi tet hvis ikke strengt nødvendig.

Overgang i morsmelk: Dyrestudier har vist utskil lelse i melk. Risiko for spedbarn kan ikke utelukkes. Det må tas en beslutning på om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering.

Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Hjerte/kar: Bradykardi, hypotensjon, hyper tensjon. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale:

Kvalme, oppkast, munntørr het. Hjerte/kar: Myokardiskemi eller -infarkt,

takykardi. Psykiske: Agitasjon. Stoff skifte/ernæring: Hyperglykemi, hypoglykemi. Øvrige: Abstinenssyndrom, hyper termi. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Abdominal disten sjon. Hjerte/

kar: AV-blokk grad I, redusert minuttvolum. Luftveier: Dyspné. Psy- kiske: Hallusinasjoner. Stoffskifte/ernæring: Metabolsk acidose, hypoalbuminemi. Øvrige: Ineffektivt legemiddel, tørste. Barn: Ved intensivbehandling i opptil 24 ti mer hos barn >1 måned er det vist tilsvarende sikkerhetsprofi l som hos voksne. Data for nyfødte er svært mangelfulle. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Overdosering kan gi bradykardi, hypo tensjon, oversedasjon, søvnighet og hjertestans.

Behandling: Infusjonen reduseres eller avbrytes. Kardiovaskulære effekter behandles som klinisk indisert. Se Giftin formasjonens anbefalinger N05C M18 side 118 d i Felleskatalogen 2013. Egenskaper:

Klassifi sering: Selektiv alfa-2-reseptoragonist. Virkningsmekanisme:

Sympatolytisk effekt ved reduksjon av frisetting av noradrenalin i sympatiske ner veender. Sedative effekter mediert ved redusert aktivering av locus coeruleus. Anal getisk og anestetikum/analgetikum- sparende effekt. Kardiovaskulære effekter av henger av dose. Ved lav infusjonshastighet dominerer sentrale effekter og gir reduk sjon i hjertefrekvens og blodtrykk. Ved høye doser dominerer perifere vasokon- striktive effekter og gir økt systemisk vaskulær motstand og blodtrykk, bradykardi-effekten blir forsterket. Relativt liten depressiv effekt på respirasjon. Proteinbin ding: 94%, konstant fra 0,85-85 ng/ml. Fordeling:

To-kompartment distribusjons modell. Gjennomsnittlig estimert steady state distribusjonsvolum (V_SS) er ca. 1,16-2,16 liter/kg. Halveringstid:

Gjennomsnittlig estimert terminal halveringstid (T_1/2) er ca. 1,9-2,5 timer, høyere hos nyfødte. Gjennomsnittlig estimert plasmaclearance er 0,46-0,73 liter/time/kg, høyere hos barn. Metabolisme: I lever ved N-glukuroni dering, N-metylering og cytokrom P-450-katalysert oksidering. Utskillelse: 95% i urin, 4% i feces, <1% av uendret legemiddel i urin. Oppbevaring og holdbarhet: Etter fortynning er kjemisk og fysisk stabilitet vist i 24 timer ved 25°C. Pakninger og priser: 5 × 2 ml (amp.) kr 1101,20. 25 × 2 ml (amp.) kr 5366,30. 4 × 4 ml (hettegl.) kr 1741,00. 4 × 10 ml (hettegl.) kr 4300,00.

Mai 2013

Orion Pharma AS, P.O.Box 4366 Nydalen, 0402 Oslo, Telefon 40 00 42 10, www.orionpharma.no

NO_dex_210x280.indd 1 2013-05-08 16.04

18

Etter utskrivelse fra sykehuset opplever mange pasienter angst, depresjoner og mareritt som en del av hverdagen (5). Pasienten husker lite, gjerne bare bruddstykker, fra intensivoppholdet og har derfor vanskelig med å forstå plagene som oppstår (1, 2). Ved at sykepleieren skriver dagbok, gjerne illustrert med bilder, får pasienten en mulighet til å gjennomgå hendelsesforløpet kronologisk, noe som kan bidra til å

sortere og fremkalle sykehusminnene (3, 4, 6). Denne gjennomgangen av oppholdet konkluderer forskningen med er helsefremmende (5, 7).

For at pasienten skal få et mer hel­

hetlig bilde og mulighet til å bearbeide opplevelsene er det viktig med en opp­

følgings samtale (7, 8). Etter utskrivelse fra avdelingen søker pasienten mening og ønsker opp følging fra andre som har et bedre grunn lag til å forstå marerittene og vrang forestillingene enn pårørende (5, 7, 8). Ikke alle intensivavdelinger tilbyr pasient oppfølging gjennom dagbok eller samtale (4). Dagbokskriving og opp følgingssamtaler krever kunnskap og ressurser, både menneskelige og øko nomiske, for at opplegget skal gi pasienten en god opplevelse og fungere hel hetlig (9). Økonomiske rammer evalueres i dag gjennom kartlegging av ressursbruk og pleietyngde i intensiv­

avdelingen gjennom skårings systemer (10, 11).

Innenfor sykepleie er et grunnleggende prinsipp at den enkelte pasient skal få

helhetlig omsorg, som innebærer å ivareta fysiske, psykiske og åndelige aspekt.

Forskning viser at pasientens alvorlige og livstruende situasjon gir prioritet til behandling av fysiske symptomer i øyeblikket under sykehusoppholdet, mens fremtidige mentale ettervirkninger nedprioriteres (12).

Hensikt med artikkelen

Artikkelen er en del av en større studie hvor hensikten er å øke forståelsen av hva intensivsykepleieren vektlegger i oppfølgingssamtalen med pasienter som mottar dagbok. Utgangspunktet for denne artikkelen er betydningen oppfølgingssamtalen har som en del av pasientoppfølgingen. Hensikten er å fokusere på hvordan oppfølgingssamtalen kan organiseres og integreres som en del av omsorgen til intensivpasienten.

Metode

Data er samlet inn ved hjelp av kvalitative intervju av fem intensivsykepleiere, med ansvar for oppfølgingssamtaler, fra ulike sykehus og avdelinger. Data viser syke pleiernes refleksjoner og erfaringer

Oppfølgingssamtale

– et obligatorisk tilbud for intensivpasienten som har mottatt dagbok?

Av Alette H. Svellingen. Veileder: Johanne Alteren

I tiden etter utskrivelse fra intensivavdelingen intensiveres minnene fra sykehusoppholdet hos intensivpasienten. Minnene domineres ofte av sterke følelser, som redsel og uro, samtidig som pasienten har problemer med å skille drøm fra virkelighet (1, 2). For at pasienten skal ha mulighet til å bearbeide opplevelsene tilbyr ofte avdelingen en oppfølgingssamtale etter utskrivelse (3, 4). Intensivsykepleierens forberedelser og avdelingens vilje til å tilrettelegge og prioritere pasientoppfølging er avgjørende for kvaliteten på samtalen.

Johanne Alteren

• Førsteamanuensis phd, Kandidat i sykepleievitenskap, Universitetet i Nordland - Helgeland, Strandgata 14-18, 8607 Mo i Rana.

• E-post: [email protected]

• Telefon: 751 29 722

Alette H. Svellingen

• Masterstudent i klinisk sykepleie, Universitetet i Nordland, 8049 Bodø.

Intensivsykepleier, Haukeland Universitetssykehus

• alette.svellingen@gmail.

com

• Telefon: 970 31 008