+
Universitetet i Sørøst-Norge Fakultet for helse- og sosialvitenskap
– Mastergradsavhandling Master i intensivsykepleie Vår 2021 30 stp
Kandidatnummer: 6018 og 6012
Pasientoverføringsprosessen fra intensivavdeling til sengepost sett i lys av pasientsikkerhet
En kvalitativ studie
Forord
Arbeidet med denne masteroppgave har vært en lærerik og utfordrende prosess. Ved siden av jobb, familie og en utfordrende tid med Covid – 19 i samfunnet, har vi tilegnet oss ny kunnskap og fått et innblikk i forskningens verden. Først og fremst har det vært spennende, gøy og verdifullt, men det har også vært slitsomt, krevende og tidvis frustrerende.
Først må vi takke informantene som lot seg intervjue og som delte sine opplevelser og kunnskap. «Det er de som har skoen på som best vet hvor den trykker».
Vi vil også rette en stor takk til vår veileder Britta Fosser Olsen som med stor tålmodighet har delt sin kunnskap med oss og støttet oss under hele prosessen. Du har gitt oss stødig og pedagogisk veiledning og gitt oss mulighet til å se løsninger selv.
En takk sendes til de ansatte på fagbiblioteket på Sykehuset Østfold Kalnes. Dere er alltid serviceinnstilt, bidrar med god veiledning og svarer villig på alle spørsmål.
Takk til Anne Karine for verdifull hjelp med å systematisere analysen av datamaterialet.
Takk også til dere som bidro med verdifulle tips angående intervjuguiden.
En stor takk til Henriette som tok seg tid til å korrekturlese oppgaven for oss.
Vi vil også takke familien vår for all tålmodighet og støtte og for at dere har gitt oss den arbeidsroen vi trengte.
Til slutt vil vi takke hverandre for godt samarbeid og støtte underveis. Vi har delt oppturer, nedturer og frustrasjoner og hatt konstruktive diskusjoner. Når vi nå er ved veis ende, har det vært utelukkende positivt å dele dette arbeidet med hverandre.
Østfold 24. mai 2021
Universitetet i Sørøst-Norge
Fakultet for helse- og sosialvitenskap Institutt for sykepleie- og helsevitenskap Postboks 235
3603 Kongsberg http://www.usn.no
© 2021
Denne avhandlingen representerer 30 studiepoeng
Sammendrag
Introduksjon: Pasientoverføring fra intensivavdeling til sengepost er en prosess der pasienten går fra et høyt til et lavere behandlingsnivå. Internasjonale studier viser at sykepleiere på sengepost opplever at denne prosessen kan sette pasientsikkerheten i fare. Det er behov for mer forskning også i Norge, om hvordan sykepleiere opplever at pasientsikkerheten ivaretas under pasientoverføringsprosessen fra intensivavdelingen til sengepost.
Hensikt: Hensikten med masterstudien var å undersøke hvordan sykepleiere på sengepost opplever at pasientsikkerheten ivaretas under pasientoverføringsprosessen fra intensivavdeling til sengepost.
Forskningsspørsmålene var: Hva fremmer, og hva truer pasientsikkerheten ved overføring fra intensivavdeling til sengepost?
Metode: Et kvalitativt design basert på en fenomenologisk tilnærming ble brukt. To fokusgruppeintervjuer, med sammenlagt åtte sykepleiere fra sengepost, ble gjennomført ved et sentralsykehus i Norge. Det ble brukt en semistrukturert intervjuguide. Datamaterialet ble analysert ved hjelp Kirsti Malteruds versjon av systematisk tekstkondensering.
Resultat: Datamaterialet resulterte i kodegruppene: «viktig med forberedelser og koordinering», «god informasjonsoverføring er essensielt», «stress og ressursmangel» og «en følelse av to forskjellige verdener». Tidlig og god planlegging er en forutsetning for å fremme pasientsikkerheten i overføringsprosessen fra intensivavdeling til sengepost. Å sørge for riktig tidspunkt, avsette tilstrekkelig tid, god og oppdatert dokumentasjon og kommunikasjon, samt å informere pasient og pårørende om den forestående overflyttingen er av stor betydning. Derimot kan stress og urealistiske forventninger til hva en sengepost kan håndtere, mangel på et felles språk og dermed ulik oppfatning av pasientens status samt mangel på forståelse, true pasientsikkerheten.
Konklusjon: Funnene i masterstudien viser at pasientsikkerheten omkring pasientoverføringer fra intensivavdeling til sengepost kan forbedres. Det handler om å iverksette tiltak som bidrar til god planlegging og samhandling av pasientoverføringen. Videre omhandler det god og oppdatert dokumentasjon, standardiserte retningslinjer om når en pasient er stabil nok til å flytte til sengepost, bruk av kommunikasjonsverktøy som NEWS2 og ISBAR samt informasjon til pasient og pårørende i forkant av overføringen. Videre plan er å lage en fagprosedyre med ulike systematiske tiltak som bygger på funn i
masterstudien. Det er nødvendig med mer kvantitativ forskning med den hensikt å undersøke om de systematiske tiltak som gjøres bidrar til å fremme pasientsikkerheten.
Abstract
Introduction: Patient transfer from intensive care unit to hospital ward is a process where the patient transfers from a high to lower level of treatment. International studies show that ward nurses find that this process can decrease patient safety. More research is also needed in Norway, on how nurses feel that patient safety is secured during the patient transfer process from intensive care unit to hospital wards.
Objective: The purpose of this study was to investigate how ward nurses experienced that patient safety was taken care during the patient transfer process from intensive care unit to hospital wards. The research questions were: What promotes, and what threatens patient safety when transferring from intensive care unit to hospital ward?
Method: A qualitative design based on a phenomenological approach was used. Two focus group interviews, with totally eight ward nurses, were conducted at a central hospital in Norway. A semi- structured interview guide was used. The data was analyzed using Kirsti Malterud's version of systematic text condensation.
Result: The data resulted in the code groups: "important with preparation and coordination", "good information transfer is essential", "stress and lack of resources" and "a sense of two worlds". Early and good planning promoted patient safety in the transfer process from intensive care unit to hospital ward. Ensuring the right time, setting aside sufficient time, good and updated documentation, and communication, as well as informing the patient and relatives about the impending transfer is of great importance. On the other hand, patient safety may be threatened by stress, unrealistic expectations about the hospital ward, and lack of a common language. This may result in different perceptions of the patient's status and lack of understanding and in this way threaten patient safety.
Conclusion: The findings of the study showed that patient safety around patient transfers from intensive care unit to hospital wards may be improved. It is about implementing measures that contribute to good planning and interaction of patient transfer. Furthermore, it deals with good and updated documentation, standardized guidelines on when a patient is stable enough to move to a hospital ward, the use of communication tools such as NEWS2 and ISBAR as well as information to patients and relatives prior to the transfer. Further planning is to create a professional procedure with various systematic measures that are
based on findings in this study. More quantitative research is needed with the aim of investigating whether the systematic measures taken helps to promote patient safety.
Innholdsfortegnelse
Sammendrag ... 2
Abstract ... 4
Innholdsfortegnelse ... 6
1.0 Introduksjon ... 9
1.1 Studiens hensikt ... 9
1.2 Presentasjon av problemstilling ... 10
1.3 Begrepsavklaringer ... 10
1.3.1 Pasientsikkerhet og pasientsikkerhetskultur ... 10
1.3.2 Kvalitet ... 11
1.3.3 Samhandling ... 11
1.3.4 Pasientoverføring ... 11
1.4 Sentrale begreper i intensivsykepleiefaget ... 12
2.0 Bakgrunn ... 13
2.1 Lovverk ... 13
2.2. Sykepleierens yrkesetiske retningslinjer ... 13
2.3 Intensivsykepleierens funksjons- og ansvarsbeskrivelse ... 14
2.4 Pasientsikkerhet i et nasjonalt perspektiv ... 14
2.5 Søkestrategi ... 15
2.6 Stress og ressursmangel ved ansvarsovertakelse ... 16
2.7 Kommunikasjon ved pasientoverføringsprosessen ... 17
2.8 Å forlate intensivavdelingen ... 19
2.9 Konsekvenser av for tidlig og lite planlagt pasientoverføring ... 19
2.9.1 Overføringsstress ... 20
2.9. 2 Reinnleggelse til intensivavdelingen ... 20
3.0 Metode ... 22
3.1 Forforståelse ... 22
3.2 Design og vitenskapsteoretisk forankring ... 22
3.3 Fenomenologi ... 23
3.4Fokusgruppeintervju ... 23
3.5 Utarbeidelse av semistrukturert intervjuguide ... 23
3.6 Utvalg ... 24
3.7 Gjennomføring av intervjuet ... 25
3.8 Transkribering ... 26
3.9 Analyse ... 26
3.9.1 Å skape seg et helhetsinntrykk ... 26
3.9.2 Meningsbærende enheter og koding ... 26
3.9.3 Fra kode til abstrahert meningsinnhold ... 27
3.9.4 Fra kondensering til resultat ... 29
3.10 Troverdighet ... 30
3.10.1 Pålitelighet ... 30
3.10.2 Gyldighet og overførbarhet ... 31
3.11 Forskningsetiske vurderinger ... 31
4.0 Resultat ... 33
4.1 Forberedelse til ansvarsovertakelse ... 33
4.2 Å skape trygghet med kunnskapsoverføring ... 34
4.3Sårbare tidspunkter og en hektisk ramme ... 35
4.4 Ulik forståelse for pasienten og for hva en sengepost kan tilby ... 37
5.0 Diskusjon ... 38
5.1 God planlegging fremmer pasientsikkerheten ... 38
5.1.1 Tilstrekkelig tid og riktig tidspunkt ... 38
5.1.2 God dokumentasjon ... 40
5.1.3 Redusere graden av overføringsstress hos pasienten ... 41
5.2Mangel på forståelse truer pasientsikkerheten ... 43
5.2.1 Urealistiske forventninger og stress ... 43
5.2.2 Ulik oppfatning av pasientens status ... 45
5.3 Diskusjon av metode ... 48
6.0 Konklusjon ... 51
Litteraturliste ... 53
Vedlegg ... 62
Vedlegg 1: PICO - skjema Vedlegg 2: ISBAR
Vedlegg 3: Intervjuguide
Vedlegg 4: Informasjonsskriv til seksjonsleder Vedlegg 5: Informasjons – og samtykkeskjema Vedlegg 6: Tillatelse fra avdelingssjefene Vedlegg 7: Vurdering fra NSD
Vedlegg 8: NEWS2
Antall ord: 16 287
1.0 Introduksjon
På intensivavdelingen behandles de sykeste pasientene, og målet med behandlingen er å overføre pasientene til sengepost når den fysiske tilstanden er stabil nok (Stubberud, 2020a, s. 224).
Pasientoverføringsprosessen er en utfordring i helsetjenesten da en mangelfull pasientoverføring kan ødelegge kontinuiteten i pleien (World Health Organization [WHO], 2007). Risikofaktorer rundt denne prosessen er kommunikasjonssvikt, utilstrekkelig informasjonsflyt, mangler i legemiddellister og manglende oppfølgingsansvar (Helsedirektoratet, 2019, s. 8). Å levere trygg og sikker helsehjelp i komplekse og hektiske omgivelser er en av de store utfordringene i helsevesenet i dag. Den viktigste utfordringen når det handler om pasientsikkerhet er hvordan man unngår skade for pasienter (WHO, 2017, s. 1). I Norge har det vært økt fokus rundt pasientsikkerhet og kvalitetsarbeid de siste årene, med hensikten å redusere antallet pasientskader og å skape en bedre pasientsikkerhetskultur og varige strukturer som støtter dette arbeid (Helsedirektoratet, 2019, s. 3). I 2018 var overføringer eller overføring av pasientansvar beskrevet som risikosituasjoner når det kom til uønskete hendelser (Meld. St. 11, 2018- 2019, s. 23). Å overføre en pasient fra intensivavdeling til sengepost er en utfordrende prosess som kan tilskrives en overgang fra et høyteknologisk miljø til et annen behandlingsnivå med mindre ressurser (Stelfox et al., 2015, s. 318). Dersom overføringen ikke er tilstrekkelig forberedt kan dette føre til reinnleggelse på intensivavdeling, og pasienten blir dermed usatt for ytterligere stress og ubehag (Whittaker & Ball, 2000, s. 142). Det er begrenset antall intensivsenger på et sykehus, derfor er det ikke alltid bare pasientens kliniske tilstand som avgjør om pasienten kan flytte, men det handler også om hvor stor etterspørsel det er på intensivplasser (Stubberud, 2020a, s. 224).
1.1 Studiens hensikt
Svikt i pasientsikkerheten kan forårsake pasientskader, i verste fall død, og kan medføre store økonomiske kostnader (Helsedirektoratet, 2019, s. 2). Hensikten med denne studien var å undersøke hvordan sykepleiere på sengepost opplever at pasientsikkerheten ivaretas under pasientoverføringsprosessen fra intensivavdeling til sengepost. Som intensivsykepleiere har vi ofte tatt del i pasientoverføringer fra intensivavdeling til sengepost, og har erfart at enkelte pasienter blir reinnlagt kort tid etter pasientoverføringen. Vår erfaring er at intensivsykepleiere og sykepleiere på sengepost har ulik oppfatning om hva sengepost har kapasitet til å håndtere. Det kan derfor oppstå utfordringer omkring kommunikasjonen og samhandlingen i pasientoverføringsprosessen. Ved at intensivsykepleiere får mer kunnskap om dette, håper vi dette kan fremme pasientsikkerheten i pasientoverføringsprosessen.
1.2 Presentasjon av problemstilling
På bakgrunn av valgte tema kom vi frem til følgende problemstilling:
«Hvordan opplever sykepleiere på sengepost at pasientsikkerheten ivaretas under pasientoverføringsprosessen fra intensivavdeling til sengepost?»
Vi ønsker å få svar på følgende forskningsspørsmål som baserer seg på problemstillingen:
1. Hva kan fremme pasientsikkerheten ved overføring fra intensivavdeling til sengepost?
2. Hva kan true pasientsikkerheten ved overføring fra intensivavdeling til sengepost?
1.3 Begrepsavklaringer
Her defineres sentrale begreper som brukes i oppgaven. Dette gjøres for å klargjøre meningsinnholdet og avgrense begrepene vi bruker.
1.3.1 Pasientsikkerhet og pasientsikkerhetskultur
En definisjon på pasientsikkerhet er: «Pasienter skal ikke utsettes for unødig skade eller risiko for skade som følge av helsetjenestens innsats og ytelser eller mangel på det samme» (Saunes et al., 2010, s. 6). For å definere pasientsikkerhet er det vanligst å beskrive det som en del av begrepet kvalitet (Aase, 2018, s.
15). Det handler om å systematisere og strukturere prosesser som fremmer pasientsikkerheten, ikke bare sette søkelys på skader og feil som knyttes til enkeltindividet. Denne systemtenkningen er et fellestrekk for både kvalitet og pasientsikkerhet (Saunes et al., 2010, s. 8).
Pasientsikkerhetskultur handler om verdier, holdninger, oppfatninger, adferdsmønstre, rutiner, organisering og kompetanse som ansatte og ledelse i en virksomhet har, og hvordan de samarbeider for å minske risikoen for uønskede hendelser i helse – og omsorgstjenesten. For å oppnå en god pasientsikkerhetskultur må arbeidet være systematisk og det forutsetter et godt samspill mellom ledere og ansatte samt en felles bevissthet om å få på plass systemer for å redusere risiko for at feil og skader oppstår (Helsedirektoratet, 2016, s. 7).
1.3.2 Kvalitet
Kvalitetsbegrepet i helse – og omsorgstjenesten omhandler at tjenestene skal være virkningsfulle, trygge og sikre, involvere brukere og gi dem innflytelse. Tjenestene skal være samordnet og preget av kontinuitet, utnytte ressurser på en god måte samt være tilgjengelige og rettferdig fordelt (Sosial – og helsedirektoratet, 2005, s. 19). Kvalitetsforbedring dreier seg om en kontinuerlig prosess med søkelys på å utvikle og forbedre helse – og omsorgstjenestene, der målet er å bidra til pasientsikkerhet. Det handler om å identifisere forbedringsområder, og prøve å justere ulike tiltak til man oppnår forventet resultat.
Problemer identifiseres og dokumenteres, man finner årsaken og gjennomfører effektive tiltak (Helsedirektoratet, 2018, s. 3). De kvalitetskrav som er satt skal være egnet til å dekke pasientens behov (Stubberud, 2018, s. 11-13). Det er lovpålagt at alle som yter helsetjenester er pliktet til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet (Spesialisthelsetjenesteloven, 1999, § 3-4a).
1.3.3 Samhandling
Samhandling må ligge til grunn i prosessen for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Målet er at pasienter og pårørende opplever sammenheng i tjenesten ved god flyt i arbeidsprosessene (Stubberud, 2018, s. 28).
Definisjonen på samhandling er «en betegnelse på samspill eller vekselvirkning mellom to eller flere aktører som er i aktivitet med hverandre […] Samhandling forutsetter en viss grad av gjensidighet mellom aktørene, det vil si at de oppfatter seg som faktiske deltagere» (Noack & Tjora, 2018).
1.3.4 Pasientoverføring
Pasientoverføring beskrives som en prosess der pasienter blir overført både innad i sykehuset, mellom sykehus og kommunehelsetjenesten eller til hjemmebaserte tjenester (Aase, 2018, s.135-136).
Pasientoverføringsprosessen deles opp i fire faser. Første fase omhandler forberedelse og oppdatering av aktuell pasientinformasjon i forkant av pasientoverføringen. Neste fase er selve overføringen, der det er anbefalt at det er satt av god tid. Fase tre består av dialogen mellom helsepersonellet som anbefales å være muntlig, samt den skriftlige informasjonen som er et tillegg til den muntlige. Den siste fasen vil være overtakelse av ansvar, der mottakeren tar imot informasjonen og tar over ansvaret for pasienten (Arora &
Farnan, 2021, s. 3- 4). En trygg og sikker pasientoverføringsprosess involverer mange aktører, og for å oppnå dette må god samhandling ligge til grunn. Dette innebærer informasjonsoverføring og kommunikasjon, felles forståelse av pasientstatus og ansvarsovertakelse (Stubberud, 2018, s. 58).
1.4 Sentrale begreper i intensivsykepleiefaget
Norsk sykepleieforbund, Landsforeningen for intensivsykepleiere [NSFLIS] har definert sentrale begreper innen intensivsykepleiefaget: «En intensivavdeling er en sykehusenhet med spesialutdannet personell, som skal kunne behandle pasienter med truende eller manifest akutt svikt i en eller flere vitale funksjoner»
(Norsk sykepleierforbund, [NSF] u. å. a). Dette betegner en enhet som behandler både medisinske og kirurgiske pasienter, kombinert eller delt i medisinsk intensiv og spesialiserte kirurgiske intensivenheter avhengig av sviktende organsystem. Det er pasientens tilstand som er avgjørende. Innleggelseskriteriene er at pasienten har åpenbar eller truende svikt i vitale organer, der tilstanden er mulig reversibel (Stubberud, 2020b, s. 36).
Intensivsykepleie er spesialisert sykepleie av akutt og kritisk syke pasienter, som har manifest eller potensiell svikt i vitale funksjoner. Intensivsykepleie innebærer å delta aktivt i prosessen mot å gjenopprette pasientens helse eller å legge til rette for en verdig død. (NSF, u. å. a)
En intensivsykepleier er en autorisert sykepleier med masterstudium eller videreutdanning i intensivsykepleie og har spesialisert kompetanse i klinisk sykepleie (Stubberud, 2020b, s. 43).
Definisjonen på en intensivpasient er: «En pasient er en intensivpasient når det foreligger truende eller manifest akutt svikt i en eller flere vitale funksjoner, og svikten antas å være helt eller delvis reversibel»
(NSF, u. å. a). En intensivpasient er en kritisk syk pasient som trenger kontinuerlig overvåkning på grunn av alvorlig svikt i vitale organer, og som trenger organkompenserende- eller støttende behandling. Man antar at svikten kan gå tilbake helt eller delvis (Stubberud, 2020b, s. 29).
Vi vil videre i oppgaven skrive intensivsykepleiere når vi refererer til de som jobber på intensivavdelingen og sykepleiere når vi refererer til de som jobber på sengepost.
2.0 Bakgrunn
I følgende kapittel redegjøres det kort for lovverk, intensivsykepleiefaglig forankring og relevant litteratur og forskning, som vi anser er relevant for vår problemstilling.
2.1 Lovverk
Juridisk sett, er kravet om faglig forsvarlighet et krav til sikkerhet både ved tjenesteyting av helsetjenester i virksomheten, og også rettet mot helsepersonell (Braut & Holmboe, 2018 s. 52-53). Derfor er helsepersonelloven sentral, ettersom en sikker og forsvarlig pasientoverføring fra intensivavdelingen til sengepost er lovpålagt, da det handler om å utføre omsorgsfull og faglig forsvarlig helsehjelp (Helsepersonelloven, 1999, §4). En trygg og sikker pasientoverføringsprosess er avhengig av samhandling mellom personell fra sengepost og intensivavdelingen. I lovverket står det at dersom pasienten har behov for det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell (Helsepersonelloven, 1999, § 4). Samtidig pålegges spesialisthelsetjenesten å tilrettelegge tjenestene på en slik måte at det er mulig for helsepersonell og overholde sine lovpålagte plikter, slik at den som mottar tjenesten får et helhetlig og koordinert tjenestetilbud (Spesialisthelsetjenesteloven, 1999, § 2-2).
2.2. Sykepleierens yrkesetiske retningslinjer
En trygg og sikker pasientoverføring for pasienten, samt god samhandling omkring denne, må ses i lys av sykepleiernes yrkesetiske retningslinjer. Disse legger føringer for at sykepleiere alltid skal strebe etter og bidra til kunnskapsbasert praksis for pasientene. Sykepleiere har et personlig ansvar for egen praksis, både faglig, etisk og juridisk. Dette innebærer å holde seg oppdatert om utvikling og forskning og anvende kunnskapen i praksis. Ledere har et særlig ansvar for å bruke de yrkesetiske retningslinjene som et styringsverktøy og legge til rette for fagutvikling. Sykepleieren skal ivareta den enkeltes pasients rett til faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp, pasienten har rett til medbestemmelse og det skal gis helhetlig pleie.
Videre har pårørende rett til informasjon, og sykepleieren skal bidra til at retten blir ivaretatt. Kollegaers og andres arbeid skal respekteres, man skal støtte hverandre i vanskelige situasjoner og bidra til et godt tverrfaglig samarbeidsforhold. I tillegg skal man som kollegaer ivareta etisk og faglig veiledningsansvar (NSF, u.å. b).
2.3 Intensivsykepleierens funksjons- og ansvarsbeskrivelse
Intensivsykepleieren har en behandlende og rehabiliterende funksjon, hvilket innebærer at intensivsykepleieren skal sikre kvalitet, kontinuitet og plan i pasientbehandlingen gjennom tverrfaglig samarbeid og hensiktsmessig dokumentasjon. Intensivsykepleieren skal allerede i det akutte stadiet av pasientforløpet tilrettelegge for rehabilitering med langsiktige mål for å bedre pasientens helsestatus.
Målet er å forbedre tjenesten ut fra kunnskap om langsiktige pasientresultater, og koordinere rehabilitering ved hjelp av samarbeid med alle ledd i pasientforløpet. Behandlingsteamet skal samhandle om kvalitet og pasientsikkerhet både innad i og mellom enhetene i pasientforløpet (NSFLIS, 2017). Med bakgrunn i funksjons- og ansvarsbeskrivelsen mener vi at intensivsykepleiere skal bidra til tilrettelegging for en sikker pasientoverføringsprosess og dette er en del av intensivsykepleierens behandlende og rehabiliterende funksjon.
2.4 Pasientsikkerhet i et nasjonalt perspektiv
En rapport fra 2012 konkluderer med gode helse – og omsorgstjenestene i Norge, men at det fortsatt var utfordringer omkring informasjonsflyt, kommunikasjon og koordinering mellom ulike deler av helsetjenesten (Meld. St. 10 2012-2013, s. 7). Flere nasjonale satsninger og forbedringsprosjekter er derfor igangsatt de siste årene for å forbedre pasientsikkerheten. (Helsedirektoratet, 2019, s. 11). I 2011 startet pasientsikkerhetskampanjen som i 2014 ble et nasjonalt program (Stubberud, 2018, s. 35). De overordnede målene med programmet var å forbedre pasientsikkerheten, redusere antallet pasientskader og oppføre strukturer for pasientsikkerhet. Programmet ble avsluttet i 2018, og det var da igangsatt ulike innsatsområder med den hensikt å styrke pasientsikkerheten. Samtidig ble det identifisert tre overordnede prinsipper: brukermedvirkning, tilrettelegging for oppbygging og videreutvikling av kompetanse på lokalt nivå, samt å bidra til at både ny og eksisterende kunnskap skulle bli en naturlig del av daglige rutiner (Deloitte, 2019, s. 2). Det er utarbeidet en handlingsplan med den hensikt å bygge videre på de mål som var oppsatt i etterkant av pasientsikkerhetsprogrammet, i tillegg til at helse – og omsorgstjenesten skulle arbeide for en mer samordnet og målrettet innsats for å skape tryggere helsetjenester (Helsedirektoratet, 2019, s 11-12). Med utgangspunkt i den kunnskap og erfaringer som man fikk i forbindelse med pasientsikkerhetsprogrammet, ble det utarbeidet fire tiltaksområder man ønsket å arbeide videre med.
Hensikten var å forbedre ledelse og kultur i virksomhetene slik at pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring ble prioritert, og at det ble lagt til rette for større muligheter til deling av erfaring og kunnskap. Det var også ønskelig å øke kompetansen om pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring blant både ledere og medarbeidere. Dette skulle gjøres med ulike nasjonale, regionale og lokale tiltak, der den enkelte
virksomheten var pliktet til å utvikle egne strategier for kompetanseheving innen dette område. Videre var målene å utvikle nasjonale satsninger, samt etablere ulike system og strukturer med fokus på bedre pasientsikkerhet (Helsedirektoratet, 2019, s. 15).
Den øverste lederen i den enkelte virksomheten har ansvar for å planlegge, gjennomføre, dokumentere, evaluere og eventuelt korrigere de helsetjenester som utføres på en systematisk måte, slik at de utføres i tråd med det som er faglig forsvarlig når det kommer til kvalitet og pasientsikkerhet. Samtidig må ansatte bidra til at forventede krav oppfylles. En forutsetning for dette er at ansvar og fordeling av oppgaver er tydelig avklart, og at alle er kjent med hvilket ansvar og oppgaver de har (Helsedirektoratet, 2018. s. 5).
2.5 Søkestrategi
Vi gjorde litteratursøk i databasene Cinahl, Embase og Pubmed, Google Scholar og UpToDate da vi ønsket forskning fra alle trinnene i kunnskapspyramiden. Vi ønsket at søkene skulle være kunnskapsbaserte, derfor sammenstilte vi søkeordene i et PICO-skjema (Vedlegg 1). De ulike søkeordene ble satt sammen ut fra hva de enkelte databasene krevde. Vi brukte også kombinasjonsordene AND, OR og NOT for å avgrense søket (Helsebiblioteket, 2016). Søkene ble begrenset til årene 2000 – 2021, da det i begynnelsen av 2000- tallet ble økt fokus på pasientsikkerhet (WHO, 2017, s. 3). Vi begrenset søkene til artikler som var skrevet på skandinaviske språk og engelsk, og til artikler som var relatert til voksne pasienter. Referanselister til de ulike artiklene og faglitteratur ble brukt for å få mer kunnskap om tidligere forskning. Vi komplementerte med artikler underveis der vi så det var hensiktsmessig og trengte mer teori.
Ut fra søkene som ble gjort så vi at det er gjort mye forskning omkring dette tema, men det meste er utført i andre land. Vi fant kun en norsk enkelstudie, men det er gjort en del forskning i Sverige. De fleste enkeltstudier baserte seg på kvalitative metoder, og vi fant mange enkeltstudier som hadde lignende problemstilling som den vi har i vår masterstudie. Noen enkeltstudier var kvantitative, men de fleste var ikke relevante for vår problemstilling. Det er også gjort en del systematiske oversikter og oppsummeringer som ble benyttet. Der det var relevant for problemstillingen, valgte vi å søke opp og lese de primærkildene som var brukt i artiklene. Vi brukte også artikler lengre opp i kunnskapspyramiden, der vi søkte opp primærkildene når det var hensiktsmessig.
2.6 Stress og ressursmangel ved ansvarsovertakelse
Det overordnede målet med pasientoverføring er overføring av ansvar for pasienten (Arora & Farnan, 2021, s. 4). Flere studier omhandler sykepleieres erfaringer omkring dette. Allerede i år 2000 ble det publisert en studie hvor hensikten var å identifisere erfaringer hos sykepleiere på sengepost når de tok mot pasienter fra intensivavdeling. Sykepleiernes følelser dreide seg om bekymringer omkring mangel på ressurser, pasientenes tilstand og komplekse behov for sykepleie (Whittaker & Ball, 2000, s. 139). Etter dette har annen forskning vist lignende resultater. I en undersøkelse, der sykepleiere ble intervjuet med den hensikt å få kunnskap om hvordan pasientoverføringen fra intensivavdeling til sengepost opplevdes, uttrykte sykepleierne at de følte stress og overledelse nå de mottok pasient fra intensivavdeling, da det innebar mye ekstra arbeid. Sykepleierne var kritiske til egen kompetanse når det kom til ansvarsovertakelse for pasienten, og flere uttrykte en følelse av manglende kontroll. Videre opplevde de stor forskjell mellom intensivavdeling og sengepost. De mente at forskjell i kompetanse, pasientantall per sykepleiere, ulike teknologiske hjelpemidler, mangel på samarbeid og høy arbeidsbelastning skapte store utfordringer, og det var viktig at det behandlingsnivået som sengepostene kunne tilby var i samsvar med pasientens behov (Häggström et al., 2009, s. 185). I 2012 ble dette bekreftet av en annen studie som undersøkte hva som bekymret sykepleierne mest og hvordan de la til rette for pasientoverføringen mellom intensivavdeling og sengepost. Her kom det fram at sykepleierne opplevede ubalanse mellom pasientens behov og tilgjengelige sykepleieressurser (Häggström et al., 2012, s. 228).
Annen forskning viste at sykepleierne følte seg maktesløse grunnet urealistiske krav i forhold til hva det var forventet at de kunne håndtere på sengepost. De følte seg ikke kompetente til å ivareta en del av pasientene, og hadde små muligheter til å påvirke overføringsprosessen og sin arbeidshverdag.
Arbeidsbelastning var høy, hvilket økte bekymringene for om de klarte å fange opp forverring hos pasientene. De mente at struktur og ledelse hadde en signifikant betydning for sykepleiernes evne til å gi pasientene den pleien de trengte (Kauppi et al., 2018, s. 129-130). Lignende resultater kom fram i en norsk studie der sykepleierne beskrev at overtagelsen av den tidligere intensivpasienten var et stort ansvar. De uttrykte at ansvaret opplevdes som altfor stort i forhold til kompetansen de hadde og hva pasienten hadde behov for. Dette førte til både mentalt og fysisk stress, noe som også påvirket pasienten. Sykepleierne følte at de ikke gjorde en god jobb da de opplevde situasjoner som de ikke mestret (Enger & Andershed, 2017, s. 190 - 191).
Stress er et medisinsk og psykologisk begrep som innebærer en påkjenning eller belastning. Det som avgjør stressopplevelsen er betinget av den subjektive opplevelsen hos det enkelte individet (Svartdal, 2021).
Helsepersonell kan bli utsatt for arbeidsrelatert stress, der årsaken kan være dårlige organisatoriske forhold med ubalanse mellom krav, sosial støtte og ferdigheter. Dette kan føre til psykisk ubalanse hos den ansatte, hvilket igjen kan medføre at helsetilbudet til pasienter svekkes Ruotsalainen et al., 2015). Stress kan på lang sikt føre til flere symptomer hos den utsatte, blant annet dårligere hukommelse og manglende konsentrasjon. Ofte er årsaken til arbeidsrelatert stress betinget av utfordringer på virksomhetsnivå og handler om hvordan arbeidet er organisert og fordelt (Arbeidstilsynet, u.å.).
2.7 Kommunikasjon ved pasientoverføringsprosessen
Kommunikasjon omkring pasientoverføringer handler om prosessen der pasientrelatert informasjon deles mellom helsepersonell, eller mellom helsepersonell og pasient eller pårørende. Mangel på kommunikasjon i forbindelse med pasientoverføringer kan føre til dårlig behandling og mulig skade for pasienten (WHO, 2007). Det er velkjent at mangel på kommunikasjon og dårlig informasjonsflyt er en risikofaktor for pasientsikkerheten ved pasientoverføringer (Helsedirektoratet, 2019, s. 8).
Flere studier har lagt vekt på ulike utfordringer omkring kommunikasjonen i pasientoverføringsprosessen, samt at informasjonsutbyttet ofte ikke er tilfredsstillende. Funnen i en av studiene viste at sykepleierne opplevde en så omfangsrik og irrelevant rapport at de ikke klarte å sortere ut hva som var viktig. Effektiv og relevant kommunikasjon ble sett på som avgjørende når det kom til kontinuitet av pleien (Whittaker &
Ball, 2000, s. 139). Bunkenborg et al. (2017, s. 3099) fastslo at det ikke var felles oppfatning mellom intensivsykepleiere og sykepleiere omkring hvilken informasjon som var relevant å dele. Sykepleierne i denne studien fortalte at det var en risiko for tap av viktig informasjon, og de gjorde egne prioriteringer om hva de mente var viktigst for pasientens videre behandling. Forskning fra 2013 fant videre at intensivsykepleiere var opptatt av fysiologiske aspekter under intensivoppholdet i rapporteringen, mens sykepleierne ønsket informasjon omkring pasientens ressurser og nåværende status samt en videre plan (James et al., 2013, s. 301).
Chaboyer et al. (2012, s. 42) utførte en studie der de evaluerte effekten av ulike tiltak for å forbedre pasientoverføringer fra intensivavdeling til sengepost. Dette inkluderte et skjema som var utarbeidet av sengepost med den hensikt å dekke nødvendig informasjon. Informasjonen omhandlet nylige observasjoner, ernæring, intravenøs behandling, medisiner, oksygenbehov, sårbehandling, mobilisering,
utstyr, samt demografisk data. Skjemaet skulle være til hjelp ved rapporten og den skulle være et grunnlag for sengepost til å planlegge bemanningen. I tillegg handlet det om at en intensivsykepleier skulle følge opp pasienten i etterkant av overføringen. Et tredje tiltak var å bli enige om tidspunkt av overføring slik at intensivavdelningen og sengepost fikk mulighet til å planlegge med tanke på personell og ressurser. Studien konkluderte med at overføringsprosessen ble mer tidseffektiv, og det bidro til en felles bevissthet omkring utfordringene ved overføringsprosessen.
I anbefalingene til WHO (2007) står det at rapporten ved pasientoverføringer skal inneholde informasjon om pasientens status, medisiner, behandlingsplan, forhåndsdirektiv, og ulike tegn til forandringer i pasientens status. National Institute for Health and Care Excellence [NICE] er en britisk myndighet som utvikler ulike retningslinjer for helsevesenet. NICE har lagd retningslinjer for hva en strukturert overføring bør inneholde:
• En kort oppsummering av intensivoppholdet, diagnose og behandling
• Videre overvåkning og behandling
• Plan for pågående behandling, inkludert medisiner, ernæring, infeksjonsstatus og behandlingsrestriksjoner
• Rehabiliteringsbehov
• Psykiske behov
• Kommunikasjon- eller språkproblemer (NICE, 2020, s. 11).
Flere artikler presenterer ulike forslag om hvordan kommunikasjonen i pasientoverføringen kan forbedres.
I studien til James et al. (2013, s. 302) ble det fremlagt et ønske om en sjekkliste som skulle bidra til å huske alt ved rapporteringen. Sluisveld et al. (2017, s. 9) fant videre at det var stor enighet i at en sjekkliste kunne være til stor hjelp, men samtidig var det en negativ holdning til å implementere den. Effekten av slike sjekklister ble undersøkt ved om de bidro til pasientsikkerhet, men konklusjonen var at dette ikke var godt nok undersøkt eller dokumentert, og det var behov for mer forskning (Wibrandt & Lippert, 2020, s. 206).
Internasjonale og nasjonale anbefalinger er at ISBAR bør brukes for å forbedre kommunikasjonen ved pasientoverføringer (Helsedirektoratet, 2020, s. 23; WHO, 2007). Dette er et verktøy som er til hjelp for å sikre strukturert og systematisk informasjonsutbytte ved den muntlige kommunikasjonen, og er en forkortelse for identifikasjon, situasjon, bakgrunn, aktuell tilstand og råd. Hensikten med dette verktøy er å forebygge misforståelser, uønskede hendelser og å ivareta pasientsikkerheten både internt, men også i kommunikasjon som er knyttet til ulike overføringer (Helsedirektoratet, 2020, s. 23). (Vedlegg 2).
2.8 Å forlate intensivavdelingen
Avgjørelsen om når en pasient er utskrivningsklar fra intensivavdelingen bygger på den enkelte leges og sykepleiers subjektive og faglige vurderinger. Kriterier for overflytning bør være at pasienten har stabile vitale parameter og ikke behov for behandling som ikke kan gjennomføres på sengepost (Stubberud, 2020a, s. 225). I andre land finnes det sjekklister som brukes ved vurdering av utskrivelser fra intensivavdelingen, men det er ukjent om disse bidrar til reduksjon av antall reinnleggelser og om de er ofte i bruk (Gajic et al., 2008, s, 682). Det er ikke kjent om det finnes slike sjekklister i Norge (Naustdal & Dragaset, 2020). Enger &
Andershed (2017, s. 189) fant at dårlig planlagte pasientoverføringer grunnet utilstrekkelig samhandling og kommunikasjon var en fare for pasientsikkerheten. I en annen studie uttrykte sykepleierne som ble intervjuet at det var viktig å planlegge tidspunktet for overføringen slik at de kunde organisere og forberede seg (James et al., 2013, s 300).
Sluisveld et al. (2017. s. 9) konkluderte med at dersom overføringsprosessen skulle forbedres, være sikker og effektiv, måtte man både være enige om overføringskriterier og overføringsprosessen som helhet. Dette kunne gjøres ved å utarbeide standardiserte retningslinjer. En viktig faktor for om pasienten kunne overføres trygt og sikkert, var sengepostens kapasitet på overføringstidspunktet samt kompetansesammensetningen. For å unngå å overvurdere sengepostens kapasitet, anbefalte de at intensivavdelingen og sengeposten skulle bli enige om spesifikke overføringskriterier som kunne evalueres jevnlig. De konkluderte med at kommunikasjonen mellom avdelingene måtte forbedres.
2.9 Konsekvenser av for tidlig og lite planlagt pasientoverføring
Å overføre pasienter fra intensivavdeling for tidlig og med utilstrekkelig planlegging kan føre til negative konsekvenser for behandlingsforløpet (Stubberud, 2020a, s. 225). Det har vist seg at en relativt stor andel av pasientene utskrives på kveld og natt (mellom kl. 17.00 og kl. 08.00). Dette er uheldig, da pasienter fra intensivavdelingen trenger tett oppfølging den første tiden. Det er lavere bemanning på sengepost på kveld og natt, noe som gjør at det kan være ekstra krevende å imot en pasient fra intensivavdelingen, og det er fare for at informasjonen ikke blir tilstrekkelig formidlet (Buanes & Kvåle, 2018, s. 65). Pasienten bør overflyttes så tidlig som mulig på dagen og man bør unngå overflytting på natten. Dersom dette skjer bør det dokumenteres som en uønsket hendelse (NICE, 2020, s. 11).
2.9.1 Overføringsstress
Å forlate intensivavdeling kan innebære økt nivå av stress og angst for pasienten. Enkelte ganger kan dette være like traumatiserende som å bli innlagt på intensivavdeling. Dette fenomenet omtales som overføringsstress, og defineres som et syndrom der pasienten påvirkes psykisk som følge av overføring fra en omgivelse til en annen (Herdman, 2012, s. 338). Dette syndromet ble akseptert som en sykepleiediagnose i 1992 (Coyle, 2001, s. 138). Konsekvensene av dette kan være økt depresjon, kognitive og psykologiske plager og for tidlig død (Madsen & Brown, 2020).
I en oversiktsartikkel ble fem ulike studier gjennomgått, med den hensikt å undersøke hvilken effekt informasjon som tiltak hadde når det gjaldt å minske graden av overføringsangst hos pasient og pårørende.
Der så man at individuelt tilpassede pasient- og pårørendesamtaler, samt skriftlig informasjon i forkant av overføringen, hadde signifikant effekt på graden av overføringsangst. I denne artikkelen fremkom det også hvor viktig det var med god planlegging i forkant av pasientoverføringen, samt med individuelt tilpasset informasjon for å minske graden av overføringsstress (Brooke et al., 2012, s. e13).
I en nylig publisert studie, der tidligere intensivpasienter og ektefeller ble intervjuet om hvordan de erfarte pasientoverføringsprosessen fra intensivavdeling til sengepost, var konklusjonen at tidlig planlegging av overføringen var viktig. Det ble også sagt at pårørende må involveres i større grad, da de er en medvirkende faktor i pasientens rehabilitering. Når pasientene flyttet fra intensivavdeling, ble behandlingsfokuset endret fra vektlegging av livreddende behandling til å bruke pasientenes egne styrker og muligheter. Flere deltakere i denne studien uttrykte at overgangen var brå, og at informasjon omkring forandring og seponering av overvåkningsutstyr kom kort tid i forkant av overflytningen. De hadde heller ikke samme oppfølging og kontakt med sykepleierne på sengepost, hvilket førte til at noen følte seg utrygge, spesielt det første døgnet etter overflyttingen (Herling et al., 2020, s, 209).
2.9. 2 Reinnleggelse til intensivavdelingen
I 2019 var det 17 456 intensivopphold fordelt på 14 548 pasienter i Norge (Buanes et al., 2020, s. 12). Norsk Intensivregister viser at antallet reinnleggelser til intensivavdelingen (tidligere enn 72 timer etter utskrivelse fra en intensivavdeling), var mellom 0% og 9.1% med en gjennomsnittlig reinnleggelsesrate på 2.3% til 3% (avhengig om det var målt på et lokal - og sentralsykehus eller et regionssykehus).
Reinnleggelser regnes i Norsk Intensivregister som en kvalitetsindikator. Det etterstrebes at antall reinnleggelser skal være under 4%, noe som regnes som et tegn på god kvalitet (Buanes et al., 2020, s. 22- 23).
I en oversiktsstudie der man ønsket en oversikt over årsakene til reinnleggelser til intensivavdeling, var konklusjonen blant annet at kort tid fra ekstubering til overføring til sengepost, stort oksygenbehov ved overflytningstidspunktet, eller respiratorbehandling i mer enn 24 timer økte risikoen. Her undersøktes om for tidlig overføring var en risikofaktor for reinnleggelse, men det ble ikke fastslått (Elliot, 2006, s. 97).
Denne studien ble fulgt opp i 2014 av en ny oversiktsartikkel med samme hensikt. Her var resultatet at en for tidlig overføring var en økt risiko for reinnleggelse til intensivavdeling, fordi sengepostene ikke hadde ressurser til å ivareta pasienten etter vedkommendes behov. Studier viste også økt risiko for reinnleggelse dersom pasienten ble overflyttet på kveld eller nattestid. Årsakene til dette viste seg å kunne være lavere sykepleiebemanning, dårligere overføringsrutiner samt dårligere vurdering av pasientens behov. Studien viste også at reinnleggelser førte til risiko for forlenget sykdomsperiode og høyere dødelighet (Elliot et al., 2014, s.133). Annen forskning viste en sammenheng mellom for tidlig utskrivning og økt pasientbelegg på intensivavdelingen der økt pasientbelegg var forbundet med høyere dødelighet og raskere overføring til sengepost. Økt pasientbelegg påvirket legenes beslutning om hvorvidt pasienten var utskrivningsklar (Chrusch et al., 2009, s. 2758). En norsk studie som nylig er publisert konkluderte med at dersom den skriftlige dokumentasjonen var mangelfull, økte risikoen for reinnleggelse (Naustdal & Dragaset, 2020).
3.0 Metode
Hensikten med masterstudien var å få svar på følgende spørsmål: Hvordan opplever sykepleiere på sengepost at pasientsikkerheten ivaretas under pasientoverføringsprosessen fra intensivavdeling til sengepost? Vi ville også besvare forskningsspørsmålene som omhandlet hva som kan fremme og hva som kan true pasientsikkerheten ved overføringen.
3.1 Forforståelse
Både under planleggingen av masterstudiet og under alle prosessene i arbeidet, var vi bevisste vår forforståelse. Vi er begge intensivsykepleiere og har erfart at overføringsprosessen kan være kompleks og utfordrende på flere måter. Når vi startet dette masterstudiet diskuterte vi fordeler og ulemper ved å forske på egen arbeidsplass, og erkjente at vi måtte være bevisste vår forforståelse og vår rolle. Forforståelsen handlet om de erfaringer, faglige hypoteser og den teoretiske referanserammen vi hadde omkring temaet, men det var også den som motiverte oss til valg av problemstilling (Malterud, 2017, s. 45). For at vårt subjektive utgangspunkt ikke skulle påvirke måten vi utførte datainnsamlingen på, bearbeidet vi intervjuguiden slik at vi stilte åpne og få spørsmål. På den måten unngikk vi en standardisert diskusjon.
Dette for å ikke gjenspeile vår forforståelse. Samtidig var det viktig med god teoretisk kunnskap om feltet for å kunne stille relevante spørsmål og ha en reflektert tilnærming til datamaterialet (Kvale & Brinkmann, 2015, s. 165-166; Malterud 2012, s. 32-34). Innledningsvis til intervjuene understreket vi at det var informantenes selvopplevde opplevelser og kunnskap om temaet vi var ute etter, og at vi ikke var ekspertene. Da vi håndterte og analyserte datamaterialet forsøkte vi å sette vår forforståelse til side, ved å stille oss åpne til hva informantene egentlig sa slik at vi så nye dimensjoner (Malterud, 2017, s.99).
3.2 Design og vitenskapsteoretisk forankring
Vi valgte en kvalitativ metode med en induktiv og fenomenologisk tilnærming for å få svar på problemstilling. Begrunnelsen for dette var at en kvalitativ metode er mest hensiktsmessig når man vill undersøke andres erfaringer, opplevelser og holdninger. I tillegg var det et godt design med tanke på dynamiske prosesser som samhandling (Malterud, 2017, s. 31-32). Den kvalitative forskningstradisjonen bygger på paradigmet om en induktiv tilnærming til det man ønsker å forske på, hvilket handler om at man trekker allmenne beslutninger fra det individuelle (Kvale & Brinkmann, 2015, s. 224). Vi brukte de enkeltes opplevelser for å finne ny kunnskap, og gjennom analysen fikk vi frem resultater ved å organisere datamaterialet som igjen ble fortolket og sammenfattet.
3.3 Fenomenologi
Fenomenologi bygger på at man har en antakelse om at virkeligheten er slik mennesker forstår og oppfatter at den er. Med utgangspunkt i personens subjektive virkelighet prøver man å forstå den dypere meningen i personens erfaringer (Kvale & Brinkmann, 2015, s. 45). En forutsetning for den fenomenologiske forståelsen var at vi måtte sette til side tidligere kunnskap, og i stedet rette søkelyset mot hvordan det enkelte individet opplevde den subjektive virkeligheten (Malterud, 2017, s. 28). I denne masterstudien var det sykepleiernes opplevelser omkring pasientoverføringer som var det fenomen vi ønsket å undersøke, og vi ønsket å se dette ut fra deres subjektive virkelighet. Intervjuguiden som ble brukt hadde dermed en fenomenologisk tilnærming da vi ønsket å belyse informantenes subjektive erfaringer.
Vi valgte å bruke systematisk tekstkondensering som analysemetode i denne masterstudien.
Analysemetoden er inspirert av fenomenologiens oppfatning, der man er opptatt av subjektive erfaringer (Malterud, 2017, s 116). Da vi gjennomførte analysen var vi bevisste på å sette vår forforståelse til siden slik at informantenes stemmer ikke ble overdøvet.
3.4 Fokusgruppeintervju
Vi valgte fokusgruppeintervjuer da det var hensiktsmessig fordi vi ville undersøke felles opplevelser, synspunkter og holdninger omkring en problemstilling der mange mennesker samhandler (Malterud, 2017, s. 138). To fokusgruppeintervjuer ble gjennomført. Diskusjoner i fokusgrupper kan gi assosiasjoner og hente fram historier fra hukommelsen som kan gi ny kunnskap (Malterud, 2012, s. 22). Hvordan intervjuet utføres kommer an på hva man ønsker å oppnå og hvor dypt man vil nå (Malterud, 2017, s. 133). I fokusgruppeintervjuet ønsket vi å skape samhandling mellom informantene slik at gruppedynamikken ble god, og for at diskusjonen mellom informantene skulle bidra til å få fram fortellinger og opplevelser på en annen måte enn vi ville fått ved individuelle intervjuer (Malterud, 2012, s. 72-73).
3.5 Utarbeidelse av semistrukturert intervjuguide
En semistrukturert intervjuguide ble valgt som verktøy i intervjuene, der hensikten var å samle inn konkrete, subjektive opplevelser knyttet til vår problemstilling (Kvale & Brinkmann, 2015, s. 157). Vi utarbeidet intervjuguiden slik at den la til rette for en fokusert og informasjonsrik samtale om problemstillingen. Intervjuguiden ble sendt ut på høring til kollegaer med mastergrad, doktorgradsstudenter, fagrådgivere og veileder. Vi reviderte intervjuguiden etter deres henstillinger sett
opp mot relevant teori. Enkelte av spørsmålene ble omformulert slik at de ble mer åpne og fikk et mer presist språk, og vi ble samtidig bevisst på å bevege oss bort fra forforståelsen slik at vi kunne finne ny kunnskap. Intervjuguiden hadde seks hovedspørsmål og fem oppfølgingsspørsmål. De var åpne, korte og lette, med konkrete svaralternativer. De hadde en deskriptiv form, med hovedsakelig hva- og hvordan spørsmål. Vi la inn oppfølgingsspørsmål dersom det skulle vise seg at det var behov for det. Intervjuet ble åpnet med et overordnet spørsmål. Vi ville unngå å legge for mye regi og føringer i spørsmålene, samtidig som at intervjuet måtte være gjennomtenkt slik at vi fikk svar på det vi ønsket å få svar på. Hvor strukturert en intervjuguide er når det kommer til type spørsmål og rekkefølge, kommer an på hvilken undersøkelse man ønsker å gjennomføre og hvor mye man ønsker å følge opp svarene man får (Kvale & Brinkmann, 2015, s. 162). Vi forsøkte å legge vekt på å opprettholde spontaniteten og oppmuntret informantene til å fortelle opplevde historier og konkrete hendelser (Vedlegg 3).
3.6 Utvalg
Vi brukte et strategisk utvalg i masterstudien. Et strategisk utvalg var egnet fordi informantene vil være informasjonssterke og vil ha best potensiale til å svare på den problemstillingen vi ønsket å belyse (Malterud, 2012, s. 42). Et tilfeldig utvalg kan redusere gyldigheten i en kvalitativ studie fordi det vil gi ensartet datamateriale, og det vil være vanskelig å få fram ny kunnskap (Malterud 2017, s. 58). Vi ønsket også en viss variasjon når det kom til erfaring og kompetanse for å få et godt strategisk utvalg, men også med stor bredde i opplevelsene (Malterud, 2012 s. 20). Dette fikk vi ved at seksjonsleder plukket ut aktuelle informanter til studien. Inklusjonskriteriene var at informantene arbeidet på en avdeling som mottok voksne pasienter fra intensivavdelingen, hadde minst ett års erfaring som sykepleier på den aktuelle avdelingen og hadde erfaring med pasientoverføring fra intensivavdeling. Vi etterspurte informanter med vilje og evne til å diskutere temaet overføringsprosess og pasientsikkerhet. Sykepleierne som ble forespurt om å være informanter arbeidet på den kirurgiske og den medisinske sengeposten som mottok flest pasienter fra intensivavdelingen. Sykepleiere som var ansatt i rene nattstillinger ble ekskludert, da de fleste overføringer bør skje på dagtid. Vi kontaktet respektive seksjonsledere i et fysisk møte hvor de ble informert muntlig om masterstudien, og de ble forespurt om å bistå med å velge ut informanter. Det ble informert skriftlig og muntlig om både inklusjons- og eksklusjonskriterier, hvilken type oppgave det handlet om samt tema for oppgaven (Vedlegg 4). De forespurte informantene fikk tilsendt et informasjon- og samtykkeskjema som redegjorde for masterstudien (Vedlegg 5).
3.7 Gjennomføring av intervjuet
Vi rekrutterte seks informanter til hvert av de to fokusgruppeintervjuene. Malterud (2012, s. 40) anbefaler fem til åtte informanter og mener dette gir fleksibilitet til å fylle opp ved frafall, eller omvendt dersom mange melder seg. Intervjuene ble gjennomført på egnete rom på sykehuset etter arbeidstid. Det ble satt av 90 minutter til intervjuene. Intervjuene ble gjennomført i november og desember 2020. I og med at fokusgruppeintervjuene ble gjennomført under koronapandemien, ble det tatt hensyn til smittevern når det gjaldt størrelse på rom, antall personer samlet og man la til rette for god avstand. Det viste seg å være vanskelig å rekruttere informanter grunnet sykdom og stor arbeidsbelastning på avdelingene. Vi endte derfor opp med fire informanter på hvert av de to intervjuene. Vi valgte å gjennomføre intervjuene til tross for et mindre antall informanter enn anbefalt, fordi koronapandemien gav dårlig fleksibilitet. Hver fokusgruppe bestod av sykepleiere som arbeidet på samme sengepost. Dersom gruppen har liknende bakgrunn, kan det gi en god gruppedynamikk og dermed mer data (Malterud 2012, s. 44; Polit & Beck, 2021, s. 515).
Informantene ble ønsket velkommen og informert samtykke ble samlet inn. De ble tilbudt mat og drikke da fokusgruppeintervjuene ble gjennomført rett etter arbeidstid. Vi åpnet fokusgruppeintervjuerne med å presentere oss og beskrev vår rolle under intervjuet. Hensikten med masterstudien og temaet ble presentert, og det ble henvist til informasjons- og samtykkeskjemaet informantene hadde mottatt på forhånd. Definisjonene på pasientoverføring og pasientsikkerhet ble presentert, samt hvor lang tid som var avsatt og at vi skulle bruke båndopptaker. Anonymisering, konfidensialitet og at det når som helst var mulig å trekke seg fra intervjuet, ble gjentatt for informantene. Det ble henstilt til tillit og respekt innad i gruppen, og det ble understreket at taushetsplikten måtte ivaretas, både når det kom til pasienthistorier, men også overfør de andre informantene (Malterud, 2012, s. 70). Vi benyttet oss av to båndopptakere for å unngå tekniske problemer, for å lette transkriberingsjobben og for å unngå å lagre opptakene på en datafil. Vi sørget for nye batterier før hvert intervju, og vi satt oss inn i bruken av disse før intervjuene. Lyden ble testet i forkant for å sikre god lydkvalitet fra ulike steder i rommet (Malterud, 2012, s. 58).
Begge masterstudentene deltok under intervjuene. Den som hadde rollen som moderator ledet intervjuet ved hjelp av intervjuguiden. Moderatoren hadde en aktiv rolle, slik at det ble et semistrukturert intervju (Malterud, 2017, s. 70). Den andre observerte gruppedynamikken og noterte det som ikke kom frem på båndopptaket, samt tok ansvar for praktiske oppgaver (Malterud, 2012, s. 65-66). Rollene ble byttet om ved neste intervju, slik at begge fikk erfare moderatorrollen. Moderator forsøkte å ha en ikke-styrende
intervjustil, tilrettela for at alle fikk sagt noe og forsøkte å skape en åpen og positiv atmosfære. Hensikten med dette var å få fram forskjellige synspunkter om temaet (Kvale & Brinkmann, 2015, s. 179).
3.8 Transkribering
Intervjuene ble transkribert av oss kort tid etter at intervjuene var gjennomført. Ved å benytte oss av to båndopptakere åpnet vi for at begge kunne transkribere en del av materialet samtidig, uten å lagre materialet på en datafil. Det var viktig for oss å transkribere intervjuene raskt, samt å gjøre dette selv. Dette for å sikre at vi husket stemninger og nyanser i opptaket, hvem som sa hva og at vi fikk bedre grep om datamaterialet (Malterud, 2012, s. 97). Totalt bestod materialet av 38 sider tekst. Da transkriberingen var ferdig slettet vi intervjuene på båndopptakerne.
3.9 Analyse
Systematisk tekstkondensering (STC) ble brukt til å analysere materialet. Dette er en pragmatisk tverrgående metode til å analysere kvalitativ data, og den består av fire trinn (Malterud, 2017, s 97-98).
Denne metoden er inspirert av Giorgis psykologisk fenomenologiske analysemetode, som er modifisert av Malterud (2017, s. 115). Grunnen til at vi valgte å bruke denne analysemetoden var at den er utviklet slik at det skal være enkelt å utføre analysen på en strukturert og overkommelig måte (Malterud, 2017, s. 97).
STC er en metode som er vanlig å bruke i skandinavisk helsefaglig forskning (Malterud, 2002).
3.9.1 Å skape seg et helhetsinntrykk
Først skapte vi oss et helhetsinntrykk ved å lese gjennom hele det transkriberte materialet (Malterud, 2017, s. 99). Hver for oss tenkte vi over hva materialet handlet om, og hvilke overordnete temaer som kunne representere det som ble sagt i intervjuene. Deretter ble vi enige om tre temaer: maktesløshet, den sårbare pasienten og samhandling.
3.9.2 Meningsbærende enheter og koding
I neste analysetrinn gikk vi systematisk og grundig gjennom tekstene og fant meningsbærende enheter. Vi valgte ut tekst som gav kunnskap om temaene (Malterud, 2017, s. 101). Videre kodet vi dem og organiserte dem i ulike grupper. Dette la vi inn i et Excel-skjema, der vi fargekodet de ulike gruppene for å få en god oversikt over materialet. Noen av de meningsbærende enhetene ble dobbeltkodet da de ble plassert i flere grupper. De enhetene som ble plassert i mer enn to grupper diskuterte vi på nytt, da koding i flere enn tre
grupper kan bety at kodene ikke er presise nok (Malterud, 2017, s.104). Vi hadde mange diskusjoner der vi flere ganger gikk tilbake og gjorde endringer. Noen ganger slo vi sammen kodegrupper, og noen ganger valgte vi å splitte dem i flere og plassere de meningsbærende enhetene i helt andre kodegrupper. Vi endret også navn på kodegruppene underveis. Vi sorterte ut den teksten som var irrelevant for vår problemstilling, da all tekst ikke anses som meningsbærende (Malterud, 2017, s. 101). På den måten kunne vi fange opp det som ved første blikk ikke ble ansett som viktig. Det var også hensiktsmessig at begge to gjennomgikk analysen, slik at vi kunne se flere nyanser av tekstmaterialet (Malterud, 2017, s.100-101).
3.9.3 Fra kode til abstrahert meningsinnhold
Den teksten som ikke var relevant for problemstillingen ble lagt til side, og vi begynte å systematisk hente ut mening ved å kondensere innholdet i de meningsbærende enhetene. Prosessen startet med fem kodegrupper, men vi forstod etter hvert at vi kunne slå sammen to av dem. Videre sorterte vi hver enkelt kodegruppe i ulike subgrupper. Dette handlet om hvilke hovedaspekter de ulike kodegruppene representerte (Malterud, 2017, s. 106). Til slutt satt vi igjen med fire kodegrupper med to subgrupper i hver (Tabell 1).
Tabell 1: Kodegrupper og subgrupper
Kodegrupper Subgrupper
Viktig med forberedelse og koordinering
- Tidlig planlegging - Oppdatert skriftlig
dokumentasjon
God informasjonsoverføring er essensielt - Etablere trygghet for pasient og pårørende
- Muntlig rapport som kunnskapsoverføring Stress og ressursmangel - Kapasitetsutfordringer
- Manglende kompetanse og erfaring
En følelse av to forskjellige verdener - Mangel på forståelse - Ulik situasjonsoppfatning
Ut fra subgruppene lagde vi kondensat. De meningsbærende enhetene ble gjort om fra hver enkelt subgruppe til en mer generell form. I kondensatene brukte vi, «jeg-form» da denne teksten representerte informantenes meninger, og vi brukte samme ord som informantene hadde brukt (Malterud, 2017, s. 107).
Der flere meningsbærende enheter sa det samme, valgte vi å bruke den setningen som best tydeliggjorde det som ble sagt. I etterkant av dette valgte vi ut noen sitater som var «gullsitat», og som ekstra tydelig sa noe om hva den enkelte subgruppe representerte (Tabell 2).
Tabell 2: Eksempel på analyseprosess mellom meningsbærende enhet, kodegruppe, subgruppe, kunstig sitat og gullsitat
Kodegruppe: en følelse av to verdener Subgruppe:
Mangel på forståelse
Meningsbærende enheter
«Så har vi vel kanskje opplevd det også, i den overgangen at de på Intensiv har tenkt at vi har mer kapasitet enn det vi kanskje har»
«Jeg opplever noen få ganger at det ikke er forståelse for at vi ikke har rom med en gang. I hvert fall på helgene»
«Og så er det kanskje ikke alle som skjønner det vi står i heller»
«Vi kanskje føler at dere ikke har forståelse for at .. ehhh…. At vi har vårt å stri med da, på samme måte som dere har deres å stri med da».
Kunstig sitat
Jeg opplever noen få ganger at det ikke er forståelse for at vi ikke har rom med en gang, i hvert fall på helgene. Det blir en sånn stillingskrig og vi kanskje føler at dem ikke har forståelse for at vi har vårt å stri med, på samme måte som dem har deres å stri med. Så er det kanskje ikke alle som skjønner det vi står i heller.
Gullsitat:
«Jeg opplever noen få ganger at det ikke er forståelse for at vi ikke har rom med en gang, i hvert fall på helgene. Jeg forstår jo at det er kritisk hvis det er fullt, men det er jo ikke alle pasienter vi kan flytte ut på korridor heller, fordi de ligger som regel på dobbeltrom»
3.9.4 Fra kondensering til resultat
Til slutt satt vi tekstbitene sammen igjen, og materialet ble re-kontekstualisert. Ut fra hver subgruppe lagde vi en analytisk tekst, der vi fremhevet det som ble sagt med et gullsitat som vi plukket ut i det forrige trinnet.
Vi gjenfortalte ikke, men beskrev et fellestrekk med variasjoner fra flere forskjellige historier. Her skrev vi i
tredje-person, da det handlet om å fortelle på andres vegne slik at ny kunnskap oppstod (Malterud, 2017, s 109). Deretter gikk vi tilbake til gullsitatene og vurderte om de fortsatt var gyldige. Enkelte av dem ble byttet ut til et sitat som var mer treffende. Hensikten med sitatene var at de skulle være typiske eksempler som styrket det som ble sagt i den analytiske teksten, ikke bare bevise at funnene stemte. Til slutt så vi på den analytiske teksten og skapte nye overskrifter som sammenfattet det vi kom fram til. Disse overskriftene representerte sluttresultatet av analysen, der vi presenterte de viktigste funnene. For å validere resultatene vendte vi tilbake til det opprinnelige intervjumaterialet og leste det på nytt, og så etter uttrykk som motsa de resultat vi kom frem til (Malterud, 2017, s.110).
3.10 Troverdighet
Troverdighet er det overordnede begrepet når man skal vurdere hvorvidt forskeren klarer å få fram resultater som kan sies å være pålitelige, gyldige og overførbare i kvalitativ forskning. Det innebærer at det er troverdighet i alle valg i hele forskningsprosessen (Malterud, 2017, s. 192; Polit & Beck, 2021, s. 569).
3.10.1 Pålitelighet
Vi var bevisst på at det personlige samspillet, relasjonene og de kontekstuelle rammene spilte en stor rolle for intervjuet og kunnskapen som framkom. Den kunnskapen som kom frem i intervjuene, ble rekonstruert i dataanalysen (Kvale & Brinkmann, 2015, s.335). Vi reflekterte over vår rolle som intervjuere, og at vi gjennomførte fokusgruppeintervjuene på egen arbeidsplass. Som intervjuere representerte vi den avdelingen som pasientene skulle overføres til, og en del av informantene visste hvem vi var fra tidligere. I intervjuet understreket vi at vi ikke var eksperter, men at det var deres opplevelser som var viktig (Malterud, 2012, s. 76).
Praktiske forhold som god lydkvalitet på opptaket av intervjuet, organiseringen av tidspunkt, sted og de kontekstuelle rammene var gjennomtenkt. Vi tilstrebet også at transkribering og analyse var nøyaktig. For å validere at vi hadde hørt rett under transkriberingen, kontrollerte vi hverandres transkriberte tekst. Dette kalles intersubjektiv transkripsjonsreliabilitet (Kvale & Brinkmann, 2015, s. 352). Samtidig brukte vi notatene, som den andre masterstudenten tok under intervjuene for å sikre riktig oppfatning om hva og hvordan ting ble sagt.
3.10.2 Gyldighet og overførbarhet
Spørsmål om gyldighet i den masterstudien handler om hvorvidt vi har undersøkt det vi har ment å undersøke (Polit & Beck, 2021, s. 154). Vi utarbeidet problemstillingen sammen med to forskningsspørsmål.
For å finne svarene valgte vi et strategisk utvalg fordi det kunne styrke gyldigheten av de empiriske dataene vi fikk, da variasjonsbredde gav flere nyanser av samme fenomen. Vi satt sammen fokusgruppene med informanter fra samme avdeling for å oppnå god gruppedynamikk (Malterud, 2017, s. 57-59; Polit & Beck, 2021, s. 515). Et strategisk utvalg med spesifikke inklusjons- og eksklusjonskriterier ble valgt på bakgrunn av dette.
Vi vurderte at vi hadde god informasjonsstyrke i fokusgruppeintervjuene og antok at vi ikke kom til å finne noe nytt ved flere intervjuer ved samme sykehus. Ordet informasjonsstyrke innebærer bredden, helheten og dybden i dataene (Malterud, 2017, s. 63). Vi sikret gyldighet underveis i intervjuet ved å stille spørsmål som «har jeg forstått deg rett når du sier at….», slik at datamaterialet representerte informantenes opplevelser (Dragaset og Ellingsen, 2011). Vi satte oss godt inn i de teoretiske perspektivene på forhånd, slik at vi forstod det fenomenet vi ønsket å finne ny kunnskap om (Malterud, 2017, s. 63). Videre valgte vi Malteruds (2017) systematiske tekstkondensering som analysemetode. Dette var en fortolkningsprosess som var systematisk og kvalifisert for vår masterstudie (Malterud, 2017, s. 97). I analysekapittelet beskrev vi analyseverktøyet så gjennomsiktig som mulig og vi tilstrebet også å få resultatene så representative og nøyaktige som mulig (Kvale & Brinkmann, 2015, s. 97-98). Funnene gav svar som var av betydning for problemstillingen (Malterud 2017, s. 192-193). Vi gikk også tilbake i datamaterialet og lette etter funn som motsa de resultatene vi kom fram til. Dette kan være med på å styrke studiens gyldighet (Polit & Beck, 2021, s. 569-570).
3.11 Forskningsetiske vurderinger
I kvalitativ forskning må etiske vurderinger ligge til grunn fra start til slutt i prosessen (Kvale & Brinkmann, 2015, s. 97). Vi sendte skriftlig forespørsel til avdelingssjefene på medisinsk og kirurgisk avdeling, og fikk tillatelse til å rekruttere informanter (Vedlegg 6). Deretter ble seksjonslederne forespurt om hjelp til å rekruttere informanter på sengepostene. De fikk tilsendt nødvendig informasjon om masterstudien samt inklusjons- og eksklusjonskriterier. Fordi vi håndterte personopplysninger om informantene, samtykkeerklæring og innhentet opplysninger gjennom lydopptak av intervjuene, var masterstudien meldepliktig til Norsk senter for forskningsdata (NSD). Dette for å sikre at den planlagte behandlingen av personopplysningene var i tråd med personvernlovverket. Prosjektet ble godkjent med forbehold om at
det ble gjennomført i tråd med opplysningene som var meldt i meldeskjemaet, at vi tok personvernombudets kommentarer til etterretning og at taushetsplikten ble ivaretatt og informert om i forkant av intervjuene (Vedlegg 7). De rekrutterte deltagerne fikk tilsendt informasjons- og samtykkeskjema hvor de fikk klar og tydelig informasjon, om at de hadde krav på fullstendig anonymitet og at vi som intervjuere hadde taushetsplikt (Førde, 2014).
Samtykkeskjemaene ble samlet inn og lagret sikkert og anonymt. Informantene ble forsikret om at det kun var masterstudentene og veileder som hadde tilgang på disse opplysningene. Anonymisering, konfidensialitet og at det når som helst var mulig å trekke seg fra intervjuet, ble gjentatt for informantene før intervjuene. Det var Universitetet i Sørøst-Norge som var databehandlingsansvarlig i denne masterstudien. De registrerte personopplysningene som ble samlet inn, ble lagret i form av en kodeliste, som ble slettet ved anonymisering. Dialogen mellom intervjuer og informanter forutsatte gjensidig tillit og respekt da dataene som samles inn er personlige og det kan skape uro og fare for gjenkjennelse (Malterud, 2017, s. 211). Det var spesielt viktig for oss som gjennomførte masterstudien på egen arbeidsplass å være bevisst de fortrolige dataene vi samlet inn, den tilliten vi fikk og at vi håndterte informanter og data etisk og juridisk korrekt slik at konfidensialiteten ble ivaretatt. Ved vurdering av mulige konsekvenser for informantene, ble det skriftlig informert om at det å delta i intervjuet ikke ville skape noen risiko eller ulempe. Vi som intervjuere vet ikke hvilke erfaringer informantene kan ha med seg, og derfor heller ikke hvilke spørsmål som kan være sensitive eller utfordrende (Dragaset & Ellingsen, 2011). Vi forsøkte å være bevisste på dette gjennom vår framtreden under intervjuprosessen ved å holde tonen varsom og ydmyk.
Det var ingen uventede eller utfordrende reaksjoner under fokusgruppeintervjuene.
I forbindelse med transkriberingen ble hensynet til konfidensialitet igjen vurdert ved at båndopptakere ble oppbevart sikkert når de ikke var i bruk. Vi var lojale overfor intervjupersonenes uttalelser under transkriberingen, og anonymitet og konfidensialitet ble ivaretatt ved at vi transkriberte på standardspråk og navnene ble byttet ut med tall. Konfidensialiteten ble ivaretatt ved at vi unngikk lagring og kryptering.
En kodeliste over informantene ble laget og oppbevart sikkert. Da vi kom til analysen, var de etiske vurderingene vi tok knyttet til hvor dyp og kritisk analysen skulle være, og hvordan vi tolket uttalelsene til informantene. Ved presentasjonene ble konfidensialiteten vurdert på nytt, slik at denne ble ivaretatt (Kvale
& Brinkmann, 2015, s. 97-98).
