Riktig legemiddelbruk i sykehjem i Nordland sør - fra pilot til læringsnettverk

Ellen Mogård Larsen

Utviklingssenter for sykehjem i Nordland Rapport 1/2015

Rapport publisert 23.06. 2015

Riktig legemiddelbruk i sykehjem i Nordland sør

- fra pilot til læringsnettverk

-

2

3

Sammendrag

Riktig legemiddelbruk i sykehjem er et nasjonalt satsingsområde. Gjennom Pasientsikkerhetsprogrammet, et femårig nasjonalt program, skal man redusere pasientskader ved hjelp av målrettede tiltak i hele helsetjenesten.

Programmet startet som Pasientsikkerhetskampanjen i 2011-2012 etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet.. Programmets styringsgruppe har besluttet at alle aktiviteter knyttet til tiltak og målinger fra kampanjen skal opprettholdes og spres i programmet. Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester har fått en oppgave med å veilede kommunene med å implementere tiltakene. På

bakgrunn av dette inviterte Utviklingssenter for sykehjem i Nordland kommunene på Helgeland til et læringsnettverk ¹innenfor tema Riktig legemiddelbruk i

sykehjem. 9 kommuner deltok med sine sykehjem.

Gjennom læringsnettverket Riktig legemiddelbruk i sykehjem i Nordland sør har deltakende forbedringsteam fått økt bevissthet og kunnskap om riktig

legemiddelbruk hos eldre pasienter i sykehjem. Gjennom strukturerte legemiddelgjennomganger i tverrfaglig team ser man disse endringene:

• Bedre rutiner for legemiddelgjennomganger og oppfølging av pasienter i sykehjem.

• Bedre oversikt over legemidler

• Økt indikasjon bak forskrivning.

• Økt kunnskap om den enkelte pasients legemiddelbruk.

• Bedre samarbeid mellom sykepleier, sykehjemslege og farmasøyt

• Mere systematiske og bedre legemiddelrelaterte observasjoner

• Bedre kunnskap om kriterier for valg av legemidler

• Større bruk av oppfølgingsplaner av legemiddelbehandlingen

Enkelte sykehjem har i perioden forbedret sine arbeidsforhold i form av bedre lokaler for legemiddelhandtering og redusert forstyrrelser/avbrytelser under

legemiddelhandteringen. I tillegg har man fått større fokus på avvik innen legemiddelhandtering og legemiddelbehandling.

1 Metoden er opprinnelig utviklet av det amerikanske Institute for Healthcare Improvement (IHI) i Boston, og har i løpet av de siste 15 årene blitt benyttet av Legeforeningen til iverksetting av forbedringsprosjekter under navnet:

”Gjennombruddsprosjekter”

4 Å delta i læringsnettverket Riktig legemiddelbruk i sykehjem oppleves som nyttig, lærerikt og nødvendig for en bedre pasientsikkerhet. Avgjørende for resultatet er om man har hatt god forankring i ledelsen på det enkelte sykehjem. Dette innebærer forståelse for de ansattes kontinuerlige arbeid med forbedringsprosjektet, samt tilrettelegging innenfor den ordinære arbeidstiden.

5

Innhold

Forord 7

Innledning 9

Bakgrunn for satsingsområdet ”Riktig legemiddelbruk i sykehjem”

Gjennomføringen ved Leirfjord sykehjem - Utviklingssenterets pilot i det nasjonale læringsnettverket 15

Farmasøyten i forbedringsteamet Pilotprosjektets organisering

Strukturerte legemiddelgjennomganger i tverrfaglige team Oppgavefordeling i tverrfaglig team

– Før legemiddelgjennomgang – Under legemiddelgjennomgang – Etter legemiddelgjennomgang Hvordan dokumenterer man forbedringer Involvering av kollegaer i forbedringsarbeidet Erfaringer fra Leirfjord sykehjem

Oppsummering fra Leirfjord sykehjem

Videreføring til Utviklingssenterets øvrige sykehjem 25

Utviklingssenterets pådriverrolle 27

Hensikt med læringsnettverk

Modell for kvalitetsforbedring

29

Mandat og organisering 33

Overordnet mål for læringsnettverket Gjennomføring av læringsnettverket Rekruttering og deltakelse

6 – Forankring i ledelse

– Samlingene

– Aktivitetsperiodene – Lokalt planarbeid

Målinger av forbedringer 41

Veiledning

Kommunikasjon og spredning – Involvering på eget sykehjem

– Opprettholde og vedlikeholde forbedringer – Spredning av forbedringstiltakene

Underveis i læringsnettverket 45

Hva har skjedd på i sykehjemmene gjennom deltakelse i

læringsnettverket 47

Oversikt over sykehjem, forbedringsteam og resultat (fra sluttrapportene)

Tilbakemeldinger fra sykehjemmene om læring og involvering av medarbeidere (fra sluttrapportene)

Avslutning 57

Litteratur 59

Vedlegg 61

7

Forord

Læringsnettverk er en metode for kvalitetsforbedring som i korte trekk er samlingsbaserte seminarer med fokus på iverksetting av konkrete tiltak i egen organisasjon mellom samlingene. Deltakere på læringsnettverket introduseres for innsatsområder, forbedringsverktøy og målemetoder. Mellom samlingene følges deltakerne opp med veiledning innenfor tiltak av innsatsområder som de har valgt å jobbe med.

Læringsnettverket har fulgt Pasientsikkerhetsprogrammets opplegg og dette vil bli presentert i rapporten. Målet har vært å redusere pasientskader, samt å bygge strukturer for pasientsikkerhetsarbeid. Sykehjemmene har deltatt med team med 2-6 deltakere, såkalte forbedringsteam. Blant deltakerne var sykepleiere i flertall. I

perioden med læringsnettverket ble det arrangert tre læringssamlinger der deltakerne ble presentert for faglige innlegg, samt gitt anledning til å dele erfaringer.

Resultatene fra læringsnettverket presenteres fra sykehjemmenes sluttrapporter.

Rapporten beskriver bakgrunn, gjennomføring og resultatoppnåelse av

læringsnettverket, som er Utviklingssenterets første læringsnettverk.

Dette har vært et samarbeidsprosjekt mellom Utviklingssenter for sykehjem i Nordland, Apotek 1, Institutt for sykepleie ved Høgskolen i Nesna,

Sykepleieutdanningen ved Universitetet i Nordland, campus Helgeland og ni

sykehjem i Nordland. Jeg ønsker å takke prosjektgruppa for godt samarbeid. Takk for alle gode innspill i planlegging og gjennomføring av læringsnettverket.

En spesiell takk til førsteamanuensis PhD Johanne Alteren, Universitetet i Nordland, campus Helgeland og daglig leder/master i helsefag Anne Serine Fottland, Senter for omsorgsforskning Nord, UiT Norges arktiske universitet for veiledning og

oppmuntring gjennom skriveprosessen.

Til ressurspersoner, ledere og personalet på de ni deltakende sykehjem vil jeg si:

Takk for at dere ønsket å delta i læringsnettverket og for alle bidrag som gjorde prosjektet mulig. Takk også til Helsedirektoratet som gjorde det mulig å realisere dette læringsnettverket gjennom ekstra tilskudd.

8 23. juni 2015

Ellen Mogård Larsen prosjektleder

9

Innledning

Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester – en pådriver for fag- og tjenesteutvikling

Helsedirektoratet har opprettet utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester i alle landets fylker².

Helsedirektoratets mål med ordningen er en helse- og omsorgstjeneste som setter brukeren i sentrum. Tjenesten har brukere og pasienter i alle aldersgrupper. I sykehjem har vi pasienter som har behov for hjelp i kortere eller lengre perioder.

Befolkningsmessige endringer de neste tiårene medfører større etterspørsel etter helse- og omsorgstjenester, samtidig som pasientenes behov og ressurser også er i endring. Vi blir stadig flere eldre, flere lever lengre med sykdom og flere har

sammensatte behov for hjelp. For å møte dagens og framtidens utfordringer trenger helse- og omsorgstjenesten kontinuerlig oppmerksomhet på forbedring og utvikling.

Dette kan også gjøre det lettere å rekruttere og beholde ansatte i tjenestene.

Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester er en viktig nasjonal satsing for helse- og omsorgstjenestene. Visjonen er ”Utvikling gjennom kunnskap”.³

Helsedirektoratet styrker med denne satsingen det lokale arbeidet med kunnskap og kvalitet som pågår innenfor helse- og omsorgstjenestene.

En sentral ide med satsingen er etableringen av et forpliktende samarbeid på tvers av utdanningsinstitusjoner, Fylkesmann, utvalgte kommuner og stat. Et annet viktig aspekt er forpliktelse til erfarings- og kunnskapsdeling på tvers av

kommunegrensene.

Fra august 2009 har satsingen med utviklingssentre omfattet to kommunale enheter i hvert fylke. Disse skal være pådrivere for kunnskap og kvalitet i eget fylke.

Utviklingssenter for sykehjem i Nordland er et av få interkommunale utviklingssenter i landet. Utviklingssenteret består av sykehjemmene i Herøy, Alstahaug, Leirfjord og Dønna, med Alstahaug kommune som vertskommune.

2Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester er en nasjonal satsing for pleie- og

omsorgstjenestene og er forankret i St.meld. nr. 25 (2005-2006) ”Mestring, muligheter og mening.

Framtidas omsorgsutfordringer” og er et tiltak i delplanen Kompetanseløftet 2015.

3 Helsedirektoratet IS-1858 ”Utvikling gjennom kunnskap”, Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenetser- en nasjonal satsing. Overordnet strategi 2011-2015

10 Visjonen og målene i Helsedirektoratets strategidokument gjelder på nasjonalt nivå for alle utviklingssentrene sett under ett. Innenfor rammen av målene og de

nasjonale føringene bestemmer eierkommunene og utviklingssenteret egne mål og satsingsområder.

Fra nevnte strategidokument vil jeg nevne noen av målsettingene for alle utviklingssentrene:

Hovedmål:

Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester er pådrivere for kunnskap og kvalitet i sykehjem og hjemmetjenester i fylket.

Delmål:

Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester er

1) Pådriver for fag- og tjenesteutvikling innen lokalt og nasjonalt definerte Satsingsområder

2) Pådriver for videreutvikling av praksistilbud til elever, lærlinger og studenter.

3) Pådriver for kompetanseutvikling hos ansatte

4) Tilrettelegger for forskning og utvikling i helse- og omsorgstjenestene.

Delmål 1 har særlig relevans for læringsnettverket ”Riktig legemiddelbruk i sykehjem”. Målet med utviklingsarbeid er tjenester med god kvalitet, og i

utviklingsarbeid anvendes eksisterende kunnskap sammen med praktisk erfaring.

Utviklingsarbeid er en forutsetning for kunnskapsbasert praksis, nødvendig for å implementere nasjonale føringer og forskning i praksis, og for å utvikle kompetanse hos de ansatte.

Utviklingsarbeid kan defineres som systematisk virksomhet rettet mot å utvikle eller videreutvikle modeller, prosesser og systemer med den hensikt å forbedre

tjenestene. Med modeller menes beskrivelser og fremstillinger av innholdet i og organiseringen av tjenestene inkludert lokale retningslinjer, prosedyrer, sjekklister osv. Utviklingssenteret skal gjennomføre og være pådriver for utviklingsprosjekter

11 innenfor lokale og nasjonale satsingsområder i samarbeid med aktuelle aktører og sikre kunnskapsnivået på prosjektet.

Utviklingssenter for sykehjem i Nordland har tatt initiativ til og drevet læringsnettverket ”Riktig legemiddelbruk. Rapporten beskriver bakgrunn,

gjennomføring og resultatoppnåelse av læringsnettverket, som er Utviklingssenterets første læringsnettverk. Hensikten med rapporten er også å formidle erfaringer med dette arbeidet.

Bakgrunn for satsingsområdet Riktig legemiddelbruk i sykehjem Feilmedisinering fører hvert år til unødvendige lidelser for mange pasienter.

Helsetilsynet har funnet store mangler ved rutiner for legemiddelgjennomgang av pasienter i sykehjem. Optimal legemiddelbehandling for pasienter innlagt til

langtidsopphold i sykehjem er vanskelig. Pasientene er ofte i livets sluttfase og har

mange sykdommer.

Studier viser legemiddelrelaterte problemer hos opptil 80 prosent av pasientene i både sykehjem og sykehus. Minst én av ti sykehusinnleggelser av eldre på medisinsk avdeling skyldes feil bruk av legemidler⁴

Dette stemmer også med mine egne erfaringer som sykepleier på sykehjem og hjemmetjeneste over en periode på 30 år. Flere av mine pasienter hadde

legemiddelrelaterte problemer. Svært ofte var medisinlistene ufullstendige og de viste sjelden hvilke indikasjoner som lå til grunn for medisineringen. Det kunne være rene detektivarbeidet for å få oversikt over aktuelle medisiner etter legebesøk og innleggelser i sykehus, da de ulike behandlingsinstanser hadde dårlige

samhandlingsrutiner ved overføring av pasienter. Det foregikk i liten grad gode prosesser rundt vurdering av pasientenes legemidler. Jeg opplevde blant annet at sykehjemsleger svært nødig ville endre medisinering som var initiert av

sykehusleger. De mange legevikarer i min kommune førte til liten kontinuitet i legemiddelbehandlingen. Farmasøyten var ikke en del av teamet rundt pasientens legemiddelbehandling, selv om sykehjemmet hadde avtale med farmasøyt. Med

4 Rapport Helsetilsynet 7/2010 ”Sårbare pasientar - utrygg tilrettelegging”

12 dette som bakgrunn, har det vært en stor glede å være prosjektleder for

læringsnettverket ” Riktig legemiddelbruk i sykehjem”.

Gjennom Legemiddelmeldingen i 2005, fikk Helsedirektoratet i oppdrag å etablere pilotprosjekter for å bedre legemiddelbehandlingen hos sykehjemspasienter⁵. Etter dette har det blitt gjennomført flere prosjekter på ulike nivå i helsetjenesten (sykehus, sykehjem, hjemmesykepleie og apotek). Et eksempel på dette er

Legemiddelsamtaler i apotek.⁶

I 2011 ga Helsedirektoratet ut rapporten ”Riktig legemiddelbruk til eldre

pasienter/beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien”⁷. Denne hadde fokus på legemiddelbruk blant eldre beboere på sykehjem og eldre brukere av

hjemmetjenester. Ett av tiltakene som ble foreslått for å kvalitetssikre legemiddelbruk hos eldre, er at pasientenes legemiddelbruk vurderes regelmessig ved hjelp av legemiddelgjennomganger En legemiddelgjennomgang er en systematisk og planlagt metode der pasientens legemidler gjennomgås i tverrfaglige team som er sammensatt av ulike helsepersonellgrupper, vanligvis lege, farmasøyt og sykepleier.

Målet er å kvalitetssikre den enkelte pasients legemiddelbruk, samt å ivareta effekt og sikkerhet. Legen er ansvarlig for den endelige beslutningen om videre

legemiddelbehandling av pasienten.

Kvalitetssikring av legemiddelbruk hos eldre følges så opp i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen ”I trygge hender 24/7”⁸ , nå kalt Pasientsikkerhets- programmet. Dette er et femårig, nasjonalt program som skal redusere

pasientskader ved hjelp av målrettede tiltak i hele helsetjenesten. Programmet er et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet og har tre, overordnede målsettinger:

 Redusere pasientskader.

 Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet

 Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten.

5 Stortingsmelding nr. 18 (2004-2005) Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk

6 http://www.apotek.no/Files%2FFiler%2FNAF-bibliotek%2FDiverse%2FPDF%2FLMsamtale-rapport.pdf

7 https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/riktig-legemiddelbruk-til-eldre-pasienterbeboere-pa-sykehjem-og-i- hjemmesykepleien-forslag-til-tiltak

8 http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/no/I+trygge+hender

13 Ett av de første innsatsområdene i pasientsikkerhetskampanjen var Riktig

legemiddelbruk i sykehjem. Pilotprosjekter i kampanjeperioden på dette området har resultert i en tiltakspakke (se neste side) som angir hvordan riktig legemiddelbruk i sykehjem skal kvalitetssikres.

Målet har vært å bedre legemiddelbehandlingen og dermed å redusere

pasientskader og komplikasjoner som følge av feil bruk av legemidler og mangelfull observasjon, vurderinger, behandling og oppfølging.

Flere kriterier ligger til grunn for valg av innsatsområder. Ett av kravene har vært at områdene skal ha stort potensial for forbedring i Norge. Videre har det vært en forutsetning å benytte tiltak som kan dokumenteres som effektive. Innsatsområdene har også vært nødt til å ha gode data og metoder for evaluering av tiltak. I tillegg har det vært et krav at innsatsområdene skal ha støtte i norske fagmiljøer. ⁹

Tiltakspakken¹⁰ vektlegger strukturerte legemiddelgjennomganger (LMG) i

tverrfaglige team når pasienten innlegges i sykehjem, ved halvårs- og årskontroller, etter sykehusopphold og der det er behov for ekstra oppfølging. Ved LMG skal det opprettes registreringstype ”legemiddelgjennomgang” i pasientjournal og det skal opprettes pleieplan med observasjoner og rapporter innen 24 timer etter endringer (legemiddelrelatert oppfølgingsplan). Videre skal man ha fokus på

kompetanseheving av sykehjemspersonalet, f. eks. gjennom tverrfaglige

undervisnings- og casemøter i avdelingene. Man legger også vekt på å registrere antall legemidler, samt føre opp indikasjon bak forskrivning. Resultatene fra Vestfold viste at legemiddelgjennomgang i team fremmer det tverrfaglige samarbeidet,

avdekker legemiddelrelaterte problemer og bidrar i vesentlig grad til endringer i pasientens legemiddelbehandling.

9

http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/no/I+trygge+hender/L%C3%A6r+om+programmet/Valg+av+innsatso mr%C3%A5der.204.cms

10

http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/no/I+trygge+hender/Innsatsomr%C3%A5der/_attachment/2503?_ts=

14b0691b7f1

14

15

Gjennomføringen ved Leirfjord sykehjem – Utviklingssenterets pilot i det nasjonale læringsnettverket

I 2012 deltok Leirfjord sykehjem i et nasjonalt læringsnettverk med sitt

forbedringsteam. Teamet besto av sykepleiere og farmasøyt, samt FoU-leder ved Utviklingssenter for sykehjem i Nordland. Piloten baserte seg på tiltakspakken (se over) utviklet av Utviklingssenter for sykehjem i Vestfold.

Farmasøyten i forbedringsteamet

Tidligere hadde Leirfjord sykehjem avtale med farmasøyt som omhandlet

undervisning av helsepersonell, samt gjennomgang av medisinlager. Etter ny forskrift for legemiddelhandtering¹¹, ble det ikke lenger et krav om avtale med farmasøyt.

Virksomhetsleder ved Leirfjord sykehjem ønsket imidlertid å fortsette denne avtalen og inngikk derfor avtale med Apotek1 etter anbudsavtale Nordland fylkeskommune.

Deltakelse av farmasøyt i forbedringsteamet ble fakturert med timepris. Noe av dette ble dekket av eksterne prosjektmidler. Virksomhetsleder ved Leirfjord sykehjem mener at tverrfaglig samarbeid med farmasøyt var helt avgjørende for resultatet av prosjektet.

Pilotprosjektets organisering

Fagutviklingssykepleier Nina Flakstad hadde det overordnede ansvar for

gjennomføring av prosjektet. På første prosjektgruppemøte besluttet sykepleierne å organisere arbeidet i ”flat struktur”, d.v.s. alle sykepleierne ved sykehjemmet inngikk som likeverdige deltakere i prosjektgruppen der det skjedde en fordeling av ansvar og oppgaver.

11IS 7/2015 Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som

yter helsehjelp

16 Prosjektgruppas medlemmer:

Sykepleier Matilde Sjøset Sykepleier Line Kristiansen Sykepleier Nina Fagerdal Sykepleier Berit Leirvik Sykepleier Lena Masvie

Fagutviklingssykepleier Nina Flakstad.

Sykehjemslege Jørgen Pedersen

Farmasøyt Stine Mjåvatn Jakobsen, Apotek 1.

Strukturerte legemiddelgjennomganger i tverrfaglig team

Målet med pilotprosjektet var at pasienten skulle oppnå god effekt av legemidlene samtidig som risiko for uheldige virkninger skulle minimaliseres og håndteres. Ved Leirfjord sykehjem ønsket man først å starte med legemiddelgjennomgang (LMG) for alle langtidspasienter.Dette ble gjort i tverrfaglig team bestående av sykehjemslege, sykepleiere og farmasøyt. Sykehjemmet hadde avtale om farmasøyttjeneste fra tidligere, men farmasøyten hadde aldri tidligere blitt tatt med i

legemiddelbehandlingen til pasientene ved sykehjemmet.

Teamet fulgte pasientsikkerhetsprogrammets anbefalinger om ansvar og roller i arbeidet med legemiddelgjennomganger.(Viser til oppgavefordeling under) Før oppstart av prosjektet ble det sendt ut informasjonsbrev til pårørende og pasienter. Aktuelle pasienter fikk også muntlig informasjon før LMG.

17 Oppgavefordeling i tverrfaglig team

I det følgende presenteres de ulike profesjonenes oppgaver før, under og etter legemiddelgjennomgang ved Leirfjord sykehjem.

– Før legemiddelgjennomgang

Sykehjemslegens ansvar ved Leirfjord sykehjem

Sykehjemslegen rekvirerte blodprøver etter standardisert skjema og evt. andre prøver som var særlig aktuelel for den enkelte pasienten. Dette kunne for eksempel vær medikamentspeil (digoxin, litium etc) eller diagnostiske prøver som f. eks HbA1C ved diabetes, TSH/Fritt T4 ved stoffskiftesykdom eller BNP ved hjertesvikt.

Sykepleieres ansvar ved Leirfjord sykehjem.

Sykepleier tok de rekvirerte blodprøvene, utførte målinger og observasjoner og fylte ut sjekkliste¹². Sjekklisten var et hjelpeark ved LMG for å innhente relevant klinisk informasjon om pasienten. Dette kunne være målinger av puls og blodtrykk,

observasjon av respirasjon og sirkulasjon, eliminasjon, ernæring, fysisk og psykisk funksjonsnivå, søvn og funksjonsnivå ved inntak av medisiner. Samtale med

pasienten var også viktig. På denne måten kunne sykepleieren få et helhetsbilde av pasienten. Sjekklisten ble arkivert i pasientens journal. Sykepleier sendte

legemiddelliste til farmasøyt slik at hun kunne forberede seg til LMG.

Hjelpepleieres/helsefagarbeideres ansvar ved Leirfjord sykehjem

Arbeidet med prøver og undersøkelser som er beskrevet i sjekklista ble fordelt, og hjelpepleiere/helsefagarbeideres utførte viktige oppgaver i forhold til dette arbeidet.

Dette kunne være måling av vekt, blodtrykk og puls eller andre observasjoner i forhold til nattesøvn, eliminasjon og ernæring. De deltok også i de faglige diskusjoner og vurderinger i forkant av utfyllingen av sjekklista.

12Sjekkliste Vedlegg 1 s. 62

18

Farmasøytens ansvar ved Leirfjord sykehjem Farmasøyten foretok en teoretisk gjennomgang av legemiddellisten og brukte

screeningsverktøy som START-/STOPP-kriterier ¹³ + NorGeP¹⁴ . I tillegg foretok hun interaksjonssøk. Ellers ble andre potensielle legemiddelrelaterte problemer vurdert.

Farmasøyten vurderte legemiddelvalg, dosering, bivirkninger/risiko og foretok en risikovurdering av pasientens legemiddelvalg.

– Ved legemiddelgjennomgang

Legemiddelgjennomgang skjedde i møterom med tilgang til elektronisk pasientjournal i tverrfaglig team med sykepleier, sykehjemslege og farmasøyt. Pasienten var ikke til stede, men sykepleier presenterte pasienten for tverrfaglig team, gav en oversikt over pasientens helhetsbilde og var en aktiv deltaker i diskusjon rundt hvert legemiddel. Sykepleier innehadde kunnskap relatert til legemidlenes effekt og bivirkninger. Tverrfaglig team foretok så en strukturert gjennomgang med spørsmål og vurdering av alle faste- og behovslegemidler:

• Hva var indikasjonen for legemiddelvalget?

• Hva sa STOPP-kriterier og NorGeP om legemiddelvalget?

• Dosering: Var denne høy, for lav eller passende i forhold til nåværende situasjon?

• Hadde pasienten optimalt doseringsintervall?

• Legemiddelformulering

• Hadde pasienten evt. problemer med administrasjonen av legemiddelet, f.

eks. svelgvansker?

• Bivirkninger/risiko

Hadde pasienten bivirkninger? Hva burde man evt. være oppmerksomme på?

13Screeningverktøy utviklet i Irland 2008 som er oversatt og tilpasset norsk terapitradisjon 2010. Gjelder kun legemidler godkjent i Norge. START: Legemidler som bør vurderes hos personer >65 år ved tilstander som er vanlig hos eldre STOPP: Legemidler som er potensielt uhensiktsmessige hos personer >65 år

14NORGEP: The Norwegian General Practice criteria er utarbeidet og validert av 46 spesialister i klinisk farmakologi, geriatri og allmennmedisin og gir 36 kriterier over uhensiktsmessige forskrivninger til eldre >70 år i allmennpraksis

19 Interaksjoner av klinisk relevans og hvordan skulle disse handteres?

Doseringstidspunkt. Skulle man bytte til et annet LM som ikke interagerer?

Hadde pasienten behov for andre legemidler?

Vurdering av START-kriterier ved ev. oppstart av nye legemidler Sykehjemslege registrerte endringer i medisineringen fortløpende.

– Etter legemiddelgjennomgang

Sykehjemslegen foretok en detaljert dokumentasjon av hvert legemiddel i

legejournalen. Det ble begrunnet hvorfor medikamentet ble forordnet i forhold til diagnose( indikasjon bak forskrivning ). Sykehjemslegen hadde det medisinske ansvaret for oppfølging og evaluering av de tiltakene som ble iverksatt. Pasienten fikk informasjon om endringer.

Sykepleier dokumenterte i sykepleiejournal, opprettet evt. problemstilling(er) under tiltaks- og pleieplanen, beskrev mål og tiltak og sørget for at tiltak ble iverksatt og fulgt opp. Sykepleier rapporterte til øvrig helsepersonell og gjorde det klart hvilke tiltak og oppfølginger som skulle iverksettes og hvordan man skulle evaluere ev.

endringer. Dersom pasienten ønsket det, gav sykepleier informasjon til pårørende ved endringer i medisineringen.

Hvordan dokumenterer man forbedring av legemiddelbruken

Deltakelse i det nasjonale læringsnettverket la opp til at sykehjemmene skulle

dokumentere forbedringer gjennom målinger. Dette skulle skje gjennom Extranett, en webbasert database der man kan registrere og følge resultater av forbedringstiltak, samt utveksle erfaringer med andre som var involvert i den nasjonale

pasientsikkerhetskampanjen, ”I Trygge Hender”. Målinger som skulle gjøres var:

– Gjennomsnittlig antall faste legemidler – Gjennomsnittlig antall behovslegemidler

– Sum av pasientenes faste legemidler med indikasjon

20 – Sum av pasientenes faste legemidler med ATC- kode¹⁵.

– Andel pasienter med LMG siste halvår

– Andel pasienter med legemiddelrelatert oppfølgingsplan

En sykepleier ved sykehjemmet var måleansvarlig og målingene ble utført før

oppstart og deretter 1 gang per måned i prosjekttiden. Målingene i Extranet fikk fram grafiske framstillinger som viste forbedringer gjennom kurver. I fig 1.01 ser vi at det ikke var noen som hadde legemiddelgjennomganger i april 2012, mens i august samme år hadde 70 % av pasientene hatt en legemiddelgjennomgang. I samme periode hadde 90 % av pasientene fått indikasjon oppskrevet på andel faste legemidler (fig 1.02) og 70 % av pasientene hadde plan for oppfølging av

legemiddelbehandlingen med fokus på observasjon og rapportering av virkning og bivirkning (fig 1.03)

15 En internasjonal klassifiseringskode for virkestoffer i legemidler og legemiddelgrupper (Anatomisk Terapeutisk Kjemisk kode).

21

22 Involvering av kolleger i forbedringsarbeidet

Først ble ansatte ved Leirfjord sykehjem informert om prosjektet på et personalmøte.

Når det gjelder involvering i arbeidet for resten av personalgruppa, så ble det gjort gjennom forberedelse til LMG der de ulike punktene på sjekklisten skulle fylles ut.

Det var viktig at sykepleierne som kjente prosjektet, informerte og involverte

hjelpepleiere og andre som hadde pasientkontakt slik at de kunne se sammenheng mellom de observasjoner som skulle gjøres og LMG. Ansvarlig sykepleier informerte hjelpepleiere ved rapport etter LMG på den aktuelle pasienten og hvilke oppfølginger som skulle gjøres og hva som skulle observeres. Dette kunne eksempelvis være måling av vekt, blodtrykk og puls .Gjennom involvering og god informasjon kunne alle som arbeidet med pasienten se verdien i dette arbeidet og jobbe målrettet for en sikker legemiddelhåndtering i sykehjemmet.

Ledelsen ved sykehjemmet ble inkludert i arbeidet på evalueringsmøter og i e- postkorrespondanse med ledelsen i sekretariatet i Pasientsikkerhetskampanjen.

Ledelsen støttet prosjektet hele veien og hadde også en viktig rolle i å tilrettelegge for arbeidet i arbeidstiden.

Erfaringer fra Leirfjord

Det opprinnelige målet på Leirfjord sykehjem var at alle pasienter skulle få legemiddelgjennomgang av tverrfaglig team en gang i året.

Ved Leirfjord sykehjem brukte de den etablerte legevisitten til LMG, og de

gjennomførte LMG for to pasienter ved hver visitt. Kontoret de brukte, hadde to pc- stasjoner. Dette gjorde det mulig å ha tilgang til sykehjemmets pasientjournal og legejournal (to ulike journalsystemer) samtidig. På denne måten kunne man sjekke blodprøver og andre undersøkelser mens legemiddellista var åpen. De erfarte at arbeidet var krevende i begynnelsen og at komplekse problemstillinger krevde stor konsentrasjon og ro ¹⁶. Særlig gjaldt dette for pasienter med lange legemiddellister med fare for interaksjoner. Til å begynne med brukte de to timer på hver LMG. Etter

16Innlegg på Samling 1 i Læringsnettverket Riktig legemiddelbruk i sykehjem Nordland sør av sykehjemslege Jørgen Pedersen

23 hvert som problemstillingene gjentok seg, gikk tiden de brukte på LMG ned og

arbeidet gikk lettere.

Alle sykepleierne ved sykehjemmet var involvert i dette arbeidet og gav uttrykk for at nettopp dette hadde vært en av suksessfaktorene for å lykkes i dette tverrfaglige utviklingsarbeidet¹⁷.

”Tverrfaglig samarbeid har gitt oss ny kunnskap og sykepleiergruppen er blitt faglig sterkere”.

Sykepleierne sier de er blitt styrket som faggruppe og har fått større faglig

selvstendighet gjennom prosjektet. Sykepleierne hadde, gjennom deltakelse i det nasjonale læringsnettverket ”Riktig legemiddelbruk i sykehjem”, lært mye gjennom utveksling av kunnskap og erfaringer i tverrfaglig team av sykepleiere, lege og farmasøyt. På samlingene delte de fortellinger om pasienter som fortalte om forbedret livskvalitet etter endringer i medikasjonen. Et eksempel på dette er fra Nygård sykehjem i Sandefjord (Vestfold). I videoen ”I trygge hender: Riktig legemiddelbruk i sykehjem”¹⁸ møter vi pasient Hans Andersen, en av de første pasientene som deltok i pilotprosjektet ”Sikker legemiddelbehandling i sykehjem”.

Han hadde Parkinsons sykdom, var sengeliggende og måtte ha hjelp til det meste av dagliglivets gjøremål. I perioder måtte han mates. Etter gjennomgang av hans medisiner, ble det foretatt endringer. Dette førte til at han ble bedre. I filmen ser vi at han beveger seg uten hjelpemidler og han forteller at han spiser og drikker selv.

Etter en tid skriver han seg ut av sykehjemmet og flytter tilbake til sin kone i deres felles hjem. Slike eksempler fra praksis var inspirerende og motiverende for det videre arbeidet.

Utfordringen videre har vært at det gode arbeidet skulle videreføres etter endt prosjekttid. Derfor ble det utarbeidet skriftlige retningslinjer for LMG ved

sykehjemmet. I ettertid har LMG kommet inn som en del av halvårs/ årskontroll og gjennomføres på alle nye pasienter.

17 Innlegg på samling 1 i Læringsnettverket Riktig legemiddelbruk i sykehjem Nordland sør av sykepleier Matilde Sjøseth

18https://vimeo.com/34015425

24 Oppsummering Leirfjord sykehjem

Arbeidet i tverrfaglig team skapte en felles forståelse for riktig legemiddelbruk i sykehjemmet og grunnlag for godt samarbeid. De ansatte sier at prosjektet har vært lærerikt for alle parter og har gjort arbeidet mer spennende. Sykepleierne mener at samarbeidet med farmasøyten har blitt mye bedre i etterkant av prosjektet:.

Vi ble godt kjent gjennom prosjektet, og det har blitt enkelt å ta en telefon og spørre om legemiddelrelaterte spørsmål når det er noe vi lurer på. Dette er også med på å sikre pasientene! Tidligere var jo farmasøyten bare et nifst besøk på medisinrommet, en eller to ganger i året.

Gjennom deltakelse i det nasjonale læringsnettverket, har Leirfjord sykehjem optimalisert legemiddelbehandlingen for pasientene ved ¹⁹:

 Tverrfaglig samarbeidsmøter mellom sykepleier, sykehjemslege og farmasøyt.

 Rutiner for strukturerte legemiddelgjennomganger (LMG) ved innkomst, halvårs - og årskontroller.

 Egen registreringtype i pasientjournal i tilknytning til LMG

 Bedre legemiddellister og presisering av indikasjon for legemidler

 Bedre dokumentasjon og oppfølging av legemiddelbruk, både av lege og sykepleier

 Økt kunnskap og bevissthet om riktig bruk av legemidler til eldre

 Mer objektive målinger

 Tettere dialog med pasienter og pårørende om legemidler Resultater fra Leirfjord sykehjem viser det samme som det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Riktig legemiddelbruk i sykehjem:

 Indikasjon for forskrivning blir økt

 Diagnoselister blir gjennomgått og revidert,

 Man ser en svak reduksjon i antall legemidler per pasient

 Kunnskap om den enkelte pasients legemiddelbruk øker

19Utviklingssenter for sykehjem i Nordland Brosjyre ”Sikker legemiddelbruk i sykehjem. Leirfjord viser vei i Nordland”

25

Videreføring til Utviklingssenterets øvrige sykehjem

Erfaringene fra sykehjemmet i Leirfjord ble videreført til Utviklingssenterets øvrige sykehjem i 2013 (Alstahaug, Herøy og Dønna) gjennom opplæring og ved å utveksle erfaringer. Ansvarlig for opplæringen var sykehjemslege, sykepleier og farmasøyt ved Leirfjord sykehjem. Fra de øvrige sykehjemmene deltok sykehjemsleger og sykepleiere.

Målet var at prosjektet ”Riktig legemiddelbruk i sykehjem” skulle implementeres i de tre øvrige sykehjemmene ved Utviklingssenteret og at det skulle utarbeides gode prosedyrer og rutiner for LMG i tverrfaglige team. Leirfjord sykehjem redegjorde for gjennomføringen av prosjektet, formidlet hvilke tiltak de hadde iverksatt og om ansvarsfordelingen mellom partene i det tverrfaglige teamet.

Sykepleierne delte også erfaringer om hva de hadde oppnådd etter deltakelse i prosjektet. De vektla et tett og godt samarbeid med farmasøyt og sykehjemslege.

Videre fortalte de at de hadde fått god kunnskap om screeningsverktøyet STOPP og START²⁰ for potensielt uhensiktsmessige legemidler til eldre(vedlegg 7) og fått økt sin kompetanse gjennom samarbeid med lege og farmasøyt om legemiddelbruk blant eldre. De hadde også innarbeidet gode prosedyrer for å forberede legevisittene. Som en følge av dette hadde de også tatt i bruk arbeidsplan i journalsystemet. De trakk fram at de hadde fått større fokus på observasjoner som skal gjøres i forbindelse med endringer og bruk av legemidler, som for eksempel bivirkninger.

20 Screeningverktøy for potensielt uhensiktsmessige legemidler til eldre.

START: Disse legemidlene bør vurderes hos personer ≥ 65 år med følgende tilstander - der ingen

kontraindikasjon (mot forskrivning) foreligger.

STOPP: Følgende forskrivninger av legemidler¹ er potensielt uhensiktsmessige hos personer ≥ 65 år.

26

27

Utviklingssenter for sykehjem i Nordland sin pådriverrolle

Pådriverrollen medfører å gå foran og få med seg de andre.

Som ledd i formidlingsarbeidet, ble det gjennom Utviklingssenteret for sykehjem i Nordland laget en informasjonsbrosjyre som ble sendt til alle sykehjem i Nordland.

Prosjektet ble presentert for helse og omsorgspersonell på Høstkonferansen²¹ 2013 av sykepleiere og farmasøyt fra Leirfjord sykehjem.

Helsedirektoratet hadde en forventning om at de fylkesvise utviklingssentrene skulle ha en pådriverrolle innenfor innsatsområdet Riktig legemiddelbruk. Høsten 2013, ble dette konkretisert gjennom et ekstratilskudd fra Helsedirektoratet. I tilsagnsbrevet står det bl.a.:

Som beskrevet av føringene fra Helse- og omsorgsdepartementet skal

tilleggsbevilgningen blant annet benyttes til etablering av læringsnettverk. De fylkesvise sentrene har et særlig ansvar for å drive fag- og

kompetanseutvikling i omsorgstjenestene i sitt fylke. Helsedirektoratet vil anbefale at opplæring av læringsnettverk for legemiddelhandtering får særlig oppmerksomhet.

Fag og samarbeidsrådet ved Utviklingssenter for sykehjem i Nordland vedtok derfor oppstart av Læringsnettverk ”Riktig legemiddelbruk i sykehjem” i Nordland i 2014.

Vi innhentet råd og veiledning fra andre som hadde gått veien før oss og tok kontakt med Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Møre og Romsdal. De hadde gjennomført et læringsnettverk for både hjemmetjeneste og sykehjem. Deres erfaring var at dette ble komplisert og uoversiktlig for deltakerne av læringsnettverket.

De anbefalte oss å etablere læringsnettverk for sykehjem i en region i fylket, innhente erfaringer fra dette og så videreføre dette til andre regioner.

21Utviklingssenterets årlige formidlingskonferanse i samarbeid med Fylkesmannen i Nordland

28 Hensikten med læringsnettverket

Læringsnettverkets hensikt var å bedre legemiddelbehandlingen for pasienter i sykehjem gjennom organisering av læringsnettverk med forbedringsteam fra sykehjem organisert med tre samlinger og arbeidsperiode mellom samlingene.

Forbedringsteamet skulle være tverrfaglig sammensatt og ha som oppgave å drive forbedringsarbeidet i eget sykehjem. Hensikten med læringsnettverk er å spre kompetanse på ulike områder og bedre kvaliteten på tjenestene. Kjernen i læringsnettverk er felles kompetanseutvikling på tvers av profesjon, avdeling - og organisasjon.²²

Begrepet læringsnettverk blir brukt i forbedringsarbeid i helse og omsorgstjenesten og baserer seg på Kunnskapssenterets anbefalinger. Kunnskapssenteret, et

nasjonalt kunnskapssenter for helse og omsorgssektoren, arbeider aktivt med måling av kvalitet og pasientsikkerhet. Fra 2011 ble meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten flyttet fra Helsetilsynet til Kunnskapssenteret²³. Her blir meldingene behandlet og kunnskap om hvordan uønskete hendelser skal unngås og tiltak som nytter, formidlet tilbake til praksisfeltet og myndighetene. Dette gir en kvalitetssikring for at endringer blir en forbedring med tanke på kvalitet og pasientsikkerhet.

22 Bakke T, Udness E, Harboe I.. Læringsnettverk som verktøy i kvalitetsforbedring - en oppsummering av forskning og erfaring. Rapport fra Kunnskapssenteret - Systematisk oversikt nr. 23 - 2011. ISBN 978-82-8121- 438-5 ISSN 1890-1298.

23 Lov St 24. juni 2011 nr 30 (helse- og omsorgstjenesteloven)

29

Modell for kvalitetsforbedring

Forbedringsmodellen²⁴ er en enkel og praktisk modell for å lykkes i forbedringer og ble brukt i det nasjonale læringsnettverket som Leirfjord deltok i. Derfor var det naturlig å benytte samme modell for kvalitetsforbedring i læringsnettverket ”Riktig legemiddelbruk i sykehjem i Nordland”. Modellen for kvalitetsforbedring tar

utgangspunkt i Demings sirkel og består av to deler Del 1. Innhente svar på følgende spørsmålene:

1. Hva ønsker vi å oppnå?

2. Hvordan vet vi at en forandring er en forbedring?

3. Hvilke endringer kan vi iverksette for å skape forbedring?

Det enkelte sykehjems forbedringsteam skulle sette eget mål for arbeidet. Tanken er at forbedringsteamet har best kunnskap om hva som trenges å forbedres og hva som er realistisk å få gjennomført innenfor tidsrammen. Vi anbefalte likevel at

forbedringsteamene skulle følge tiltakspakken men selv bestemme hvor mange pasienter som skulle tas med i forbedringsarbeidet.

Del 2 Forbedringssirkel

Figur 2 (neste side) viser faser i forbedringsarbeidet. (Plan –Do –Study - Act).

I fasene skal man:

1. Forberede 2. Planlegge 3. Utføre 4. Evaluere 5. Følge opp

Modellen viser piler som peker fremover fra fase til fase. Hver fase i

forbedringssirkelen består av forskjellige trinn. Rekkefølgen i disse glir delvis over i hverandre; i praksis arbeider man gjerne med flere trinn parallelt. Ofte kan det være nødvendig å gå tilbake til tidligere faser i prosessen, slik pilen i midten av figuren

24http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/no/Forbedringsverkt%C3%B8y/Artikler/Forbedringsmodellen.30 08.cms

30 illustrerer. Et eksempel på dette er forankringsarbeidet i fase 1, som må følges opp gjennom hele prosessen. Kanskje finner man ut at målene må justeres underveis.

Hvis evalueringen viser at forbedringen ikke er tilstrekkelig, kan man prøve ut nye løsninger. Sirkelen illustrerer også at forbedringsarbeidet er en kontinuerlig prosess, hvor fokuset må opprettholdes og nye endringer kan være nødvendig for å

opprettholde resultatene . Metodens grunnleggende prinsipp er gjentagelse. Slik repeterende læring er et kjerneprinsipp i kvalitetsforbedringsarbeidet. Det handler om å tenke gjennom sine handlinger for så å korrigere dem på basis av tilgjengelig informasjon og deretter utføre dem igjen. Mulighet for refleksjon og diskusjon er derfor helt nødvendig for å kunne gi best mulig behandling.

Fig.2 Faser i forbedringsarbeidet..Demings sirkel

Utviklingssenteret ville gi deltakerne innføring i nyttige metoder og verktøy fra Pasientsikkerhetskampanjen (tiltakspakken) for å iverksette forbedringer på eget sykehjem. Vår rolle var også å skape en arena for å lære systematisk arbeid og

31 formidle eksisterende kunnskap fra forskning og praktisk erfaring. Gjennom å bidra med overordnet ramme med fastlagte arbeidsformer, tidsfrister, rapporteringer og

deltakelse, ville vi være pådriver for teamenes fremdrift og resultater.

Erfaringer, bl.a. fra deltakelse i det nasjonale læringsnettverket, har vist at

læringsnettverkene skaper entusiasme og eierforhold til forbedringsarbeidet gjennom

påvirkningsmuligheter, erfaringsutveksling, fellesskap, veiledning og støtte.²⁵ Læringsnettverket skulle være sammensatt av tverrfaglige forbedringsteam av tre til

fem personer. (sykehjemslege, leder, sykepleier, farmasøyt) fra hvert deltakende sykehjem. Fordi et læringsnettverk baserer seg på lokal progresjon av

forbedringsarbeidet, måtte forbedringsteamet forplikte seg til å delta på alle tre samlinger. Alle forbedringsteamene skulle arbeide med utfordringer innenfor temaet

”Riktig legemiddelbruk i sykehjem”, og inspirere og hjelpe hverandre underveis.

Samlingene skulle gi økt kompetanse innen riktig legemiddelbruk for eldre, og

deltakerne skulle introduseres for tiltak og forbedringsarbeid. Utveksling av erfaringer skulle også være sentralt på samlingene. Hvert forbedringsteam ble bedt om å

utpeke en leder som skulle fungere som kontaktperson for prosjektledelsen. De ble også bedt om å utpeke en måleansvarlig, som skulle ha ansvaret for å foreta

målinger og rapportere disse. Leder og måleansvarlig kunne være samme person.

Mellom samlingene skulle forbedringsteamene ha ansvaret for forbedringstiltak i egen virksomhet. Forbedringsteamene skulle selv sette mål og lage framdriftsplan for arbeidet sitt. Her brukte vi en prosjektorientert tilnærming. I framdriftsplanen

beskriver og fordeler forbedringsteamet de ulikes ansvar og oppgaver.

Det var opp til de lokale teamene og finne ut hvordan tiltakene kunne integreres i daglig praksis. På denne måten kunne man knytte kunnskap til handling og handling til kunnskap. Et tiltak var legemiddelgjennomganger i tverrfaglige møter mellom sykepleier, farmasøyt og sykehjemslege, der de ulike deltakerne hadde definert klare ansvars- og oppgavefordelinger. Arbeidet innebar også involvering av de øvrige medarbeiderne på sykehjemmene.

25 Pasientsikkerhetsprogrammet

www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/no/I+trygge+hender/Innsatsomr%C3%A5der/Riktig+legemiddel bruk+i+sykehjem.15.cms

32

33

Mandat og organisering

Prosjektet Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem i Nordland har hatt følgende organisering:

Styringsgruppe Fag- og samarbeidsrådet er utviklingssenterets rådgivende organ som bidrar med faglig kompetanse, råd og innspill i forhold til forvaltningen av tilskuddsmidlene. Fag- og samarbeidsrådet ved Utviklingssenteret har vært styringsgruppe og godkjente etablering av læringsnettverket ” Riktig legemiddelbruk i sykehjem i Nordland” i sitt møte 2.oktober 2013. Følgende overordnete målsetting skulle gjelde: Optimalisere legemiddelbehandlingen av alle langtidspasienter på sykehjem og dermed redusere pasientskade.

Fag og samarbeidsrådet har følgende representanter

 Seniorrådgiver Benthe Westgaard ,Fylkesmannen i Nordland

 Rådgiver Eirik Sundan, Nordland Fylkeskommune

 Rektor Svein Erik Forfang, Høgskolen i Nesna

 Instituttleder Else Lid, Institutt for sykepleie, Høgskolen i Nesna

 Førstelektor Aase Møllersen, Universitetet i Nordland

 Rådgiver Marit Hermstad, Helgelandssykehuset avd. Sandnessjøen

 Sykehjemslege Jørgen Pedersen, Leirfjord

 Ann-Helen Salamonsen, Fagforeningen

 Mette Johnsen, Norsk sykepleieforbund

 Irene Lian, felles representant for Eldreråd i HALD-kommunene

 Daglig leder Anne Serine Fottland,Senter for omsorgsforskning i Nord- Norge

 Helse og omsorgsleder Kjell Olav Lund, fellesrepresentant for kommuneadministrasjonen i HALD-kommunene

 Fagutviklingssykepleier Hilde Johansson, , FoU-avdelingen

 FoU-leder Ellen Mogård Larsen, Utviklingssenter for sykehjem i Nordland

34 Prosjektgruppe

Prosjektgruppens mandat var:

Planlegge og gjennomføre læringsnettverk innen Riktig legemiddelbruk på sykehjem i Nordland i 2014.

Prosjektgruppens medlemmer:

 Fagutviklingssykepleier Lena Masvie, Leirfjord sykehjem

 Sykehjemslege Kristin Sakshaug, Dønna sykehjem

 Farmasøyt Stine Mjåvatn Jakobsen, Apotek 1, Sandnessjøen

 Lektor Linda Lysfjord, Høgskolen i Nesna

 Førstelektor Lisbeth Nerdal, Universitetet i Nordland Helgeland.

 Prosjektleder Ellen Mogård Larsen, Utviklingssenter for sykehjem i Nordland (leder)

Prosjektgruppa var sammensatt av personer som hadde erfaring fra pasientsikkerhetsprogrammet Riktig legemiddelbruk i sykehjem og andre utviklingsprosjekter vedrørende legemiddelbruk, fra undervisning, fagutvikling i praksis og fagkunnskap innenfor legemidler.

Prosjektgruppa hadde to forberedende møter, samt møter mellom hver

læringssamling. Prosjektgruppens primære oppgave var å planlegge innhold i læringssamlingene, samt stå for gjennomføring av samlingene. Prosjektgruppa utarbeidet et kompendium (vedlegg 6) etter modell av det nasjonale

læringsnettverket med konkrete endringstiltak som baserte seg på god praksis fra pilotprosjektene. Medlemmer av prosjektgruppa deltok også med foredrag og fungerte som veiledere i gruppeoppgaver på samlingene.

35 Overordnet mål for læringsnettverket

Pasienter i sykehjem skal ha tverrfaglig legemiddelgjennomgang (LMG) ved innkomst, halvårs- og årskontroller, etter sykehusopphold, og der det er behov for ekstra oppfølging

En legemiddelgjennomgang er en systematisk og planlagt metode der

pasientens legemidler gjennomgås i tverrfaglige team som er sammensatt av ulike helsepersonellgrupper, vanligvis lege, farmasøyt og sykepleier.

Målet er å kvalitetssikre den enkelte pasients legemiddelbruk; ivareta effekt og sikkerhet. Legen er ansvarlig for den endelige beslutningen om videre

legemiddelbehandling av pasienten.

Fra pasientsikkerhetsprogrammet Delmål

 Sykehjemmets forbedringsteam skal identifisere svikt i kvaliteten på området, samt gjøre forandringer ved å iverksette tiltak for å oppnå forbedringer.

 Sykehjemmets forbedringsteam skal dokumentere resultat i form av målinger, status- og sluttrapporter, samt selvevaluering.

Prosjektgruppen benyttet seg av pasientkampanjens materiell og erfaringer fra Leirfjord sykehjem. Vi hadde et ønske om å benytte oss av den nasjonale kampanjeledelsen for læringsnettverket på samlingene, men dette var av kapasitetsmessige forhold ikke mulig å få til. Derfor påtok prosjektgruppens medlemmer seg ha innlegg og foredrag i tillegg til eksterne forelesere. Vi benyttet kampanjens mal for tidsplan for læringsnettverket med lokale justeringer.

Samlingene var satt til 10. februar, 1. juni og 1. september 2014.

36 Fig.3 Tidsplan for læringsnettverket (Fra den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem)

Rekruttering og deltakelse i læringsnettverket

Nordland er et langstrakt fylke med store geografiske utfordringer. Gjennomføring av læringsnettverk ble planlagt gjennomført av Utviklingssenter for sykehjem i Nordland sør i 2014 og i Nordland nord i 2015.

Utviklingssenter for sykehjem (USH) sendte i desember 2013 ut invitasjon til alle sykehjem i Nordland sør (Helgeland) til å delta i læringsnettverket (vedlegg 2).

USH stod ansvarlig for alle tre samlingene og dekket utgifter til reise og opphold for de som hadde behov for dette grunnet lang reisevei. Deltakelse i

læringsnettverket medførte ingen kostnader i form av kursavgift.

Læringsnettverket ble søkt og fikk godkjenning som kurs som tellende timer i Den norske legeforening, Norsk sykepleierforbund og Fagforbundet.

Det kom få påmeldinger innen fristens utløp. Tidspunktet for utsending av

invitasjonen var nok uheldig. Flere sykehjemsledere hadde ikke registrert denne i en travel førjulstid. Prosjektleder kontaktet aktuelle sykehjemsledere pr telefon i januar 2014. Våre bykommuner (Vefsn, Rana, Brønnøy og Alstahaug) ønsket ikke å delta i læringsnettverket. De begrunnet dette med kapasitetsvansker grunnet øvrige

utviklings- og omstillingsprosjekter

37 Ved oppstart hadde vi 10 påmeldte sykehjem fra totalt 10 kommuner. Ni sykehjem fullførte læringsnettverket. Av disse var to av Utviklingssenterets fire sykehjem.²⁶ De hadde tidligere nådd målet med å implementere legemiddelgjennomganger i

tverrfaglig team. De ønsket likevel å delta i læringsnettverket da de i ettertid hadde tilsatt nye sykepleiere. Disse sykehjemmene hadde i tillegg andre målsettinger med å være med i læringsnettverket, som å bedre arbeidsforhold rundt

legemiddelhandtering samt minske forstyrrelser i arbeid på medisinrommet.

Disse kommunene deltok i Læringsnettverket med sine sykehjem:

Nesna, Lurøy, Rødøy, Dønna, Herøy, Sømna, Vega, Hattfjelldal og Hemnes.

Hver kommune stilte med et forbedringsteam hver, med unntak av Rødøy kommune som stilte med to, et forbedringsteam fra Rødøy omsorgssenter og et fra Tjongsfjord Alderstun.

Forbedringsteamene var sammensatt av sykepleier, sykehjemslege og farmasøyt. I noen tilfeller var ikke farmasøyten fast medlem i forbedringsteamet, men ble brukt som konsulent. I disse tilfellene ble legemiddellister oversendt for vurdering og sykehjemslege og sykepleier la disse til grunn i sitt arbeid med LMG. For å få flyt i arbeidet, ble den enkeltes rolle og ansvarsområde avklart. F. eks. måtte sykepleier utføre en del forberedelser i form av samtale med pasient, observasjoner og

undersøkelser (eks. BT, vekt, blodprøver) før LMG.

Antall deltakere i forbedringsteamene varierte fra to til seks. Totalt antall deltakere var 35. Disse fordelte seg på fire sykehjemsleger, tre farmasøyter, en hjelpepleier og 27 sykepleiere, der 12 av sykepleierne hadde en lederfunksjon. 7 av

forbedringsteamene hadde med seg en eller flere ledere, enten avdelingsleder eller enhetsleder.

Prosjektfasen varte fra februar- september 2014.

I prosjektfase arrangerte vi tre samlinger (læringssamlinger). Mellom samlingene, i

26 Utviklingssenter for sykehjem i Nordland eies av kommunene Herøy, Alstahaug, Leirfjord og Dønna.

38 aktivitetsperiodene, arbeidet teamene aktivt med kvalitetsutvikling og forbedring av eksisterende praksis innenfor legemiddelbruk på eget sykehjem.

– Forankring i ledelse

For å få et godt forbedringsarbeid, er forbedringsteamene avhengige av en god forankring i ledelsen ved sykehjemmet. Virksomhetsleder måtte forplikte seg gjennom skriftlig avtale å støtte oppunder arbeidet med læringsnettverket ”Riktig legemiddelbruk i sykehjem” (Vedlegg 3). Likeledes måtte ledelsen forplikte seg til seg å påse at sykehjemmets forbedringsteam ble representert på alle tre samlingene som inngikk i læringsnettverket. Det var et uttalt ønske at virksomhetsleder deltok på en eller flere av de tre samlingene. Dette for å sikre vedvarende resultater i

sykehjemmet.

Lederne ble gjort oppmerksom på at deltakelse i læringsnettverket innebar at forbedringsteamene startet opp og kontinuerlig arbeidet med forbedringsprosjektet mellom de tre samlingene. Det ble også forutsatt at gruppemedlemmene skulle få avsatt tid til å jobbe med forbedringsarbeidet innenfor den ordinære arbeidstiden.

Utviklingssenteret forpliktet seg til å bistå med råd og veiledning i perioden med læringsnettverket.

– Samlingene

Alle samlingene ble holdt i Sandnessjøen, som er et naturlig geografisk midtpunkt i regionen.

Innholdet på samlingene hadde følgende tema (Vedlegg 4 Program samling 1-2-3):

 Erfaringer fra Leirfjord sykehjem. Alle deltakere i forbedringsteamet

(sykehjemslege, sykepleier og farmasøyt) delte sine erfaringer med tverrfaglig samhandling og om legemiddelgjennomganger på sykehjemmet.

 Gode læringseksempler fra Utviklingssenterets fire sykehjem

 Pasientsikkerhetsprogrammets tiltakspakke; Innføring i metoder og verktøy.

 Forbedringsarbeid i praksis

 Legemidler og eldre: Polyfarmasia hos eldre, Vurdering av risiko i legemiddelbruk av eldre pasienter

39

 Legemiddelhandtering i sykehjem. Gjennomgang av ulike tilsyn ved Fylkesmannen

 Prosessarbeid, med planlegging av forbedringsarbeid på eget sykehjem.

 Utviklingsprosjekt i regi av Universitetet i Nordland og praksisfeltet om tiltak for å redusere feil i håndtering av legemidler i sykehjem

 Formidling av forbedringsteamenes erfaringer i kommunene til de øvrige deltakerne gjennom muntlige framlegg (statusrapportering) og utstilling av veggavis. Erfaringsutveksling om suksessfaktorer og utfordringer, samt deling av råd og tips i smågrupper.

– Lokalt planarbeid

Forbedringsteamene fra sykehjemmene skulle selv sette seg mål og lage realistiske framdriftsplaner for arbeidet sitt. Dette skjedde under veiledning på

læringssamlingene. Målene varierte fra det ene sykehjemmet til det andre. Ett sykehjem kunne f. eks ha mål om at alle pasientene skulle ha

legemiddelgjennomganger, et annet hadde målsetting om fem pasienter i samme perioden.

– Aktivitetsperiodene

Aktivitetsperiodene er tiden mellom nettverkssamlingene. Teamene arbeidet med

endringstiltak lokalt, og hadde mulighet for støtte og veiledning av prosjektleder.

En viktig forutsetning for å kunne få til endringer lokalt, var at de øvrige ansatte på sykehjemmet fikk informasjon og opplæring og ble involvert i arbeidet.

40

41

Målinger av forbedringer

Kvalitetsforbedringer i helsetjenesten baserer seg på fagkunnskap, og

dokumentasjon om forbedringer kan gjøres på flere måter. Hvordan kan vi vite at forandring fører til forbedringer? Vi benyttet oss av en del målinger som kunne beskrive her - og nå - situasjonen både før oppstart og gjennom hele prosjekttiden.

I det nasjonale læringsnettverket var det lagt opp til at målinger skulle rapporteres i en nasjonal database, Extranett. Hensikten var å kunne få en nasjonal oversikt over forbedringsarbeidet. Denne rapporteringen opplevdes vanskelig, også på grunn av tekniske utfordringer på sykehjemmene. Vi ville gjøre det enklere for sykehjemmene i læringsnettverket og besluttet derfor at måleskjema skulle skrives ut og fylles inn for hånd, deretter legges inn i Excel og rapporteres direkte inn til prosjektleder. Det skulle utføres ulike målinger (se under). Dette skulle gjøres FØR oppstart og deretter hver måned. Farmasøyten i prosjektgruppa utarbeidet Excel-skjema for målingene som samsvarer med målingene som ble rapportert via Extranett- målingene i pilotprosjektet.

Gjennom målinger kan man synliggjøre endringer. Ved å gjøre målinger over tid, ville vi synliggjøre hvordan målingene kunne endre seg underveis. Det var forventet at teamene skulle levere månedlige målinger, samt statusrapport før samling 2 og 3. Her skulle de også foreta en selvevaluering i forhold til egne målsettinger. Utfyllingen skulle skje på eget skjema. (Vedlegg 6 Kompendium) Forbedringsteamene fikk følgende informasjon om hvilke målingene som skulle gjøres:

Gjennomsnittlig antall faste legemidler med ATC-kode²⁷

Denne målingen ville gi svar på om pasientene sto på unødvendige legemidler (seponeringer etter LMG ville redusere antall faste legemidler) eller om det ble avdekket behov for nye legemidler.

27Anatomisk terapeutisk kjemisk (ATC) klassifikasjon brukes for å inndele legemidler i ulike grupper etter hvilke organsystemer de påvirker og deres terapeutiske og kjemiske egenskaper. Dette klassifikasjonssystemet reguleres av WHO's Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology og ble publisert første gang i 1976.

42 Hensikten med målingen var å sikre at pasientene fikk riktige og nødvendige faste medisiner og dermed forebygge pasientskade som følge av feil- og over/under-

medisinering. Samtlige faste legemidler med ATC-kode skulle inkluderes i målingen.

Gjennomsnittlig antall behovslegemidler med ATC-kode

Denne målingen ville gi svar på om pasientene sto på unødvendige legemidler (seponeringer etter LMG ville redusere antall faste legemidler) eller om det ble avdekket behov for nye legemidler.

Hensikten med målingen var å sikre at pasientene fikk riktige og nødvendige behovsmedisiner og dermed forebygge pasientskade som følge av feil- og over/

under- medisinering. Samtlige behovslegemidler med ATC- kode skulle inkluderes i målingen

Andel legemidler med indikasjon oppført bak forskrivning

Hensikten med målingen var å øke andelen legemidler hvor indikasjon er oppført bak forskrivning. Indikasjon bak forskrivning krever kjent diagnose, og en slik oppføring ville bidra til bedre oversikt over behandlende leges forskrivning. Utgangspunktet for målingen er den legemiddellisten som sykehjemmet administrerte legemidler fra.

Andel pasienter som har hatt LMG siste halvår

Hensikten med målingen var å øke andelen pasienter som fikk en strukturert LMG hvert halvår for å redusere antallet legemiddelrelaterte problemer. Målet var at alle langtidspasienter skulle få en LMG hvert halvår.

Andel pasienter med legemiddelrelatert oppfølgingsplan i elektronisk pasientjournal

Hensikten med målingen var å bidra til en økning av andel pasienter som skulle få en oppfølgingsplan i etterkant av LMG som viser behov og tiltak med faglige

observasjoner, vurderinger og evaluering av legemiddelbehandlingens virkning og eventuelt utilsiktede bivirkninger. Faglige observasjoner, vurderinger og

dokumentasjon er viktig for at behandlende lege, sykepleier og annet helsepersonell kan følge opp legemiddelbehandlingen på en god måte.

43 Fig.4 Eksempel på måleskjema fra et av sykehjemmene (LM= legemidler)

Måleskjema 1 før LMG (februar 2014)

Antall pasienter totalt 22 Gj.snittlig ant. Faste LM 7,7 Antall faste LM totalt 169 Gj.snittlig ant. Behovsmed 4,4 Antall behovsLM totalt 96 Andel LM med indikasjon bak forskrivning 57 % Antall LM med indiksjon 152 Andel pasienter med LMG siste halvår 0 faste + behov

Antall LMG i.l.a siste halvår 0

Måleskjema august 2014

Antall pasienter totalt 22 Gj.snittlig ant. Faste LM 7 Antall faste LM totalt 154 Gj.snittlig ant. Behovsmed 4,5 Antall behovsLM totalt 100 Andel LM med indikasjon bak forskrivning 98 % Antall LM med indikasjon 249 Andel pasienter med LMG siste halvår 63,6 % (faste+behov)

Antall LMG i.l.a siste halvår 14

Måleskjema forteller at det ikke har vært strukturerte legemiddelgjennomganger før. I perioden februar til august 2014 har det vært gjennomført 14 LMG (63,6 % av alle pasienter). Antall faste legemidler for alle pasienter ved dette sykehjemmet er blitt redusert fra 169 til154, men eventueltmedisin har økt totalt fra 96 til 100 .

Gjennomsnittlig har antall faste legemidler pr pasient blitt redusert fra 7,7 til 7 i perioden, mens behovsmedisiner er blitt økt. Andelen legemidler som har fått påført indikasjon har økt fra 57 % til 98%.

44

45

Underveis i læringsnettverket

Veiledning

Forbedringsteamene ved sykehjemmene hadde mulighet til å få veiledning av prosjektledelsen og enkelte av prosjektgruppemedlemmene underveis i prosessen med forbedringsarbeidet. Disse hadde godt kjennskap til tiltakspakken og hvordan man kunne få fremdrift i prosjektene. Det ble gitt orientering om muligheter til veiledning på læringssamlingene, samt i e-postkorrespondanse med

kontaktperson for forbedringsteamene.

Forbedringsteamene ble bedt om å legge fram veiledningsbehov på e-post eller telefonisk. I liten grad ble veiledning etterspurt. Prosjektleder tok derfor kontakt med kontaktpersoner av forbedringsteamene pr telefon og e-post og gav råd og veiledning på denne måten.

Kommunikasjon og spredning

Ved påmelding til læringsnettverket fikk Utviklingssenteret informasjon og

kontaktinformasjon om deltakere i forbedringsteamene, hvem som var leder og hvem som var måleansvarlig. Måleansvarlig hadde ansvar for å fylle ut sende inn

måleresultater mens leder skulle sende inn statusrapporter. All videre informasjon ble sendt pr e- post til disse.

Det ble utarbeidet et kompendium som ble delt ut og gjennomgått på første samling og sendt ut på e-post etter første samling. I kompendiet fant man informasjon om læringsnettverk, tiltakspakken, måleskjema og rapporter. Før hver samling ble det sendt ut program. Det ble også sendt ut påmeldingsskjema for hver samling.

Prosjektleder tok kontakt med måleansvarlig når det var behov for å purre på målinger og med leder av forbedringsteamet når det var behov for å purre på rapporter.

I

46 – Involvering på eget sykehjem

På læringssamlingene var det fokus på at forbedringsteamene skulle informere og involvere øvrige medarbeidere i sykehjemmet. Tilbakemeldingene var at dette skjedde oftest på personalmøter og avdelingsvise møter. Medarbeidere ble også involvert under praktiske forberedelser til legemiddelgjennomganger, som

prøvetaking, observasjoner og samtaler med pasienter og pårørende. Dette gjaldt både hjelpepleiere/helsefagarbeidere og sykepleiere.

Sykepleier i forbedringsteamet dokumenterte i sykepleiejournal og informerte også ved rapport etter legevisitt, for eksempel endringer, tiltak og hvilke observasjoner som skulle gjøres.

– Opprettholde og vedlikeholde forbedringer

Lederne i forbedringsteamene og ledelsen ved det enkelte sykehjem ble på siste læringssamling oppfordret til å lage en plan for å opprettholde og videreutvikle forbedringene. Planen burde inneholde ansvarsfordeling og tidsplan, samt videre målinger av forbedringer. Forbedringsteamene ble oppfordret til å drøfte resultatene av læringsnettverket på hele sykehjemmet, både med ledere og medarbeidere. Vi hadde en forventning om at forbedringstiltakene skulle bli implementert i daglig drift i hele sykehjemmet

– Spredning av forbedringsarbeidet

Lederne i forbedringsteamene og lederne ved det enkelte sykehjem skulle ta stilling om forbedringstiltakene bare skulle gjelde innad i egen avdeling/eget sykehjem eller gjelde flere målgrupper (f. eks hjemmetjenesten). De ble oppfordret til å ha en plan for hvor og hvordan spredning skulle foregå i egen kommune og hvem som eventuelt skulle ha ansvaret for dette.

Fra Leirfjord sykehjem, som var vårt pilotsykehjem, fikk vi eksempel på at legemiddelprosjektet fikk positiv omtale i lokalpresse.(Vedlegg 5)

47

Hva har skjedd på i sykehjemmene gjennom deltakelse i læringsnettverket

Før siste samling i læringsnettverket ble forbedringsteamene bedt om å sende inn en sluttrapport (Vedlegg 6 Kompendium). Rapporten skulle være en sammenfatning av forbedringsarbeidet og gi refleksjon over de som hadde blitt gjort i løpet av hele prosjektperioden. I dette kapitlet trekker jeg ut og beskriver en del av dette.

Legemiddelgjennomganger (LMG

)

Gjennomføring av LMG var målsettingen i sju av ni kommuner. I perioden februar- september 2014 ble det gjennomført 90 legemiddelgjennomganger. Antallet i sykehjemmene varierte, fra en legemiddelgjennomgang til 30. Noen av

sluttrapportene beskriver hvordan legemiddelgjennomgangene foregikk i praksis. På ett sykehjem gjennomførte de alle legemiddelgjennomgangene konsentrert over en kort periode. Sykehjemslegen i forbedringsteamet skulle flytte og de øvrige

deltakerne ønsket å utnytte hans kompetanse innen riktig legemiddelbruk i sykehjem før han forlot kommunen.

Flere av sykehjemmene forteller at de ser at bevisstheten om pasientenes

medikamenter er blitt større etter første legemiddelgjennomgang. Dette gjelder særlig i forhold til behov, samt bivirkninger og interaksjonen med andre medikamenter.

Indikasjon bak forskrivning

På fem av sykehjemmene har de fått dokumentert en klar indikasjon på hvorfor legemiddelet blir benyttet. Indikasjon bak forskriving krever en kjent diagnose og vil bidra til en bedre oversikt over behandlende leges forskriving. De øvrige

sykehjemmene var godt i gang med å få indikasjon bak legemiddelforskrivningen.

På to av sykehjemmene sier de at personalet er positive til at indikasjoner står på medisinkortet. Dette gir bedre oversikt over forordnede medikamenter.

Helsefagarbeidere som deler ut medisin fra dosett får med dette en bedre kunnskap