Komplikasjoner og liggetid etter urologisk kirurgi
Hvordan bedre det postoperative forløpet?
Vår Solholm Kull H-11
Prosjektoppgave ved det medisinske fakultet
UNIVERSITETET I OSLO
Summary
Objectives: Postoperative complications increase morbidity, delay recovery and increase length of stay (LOS) after surgery, and should be reduced to a minimum. In the first part of this project, we studied the complication rate and LOS after urological surgery. In the second part we tried to survey postoperative symptoms and health related quality of life (HRQoL) after cystectomy, to identify areas for improvement for the perioperative pathway.
Methods: Part 1: We retrospectively classified complications according to the Clavien- Dindo classification, and recorded LOS for patients who underwent urological surgery in 2013 and 2014 at Akershus University Hospital. Part 2: We prospectively registered
symptoms after cystectomy by using the Edmonton Symptom Assessment Scale. We assessed HRQoL 30 days postoperative by using the SF-12® questionnaire.
Results: LOS and complications vary from a short LOS and few complications after
endoscopic kidney stone surgery to LOS of 11 days and over 20% major complications after cystectomy. We did not succeed in identifying symptoms after cystectomy. The physical component of the HRQoL (PCS) after cystectomy was reduced from 49,15 points preoperatively to 38,37 points postoperatively. The mental component (MCS) appeared unchanged with 51,13 and 51,2 points pre- and postoperatively. The study size was too small to detect any significant changes in HRQoL.
Conclusions: LOS and complications vary after urological surgery. There is a need for further survey of symptoms after cystectomy. There is a trend towards reduction in the PCS score 30 days after cystectomy, but no change in the MCS-score.
Innholdsfortegnelse
Summary ...2
DEL 1 ...4
Innledning ...4
Problemstilling ...6
Metode ...6
Resultater ...6
Diskusjon ...11
Konklusjon ...12
DEL 2 ...13
Innledning ...13
Mål ...14
Metode ...14
Resultater ...15
Diskusjon ...20
Konklusjon ...22
Bibliografi ...23
DEL 1
Innledning
Kirurgi utgjør en stor fysiologisk belastning for kroppen, og innebærer en viss risiko for komplikasjoner, skader og død, samt behov for å være innlagt på sykehus. Hvor belastende inngrepet er påvirker hvor lang tid det tar før pasienten er tilbake i sin habituelle eller preoperative tilstand - rekonvalesens. Mens pasienter ofte kommer seg raskt etter mindre kirurgiske inngrep kan større inngrep innebære svært lang rekonvalesens, og i noen tilfeller vil pasienten aldri komme seg helt.
Rekonvalesens kan være vanskelig å måle. Liggetid, det vil si hvor mange netter pasienten blir værende innlagt på sykehus etter et kirurgisk inngrep, er kanskje det mest brukte målet.
Dette kan være problematisk da helseøkonomiske faktorer ofte er avgjørende for hvor lenge en pasient er innlagt ved sykehuset, og ikke pasientens kliniske tilstand alene. Videre er pasientene som regel ikke fullstendig rekonvaleserte ved utreise, bare friske nok til å kunne reise fra sykehuset.
Postoperative komplikasjoner kan gi forlenget rekonvalesens og liggetid, redusert
livskvalitet, og i noen tilfeller død. I tillegg kan postoperative komplikasjoner være svært ressurskrevende og bør reduseres så mye som mulig. Andelen postoperative komplikasjoner er et hyppig brukt mål på resultat og kvalitet av kirurgisk behandling. For å kunne
sammenligne hyppigheten av komplikasjoner mellom ulike sykehus må man ha klare definisjoner for hva postoperative komplikasjoner er og standardiserte retningslinjer for inndeling av komplikasjonene. Videre må pasientgruppene som sammenlignes være like, med tanke på komorbiditet.
Flere ulike klassifiseringssystemer for komplikasjoner er blitt brukt. Modifisert Clavien- Dindo-klassifikasjon (CDK) (1) er det som har blitt mest utbredt innen urologien (2). Clavien et al definerer komplikasjon som et hvert avvik fra det forventede postoperative forløpet, og skiller komplikasjoner fra to andre mulige negative utfall etter operasjon:
1) Varig mén (sequelae), er en følgetilstand av kirurgi som pasienten må leve med, for eksempel diabetes etter pankreasektomi.
2) Terapisvikt (cure failure). Selv om et kirurgisk inngrep forløper komplikasjonsfritt, kan det likevel hende at man ikke oppnår målet med inngrepet, for eksempel ufrie
reseksjonsrender etter cancerkirurgi.
CDK kategoriserer komplikasjoner på bakgrunn av behandlingen av den aktuelle
komplikasjonen, og klassifikasjonen kan således brukes for både prosedyrespesifikke og generelle komplikasjoner.. En svakhet med denne metoden er at kirurger kan velge ulik behandlingsmetode for ulike komplikasjoner, og dermed graderes komplikasjonene ulikt.
Videre er det ikke alle komplikasjoner som blir journalført, slik at de kan være vanskelig å fange opp ved retrospektiv gjennomgang og registrering.
Dette systemet graderer komplikasjonene fra grad 1 til 5 (tabell 1). Grad 1 og 2 er mindre alvorlige komplikasjoner som vanskelig lar seg skille fra det forventede postoperative
forløpet, særlig når graderingen gjøres retrospektivt. For eksempel er noe smerte og kvalme en forventet del av det postoperative forløpet. Men dette behandles med antiemetika og analgetika, og kan derfor også registreres som komplikasjon grad 1, dersom den som graderer komplikasjonene ikke ser på pasientens grad av kvalme og smerte som normal. Dersom pasienten har mer vondt eller er mer kvalm enn forventet er dette en komplikasjon - noe som krever en subjektiv vurdering dersom en gitt verdi på smerte-/kvalmeskala ikke er satt som grenseverdi på forhånd. Grad 3-5 er mer alvorlige komplikasjoner og benyttes som hardere kliniske endepunkt. Disse er lettere å klassifisere, og mer interessante å studere, og det er derfor ikke uvanlig at man velger å bare oppgi alvorlige komplikasjoner.
Tabell 1: Clavien-Dindo-klassifisering av kirurgiske inngrep(1)
Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications
Grade Definition
I Any deviation from the normal postoperative course without the need for pharmacological treatment or surgical, endoscopic, and radiological interventions
Allowed therapeutic regimens are: drugs as antiemetics, antipyretics, analgetics, diuretics, electrolytes, and physiotherapy. This grade also includes wound infections opened at the bedside
II Requiring pharmacological treatment with drugs other than such allowed for grade I complications
III Requiring surgical, endoscopic or radiological intervention
IIIa Intervention not under general anesthesia
IIIb Intervention under general anesthesia
IV Life-threatening complication (including CNS complications)* requiring IC/
ICU management
IVa Single organ dysfunction (including dialysis)
IVb Multiorgan dysfunction
V Death of a patient
Problemstilling
Jeg vil undersøke forekomsten av komplikasjoner og liggetid som et mål på rekonvalesens hos pasienter ved Akershus universitetssykehus etter urologisk kirurgi. Jeg vil i arbeidet fokusere på om noen typer inngrep skiller seg ut spesielt.
Metode
Pasienter
Alle pasienter som gjennomgikk bestemte inngrep ved Urologisk avdeling ved Akershus universitetssykehus HF i 2013 og 2014 ble inkludert i studien, uavhengig av alder,
komorbiditet, ASA-klassifisering og livssituasjon. Det ble ikke tatt hensyn til utstyr brukt ved prosedyre eller om pasienten hadde vært igjennom prosedyren tidligere. Følgende inngrep ble gjennomgått (NCSP-kode i parentes): Radikal retropubisk prostatektomi (KEC 00), cystektomi (KCC 00/10/20/30), transvesikal prostatektomi (KED00), transurethral reseksjon av prostata (KED22), nefroskopisk pyelolitotomi (KAE11), retrograd ureterorenoskopisk pyelolitotripsi (KAE12), transluminal endoskopisk ekstraksjon av ureterstein (KBE 00/12/22/96/) og
transurethral reseksjon av blæretumor (KCD 02).
Registrering av liggetid og komplikasjoner.
Vi har gjennomgått journalen til samtlige pasienter innlagt for elektiv kirurgi for de gitte operasjonstypene i tidsrommet 2013 og 2014, og registrert liggetid og gradert komplikasjoner etter revidert Clavien-Dindo-klassifiseringssystem under primæroppholdet, og ved eventuell reinnleggelse. Alle dataene ble gjennomgått retrospektivt. I tillegg har reinnleggelse samt oppmøte i akuttmottak blitt registrert. Av journalnotater har jeg lest samtlige epikriser, operasjonsbeskrivelser og journalnotater fra leger under innleggelsen, og eventuelle
innkomstnotater og polikliniske notater inntil 30 dager etter utskrivelse. Der pasientene har hatt flere komplikasjoner, er bare den med høyest CDK-gradering blitt registrert.
Resultater
Totalt 1388 pasienter gjennomgikk de gitte prosedyrene i 2013 og 2014. Ingen av dem ble ekskludert. Noen av pasienten tilhørte andre lokalsykehus. Eventuell reinnleggelse og kom- plikasjoner hos disse pasientene ikke ble registrert med mindre sykehuset selv sendte epikri- sen til AHUS.
Radikal retropubisk prostatektomi (NCSP-kode KEC 00)
115 pasienter gjennomgikk radikal retropubisk prostatektomi i angitte tidsrom. Median liggetid var 4 døgn. Av disse opplevde 16,7% av pasientene komplikasjoner. Majoriteten (73,7%) av disse komplikasjonene var mindre alvorlige komplikasjoner (CDK grad 1 eller 2).
26,3% av komplikasjonene var alvorlige (CDK grad 3-5). Det vil si at 4,4% av alle som gjennomgikk radikal retropubisk prostatektomi hadde minst én alvorlig komplikasjon. Ingen av pasientene døde i løpet av oppfølgingstiden. 6,1% av pasientene ble reinnlagt i løpet av 30 dager etter utskrivelsen.
Transvesikale prostatektomier (NCSP-kode KED00)
Totalt 8 pasienter gjennomgikk transvesikal prostatektomi. Median liggetid var 11 døgn.
62,5% av pasientene opplevde postoperative komplikasjoner. 40% av komplikasjonene var
mindre alvorlige komplikasjoner, mens 60% var alvorlige. Totalt 37.5% av de som
gjennomgikk transvesikal prostatektomi opplevde minst én alvorlig komplikasjon. Ingen av pasientene døde i løpet av oppfølgingen. 25,0% av pasientene ble reinnlagt i løpet av de første 30 dagene etter utskrivelsen.
Cystektomier (NCSP-kode KCC 00/10/20/30)
Totalt 80 pasienter gjennomgikk cystektomi. Median liggetid var 11 døgn. Totalt 67,5% av pasientene opplevde minst én komplikasjon. 66,7 % av disse komplikasjonene var mindre alvorlige komplikasjoner, mens 31,5% var alvorlige. Totalt 21,3% av de som gjennomgikk cystektomi opplevde minst én alvorlig komplikasjon. 4 pasienter (5%) døde i løpet av oppfølgingstiden. 12,5% av pasientene ble reinnlagt i løpet av de første 30 dagene etter utskrivelsen.
Transuretral reseksjon av prostata (NCSP-kode KED 22)
Totalt 200 pasienter gjennomgikk denne prosedyren. Median liggetid var 1 døgn. Totalt 14%
av pasientene opplevde minst én komplikasjon. 75 % av disse komplikasjonene var mindre alvorlige komplikasjoner, mens 25% var alvorlige. Totalt 3,5% av dem som gjennomgikk TURP opplevde minst én alvorlig komplikasjon. Ingen av pasientene døde i løpet av oppfølgingstiden. 11,5% av pasientene ble reinnlagt i løpet av de første 30 dagene etter utskrivelsen.
Nefroskopisk pyelolitotomi (NCSP-kode KAE11)
Totalt 57 pasienter gjennomgikk nefroskopisk pyelolitotomi. Median liggetid var 2 døgn.
Totalt 23,2% av pasientene opplevde minst én komplikasjon. 92,3% av disse
komplikasjonene var mindre alvorlige komplikasjoner, mens 7,7% av komplikasjonene var alvorlige. Totalt 1,8% av dem som gjennomgikk nefroskopisk pyelolitotomi opplevde minst én alvorlig komplikasjon. Ingen av pasientene døde i løpet av oppfølgingstiden. 3,5% av pasientene ble reinnlagt i løpet av de første 30 dagene etter utskrivelsen.
Retrograd ureterorenoskopisk pyelolitotripsi (NCSP-kode KAE12)
Totalt 145 pasienter gjennomgikk retrograd ureterorenoskopisk pyelolitotripsi. Median liggetid var 1 døgn. Totalt 23,2% av pasientene opplevde minst én komplikasjon. 93,8% av disse komplikasjonene var mindre alvorlige komplikasjoner, mens 6,3% av komplikasjonene var alvorlige. Totalt 1,4% av dem som gjennomgikk KAE12 opplevde minst én alvorlig komplikasjon. Én av pasientene døde i løpet av oppfølgingstiden. 2,6% av pasientene ble reinnlagt i løpet av de første 30 dagene etter utskrivelsen.
Operasjoner for stein i ureter (NCSP-koder KBE 00/12/22/96/98)
Totalt 302 pasienter gjennomgikk disse prosedyrene for stein i ureter. Median liggetid var 1 døgn. Totalt 23,2% av pasientene opplevde minst én komplikasjon. 92,5% av disse
komplikasjonene var mindre alvorlige komplikasjoner, mens 7,5% av komplikasjonene var alvorlige. Totalt 1,3% av dem som gjennomgikk operasjoner for stein i ureter opplevde minst én alvorlig komplikasjon. Ingen av pasientene døde i løpet av oppfølgingstiden. 10,7% av pasientene ble reinnlagt i løpet av de første 30 dagene etter utskrivelsen.
Transuretral reseksjon av blæretumor (NCSP-kode KCD 02)
Totalt 482 pasienter gjennomgikk denne prosedyren. Median liggetid var 1 døgn. Totalt 14,7% av pasientene opplevde minst én komplikasjon. 78,9% av disse komplikasjonene var mindre komplikasjoner, mens 21,1% av komplikasjonene var alvorlige. Totalt 3,1% av dem som gjennomgikk TURB opplevde minst én alvorlig komplikasjon. Én av pasientene (0,2%) døde i løpet av oppfølgingstiden. 8,5% av pasientene ble reinnlagt i løpet av de første 30 dagene etter utskrivelsen.
Tabeller 2: Oversikt over komplikasjoner og liggetid etter de ulike inngrepene.
KEC 00
KED 00
KCC 00/10/20/
30
KED 22 KAE 11
KAE12 KBE
00/12/22/9 6/98
KCD 02
N= 115 8 80 200 57 145 302 482
Liggetid
Gjennomsnitt 4,1 5,8 12,8 1,8 2,8 1,3 1,4 1,6
Median 4 5 11 1 2 1 1 1
Min 2 4 6 1 1 0 0 0
Max 13 9 32 6 7 9 12 22
Komplikasjoner
Grad 1 0,9 % 0,0 % 8,8 % 0,5 % 1,8 % 0,7 % 70,0 % 3,7 %
Grad 2 11,4 % 25,0 % 36,3 10,0 % 19,6 % 20,1 % 15,6 % 7,9 %
Grad 3 4,4 % 37,5 % 15,0 % 3,5 % 0,0 % 0,0 % 0,7 % 2,5 %
Grad 4 0,0 % 0,0 % 1,3 % 0,0 % 1,8 % 0,7 % 0,7 % 0,4 %
Grad 5 0,0 % 0,0 % 5,0 % 0,0 % 0,0 % 0,7 % 0,0 % 0,2 %
Totalt komplikasjoner
16,7 % 62,5 % 66,3 % 14,0 % 23,2 % 22,2 % 17,5 % 14,7%%
Andel mindre komplikasjoner (grad 1 og 2 av det totale antallet komplikasjoner)
73,7 % 40,0 % 67,9 % 75,0 % 92,3 % 93,7 % 92,5 % 78,9 %
Andel alvorlige komplikasjoner (Grad 3-5 av det totale antallet komplikasjoner)
26,3 % 60,0 % 32,1 % 25,0 % 7,7 % 6,3 % 7,5 % 21,1 %
Totalt grad 3-5 4,4 % 37,5 % 21,3 % 3,5 % 1,8 % 0,7 % 1,4 % 3,1 %
Reinnleggelse 6,1 % 25,0 % 12,5 % 11,5 % 3,5 % 12,6 % 10,7 % 8,5 %
Pasient i akuttmottak uten
reinnleggelse
0,0 % 0,0 % 1,3 % 0,5 % 1,8 % 2,1 % 2,7 % 2,5 %
Tabell 3: Oversikt over komplikasjoner og liggetid etter nyrekirurgi*
*) Nyreopereasjonene er ikke gjennomgått av meg, tallene kommer fra kvalitetsregisteret til urologisk avdeling ved Akershus universitetssykehus hvor komplikasjoner registreres
prospektivt. Dataene tas her med fordi vi har ønsket å gi en helhetlig presentasjon av tallene, og for at komplikasjonsraten ved de ulike urologiske inngrep ved AHUS lettere skal kunne sammenliknes. Her er det en høy andel grad 1- og 2-komplikasjoner. Dette kan være en effekt av at registreringen er gjort prospektivt, slik at man tar med mye mer enn det man ville funnet ved en retrospektiv registrering.
Nyrereseksjon Nefrektomi Nefroureterektomi
N= 101 158 27
Liggetid
Gjennomsnitt 4,5 4,5 6,5
Median - laparoskopi 4 3 4
Median - åpen 6 9
Komplikasjoner
Grad 1 4 % 7 % 5 %
Grad 2 23 % 17 % 26 %
Grad 3 1 % 3 % 11 %
Grad 4 2 % 1 % 5 %
Grad 5 1 % 1 % 0 %
Komplikasjoner totalt 31 % 29 % 47 %
Andel mindre
komplikasjoner (grad 1 og 2 av det totale antallet komplikasjoner)
87,1 % 82,8 % 66 %
Andel alvorlige
komplikasjoner (Grad 3-5 av det totale antallet komplikasjoner)
12,9 % 17,2 % 34 %
Totalt grad 3-5 4 % 5 % 16 %
Diskusjon
Målet med denne oppgaven var å finne ut hvor mange komplikasjoner pasienter ved Akershus universitetssykehus har etter urologisk kirurgi. I arbeidet har jeg anvendt en anerkjent metode som er blitt foreslått som standard for urologiske inngrep. Selv om det de siste årene har vært en økende bruk av det modifiserte Clavien-Dindo-systemet, foreligger det fortsatt sparsomt med litteratur for sammenligning for en del av de urologiske inngrepene.
Imidlertid ser våre resultater ut til jevnt over å være sammenlignbare med det som er
publisert fra andre sykehus. I en studie gjort av Mamoulakis et al ble det blant 198 pasienter som gjennomgikk TURP registrert 5 alvorlige komplikasjoner. Det vil si 2,5% alvorlige komplikasjoner mot 3,5% i dette prosjektet (3). Bansal et al publiserte en studie hvor 1,7% av pasientene som hadde gjennomgått TURB opplevde grad 3-5 komplikasjoner (4), mot 3,1% i denne studien. I 2010 rapportere Rabbani et al noe høyere komplikasjonsrate for retropubisk prostatektomi enn det jeg fant (5). De fant 6,4% alvorlige komplikasjoner (CDC 3-5), mens jeg i dette prosjektet registrerte 4,4% alvorlige komplikasjoner.
Selv om anvendelse av et standardisert klassifiseringssystem skal føre til at vurderingen av komplikasjoner blir minst mulig subjektiv, vil resultatet likevel være avhengig av den som klassifiserer, og registreringen kan gjøres på ulike måter. I dette prosjektet registrerte jeg antallet pasienter med én eller flere komplikasjoner, og graderte den mest alvorlige komplikasjonen hver pasient hadde. Andre studier har i stedet registrert frekvensen av de ulike komplikasjonene. Da vil andelen komplikasjoner automatisk bli høyere, siden flere komplikasjoner kan registreres per pasient. Dette gir nok et mer realistisk bilde av
virkeligheten, da hver pasient jo kan ha flere typer komplikasjoner. Dette kan være noe av av årsaken til en høyre andel alvorlige komplikasjoner etter retropubisk prostatektomi rapportert av Rabbani i 2010 (5). I mange publiserte studier over komplikasjoner er pasienter med komorbiditet ekskluderte, fordi disse har en økt risiko for komplikasjoner. Jeg har valgt å ikke gjør det her. I tillegg hadde mange av TURB-pasientene gjennomgått prosedyren ved et tidligere tidspunkt. Disse ble heller ikke ekskludert her, selv om det kan tenktes å øke komplikasjonsraten. En annen svakhet med registreringen i dette prosjektet er at
komplikasjonene er registrert retrospektivt. Ved en retrospektiv gjennomgang er man prisgitt journalføringen fra den gang pasienten var innlagt. Dette vil antakelig ha mest å si for de mindre komplikasjonene, som kanskje ikke registreres i det hele tatt. De hardere kliniske endepunktene (for eksempel død) er rimelig enkelt å finne i pasientjournalene. Skulle noen av pasientene være døde hjemme eller ved annen helseinstitusjon, ville dette likevel blitt fanget opp, ettersom det elektroniske pasientjournalsystemet ved AHUS jevnlig oppdateres med data fra folkeregisteret.
Av de ulike inngrepene er det de radikale cystektomiene som skiller seg ut mest med 11 dagers median liggetid og over 20% alvorlige komplikasjoner, mot enkel endoskopisk steinkirurgi med kun 1-2 dagers liggetid og under 2% alvorlige komplikasjoner. De
transvesikale prostatektomiene hadde riktig nok høyre komplikasjonsrate enn cystektomiene.
Den høye komplikasjonsraten kan skyldes at det var få pasienter i denne gruppen slik at et lite antall komplikasjoner gir et stort utslag på komplikasjonsraten. Dessuten er dette et inngrep som nå nesten ikke gjennomføres ved AHUS, mot cystektomier som gjennomføres
ca. 40 ganger per år. Disse blir derfor mer relevant å diskutere. I tillegg ble 12.5% av de cystektomerte pasientene reinnlagt innen 30 dager etter utskrivelsen. Høy andel morbiditet og mortalitet, samt reinnleggelse, er beskrevet flere steder i litteraturen. Smaldone et al (6) rapporterte mortalitetsraten til 2,9%, mot 5% i dette prosjektet. En studie av Stimson et al i 2010 fant at 26,6% av pasientene ble reinnlagt i løpet av de første 30 dagene etter utskrivelse, mens ytterligere 10,8% av pasientene ble reinnlagt mellom 31. og 90. dag etter utskrivelsen (7). Dette er en del høyre enn det jeg fant ved Akershus universitetssykehus, men man må ta i betraktning at i denne studien var liggetiden bare 6,0 dager (6,5 dager i slutten av studien).
Det er i denne studien poengtert at man ved så store inngrep, der pasienten utsettes for så stor grad av kirurgisk stress, og hvor resultatet kan ha så stor innvirkning på pasientens senere livskvalitet, kanskje bør registrere oppfølgingsdata i mer enn en 30-dagers periode fra utskrivelse.
Det opplevdes forholdsvis enkelt å gradere de ulike komplikasjonene, og ikke særlig tidkrevende per pasient. Et standardisert system for rapportering av komplikasjoner har en klar praktisk nytteverdi, men systemet har også noen svakheter. Jo sykere en pasient er i utgangspunktet, jo større risiko er det for at pasienten vil få komplikasjoner ved et kirurgisk inngrep. Dersom man skal kunne sammenligne komplikasjonsraten ved to forskjellige sykehus, må man ta hensyn til om pasientene i gruppene som sammenlignes har samme grad av komorbiditet. CDK gir bare mulighet for klassifisering av postoperative komplikasjoner.
Pre- og intraoperative komplikasjoner burde også registreres, da dette kan ha mye å si både for pasientens liggetid, og ressursbruken knyttet til kirurgi. Til en viss utstrekning vil komplikasjoner forlenge pasientens liggetid på sykehuset. Imidlertid sier ikke
Claviengraderingen noe om spesifikke årsaker til hvorfor noen pasienter trenger lengre sykehusopphold enn andre. Per i dag er det ikke publisert noe om hvordan postoperative symptomer og plager etter urologisk kirurgi påvirker pasientenes liggetid.
Claviengraderingen sier heller ikke noe om pasientens helserelaterte livskvalitet, som kanskje burde være noe av det viktigste å få frem.
Konklusjon
Andel komplikasjoner og liggetid ved urologisk kirurgi varierer mye, fra kun 1-2 dagers liggetid og under 2% alvorlige komplikasjoner ved enkel endoskopisk steinkirurgi, til over 20% komplikasjonsrate og 11 dagers median liggetid ved cystektomi, som er et mye mer omfattende inngrep. Siden cystektomiene klart skiller seg ut som et større og mer belastende inngrep enn de andre gjennomgåtte urologiske inngrepene, har man kanskje mest å hente på å arbeide videre med å redusere komplikasjoner og liggetid etter cystektomier. Clavien-Dindo- klassifikasjonen er forholdsvis enkel å bruke, og å bruke et standardisert system for å gradere komplikasjoner har en helt klar nytteverdi, selv om systemet har noen svakheter.
DEL 2
Siden cystektomiene skiller seg ut med tanke på komplikasjoner, mortalitet og liggetid ønsket vi å se på om hva man kan gjøre for å fremme rekonvalesens og redusere postoperative komplikasjoner og liggetid etter cystektomier.
Innledning
De siste tiårene har det vært en økende interesse for «fast track»-forløp ved kirurgi, som har som formål å bedre det perioperative forløpet. Dette innebærer at man anvender
standardiserte retningslinjer for hele pasientforløpet, både før, under og etter operasjonen.
Retningslinjene innebærer flere enkelttiltak som reduserer den totale mengden kirurgisk stress kroppen utsettes for gjennom kirurgi, og fremmer rekonvalesens. Eksempler på slike tiltak er bedre smertelindring, tidlig mobilisering og peroral ernæring, samt kortere fastetid.
Hvert enkelttiltak har ikke nødvendigvis så mye å si alene, men tanken er at en systematisk anvendelse av en rekke enkelttiltak samlet sett skal kunne ha en gunstig effekt på hvordan det går med pasientene. Denne tilnærmingen til det perioperative forløpet kalles ERAS -
Enhanced Recovery after Surgery, og har blitt tatt i bruk ved flere gastrokirurgiske inngrep, som for eksempel kolonkirugi (8), rektalkirurgi (9), pankreatoduodenektomi (10) og
ventrikkelkirurgi (11). Iverksetting av ERAS er vist å føre til en betydelig reduksjon i komplikasjonsrate og liggetid. Likevel anvendes ERAS i liten grad innen urologien, dette til tross for at de fleste tiltakene som inngår i fast track-programmene ved gastrokirurgiske inngrep er anvendbare også for urologiske inngrep, og det er nærliggende å tro at ERAS- programmer ville gitt de samme gevinstene ved urologisk kirurgi. Ved en studie gjort i 2003 så man for eksempel at anvendelse av et standardisert perioperativt forløp ved åpen
nefrektomi førte til reduksjon i liggetid fra 8 til 4 døgn (12). Likevel ble dette konseptet knapt tatt i bruk.
Nylig har det kommet ERAS-retningslinjer for radikal cystektomi (13). Cystektomi medfører stor grad av kirurgisk stress mot kroppen, som gjenspeiles i lang liggetid og en høy andel av komplikasjoner, slik som vist tidligere i oppgaven. På dette grunnlaget kunne man tro at man har mye å vinne på å anvende ERAS- prinsippet for disse pasientene. På grunn av manglende dokumentasjon for effekt av tiltak i det perioperative forløpet ved cystektomier spesifikt, er disse retningslinjene basert på dokumentasjon fra andre bekkenkirurgiske inngrep. Disse retningslinjene ble iverksatt ved urologisk avdeling ved Akershus universitetssykehus i 2015, med bruk av en prospektiv database. Liggetiden og andelen alvorlige komplikasjoner var uendret det første året etter implementering av ERAS, selv om det var en tendens til
reduksjon i den totale andelen komplikasjoner (14). Dette kan ha flere årsaker: 1) Tiltakene virker ikke 2) man har utført tiltakene feil eller 3) tiltakene som blei iverksatt var allerede (usystematisk) i bruk før registreringen startet. Uansett bør man jobbe videre for å bedre rekonvalesens og forkorte liggetid. For å få til dette må man undersøke hvilke symptomer som forhindrer utskrivelse fra sykehuset etter kirurgi. Registrering av postoperative
komplikasjoner alene vil ikke nødvendigvis avdekke hvilke symptomer som gir økt liggetid.
Det foreligger per i dag ingen tilgjengelig data om hvordan postoperative symptomer etter urologisk kirurgi virker inn på liggetid. Husted et al har prospektivt registrert symptomer etter fast track hofte- og kneprostesekirurgi (15). Denne studien viste at smerte, svimmelhet og generell svakhet var de viktigste årsakene til at pasienter var innlagt 24-48 timer etter operasjon, mens kvalme, oppkast, konfusjon og sedasjon hadde mindre å si. Dette viser
hvilke problemer man bør rette tiltak mot for å redusere liggetid og bedre det postoperative forløpet etter disse inngrepene. Vi ønsket å gjøre en tilsvarende studie for cystektomier.
Økt overlevelse har tidligere vært ansett som hovedmålet ved cancerbehandling, inkludert kirurgisk cancerbehandling. Men overlevelse alene er ikke tilstrekkelig når effekt av behandling skal evalueres. Behandling som øker pasientens livskvalitet er effektiv selv om den ikke påvirker overlevelsen i seg selv, og bør anses som et klinisk endepunkt. Vi ønsket å se på pasientenes helserelaterte livskvalitet før og fire uker etter cystektomi.
Mål
Målet med denne delen av oppgaven var
1) Å identifisere kliniske symptomer etter cystektomi ved å prospektivt registrere postoperative symptomer og plager.
2) Undersøke hvordan pasientens helserelaterte livskvalitet var fire uker etter cystektomi.
Metode
Pasienter
Alle pasienter som ble innlagt for cystektomi ved urologisk avdeling ved Akershus universitetssykehus HF fra 01.01.16-31.07.16 ble inkludert i studien, uavhengig av alder, komorbiditet, ASA-klassifisering og livssituasjon. Det var totalt 25 pasienter.
Symptomregistrering
Vi forsøkte å identifisere kliniske symptomer etter cystektomi ved å prospektivt registrere postoperative symptomer og plager. Til dette brukte vi selvrapporteringsskjemaet Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS). ESAS var i utgangspunktet utviklet for å kartlegge symptomer hos palliative kreftpasienter, for å øke kvaliteten på behandling og pleie for denne pasientgruppen. Symptomene som er inkludert er smerte, slapphet, døsighet, kvalme, matlyst, tungpust, depresjon, angst og mangel på generell velvære, samt et felt hvor pasienten kan fylle inn et annet symptom som også graderes. Selv om ESAS først og fremst brukes innenfor palliativ behandling, har ESAS også blitt brukt hos kreftpasienter etter kirurgi (16), da mange av symptomene i ESAS er vanlige symptomer også i den postoperative perioden.
Helserelatert livskvalitet
Det finnes flere ulike spørreskjemaer en kan anvende for å kartlegge helserelatert livskvalitet.
I dette prosjektet brukte vi et skjemaet Short Form Health Survey 12 (SF-12®). Det er et generisk spørreskjema som kartlegger fysisk og psykisk funksjon og livskvalitet totalt sett.
Skjemaet er blitt brukt til å sammenligne livskvalitet før og etter operasjon (17). Det er oversatt til norsk, og den norske varianten er validert for bruk (18). SF-12® er en kortvariant av SF-36®. SF-12® og SF-36® dekker (de samme) åtte domener innenfor helserelatert livskvalitet. Poengsummen i de ulike domenene kombineres til to skårer, én for den fysiske komponenten av helserelatert livskvalitet (Physical Component Summary= PCS), og én for den mentale komponenten av helserelatert livskvalitet (Mental Component Summary= MCS).
PCS- og MCS-skåren går fra 0 til 100. Denne skalaen er kalibrert slik at 50 poeng tilsvarer gjennomsnittsverdien for en standardpopulasjon, og ett standaravvik tilsvarer 10 poeng på skalaen. Det vil si at dersom skåren til deltakerene i prosjektet er over 50, har de bedre helserelatert livskvalitet enn normalbefolkningen, og dersom skåren er under 50 er den
helserelaterte livskvaliteten dårligere. På grunn av denne kalibreringen kan resultater fra SF-12® og SF36® i ulike studier sammenlignes direkte. Vi brukte SF-12v2® Health Survey, som er en lisensbelagt versjon av spørreskjemaet. Dataene ble analysert av det medfølgende programmet QualityMetric. I dette programmet er normalpopulasjonen i USA satt som standardpopulasjon. Pasientene fikk et SF-12-skjema innleggelsesdagen, og fikk tilsendt et oppfølgingsskjema 30 dager etter operasjonen.
Resultater
ESAS-registrering
Av de 25 pasientene som ble inkludert var det ingen av pasientene som fylte ut ESAS-skjema hver postoperative dag. Noen av dem fylte imidlertid ut skjemaet de fleste dagene. Selv om dataene er ufullstendige vil jeg likevel presentere et par grafer som eksempel for å vise hvordan man kan bruke ESAS-skjemaet til å kartlegge symptomer og plager.
Figur 1: Postoperative smerter for to utvalgte pasienter
Figur 2: Postoperativ kvalme for to utvalgte pasienter (samme pasienter som i figur 1)
Helserelatert livskvalitet
Av de 25 cystektomerte pasientene var det 12 som fylte ut SF12-skjemaet både preoperativt og 30 dager postoperativt. Gjennomsnittsalder blant de som fylte ut skjemaet var 70 år, med spredning fra 53 til 81 år. 75% av pasientene var menn.
Diagram 1 viser preoperativ SF12-skår for pasientene, sammenlignet med normalbefolknin- gen i USA (norm). Den første søylen i diagrammet viser den totale fysiske komponenten av den helserelaterte livskvaliteten (PCS), mens den andre søylen viser den totale mentale kom- ponenten av den helserelaterte livskvaliteten (MCS). De fire neste søylene viser de ulike de- lene av den totale fysiske komponenten, og de fire siste søylene viser de ulike delene av den totale mentale komponenten. Diagram 2 viser hvor mange av pasienten som har høyere, lik og lavere PCS- og MCS-skår enn normalbefolkningen før operasjonen.
Av diagram 1 ser man at PCS-skåren hos pasientene preoperativt er på 49,15 poeng, det vil si like under normalbefolkningen. Diagram 2 viser at 67% av pasienten hadde lavere PCS enn normalbefolkningen, 22% hadde lik PCS og 11% hadde bedre PCS. MCS var 51.13 preopera- tivt, det vil si omtrent som normalbefolkningen. 44% av pasientene hadde bedre MCS enn normalbefolkningen, 22% hadde lik og 33% hadde lavere MCS.
Diagram 1: Gjennomsnittlig score får hele utvalget preoperativt
Diagram 2: Andel pasienter med bedre, lik eller verre PCS og MCS før operasjonen.
Diagram 3 og 4 sammenligner pasientens helserelaterte livskvalitet 30 dager etter operasjon, med normalbefolkningen (diagrammene er oppbygd etter sammen prinsipp som diagram 1 og 2). 30 dager etter cystektomi hadde pasientene samlet sett PCS-skår på 38,37, det vil si lavere enn befolkningen. 40% hadde lik PCS som normalbefolkningen, mens 60% hadde lavere.
MCS-skåren for pasientene samlet sett var 51,2, det vil si like over normalbefolkningen. 20%
av pasientene hadde lavere MCS enn normalbefolkningen, mens 40% hadde bedre og 40%
hadde lik.
Diagram 3: Gjennomsnittlig score får hele utvalget 4 uker postoperativt.
Diagram 4: Andelen pasienter med bedre, lik eller verre PCS og MCS fire uker etter operasjonen.
Diskusjon
Symptomregistrering
Symptomregistrering var vanskelig å få til, fordi man er avhengig av høy etterlevelse blant dem som samler inn dataene. Vi fikk det ikke til i dette prosjektet, og kan derfor ikke si noe generelt om postoperative komplikasjoner etter cystektomi, slik målsetningen i
utgangspunktet var. Grafene kan illustrere en annen fordel med systematisk
symptomregistrering: man avdekker pasientenes individuelle symptomer. For pasient 1 ser man at smertene er økende de første dagene etter operasjonen, til pasienten når en smertetopp etter 4 dager. Deretter går smertene gradvis tilbake. Grafen over pasientens rapporterte kvalme viser at kvalme gjør seg gjeldene spesielt ved slutten av oppholdet. Pasient 2 har også økende smerter de første dagene etter operasjonen, og når en smertetopp etter tre dager.
Smertene minker deretter, for så å øke igjen mot slutten av oppholdet til en ny smertetopp den niende postoperative dagen. Denne pasienten angir imidlertid ikke å være kvalm i det hele tatt under hele oppholdet. Den postoperative symptombehandlingen til pasient 1 og 2 bør ikke være lik, ettersom de to pasientene ikke har de samme plagene.
I 2014 ble det publisert en artikkel som viste at det ikke var noen statistisk signifikant forskjell mellom pasientenes rapporterte symptomer og sykepleierens oppfattelse av
symptomer for de ulike kategoriene i ESAS-skjemaet, med unntak av smerte. Sykepleierene i denne studiene trodde at pasientene hadde mindre smerter enn det pasientene selv rapporterte (16). Selv om sykepleierene jevnt over oppfattet pasientens plager slik pasientene selv
rapporterte dem, kan man ikke regne med at pasienter spontant oppgir hvilke symptomer de har. Dette krever at man har rutiner for systematisk registrering. God symptomregistrering er viktig fordi effektiv håndtering av symptomer trolig vil forbedre pasientenes livskvalitet. I tillegg vil man muligens kunne redusere liggetid i sykehuset og spare ressurser. Dette vil være vanskelig å få til, slik vi har erfart i dette prosjektet.
Det er viktig at man anvender et rapporteringsskjema som fanger opp de aktuelle
komplikasjonene etter aktuelle prosedyrer, men jeg har ingen holdepunkter for å påstå at ESAS-skjemaet er det beste for å registrere symptomer etter kirurgi.
Helserelatert livskvalitet
Med et så lite og selektivt pasientutvalg kan man ikke si noe sikkert om pasienters generelle helserelaterte livskvalitet etter kirurgi, men man kan påpeke tendenser. PCS-skåren ser ut til å være redusert 30 dager etter cystektomi (fra 49,15 poeng preoperativt til 38,37 poeng 30 dager postoperativt). Redusert helserelatert livskvalitet kort tid etter kirurgi er også beskrevet for åpen abdominal aortakirurg, hvor Aljabri et al viste at pasientene hadde statistisk
signifikant redusert PCS-verdi fire uker postoperativt, målt med SF-36 (19). Det samme er også sett ved ventrikkel- og kolorektalkirurgi, hvor PCS-skåren var lavere etter én måned postoperativt (20). Tre måneder postoperativt var imidlertid verdien høyere enn den
preoperative verdien. Maillard et al publiserte en artikkel hvor de viste at at PCS-skåren 30 dager postoperativ var lavere ved flere typer større kirurgiske inngrep (klaffekirurgi, hofteprotesekirurgi, kolorektal-, ventrikkel-, øsofagus- og pankreasreseksjon og
femoropopliteal-, femorotibial-, femorofemoral- eller axillofemoral bypasskirurgi) (17). Det er derfor ikke uventet at et så belastende inngrep som cystektomi, gir redusert fysisk
helserelatert livskvalitet én måned etter kirurgi. Dette kan være et uttrykk for at pasientene ennå ikke er fullt rekonvaleserte, og lengre oppfølgingstid ville derfor vært interessant for å avdekke om PCS-verdien bedrer seg når pasientene undersøkes på nytt etter lengre
rekonvalesenstid.
MCS var tilnærmet lik før og etter operasjonen (51,13 poeng før operasjonen, 51,2 poeng postoperativt), og bare 20% av pasientene hadde lavere MCS-skår fire uker postoperativt.
Dette passer delvis med annen publisert litteratur. Maillard et al fant ingen signifikant
reduksjon i MCS etter større kirurgi (17). Amemiya et al fant at MCS-skåren etter ventrikkel- og kolorektalkirurgi i likhet med PCS-skåren var redusert en uke etter inngrepet, men verdien steg igjen og nådde en høyre verdi enn den preoperative verdien seks måneder etter
operasjonen. At den mentale komponenten av helserelatert livskvalitet etter cystektomi ikke var redusert fire uker etter cystektomi er kanskje overraskende. Pasientene har vært igjennom et stort inngrep i generell anestesi, som medfører risiko for forbigående reduksjon i mental kapasitet samt økt risiko for delir. En oversiktsartikkel av Seymour et al viste at pasienter i alle aldersgrupper er utsatt for redusert kognitiv funksjon første postoperative uke. Tre måneder postoperativt er de over 60 år fortsatt mer utsatt for kognitiv dysfunksjon enn de i kontrollgruppen, mens det ikke er noen forskjell mellom pasienter under 60 år og deres kontrollgruppe (21). I tillegg har de cystektomerte pasientene en ny hverdag hvor de må vende seg til det å ha urostomi, samt at de ennå kanskje sliter med diverse plager og
symptomer etter inngrepet. Tapet av vanlig vannlatingsfunksjon kunne tenkes å gi en psykisk sorgreaksjon med emosjonelle vansker og påvirkning av pasientens sosiale funksjon og dermed redusert mental helse. På den andre siden har disse pasientene gjennomgått et inngrep som gir den beste muligheten til helbredelse av en dødelig cancersykdom, noe som kan tenkes å øke deres tilfredshet og gi bedre mental helse.
Det kan virke unødvendig å måle helserelatert livskvalitet så kort tid etter kirurgi, siden pasientene sannsynligvis ennå befinner seg i rekonvalensfasen, og trolig vil ha redusert livskvalitet, i hvertfall når det gjelder den fysiske helsens innvirkning på livskvaliteten. Ofte måles helserelatert livskvalitet ett eller to år etter kirurgi. Det er selvfølgelig viktig å
kartlegge inngrepets påvirkning på livskvalitet over tid. Men den helserelaterte livskvaliteten kort tid (én til fire uker) etter et inngrep er likevel nyttig å måle, fordi det sier noe om
hvordan pasientene har det i det perioperative forløpet, og det kan gi oss indikasjon på tiltak som kan bedre situasjonen for pasiententene i denne fasen, og som kan bidra til å korte ned rekonvalesenstiden. Registreringen av slike data er derfor viktig når man skal bedømme den perioperative behandlingen og pleien.
Konklusjon
1) Vi lyktes ikke med tilstrekkelig identifisering og registrering av postoperative symptomer og plager. Det er nødvendig med flere undersøkelser av hvilke symptomer og plager pasienter opplever etter cystektomi for å bedre det perioperative forløpet. Prospektiv symptomregistrering kan potensielt føre til at man kan tilpasse og eventuelt ”skreddersy”
behandlingen slik at pasientene opplever mindre plager etter kirurgi.
2) Studien er for liten til å trekke konklusjoner om pasientens helserelaterte livskvalitet.
Likevel er det en tendens til at pasientenes fysiske komponent av den helserelaterte livskvalitet etter kirurgi er redusert fire uker etter operasjonen. Den mentale komponenten av den helserelaterte livskvaliteten så ikke ut til å være redusert fire uker etter cystektomi blant deltakerne i dette prosjektet.
Bibliografi
1. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg.
2004;240(2):205-13.
2. Yoon PD, Chalasani V, Woo HH. Use of Clavien-Dindo classification in reporting and grading complications after urological surgical procedures: analysis of 2010 to 2012. J Urol.
2013;190(4):1271-4.
3. Mamoulakis C, Efthimiou I, Kazoulis S, Christoulakis I, Sofras F. The modified Clavien classification system: a standardized platform for reporting complications in transurethral resection of the prostate. World J Urol. 2011;29(2):205-10.
4. Bansal A, Sankhwar S, Goel A, Kumar M, Purkait B, Aeron R. Grading of
complications of transurethral resection of bladder tumor using Clavien-Dindo classification system. Indian J Urol. 2016;32(3):232-7.
5. Rabbani F, Yunis LH, Pinochet R, Nogueira L, Vora KC, Eastham JA, et al.
Comprehensive standardized report of complications of retropubic and laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol. 2010;57(3):371-86.
6. Smaldone MC, Corcoran AT, Hayn M, Konety BR, Hrebinko RL, Jr., Davies BJ.
Estimating postoperative mortality and morbidity risk of radical cystectomy with continent diversion using predictor equations. J Urol. 2009;182(6):2619-24.
7. Stimson CJ, Chang SS, Barocas DA, Humphrey JE, Patel SG, Clark PE, et al. Early and late perioperative outcomes following radical cystectomy: 90-day readmissions,
morbidity and mortality in a contemporary series. J Urol. 2010;184(4):1296-300.
8. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, Demartines N, Roulin D, Francis N, et al.
Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS((R))) Society recommendations. World J Surg. 2013;37(2):259-84.
9. Nygren J, Thacker J, Carli F, Fearon KC, Norderval S, Lobo DN, et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS((R))) Society recommendations. World J Surg. 2013;37(2):285-305.
10. Lassen K, Coolsen MM, Slim K, Carli F, de Aguilar-Nascimento JE, Schafer M, et al.
Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R)) Society recommendations. World J Surg. 2013;37(2):240-58.
11. Mortensen K, Nilsson M, Slim K, Schafer M, Mariette C, Braga M, et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R)) Society recommendations. Br J Surg. 2014;101(10):1209-29.
12. Firoozfard B, Christensen T, Kristensen JK, Mogensen S, Kehlet H. Fast-track open transperitoneal nephrectomy. Scand J Urol Nephrol. 2003;37(4):305-8.
13. Cerantola Y, Valerio M, Persson B, Jichlinski P, Ljungqvist O, Hubner M, et al.
Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS((R))) society recommendations. Clinical nutrition.
2013;32(6):879-87.
14. Lilleaasen G, Davami J, Axcrona K, Müller S. ERAS for radical cystectomy-first year results after implementation of ERAS using the EIAS database. Clinical Nutrition ESPEN.
2016;12:e42.
15. Husted H, Lunn TH, Troelsen A, Gaarn-Larsen L, Kristensen BB, Kehlet H. Why still in hospital after fast-track hip and knee arthroplasty? Acta orthopaedica. 2011;82(6):679-84.
16. Guner CK, Akin S, Durna Z. Comparison of the symptoms reported by post-operative patients with cancer and nurses' perception of patient symptoms. Eur J Cancer Care (Engl).
2014;23(4):523-30.
17. Maillard J, Elia N, Haller CS, Delhumeau C, Walder B. Preoperative and early postoperative quality of life after major surgery - a prospective observational study. Health and quality of life outcomes. 2015;13:12.
18. Gandek B, Ware JE, Aaronson NK, Apolone G, Bjorner JB, Brazier JE, et al. Cross- validation of item selection and scoring for the SF-12 Health Survey in nine countries: results from the IQOLA Project. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol.
1998;51(11):1171-8.
19. Aljabri B, Al Wahaibi K, Abner D, Mackenzie KS, Corriveau MM, Obrand DI, et al.
Patient-reported quality of life after abdominal aortic aneurysm surgery: a prospective comparison of endovascular and open repair. J Vasc Surg. 2006;44(6):1182-7.
20. Amemiya T, Oda K, Ando M, Kawamura T, Kitagawa Y, Okawa Y, et al. Activities of daily living and quality of life of elderly patients after elective surgery for gastric and
colorectal cancers. Ann Surg. 2007;246(2):222-8.
21. Seymour DG, Severn AM. Cognitive dysfunction after surgery and anaesthesia: what can we tell the grandparents? Age Ageing. 2009;38(2):147-50.
