- Balanserte mål gir god kurs

(1)

ISBN 13 978-82-8070-089-6

MED KVALITET SOM LEDESTJERNE

- Balanserte mål gir god kurs

Postboks 1152 Sentrum • 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 • Faks 23 10 90 10 www.legeforeningen.no

Mai 2011

(2)

Redaksjon: Avdeling for informasjon og helsepolitikk ved Miriam Kvanvik (pro- sjektleder), Camilla Sandbakken, Jorunn Fryjordet og Terje Sletnes

Referansegruppe: Bente Ruud Karlsson, Janecke Thesen, Hilchen Thode Som- merschild, Hilchen Thode Sommerschild, Hilchen Thode Sommerschild, Viggo Lütcherat, Thomas R. Thomassen, Kristin Utne og Rolv Ole Lindsetmo

Design omslag: Avdeling for informasjon og helsepolitikk Foto: Colourbox

(3)

Statusrapport 2011

Med kvalitet som ledestjerne

- Balanserte mål gir god kurs

(4)

Sic itur ad astra

– Strekke seg etter stjernene

(5)

Presidentens forord

Legeforeningen ønsker med denne rapporten å slå fast at kvalitet er et sentralt mål for all virksomhet i helsetjenesten. Det er behov for en omfattende satsing på kvalitet og pasientsikkerhet på alle nivåer.

Regjeringen har varslet Norges første stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet i helsetjenesten i løpet av 2012. Det er gledelig - og på høy tid. Legeforeningen får mange tilbakemeldinger fra medlemmer som opplever at krav til økonomikontroll og produksjon vrir oppmerksomheten bort fra kjerneoppgaver som pasientbehandling, utdanning og forskning.

Helsemyndighetene, staten, kommunene og ledelsen på alle nivåer må etterspørre og tilrettelegge for god kvalitet. Alle sykehus, helseinstitusjoner og legekontorer må drive kontinuerlig utviklings- og forbedringsarbeid, og bruke uheldige hendelser og avvik - men også det som går bra - til læring og kvalitetsforbedring. Gode pasientmøter, kvalitet og pasientsikkerhet forutsetter også at leger kan bruke tilstrekkelig tid med pasientene.

Dersom kvalitet og pasientsikkerhet skal få sin rettmessige plass i styring og ledelse av helsetjenesten må resultater fra den kliniske hverdagen synliggjøres og dokumenteres på en bedre måte enn i dag. For hvordan kan Stortinget vite om bevilgningene treffer når de ikke får informasjon om kvaliteten på tjenestene som leveres?

Det er på tide å prioritere å utvikle et nasjonalt system som beskriver hvilken kvalitet helsetjenesten i Norge skal levere. Vi trenger kvalitetsmål som gir god og relevant styringsinformasjon - og som samtidig kan brukes til læring, kvalitetsforbedring og forskning.

Kvalitetsmålene må omfatte hele helsetjenesten og inkludere sykehus, avtalespesialister og allmennleger.

Denne statusrapporten inngår i en serie av statusrapporter der Legeforeningen tar opp viktige og/eller forsømte områder i helsetjenesten og foreslår forbedringstiltak. Jeg vil takke sekretariatet for prosjektledelse og det redaksjonelle arbeidet med rapporten, og referan- segruppen for ivrige diskusjoner og gode innspill. Jeg håper at forslagene i rapporten vil inspirere til debatt og løsninger som fremmer kvaliteten og pasientsikkerheten i helsetjenesten.

Torunn Janbu president

(6)

Innhold

Presidentens forord ...3

1. Mot en mer balansert styring av helsetjenesten ...7

Legeforeningens fempunktsprogram for hvordan styre mot bedre kvalitet ... 11

2. Økt vektlegging av kvalitet i styring og ledelse av sykehusene ...13

2.1 En mer balansert styring ... 13

2.1.1 Oppdragsdokumenter med balanserte styringskrav ... 13

2.1.2 Fast tema på foretaksmøtene ... 13

2.1.3 Fast tema i styremøtene ... 14

2.1.4 Justere helseforetaksmodellen? ... 15

2.1.5 Behov for en Nasjonal sykehusplan ... 16

2.2 Aktiv sykehusledelse med kvalitet for øyet ... 16

2.2.1 Vie økt oppmerksomhet til kvalitet og pasientsikkerhet ... 16

2.2.2 Styrke den medisinskfaglige kompetansen i sykehusledelsen ... 18

2.2.3 Tydeligere og mer aktive kvalitetsutvalg ... 18

2.2.4 Skape levende kvalitets- og pasientsikkerhetskulturer ... 19

2.2.5 Tilrettelegge for gode pasientmøter ... 20

2.2.6 Sette rett person til rett jobb... 20

2.2.7 Fremme samspill mellom ulike fagområder og helsepersonellgrupper ... 21

2.2.8 Et godt arbeidsmiljø som rammebetingelse for kvalitet ... 22

2.3 Kompetanse er den viktigste ressursen ... 22

2.3.1 Planlegge og investere i kompetanseutvikling ... 22

2.3.2 God turnus-/basistjeneste gir trygge og kompetente leger ... 23

2.3.3 God veiledning gir bedre spesialister ... 23

2.3.4 Faglig oppdatering kommer pasientene til gode... 24

2.3.5 Bruke forskningskompetanse i klinikken ... 25

2.3.6 Rom for ildsjeler ... 25

3. Kvalitetssatsing i avtalepraksis ...26

3.1 Dagens kvalitetssikring av avtalepraksis ... 26

3.2 Bedre dokumentasjon på kvalitet ... 26

3.3 Iverksette spesialistutdanning i avtalepraksis ... 27

3.4 Bedre rammer for kompetanseutvikling ... 27

3.5 Fra kortvarige anbudsperioder til langsiktige avtaler ... 27

3.6 Aktivitetsbasert finansiering – fra Folketrygden til RHFene? ... 28

4. Kvalitetssatsing i allmennlegetjenesten ...29

4.1 Lokal kvalitetsutvikling som hovedstrategi – med nødvendig hjelp og støtte (SAK) ... 29

4.2 Bedre dokumentasjon på kvalitet ... 30

4.2.1 Et nasjonalt kvalitetssystem for primærhelsetjenesten? ... 30

4.2 Styrke allmennmedisinsk kompetanse og kunnskap ... 31

4.2.1 Kvalitetssikring gjennom spesialisering og resertifisering... 31

4.2.2 Styrke den forskningsbaserte kunnskapen ... 31

4.3 Videreutvikle eksisterende styringsmodell ... 31

4.3.1 Fortsatt trepartssamarbeid ... 31

4.3.2 Videreutvikle lokale samarbeidsorganer (ALU og LSU) ... 32

4.4 Koordinert ledelse for bedre kvalitet ... 32

4.4.1 En styrket kommuneoverlegerolle ... 32

4.4.2 Utvide praksiskonsulentordningen ... 33

5. Vi må vite mer – mål oss på kvalitet! ...34

5.1 Gode og pålitelige kvalitetsmål ... 34

5.1.1 Nasjonale kvalitetsindikatorer – status og utfordringer ... 34

5.1.2 Legeforeningens arbeid med kvalitetsindikatorer ... 35

5.1.2.1 Spesielt om kvalitetsindikatorer i allmennmedisin ... 35

(7)

5.1.3 Ny giv? Etablering av et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem... 35

5.1.4 Veien videre – slik vil vi bli målt! ... 35

5.2 Måle pasienter og pårørendes erfaringer ... 38

5.2.1 Måle pasienterfaringer i sykehus ... 39

5.2.2 Måle pasienterfaringer i avtalepraksis og allmennlegepraksis ... 39

5.3 Registre som kilde til kunnskap ... 39

5.3.1 Bedre tilgang på valide og kvalitetssikrede data ... 39

5.3.2 God ivaretakelse av personvern og taushetsplikt ... 41

5.4 Fra skrivebord til pasient – fremskaffe og omsette ny viten ... 42

5.4.1 Raskere implementering av kunnskap ... 42

5.4.2 Gode faglige standarder, veiledere og retningslinjer ... 43

5.4.2.1 Nasjonale retningslinjer – hvordan lykkes med implementering? ... 43

5.4.3 Tilgang på nødvendig beslutningsstøtte i Helsebiblioteket (NEL) ... 44

6. Kvalitet skapes i lærende organisasjoner ...45

6.1 Gjøre jobben og gjøre den bedre ... 45

6.1.1 Fra forbedringskunnskap til praksis ... 45

6.1.2 Legeforeningens gjennombruddsprosjekter ... 45

6.1.3 Forbedringskunnskap og samhandlingskompetanse i legeutdanningen ... 46

6.2 Lære av uheldige hendelser, avvik, nestenuhell – og det som går bra ... 46

6.2.1 Bedre meldekultur i sykehusene ... 46

6.2.1.1 Opprettholde meldeplikten til Helsetilsynet for alvorlige hendelser ... 47

6.2.1.2 Slik fremmes god meldekultur ... 47

6.2.2 God avvikshåndtering i avtalepraksis og i allmennlegepraksis ... 49

6.2.2.1 Etablere et nasjonalt avvikssystem for kommunehelsetjenesten? ... 49

6.2.3 Lære mer av det som går bra ... 49

6.2.4 Etter feil og skade – hva nå? ... 50

6.2.4.1 Å beklage ovenfor pasienten ... 50

6.2.4.2 Helsepersonellet – det andre offeret ... 50

6.3 Bedre orden i eget hus ... 51

6.3.1 Kvalitetsstyringssystemer i sykehus ... 51

6.3.2 Internkontroll i avtalepraksis og allmennlegepraksis ... 52

6.3.3 ISO-sertifisering ... 52

7. Nasjonalt løft for IKT i helsetjenesten ...53

7.1 Behov for nasjonal koordinering og finansiering ... 53

7.1.1 Befri oss fra de tusen passord! ... 53

7.1.2 Heve det nasjonale investeringsnivået ... 54

7.1.3 Valuta for pengene ... 54

7.2 EPJ i allmennpraksis og avtalepraksis ... 55

Vedlegg Vedlegg 1. Om Legeforeningens kartlegging av foretaksmøter og styresaker i RHFene, samt spørreundersøkelsen om kvalitet og pasientsikkerhet i sykehus ... 56

Vedlegg 2. Oversikt over nasjonale kvalitetsindikatorer i spesialisthelsetjenesten ... 57

Vedlegg 3. Oversikt over de fagmedisinske foreningens forslag til kvalitetsindikatorer i 2004 ... 58

(8)

(9)

1

1. Mot en mer balansert styring av helsetjenesten

blant annet ved gjennomgang av et utvalg oppdragsdokumenter, foretaksmøter og styremøter i RHFene.

Funnene fra kartleggingen bekrefter våre påstander. Det ble i foretaksmøtene i perioden 2005–2010 stilt langt flere krav til økonomi enn til kvalitet i sykehusene, og nesten ingen krav til arbeidsmiljø. Et solid flertall av RHFenes styresaker i 2010, om lag tre av fem, hadde økonomi eller organisasjon som hovedtema. Mindre enn én av ti saker var rene kvalitetssaker. Andelen saker som dreide seg om arbeidsmiljø var forsvinnende liten. Si- tuasjonen var gjennomgående for alle de fire RHFene.

God forankring av kvalitet og pasientsikkerhet i styringslinjen og ledelse på alle nivåer er nødvendig for at sykehusene skal kunne tilby gode og sikre helsetjenester. Legeforeningen foreslår derfor at kvalitet, pasientsikkerhet og arbeidsmiljø blir faste tema, både i foretaksmøtene og i RHFenes og HFenes styremøter. Sykehu- senes kvalitetsutvalg må få en tydeligere og mer aktiv rolle. Det bør bli vanlig praksis at representanter for styrene deltar i sykehusenes kvalitetsutvalg.

Legeforeningen er tilfreds med at Helse- og omsorgsdeparte- mentets (HOD) oppdragsdokumenter til RHFene for 2011 preges av en tydeligere vektlegging av kvalitet og pasientsikkerhet enn tidligere. Det mangler likevel et betydelig arbeid før HODs styringsparametre og RHFenes tilbakerapportering kan sies å gi tilstrekkelig grunnlag for å kunne vurdere om sykehusene leverer tjenester av kvalitet på det nivået vi mener Norge bør ha.

Skal kvalitet og pasientsikkerhet få sin rettmessige plass i styring og ledelse av sykehusene, må resultater synliggjøres og gjenspeiles i rapporteringen. Det forutsetter etablering av et nasjonalt kvalitetssystem for dokumentasjon og synliggjøring av kvalitet, læring og kvalitetsforbedring, som samtidig gir et godt styringsgrunnlag.

Det er mye som taler for at statens for ensidige vektlegging av produksjon og økonomisk balanse i styringen av sykehus har forplantet seg til sykehusnivået. Legeforeningen har de senere år fått mange tilbakemeldinger fra våre medlemmer om at kvalitet og pasientsikkerhet ikke vies tilstrekkelig oppmerksomhet i den administrative ledelsen. Dette inntrykket bekreftes av vår spør- reundersøkelse som ble gjennomført i desember 2010 (vedlegg 1C). Her svarte en av fem sykehusleger at kvalitet og pasientsikkerhet prioriteres i stor grad. Til sammenlikning svarte mer enn fire av fem sykehusleger at økonomi prioriteres i stor grad. Det er et viktig tankekors at hele tre av fire leger opplever at sykehusets økonomiske prioriteringer i stor eller i noen grad hindrer dem i å utføre sitt daglige arbeid på best mulig måte.

En helsetjeneste skapes i møtet mellom pasient og helsepersonell, og det er her kvaliteten på helsetjenesten realiseres. Legefo- reningen vil derfor understreke at forbedring av helsetjenesten primært må handle om å tilrettelegge for gode pasientmøter.

Dette representerer et «innenfra tjenesten- perspektiv» til kvalitetsforbedring som bør legges tydeligere til grunn for ledelse og organisering av sykehusene. Det må tilrettelegges for levende Et hovedmål med sykehusreformen i 2002 var å få kontroll på

sykehusøkonomien. Denne målsettingen har siden stått i sentralt i styringen av sykehusene. I 2008 uttalte tidligere helse- og omsorgsminister Sylvia Brustad at det er udemokratisk at sykehusene bruker mer penger enn de faktisk har fått tilført fra Stortinget¹. Det la grunnlaget for en ytterligere tilstramming i statens økonomistyring.

Legeforeningen mener at kontroll på sykehusøkonomien er viktig, og at budsjettrammer er til for å holdes. Den sterke vektleggingen av økonomiske målkrav fra statens side har imidlertid ført til en uønsket målforskyvning, der måltallene synes å ha blitt en målsetting i seg selv. Det bekreftes av Riksrevisjonen som har påpekt at sykehusene har konsentrert seg om budsjettavvik i den økonomiske oppfølgingen, uten å se avvik i sammenheng med andre styringsindikatorer².

Med denne rapporten ønsker Legeforeningen å bidra til et perspektivskifte i styringen og ledelsen av helsetjenesten. Økonomi- kontroll kan ikke alene være et hovedmål for virksomheter som tilbyr helsetjenester. Det er behov for å definere og tydeliggjøre hva som skal være de overordnede hovedmålsettingene, og inn- føre styringsmodeller og styringskrav som ivaretar disse på en godt balansert måte. Legeforeningen mener at pasientenes behov for gode og sikre helsetjenester må stå i sentrum og tillegges mer vekt i styring og ledelse av helsetjenesten enn i dag. Det innebærer også satsing på forskning, fagutvikling og utdanning. Økonomi, organisasjon, ledelse, kompetanse og plan- og regelverk er ikke målset- tinger i seg selv, men virkemidler som skal bidra til at hovedmål- settingen om gode og sikre helsetjenester nås.

Legeforeningen ser flere positive signaler på at også politikere og helsemyndigheter ønsker et perspektivskifte i styringen av helsetjenesten. Helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Er- ichsen har foreslått en rekke tiltak for å løfte kvalitet og pasientsikkerhet, blant annet stortingsmelding om Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015). Oppdragsdokumentene til RHFene i 2011 preges tydeligere enn før av en balansert tilnærming til økonomi og kvalitet. Statsminister Jens Stoltenberg har varslet Norges første stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet i løpet av 2012.

Legeforeningen ønsker å bidra aktivt og konstruktivt i det videre arbeidet for å bedre kvaliteten og pasientsikkerheten i helsetjenesten gjennom godt balansert styring. Denne rapporten er et bidrag til det.

Nedenfor oppsummeres våre viktigste anbefalinger:

Økt vektlegging av kvalitet i styring og ledelse av sykehusene

Legeforeningen legger i denne rapporten til grunn at styring og ledelse av sykehusene domineres av krav til produksjon og øko- nomisk balanse, og at kvalitet og pasientsikkerhet vies for liten oppmerksomhet. Vi har undersøkt denne påstanden nærmere

(10)

Kvalitetssatsing i avtalepraksis

Avtalespesialistene utgjør en desentralisert kostnadseffektiv res- surs i spesialisthelsetjenesten med mange kvalitetsfortrinn. Pasi- entmøtene står i sentrum, pasientene får som regel rask behandling og kan ofte forholde seg til en og samme lege gjennom hele behandlingsforløpet. Fra myndighetshold etterlyses likevel bedre innsikt blant annet i prioriteringer, kvaliteten på tjenestene og samhandlingen med kommunehelsetjenesten og sykehusene.

Legeforeningen mener at eventuelle endringer i styring og finansiering av avtalespesialistene må det særpreg som gjør avtalepraksis ettertraktet for pasientene. Avtalespesialistene må bevare tilstrekkelig faglig og organisatorisk selvstendighet til fortsatt å kunne utgjøre et godt og effektivt driftsalternativ. Etter vårt syn gir dagens rammeavtale mellom Legeforeningen og RHFene gode rammer og muligheter for videre kvalitetsutvikling og kvalitetssikring av avtalepraksis.

Det stilles i dag krav til avtalespesialistene når det gjelder produksjon i form av normtall, det vil si normalaktivitet i form av antall konsultasjoner per spesialist for en nærmere avklart perio- disering. Foreløpig finnes ingen formaliserte konkrete krav til kvalitet, og det mangler også gode nasjonale kvalitetsindikatorer som kan knyttes til slike krav. Kvaliteten på behandlingen som utføres i avtalepraksis er dermed – som i helsetjenesten for øv- rig – i liten grad kjent og dokumentert. Legeforeningen mener avtalespesialistene må ha en naturlig plass i et nasjonalt kvalitetssystem for dokumentasjon og synliggjøring av kvalitet, læring og kvalitetsforbedring i helsetjenesten. Etablering av gode kvali- tetsmål vil kreve god dialog og involvering av avtalespesialistene i alle relevante prosesser. Det er av avgjørende betydning at nye krav til dokumentasjon og rapportering av kvalitetsdata oppleves som nyttig for dem som skal rapportere. Arbeidet må kunne skje på en effektiv måte, og ikke gå på bekostning av pasientmøtene.

God utdanning er en viktig premiss for kvalitet. Avtalepraksis har potensial til å bli en viktig læringsarena for leger i spesialisering. Den faglige profilen og vinklingen her er annerledes enn ved sykehusene. Leger i spesialisering vil derfor kunne få verdi- full kontakt med avtalespesialistenes pasientgrupper, og utfylle den læringen som skjer i sykehusene. Legeforeningen oversendte i januar 2008 et brev til Helse- og omsorgsdepartementet med forslag til modell som regulerer de avtalerettslige og økonomiske forhold ved å ha leger i spesialisering i avtalepraksis, men dette er ikke fulgt opp. Det er på høy tid å iverksette spesialistutdanning i avtalepraksis.

Det er avtalefestet at legen skal delta i faglig utvikling og samspill med det offentlige spesialisthelsetjenestetilbudet i den grad RHF finner det hensiktsmessig i forhold til spesialistpraksisen. Avta- lespesialistene må få bedre tilgang på sykehusenes læringsarenaer og læringssystemer og det må etableres bedre hospiterings-/vi- karordninger med sykehusene.

Deler av avtalespesialistenes kirurgiske virksomhet baseres nå på anbudskonkurranser. RHFenes gjennomgang av anbudsgrunn- kvalitets- og pasientsikkerhetskulturer og behandlingsenheter

organisert som lærende organisasjoner. Utviklings- og forbedringsarbeid må prioriteres, og det må være åpenhet rundt feil og avvik.

Gode pasientmøter forutsetter også at legen har tilstrekkelig tid med pasienten. Nye data fra Legeforeningens forskningsinstitutt viser at sykehusleger nå bare bruker 46,9 % av arbeidsdagen til direkte pasientrettet arbeid, mens resten av tiden brukes på administrasjon, møter og dokumentasjon. Det er en utvikling i feil retning. Legeforeningen mener at det må bli et strategisk mål for sykehusene å frigjøre legetid brukt til administrasjon til bedre ivaretakelse av kjerneoppgavene. Det må ansettes mer merkantilt personell på avdelingsnivå, som også har bedre kompetanse til å utføre slike oppgaver på en god og effektiv måte.

Legeforeningen vil understreke at sykehus er kunnskapsvirksom- heter og må styres og ledes deretter. Bedre kvalitet og pasientsikkerhet i sykehusene tilsier at ledelsen forstår tenkemåten og det faglige området som virksomhetene opererer innenfor. Det bekreftes i en stor internasjonal rapport fra McKinsey & Company i 2010. Det er behov for å styrke den medisinskfaglige kompetansen i sykehusledelsen. Ledere i sykehus bør ha medisinskfaglig bakgrunn, i tillegg til lederkompentanse.

Kompetanse er den viktigste ressursen for kvalitetsforbedring i kompetansevirksomheter som sykehus. Likevel mangler det en samlet oversikt over ressursbruk knyttet til kompetanseutvikling, både når det gjelder nivå og prioriterte områder. Det frem- går av en norsk rapport utarbeidet av McKinsey & Company fra desember 2010. Legeforeningen mener at staten må pålegge sykehusene å planlegge og investere i kompetanseutvikling på en mer målrettet måte enn i dag. Sykehusene må ta et større ansvar for nødvendig faglig oppdatering av leger og annet helsepersonell. Lovpålagte krav til utdanning og forskning må følges bedre opp.

Legeforeningen støttet intensjonene med sykehusreformen i 2002. Vi la imidlertid til grunn at reformen var av strukturell karakter, og dermed bare ett nødvendig skritt på veien mot en spesialisthelsetjeneste bedre tilpasset pasientenes medisinske behov. En innholdsreform med satsing på kvalitet, kompetanse, utdanning og forskning ble etterlyst. I dag, snart ti år etter, kan vi konstatere at innholdsreformen lar vente på seg. Legeforenin- gen ser likevel ikke et klart alternativ til helseforetaksmodellen.

Det sentrale nå må være å legge til rette for at oppmerksomhet og arbeid kan rettes mot den nødvendige satsingen på kvalitet og pasientsikkerhet.

Legeforeningen foreslår at det utarbeides en Nasjonal sykehusplan som beskriver hvor mange sykehus vi skal ha, hvor de skal ligge, samt minstestandarder for lokalsykehus. Planen må inneholde tydelige, balanserte og langsiktige styringsmål for sektoren, hvor kvalitet og pasientsikkerhet har en fremtreden plass.

For å sikre bred forankring må planen vedtas av Stortinget.

(11)

En viktig kvalitetssatsing må være den kvalitetssikring av kompetanse som ligger i spesialiteten allmennmedisin. Legeforeningen mener det må stilles krav om at alle som jobber som fastlege må være spesialist i allmennmedisin eller under utdanning for å bli dette. Den forskningsbaserte kunnskapen må styrkes. Offentlige bevilgninger til de Allmennmedisinske forskningsenhetene må justeres opp til det nivået som var forutsatt ved etableringen. Det- te er avgjørende også for gjennomføring av samhandlingsrefor- men, hvor en større del av helsetjenesten skal tilbys i kommunene.

Den nasjonale fastlegeordningen ble utviklet som en nasjonal ordning i tett samarbeid mellom helsemyndighetene, KS og Le- geforeningen. Trepartsamarbeidet har bidratt til rask implementering, eierskap og engasjement, samt mulighet for fleksible til- pasninger i tråd med skiftende behov. Legeforeningen mener det er avgjørende at denne strukturen legges til grunn for det videre arbeidet med kvalitetsutvikling i allmennlegetjenesten.

Helsemyndighetene har stilt spørsmål om fastlegene er styrings- og systemmessig godt nok koblet opp mot kommunene. Lege- foreningen mener det finnes gode samarbeidsarenaer, forankret i avtaler, som kan styrkes og videreutvikles, jf. Lokalt samar- beidsutvalg (LSU) og Allmennlegeutvalget (ALU). I tillegg må den medisinskfaglige kompetansen i kommuneledelsen styrkes.

Kommuneoverlegen må inn i kommuneledelsen og gis et tydelig ansvar for kommunens forebyggende og helsefremmende arbeid, koordinering av de offentlige allmennlegeoppgavene og for vide- reutvikling av de medisinske tjenestene. Bedre helhet og kvalitet i pasientforløp som går på tvers av forvaltningsnivåene bør sikres gjennom styrking av praksiskonsulentordningen (PKO).

Kvalitet må måles – og resultatene brukes til læring og forbedring

Vi tror at helsetjenesten i Norge leverer god kvalitet i dag, men vi vet det ikke. På nesten alle områder mangler det god dokumentasjon om hva slags behandling pasientene har fått og hvilke behandlingsresultater som er oppnådd. Heller ikke dagens nasjonale kvalitetsindikatorer for spesialisthelsetjenesten gir et godt bilde av kvalitet. Kvalitetsindikatoren oppleves som lite relevante av helsepersonellet som skal rapportere på dem.Informasjonen også er lite målrettet for pasienter som ønsker å velge mellom behandlingssteder.

Det er behov for et nasjonalt system for måling av kvalitet som kan brukes til læring og forbedring på klinisk nivå og forskning, samtidig som det gir relevant styringsinformasjon. Det bør sær- lig utvikles flere resultatmål som måler helsemessige gevinster av behandlingen pasientene har fått. Kvalitet på utdanning og kompetanseutvikling må også måles. Antallet kvalitetsindikatorer må holdes på et håndterbart nivå og arbeidet må kunne utføres på en effektiv måte – det er forskjell på «need to know»

og «nice to know». Arbeidet må forankres i fagmiljøene gjennom gode og involverende prosesser. Resultater som sammenliknes må være sammenliknbare. Åpenhet rundt resultater må være ho- vedregelen og baseres på gode prosesser i forhold til hvilke mål som skal presenteres på hvilket nivå.

laget handler i hovedsak om å sjekke at formelle krav slik som autorisasjon og andre formaliteter er på plass. Det foretas ikke reelle og objektive kontroller av kvalitet i form av ferdigheter, kompetanse, organisering og utstyr. Legeforeningen mener at det er en reell fare for at konkurranse på pris alene kan gi dårli- gere helsetjenester. Forutsigbar drift og trygghet til å kunne investere i personell, kostbart medisinsk-teknisk med videre er helt nødvendig for at avtalepraksis skal beholde sine kvaliteter som en effektiv, desentralisert og høykompetent del av spesialisthelsetjenesten. Disse tjenestene bør heller legges inn i avtalespesialistenes ordinære virksomhet.

En eventuell overføring av finansieringsansvar for den aktivi- tetsbaserte virksomheten fra Folketrygden (normaltariffen) til RHFene kan ha både fordeler og ulemper, avhengig av hvilke fø- ringer som legges til grunn fra myndighetenes side. Sykehusene er i dag presset på økonomi. En eventuell ny finansieringsmodell må derfor inneholde mekanismer som motvirker at avtalepraksis blir en salderingspost. I stedet må RHFene få incitamenter til å videreutvikle denne desentraliserte og kostnadseffektive praksis- formen, herunder etablere nye avtalehjemler. En tilpasning av RHFenes rapporteringssystemer og prosedyrekodeverk for avtalepraksis må uansett på plass før ny finansieringsordning kan implementeres.

Kvalitetssatsing i allmennlegetjenesten

Fastlegeordningen har vært meget vellykket, men trenger vide- reutvikling. Helsemyndighetene har varslet gjennomgang av sty- ringssystemet for fastlegeordningen. Samtidig har undersøkelser vist at det finnes begrenset datagrunnlag for å vurdere kvaliteten på allmennlegetjenesten i Norge. Temaet «kvalitetsstyring» er dermed også høyaktuelt for allmennlegetjenesten.

Legeforeningen mener at hovedstrategien for kvalitetssatsing i allmennlegetjenesten må være å understøtte lokal kvalitetsutvikling på legekontorene. Legeforeningen utreder mulig organisering og finansiering av og oppgaver for et Nasjonalt senter for allmennmedisinsk kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet (SAK).

Et slikt senter vil kunne utvikle kvalitetsverktøy, utdanne kvali- tetsveiledere, etablere læringsnettverk og samle kvalitets- og sty- ringsdata for allmennlegetjenesten mv.

Legeforeningen ser behov for å bedre dokumentasjonen på kvaliteten på sentrale prosedyrer og prosesser i allmennlegetjenesten.

En slik utvikling er avgjørende for fortsatt å kunne tilby trygge allmennlegetjenester, og opprettholde høy tillit i befolkningen.

Vi stiller oss derfor positive til å etablere et nasjonalt kvalitetssystem for primærhelsetjenesten, herunder fastlegevirksomhet og øvrige legetjenester. Målet må være å tilrettelegge for bedre dokumentasjon og synliggjøring av kvalitet, samt for læring og kvalitetsforbedring. Partnerskapsmodellen, med involvering av brukere og sentrale aktører, må velges som grunnprinsippet for utvikling og implementering. Bedre IKT tilgjengelighet, koordinering og funksjonalitet i forhold til å innhente data er en nøkkel til suksess.

(12)

Ethvert sykehus eller legekontor må organiseres som en lærende organisasjon som driver kontinuerlig utviklings- og forbedringsarbeid og som bruker uheldige hendelser og avvik – men også det som går bra – til læring og kvalitetsforbedring. Sykehusene må bedre pasientsikkerhets- og meldekulturen. Kultur for «na- ming, shaming and blaming» må erstattes av en kultur der meldinger om uheldige hendelser og avvik verdsettes som informa- sjonskilde i lærings- og forbedringsarbeidet. Det må utarbeides klarere kriterier for hva som skal meldes. Ledelsen må følge opp meldinger med forbedringstiltak innen rimelig tid, og melder må få tilbakemelding om hvordan meldingen følges opp. Tids-

Boks 1 Hva mener vi med kvalitet?

Kvalitet kan defineres på mange måter. En vanlig sektor- nøytral definisjon av kvalitet er «i hvilken grad en samling av iboende egenskaper oppfyller krav³». I Nasjonal kvali- tetsstrategi for helse- og sosialtjenesten er god kvalitet konkretisert til tjenester som er virkningsfulle, trygge, sikre, samordnet og preget av kontinuitet, involverer brukere og utnytter ressurser på en god måte⁴. Nasjonalt kunn- skapssenter for helsetjenesten har på sin side tatt til orde for en kvalitetsdefinisjon uavhengig av ressursbruk: «Med kvalitet forstås i hvilken grad helsetjenestens aktiviteter og tiltak øker sannsynligheten for at enkeltpersoner og grupper i befolkningen får en ønsket helserelatert velferd, og tjenestene utøves i samsvar med dagens profesjonelle kunnskap».⁵

En fruktbar måte å nærme seg kvalitetsbegrepet på er å dele det inn i elementene struktur, prosess og resultat. Struktur omfatter de grunnleggende rammene som helsetjenestene ytes innenfor, eksempelvis bygninger, utstyr, teknologi, organisering, personell, kompetanse mv. Prosess beskriver hvordan strukturen brukes i forhold til det å gi og motta helsehjelp, for eksempel pasientflyt, koordinering, samhandling mv. Resultat beskriver utfallet av helsehjelpen.

Det kan for eksempel være om pasienten har fått behandling i henhold til oppdatert kunnskap og god klinisk praksis, dødelighet, og pasientenes erfaringer og opplevelser.

Legeforeningen mener at alle disse dimensjonene er viktig for kvalitet, men at resultatet må veie tyngst når kvaliteten på helsetjenestene skal vurderes og måles.

Boks 2 Hva mener vi med pasientsikkerhet?

Pasientsikkerhet kan betraktes som en forutsetning for god kvalitet, eller et resultat av god kvalitet, men er ikke det samme som god kvalitet. WHO definerer pasientsikkerhet som «freedom for a patient from harm or potential harm associated with health.⁶». Dansk Selskab for Patientsikker- hed sier at «Patientsikkerhed handler om at forebygge, at der sker fejl og skader – utilsigtede hændelser-, når pa- tienter behandles eller på anden måde er i kontakt med sundhedsvæsenet»⁷ . Felles for disse definisjonene er søke- lys på det å unngå unødig skade i møtet med helsetjenesten. Det er neppe nok til at pasienter flest vil akseptere at de har fått sikre helsetjenester, og i alle fall ikke behandling av god kvalitet.

Det har de senere år blitt vanligere å fokusere på at pasienter faktisk får tilsiktet behandling som et viktig element i pasientsikkerheten. Den nasjonale pasientsikkerhetskam- panjen har tatt høyde for dette i sin definisjon av pasientsikkerhet som «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser»⁸. Definisjo- nen representerer også en endring av årsaksforståelsen til at uheldige hendelser skjer. Mens søkelyset tidligere var rettet mot feil hos helsepersonellet som enkeltindivider, er det nå mer rettet mot systemene i helsetjenesten. Legeforeningen mener dette er en riktig utvikling for å kunne forebygge og minimalisere konsekvensene av uheldige hendelser i helsetjenesten

bruken må være effektiv og det må være tilgang på hensiktsmessig IKT verktøy og tilstrekkelig opplæring.

Gode IKT-løsninger er nødvendig for å gi et godt styringsgrunnlag og for å lykkes med kvalitetssatsingen i helsetjenesten. In- vesteringsnivået i Norge på IKT i helsetjenesten er fortsatt lavt, både sammenliknet med andre sektorer og våre naboland. Et nasjonalt koordinert og finansiert IKT-løft er nødvendig for å skape de kvalitetsgevinster vi ønsker i form av bedre og sikrere helsetjenester for pasienten.

(13)

3. Helsetjeneste er kunnskapsvirksomhet – og må styres og ledes deretter

Kompetanse er den viktigste innsatsfaktoren for god kvalitet og pasientsikkerhet. Likevel er sykehusenes tilnærming til kompetanseutvikling utilfredstillende med manglende oversikt, planlegging og investering i kompetanse. Det fremgår av en uavhengig rapport utarbeidet av McKinsey & Company på oppdrag av Sykepleierfor- budet og Legeforeningen i 2010. Legeforeningen får i tillegg mange tilbakemeldinger fra leger som opplever at kunnskapsoverføring i turnustjeneste og spesialisering samt faglig oppdatering for spesialister og forskning nedprioriteres til fordel for «produksjon».

• Staten må pålegge sykehusene å systematisk planlegge og investere i kompetanseutvikling

• Den medisinskfaglige kompetanse i sykehusledelsen må økes. Ledere i sykehus bør ha medisinskfaglig bakgrunn i tillegg til lederkompetanse

• Kommunelegen må inn i kommuneledelsen og få et tydelig systemansvar

• Legeforeningen utreder mulig organisering og finansiering av et Nasjonalt senter for allmennmedisinsk kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet (SAK). Et slikt senter vil blant annet kunne bidra til gode kvalitetsparametre i kommunenes oppfølging av allmennlegetjenesten

4. Kvalitet skapes i lærende organisasjoner

Ethvert sykehus eller legekontor må organiseres som en lærende organisasjon som driver kontinuerlig utviklings- og forbedringsarbeid og som bruker uheldige hendelser og avvik – men også det som går bra – til læring og forbedring. Regjeringens forslag om å lovfeste krav til kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid er positivt, men må følges opp i praksis.

• Ledelsen må tilrettelegge for levende kvalitets- og pasientsikkerhetskulturer på alle nivåer i helsetjenesten

• Leger og annet helsepersonell må få tilstrekkelig opplæring i forbedringsarbeid og god avvikshåndering og ha tilstrekkelig tid til og tilgang på relevante læringsarenaer og møteplasser

• Meldeplikten til Helsetilsynet om alvorlige hendelser (§ 3–3 meldingene) må opprettholdes. Det må i tillegg etableres en ny meldeordning der avvik kan meldes for kunnskapshånd- tering, basert på helsepersonellovens system

• Lokale avvikssystemer i sykehus og legekontorer må brukes mer aktivt i virksomhetenes lærings- og forbedringsarbeid

• Et eventuelt Nasjonalt senter for allmennmedisinsk kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet (SAK) kan fungere som

«motor» for kvalitetsarbeidet i allmennlegetjenesten

1. Økonomi er et virkemiddel, og ikke et mål i seg selv

Den sterke vektleggingen av økonomiske målkrav fra statens side har ført til en målforskyvning i helsetjenesten, der måltal- lene synes å ha blitt en målsetting i seg selv. Økonomikontroll er viktig, men pasientenes behov for gode og sikre helsetjenester må stå i sentrum. Det er behov for en mer balansert styring av helsetjenesten, der kvalitet og pasientsikkerhet vektlegges på lik linje med økonomi og produksjon.

• Nasjonale myndigheter, staten som eier av sykehusene, kommunene og ledelsen på alle nivåer må etterspørre og tilrettelegge for god kvalitet der helsetjenestene skapes – i møtene mellom pasienter og helsepersonell

• Det må utarbeides en Nasjonal sykehusplan som beskriver hvor mange sykehus vi skal ha, hvor de skal ligge, og minstestandard for lokalsykehus. Planen må ha tydelige og balanserte styrings- mål, hvor kvalitet og pasientsikkerhet har en fremtredende plass

• Kvalitet, pasientsikkerhet og arbeidsmiljø må bli faste tema i foretaksmøter og styremøter i sykehusene. Sykehusenes kvalitetsutvalg må få en tydeligere og mer aktiv rolle

• Rammeavtalen mellom de regionale helseforetakene og Legeforeningen om avtalepraksis for legespesialister gir et godt utgangspunkt for kvalitetsutvikling og kvalitetssikring av avtalepraksis

• Trepartssamarbeidet mellom Helse- og omsorgsdepartementet, KS og Legeforeningen gir gode rammer for kvalitetssatsing i allmennlegetjenesten

2. Vi må vite mer – mål oss på kvalitet!

Vi tror helsetjenesten i Norge har god kvalitet, men vi vet det ikke. Norge mangler på nesten alle områder god dokumentasjon på hvilken behandling pasientene har fått og hvilke resultater som er oppnådd. Dette står i kontrast til mange land vi vanligvis sammenlikner oss med, som Sverige, Danmark, England, USA og Canada som vet betydelig mer om kvaliteten på sine helsetjenester. Legeforeningen har jobbet med kvalitet i mange år. Vi bidrar gjerne i arbeidet med å utvikle gode kvalitetsmål.

• Det må utvikles et nasjonalt system for måling av kvalitet i helsetjenesten som kan brukes til læring og forbedring på klinisk nivå og til forskning, samtidig som det gir pålitelig og relevant styringsinformasjon

• Hovedinnsatsen må innrettes mot å utvikle gode resultatmål som måler de helsemessige gevinstene av behandlingen pasienten får. Det forutsetter flere og bedre medisinske kvalitetsregistre, som ivaretar pasientenes personvern

• Kvaliteten på utdanning, kompetanseutvikling, forskning, og pasientens erfaringer må også måles

• Resultater fra målingene må som hovedregel offentliggjøres slik at pasientene kan ta informerte valg om ulike behand- lingstilbud og behandlingssteder

Legeforeningens fempunktsprogram for hvordan

styre mot bedre kvalitet

(14)

5. Kvalitet realiseres i pasientmøtene

En helsetjeneste blir til i møtet med pasienten. Her omsettes helsepersonellets faglighet og verdier til helsetjenester for pasienten og her realiseres kvaliteten på tjenestene. Forbedring av helsetjenestene må derfor primært handle om å tilrettelegge for gode pasientmøter. Dette innebærer et «innenfra tjenesten»-perspektiv til kvalitetsforbedring som må legges tydeligere til grunn for ledelse og organisering av helsetjenesten. Gode pasientmøter forutsetter tilstrekkelig tid med pasienten. Nye data fra Legefo- reningens forskningsinstitutt viser at sykehuslegene nå bare bruker 46,9 % av tiden til direkte pasientarbeid, mens resten brukes til administrative oppgaver, møter og dokumentasjon. Det er en utvikling i feil retning.

• Leger må kunne bruke mer tid på pasientmøtene og mindre tid på administrative oppgaver

• Det må ansettes mer merkantilt personell på avdelingsnivå

• Rapportering av kvalitetsdata må kunne skje på en effektiv måte via hensiktsmessige IKT-løsninger

(15)

2

2. Økt vektlegging av kvalitet i styring og ledelse av sykehusene

Ledelsen i RHFene og sykehusene stilles i dag overfor et bredt spekter av styringssignaler og styringskrav fra overordnede helsemyndigheter. Det fremgår av Riksrevisjonens undersøkelse av økonomistyringen i helseforetakene i 2009². Kravet om budsjettbalanse har vært gjennomgående, men har vist seg vanskelig å forene med andre styringskrav. Legeforeningen mener at kontroll på sykehusøkonomien er viktig og at budsjetter er til for å holdes. Økonomi er imidlertid ikke et mål i seg selv, men et virkemiddel for å kunne tilby pasientene gode og sikre helsetjenester. Det er behov for en mer balansert styring av sykehusene, der kvalitet og pasientsikkerhet vektlegges på lik linje med økonomi.

God forankring av kvalitet i styringslinje og ledelse på alle nivåer er nødvendig for å få til en mer balansert styring av sykehusene.

Nasjonale helsemyndigheter, staten som eier av sykehusene og sykehusledelsen må etterspørre og tilrettelegge for god kvalitet der helsetjenestene skapes – i møtene mellom pasientene og helsepersonellet. Styring og ledelse av sykehusene må ikke skje som en enveis prosess. Kvalitetsdata må rapporteres fra klinisk nivå til styringsnivåene, og danne en sentral del av beslutningsgrunnla- get i styringen av sykehusene. Det må etableres gode kanaler for dialog, både mellom sykehusene og sykehuseier, og mellom helsepersonellet og ledelsen. På den måten sikres felles virkelighets- forståelse, forankrede løsningsforslag og opplevelse av eierskap til eventuelle endringer av praksis som er nødvendig for å bedre kvaliteten og pasientsikkerheten på helsetjenestene.

2.1 En mer balansert styring

Legeforeningen har sett nærmere på innholdet i styringen av sykehusene de senere år, konkretisert ved gjennomgang av oppdragsdokumenter, foretaksmøter og styremøter i RHFene. Våre funn bekrefter at sykehusene har vært dominert av krav til øko- nomisk balanse og produksjon, men at det finnes tegn på at utviklingen går i positiv retning.

2.1.1 Oppdragsdokumenter med balanserte styringskrav

De årlige oppdragsdokumentene til RHFene har to formål: De konkretiserer statens styringskrav til sykehusene og stiller stats- budsjettets midler til disposisjon. Styringskravene har tradisjo- nelt vært disponert med utgangspunkt i de lovpålagte oppgavene pasientbehandling, forskning, utdanning av helsepersonell og pasientopplæring. Kravene til pasientbehandling har som hovedregel vært fordelt i en aktivitetsdel og en kvalitetsdel, og har variert fra år til år.

Legeforeningen mener det er positivt at oppdragsdokumentene til RHFene for 2011 preges av en bedre balanse mellom krav til økonomi og krav til kvalitet sammenliknet med tidligere år. Her poengteres det at: «Styring og kontroll med pasientsikkerhet og kva- litet må ikke stå i motsetning til styring og kontroll med ressursbru- ken. En likeverdig vektlegging av disse områdene er en forutsetning for riktige faglige prioriteringer og høy kvalitet på pasientbehand- lingen»⁹. I oppdragsdokumentet for 2010 het det til sammenlikning: «Dersom målsettingene om resultatmessig balanses og gjen-

nomføring av aktivitetvekst kommer i motsetning til hverandre skal resultatmessig balanse prioriteres fremfor andre oppgaver»¹⁰. Oppdragsdokumentene for 2011 har kvalitet og pasientsikkerhet som ett av flere særskilte satsingsområder. Kvalitetsforbedring i sykehusene skal vurderes ved hjelp av fem styringsparametre: Andel epikriser sendt ut innen sju dager, andel korridorpasienter, andel pasienter som får trombolyse, andel pasienter som får fødselsrifter grad 3 og 4, samt bein og fotamputasjoner om følge av diabetes per 100 000 innbyggere. Det skal også rapporteres på brukerer- faringer fra svangerskap/føde/barsel og kreftpasienter (justert for case-mix), samt resultater fra den nasjonale pasientsikkerhetskam- panjen. Legeforeningen vil understreke at utviklingen er positiv.

Likevel gjenstår fortsatt mye arbeid før det foreligger tilstrekkelig kvalitetsinformasjon til å kunne vurdere om sykehusene leverer tjenester med kvalitet på det nivået vi mener Norge skal ha.

Legeforeningen vil understreke at skal kvalitet og pasientsikkerhet få sin rettmessige plass i styring og ledelse av helsetjenesten, må resultatene fra pasientbehandlingen synliggjøres og gjenspeiles bedre i RHFenes rapportering. Det betinger utvikling av et nasjonalt system for måling av kvalitet med gode nasjonale kvalitetsindikatorer som kan knyttes til eiers styringsparametre og rapporteringskrav, i tillegg til læring, kvalitetsforbedring og forskning.

Det er spesielt viktig å bedre dokumentasjonen og informasjonen om de helsemessige gevinstene av ulike behandlinger, og ikke bare struktur- og prosesskvalitet. I oppdragsdokumentene for 2011 oppfordres RHFene til å bygge ut medisinske kvalitetsregistre slik at det blir mulig å dokumentere behandlingsresultater over tid.

Dette er et viktig skritt i riktig retning. Bedre kvalitetsinformasjon vil kunne bidra til at helsemyndigheter, RHFer og sykehus kan ta riktige beslutninger og arbeide mer målrettet for å bedre kvaliteten og pasientsikkerheten i sykehusene. Det vises til kap. 5 for nær- mere omtale av måling av kvalitet i helsetjenesten.

Legeforeningen mener:

• Oppdragsdokumentene må ha god balanse mellom krav til økonomi og krav til kvalitet

• Det må utvikles et nasjonalt system for dokumentasjon og synliggjøring av kvalitet, læring og kvalitetforbedring med gode nasjonale kvalitetsindikatorer som kan knyttes til eiers styringsparametre og rapporteringskrav

2.1.2 Fast tema på foretaksmøtene

Foretaksmøtene står sentralt i eiers styringsdialog med RHFene.

Årets første foretaksmøte brukes til å fremlegge eiers krav og rammer for året. Legeforeningen har gjennomgått protokollene fra årets første foretaksmøte i perioden 2005–2010 og kategori- sert hvert enkelt krav i forhold til om det dreier seg om «øko- nomi», «kvalitet», «arbeidsmiljø» eller «organisering av virksomheten» (vedlegg 1 A). Vår gjennomgang viser at det over tid har vært stilt langt flere krav til økonomi enn til kvalitet, og nesten ingen krav til arbeidsmiljø (figur 1). Antallet kvalitetskrav er imidlertid økende. Det kan tyde på at økt politisk oppmerksomhet på kvalitet og pasientsikkerhet begynner å materialisere seg i eiers styringsdialog. Det er likevel vårt generelle inntrykk at de

(16)

fleste kvalitetskravene dreier seg om strukturelle og prosessuelle sider av kvalitet, og langt sjeldnere om resultatkvalitet (kap. 5).

Eksempler på det er krav til internkontroll, utvikling av IKT- systemer, rapportering av data og medisinske kompetansesentre.

• Kvalitet, pasientsikkerhet og arbeidsmiljø må bli fast tema på foretaksmøtene

2.1.3 Fast tema i styremøtene

Legeforeningen har gjennomgått tema for alle saker som ble behandlet av RHF-styrene i 2010 (vedlegg 1 B). Vi fant en klar skjevfordeling av type saker som ble behandlet i denne perioden.

Et solid flertall av sakene, om lag tre av fem, hadde organisasjon eller økonomi som hovedtema. Mindre enn en av ti saker var rene kvalitetssaker. Andelen saker som dreide seg om arbeids- miljø var svært liten. Økonomirelaterte saker fikk mer enn dob- belt så mye oppmerksomhet som kvalitet og arbeidsmiljø, ut fra

antall saker. Situasjonen var gjennomgående for alle RHFene (tabell 1).

Vår gjennomgang viste at styrene fikk jevnlig rapportering på kvalitetselementer spesifikt etterspurt i foretaksmøter og oppdragsdokumentene, herunder fristbrudd, ventetider, epikrisetid og korridorplasser. Dette bekrefter at styringsbudskapet er av- gjørende for hva som kommer på dagsorden i styrene. Andre gjengangere på styremøtene var internkontroll, møtereferater fra de regionale brukerutvalgene og saker som omhandlet hvordan regionen bør organiseres for å sikre et godt helsetjenestetilbud til utvalgte grupper. Når det gjaldt kvalitetssaker spesielt så omhandlet disse i hovedsak prosess- og strukturkvalitet. Saker som dreide seg om resultatkvalitet var lite synlige i styredokumen- tene. Tilsynssaker, som bringes på bane av en ekstern aktør, do- minerte. Det befester inntrykket av styrene som lite proaktive etterspørrere av kvalitet.

Figur 1 Oversikt styringskrav stilt til RHF-ene i årlige foretaksmøter om krav og rammer

Oversikt styringskrav stilt til RHF-ene i årlige foretaksmøter om krav og rammer

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Utvikling i type styringskrav

Antall krav relatert til hver sakskategori

Økonomi Kvalitet Arbeidsmiljø

Tabell 1 Oversikt styresaker i RHFene 2010

Helse Sør-Øst Helse Vest Helse Midt Helse Nord Samlet

Sakskategori (n=98) (n=133) (n=104) (n=143) (n=478)

Organisasjon 40 % 48 % 38 % 42 % 42 %

Økonomi 19 % 19 % 15 % 25 % 20 %

Kvalitet 7 % 5 % 8 % 4 % 6 %

Arbeidsmiljø 2 % 2 % 1 % 1 % 1 %

Blandet sak 32 % 26 % 38 % 28 % 31 %

100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

(17)

RHF-styrene og foretakstyrene er sentrale bindeledd mellom staten, ledelsen og det kliniske nivået. Styrene bør derfor være mer aktive i kvalitetsdialogen, gjøre seg godt kjent med virk- somhetens kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid og etterspørre forbedringstiltak når dette er nødvendig. Styrene kan faktisk ha direkte innvirkning på virksomhetenes kvalitet. Det viser en undersøkelse fra 490 sykehus i USA, som konkluderte med at risikojustert dødelighet reduseres i sykehus med styrer som har søkelys på kvalitet og pasientsikkerhet. Søkelys på kvalitet var i denne sammenheng definert som at styrets medlemmer deltar i sykehusets kvalitetsutvalg, at mer enn 25 % av styrets saker omhandler pasientsikkerhet og kvalitet, og at styrene regelmessig gjennomgår relevante resultater¹¹.

Legeforeningen har registret at styret i Helse Midt-Norge har etterlyst bedre innsikt i kvaliteten på pasientbehandlingen i regionen. Kunnskapsbasert pasientbehandling er et av de strategiske målene i regionens strategi for utvikling av tjenestetilbudet frem mot 2020. Under styrebehandlingen av strategien introduserte styret på eget initiativ et punkt som erklærer at «styret ber om å få seg forelagt en dokumentasjon som viser kvaliteten i behandlingen ved regionens forskjellige sykehus»¹². Dette er en form for initiativ fra styrene som Legeforeningen støtter oppunder.

• Kvalitet, pasientsikkerhet og arbeidsmiljø må bli faste tema på styremøtene

• Det bør bli vanlig praksis at representanter for foretaksstyrene deltar i sykehusenes kvalitetsutvalg

2.1.4 Justere helseforetaksmodellen?

Før sykehusreformen i 2002 var spesialisthelsetjenesten preget av et «svarteperspill» der fylkeskommunene skyldte på staten og staten på fylkeskommunene når det oppsto problemer. Sy- kehusstrukturen var lite rasjonell ettersom flere sykehus tilbød de samme spesialiserte tjenestene innen begrensede geografiske områder. Mange mente at sykehusene ble drevet lite effektivt, og at lokalpolitikere blandet seg for mye i detaljer vedrørende sykehusdriften. Den årlige kostnadsøkningen var formidabel, og ressursbruken varierte betydelig mellom fylkeskommunene.

Som ledd i forberedelsene til den kommende reformen igang- satte det daværende Sosial- og helsedepartementet et særskilt prosjekt, ledet av Paul Hellandsvik. Formålet var å få innspill fra fagmiljøene på hvordan staten kunne nyttiggjøre seg sin nye rolle. I rapporten «Sykehusreformen – noen eierperspektiver»

(2001) sammenstilles og utdypes innspillene. Rapporten fikk ingen formalisert status, men skulle legges til grunn for den videre styringsdialogen mellom departementet og helseforetakene. Her poengteres det at bedre kvalitet er et viktig mål med reformen, og at det forutsetter at RHFene etterspør kvalitet på lik linje med økonomi og produksjon:

«Når staten har samlet ansvaret på en hånd, er et viktig formål å gjøre et allerede godt sykehusvesen enda bedre. I praksis innebærer det primært å forbedre tilgjengeligheten og kvaliteten på tjenestene. Den kvantitative dimensjonen med vekt på forbruk og tilbudets størrelse er viktig, men i et moderne samfunn vil kvalitet bli tiltakende viktig, både i forhold til prosess og resultat. I Kunnskapssamfunnet – som helsetjenesten mer enn de fleste velferdsområder preges av – dreier det seg om å konvertere kunnskap og kompetanse til kvalitet.

Dermed vil vi i valget mellom tjenestetilbud legge stadig større vekt på kvalitet»(…). «Det forutsettes at de regionale helseforetakene jevnlig etterspør rapporter om behandlingskvalitet og pasienttilfredshet på lik linje med økonomi, produksjon, ressursutnyttelse osv. Et fokus på kvalitet handler ikke bare om å kontrollere at tingene gjøres rett men også at det sørges for at de rette tingene blir gjort¹³.

Da Regjeringen fremmet forslag om statlig eierskap til offentlige sykehus og etablering av helseforetak i Ot. Prp. nr. 66 (2000–

2001) støttet Legeforeningen intensjonene med reformen. Vi la imidlertid til grunn at reformen var av strukturell karakter, og dermed bare ett nødvendig skritt på veien mot en spesialisthelsetjeneste bedre tilpasset pasientenes medisinske behov. En innholdsreform med satsing på kvalitet, kompetanse, utdanning og forskning ble etterlyst. I dag, snart ti år etter, kan vi konstatere at innholdsreformen lar vente på seg. Sykehusene styres for ensidig ut fra krav til produksjon og økonomi. Det går på bekostning av kjerneoppgavene (kap. 2.2).

Sykehusreformen er en av de større helsereformene i Norge.

Gjennom statlig overtakelse av eierskapet skulle styringen av sektoren bli mer helhetlig og tydelig. Helseforetakene skulle få et tydelig ansvar og handlingsrom innenfor gitte rammer. Men slik skulle det ikke gå. Tidligere helseminister Dagfinn Høybrå- tens inngripen i fødetilbudet på Gjøvik var den første blant flere politiske intervensjoner overfor helseforetakene i vanskelige en- keltsaker. Det er likevel som regel RHFene som har håndtert brennbare politiske spørsmål som akuttberedskap, lokalsykehus- funksjon mv. Dagens kritikk mot foretaksmodellen dreier seg derfor i hovedsak om mangel på politisk styring og RHFenes rolle.

Legeforeningen ser mange svakheter med dagens styringsmodell, men har ikke noe klart alternativ. Vi er derfor mer opptatt av at spørsmålet om styringsmodell og RHF-nivåets berettigelse ikke skal overskygge den nødvendige satsingen på kvalitet og pasientsikkerhet i sykehusene. Samtidig er det viktig å ha en styringsmodell som understøtter en godt balansert styring og ledelse av sykehusene. Eventuelle justeringer av styringsmodell som måtte bygge opp under dette må vurderes i en helhetlig sammenheng, i tilknytning til en Nasjonal sykehusplan (kap. 2.1.5).

(18)

• Styringsmodellen for sykehusene må understøtte målsettin- gen om balansert styring

• En eventuell justering av styringsmodell må ikke sette den nødvendige satsingen på kvalitet og pasientsikkerhet på vent 2.1.5 Behov for en Nasjonal sykehusplan

Lokalsykehusenes rolle har vært et politisk konflikttema i mange år. Høsten 2006 besluttet Regjeringen Stoltenberg at ingen lokalsykehus skulle legges ned. Regjeringen ga imidlertid få føringer for hva det faglige innholdet i lokalsykehusene skulle være. For å oppnå budsjettbalanse har RHFene gjennomført omfattende omstillinger. Mange lokalsykehus har mistet sentrale funksjoner, blant annet fødetilbud, kirurgisk vaktberedskap med mer. Dette har ført til stor uro lokalt og mange fakkeltog.

Legeforeningen foreslår at det utarbeides en Nasjonal sykehusplan som beskriver hvor mange sykehus vi skal ha, hvor de skal ligge, samt minstestandarder for lokalsykehus. Nasjonal sykehusplan må angi tydelige, balanserte, og langsiktige styringsmål for sektoren, hvor kvalitet og pasientsikkerhet har en fremtreden plass. Planen må tydeliggjøre sammenhengen mellom oppdraget som skal løses og bevilgningen som stilles til rådighet.

Beslutninger om eksempelvis sykehusstruktur, er politisk brennbare. Skal Nasjonal sykehusplan bli et stabilt politisk styrings- verktøy, er det nødvendig med et langsiktig politisk perspektiv som ikke er sårbart for partipolitiske skift. Planen bør derfor vedtas gjennom et bredt forlik i Stortinget.

Nasjonal sykehusplan må blant annet omfatte:

• Hvor mange sykehus vi skal ha og hvor de skal ligge

• Minstestandarder for lokalsykehus:

• Alle lokalsykehus må ha akuttberedskap innen indreme- disin, generell kirurgi og anestesi, med tilgang til klinisk- kjemiske og radiologiske tjenester

• Avklaring av sykehusstrukturen, herunder lokalsykehus, med hensyn på rolle, ansvar og plass i behandlingskjeden

• Avklaring av grensesnittet mot kommunene

• Tilrettelegging for et balansert styringsgrunnlag der kvalitet og kvalitetsmål vektlegges i større grad

• Tilrettelegging for forskning og nødvendig kapasitet og kvalitet i utdanning av helsepersonell

• Lengre budsjettperioder, minimum treårige

• Stabil stykkpris andel i finansieringen av sykehus

• Trygging av investeringssituasjonen til sykehusene, herunder

• Planlegging og budsjettering for kompetanseutvikling blant ansatte på sykehus (investering i humankapitalen)

• Økte, og statlig koordinerte og finansierte, investeringer til IKT

• Sikring av tilstrekkelige fremtidige investeringer til vedli- kehold og gjenanskaffelse av medisinskteknisk utstyr og bygg

Gjennom etablering av en helhetlig plan for sykehusene, vil ulike og til dels motstridende nasjonale målsettinger kunne veies mot

hverandre på en bedre måte enn i dag. Slike avveininger omfatter blant annet balansen mellom sentralisering og desentralise- ring av tjenestetilbud, drift og investeringer, samt kostnader og nytte i forhold til ny teknologi. I dag foregår slike avveininger ofte på ulike arenaer, av ulike aktører og uten et felles målbilde.

En solid utrednings- og beslutningsprosess vil være avgjørende for et godt planverk. Fagmiljøene må involveres i å utarbeide grunnlagsmaterialet for Nasjonal sykehusplan. Dette vil gi et faglig grunnlag for beslutninger som både legitimerer og forankrer senere beslutninger. Vi vil vise til prosessen bak Nasjonal trans- portplan (NTP) som en mulig modell for Nasjonal sykehusplan.

NTP involverer fagmiljøene og behandles i form av en stortingsmelding om hovedtrekkene i Regjeringens transportpolitikk for de neste ti årene. NTP revideres og legges frem for Stortinget hvert fjerde år. Det bør vurderes om prosessen tilknyttet NTP kan utgjøre modell for utarbeidelsen av Nasjonal sykehusplan.

• Det må utarbeides en Nasjonal sykehusplan som beskriver hvor mange sykehus vi skal ha, hvor de skal ligge, og minstestandarder for lokalsykehus

• Nasjonal sykehusplan må ha tydelige og langsiktige styrings- mål, hvor kvalitet og pasientsikkerhet har en fremtredende plass

• For å sikre bred forankring må Nasjonal sykehusplan vedtas av Stortinget

• Fagmiljøene må involveres i utarbeidelsen av det faglige grunnlaget for Nasjonal sykehusplan

2.2 Aktiv sykehusledelse med kvalitet for øyet

2.2.1 Vie økt oppmerksomhet til kvalitet og pasientsikkerhet

Det har skjedd en betydelig «byråkratisering» av sykehusene de senere år. I følge en kartlegging utført av VG økte sykehusadmi- nistrasjonene med 3 400 årsverk bare i perioden 1997–2007¹⁵. En erfaren lege uttrykker seg slik: «Tidligere hadde jeg to sjefer å forholde meg til hvis jeg ville ha gjennom en endring på operasjons- stue x. Nå har jeg fire. Og ikke nok med det: De har fire helt ulike ansvarsområder. Det vil si at operasjonsstue x bare utgjør en liten del av deres ansvarsområder – og den eneste delen som er overlappende.

Da er det ikke lett å få til endringer. Det har også blitt flere hierar- kiske nivåer. Da jeg begynte på sykehuset på åttitallet, gikk linjen direkte fra min sjef til administrerende direktør. Nå går linjen fra meg til seksjonsleder til avdelingsleder til klinikkleder til direktør. I tillegg finnes det en del teamledere, fagansvarlige, stedlige ledere etc med ulike og (for meg) forvirrende ansvarsområder…».

Legeforeningen mener at sykehusenes administrasjon må være tilstrekkelig bemannet til å kunne utøve ansvarlig ledelse og kontroll med virksomheten. Men «byråkratiseringen» av sykehus har nå gått for langt. Vi er ikke tjent med flere administrative nivåer der økonomi og kvalitet er frakoblet eller løst koblet til fagene

(19)

og til helsetjenestens brukere. Det bidrar til at oppmerksomheten vris bort fra sykehusenes kjerneoppgaver pasientbehandling, utdanning og forskning– og mot økonomi og organisasjons- utvikling.

Legeforeningen utførte i desember 2010 en spørreundersøkelse der vi spurte et tilfeldig utvalg sykehusleger om i hvilken grad de opplever at den administrative ledelsen prioriterer arbeidet med henholdsvis kvalitet og pasientsikkerhet og arbeidet for å oppnå økonomisk balanse (vedlegg 1C). En av fem sykehusleger svarte at de opplever at arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet prioriteres i stor grad (figur 2). Til sammenlikning svarte mer enn fire av fem sykehusleger at økonomi prioriteres i stor grad (figur 3). Det er et tankekors at tre av fire sykehusleger opplever at sykehusets økonomiske prioriteringer i stor eller i noen grad hindrer dem i å utføre sitt daglige arbeid på best mulig måte (figur 4).

Alternativer % Verdi

1 I stor grad 22,0 % 69

2 I noen grad 48,4 % 152

3 I liten grad 23,6 % 74

4 Ikke i det hele tatt 4,5 % 14

5 Vet ikke 1,6 % 5

Total 314

Figur 4 I hvilken grad opplever du at sykehusets økonomiske prioriteringer hindrer deg i å utføre ditt daglige arbeid på best mulig måte?

1 I stor grad 82,8 % 260

2 I noen grad 12,7 % 40

5 Vet ikke 2,2 % 7

Total 314

1 I stor grad 20,4 % 64

2 I noen grad 52,2 % 164

5 Vet ikke 1,0 % 3

Total 314

Figur 3 I hvilken grad opplever du at den administrative ledelsen ved ditt sykehus prioriterer arbeidet for å oppnå økonomisk balanse?

Figur 2 I hvilken grad opplever du at den administrative ledelsen ved ditt sykehus prioriterer arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet?

(20)

• Sykehusledelsen må gi økt oppmerksomhet til arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet

• Sykehusenes økonomiske prioriteringer må understøtte god pasientbehandling, utdanning, fagutvikling og forskning 2.2.2 Styrke den medisinskfaglige kompetansen

i sykehusledelsen

Ledelse av sykehus preges i dag av klassisk «management»-tenk- ning. Effektivitet og produksjon står i høysetet, mens det å ha kompetanse på fagområdet som ledes tillegges mindre, og til dels mye mindre vekt. Denne ledelsesformen er, etter Legeforeningens syn, utfordrende i forhold til å hente ut det beste av virksomheter som tilbyr helsetjenester – og som er avhengig av medarbeidere med medisinsk kompetanse.

Legeforeningen mener det er viktig at ledelsen forstår tenkemå- ten og det faglige området som virksomheten opererer innenfor.

Dette har også betydning for kvaliteten på helsetjenestene. Det bekreftes av en stor internasjonal rapport fra McKinsey & Com- pany i 2010 som omhandler ledelse i sykehus, produktivitet og kvaliteten på pasientbehandlingen¹⁴. Rapporten viser at ledere med medisinsk kompetanse scorer høyest. Årsaken til dette er blant annet at disse har bedre forståelse av kjernevirksomheten og faglige utfordringer, oppnår bedre kommunikasjon med de ansatte og har høy legitimitet som ledere. Et annet vesentlig funn er at sykehus som scorer høyt på lederskap lar ledere jobbe mer selvstendig. Tydelig beslutningsmyndighet for å utvikle tjenestetilbudet både faglig og organisatorisk er sterke insentiver for ledere. Kontroll over budsjett og investeringsmidler en nød- vendig for å ta et samlet ansvar for oppgavene.

Et eksempel som trekkes frem i rapporten er fra britiske Natio- nal Health Service (NHS). NHS oppnår gode resultater, som stadig forbedres gjennom å øke andelen med medisinsk kompetanse i lederposisjoner. De har en tydelig filosofi for organisa- sjonen: Ansvar og beslutninger skal i størst mulig grad foregå i frontlinjen og foretas av klinikerne som er ansvarlige for pasientbehandlingen. Det er på dette nivået de medisinske beslutninger og prioriteringer som ligger til grunn for all annen aktivitet i sykehuset tas. Det er her kostnader og inntekter genereres. Det er interessant at tydelig ledelsesansvar også pekes på som viktig for god samhandling. Forutsetningen som NHS legger til grunn er at avdelinger bare kan fungere som ledd i helhetlige behand- lingskjeder, dersom de har myndighet til å ta beslutninger på egen hånd.

Legeforeningen får tilbakemeldinger fra våre medlemmer om at situasjonen i dag oppleves som «top-down» styring fra RHFer og helseforetak. Det gir lang avstand mellom der beslutninger fattes og der tjenestene ytes. Vi er ikke alene om denne observasjonen.

Også Arbeidstilsynet¹⁶ og Riksrevisjonen² har pekt på behovet for økt involvering av ansatte og mellomledere i sykehusenes økonomi- og budsjettprosesser.

Legeforeningen mener ansvar og beslutningsmyndighet må flyt- tes nærmere kjernevirksomheten i sykehusene. Ledere på klinisk nivå må ha handlefrihet til å innrette tjenestetilbudet på best mulig måte. Medisinskfaglig kompetanse må anerkjennes som et sentralt element i god ledelse, og som et bidrag til god kvalitet og god økonomisk styring. Det må bli større nærhet mellom ansatte og ledere, slik at alle trekker i samme retning og den samlede kompetansen brukes best mulig.

Legeforeningen er ogsåopptatt av å styrke forskningskompetan- sen i sykehusledelsen. Det er viktig at ledelsen har forståelse for forskningens avgjørende betydning for god kvalitet både på dagens og morgendagens helsetjeneste, samt hva som trengs for å bygge kunnskapsbaserte miljøer og forskningsmiljøer.

• Den medisinskfaglige kompetansen i sykehusledelsen må styrkes

• Ledere i sykehus bør ha medisinskfaglig bakgrunn, i tillegg til lederkompetanse

2.2.3 Tydeligere og mer aktive kvalitetsutvalg Alle helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenestelo- ven er i dag pålagt å opprette kvalitetsutvalg. Legeforeningen mener at kvalitetsutvalgene bør styrkes slik at de får en tydeligere og mer aktiv rolle i arbeidet for å bedre kvaliteten og pasientsikkerheten i virksomhetene. På Legeforeningens spørreunder- søkelse (vedlegg 1C) svarte kun én av ti sykehusleger at de i stor grad opplever at kvalitetsutvalget ved deres sykehus har en tydelig og aktiv rolle (figur 5). På utdypende spørsmål om hva som skal til for at kvalitetsutvalget skal fungere bedre ble det særlig etterlyst økt synlighet, bedre deltakelse fra klinikere og en mer proaktiv holdning til kvalitetsarbeidet i virksomheten. «De må presentere seg jevnlig for de forskjellige avdelingenes leger og syke- pleiere og informere om sitt arbeid», mener en lege. «Klinikere fra vårt felt må med, og avdelingene bør ha personlige møter med dem», skriver en annen lege. «Vi trenger en mer proaktiv holdning som inkluderer fagmiljøene à la hva er relevant for kvaliteten på jobben som gjøres på din avdeling og hva er interessant å måle og forbedre», fastslår en tredje lege.

Det er i tillegg behov for bedre forankring av virksomhetenes kvalitetsarbeid i foretaksstyrene. En målrettet måte å gjøre dette på er ved å etablere direkte kontakt mellom kvalitetsutvalgene og foretaksstyrene. Dette er nærmere omtalt i kap. 2.1.3.

• Sykehusenes kvalitetsutvalg må få en tydeligere og mer aktiv rolle

• Det bør bli vanlig praksis at representanter for foretaksstyrene deltar i kvalitetsutvalgene