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Título: ¿Cómo las políticas sanitarias impactan a la salud de los inmigrantes (irregulares) en España?
NOMBRE AUTOR: Marta Pericás Almendro DNI AUTOR: 43221663 V
NOMBRE TUTOR: Andreu Bover Bover
Memoria del Trabajo de Final de Grado
Estudios de Grado de Enfermería
Palabras clave: Derecho a la salud, Acceso a los servicios de salud, Política de salud, Migración Internacional, Emigrantes e Inmigrantes.
de la
UNIVERSITAT DE LES ILLES BALEARS
Curs Acadèmic 2014-2015
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2 Resumen
Introducción: El derecho a la salud es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano y se define como el derecho al disfrute del más alto grado de la salud física y mental. Se compone por los determinantes sociales, la atención sanitaria y la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y asequibilidad de los servicios sanitarios.
Existen varios grupos vulnerables entre ellos, la población inmigrante. La migración ha aumentado considerablemente junto con la preocupación de sus necesidades. El sistema sanitario español fue reconocido a nivel internacional por ser universal pero este modelo que ha cambiado desde la implantación del Real Decreto Ley 16/2012.
Los objetivos de este trabajo son conocer el derecho a la salud, las políticas de acceso de la población inmigrante en el contexto nacional e internacional, y analizar el impacto en el contexto español (Real Decreto Ley 16/2012).
Estrategia de búsqueda: Se realizó a través de de PubMed, Elsevier, google académico, además de utilizar artículos aportados por el tutor para revisar temas sobre el derecho a la salud, las políticas de acceso, la población inmigrante y el Real Decreto Ley 16/2012) Resultados de la búsqueda: El derecho a la salud y las necesidades de la población inmigrante están cogiendo cada vez más importancia debido al considerable aumento de la inmigración. Esta población tiene un concepto de salud distinto y se enfrenta a varias barreras de acceso a la salud, entre ellas la barrera jurídica o legal. El Real Decreto Ley ha supuesto un retroceso del sistema sanitario español y ha repercutido en el acceso a la salud de la población inmigrante. Es necesario seguir monitorizando sus necesidades, examinar la implementación de diferentes políticas sanitarias y seguir analizando sus impactos.
Conclusiones: El derecho a la salud varía en la práctica y según los diferentes países, existe una necesidad de vigilar el estado de salud de la población inmigrante y seguir estudiando las repercusiones que tienen en su salud, además de promover la universalización.
Palabras clave: Derecho a la salud, Acceso a los servicios de salud, Política de salud, Migración, Internacional, Emigrantes e Inmigrantes.
3 Introducción
Los derechos humanos son universales y pertenecen a todo ser humano, son inalienables, interdependientes y se relacionan entre sí. Los Estados se comprometen en virtud del derecho internacional a respetar, proteger y cumplir los derechos humanos de sus ciudadanos.1
“La Constitución de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S) establece que el grado máximo de salud que se pueda conseguir es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano.”2
Existen varios tratados de los derechos humanos que definen el derecho a la salud. “El artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales constituye la articulación más completa al contemplar el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.”1
El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas, que supervisa el cumplimiento del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, interpretó el contenido del derecho a la salud en su Observación general.1,2
1. En dicha Observación nº14 se afirma que el derecho a la salud se caracteriza por unos componentes esenciales los cuales son: Los determinantes sociales de la salud: el acceso a alimentos esenciales y a una nutrición adecuada, así como el acceso a agua limpia potable. El acceso a un hogar, una vivienda y unas condiciones sanitarias básicas. Incluyendo el acceso a condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente. La educación y el acceso a la información sobre cuestiones relacionadas a los principales problemas de salud en la comunidad con sus respectivas estrategias de prevención y control. La salud sexual y reproductiva.1, 2
2. La atención a la salud. Se entiende como el derecho a acceder a los establecimientos, servicios de salud y al suministro de medicamentos esenciales sin discriminación alguna y atendiendo a los más vulnerables. Incluye también la distribución equitativa y la participación de las poblaciones afectadas en las decisiones relacionadas con la salud a nivel nacional y comunitario.1, 2
3. La disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y la calidad de los establecimientos, bienes y servicios sanitarios. Estas cuatro características se definen de la siguiente manera:
- Disponibilidad: Los Estados deben disponer de los establecimientos, bienes, servicios públicos de salud y centros de atención de salud necesarios para
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prestar los servicios requeridos. Obliga a los Estados a garantizar los suministros generales (medicamentos esenciales y vacunas).1, 2
- Accesibilidad: Abarca varios aspectos en relación al principio de no discriminación. Debe garantizar la accesibilidad de hecho y derecho sin discriminación de ningún tipo, la accesibilidad física (el acceso seguro), el acceso a la información (el derecho a buscar, recibir y emitir información) relacionada con la salud. Y por último, la accesibilidad económica que garantice el acceso a los bienes y servicios de salud a todas las personas a pesar de las posibles limitaciones económicas. Los Estados deben adoptar medidas especiales para las personas con dificultades económicas o que necesiten ayuda especial. Entre estas medidas se encuentran la asequibilidad de los medicamentos esenciales y los seguros médicos.1, 2
- Aceptabilidad: Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser respetuosos con la ética médica y las cuestiones culturales, teniendo en cuenta los aspectos de género y los ciclos de vida.1, 2
- Calidad: deben ser apropiados y de buena calidad desde el criterio científico y médico. Los profesionales sanitarios deben ser competentes, los medicamentos científicamente aprobados y los equipos hospitalarios deben ser adecuados.1, 2
Al igual que todos los derechos humanos, el derecho a la salud obliga a los Estados Partes a respetar, proteger y cumplir.2 No pueden limitar el disfrute de ninguno de los, ni del derecho a la salud. Tampoco pueden discriminar por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política, origen nacional o social, posición económica o cualquier otra condición social. Por lo que en el último decenio, la protección de los derechos humanos de los migrantes, incluido el derecho a la salud, ha ido adquiriendo un creciente reconocimiento.
Las poblaciones migrantes son consideradas grupos vulnerables de la sociedad por causas inherentes a la migración, tales como sexo, edad, discapacidad, estado serológico con respecto al VIH, falta de redes de seguridad, falta de educación, y por causas estructurales: las condiciones de vida y de trabajo, y la falta de protección legal.2 Incluso con relación a la condición jurídica del migrante en el país de acogida; la delincuencia y los conflictos, las barreras lingüísticas y culturales, la falta de protección social oficial y no oficial durante y después del proceso migratorio y la detención de inmigrantes).1
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En el contexto Español, el sistema sanitario fue reconocido a nivel internacional por ser universal y gratuito. “Hasta el 31 de agosto de 2012 la Ley General de Sanidad de 1986 y el artículo 12.1 de la Ley de Extranjería garantizaban la asistencia sanitaria de los extranjeros empadronados y residentes en España en las mismas condiciones que a los españoles. Desde el inicio de la crisis económica y financiera en 2007 y como consecuencia del aumento del paro y los ajustes presupuestarios, se cuestionó la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS).”3
El 20 de abril de 2012 se publicó el Real Decreto-ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del sistema nacional de salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, que introdujo cambios legislativos relacionados con la regulación del acceso sanitario, la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, el copago de medicamentos y productos sanitarios. 3-6 El modelo regula el acceso sanitario a través de la condición de <<asegurado>> y <<beneficiario>>. Mediante esta regulación, se limita el acceso sanitario a las personas inmigrantes en situación administrativa irregular por lo que es necesario analizar los cambios, repercusiones y riesgos que se hayan podido producir.
Objetivos
1. Conocer el derecho a la salud y las políticas de acceso a la salud de la población inmigrante en el contexto nacional y internacional.
2. Determinar la atención sanitaria a inmigrantes, las políticas de acceso a salud para esta población en el contexto español y sus impactos o repercusiones.
6 Estrategia de búsqueda bibliográfica
La búsqueda realizada se ha llevado a cabo a través de la selección de diferentes artículos.
El primer paso para realizar la búsqueda bibliográfica fue consultar el DECS para obtener las palabras clave pertinentes a mi pregunta de trabajo, consiguiendo así los diferentes descriptores utilizados: “Right to Health”, “Health Services Accessibility”,
“Health Care Quality, Access and Evaluation”, “Health Policy”, “Emigration and Inmigration”,”Emigrants and Inmigrants”, “Communicable Deseases”.
Una vez obtenidos realicé dos tipos de búsqueda:
1. Revisión bibliográfica, mediante búsqueda exhaustiva de literatura científica para localizar información sobre análisis de las políticas sanitarias para la población inmigrante en el ámbito español y a nivel internacional, el se consultaron diferentes bases de datos como Pubmed, Elsevier y Google Académico. La consulta se llevó a cabo utilizando las palabras clave en inglés y con los diferentes boléanos “AND” y “0R”, realizando las siguientes conjugaciones: “Health Services Accessibility “AND” “Emigrantes and Inmigrants”, “Health Policy “AND” Emigrants and Inmigrants, “Communicable Diseases” and “Emigrants and Inmigrants”.
2. Búsqueda de documentos en diferentes páginas webs de Médicos del Mundo, Médicos del Mundo, Médicos Sin Fronteras, Organización Mundial para la Salud, Organización Internacional Migración; Organización de las Naciones Unidas, Ministerio de Sanidad y Consumo con competencias en materia de la migración, derecho a la salud y políticas sanitarias.
3. Además, el tutor del trabajo de fin de grado me proporcionó ayuda ofreciéndome diferentes artículos que me han guiado en la realización del trabajo.
Los criterios de exclusión fueron la selección de los artículos de los últimos diez años y la seleccionando los artículos de texto completo.
7 Resultados
Los resultados obtenidos de la búsqueda bibliográfica se pueden dividir por distintos temas y clasificar según los dos objetivos establecidos. El primer objetivo está compuesto por los temas del derecho a la salud, el fenómeno de la migración y las políticas sanitarias. El segundo objetivo está constituido por la utilización de los servicios sanitarios por parte de la población inmigrante, y el Real Decreto ley 16/2012.
Así pues, lo clasificamos de la siguiente manera:
Objetivo 1:
Dentro del apartado del derecho de la salud se ha podido encontrar dos documentos realizados por la O.M.S., la O.I.M .y la O.N.U. dónde se definen los elementos que pueden afectar al disfrute del derecho de la salud, sobre todo a los inmigrantes en situación irregular.1 Se exponen también los factores de riesgo de esta población, y la necesidad de que los planes, políticas y estrategias nacionales tengan en cuenta sus necesidades. 1,2
Por otra parte, respecto al fenómeno de la migración y las políticas sanitarias aparecen:
La Organización Internacional para la Migraciones (OIM) está dedicada a mantener la migración ordenada y en condiciones humanas, ayudando a afrontar los desafíos de gestión, fomentar el desarrollo social y económico.7
“El informe de Desarrollo Humano de 2009 estableció que los migrantes desplazaban de países con un índice de desarrollo humano bajo hacia países con un índice de desarrollo humano superior multiplicaban sus ingresos por una media de 15, duplicaban la tasa de inscripción en centros educativos y dividían por 16 la tasa de mortalidad infantil.”8 Demostrando que las remesas contribuyen a reducir la pobreza de las familias y proponen acuerdos para la migración segura, legal y que garantice la protección de los derechos humanos.
Varela J.9 explica que las remesas deben ser abordas, protegidas y monitorizadas.
Además expone la legislación que defiende y protege los derechos de los migrantes.
Por otra parte, con el objetivo de conocer los problemas que tiene la población inmigrante en el acceso al sistema sanitario y los servicios de salud en España, el Instituto de Salud Pública realizó un estudio cualitativo en 2003.10 El concepto de salud presentaba un significado distinto dónde la alimentación y la capacidad de trabajar son los elementos principales. Se determina la “enfermedad del inmigrante”, caracterizada por estrés, depresión, tensión mental y miedo (incrementados por la situación irregular) dónde la carencia de trabajo o sus condiciones es el principal determinante. Además, se
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observa que la estructura del sistema sanitario del país de origen está relacionado con las actitudes hacia el nuestro. 10
Megalhaes L 11 explica que los inmigrantes indocumentados están aumentando rápidamente y han alcanzando el 15-20% total de la migración. Critican que en la práctica, el derecho a la salud está ligado a la condición de ciudadanía que incrementa las desigualdades en el acceso a la salud. 11
En una revisión narrativa publicada en el 2012, que forma parte del estudio de Migración y salud en la Unión Europea se documenta la falta de información existente sobre la salud de los inmigrantes lo que limita las posibilidades de monitorizar y mejorar su estado de salud.12 Existe una falta de universalidad en la definición de migrante, y no se conoce la cantidad exacta de inmigrantes en situación irregular. Es necesario mejorar la recogida de datos a nivel europeo, estandarizar categorizaciones para ayudar a mejorar el control de la salud de los migrantes en europa.12
Rechel B, Mladovsky P13 también reconocen esta necesidad ya que la información en Europa es irregular y es necesario detectar las diferencias en salud y mejorar la prestación de los servicios.13
Dentro de la sección de las políticas sanitarias se observa:
Un estudio realizado con el objetivo de analizar las políticas sanitarias para inmigrantes en las diferentes comunidades autónomas de España (Andalucía, Comunidad Valenciana, Comunidad de Madrid y País Vasco) concluye afirmando que la formulación de políticas había evolucionado en relación con el incremento de la población inmigrante.14 Las principales acciones contempladas eran el acceso a la atención, promoción de la salud, formación de profesionales y análisis de las necesidades y determinantes de la salud. Aunque existe una ausencia de evaluaciones que impide conocer cuáles son los resultados y el estado de implementación de dichas acciones.14
Otro documento que a pesar de que el derecho a la salud ha ido ganando importancia alrededor de toda Europa siguen existiendo diferentes obstáculos legales y prácticos.15 Proporciona una visión general de las políticas existentes en los 20 estados miembros de la Unión europea, donde el acceso a la salud varía considereablemente.15
Además, un estudio publicado en 2012 realizado a través de encuestas en el 2008 en una red de políticas sanitarias y con fuentes de información de los diferentes países encuentran una gran variedad de políticas de políticas de salud de los migrantes alrededor de Europa.16 Se expone que a través de los 11 países Italia, Países Bajos,
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Suiza, Suecia, Austria, Inglaterra, Francia, Alemania, Portugal y España a excepción de Irlanda las políticas dirigidas a la población inmigrante, tienen su foco en la atención intercultural de la salud. Afirma se requiere analizar las diferentes políticas para de evaluar su eficacia y la calidad de los servicios prestados.16
Diversos estudios han descrito el mal estado de la salud reportada entre los inmigrantes irregulares en 11 países de la Unión Europea.” 17 Se asocia un aumento del estrés, ansiedad, depresión, síntomas somáticos y problemas de insomnio con las condiciones inseguras de sus viviendas y de trabajo, junto con altas cifras de suicidio y problemas de salud mental más comunes en inmigrantes irregulares que en regulares. 17
Objetivo 2
En la bibliografía encontrada respecto a la utilización de los servicios sanitarios aparecen varios estudios. En un estudio observacional retrospectivo realizado de las citas llevadas a cabo en el año 2006 en un centro de salud urbano de Zaragoza refleja que la población inmigrante hace un uso menor de la atención primaria que la población autóctona, tanto en consultas de pediatría como de adultos.18
Otro estudio transversal con la Encuesta Nacional de Salud 2006 de España concluye que la utilización de los servicios sanitarios públicos por parte de la población inmigrante latinoamericana era menor que la población local en las consultas. Aunque, la proporción de hospitalización era similar y las visitas a urgencias era superior.19 Otro artículo muestra cifras similares en la frecuentación de consultas médicas.20 Pero, las consultas de especialidades fueron levemente superiores en la población extranjera.
Se evidencia un mayor número de ingresos hospitalarios, una estancia media superior durante ese año, y a diferencia de los estudios anteriores un menor uso de urgencias de la población inmigrante pero sin grandes diferencias. Además, no se aprecian barreras importantes. 20
Un estudio cualitativo con el objetivo de conocer la utilización de las mujeres mexicanas en situación irregular de los servicios de salud sexual y reproductiva expone que la estructura del sistema de salud en Estados Unidos permite la atención de personas en situación administrativa irregular, a través de la atención en clínicas que otorgan atención médica gratuita. Se detecta como barreras de acceso e el miedo a ser deportadas. 21
Respecto al Real Decreto Ley 16/2012 (RDL) se han encontrado varios artículos.
Médicos del Mundo publica dos informes que afirman repercusiones a la población
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inmigrante y vulneraciones del derecho a la salud. Reflejan que las actuaciones de las comunidades autónomas son asimétricas.5, 6
Una revisión narrativa que también evalúa el RDL señala el riesgo de fomentar las desigualdades sociales, la discriminación, la exclusión social y las actitudes xenófobas.3 Se prevé una detección más tardía de los problemas de salud, la pérdida de la continuidad asistencial y el aumento del riesgo de las enfermedades transmisibles.
Álamo-Junquera D et al4 seleccionaron las personas que quedarían potencialmente excluidas y no resultaron un porcentaje muy alto, además presentaban menos enfermedades crónicas y un gasto farmacéutico menor. Aunque, la morbilidad infecciosa transmisible si fue superior. 4
Sobrino Guijarro I. 21 enfatiza que en el ámbito de los tratados de protección de derechos humanos, existen instrumentos internacionales que amparan el derecho a la atención integral, desde una perspectiva universal.
Además, se encuentran varios estudios analizan el impacto con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana:
Uno de ellos enumera que el Real Decreto incrementa la mortalidad por estas enfermedades y puede favorecer la aparición de ciertas infecciones oportunistas, el aumento de los ingresos hospitalarios, facilitar la transmisión. 22 ,25
Otro declara la interrupción del tratamiento antirretroviral incrementa la morbilidad y la mortalidad, por lo que el ahorro económico con el nuevo marco legal será muy inferior al que se espera.23 La experiencia acumulada hace referencia a que el tratamiento sirve como prevención: de la morbimortalidad y transmisión del virus.”24
11 Discusión
Objetivo 1
La migración es un fenómeno dinámico e inevitable, que es positivo tanto como para los países de destino como los de origen.2 En los países receptores la migración es un factor importante para el desarrollo económico, y en los países de origen las remesas son un aporte importante para las familias que viven en condiciones de pobreza.9 Además, necesaria también para compensar de la caída de las cifras de natalidad y del envejecimiento de la población en Europa.16
Las cifras de población que se desplazan nunca habían sido tan altas como en la actualidad. 1,2 De los 7.000 millones de habitantes del planeta, unos 1.000 millones son migrantes y casi la mitad de todos los migrantes internacionales son mujeres y niños.1,2 Además, “aproximadamente el 7,6% del total de la población europea es población extranjera y se estima que entre 2.6 millones y 6.4 millones de migrantes se encuentran en situación administrativa irregular.11
Este crecimiento de la población migrante ha sido proporcional al aumento general de la población mundial. En el Informe sobre las Migraciones en el Mundo del 2010 2 “se estima que si la migración sigue aumentando al mismo ritmo que en los últimos 20 años, el numero de migrantes internacionales en todo el mundo podría alcanzar la cifra de 405 millones en 2050”.1
A causa de este incremento, la salud de las personas migrantes y las acciones hacia la integración de la salud de esta población está cogiendo más importancia en la Unión Europea.7,815,16 Sin embargo, todavía existen pocas referencias legales ya que es un tema relativamente reciente.
Después de las presidencias de Portugal 2007 y de España 2010 en la Unión Europea, que tuvieron un papel fundamental en las políticas de inmigración de salud universal, resultaron la declaración por el Consejo de ministros de UE y el apoyo del Consejo de Europa en el 2007, la Declaración de Bratislava en Salud, Derechos Humanos y Migración en el 2008 y la resolución de la Asamblea Mundial de la Salud de los migrantes en el 2008.2,7,15,16
Las conclusiones del Consejo expusieron que el impacto de los determinantes de la salud es desigual entre los grupos de población. Por este motivo, para afrontar estas desigualdades y poder responder a los problemas de salud de los grupos vulnerables, se hicieron varias recomendaciones a los Estados de la Unión Europea. Se solicitó garantizar el derecho a la asistencia sanitaria en iguales condiciones, mediante la
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formulación de principios comunes, atendiendo las necesidades de esta población y asegurando una prestación de servicios equitativa desde un enfoque intercultural.
Los inmigrantes se enfrentan a varios desafíos como es el acceso a la salud.2,,3-6,13- 24
En general, la población emigrante suele presentar un buen estado de salud al llegar al país de destino, lo que se conoce como el efecto del inmigrante sano.2,16,23,25,26
Diferentes estudios documentan que desde su llegada el estado de salud empieza a deteriorarse haciendo así su situación más vulnerable . También demuestran que su estado tiende a equipararse al grupo económico al que pertenece el resto de la población con el tiempo. Este empeoramiento de la salud está condicionado por varios factores como son el proceso migratorio, las condiciones de vida y de trabajo, los determinantes de salud en el país de acogida y el riesgo a ser excluidos de los servicios de salud de prevención, promoción, diagnóstico y curativos. Este riesgo se ve relacionado con el bajo nivel socioeconómico, la insuficiente adaptación de los servicios sanitarios y las diferentes barreras culturales e idiomáticas, legales.
Además, en muchos países la falta existente de información y de educación para la salud son motivos principales por los que la población inmigrante no utiliza los servicios de salud preventiva y no sigue los tratamientos de manera adecuada.2 Pero, la situación jurídica es una de las causas más frecuentes que determinan el grado de acceso de los migrantes a los servicios sanitarios de un país. Las leyes y las políticas que lo limitan suelen justificarlo con que no podrían cubrir los gastos sanitarios de toda la población incluyendo a los inmigrantes en situación irregular.
Además, se cree que excluir a este grupo concreto disminuirá el fenómeno de la inmigración irregular. Todas estas creencias no tienen ninguna evidencia.2 A todo esto, varios documentos afirman que hay una falta importante de datos sobre la salud de los inmigrantes y sus necesidades a nivel europeo, lo que dificulta realizar un seguimiento sobre su estado de salud. 12,15-17
Asimismo de no existir una definición universal de la condición de inmigrante. Esto se debe a que no se recogen datos sobre esta población, así como lo hacen otros países como son Australia o Nueva Zelanda con larga tradición de inmigración.15
Con esto, se expone que hay una necesidad de evaluar la implementación de las políticas y su eficacia, es necesario también documentar los programas y proyectos en toda Europa para evaluar la calidad de los servicios que se ofrecen a los migrantes.16
“Según la legislación de los derechos humanos, los gobiernos están obligados a promover y garantizar el derecho a la salud de toda persona que se encuentre en su
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territorio.”2, Y, se afirma que ofrecer sólo atención de urgencia a la población migrante no se argumenta ni se justifica desde un punto de vista de los derechos humanos y de la salud pública.
A pesar de todo esto, muchos países han tardado a responder a estos tratados y siguen habiendo grandes diferencias entre los países por las medidas sanitarias que se llevan a cabo en cada uno.
“En 2010, sólo cinco de ahora 27 miembros de la UE estados (Francia, Italia, Países Bajos, Portugal y España) dio migrantes indocumentados el acceso a prácticamente el mismo gama de servicios que los nacionales de ese país”16 Situación que ya ha cambiado en España tal y como se explica más adelante. Como se ha descrito anteriormente el derecho a la salud es un derecho humano fundamental. Todos los estados miembros de la Unión Europea reconocen este derecho, aunque las regulaciones difieren entre ellos.15
Ursula Karl-Trumer15 en el año 2010 divide los países según las políticas y las regulaciones que llevan a cabo en la Unión Europea con la población inmigrante en situación irregular:
1. Países que no ofrecen acceso a los servicios de salud para los inmigrantes indocumentados. Dentro de esta categoría encontramos Alemania, Austria, Bulgaria, Republica Checa, Dinamarca, Estonia, Finlandia, Grecia, Hungría, Irlanda, Lituania, Luxemburgo, Malta, Polonia, Romania, Eslovaquia, Eslovenia and Suecia. En todos estos países sólo se presta atención de emergencias, esta población no tiene derecho a la atención médica.
2. Países que ofrecen acceso parcial a la salud. Estos países son Bélgica, Italia y UK. Se entiende por acceso parcial el acceso a determinados grupos de población como son niños, mujeres y embarazadas, o el acceso a servicios sanitarios específicos.
3. Países que ofrecen acceso completo: Francia, Países Bajos, España y Portugal.
En estos cuatro países se ofrece la misma atención o derechos de los servicios de salud que el resto de la población, aunque esta atención está ligada a una serie de condiciones, ya sean pruebas de identidad, residencia, tiempo mínimo de empadronamiento.
En Portugal, es necesario presentar documentación que refleje una estada en este país por más de 90 días. En la actualidad, España se clasificaría en el grupo de acceso parcial.
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Todas estas regulaciones cambian en la práctica, y se aplican varias estrategias para afrontar el acceso a la salud en la población inmigrante irregular.15 Un ejemplo es Austria, dónde las ONG tienen un papel fundamental para atender a esta población y llevan a cabo varios proyectos. En Italia desde el año 1998 existe la legislación “Salud para los extranjeros que no están registrados en el sistema nacional de salud” que proporciona acceso a la atención de urgencias, del embarazo, parto y maternidad, junto a programas de prevención, diagnostico y tratamiento de enfermedades infecciosas, y programas de vacunación. Para adquirir el permiso de acceso a la salud pública y a los servicios sanitarios esta población requiere obtener de un código que es válido durante seis meses y puede ser renovado, junto con otro documento que establece que no disponen de medios económicos para pagar el tratamiento lo que permite recibir tratamiento gratuito.
Por tanto, las normativas del acceso a la atención médica y el derecho a la salud para los inmigrantes irregulares varían en la práctica y en los países.
Objetivo 2
El 20 de abril del 2012 se aplicaba la reforma sanitaria del Sistema Nacional de Salud mediante el Real Decreto Ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. Se introdujeron los siguientes cambios: la condición de asegurado, la definición de las prestaciones sanitarias “cartera común de servicios” y la introducción del copago farmacéutico.3, 4, 21, 23-26
Por tanto, el derecho al acceso a salud pasó a vincularse con la condición de asegurado o beneficiario del Sistema Nacional de Salud y, de esta manera se modifica el principio de universalidad. 4, 21 La ley de Extranjería y la Ley General de Sanidad de 1986 (LO 2/2009 y LO 4/2000) permitía a los extranjeros sin “residencia legal” en España conseguir asistencia sanitaria en iguales condiciones que los españoles siempre que estuvieran empadronados en el municipio donde vivían habitualmente. Representó el inicio de la universalización del derecho a la protección sanitaria.21, 23, 25, 26
España, dentro de la Unión Europea, es el país que ha recibido más inmigrantes en los últimos años y según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), la población inmigrante en España en el año 2011 representaba el 12,7% del total. 4,18
Es difícil de calcular la cantidad de personas en situación administrativa irregular por el miedo que presentan o por la falta de información sobre los trámites legales.23 Pero, se calcula que en 2012 existían aproximadamente 500.000 ciudadanos.
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Finalmente, el RDL da opción a la atención de urgencia, proceso asistencial del embarazo, parto y postparto a las personas en situación irregular y, a los menores de edad da acceso en las mismas condiciones que el resto de la población. 3-6, 21, 25, 26
Son varios los estudios que explican que estas medidas dificultarán el control de patologías crónicas, la continuidad de la asistencia sanitaria, el diagnostico precoz y el tratamiento adecuado de las enfermedades, así como las actividades preventivas, de promoción y de educación para la salud. Por lo que, además de repercusiones en la salud individual también habrá repercusiones en la salud colectiva. 3, 26 También, supondrá un aumento del coste para el sistema, los problemas que podrían haberse tratado en un estadio más temprano. Además, ya en condiciones de normalidad económica la población inmigrante se enfrenta a peores determinantes sociales con peores condiciones laborales y de vida, junto con diversos factores que pueden hacer que queden excluidos de los servicios de salud.
Situaciones denunciadas por Médicos del Mundo
Médicos del mundo denuncia varios casos y situaciones registrados a partir de las personas que acudían a los dispositivos que tienen en las diferentes comunidades autónomas en las que se ha vulnerado el derecho de la salud a causa del Real Decreto Ley. 5,6 En estos informes se documenta la existencia de 254 casos entre el año 2012 y 2013 sólo en las comunidades de Aragón, Castilla-La Mancha, Galicia, Islas Canarias y Navarra. En Madrid se dieron 250 y 290 en las Islas Baleares hasta 2013.
Estas situaciones o casos son las siguientes:
1. La imposibilidad de acceder a la atención médica: a causa de barreras administrativas, falta de información sobre cómo se solicita la tarjeta sanitaria por primera vez o sobre cómo llevar a cabo su renovación.
2. Mujeres embarazas a las que se les factura la atención en el parto, se les rechaza el acceso a programas prenatales o se las deriva sin necesidad a urgencias.
3. Se proporciona información incorrecta a las familias sobre los requisitos administrativos de los menores de edad y, se derivan a urgencias sin que sea necesario, justificando que no tiene la tarjeta sanitaria, o se impide la derivación a especialistas.
4. Se exige sistemáticamente firmar un compromiso de pago antes de recibir la atención en urgencias o se emiten facturas después.
16 Copago
También se denuncia el sufrimiento físico y psicológico que crea tener que pagar el precio total de la medicación en la población en situación irregular y sin empleo con tratamientos paliativos, tratamientos oncológicos,etc.3,6 Además, varios artículos manifiestan la experiencia del copago desde un punto de visto económico a largo plazo, y señalan que “ el incremento del copago en las consultas de ancianos en EEUU se tradujo en una reducción de las consultas en Atención Primaria y en Especialidades del 20% y en un aumento de los ingresos hospitalarios del 11%, que supuso un aumento de costes de 24.000 dólares/año por cada 100 personas.” 6 Y genera una reducción de medicamentos esenciales, el incremento de visitas a urgencias y se espera un mayor impacto en personas con menos ingresos y enfermedades crónicas.”6 , 25
Todo esto además, supone un aumento de los acontecimientos adversos y un aumento del gasto sanitario. 25
Violencia de género
El Instituto de la Mujer aporta datos del año 2011 y muestran que los casos de violencia de género en la población inmigrante son el doble de altos que en el resto de la población, y, el 60% de estos casos fueron detectados en Atención Primaria.5,6 Por lo que se critica el cierre de esta puerta de actuación y detección, además de que mujeres inmigrantes no pueden acceder a los Servicios de Salud Sexual y Reproductiva.
Repercusiones salud colectiva
Varios sectores sanitarios y organizaciones no gubernamentales han demandado el riesgo y el impacto que supone el RDL en las enfermedades infecciosas. 22,23,25
Según se afirma existe un número importante de tuberculosis en inmigrantes adquiridas en nuestro país por malas condiciones laborales, sociales y sanitarias (recortes en la atención médica y de acceso al tratamiento).
En el año 2010 la población inmigrante representó el 27% de los casos de sida diagnosticados en España, y si se contemplaban los nuevos diagnósticos de infección por VIH la proporción aumentó, llegando al 35,7% en el mismo año. 23 Además, el Comité GESIDA de la sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica estimaba que el 70-80% de los 1800 a 3220 inmigrantes con infección por VIH conocida necesitaría tratamiento antirretroviral. 23 Se observó que la adherencia terapéutica era similar en ambas poblaciones (inmigrante y autóctona).23,24
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Por lo que se observan graves consecuencias ya que la interrupción del tratamiento antirretroviral está relacionado con el aumento de la mortalidad, la aparición de enfermedades oportunistas, el incremento de los ingresos hospitalarios, el aumento de las complicaciones no relacionadas con el sida (enfermedades vasculares, renales o hepáticas) y se facilitan las infecciones en el resto de población junto el aumento del riesgo de la trasmisión materno-fetal.22,23
Todo esto supone un gran impacto en la salud pública y un aumento de los gastos sanitarios a corto, medio y largo plazo .22-26 También supone un retroceso en los Objetivos de Desarrollo del Milenio que firmó España en el año 2000 para lograr el acceso universal al tratamiento del VIH/sida de todas las personas que lo necesitaran. 23
Convenios especiales
El Real Decreto Ley ofrece convenios especiales a las personas en situación irregular, bajo la condición de haber residido durante más de un año en España y estar empadronados en algún municipio, y ofrecen servicios y prestaciones de la cartera básica con un pago mensual de 60 euros para menores de 65 años y de 157 euros a los que superen esta edad.5 Médicos del mundo expone que Sólo Valencia y Cantabria habían publicado la norma autonómica que establecía dichos convenios a principios del 2014, añadiendo indicaciones para realizar el pago. Se critica que no se proponen medidas para afrontar las dificultades económicas y administrativas a las que se enfrentan.
Esta población se expone a diferentes condiciones según la comunidad autónoma ya que la aplicación, las regulaciones y los programas especiales del Real Decreto Ley difiere entre las comunidades.5,6
Diez comunidades autónomas adoptaron medidas para proporcionar Tarjeta Autonómica Sanitaria a las personas en situación irregular. Ocho de ellas lo llevaron a cabo a través de programas especiales para las personas que no son “aseguradas” o
“beneficiarias” y que se encuentran sin recursos, estas son Aragón, Canarias, Cantabria, Cataluña, Extremadura, Galicia y Valencia).
Andalucía y Asturias que lo determinaron reconociendo el derecho a la atención sanitaria en iguales condiciones. Las demás comunidades propusieron diferentes indicaciones para acceder sin la tarjeta sanitaria:
18
- En Murcia y Madrid las personas con enfermedades crónicas podían continuar con el seguimiento médico.
- En Madrid, los pacientes con enfermedades de riesgo para la salud pública serán atendidos. Y, en Castilla y León, y Baleares se obtendrá la atención a través de campañas de salud.
- En Baleares y Madrid se expone que las personas con enfermedades mentales graves serán atendidas.
A parte, la existencia de diferentes criterios entre las comunidades autónomas hace que los programas especiales no garanticen el acceso a la salud de toda la población. 5,6 Son varios los ejemplos:
- Asturias. La petición de la tarjeta sanitaria se realiza en el Centro de Salud, demostrando el empadronamiento y se ofrece un Código de Identificación (CIP) autonómico que asegura la igualdad en el acceso.
- Canarias. La protección de la salud, la prevención y las prestaciones de la asistencia sanitaria se garantiza entregando el certificado de empadronamiento de más de un año y los documentos de identidad.
- Galicia, el programa gallego de protección social de la salud pública se puso en marcha en septiembre de 2012 para atender a las personas excluidas. Se tiene constancia de que un año y medio después solo 1470 personas consiguieron beneficiarse.
Según datos del 2014, casi 500 personas que accedieron al programa argones de protección social, mientras 12.615 perdieron sus tarjetas.5,6 En Canarias, seis meses después de la puesta en marcha del programa solo 42 habían sido aceptados y, según los últimos datos esta cifra era de 145 personas de las 48.000 que se retiró la tarjeta sanitaria.
En Cataluña, la instrucción del Servei Català de Salut (CatSalut) dio acceso desde el 1 de septiembre de 2012 aportando dos niveles de asistencia a todos los extranjeros irregulares empadronados.4 El primer nivel ofrece atención primaria, urgente y programas sanitarios con mínimo 3 meses de empadronamiento continuo en la comunidad; y el segundo nivel proporciona la atención especializada a las personas que tienen un empadronamiento superior a un año. Además las tarjetas sanitarias siguieron siendo válidas hasta el 31 de marzo del 2013, por lo que se dispuso de la misma cobertura.
19 Análisis coste eficacia
En varios documentos consultados se pone en duda si las medidas implementadas con el Real Decreto Ley suponen un ahorro tal y como se propone.22-25 En este sentido, se prevé un coste a corto plazo por implantar las medidas y un aumento del gasto sanitario a largo plazo, por limitar el acceso sanitario. 3,26 Varios artículos documentan que la relación coste-eficacia es mayor en los servicios de Atención Primaria, por la prevención y promoción de la salud con el coste que supone la atención en urgencias.
Por otro lado, existe una opinión o sensación pública de que la población inmigrante hace un sobreuso de los servicios de salud, sin embargo diferentes estudios demuestran que esta creencia es falsa.18, 19
La población inmigrante presenta una edad promedio inferior a la población nacional y el porcentaje de personas con enfermedades crónicas o que han sufrido accidente en el último año es menor, por lo que es de esperar que las necesidades sanitarias sean menores. 19 El perfil del inmigrante suele ser el perfil de una persona joven y sana, como ya se ha explicado.18
Varios estudios contrastan que la utilización de los servicios sanitarios es menor que la población autóctona independientemente del sexo, edad y el tipo de consulta 18 Por lo que establecen varias hipótesis explicativas, que son las siguientes: 18-20
- La persona inmigrante no recibe los cuidados pertinentes a sus necesidades, por la existencia de barreras culturales, idiomáticas, situación legal, desinformación sobre el sistema sanitario, barreras laborales y horarias.
- La salud de los inmigrantes es más elevada de la que se cree, y serían contrarias a las hipótesis existentes que asocian un nivel socioeconómico más bajo con un peor estado de salud general, pero respondería al fenómeno explicado anteriormente, el “inmigrante sano”.18,19,20
- El distinto concepto de la salud y la enfermedad, dónde la percepción de salud varía y se relaciona con la capacidad de trabajar. La población extranjera encuestada tiene una mejor percepción de la salud que la autóctona, y una menor prevalencia de enfermedad crónica. Por lo que los servicios y actividades de prevención podrían ser menos importantes. Lo que explicaría el menor uso de las consultas programadas, consultas a demanda y las de control de procesos agudos.18-20
20
Para finalizar, en mi opinión como profesionales sanitarios debemos conocer, promover, proteger y defender los derechos humanos y el derecho a la salud, para que todas las personas tengan la igualdad de oportunidades en el acceso a la salud. Además, debemos defender que la asistencia sanitaria sea asequible, de calidad y universal. Por lo que debemos denunciar las prácticas que impidan el disfrute con total libertad de este derecho, y movilizarnos en defensa a la universalización del sistema sanitario.
A todo esto, “en noviembre de 2011 el Comité de expertos del consejo de Europa adoptó la recomendación Cm/Rec (2011) 13 sobre movilidad, migración y acceso a atención de salud. Recomienda a los Gobiernos de los Estados miembros, varias acciones.”2 Entre ellas:
- Observar las políticas y prácticas que puedan perjudicar las condiciones de vida, trabajo y salud de esta población.2
- El seguimiento del estado de salud de los migrantes.2
- Promover la información y el conocimiento sobre temas la salud, sistema sanitario y medidas para mejorar su acceso.2
Así como, según el proyecto de la OIM de ayuda a migrantes y comunidades, todo profesional sanitario debe poseer competencias interculturales, conocimientos sobre otras culturas y costumbres, sobre los derechos de los migrantes y los servicios de salud para informar sobre como acceder, comprendiendo los determinantes que condicionan su salud.2
Además, Médicos del Mundo hace una llamativa a los profesionales sanitarios, de administración y gestión del Sistema Nacional de Salud para firmar la objeción de conciencia en relación a las medidas implantadas por el Real Decreto Ley, ya que se considera que es un derecho y un deber no participar en las violaciones de los derechos humanos.5
21 Conclusiones
El derecho a la salud varía en la práctica según el contexto político y el país. La consecuencia principal es limitar el acceso a los servicios sanitarios, tanto de
prevención, diagnostico y tratamiento a la población inmigrante en situación irregular.
Existe un intento de justificar de estas medidas en España con el sobreuso que realizaba esta población, cuando varios artículos científicos demuestran que su tendencia a utilizar los servicios sanitarios era menor que el resto de población. Son varias las organizaciones civiles que critican estas reformas sanitarias y exponen que ya se han producido repercusiones en la salud y que seguirán produciéndose. Tal y como se ve en los artículos dichas implementaciones no están justificadas desde el punto de vista de los derechos humanos, del derecho a la salud ni de la salud pública. Existe una necesidad de seguir luchando por la sanidad universal, monitorizar y mejorar la
recogida de datos sobre la salud de los inmigrantes en los diferentes países. Además, tal y como se expone existen varios tratos y convenios que lo corroboran.
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