1
På slakk line
En kvalitativ studie av strategier for å identifisere pasienter med rusmiddellidelser
innen psykisk helsevern
Linda Os
Masteroppgave (artikkel) i psykososialt arbeid – selvmord, rus, vold og traumer, Institutt for klinisk
medisin, Det medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO
22.4.12
2
3
Artikkel
På slakk line - en kvalitativ studie av strategier for å identifisere pasienter med rusmiddellidelser innen
psykisk helsevern
Linda Os – Klinisk sosionom
11
Nordfjord psykiatrisenter, Helse Førde
Ord: 4578 ( unntatt forside, sammendrag, tabeller og referanser)
4
© Linda Os 2012
På slakk line- en kvalitativ studie av strategier for å identifisere pasienter med rusmiddellidelser innen psykisk helsevern
Linda Os
http://www.duo.uio.no/
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
5
Sammendrag
Bakgrunn: Prevalensen av rusmiddellidelser er høy hos personer med angst- eller
stemningslidelser. Rusmiddellidelser kan lett overses av behandlere innen psykisk helsevern.
En rett beskrivelse og forståelse av pasientens helsetilstand er nødvendig for en nyttig og kostnadseffektiv helsehjelp av god kvalitet. Hensikt: Utforske og beskrive hvordan behandlere ved psykiatriske poliklinikker identifiserer pasienter med rusmiddellidelser.
Materiale og metode: Kvalitativ innholdsanalyse av journaltekster hentet fra 96 medisinske journaler til pasienter henvist til poliklinisk behandling av angst- eller stemningslidelser ved to distriktspsykiatriske sentre (DPS) i to helseforetak i Norge. Resultat: Pasientens bruk av rusmidler var et tema i flesteparten av journalene. Rusmiddellidelser ble, med tilpassede strategier, identifisert hos nesten 16 % av pasientene. Hovedstrategien var å kartlegge bruk og bruksmønster i et semistrukturert intervju integrert i den generelle kartleggingen og
utredningen ved behandlingsstart. Ca. 30 % av pasientene ble kartlagt med et strukturert diagnostisk intervju. Kartleggingen var mer fleksibel, trinnvis og forsiktig enn systematisk og behandlerstyrt. Konklusjon: Behandlerne identifiserte rusmiddellidelser i en balansegang mellom føringene for kartlegging av bruk av rusmidler hos alle pasienter, etablering av en behandlingsallianse, konkurrerende kliniske oppgaver, pasientens ønsker og
kartleggingstemaets sensitivitet. Omfanget og nytten av denne tilpassede formen for case- finding bør utredes. Dette bør skje i tett samarbeid mellom forskere, behandlere og pasienter med mål å utvikle identifikasjonsstrategier som er effektive og meningsfulle i klinisk praksis.
NØKKELORD: Distriktspsykiatriske sentre, Psykiatriske poliklinikker, Kartlegging, Identifikasjon, Case-finding, Rusmiddellidelser, Stemningslidelser, Angstlidelser, Komorbiditet.
6
Abstract
Background: The prevalence of substance use disorders (SUD) is high amongst people diagnosed with anxiety or mood disorders. SUD can easily be overlooked by clinicians in mental healthcare. A correct description and understanding of the patient's health condition is vital for a useful, cost-effective and high quality healthcare. Objective: To explore and describe the strategies out-patients clinicians use to identify patients with SUD. Material and methods: Qualitative content analysis of journal data obtained from 96 medical records from patients referred to outpatient treatment of anxiety or mood disorders at two Community Mental Health Centers (CMHCs) in two Norwegian health trusts. Result: The patient's drug use was a topic in most of the journals. SUD became, with adapted strategies, identified in almost 16 % of the patients. The main strategy was to ask about drug use and usage pattern through a semi-structured interview integrated in the standard assessment at the beginning of the treatment. Approximately 30% of the patients were assessed using a structured diagnostic interview. The assessment was more flexible, incremental and cautious than systematic and clinician-controlled. Conclusion: The clinicians identified SUD by balancing between guidelines to assess every patient’s drug use, establishing a treatment alliance, competing clinical duties, the patient's wishes, and the sensitivity of the assessment topic. The extent and utility of this adapted form of case-finding should be studied. This should be done in a close collaboration between researchers, clinicians and patients with the aim of developing
identification strategies that are effective and meaningful in clinical practice.
KEY WORDS: Community Mental Health Centers, Psychiatric outpatient clinics,
Assessment, Identification, Case-finding, Substance use disorders, Mood disorders, Anxiety disorders, Comorbidity.
7
Introduksjon
Personer med psykiske lidelser er sårbare for rusmidlenes effekter og har økt risiko for å utvikle rusmiddellidelser (1-3). Prevalensen av rusmiddellidelser er høyere blant personer med psykiske lidelser enn blant personer uten slike lidelser (4, 5). Rusmiddellidelser kan lett overses av behandlere innen psykisk helsevern (6, 7). Manglende identifisering er alvorlig da rusmiddelbruk kan utløse, forsterke og tildekke psykiske symptom, gi økt behandlingsbehov, og nedføre redusert prognose og funksjonsevne hos personer med psykisk lidelse (1, 8-11).
En rett beskrivelse og forståelse av pasientens helsetilstand er nødvendig for nyttig og kostnadseffektiv helsehjelp av god kvalitet (12-14).
Kliniske retningslinjer og veiledere anbefaler at behandlere i forbindelse med utredning av psykiske lidelser kartlegger om pasienten har rusmiddellidelser (15-18). Helsedirektoratet (18) tilrår på bakgrunn i forskningsbasert kunnskap om kartleggingsverktøyenes nøyaktighet at alle kartlegges med de rusmiddelspesifikke verktøyene AUDIT (19), DUDIT (20), og/eller CAGE (21), eventuelt supplert ved å spørre pasienten direkte. Denne type systematisk
kartlegging og utredning av alle pasienter med strukturerte verktøy kan kalles standardisert case-finding (22, 23).
På samme måte som behandlere i spesialisthelsetjenestens psykiske helsevern, har også fastleger føringer om å kartlegge rusmiddelbruk hos sine pasienter i en kontekst der pasienten kommer med en annen bestilling (22, 24). Undersøkelser har avdekket at fastleger istedenfor standardisert case-finding bruker strategier som kan kalles pragmatisk case-finding (25).
Strukturerte kartleggingsverktøy benyttes sjelden, identifikasjonsforsøk skjer ved mistanke om rusmiddellidelser, og når det tematisk eller kontekstuelt oppleves relevant og passende (24-26).
8
GAP-undersøkelsen (upublisert), referert av Helsedirektoratet (18), fant en mangel på standardisert case-finding i psykisk helsevern. Ut over dette er det ikke identifisert forskning som undersøker strategiene behandlerne benytter for å identifisere rusmiddellidelser hos pasientene.
Flesteparten av pasientene i psykisk helsevern blir behandlet på psykiatriske poliklinikker ved distriktspsykiatriske sentre (DPS) der pasienter med angstlidelser og stemningslidelser utgjør de største pasientgruppene (27, 28). Det er dobbelt så stor sjanse for at en person med angst- eller stemningslidelser har rusmiddellidelser sammenlignet med en person uten disse typene psykiske lidelser (13).
Prosjektet vil undersøke om og hvordan behandlere ved psykiatriske poliklinikker kartlegger om pasienter henvist for behandling av angst- eller stemningslidelser har rusmiddellidelser.
Studien vil kunne bidra til et økt fokus på at en klinisk relevant bruk av rusmidler hos
pasienter med angst- eller stemningslidelser må identifiseres eller avkreftes, og på forskjellige strategier for identifikasjon av pasienter med rusmiddellidelser i en poliklinisk setting innen psykisk helsevern.
9
Materiale og metode
Utvalg
Den elektroniske pasientjournalen til 96 pasienter henvist for poliklinisk behandling av angst- eller stemningslidelser. Journalene er hentet fra to DPS-poliklinikker i to helseforetak. Den ene poliklinikken ligger i distriktet, den andre i en by.
Pasientene ble identifisert via rapport 6813 i DIPS (Henvisninger i periode) og innholdet i henvisningen. Journalene til pasienter henvist for andre lidelser ble ekskludert. Det samme ble journalene til pasienter henvist for behandling av angst- eller stemningslidelser som ikke fikk tilbud om helsehjelp eller ikke møtte til behandling. De 102 første pasientene som ble
identifisert til å være i målgruppen ble inkludert. Alle er henvist i løpet av de siste 2 årene.
For å sikre at det er opprettet journal og kontakt, ble det ikke rekruttert pasienter henvist etter 01.05.11.
Metode
Kvalitativ, fortolkende innholdsanalyse av journaltekst ble valgt som metode. Det å forstå og fortolke handlinger ved å koble dem sammen med den handlendes intensjon utgjør et sentralt element i en hermeneutisk tradisjon (29). En slik innfallsvinkel ble vurdert som nyttig når ambisjonen til prosjektet, som baserte seg på sekundærdata, var å beskrive behandlernes strategier ved å fortolke meningen bak handlingene. En journalgjennomgang av 100 journaler kan virke omfattende. Innenfor den kvalitative tradisjonen består som oftest utvalget av få enheter (30).
10
Antall journaler ble valgt for å få tilstrekkelige datamengde til å besvare prosjektets
forskningsspørsmål. Det ble antatt at de delene som omhandler pasientens bruk av rusmidler og hvordan denne informasjonen ble fremskaffet ville utgjøre en minimal del av
pasientjournalen, og at det i utvalget også ville være noen journaler som ikke inneholdt relevant materiale. Utgangspunktet for analysen var at utvikling av kunnskap og forståelse skjer gjennom ”den hermeneutiske sirkel/spiral” (29). I følge Kvale og Brinkmann (29) er utfordringen å komme inn i sirkelen på riktig måte. Det ble derfor benyttet en konkret analysemetode.
Analyseprosessen
Dataene ble analysert i tråd med Graneheim og Lundmans (31) retningslinjer for kvalitativ innholdsanalyse.
Analyse i fem trinn:
I trinn en ble hver enkelt journal for det aktuelle behandlingsforløpet gjennomlest flere ganger. Formålet var å få et inntrykk av hvordan den enkelte pasientjournal og det samlede datamaterialet kunne bidra til å besvare prosjektets problemstilling. All tekst som direkte og indirekte omhandler bruk av rusmidler ble overført til QSR NVIVO 9 (dataprogram for teksthåndtering og kvalitativ analyse). I trinn to ble meningsbærende enheter identifisert.
Meningsbærende enheter er tekstdeler som relaterer til samme mening (31) og som inneholder informasjon relevant for prosjektets problemstilling og tema (30). De meningsbærende
enhetene ble uthevet i teksten.
I trinn tre ble de meningsbærende enhetene kondensert. De ble kortet ned, men beholdt sitt meningsinnhold. I tillegg til at det manifeste innholdet i teksten ble kondensert ble det latente (underliggende) meningsinnholdet i enhetene også fortolket og kondensert.
11 Meningsinnholdet ble tolket ut kontekst, i fra en allmenn forståelse (”sunn fornuft”) og teori (29). I fortolkningen har teori om terapeutisk kommunikasjon og hjelpende relasjoner (32), pasientsentrert praksis (33, 34) og ulike metoder for identifikasjon av rusmiddellidelser (35) stått sentralt. I trinn fire ble både de manifeste og latente kondenserte meningsbærende enhetene systematisert og abstrahert til koder. En kode består av en gruppe kondenserte meningsbærende enheter (30, 31). Kodene ble navngitt som noder i NVIVO. De
meningsbærende enhetene ble dekontekstualisert ved at de kopiert ut fra den samlede teksten og limt inn under sine tilhørende noder/koder. I trinn fem ble kodenes likheter og forskjeller sammenlignet, og abstrahert videre til subkategorier og til slutt egne kategorier. Kategoriene er kjernen i analysen og rommer koder og enheter med samme manifeste meningsinnhold.
Kategorienes latente (fortolkede) meningsinnhold ble til slutt abstrahert til et overordnet tema (31). Kategoriene og tema ble også utviklet i NVIVO i en hierarkisk trestruktur av noder bestående av tema, kategorier, koder med tilhørende manifeste og meningsbærende enheter.
Tabell 1: Eksempel på analyseprosessen
Journaltekst 22. ”Pasienten forteller at hun av og til drikker alkohol i helgene, men ikke hver helg. Ikke prøvd illegale stoff”.
Meningsbærende enhet- manifest
Behandler har spurt pasienten om bruk av alkohol og illegale rusmidler
Meningsbærende enhet- fortolket
Behandler prøver å avklare om det er grunnlag for utredning
Kode Semistrukturert intervju
Underkategori Selvrapportering
Kategori Informasjonsinnhentingsstrategi
Tema Case-finding
12
I tråd med den hermeneutiske sirkel og analysemodellen skjedde ikke analysen lineært, men ved en pendling mellom utforsking av datamaterialet, forståelse, revurdering av forståelse, ny forståelse, ny utforskning osv. Behandlingsforløpene ble analysert samlet og hver for seg, og tverrgående både i sin helhet og dekontekstualisert. Under hele analyseprosessen ble det stilt spørsmål til teksten. Hva forteller teksten om behandlers strategier for å identifisere
rusmiddellidelser? Hva gjør behandler og hvorfor?
Forskerens forståelseshorisont preger både problemstilling, analyseprosessen, og resultatet (29, 30). Min forforståelse var preget av at jeg i over 10 år har jobbet som behandler i et rusteam i en psykiatrisk poliklinikk og mener identifikasjon av rusmiddellidelser i prosjektets pasientpopulasjon er svært viktig. Antakelsene mine var at bruk av rusmidler ikke ville være et sentralt tema og at bruk ikke ble utredet hos alle pasientene. Min erfaring fra feltet og det at det forskes på ”kollegaer” stiller store krav til refleksivitet gjennom hele prosessen. I analysen har jeg vært bevisst på at det er dataene og minst mulig min forforståelse som skal prege resultatene.
Forskningsetikk
Studien er vurdert av Regional forskingsetisk komité (REK). I vedtak 2011/1597 ble studien vurdert til ikke å være fremleggingspliktig etter helseforskningsloven. I samme vedtak ble dispensasjon fra taushetsplikten og fritak fra samtykkekravet innvilget på vilkår av at det ble sendt informasjon om prosjektet med reservasjonsrett til pasientene. Studien er tilrådd av helseforetakenes personvernombud (NSD: 28366). Høsten 2011 ble det sendt ut informasjon om prosjektet med mulighet til å reservere seg til samtlige pasienter. 6 pasienter valgte å reservere seg og deres journaler ble ekskludert.
Avd. sjefene ved begge DPS-ene var positive og samtykket til gjennomføringen til prosjektet.
Behandlerne ble også informert om prosjektet.
13
Resultat
Kjennetegn ved utvalget
96 pasientjournaler ble gjennomgått og disse utgjorde prosjektets analysenheter.
Tabell 2 Henvisningsårsak fordelt på de to psykiatriske poliklinikkene
Psykiatrisk poliklinikk
Henvist med symptom på stemningslidelser
Henvist med symptom på angstlidelser
Henvist med symptom på både angst- og stemningslidelser
Samlet
Antall % Antall % Antall %
1 Distrikt 24 48 14 28 12 24 50
2 By 31 67,5 8 17,5 7 15 46
Samlet 55 57 22 23 19 20 96
Tabell 3 Den samlede fordeling på alder og kjønn
18-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år Over 60 år Samlet Antall % Antall % Antall % Antall % Antall %
Kvinner 20 39 10 19,5 10 19,5 9 18 2 4 51
Menn 15 33,5 14 31 9 20 4 9 3 6,5 45
Samlet 35 36,5 24 25 19 20 13 13,5 5 5 96
14
Omfanget på journalene varierte fra 1 til rundt 50 journalnotat av varierende lengde.
Journalene med bare 1 notat (n=6) ble alle avsluttet etter første samtale. 23 pasienter var fremdeles i behandling, gjennomsnittlig antall behandlingskontakter var 8.
Journalnotatene var forfattet av kliniske sosionomer, kliniske vernepleiere, psykiatriske sykepleiere, psykologer og leger.
Rusmiddelbruk som tema og resultat av kartleggingen
I 15 journaler var det ikke gjort noen forsøk på identifikasjon av rusmiddellidelser. Pasientens rusmiddelbruk var et ikke-tema. I 56 journaler var bruk eller ikke bruk av rusmidler bare et tema ved kartlegging og utredning ved behandlingsstart.
Hos 25 pasienter ble det identifisert rusmiddelbruk av klinisk relevans. 15 av disse ble diagnostisert med rusmiddellidelser.
Identifikasjonsstrategier
Behandlers strategier er delt i to hovedkategorier: 1. Informasjonsinnhentingsstrategier og 2.
Tilretteleggingsstrategier. Kategoriene beskriver HVA behandlerne gjorde for å identifisere.
De uttrykker det manifeste (deskriptive) innholdet i dataene.
Informasjonsinnhentingsstrategier
Selvrapportering
Semistrukturert intervju. Hovedstrategien for identifikasjon var å introdusere tema ved å spørre pasienten om bruk av rusmidler i første eller andre samtale.
15 I halvparten av journalene der rusmiddelbruk var tema (n=81) spurte behandler om bruk av både alkohol, narkotiske stoff og avhengighetsskapende medikament. Noen behandlere kartla bare bruk av illegale rusmidler og alkohol, eller bare bruk av alkohol. I noen få journaler ble bare bruk av illegale rusmidler eller avhengighetsskapende medikament kartlagt. Aktuell bruk ble vanligvis kartlagt, som oftest også tidligere bruk. Fokus var først og fremst på
bruksmønster (hyppighet, mengde, situasjon). Noen få ganger også på trang til og konsekvensene av bruk. Bare unntaksvis ble det spurt om alt dette.
I noen journaler var mengde spesifisert, i andre var det svært omtrentlig. Et typisk eksempel fra et inntaksnotat under punktet Bruk av rusmidler (referert i sin helhet):
15. ”Alkohol i helgene, men ikke hver helg. Mengde varierer. Sosial bruk. Sier han drakk mindre da han var i et forhold, uten at han drikker mye nå heller. Ingen øvrig rusmiddelbruk”.
Noen behandlere konkluderte ut i fra utspørringen, andre gjorde det ikke. I flesteparten av journalene ble for eksempel bruksmønsteret av alkohol referert uten at behandler reflekterte rundt den kliniske og diagnostiske relevansen av bruken.
I noen journaler konkluderte behandler uten at det ble redegjort for grunnlaget. Fra inntaksnotatet under punktet Bruk av rusmidler (eneste som står om bruk av rusmidler):
62. ”Pasienten beskriver et normalt forbruk av alkohol”.
Kartlegging av bruk ved utspørring var den strategien i datamaterialet som identifiserte flesteparten av pasientene med rusmiddellidelser. Det semistrukturerte intervju ble relativt ofte kombinert med strukturerte intervju.
Strukturert intervju. Ingen av behandlerne brukte de anbefalte systematiske rusmiddelspesifikke kartleggingsverktøyene.
MINI og MINI-plus (begge tilgjengelig på http://www.helsebiblioteket.no) ble brukt for strukturert diagnostisk utredning av psykiske lidelser ved begge poliklinikkene.
16
MINI kartlegger de vanligste symptomlidelsene, også rusmiddellidelser.
28 pasienter ble intervjuet med MINI, vanligvis påbegynt i 2-3 samtale. Instrumentet ble brukt både rutinemessig og der behandler etter semistrukturert intervju hadde mistanke om psykisk lidelse. I noen få journaler ble rusmodulene i MINI brukt ved mistanke om
foreliggende rusmiddellidelser.
35. Første samtale: ”Har en kortvarig rushistorie, nytter fortsatt noe rus. Jeg må sjekke om han fyller kriteriene for en rusdiagnose”. Behandler kartla deretter med MINI og konkluderte med avhengighetssyndrom av cannabinoider.
Det var også eksempler på at behandlere etter gjennomgang av MINI konkluderte med at pasienten ikke fylte kriteriene for rusmiddellidelser, men at det var snakk om en
subterskellidelse.
42. Sjette samtale: ”MINI viser at hun har et problematisk forhold til alkohol uten at det er nok til noen diagnose”.
De fleste gangene ble det konkludert med at det ikke forelå rusmiddellidelser. I flesteparten av journalene der rusmiddellidelser ble identifisert ble MINI ikke brukt. Utvalget inneholder ikke eksempel på at rusmiddellidelser ble identifisert via MINI alene.
Selvutfyllingsskjema. Ved den ene poliklinikken sendes det ut et egenutviklet
kartleggingsskjema til alle pasientene for utfylling i forkant av første samtale. Skjemaet kartlegger ulike områder, inkl. fem spørsmål om alkohol (bruk, mengde, hyppighet, om bruken har skapt problem og om andre har kommentert bruken). I tillegg ett spørsmål om andre rusmidler (”Har du noen gang tatt noen rusmidler, narkotiske stoffer eller tabletter for å få en rus, komme ovenpå, sove bedre, gå ned i vekt eller endre humøret ditt?”).
Resultatet av utfyllingen eller om pasienten har fylt det ut fremgikk i 7 av 46 journaler.
Svarene ble brukt som utgangspunkt for videre med kartlegging av psykiske lidelser, inkl.
rusmiddellidelser.
17 I 4 av journalene kom det frem informasjon i skjemaet som fikk behandler til å kartlegge bruken av rusmidler videre.
51. Andre samtale: ”Gjennomgang av XX som pasienten delvis har fylt ut. Det kommer frem at pasienten røyker cannabis daglig”.
Selvutfyllingsskjemaet ble aldri brukt alene, men som et supplement til klinisk intervju og informasjon fra andre.
Sekundærkilder
Henvisningen. I 29 av henvisningene var bruk eller ikke bruk av rusmidler omtalt. I noen av henvisningene avkreftet henviser en problematisk bruk. I noen få journaler stolte behandler på informasjonen i henvisingen og kartla ikke rusmiddelbruk. I andre journaler viste kartlegging at informasjonen fra henvisingen ikke var korrekt.
79. Fra inntakssamtalen: ”På spørsmål vedrørende hasjbruken bekrefter pasienten først det som står i henvisningen, at han har sluttet. Ved nærmere utforsking, oppgir han ikke å være helt sluttet”.
I alle sakene der mulig rusmiddellidelse var tematisert i henvisningen, kartla behandler pasientens bruk av rusmidler ved ustrukturert utspørring og/eller MINI.
Pårørende. I noen få tilfelle kom det frem informasjon om pasientens bruk av rusmidler ved innhenting av komparentinformasjon fra pårørende i forbindelse med kartlegging av annen psykisk lidelse, men også etter direkte initiativ fra pårørende.
24. Andre samtale: ”Hun hadde drukket en halv flaske gin etter å ha tatt en del medisin. Han har ikke tillit til at samboeren vil fortelle dette og er derfor med”.
I noen av journalene støttet slik informasjon behandlers mistanke om rusmiddellidelse.
18
Tidligere journal. Noen pasienter var kjent fra tidligere behandlingsforløp. Noen ganger ble da pasientens bruk av rusmidler ikke kartlagt, til tross for at det heller ikke var spurt i tidligere forløp. Mer vanlig var det at bruk av rusmiddel ble kartlagt grundigere fordi behandler så av tidligere journal at bruk av rusmiddel hadde vært et tema i tidligere behandlingsforløp.
89. Fra inntaksnotatet: ”Har hatt to tidligere forløp. Har fått ulike diagnoser angst, depresjon og psykose fremkalt av multiple stoff. Han benekter på det sterkeste at han nå bruker noen illegale rusmidler. Nevner imidlertid at han bruker Sobril 10 mg. , ca. 25 per mnd.”.
Tilretteleggingsstrategier
Integrering
Kartleggingen av bruk av rusmidler skjedde integrert i den generelle kartleggingen og
utredningen i første fase av kontakten. Begge poliklinikkene har egne maler for første samtale og en av overskriftene omhandler bruk av rusmidler (17).
De fleste pasientene ble spurt om rusmiddelbruk rutinemessig, som et eget punkt i den psykiatriske vurderingen. Det ble ikke brukt spesielle instrument beregnet for kartlegging og utredning av rusmiddellidelser alene. Diagnostisk utredning av rusmiddellidelser med strukturert intervju skjedde med MINI eller MINI-plus, dvs. integrert i utredningen av andre typer psykiske lidelser.
Behandlerne kartla noen ganger også bruken av rusmidler integrert i andre punkter i den psykiatriske vurderingen, for eksempel ved kartlegging av suicidalitet, stemningssvingninger eller medikamentbruk.
19 Forsiktighet
Behandlernes stil var forsiktig og ikke-konfronterende. Når pasientene ikke ville svare på spørsmål om bruken av rusmidler, ble ytterligere spørsmål avventet.
54. ”Får ikke frem informasjon om bruk av andre rusmidler enn alkohol, pasienten unngår å svare direkte på dette. Viktig å få frem oversikt over hans rusproblem, vil drøfte dette med pasienten etter hvert”.
Det finnes ikke eksempler i utvalget på at behandler presset pasienten eller kontrollerte informasjonen ved for eksempel urinprøver eller bruk av komparenter. Behandler vurderte heller om det var andre tegn på rusmiddellidelser eller klinisk relevant bruk.
20. ”Vil ikke spesifisere omfang. Involvert i flere strafferettslige saker pga ruspåvirket atferd, har mistet førerkortet. Har vært beruset ved tvangs- og akuttinnleggelser”.
Behandler ufarliggjorde kartleggingen og tok hensyn til at tema kan være sensitivt. Ordbruken i forhold til bruk av alkohol var hverdagslig.
I noen journaler var det en påfallende forskjell mellom hvordan bruk av rusmidler, spesielt alkohol, ble beskrevet og hvordan for eksempel perioder med depresjon ble beskrevet. Det ble akseptert at pasientens svarte omtrentlig og lite konkret.
22. Første samtale: ”Et glass vin i ny og ne” (ikke nærmere utredet eller vurdert).
Kartleggingen fulgte et slags ”minste-intervensjonsprinsipp”. Behandlerne kartla trinnvist.
Det vanligste var først å spørre pasienten drikker alkohol og om vedkommende noen gang har prøvd narkotiske stoffer. Dersom ikke, ble kartleggingen avsluttet. Hvis bruk av illegale rusmidler ble bekreftet, fortsatte alltid kartleggingen og bruken ble et relativt stort tema. Hvis bruk av alkohol ble bekreftet, fortsatte kartleggingen hovedsakelig bare ved mistanke om rusmiddellidelser.
20
Fleksibilitet
Ut over at de fleste av pasientene i utvalget ble spurt om bruk av rusmidler i første eller andre samtale er det lite mønster å spore. Ingen av behandlere spurte alle sine pasienter de samme spørsmålene om rusmiddelbruk. Strategiene varierte fra pasient til pasient. Ikke alle
pasientene ble spurt om bruk av (alle typer) rusmidler, og ikke alle ble kartlagt med strukturerte intervju.
Vanligvis ble flere strategier brukt. Kombinasjonen av å lese henvisning, lese tidligere journal og semistrukturert intervju var mest vanlig.
Både pasient og behandler påvirket hvor detaljert utspørringen ble. Når pasienten svarte omtrentlig på et åpent spørsmål og behandler ut i fra dette konkluderte med at det ikke var grunn til å kartlegge videre, ble avgjørelsen om ikke å kartlegge videre fattet på grunnlag av en omtrentlig kartlegging. Andre ganger spurte behandler detaljert, men pasienten kunne ikke svare.
87. ”Har vansker med å angi nøyaktig alkoholforbruk, men med omtrentlig regning på de siste ukene kommer jeg til et gjennomsnitt på----”.
I noen behandlingsforløp ble ikke bruk av rusmidler kartlagt i starten. Typisk her var at pasienten ville snakke om andre ting, var i en krise eller hadde et svært stort symptomtrykk i forhold til stemnings- eller angstlidelsen. Noen ganger vurderte behandler det som nødvendig å utsette kartleggingen til relasjonen og kjennskapen til pasienten var bedre. Både pasient og behandler var med på å bestemme en eventuell utsetting.
96. Andre samtale: ”Starter med MINI”. Tredje samtale: ”Utsetter MINI, mye hun har behov for å snakke om”. Fjerde samtale: ”Mye på hjertet. Ber derfor om utsettelse av
kartlegging med MINI”. Femte samtale: ”Fortsetter med MINI, men avslutter fordi sønnen som er med i samtalen kjeder seg og vil hjem”. Sjette samtale: ”MINI fortsetter, blir ikke ferdig”. Åttende samtale: ”MINI ferdig”. og
21 51: Tredje samtale: ”Ut. prøver å etablere en relasjon med pasienten, vil bli bedre kjent med han og hans interesser før vi fortsetter med videre skjematisk kartlegging.
Pasienten får med seg informasjon om cannabis”.
En annen strategi var å utsette kartleggingen til spørsmål om rusmiddelbruk ble sett på som mer naturlig og passende. I disse tilfellene skjedde kartleggingen mer indirekte, ved for
eksempel samtale om livsstil, ved psykoedukasjon om triggere for stemningssvingninger, eller ved vurderinger i forhold til medisinering.
I journaler der tidligere rusmiddellidelser var identifisert, eller der behandlingen på poliklinikken hadde resultert i en målsetting om totalavhold eller begrenset bruk, var
behandler observant i forhold til endringer. Flere av dem sjekket bruken av rusmidler i løpet av behandlingsforløpet.
19. Ellevte samtale: ”Har et par ganger drukket 1 glass vin og en gang kaffe med Baileys. Opplever ikke problem med å begrense seg til det”.
22
23
Diskusjon
Prosjektet har, gjennom en kvalitativ innholdsanalyse av journaltekster (n=96), utforsket behandleres strategier for å identifisere rusmiddellidelser blant pasienter henvist for
behandling av angst- og/eller stemningslidelser. Flere identifikasjonsstrategier er beskrevet.
Pasientens bruk av rusmidler var et tema i flesteparten av journalene. Ca. 10 % av pasientene ble funnet å ha en klinisk relevant bruk av rusmidler uten at de fylte kriteriene for
rusmiddellidelser. Rusmiddellidelser ble identifisert hos nesten 16 % av pasientene (18 % av de kartlagte). Prevalensen av rusmiddellidelser er høyere enn det som er funnet i tidligere studier fra DPS (36, 37). Disse undersøkelsene inkluderte pasienter med alle typer psykiske lidelser, herunder pasienter henvist for behandling av rusmiddellidelser. Sett i lys av dette var prevalensen av rusmiddellidelser i utvalget relativt mye høyere. Pasienter henvist for
behandling av angst- eller stemningslidelser ved psykiatriske poliklinikker antas å være et selektert utvalg, og antallet pasienter i denne undersøkelsen er relativt lavt. Det er ikke identifisert referansestudier som prevalensen kan sammenlignes med. Den reelle prevalensen av rusmiddellidelser hos pasienter i behandling for angst- eller stemningslidelser ved
poliklinikker innen psykisk helsevern i Norge er ukjent (37).
Undersøkelsens hovedfunn er at behandlerne i utvalget identifiserte pasienter med
rusmiddellidelser ved hjelp tilpassede informasjonsinnhentingsstrategier. Det er innslag av både standardisert case-finding (22, 23) og pragmatisk case-finding (24, 25).
Behandlere skal ivareta flere hensyn når de får en ny pasient henvist for behandling av stemnings- eller angstlidelser. De skal utrede grundig og helhetlig samtidig som de skal etablere en relasjon og ivareta pasientens rettigheter (15, 16, 18, 38-41). Behandlerne og helsevesenet har altså en agenda for de første samtalene og det er grunn til å anta at pasienten også har det, i alle fall en forventning om å få fortalt om vanskene sine.
24
Flesteparten av pasientene ble rutinemessig spurt om bruk av rusmidler som en del av den generelle kartleggingen og diagnostiske utredningen ved behandlingsstart. Hensikten med utredning er en diagnostisk avklaring og behandlingsplanlegging (17). Ved å ha et punkt om bruk av rusmidler i malen for første samtale sendes et sterkt signal både til behandlere og pasienter om at slik bruk skal kartlegges hos alle pasientene og at slik kartlegging er relevant innenfor settingen. Behandlerne i utvalget spurte nesten alle pasientene om bruk av rusmidler.
Dette tolkes som en tilnærming mot standardisert case-finding. Integrasjonen av
kartleggingen i den generelle utredningen ved behandlingsstart kan også sees på som et innslag av pragmatisk case-finding der behandler griper muligheten for kartlegging på et tidspunkt der det virket relevant og passende (24, 25).
Bruk av rusmidler ble ikke kartlagt hos alle pasientene i utvalget. Da manglende kartlegging ikke kan relateres til enkelte behandlere, er mulige forklaringer at behandlerne ikke fant temaet relevant eller passende hos akkurat disse pasientene, eller at de etter egen vurdering, evt. pasientens ønske, ikke prioriterte kartleggingen i en setting med konkurrerende gjøremål (42, 43). Det at ikke alle ble kartlagt og også at bruk av alle typer rusmidler ikke alltid ble kartlagt kan redusere graden av case-finding.
Behandlerne kan ikke forvente at pasientene på eget initiativ forteller om en evt.
problematisk bruk av rusmidler (7, 44) og klinisk skjønn i forhold til hvem som ikke trenger kartlegges fungerer relativt dårlig (43).
Som fastleger (24), kartla behandlerne bruk av rusmidler uten strukturerte
rusmiddelspesifikke kartleggingsverktøy. Resultatet samsvarer med funnet i GAP- undersøkelsen (18). Dette kan forstås som at behandlerne i utvalget ikke kjenner til verktøyene (18). En annen forklaring kan være at behandlerne valgte vekk russpesifikke kartleggingsverktøy fordi de ut i fra sin kliniske ekspertise (45) fant at rutinemessig kartlegging med slike instrument, uavhengig av pasientens agenda, gir lite mening.
25 Bruk av kartleggingsverktøy på en standardisert måte kan oppleves konfronterende, skape motstand, og resultere i at pasienten uteblir fra behandlingen (46, 47). En mulig tolkning er derfor at behandlerne, som fastleger, er bekymret for hvordan denne type systematisk kartlegging påvirker relasjonen til pasientene og derfor valgte å kartlegge på en annen måte (24, 26).
En slik tilpasning kan gi både lavere og høyere grad av case-finding. Det kan ikke utelukkes at graden av identifikasjon hadde vært høyere om kartleggingen skjedde med strukturerte verktøy i stedet for ved ustrukturerte spørsmål om bruk og bruksmønster (48).
Men bruk av slike verktøy er ikke en kvalitetsgaranti i seg selv og vi vet lite om validiteten av og aksepten for de russpesifikke kartleggingsinstrumentene hos kvinnelige og mannlige pasienter i prosjektets kliniske setting (49-51).
Et alternativ til strukturerte kartleggingsverktøy eller relativt ustrukturerte mengde-
/hyppighetsspørsmål kan være at behandlerne lærer seg enkelt-/trippelspørsmål som egner seg for å skille ut personer med (mulig) rusmiddellidelse (35). I forskning er slike spørsmål hittil ikke er funnet å ha like høy grad av sensitivitet og spesifisitet som for eksempel AUDIT (43, 48), men hvis de oppleves mer ”bruksvennlige” og derfor blir brukt, så identifiseres kanskje uansett flere pasienter med rusmiddellidelser (50)?
Behandlerne balanserte, som leger gjør (52), mellom ivaretakelse av en nødvendig
behandlingsrelasjon (53), føringene for kartlegging av det mange opplever som et sensitivt tema, og pasientenes ønsker og bestilling. De kartla fleksibelt, forsiktig og trinnvist ut i fra et
”minste-intervensjons” prinsipp (35), ofte supplert av informasjon fra sekundærkilder og noen ganger også med et strukturert diagnostisk intervju. Dette kan være en tilpasning til temaets sensitivitet og en strategi for å få mest mulig korrekt informasjon gjennom å redusere sjansen for motstand, benektning og bagatellisering (1, 34, 55, 56). Mange med rusmiddellidelser er skamfulle og frykter avvisning og stigmatisering, også fra helsearbeidere (44, 54).
26
Sjansen for å identifisere rusmiddellidelser øker dersom kartleggingen skjer på et tidspunkt der pasienten er i stand til å samarbeide på en god måte og hvis pasienten forstår at
kartleggingen av rusmiddelbruk er relevant (6, 57). Pasientene hadde innflytelse på
kartleggingsprosessen, de ble ikke presset, og behandler utsatte kartleggingen ved ønske fra pasienten. Dette er i tråd med god samhandling og kommunikasjon, pasientrettigheter, prinsipper om mer pasientsentrert tilnærming, og respekt for pasientens autonomi (32-34).
Studiens begrensninger
Studien har flere begrensninger. Bare det som var nedtegnet i journalen var tilgjengelige data for analyse og det var ikke mulig å innhente supplerende informasjon. Tolkningene baserer seg hovedsakelig på dataene og teoretisk rammeverk. Behandlernes ”egentlige” mening var ikke tilgjengelige. Alle sider ved utredning og behandling blir heller ikke nedtegnet i journalen. Kunnskapen om i hvor stor grad journaltekster reflekterer behandleres atferd er begrenset, og validiteten av denne type mer indirekte metode er usikker (58). En annen
metode kunne gitt andre svar og hatt andre begrensninger (30). Det samme ville sannsynligvis være tilfelle med en annen forsker, en annen teoretisk referanseramme og/eller
analysemetode.
Metode og/eller observatørtriangulering ville sannsynligvis ha styrket resultatenes validitet (30). I prosjektet har slik triangulering ikke vært mulig av tidsmessige hensyn.
Forskerens kjennskap til hensikten med og føringene for journaltekster, hvordan journalen er bygget opp, og ”sjangeren” som er brukt, herunder medisinske/psykiatriske begrep og navnet på tester/undersøkelser, styrker studiens interne validitet (30). Den ville vært ytterligere styrket om resultatene hadde blitt vurdert og validert av behandlerne (29).
27 Det er en svakhet at dataene bare er analysert av forskeren. Dette er prøvd kompensert med veiledning og med refleksjon med fagpersoner innen feltet gjennom hele prosessen.
Troverdigheten er i tillegg forsøkt ivaretatt ved systematisk og nøyaktig å følge en anerkjent analysemetode og ved å gi leserne en detaljert fremstilling av analyseprosessen med
eksempler fra journalene.
Resultatene sier noe om identifikasjonsstrategiene som ble brukt av behandlerne i utvalget.
Funnenes overførbarhet er forsøkt styrket gjennom å innhente data fra to ulike poliklinikker i forskjellige helseforetak og ved å basere analysen på relativt mange pasientjournaler. Det er interessant at det ikke er forskjell i strategier mellom poliklinikkene. Hvor representative funnene er for de andre psykiatriske poliklinikkene i landet, gjenstår å se.
Konklusjon og implikasjoner for praksis
Pasientens bruk av rusmidler var et tema i flesteparten av journalene i utvalget.
Behandlerne identifiserte relevant bruk av rusmidler og rusmiddellidelser ved hjelp av balanserte strategier for case-finding. Behandlerne balanserte mellom føringene for kartlegging av alle pasienters bruk av rusmidler, etablering av en behandlingsallianse, konkurrerende kliniske oppgaver, pasientens ønsker og kartleggingstemaets sensitivitet.
Hovedstrategien for case-finding var å spørre pasienten om bruk uten bruk av strukturerte kartleggingsverktøy, ofte supplert av informasjon fra sekundærkilder. Kartleggingen var mer fleksibel, trinnvis og forsiktig enn systematisk og behandlerstyrt. Flere strategier ble vanligvis brukt i forhold til samme pasient og strategiene varierte fra pasient til pasient.
Det gjenstår å se om undersøkelsen avdekket dårlig praksis eller helsetjenester av god kvalitet.
28
Omfanget og nytten av denne tilpassede formen for case-finding som et alternativ eller supplement til den forskningsbaserte standardiserte strategien som er i ferd med å implementeres (18), bør utredes nærmere.
Dette bør skje i tett samarbeid mellom forskere, klinikere og pasienter med mål å utarbeide og videreutvikle identifikasjonsstrategier som er effektive og meningsfulle i klinisk praksis (59).
29 Reference List
1. Mueser KT, Noordsy DL, Drake RE, Fox L. Integrert behandling av rusproblemer og psykiske lidelser. Oslo: Universitetsforlaget AS; 2006.
2. Merikangas KR, Mehta RL, Molnar BE, Walters EE, Swendsen JD, Aguilar-Gaziola S, et al. Comorbidity of substance use disorders with mood and anxiety disorders: Results of the international consortium in psychiatric epidemiology. Addictive Behaviors.
1998;23(6):893-907.
3. Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, Chou PS, Dufour MC, Compton W, et al.
Prevalence and Co-occurrence of Substance Use Disorders and Independent Mood and Anxiety Disorders Arch Gen Psychiatry. 2004;61:807-16.
4. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, et al.
Lifetime and 12-Month Prevalence of DSM-III-R Psychiatric Disorders in the United States:
Results From the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1994 January 1, 1994;51(1):8-19.
5. Regier D, Farmer M, Rae D, Locke B, Keith S, Judd L, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA. 1990;264(19):2511-8.
6. Ananth J, Vandewater S, Kamal M, Brodsky A. Missed diagnosis of substance abuse i psychiatric patients. Hospital & Community Psychiatry. 1989;40(3):297-9.
7. Sosial- og helsedirektoratet. Distriktpsykiatriske sentre - med blikket vendt mot kommunene og spesialiserte sykehusfunksjoner i ryggen. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet;
2006.
8. Fergusson DM, Boden JM, Horwood J. Tests of causal links between alcohol abuse or dependence and major depression. Arch Gen Psychiatry. 2009;66(3):260-6.
9. Hoff RA, Rosenheck RA. Long-term patterns of service use and cost among patients with both psychiatric and substance abuse disorders. Medical Care. 1998;36(6):835-43.
10. Myrick H, Brady K. Current review of the comorbidity of affective, anxiety, and substance use disorders. Current opinion in psychiatry. 2003;16(3):261-70
10.1097/01.yco.0000069080.26384.d8.
11. Weiss RD, Ostacher MJ, Otto MW, Calabrese JR, Fossey M, Wisniewski SR, et al.
Does recovery from substance use disorder matter in patients with bipolar disorder? Journal of clinical psychiatry. 2005;66:730-5.
12. Sosial- og helsedirektoratet. ...og bedre skal det bli. Nasjonal strategi for
kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten (2005-2015). Veileder IS-1162. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; 2005.
13. National Institute on drug abuse. Comorbidity: Addiction and Other Mental Illnesses.
Bethesda: NIDA DrugPubs Research Dissemination Center; 2008. Available from:
http://www.drugabuse.gov/publications/research-reports/comorbidity-addiction-other-mental- illnesses.
14. Maisto SA, McKay JR, Tiffany ST. Diagnosis. Allen JP, Wilson VB, editors.
Bethesda: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism; 2003.
15. Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten Oslo: Statens helsetilsyn; 2009.
16. Statens Helsetilsyn. Angstlidelser- kliniske retningslinjer for utredning og behandling.
Oslo: Statens helsetilsyn; 2000.
17. Statens Helsetilsyn. Håndbok i drift av psykiatriske poliklinikker. Oslo: Statens helsetilsyn; 2001.
30
18. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse - ROP-lidelser. Oslo:
Helsedirektoratet; 2011.
19. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, De La Fuente JR, Grant M. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption-II. Addiction. 1993;88(6):791-804.
20. Berman AH, Bergman H, Palmstierna T, Schlyter F. Evaluation of the Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) in Criminal Justice and Detoxification Settings and in a Swedish Population Sample. European Addiction Research. 2005;11(1):22-31.
21. Ewing JA. Detecting Alcoholism. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1984 October 12, 1984;252(14):1905-7.
22. Aasland O, Johannesen A. Screening and brief intervention for alcohol problems in Norway. Nordic studies on alcohol and drugs. 2008;25:515-21.
23. Babor TF, Kadden RM. Screening and interventions for alcohol and drug problems in medical setting: What works? The journal of trauma. 2005;59(3):80-7.
24. Nygaard P, Paschall MJ, Aasland O, Lund KE. Use and barriers to use of screening and brief interventions for alcohol problems among norwegian general practioners. Alcohol and Alcoholism. 2010;45(2):207-12.
25. Lid TG, Malterud K. General practitioners’ strategies to identify alcohol problems. A focus group study. Scand J Prim Health Care.(accepted for publication).
26. Rush BR, Powell LY, Crove TG, Ellis K. Early intervention for alcohol use: Family physicians´motivations and perceived barriers. Can med assoc j. 1995;152(6):863-9.
27. Lilleeng S, Ose SO, Hjort H, Bremnes R, Pettersen I, Kalseth J. Polikliniske pasienter i psykisk helsevern for voksne 2008. Trondheim: SINTEF Teknologi og samfunn2009.
28. Helsedirektoratet. Pasienter i det psykiske helsevernet 2009 IS-1908. Oslo:
Helsedirektoratet; 2011.
29. Kvale S, Brinkmann S. Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: Gyldendal Norsk forlag AS; 2009.
30. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. 4 ed. Oslo:
Universitetsforlaget; 2003.
31. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing reserach:
consepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today.
2004;24:105-12.
32. Eide T, Eide H. Kommunikasjon i relasjoner. Oslo: Gyldendal akademisk; 2007.
33. Mead N, Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Social Science & Medicine. 2000;51(7):1087-110.
34. Irving P, Dickson D. Empathy: towards a conceptual framework for health
professionals. International Journal of Health Care Quality Assurance. 2004;17(4/5):212-20.
35. Overview of the recognition and management of the drug abuser [database on the Internet]. UpToDate. 2012 [cited 1.2.12]. Available from:
http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-recognition-and-management-of-the- drug-abuser?source=search_result&search=substance+abuse&selectedTitle=1~150#H11.
36. Gråwe RW, Ruud T. Rus og psykiske lidelser i psykisk helsevern for voksne. Oslo:
SINTEF Helse2006 Contract No.: STF78 A06003.
37. Wüsthoff LE, Waal H, Ruud T, Røislien J, Gråwe RW. Identifying co-occuring substance use disorders in community mental healt centres. Tailored approaches are needed.
Nordic journal of psychiatry. 2011;65:58-64.
38. Psykisk helsevernloven. Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) 2. juli 1999, nr. 62.1999.
31 39. Helsepersonelloven. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) 2. juli 1999, nr.
64.1999.
40. Pasient- og brukerrettighetsloven. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) 2. juli 1999, nr. 63.1999.
41. Spesialisthelsetjenesteloven. Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
(spesialisthelsetjenesteloven) 2. juli 1999, nr. 61.1999.
42. Rubin A. Practioner's guide to using research for evidence-based practice. New Jersey:
Wiley & Sons Inc.; 2008.
43. Fiellin DA, Reid MC, O'Connor PG. Screening for Alcohol Problems in Primary Care:
A Systematic Review. Arch Intern Med. 2000 July 10, 2000;160(13):1977-89.
44. Kelly JF, Westerhoff CM. Does it matter how we refer to individuals with substace- related conditions? A randomized study of two commonly used terms. International Journal of Drug Policy. 2010;21:202-7.
45. Levant RF. Report of the 2005 Presidential Task Force on Evidence-Based Practice2005: Available from: http://www.apa.org/practice/resources/evidence/evidence- based-report.pdf.
46. Beich A, Gannik D, Saelan H, Thorsen T. Screening and brief intervention targeting risky drinkers i danish general practice - A pragmatic controlled trial. Alcohol & Alcoholism.
2007;42:593-603.
47. Fekjær HO. RUS. Bruk, motiver, skader, behandling. Forebygging. Historikk. Oslo:
Gyldendal Akademisk; 2004.
48. Kriston L, Hölzel L, Wieiser A-K, Berner MM, Härter M. Meta-analysis; Are 3 questions enough to detect unhealthy alcohol use? Annals of internal medicine
2008;149(12):879-88.
49. Bradley KA, Lapham GT, Hawkins EJ, Achtmeyer CE, Williams EC, Thomas RM, et al. Quality concerns with routine alcohol screening in VA clinical settings. Journal of general internal medicine. 2011;26(3):299-306.
50. Vinson DC, Galliher JM, Reidinger C, Kappus JA. Comfortably engaging: Which approach to alchohol screening should we use? Annals of family medicine. 2004;2(5):398- 404.
51. Lossius K. Kvinner, alkohol og behandling. In: Duckert F, Lossius, K., Ravndal, E., &
Sandvik, B., editor. Kvinner og alkohol. Oslo: Universitetsforlaget; 2008.
52. Aira M, Kauhanen J, Larivaara P, Rautio P. Factors influencing inquiry about patients´
alcohol consumption by primary health care physicians: qualitative semi-struktured interview study. Family Practice. 2003;20:270-5.
53. Lambert MJ, Barley DE. Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. In: Norcross JC, editor. Psychoterapy relationships that work:
Therapist contributions and responsiveness to patients. New York: Oxford university press;
2002. p. 17-32.
54. Sosial- og helsedirektoratet. Tidlig intervensjon på rusområdet. Sentrale perspektiver - aktuelle målgrupper og arenaer. IS-1455. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; 2007.
55. Davis CG, Thake J, Vilhena N. Social desirability biases in self-reported alcohol consumption and harms. Addictive Behaviors. 2010;35(4):302-11.
56. Zhang Z, Gerstein DR. Deviance disavowal, interviewer role, social interactions, and underreporting in a drug use survey. Proceedings of the Survey Research Methods Section.
Alexandria, VA: American Statistical Association; 1999. p. 877-82.
57. Beich A, Gannik D, Malterud K. Screening and brief intervention for excessive
alcohol use: qualitative interview study of the experiences of general practitioners. BMJ. 2002 2002-10-19 00:00:00;325(7369):870.
32
58. Hrisos S, Eccles M, Francis J, Dickinson H, Kaner E, Beyer F, et al. Are there valid proxy measures of clinical behaviour? a systematic review. Implementation Science.
2009;4(1):37.
59. Kaner E. Brief Alcohol Intervention: Time for translational research. Addiction.
2010;105(6):960-1.
