Farmasøytiske intervensjoner ved E-resepter
Milos Milenkovic
Masteroppgave i farmasi Farmasøytisk institutt
Det matematisk-naturvitenskapelige fakultet
Universitetet i Oslo
September 2015
Farmasøytiske intervensjoner ved E-resepter
Milos Milenkovic
Veiledere:
Svein Haavik, Senter for farmasi, Universitetet i Bergen Steinar Vik, Apotek1 Stord
Hege Christenesen, Farmasøytisk institutt, Universitet i Oslo Utført ved:
Senter for farmasi, Universitetet i Bergen
© Milos Milenkovic 2015
Farmasøytiske intervensjoner ved E-resepter http://www.duo.uio.no/
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
Forord
Masteroppgaven ble utført ved Senter for farmasi, Universitetet i Bergen i samarbeid med 7 apotek i perioden september 2014 til og med mai 2015.
Arbeidet med oppgaven har gitt meg mye ny kunnskap om resept intervensjoner spesielt kliniske relevante intervensjoner i tillegg til selve prosessen ved det å gjennomføre en studie.
Takk til mine veiledere: Svein Haavik ( Senter for farmasi ved UiB), Steinar Vik Apotek 1 Stord), Hege Kristensen ( Universitet i Oslo) som alle har bidratt med svært god veiledning og rask respons på alle mine henvendelser.
Studien har gitt meg muligheten til å oppleve et aktivt forskningsmiljø ved blant annet å delta på forskningsmøter og bli kjent med svært hjelpsomme farmasøyter.
Jeg ønsker å rette en takk til Apotek1 Stord,
Apotek1 Galleriet, Apotek1 Svanen, Vitusapotek Tønsberg, Vitusapotek Irisgården, Vitusapotek Lærdal og Vitusapotek Fusa for deres deltagelse og engasjement i studien.
Takk till alle apotekledere: Steinar Vik, Eli Bjørke, Kristin Nordang, Marina Jakovlljevic, Håvard Lotheim, Djordje Milanovic, Linda Frøynes. Spesielt har Steinar Vik gjort en betydelig innsats og kommet med mange gode råd og innspill.
Os 15.september 2015 Milos Milenkovic
I
Innholdsfortegnelse
Forord ...I Innholdsfortegnelse ...II Forkortelser og definisjoner ...III Sammendrag ...IV Summary ...V
1 Innledning ...1
1.1 Reseptekspedisjoner og farmasøytens rolle ...1
1.2 Legemiddelbruk ...1
1.3 Apotek i Norge ...2
1.4 eResept ...4
1.4.1 Fordelene med eResept ...6
1.4.2 Begrensinger ved eResept ...6
1.5 Feilekspedisjoner og forskrivningsfeil ...7
1.6 Studier av forskrivningsfeil ...8
1.7 Legemiddelrelaterte problemer ...10
1.8 Intervensjoner ...11
1.9 Hensikt ...12
2 Metode ...13
2.1 Studiedesign ...13
2.2 Design og registrering av skjema ...13
2.3 Registrering av intervensjoner i FarmaPro ...15
2.4 Reliabilitet og validering ...18
2.5 Utvalg av apotek og datainnsamling ...18
2.6 Litteratursøk ...19
2.7 Etisk godkjenning ...19
3 Resultater ...20
3.1 Oversikt over resultater / Presentasjon av funnene ...20
3.2 Faktorer assosiert med registrering av feil og mangler ved resepter og kliniske intervensjoner ...22
4 Diskusjon ...28
4.1 Resultater ...28
4.2 Metode ...31
4.2.1 Registeringsskjema og rutiner ...31
4.2.2 Datainnsamling og utvalg av apotek ...32
4.3 Farmasøytens rolle ...32
4.4 Legemiddelrelaterte problem ...33 II
4.5 Svakeheter ved studien ...34
4.6 Forslag til tiltak ...34
5 Konklusjon ...36
6 Videre arbeid ...37
7 Litteraturliste ...38
8 Vedlegg ...42 Vedlegg 1: Skriv fra Norsk sammfunnsvitenskapelig datatjenste
Vedlegg 2: Samtykke til deltagelse i studien Vedlegg 3: Registreringsskjema
Vedlegg 4: Eksempler på utfylte registreringsskjemaer
Vedlegg 5: Posterutkast, FIP 2015 (29 September – 3 October 2015, Düsseldorf)
Forkortelser og definisjoner
Forkortelser:
EFR Elektronisk formidlet resept FRP5 FarrmaPro 5
LRP Legemiddelrelatert problem
NSD Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS ROIP Report of Interventions on Presriptions
PhICS Pharmacist Interventions in the Community Setting form Definisjoner:
Refusjonshjemmel er kode eller punkt for at legemiddelet skal dekkes av folketrygda.
Bandasjist er en forretning som selger varer som stomi- og inkontinensutstyr, proteser eller spesielle produkter som apoteket ikke kan skaffe.
FarmaPro 5 er et dataprogram som brukes i alle apotek i Norge.
Blå resept. Reseptblankett for legemidler som refunderes av folketrygden etter vedtatte regler.
Farmasøytisk kontroll. Kontroll av resepten ved ekspedering av legemidler utført av farmasøyt.
Handelsvarer. Produkter som selges fra apotek og som ikke er definert som legemidler. Dette omfatter også forhandlingspliktige produkter som f.eks. sykepleieartikler og næringsmidler til medisinsk behandling.
eResept. Elektronisk overført av resept fra legen til apoteket via en reseptformidler.
Legemiddelform. Den bruksferdige formen av legemiddelet/virkestoffet, (eks. tablett, depottablett, salve, stikkpille, mikstur).
Ordinasjon. Det enkelte legemiddel på en resept.
Primærapotek. Apotek som hovedsakelig baserer seg på salg av legemidler til den enkelte legemiddelbruker, enten etter resept fra rekvirenter eller reseptfritt salg.
Reseptekspedisjon. Farmasøytisk kontroll og istandgjøring av legemiddel i henhold til resept.
III
Sammendrag
Bakgrunn
En viktig rolle for farmasøyter ved primærapotek er å forstå opplysningene gitt på resepter og utføre tiltak når det det er nødvendig. En pålitelig system for registrering av farmasøytiske intervensjoner er nødvendig for å evaluere farmasøytarbeidet i apoteket, samt kvaliteten på informasjonen gitt på resepter.
Formål:
Hensikten med studien var å undersøke intervensjoner med klinisk betydning som ble utført på resepter i primærapotek og hvordan de ble registrert i apotekets dataprogram.
Metode
Studien ble gjennomført ved sju primærapotek i Norge to uker i februar 2015.
I denne perioden registrerte de deltagende apotek resept intervensjoner med potensiell klinisk
betydning på en spesialdesignet papirskjema. Registrering av resept intervensjoner i dataprogrammet ble også utført på en normal måte i løpet av studieperioden.
Resultater:
I løpet av to uker ble det ekspedert 9340 resepter ekspedert og 65 kliniske relevante intervensjoner ble registrert.
Av de 65 kliniske intervensjonene var det 33 intervensjoner som ikke ble riktig registrert i
dataprogrammet, 13 ble registrert på data, men ikke på papirskjema mens 19 tiltak ble registrert på samme måte i dataprogrammet og på registreringsskjema.
Konklusjoner:
Farmasøyter utførte en betydelig rekke kliniske viktige tiltak, men forbedring av rutiner for registrering av disse tiltakene må etableres for å dokumentere og studere denne viktige delen av apotekets virksomhet.
IV
Summary
Background:
An important role of the community pharmacists is to judge the information given on prescriptions and perform interventions when appropriate. A reliable system for recording of pharmaceutical interventions is needed in order to evaluate the work of the pharmacist as well as the quality of the information given on prescriptions.
Purpose: The aim of the study was to investigate what clinical interventions that were performed on prescriptions in community pharmacies and how they were recorded in the computer program of the pharmacies.
Methods:
The study was conducted at seven community pharmacies in Norway for two weeks in February 2015. During this period the participating pharmacist recorded the interventions on prescriptions with potential clinical importance on a specially designed paper form. Recording of the dispensing in the computer program of the pharmacies was also performed in a normal manner during the study period.
Results:
Throughout the study 9340 prescriptions were dispensed and 65 clinical relevant interventions were recorded in the intervention record form. Of the 65 clinical interventions, 33 cases that were recorded by pharmacists were not correctly recorded in the computer program, 13 were recorded in the
computer but not the intervention record form whereas 19 interventions were recorded in the same manner in the computer program and on the intervention record form.
Conclusions:
The pharmacist performed a considerably number of clinically important interventions, but improved routines for recording of these interventions have to be established in order to document and study this important part of pharmacy practice.
V
1. INTRODUKSJON
1.1 Reseptekspedisjoner og farmasøytens rolle
Ved en reseptekspedisjon har apotekpersonalet et stort ansvar for at det som ekspederes er korrekt og forsvarlig for kunden og at alle opplysninger på resepten stemmer med lover og forskrifter for utlevering av legemiddel (1). Apotekene vurderer og følger opp legemiddelforskrivning og
legemiddelbruk fra en farmasøytisk synsvinkel og med utgangspunkt i pasientens/kundens behov. I reseptekspedisjonen brukes egnede funksjoner i ekspedisjonssystemet og relevante faglige kilder for å øke kvaliteten i legemiddelbehandlingen og apotekets rådgivning (2).
Farmasøytens rolle i helsetjeneste har endret seg dramatisk de siste 50 år. Fra å produsere og selge legemidler selv er farmasøer i dag mer opptatt med salg av industrifremstilte legemidler og en rekke andre varer i tillegg som kosmetik og helseprodukter. Farmasøytens rolle er å sikre at riktige
legemidler blir utlevert til rett pasient, at doseringen er rimelig, og ellers søke til bidra til forsvarlig legemiddelbruk(3). Kontroll og ekspedisjon av resepter er noen av hovedoppgavene til
apotekfarmasøytene. Med ekspedisjon forstås istandgjøring av legemiddel i henhold til resept eller rekvisisjon(4). En farmasøytisk kontroll innebærer en farmasifaglig vurdering av resepten, der farmasøyt må identifisere og løse eventuelle problemer knyttet til resepten (5). Det har vært anslått at apotekfarmasøytene bruker omlag 50 prosent av sin til dette arbeidet (6)
Apotek er i dag det viktigste distribusjonsleddet for legemidler til befolkningen og er
hovedarbeidsplassen for norske farmasøyter. En apotekfarmasøyt bidrar med kvalitetsikring av legens forskrivning, og representere det siste leddet i en lang kjede av kvalitetstiltak før legemidlet tas i bruk.
Det er farmasøytene som er legemiddelekspertene som kan gi legemiddelbrukerne god veiledning og gode råd (7).
1.2 Legemiddelbruk
I følge Apotekforeningen har totalsalget av legemidler etter resept (primærapotek og sykehusapotek) økt med 10,3 prosent fra 2013 (8). Salget av legemidler var på 15,4 mrd.kroner i 2014. Både
omsetningen og forbruket i primærapotek har økt med 9,3 og 3,4 prosent fra 2013 til 2014. De mest omsatte reseptpliktige legemidlene solgt etter resept fra primærapotek er TNF-α-hemmerne etanercept (Enbrel) og adalimumab (Humira). Deretter følger inhalasjonslegemidler til bruk ved astma og kronisk obstruktiv lungelidelse salmeterol og formoterol i kombinasjon (Seretide og Symbicort). De ti virkestoffene med størst omsetning etter resept fra primærapotekene utgjør 17,0 prosent av
totalomsetningen og 7,0 prosent av forbruket av reseptpliktige legemidler (8).
1.3 Apotek i Norge
Norge har totalt 813 apotek drevet av 6 ulike aktørene (Figur 1). Det ble ekspedert 49,9 millioner resepter i norske apotek i 2014, en økning på ca. 66% siden 2009 (Figur 2).
Figur 1. Antall apotek i Norge Figur 2. Antall kunder og antall resepter i Norge i 2014
Kilder: Apotekforening.no
Apotekdekningen i Norge har blitt bedret i perioden fra 1980 til i dag. Mens det i 1980 var rundt 16.000 innbyggere per apotek i Norge, er det i 2015 knapt 6386. Apotekdekningen er forbedret både i distriktskommuner og kommuner i sentrale strøk. Region Vest har en noe dårligere apotekdekning enn de øvrige regionene, Rogaland, Hordaland og Møre og Romsdal er de fylkene som har flest
innbyggere per apotek. Det har vært en vesentlig forbedring i Region Vest i de siste årene (9).
Figur 3. Antall apotek og antall innbyggere per apotek fra 1996-2015
Geografisk fordelt er Oslo kommune som har desidert flest apotek. Deretter følger Bergen, Trondheim og Bærum (figur 4). Antall innbyggere per apotek gir ikke et totalbilde av apotekdekningen i et
geografisk område. Apotekdekningen oppleves nok bedre i Oslo i forhold til i Nordland, selv om de har tilnærmet like mange innbyggere per apotek (Tabell 1). Aust-Agder er fylket med færrest innbyggere per apotek, med 5 170 innbyggere per apotek, mens Vest-Agder har nest færrest innbyggere per apotek(10).
Tabell 1. Antall innbyggere per apotek og antall apotek i 2014 i norges 15 mest folkerike kommuner.
Sammenlignet med andre europeiske land ligger Norge under det europeiske gjennomsnittet med 18 apotek per 100.000 innbyggere. De 28 EU-landene har en gjennomsnittlig apotek tetthet på 31 apotek per 100.000 innbyggere (11). Figur 4. nedenfor viser antall apotek i EU per 100.000 innbyggere.
Figur 4. Antall apotek i EU per 100.000 innbyggere.
1.4 eResept
E-resept betyr elektronisk resept som sendes elektronisk fra rekvirentens datamaskin til en sentral reseptdatabase. Alle apotek og nesten alle bandasjister kan ekspedere resepter. Både apotek og bandasjist kobler seg opp mot den same reseptformidleren for å laste ned aktuelle resepter for ekspedering( figur 6)som rekvirentene sender elektronisk. Apotek og bandasjister ekspederer også papirresepter. Kommunale enheter som håndterer resepter for brukerne sine har tilpasset rutinene til e- resept. De aller fleste legekontor og legevakter benytter e-resept. De regionale helseforetakene har begynt arbeidet med å tilrettelegge for at også rekvirenter ved sykehus skal kunne sende resepter
elektronisk.
Fra 2006-2010 ble eResept utviklet, og 2 kommuner deltok som pilotkommuner for e-resept (12).
Videre ble e-resept innført i Norge fra juni 2011. I løpet av mars 2013 hadde alle kommuner og fylker innført eResept (13).
I følge apotekforenings bransjestatistikk var 75,3% av alle resepter en e-resept i 2014. Det tilsvarende tallet i 2013 var 58,5% (14). Figur 5. nedenfor viser andel pakninger solgt på eResept i 2014.
Figur 5. Viser andel pakninger solgt på eResept i 2014
Slik fungerer e- resept:
1. Legen gjør klar resepten og sender den elektronisk til en sentral database (Reseptformidleren).
Pasient får ikke papirresept (Figur 6).
2. Den som ekspedere resept på apoteket eller hos bandasjisten, får først opp en liste over de gyldige e-reseptene og laster ned den aktuelle resepten. Bandasjisten ser bare resepter på bandasjistvarer.
3. Pasienten må nå vise legitimasjon når han/hun henter ut egne medisiner fra resept. Dersom en skal hente ut reseptbelagt vare eller informasjon om resept på vegne av andre, må man
medbringe et fullmaktsskjema som bekrefter at personen resepten gjelder har gitt deg tillatelse til dette. Utover fullmaktsskjema må man fremvise egen legitimasjon, samt legitimasjon fra fullmaktgiver.
4. Farmasøyten søker fram resepten i databasen, ekspederer og leverer varen(15).
Figur 6. Illustrasjon av reseptens vei går fra legekontoet til apoteket.
Reseptformidleren er en nasjonal database for elektroniske resepter. I reseptformidlerforskriften står det: «Formålet med Reseptformidleren er å sørge for sikker og effektiv elektronisk formidling av resepter og reseptopplysninger mellom de aktører i helse- og omsorgstjenesten og helseforvaltningen, samt bandasjister, som har et legitimt og tjenstlig behov for slik informasjon, for å bidra til at
pasienten gis helsehjelp på en forsvarlig og effektiv måte» (16).
eResept fyller strenge nasjonale krav til sikkerhet og personvern. Virksomhetene er tilknyttet Norsk Helsenett og forpliktet til å følge Norm for informasjonssikkerhet i helsesektoren. Behandling av helseopplysninger i Reseptformidleren er regulert i Reseptformidlerforskriften (17).
1.4.1Fordelene med eResept
eResept gir tryggere legemiddelbruk og enklere rutiner. Pasienten kan selv velge hvilket apotek de ønsker å hente ut sin medisin på e-resept. E-resepter kan ikke mistes eller glemmes. De lagres sentralt i en reseptdatabase som både rekvirent og apotekene har tilgang til. Innføring av e-resepter fører til en reduksjon av falske resepter da e-resepter er svært vanskelige å forfalske. Legen kan, med pasientens samtykke, få bedre oversikt over pasientens totale medisinbruk. Legen kan se hva andre leger har forskrevet og få beskjed når pasienten har fått utlevert noe fra apotek eller bandasjist. Hvis lege oppdager feil eller ser at medisineringen må endres, kan tidligere resepter annulleres. Det er enklere å fornye e-resepter. Pasienter som har fått fornyet en resept uten å ha vært hos legen, kan gå rett til apotek. Økonomisk oppgjør blir enklere. HELFO har fått raskere saksbehandling for individuelle søknader, enklere oppgjørs- og kontrollprosesser samt mer korrekt utbetaling av refusjon.
1.4.2 Begrensinger ved eResept
Dataverktøyet apotekene fikk til å håndtere de elektroniske reseptene lever ikke helt opp til forventningene. Det bør nevnes at programmet henger i noen sekunder mellom hver tastetrykk før man får respons. En ulempe er at ordningen med eResept ikke er innført i hele helsevesenet.
Sykehusene, tannleger og veterinærer har ikke kommet seg opp på e-reseptsystemet. Det ville være et kvalitetsmessig tilbakeskritt om disse aktørene fortsetter å benytte papirresept, når alle de andre forskrivningene foregår elektronisk.
Med eResept slipper apoteket mye av arbeidet med å håndtere papirresepter, blant annet lagring av disse og gjennomgåelse av A- og B-resepter. Det var mening at eResepter skulle redusere behovet for arkivering, men nå må det isteden føres arkiv over alle fullmaktene og diverse rutiner som må
dokumeneteres.
Helsedirektoratet har utvilklet internettbasert tjeneste ( Mine resepter) som gir en som har fått eResept oversikt over aktive resepter, legemidler og antall utleveringer som eventuelt gjenstår. Mine resepter har vært enkelt for brukere som er på internett, men det er utfordring for de som ikke bruker
datamaskin. For kunder som kan holde oversikt med reseptene på Mine resepter, er elektroniske resepter en bedre løsning enn papirresepter.
1.5 Feilekspedisjoner og forskrivningsfeil
Feilekspedisjon oppstår når det ikke er samsvar mellom det som er utlevert og det som er bestilt på resept til sluttbruker. Dette gjelder både human- og veterinærmedisin, reseptpliktig eller reseptfritt, og handelsvare. Pasientens helse kan bli svekket og påvirket av legemiddelrelaterte problemer, noe som i sin tur kan være et resultat av reseptbelagte feil (18). Apotek kan bidra til en reduksjon av potensielt skadelige forskrivningsfeil. På bakgrunn av dette har Apotekforeningen laget en definisjon som er lik for alle apotek og kjeder:
“En feilekspedisjon er en feil i reseptekspedisjonen som oppdages etter at alle tekniske og faglige kontroller er utført, uavhengig av hvem som oppdaget feilen. Feilekspedisjon dokumenteres for alle varer på resept uavhengig av varekategori”(19).
Feilbruk av legemidler fører i følge Helse- og omsorgsdepartementet hvert eneste år til 2000 dødsfall, 15 000 invalidiserende skader, 490 000 ekstra liggedøgn på sykehus og 2 milliarder kroner i økte utgifter (20).
Av totalt 10 millioner ekspederte resepter, var feilen 0.1 promille (21). Det var her delt inn i ulike kategorier som Apotekforeningen har standardisert. Eksempel på kategorier er feil virkestoff, resepttype, styrke, legemiddelform, mengde og feil kunde (19). Feil styrke utmerket seg som den største feilen. Den var på hele 25% av registrerte feil (22). Feilen var oppdaget før kunden hadde fått medisinen med seg ut av apoteket.
Forskrivningsfeil er noe som oppdages i apoteket. Det kan være ulike grunner til at feil oppstår.
Feilmedisnering er av de vanligste og mest alvorlige feilene i helsevesenet og skyldes ofte
forskrivningsfeil. (23,7). Det ble konkuldert i flere studier når forskrivningsfeil i sykehus har vært studert (24). En studie fra USA viste at hos polikliniske pasienter var det 11% av de ny e-reseptene som krevde handling fra farmasøyt, reseptene hadde minimum 1 feil. Studien omfattet alle typer resepter, faksresepter utgjorde med 3,6%, telefonresepter med 5,1% og papirresepter med 15.4% (25).
Haavik og Ekedahl har sammenlignet resultater fra flere studier og fant ut at frekvens av
forkskrivningsfeil variere fra 0,5% til 9% mellom studier (26). En dansk studie rapporterte at 0,23%
av resepter måtte korigeres mens en svensk studie rapporterte at 2% av nye eResepter inkluderer feil(26).
“Forskrivningsfeil er definert som forskrivningsavgjørelse eller feil i forskrivningsprosessen som har resultat i betydelig reduksjon i effektiv behandling eller en økning i risiko og skade” (27). Dette inkluderer feil valg av medisiner for pasienten, feil dose, mengde, bruksområde eller forskrivning av et kontraindisert legemiddel(28). Forskrivningsfeil kan variere med forskrivere, institusjoner,
faggruppens struktur og kultur. Forekomst av feil kan også variere med valg av resept form og hvordan resept er sendt til apoteket (håndskrevne resepter, e-resepter, faks og telefonresepter(29-33).
Forskrivningsfeil er en vanlig årsak som kan forårsake feilmedisinering og uønskede
legemidlerhendelser i primærhelsetjenesten (27). En betydelig del av forskrivningsfeilene som har
blitt rapportert kunne ha gitt pasientskade dersom de ikke hadde blitt oppdaget og rettet på apoteket (34).
1.6 Studier av forskrivningsfeil
Det finnes flere studier som har som formålet å samle inn og tolke resultater av studier av
intervensjoner som involverer farmasøyter. De tar sikte på å forbedre kvaliteten på forskrivning i allmenpraksis, samt å identifisere de viktigeste elementer for en vellykket intervensjon.
De fleste av studiene har blitt utført i USA og Europa, og antallet resepter inkludert i hver av studiene varierte betydelig (35, 36). Det er forventninger at elektroniske resepter vil redusere feilfrekvens.
I en svensk studie intervensjoner var oftere oppdaget ved elektroniske (1,2%) enn ved håndskrevete resepter (2,0% ) (37), mens noen studier viste at feil oppstår like ofte ved elektroniske resepter som ved hånskrevete resepter (35). En britisk studie av apotekintervensjoner konkluderte med at intervensjoner kunne ha forhindret skade, legemiddelrelaterte sykehusinnleggelser og kunne potensielt ha forbedret klinisk utfallet (29).
Resultater fra en norsk studie utført av Haavik, Horn, Kjønniksen og Granås viste at 17 % av de registrerte problemene kunne gitt utilsiktede kliniske effekter dersom de ikke var blitt oppdaget av apotekfarmasøyter (45). Dette gjaldt i hovedsak feil legemiddel/indikasjon, styrke, dosering eller forskrevet mengde. Majoriteten av studiene indikerer at mer kunnskap og data om vanlige feil og mangler ved resepter, vil kunne bidra til forbedring av resepten og rutinene hos både forskriver og apotek.
Tabell 2 gir en oversikt over studier som har undersøkt forekomsten av avvik ved resepter.
Tabell 2. Oversikt over et utvalg av studier som har undersøkt forekomsten av problemer ved resepter.
Studie (author, år,land, ref) Antall resepter Problemer %
Studiested
Rupp, 1992 USA (7) 33,011 1,9 Primærapotek
Astrand, 2009 (Sverige)
(37) 31,225 2/1,2 Primærapotek
Braund, 2010 (New
Zealand) (40) 24,059 6,4 Primærapotek
Buurma, 2001
The Netherlands (29) 2581 0,49 Primærapotek
Claesson, 1995 Sverige(41) 76,956 Primærapotek
Ekedahl, 2010 Sverige (42) 103,654 1 Primærapotek
Feifer, 2003 USA (43) 295,378 8,7
Gandhi, 2005 USA (44) 1879 7,6 Praksis i
primærhelsetjenesten
Gilligan, 2012 USA (35) 1,678 9,1 Primærapotek
Haavik, 2011 Norge (45) 85,475 2,6 Primærapotek
Amanda G Kennedy, USA
(46) 31,050 0,06-0,14 Primærapotek
Warholak TL1, Rupp MT,
2006 (38) 2,690 3.8 Primærapotek
Stephanie W Young, Lisa D Bishop, and Amy Conway,
Canada, 2012 (39) 2.8% Primærapotek
1.7 Legemiddelrelaterte problemer
Legemiddelrelaterte problemer kan defineres slik: «En hendelse eller et forhold som skjer i forbindelse med legemiddelbehandling, og som reelt eller potensielt interfererer med ønsket helseeffekt» (47). Med et potensielt problem menes forhold som kan forårsake legemiddelrelatert sykelighet eller død dersom man unnlater å følge opp, mens et aktuelt problem allerede manifesterer seg med tegn og symptomer.
Apotekforeningen mener LRP bør brukes som indikator for legemiddelbruk. Nasjonale og
internasjonale studier viser at LRP er årsak til sykehusinnleggelser og død. Mange av disse LRP kan forebygges. Legemiddelgjennomganger og legemiddelsamtaler avdekker og løser LRP. LRP-
systematikken er et verktøy for å vurdere legemiddelregimet og kommunisere løsninger i et
tverrfaglig team. Selv om et LRP kan synes lite klinisk relevant i seg selv, kan det forårsake klinisk relevante hendelser. Som et eksempel kan nevnes munntørrhet som bivirkning. Det kan være årsak til at pasienten ikke tar sitt legemiddel, og at man derfor ikke oppnår behandlingsmål. Det kan også i det lange løp forårsake alvorlige tannhelseproblemer (48).
Svært mange pasienter opplever legemiddelrelaterte problemer, mange benytter i dag legemidler de egentlig ikke har behov for og mange benytter ikke sine legemidler slik legen har foreskrevet. Legen har ansvaret for sine pasienters legemiddelbehandling og apoteket skal medvirke til riktig
legemiddelbruk.
1.7.1 Klassifisering av legemiddelrelaterte problemer
Et egnet klassifiseringsverktøy for LRP er utarbeidet av en norsk konsensusgruppe bestående av leger og farmasøyter (49). Dette systemet er relevant for sykehus, allmennpraksis, sykehjem og apotek, og gjør det enklere å identifisere, dokumentere og kommunisere LRP i forbindelse med
legemiddelgjennomganger. Legemiddelrelaterte problemer deles i seks hovedkategorier og 12
underkategorier (tabell 2). Klassifikasjonen er hierarkisk og kategoriene er angitt i rekkefølge normalt for legemiddelbehandling.
I tabell 2 nedenfor er det beskrevet klassifisering av legemiddelrelaterte problemer (50).
Tabell 3. Klassifisering av legemiddelrelaterte problemer. (50)
1.8 Intervensjoner
Med intervensjoner forstås de tiltak og endringer som farmasøyten måtte gjennomføre før legemidlet kunne utleveres. En intervensjon betyr at det gjøres endringer på resepten, enten som følge av feil eller mangel på resepten (f.eks. feil legemiddel, dosering, indikasjon, styrke, formulering), eller ved at resepten inneholder avregistrerte produkter, at produsenten har leveringsvansker, eller at apoteket har ikke legemiddel på lageret. Intervensjoner kan også være endringer som følger av at pasienten ønsker at det skal ekspederes noe annet enn det som er angitt på resepten, for eksempel en annen
legemiddelform, eller endringer i legemiddelvalg som kan øke pasientens etterlevelse.
En viktig rolle for apoteket er å oppdage, forebygge og løse problemer, som kan utgjøre en risiko for å skade pasienten. Farmasøyter gripe inn for å eliminere eller redusere disse risikoene, ofte kontakter farmasøyten forskriver med forslag om å endre medisineringen (26).
1.9 Hensikt
Studiens målsetning var å kartlegge reseptintervensjoner, herunder å dokumentere antall og typer av intervensjoner gjort av primærapotek som jobber med FarmaPro5, sammenligne dette funn med tidligere forskning og å kommentere potensiell klinisk effekt.
Følgende problemstillinger skulle bli utredet og besvart:
1. I hvilken grad påvirker innføring av e-resepter påvirker antall intervensjoner i reseptekspedisjonen?
2. Hvilke faktorer er assosiert med registrering av kliniske intervensjoner?
3. Hvilken type klinisk feil blir oftest blir oppdaget?
4. Er det assossiasjon mellom apoteksets dataprogram og registrering av kliniske intervensjoner?
5. Blir alle kliniske intervensjoner rapportert?
6. Hva er grunnen til at intervensjoner ikke blir rapportert?
7. Hvilke faktorer gjennomføres å hindre kliniske feil oppstår?
METODE
2.1 Studiedesign
Studien ble utført ved 7 primærapotek i perioden 16.02.2015 til 01.03.2015. I løpet av to uker ble forekomsten av kliniske intervensjoner fulgt opp og registrert i deltagende apotek. Registreringen omfattet resepter med feil og mangler som krevde intervensjon før ekspedering. Til dette ble det brukt et spesialutviklet registreringsskjema.
Skjemaet er et avkryssingsskjema på en side med minst mulig fri tekst som består av tre hoveddeler:
demografi og beskrivelse av hendelsen, årsaker til intervensjon og en siste del for intervensjoner, forslag til handlinger og resultat (Vedlegg 3).
2.2 Design og registrering av skjema
Vår intensjon var å lage et kort frivillig rapporteringsskjema, begrenset til ett ark, som inkluderte retningslinjer og sjekke bokser med minimal fritekst. Skjemaet som skulle brukes å kartlegge kliniske intervensjoner ved reseptekspedisjon. Til dette brukte vi Amanda Kennedy's intervensjonsrapport (Pharmacist Interventions in the Community Setting form-PhICS) som mal, og med tillatelse (vedlegg) og lagte nytt, enklere skjema (figur 7). Rapporteringsskjemaet ble kalt senere Report of Interventions on Prescriptions (ROIP). Skjemaet består av 6 deler:
▪ Pasientens kjønn og alder. Slik informasjon vil kunne fortelle hvilke typer intervensjoner som forekommer hyppig i ulike pasientgrupper.
▪ Problem. Forteller om hvilke type problem ble registrert med eget kommentarfelt til beskrivelse av feil eller mangel.
▪ Hvordan ble problemet oppdaget. Det er tre valg: “Communication with patient”, “patient profile reviewed” og “other” med eget kommentarfelt.
▪ Intervensjon. Klassifisere hvilke type intervensjon som ble foretatt.
▪ Forskriver kontaktet i forbindelse med intervensjonen.
▪ Det ble avsatt plass til farmasøytens ID, resept nummer, kort beskrivelse av resepten og forskriverens arbeidsplass.
Figur 7. Illustrasjon av registreringsskjemaet (ROIP) som ble brukt i studien. Skjema inkluderer boksene med minimal fritekst.
Utfylling av skjemaer ble gjort av farmasøyter. Pasientens fødselsår og kjønn ble fylt ut for demografisk klasifisering av pasientene. Da krysset de av for hva type rekvirent som skrev ut resepten. Det ble registrert om resepten var skrevet ut av almenpraktiserende lege eller sykehuslege Under Prescribed, skrev de kort beskrivelse om resepten: type resept, hvilke legemidler, type ordinasjon. Klinisk intervensjon ble kategorisert i ulike grupper under Problem med evt. kort beskrivelse av intervensjonen. Farmasøyten valgte den kategorien som tilpasset intervensjonen.
Videre krysset de for hvordan feil og mangler ble oppdaget, gjennom kommunikasjon med pasienten, innsyn i journal eller noe annet. Etterpå krysset farmasøyten for hvordan intervensjon ble håndtert og hvilken type intervensjon som ble foretatt med eventuelt beskrivelse av intervensjonen.
Til slutt krysset farmasøyten av for om forskriver ble kontaktet eller ikke, og signerte skjemaet.
2.3 Registrering av intervensjoner i FarmaPro
Dokumentasjon av intervensjoner ble gjort elektronisk i FarmaPro 5 etter apotekets rutiner. Vedlegget beskriver nærmere hvordan en intervensjon skulle registreres:
I Reseptur ved å trykke på Intervensjon velges type intervensjon som skulle dokumenteres. Det er to valg: Endring av dosering eller Bytte vare.
Figur 1. Reseptur. Velg type intervensjon.
Etter endringen er tatt, åpnes det ny vindu, Dokumentasjon, hvor type og årsak til intervensjon skal dokumenteres, samt hvilken rekvirent som eventuelt er kontaktet og i kommentarfeltet kan endringen beskrives med kort tekst.
Figur 2. Dokumentasjon. Velges type og årsak til endringen som ble foretatt.
Under Type og Årsak i Dokumentasjon bildet er det flere valg. Intervensjon må legges inn på både endret dosering og valgt annen vare i Type feltet. I Årsak feltet er det flere valg: feil virkestoff, feil mengde, feil styrke, kontraindikasjon og bivirkninger. De beskriver nærmere intervensjonen med klinisk betydning som skulle dokumenteres.
Figur 3 Under Type og Årsak i Dokumentasjon bildet er det flere valg som nærmere beskriver intervensjonen.
Når det er lagt inn dokumentasjon på intervensjon vil dette vises ved en hake på ”Dok- knappen i Reseptur. FarmaPro har eget varselsystem hvis interaksjon oppstår mellom legemidler som en har på eResept. Det vises som en rød knapp i registeringsfeltet i Reseptur. Hvis man trykke på denne
knappen, åpnes et nytt bilde, Legemiddelvarsel resept, hvor interaksjonen er beskrevet med referanser.
Figur 4 Når det er lagt inn dokumentasjon på intervensjon vil dette vises ved en hake på ”Dok- knappen”.
“Rød-knappen” betyr legemiddelvarsel.
Figur 5. Interaksjonen er beskrevet med referanser.
Ved studieperiodens utløp ble det hentet ut et rapportskjema fra FarmaPro på totalt antall, type og årsak til intervensjoner som ble dokumentert under registreringsperioden. Vårt fokus var på intervensjoner med klinisk betydning. Dette er intervensjoner som inkluderer endret dosering, feil styrke, mengde, legemiddel, bruksområde, interaksjon og bivirkninger. Figur 6 viser utskrift av intervensjoner som ble registrert i bestemte perioden og viser nærmere hvordan rapportet velges/tas i FarmaPro.
Figur 6. Utskift av intervensjoner som ble registrert i den bestemte perioden og viser nærmere hvordan rapporten registreres i FRP.
2.4 Reliabilitet og validering
Alle deltagende farmasøyter fikk opplæring i bruk av skjemaet for å sikre lik registrering av reseptavvik. Her ble skjemaet nøye gjennomgått og farmasøytene fikk øve på utfylling ut fra eksempelresepter med avvik.
Reseptnummer ble registrert på registreringsskjemaer og anonymiserte kopier av problemreseptene ble vedlagt registreringsskjemaet. I studien ble det registrert ett skjema for hver ordinasjon som krevde intervensjon, det vil si at ett skjema ble fylt ut for hvert legemiddel på resepten med feil eller mangler. Det var flere tilfeller hvor det ble avdekket flere feil på samme resept. Der var mulig å registrere en eller flere modifikasjoner på skjemaet. Den modifikasjonen som ble ansett som mest relevant er valgt slik at det er bare en modifikasjon per resept som ble påført.
Vedlegg 4 viser eksempler på resepeter med avvik samt tilhørende intervensjonsskjema fylt ut av farmasøyt.
2.5 Utvalg av apotek og datainnsamling
Apotek som deltok i studien ble valgt på grunn av veilederens og studentens kjennskap til apotekene og apotekenes geografisk beliggenhet. Invitasjon til studien ble innledningsvis sendt ut per e-post og noen apotek ble ringt opp. I e-posten ble det vedlagt registreringsskjemaene og veiledning i bruk av registreringsskjemaene. Av de sju apotekene som takket ja til å delta var tre Apotek1 og fire var Vitusapotek.
Ved oppstart ble det gjennomført et strukturert møte med apotekere fra deltagende apotek, hvor studien ble presentert og utfylling av skjemaet og protokollen for registrering av intervensjoner i FarmaPro5 ble gjennomgått. Det ble lagt vekt på å presisere at fokus var på kliniske intervensjoner gjort på resepter på legemidler dvs at resepter på forskjellige handelsvarer, diabetes utstyr,
inkontinentsutstyr og veterinær resepter ikke skulle inkluderes.
det ble presisert at utfylling av skjemaer skulle gjøres av farmasøyter og presisert at det var viktig.
Noen eksempler ble gjennomgått på møtet. (vedlegg 4)
Datainnsamlingen ble utført i perioden 16. februar til 01. mars 2015. Etter avsluttning ble resultater samlet inn etter studien er sluttet. Studenten reiste til alle deltagende apotek og analyserte alle intervensjoner som ble registrert i deres datasystem og sammenlignet de med intervensjoner som ble registrert på papirskjema. Materialet ble vurdert med hensyn på potensiell klinisk betydning.
2.6 Litteratursøk
Det ble foretatt litteratursøk i PubMed, Mendeley, Wiley online library, Oxford journals, International Pharmaceutical Abstracts. Studiene ble valgt som (i) involverte en farmasøyt; (ii) fant sted i
primærapotek og sykehus (iii) inkluderte søkeordene clinical intervention(s), pharmasics
intervention(s), drug-related problems, medication error(s), computerized prescription, prescription error(s), prescribing error(s), prescription problems. I tillegg fikk jeg artikler fra veileder.
2.7 Etisk godkjenning
Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD) vurderte og godkjente Studien. Vedlagt er brev fra NSD. Framleggingsvurdering ble ikke sendt til REK. Vi forutsatte basert på erfaring at denne type studien ikke var framleggingspliktig. Alle data er oppbevart og behandlet konfidensielt og
anonymisert. Opplysninger om hvert apotek som deltok i studien ble registrert i et anonymisert register, hvor apotekets identitet ble erstattet med et tilsvarende nummer.
Skriftlig og muntlig informasjon om prosjektet ble gitt til farmasøyter fra deltagendeapotek, og samtykke fra dem ble innhentet. Data om pasienter ble gitt til prosjektfarmasøyt i anonymisert form, og det ble derfor ikke innhentet samtykke fra pasienter i denne studien.
3. RESULTATER
3.1 Oversikt over resultater / Presentasjon av funnene
Total ble det registrert 10685 resepter i studien. Antall resepter på reseptbelagte legemidler var 9340, 161 var resepter fra dyrleger og 1184 var resepter for ulike hjelpemidler (inkontinents utstyr, diabetes utstyr og andre handelsvarer). Håndskrevne resepter utgjorde 1787 (16,8%) av de 10685 forkrevete reseptene. E-Resepter utgjorde 83,2% av ordinasjonene. Tabell 1 viser oversikt over antall og type ordinasjoner registrert i studien. Figur 5.1 nedenfor viser forekomsten av de ordinasjonene registrert i denne studien.
Tabell 1. Antall og type ordinasjoner registrert i denne studien.
Total Incidence (%)
Alle resepter i studien 10685 100
Rx legemiddel 9340 87,4
Veterinær resepter 161 1,5
Handelsvare resepter 1184 11,1
eResepter 8898 83,2
Papir resepter 1787 16,8
Deltagende apotek er delt i 3 kategorier i forhold til deres plassering. Apotek 3 og apotek 4 er lokalisert i Bergen sentrum som i følge Bergen kommune har rundt 45 000 innbyggere. Apotek 1 og apotek 5 kommer fra tettsted med 20 000 innbyggere hver. Apotek 2, apotek 6 og apotek 7
representerer tre små kommuner med omtrent 5000 innbyggere. Figur 1 illustrerer plassering av utvalgte apotek.
Figur 1. Plassering av utvalgte apotek(1-7)
Den totale forekomsten av kliniske intervensjoner var 0,7%. Det ble registrert 65 klinisk relevante intervensjoner i 7 apotek i perioden på to uker. Antallet intervensjoner per apotek varierte med et gjennomsnitt på 9,28 intervensjoner pr apotek. Det var variasjon i det totale antall registrerte
intervensjoner per apotek, noe som gjenspeiler det faktum at både små og store apotek var involvert i studien. Figur 2 nedenfor viser antall og andel av kliniske intervensjoner registrert av hvert apotek som deltok i studien.
Figur 2. Antall intervensjoner registrert av hvert apotek (1-7)
Det var både likheter og ulikheter mellom de små og store apotekene når det gjelder forskrivning av eResepter og papirresepter. En tydelig likhet i alle apotek, var at omtrent 80 % av alle resepter overføres elektronisk til apotek mens papirresepter var benyttet i 16,8 % av tilfellene.
60 intervensjoner var på eResept (91,9%) mens fem intervensjoner var på papirresept (8,06%). Figur 3 viser oversikt over antall eResepter og papirresepter registrert for hvert apotek.
Figur 3. Oversikt over antall eResepter og papirresepter registrert for hvert apotek (1-7)
3.2 Faktorer assosiert med registrering av feil og mangler ved resepter og kliniske intervensjoner
Det var nødvendig å kontakte forskriver for avklaring, korrigering, komplettering, eller endring før utlevering i 19 av 65 tilfeller (29,0%) bare når det gjelder kliniske relevante intervensjoner. Leger ble ikke kontaktet i 46 tilfeller ( 70,9%) , ni av disse var på grunn av at legekontoret var stengt eller lege ikke var til stede.
I 2014 ble det ekspedert 49,9 mill. resepter i Norge. Hvis 0,7 % av disse reseptene hadde potensiell uønsket og skadelig effekt for pasienter, betyr det 349 300 problemresepter per år.
De fleste kontakter var knyttet til feil produkt (feil legemiddel, feil styrke, feil administrasjonsform, eller feil antall doser) etterfulgt av utilstrekkelig informasjon om legemiddletstidsplan og
veiledningen for bruk av medisinen (24%). En tredjedel av problemene med '' intervensjoner '' var forskrivning av legemidler som var trukket tilbake (ikke lisensierte lenger) fra markedet.
Farmasøyter på apotekene i byen kontaktet forskriver like ofte som farmasøyter på apotek lokalisert utenfor byen for alle utleverte resepter. Apotek i byen (apotek nr.3 og apotek nr.4) kontaktet leger i 7 av 19 tilfeller mens andre apotek som er lokalisert utenfor byen kontaktet leger i 12 av 19 tilfeller.
Når apoteket kontaktet forskriver, ble forslaget fra apoteket akseptert i de fleste tilfeller, men farmasøyter kom ikke i kontakt med den forskrivende lege i en femtedel av tilfellene. Disse sakene ble diskutert med enten en annen lege, en sykepleier på avdelingen, eller en sekretær.
Tablell 2. Antall ganger farmasøyter kontaktet leger i forbindelse med intervensjoner med klinisk betydning.
Resepter Forskriver kontaktet Andel (%)
Elektronisk formidlet resepter, E-resept n 8908 17 89 Papirresepter (n 1787) 2 11 Grunner til kontakt
Feil produkt 8 42 Utilstrekkelig informasjon om
legemidletstidsplan 7 37 Veiledningen for bruk av medisin 4 21 Plassering
Apotek i byen 7 37 Apotek utenfor byen 12 63 Total antall ekspederte resepter (n 10685) 19 100
En betydelig del av intervensjoner ble ikke registrert i FP5 men samtidig oppdaget og korrigert av farmasøyter. Det var 33 skjemaer som ble registrert av farmasøyter, men kunne ikke finnes i FP5. Det utgjør (50,7%) av alle kliniske intervensjoner . Vi hadde 13 kliniske intervensjoner som ble registrert i FP5 men ikke av farmasøyter. Det var 19 skjemaer (29,2%) hvor kliniske intervensjoner ble registrert av både farmasøyter og FP5 (Tabell 3)
Grunnen til at noen intervensjoner ikke ble oppdaget og registrert av FarmaPro er at noen
problemer ble avdekket ved ekspedering av papir resept. Noen skjemaer på bivirkninger kunne ikke finnes i FRP pga at der var ingen ekspedisjon av resept. Intervensjon på feil mengde er gjort uten å gå via intervensjon i FRP. Noen intervensjoner kunne ikke finnes i FRP pga ny resept på riktig styrke og legemiddel ble sendt på nytt fra legen. Noen skjemaer på feil dosering ble gjort etter farmasøytisk vurdering pga usikkerhet om dosering skulle være høyere enn anbefalt maksdose. Noen resepter på interaksjon var ikke registrert i FRP pga at legen valgte å opprettholde medisinering, men med nøye oppfølging av pasienten på bakgrunn av informasjon om interaksjon fra apoteket.
Tabell 3. Registrerte kliniske intervensjoner av apotekets datasystem FarmaPro5, farmasøyter og både FarmaPro5 og farmasøyter.
Antall Andel % Antall kliniske intervensjoner registrert kun av FarmaPro5 13 20,1 Antall kliniske intervensjoner registrert kun av farmasøyter i skjema 33 50,7 Antall kliniske intervensjoner registrert av både FarmaPro5 og
farmasøyter 19 29,2
Sum kliniske intervensjoner registrert i studien 65 100
Det var 31 problemer som ble oppdaget etter konsultasjon med kunder, 20 intervensjoner ble avdekket etter innsyn i pasients journal, tre problemer ble registrert etter interaksjon varsel av FarmaPro, sju intervensjoner er resultat av farmasøytisk vurdering og fire ble avdekket ved hjelp av Felleskatalogen og Norsklegemiddelhåndbok.
Tabell 4. Oversikt over hvordan kliniske problemer på resept ble oppdaget.
Problemer oppdaget etter: Antall %
Kommunikasjon med pasient 31 47,7
Innsyn i pasientjournal 20 30,7
Farmasøytisk vurdering 7 10,8
Interaksjon varsel av FarmaPro 3 4,6
Ved hjelp av FK, NLH 4 6,5
Totalt 65 100
De fleste intervensjoner ble gjort for resepter til pasienter i aldersgruppen mellom 40-65 år.
Det var 39 intervensjoner som gjaldt kvinner (59,7%), og 26 intervensjoner ble registrert i menn (40,3%). Antall intervensjoner registrert i menn og kvinner tilsvarer antall resepter utlevert til begge kjønn. Rapport fra Reseptregisteret for 2014 viser at 54,7% av alle reseptene ble utlevert til kvinner mens 45,2% utlevert til menn (tabell 5). Rapporten viser også at 68,9 % av den norske befolkningen fikk utlevert minst ett legemiddel på resept, 75,9 % av kvinnene og 62,1 % av mennene (tabell 5).
Tabell 5. Determinanter av reseptbelagte kliniske modifikasjoner
Resept karakteristikk Cases (n = 62 , 100%)
Kvinne 39 (59,7%)
Mann 26 (40,3%)
Alder: < 40 år Alder: 40–65 år
Alder: > 65 år
21 (32,2%) 24 (37,1%) 20 (30,6%)
Tabell 6. Antall resepter utlevert til begge kjønn og ettårsprevalens for kvinner og menn som har fått utlevert minst ett legemiddel etter resept.
Totalt var det 65 intervensjoner som kunne gitt utilsiktede kliniske effekter dersom de ikke var blitt oppdaget og hvis endring ikke var foretatt av apotekfarmasøyten. De vanligste feil og mangler var uegnet administrasjonsform (30,6%), feil doseringsregime (21,5%) og feil styrke/dose (18,4%).
Tabell 7. Registrerte feil og mangler med potensielle kliniske effekter der apotekene intervenerte.
Feil og mangler Antall Andell (%)
Feil legemiddel/indikasjon 5 7,7
Feil styrke/dose 12 18,4
Feil doseringsregime 14 21,5
Feil mengde forskrevet 6 9,2
Feil administrasjonsform 20 30,6
Interaksjoner 4 6,2
Kontraindikasjoner -- --
Bivirkninger 2 3
Feil pasient -- --
Andre feil med potensielle kliniske effekter 2 3
Totalt 65 100
Det vanligste tiltaket for å avklare feil, mangler og mulige misforståelser var muntlig dialog med forskriver og pasient eller innsyn i tidligere ekspedisjoner. Forskriver ble kontaktet ved hver tredje intervensjon. De vanligste endringene som ble gjennomført på resept for å unngå potensielle kliniske effekter, var endring eller avklaring av legemiddel, endring av styrke og endring av doserinsregime.
Andre endringer som varenummerskift, generisk bytte og praktisk-tekniske problemer var ikke i fokus av denne studien. Det klart vanligste utfallet (71,7%) var at legemidlet ble utlevert etter endringen ble foretatt. Noen resepter måtte korrigeres to ganger, både for mengde og administrasjonsform, derfor ble det registrert to endringer på disse reseptene.
Tabell 8. Gjennomførte endringer.
Resultat av intervensjonen Antall Andell (%)
Legemiddel lagt til 1 1,5
Legemiddel seponert 8 12,3
Legemiddel endret/avklart 5 7,7
Styrke endret/avklart 9 13,8
Administrasjonsform endret/avklart 10 15,3
Dosering endret/avklart 12 18,4
Mengde endret/avklart 6 9,2
Legemidlet ikke utlevert 11 17
Forslag ikke akseptert av forskriver 1 1,5
Andre resultat 2 3
Sum 65 100
Tabell 9. Noen eksempler på modifikasjoner av reseptbelagte legemidler.
Feil styrke på Oxybutynin til intravesikal bruk, avdekket ved registrering i apotek og endret på bakgrunn av historikk og dialog med kunde.
Manglende dosering på kloramfenikol øyedråper, lege ble kontaktet.
Mangelfull dosering, pasient hadde infeksjon på høyre øyet mens på etikketen stod det at venstre øyet skulle behandles. Problemet ble avdekket etter kommunikasjon med pasienten.
Ny bruker av Imigran tabletter fikk muntlig beskjed om dosering fra lege mens etiketten var blank.
Pasient fikk resept på Metoprolol tabletter med dosering 1 gang daglig i stedet for Metoprolol depot tabletter (Selo-Zok)
Remeron seponert på grunn av bivirkninger.
Dobbeltforskrivning. Zanidip skulle vært tilbaketrukket på grunn av at medisinen var seponert.
Pasient hadde fått ny blodtrykksmedisin Lisinopril. Pårørende skulle hente den nye medisinen men de visste ikke hvilken medisin skulle hentes.
Feil styrke på Zoloft, fikk resept på 150 mg i stedet for 100 mg. Lege ble kontaktet.
Imacillin mikstur ble forandret til Apocillin mikstur fordi pasienten hadde fått bivirkninger av Imacillin mikstur.
Behandlingslengde for antibiotika ble ikke oppgitt på resepten. Lege kunne ikke kontaktes. Pasient ble informert om å bruke medisinen etter anbefalinger fra Nasjonale faglige retningslinjer om antibiotikabruk.
Interaksjon mellom Ciproxin og Methotrexate. 1 dose av methotrexate ble kuttet ut etter samtale med legen.
Dosering på Doksycyklin, 1-2 tabletter daglig, ble forandret til standard dosering 2 tabletter første dag deretter 1 tablett daglig.
Det var flere resepter på Apocillin med dosering på 1+1+2. Anbefalt dosering er 1+1+1+1 på grunn av dårlig farmakologisk effekt av kveldsdose.
Dosering på OxyContin ble redusert på grunn av bivirkninger, forstoppelse.
Flukonazol ble seponert etter interaksjon med warfarin. Interaksjonen ble avdekket etter innsyn i historikken. Lege ble kontaktet.
4. Diskusjon
4.1 Resultater
I denne studien var fokuset på intervensjoner som hadde potensielt klinisk betydning. Vi fant 65 problemer på resepet som kunne ha uønsket klinisk effekt. Modifikasjoner involverte bare medisiner på resept. Apotekene registrerte ikke resepter for helseprodukter (handelsvarer, bandasjer og
inkontinens materialer) og veterinær medisin.
De vanligste feilene var manglende eller feil informasjon henholdsvis vedrørende form, styrke, mengde, varighet, dose og brudd på lover og regler. Flere av de observerte feilene var felles for alle apotekene. Våre funn refererer kun til faktiske endringer på resepter som presenteres. Andre potensielt relevante tiltak, som for eksempel endring eller opphør av et allerede utlevert medikament ble ikke inkludert. Frekvensen av intervensjoner på 0,7% for reelle reseptbelagte feil ligger i det samme
området som tidligere rapporterte forekomster for intervensjoner i primærapotek (52,53). Det har vært studier som har rapporterte noe høyere frekvensen av resept intervensjoner (35,38,39,40). Resultatene i disse varierer fra 2,8% til 9,1%. Forskjeller mellom studier skyldes dels forskjellige metoder og registreringsrutiner brukt i studiene. Det er forskjell i antall resepter, apotek og antall farmasøyter som deltok i studiene. Noen studier registrerte problemer bare på nye resepter, mens noen inkluderte alle respeter de kom i kontakt med. Noen studier indentifiserte ikke bare problemer med klinisk betydning men inkluderte også teknisk-praktiske problemer i forbinelse med resepten (7,30,35,38,39,45).
For handelsvarer var unøyaktig eller feil angivelse av navn eller bruk den dominerende årsaken til endringen. Problemer i apoteket var signifikant høyere når en resept på handelsvare var foreskrevet for første gang. Disse observasjonene kan gjenspeile en tendens blant forskrivere til å overlate detaljer om handelsvarer på resept til profesjonelt skjønn i primærapotek.
Det er av interesse at minst halvparten av reseptbelagte feil ikke kunne ha blitt funnet som resultat av et medikament overvåkningssignal fra apotekets datasystem, men ble korrigert på basis av en annen trigger.
En signifikant andel av intervensjoner ble ikke registrert av datasystemet som brukes i apotek (FarmaPro 5). Det var 33 problemer som ble registrert av farmasøyter og ikke kunne blitt funnet i FP5, disse utgjør 50,7 % av alle kliniske intervensjoner som ble registrert i studien.
Det var 13 kliniske problemer (20,1%) som ble registrert i dataprogrammet men ikke av farmasøyter.
Dette kan tyde på at farmasøyter glemte å registrere disse eller at de ikke ble oppdaget.
19 problemer (29,2%) ble registrert både av farmasøyter og dataprogrammet.
Årsaken til at halvparten av intervensjonene ikke ble registrert i FarmaPro er at noen intervensjoner ble rette opp før den ble registrert i datasystemet. Det skjedde ved ekspedering av papir resepter og
noen eResepter som hadde feil mengde. Noen intervensjoner kunne ikke bli funnet i FRP på grunn av at det ble sendt ny resept på riktig styrke og legemiddel fra legen. Noen bivirkninger som ble
oppdaget førte til ingen ekspedisjon av resepter og noen interaksjoner ble ikke registrert på grunn av at legen valgte å opprettholde medisinering, men med nøye oppfølging av pasienten.
Dette tyder på at det er behov for å utvikle rutinene for registrering. Videre analyser av disse endringene vil kunne gi informasjon om og hvordan dagens legemiddelovervåkingssystemer kan forbedres. Det er grunn til å tro at nye tiltak for å redusere at forekomsten av feil med klinisk betydning bør vurderes og oppdateres ut over året.
Det var lavere frekvensen av intervensjoner blant de eldre pasienter. Bakgrunnen for at eldre hadde mindre forekomst av problemer på reseptene kan være at disse er mer kjent med sine medikamenter enn andre grupper registrert i studien. Mange eldre personer over 65 år går på fast behandling, bruker samme medisiner over lengre tid og eventuelle feil kunne ha blitt rettet opp ved en av et tidligere besøk på et apotek. Det å oppdage problemer relatert til resepter kan være avhengig av at man har kontakt med pasienten personlig. Pasienter i økende grad initierer kontakt med farmasøyter og gjøre farmasøytene klar over sine problemer. Mange pasienter eldre enn 65 år, mange av dem menn, ikke gå til apoteket selv for å ha sine resepter utlevert, men medisinen blir hentet av en annen. Da Ekedahl sammenlignet resultatene fra de fleste tidligere studiere, konkluderte han at den lavere
deteksjonsfrekvensen var på grunn av mangel på informasjon (42).
Kliniske modifikasjoner ble i denne oppgaven oftest funnet i følgende terapeutiske grupper:
antibiotika (ATC gruppe J), luftveiene (R), fordøyelse og metabolisme (A), og det kardiovaskulære systemet (C). Det tilsvarer med resultatene fra Reseptregistret for 2010-2014. De tre
legemiddelgruppene som er mest brukt blant begge kjønn er midler mot infeksjoner til systemisk bruk (ATC-gruppe J), legemidler med virkning på nervesystemet (ATC-gruppe N) og legemidler som brukes for sykdommer i luftveiene (ATC-gruppe R). Kildet: Folkehelseinstittut. (Tabell 6)
Tabell 6 viser ettårsprevalens for hele befolkningen som har fått utlevert minst ett legemiddel etter resept innen hver av de 14 ATC-hovedgruppene, totalt og fordelt på kvinner og menn. Kildet: Folkehelseinstittut,
Reseptregisteret 2010–2014
Hvert apotek hadde bare noen få problemresepter, hvor forskriveren ble kontaktet før utlevering.
Det skjedde gjennomsnittlig 1,5-2 ganger per dag per apotek. Det kan ha vært en underrapportering som følge av høy arbeidsbelastning og ulemper med lav adherence til studieprotokollen.
I denne studien ble leger kontaktet i 19 tilfeller (29,23%). I ni av tilfeller ble lege kontaktet på grunn av legekontoret var stengt eller lege ikke var til stede. Forslagene fra farmasøyter ble kun avvist i 5,6% av tilfellene. I samsvar med tidligere studier, indikerer dette at farmasøytens råd blir fulgt opp og at kontakter med forskrivere er relevant. (29,41,42,45). Materialet representerer bare en del av funnene. Ikke alle problemer førte til en beslutning om å kontakte forskrivende lege før utlevering.
I 71,7% av tilfellene ble lege ikke kontaktet.
Noen intervensjoner med klinisk betydning er felles i alle deltagende apotek i studien. Dette gjelder for eksempel dosering av fenoksimetylpenicillin, 1 tablett morgen + 1 tablett ettermiddag + 2 tabletter kveld (1+1+2). Denne er ofte undervurdert og kan bety at pasienten ikke får samme effekt av
legemidlet hvis han tar dobbel dose om kvelden på grunn av farmakokinetikken av forskrevede antibiotikumet. I følge nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten anbefales det for fenoksymetylpenicillin derfor dosering 1+1+1+1 istedenfor 1+1+2. Betalaktamantibiotika har kort postantibiotisk effekt og bakteriedrapet er avhengig av den tiden mellom to doser hvor
antibiotikakonsentrasjonen overstiger minste hemmende konsentrasjon for bakteriene (MIC) (1). For midler med kort halveringstid er det viktigere å dosere tilstrekkelig ofte enn å øke dosen (5).
Det var flere tilfeller hvor pasienter hadde fått hurtigvirkende tabletter istedet for langtidsvirkende tabletter, det skjedde med OxyCodon og Metoprolol. Doseringen på Metoprolol var 1 tablett daglig.
Det kunne ha ledet til terapisvikt hvis det ikke hadde vært forandret i apotek. Relis konkluderte i flere studier at Metoprolol depottabletter doseres (vanligvis) én gang i døgnet og er designet for å frigi en jevn mengde virkestoff i tarmen slik at plasmakonsentrasjonstid og effekt over 24 timer er stabil. Ved bruk av vanlige tabletter fordeles dosen på på 2–3 doser. Dosering med vanlige tabletter gir mer kortvarige topper i serumkonsentrasjonen etter inntakene og lengre perioder med lavere konsentrasjon enn ved depotpreparater (55).
Feil styrke på medikamentet var registrert i 12 tilfeller (18,4%). Det var registrert at en pasient hadde fått resept på “Zoloft” på 150 mg istedet for 100 mg også en pasient skulle ha fått resept på
“Amlodipin” 10 mg, men hadde fått “Amlodipin” på 5 mg.
Resultater av alle kliniske modifikasjoner var at åtte legemidler ble seponert ( 12,3%), et legemiddel ble lagt til ( 1,5%) og i fem tilfeller (7,7%) måtte legemiddelet korrigeres eller endres.
31 problemer ble oppdaget gjennom kommunikasjon med pasient. I mange tilfeller er det pasienter selv som initiere samtale med farmasøyten og gjøre farmasøyten klar over problemene.
Problemstillingen er også påvirket av samarbeidsklimaet mellom farmasøyt og leger.
4.2 Metode
4.2.1 Registreringsskjema og rutiner
Primærapotek er en utfordrende forskningsmiljø. Det er flere potensielle barrierer for å drive
forskning i primærapotek. En mulig utfordring med registreringsskjemaer er at farmasøytene glemmer å fylle disse ut, eller at de ikke blir fylt ut korrekt. I vår studie ble det registrert et skjema per
ordinasjon med avvik. Ett registreringsskjema kunne dermed beskrive flerre avvik. Noen resepter manglet bruksområde og hadde i tillegg feil dosering. Reseptnummer ble registrert på skjemaet slik at resepter kunne spores senere i FarmaPro. Avvikfrekvensen ble beregnet ut fra antall registrerte
kliniske problemer i FarmaPro og på skjemaet, per totalt antall legemidler utlevert på resept. Dette tilsvarer metoden benyttet i studie av Haavik et al(11) og gir et godt sammenligningsgrunnlag.
Type intervensjoner som apotekansatte valgte å registrere varierte fra apotek til apotek.
Registreringsrutiner kan ha vært påvirket av apotek størrelse, plassering, organisering,
arbeidsbelastning, tilgjengelig informasjon og fastlegekontor i nærheten av apoteket. Vi tror at disse problemene bidro til at samme type feil eller mangel på respeter ble tolket og håndtert på forskjellige måter. Studien varte i relativt kort tid og var ikke lang nok for farmasøytene til å overvinne innledende utfordringer ved registrering av intervensjoner. Farmasøyter som deltok i studien var entusiastiske og villig til å fortsette.
De fleste studier er basert på registreringer gjort av farmasøyter. Dette er det enkleste studiedesignet,
men kombinasjonen av registrering og daglig praksis har noen utfordringer med hensyn til enhetlig og fullstendig registrering, spesielt når arbeidsbelastningen er høy. Dette kan være en av grunnene at det var variasjon i resultater mellom studier og deltakende apotek.
Ved å kjøre papirskjema og elektronisk registrering som to parallelle prosjekt, med tilhørende protokoller og opplæring i bruk kunne vi sammenligne dataene fra apotek som har fokus på riktig elektronisk registrering i forhold til skjema registrering.
Vår observasjon av kvaliteten på den elektroniske registreringen som kan innspill til nye forslag til rutiner for elektronisk registrering. I tillegg har vi nå muligheten til å se på type og frekvens av legemiddelrelaterte problemer som avdekkes i normalt reseptur arbeid i forhold til i en systematisk legemiddelgjennomgang.Det er grunn til å tro at dette vil vise at flere legemiddelrelaterte problem blir avdekket ved en mer systematisk legemiddelgjennomgang. Det er grunn til å tro at dette vil vise at flere legemiddelrelaterte problemer blir avdekket ved en mer systematisk legemiddelgjennomgang.
4.2.2 Datainnsamling og utvalg av apotek
Valg av apotek ble gjort på bakgrunn av vårt kjennskap til dem. Deltagende apotek er ikke randomisert utvalgt og har begrenset geografisk spredning. Når flere apotek kommer fra samme geografiske område gjør det at type og antall intervensjoner regisrert også kan skyldes lokale forskjeller. Et apotek angav at mange intervensjoner skyldtes resepter fra en lege som var spesielt slurvete med reseptskrivingen. Ulikheter i samarbeidskulturen mellom lege og apotek kan ha betydning. I denne studien kontaktet farmasøyter som jobber i byen forskriver omtrent i samme omfang som farmasøyter utenfor byen. Kontakt frekvens gjenspeiler forskjeller blant forskrivere ( avtall og type-allmennleger, spesialister, sykehusleger), resepter (håndskrevete, E-resepter, faxet- telefon resepter), og kunder. Noen apotek er mer kjent med sine kunder. Apotek utenfor byen har flere faste kunder enn apotek i byen og de kommer oftere i kontakt med sine pasienter. Farmasøyter som jobber i samme området kan også ha like arbeidsrutiner uavhengig av utdanning og erfaring. Det kan påvirke hvordan reseptene håndteres (56).
4.3 Farmasøytens rolle
Det er ofte farmasøyter som oppdager at pasienter ikke bruker de forskrevete legemidlene i samsvar med legens instruksjoner. Resultatene viser at farmasøytenes rolle er viktig for å redusere feilbruk og fremme riktig legemiddelbruk.
Studien viste at nesten halvparten av intervensjonene (28 av 65 tilfeller) ble oppdaget etter
konsultasjonen med pasienter. Dialog med pasient eller kontakt med lege var sentrall i de aller fleste av apotekets intervensjoner. For eksempel, kunder som bruker Metoprolol depotabletter men har fått feil tilsendt resept på Metoprolol korttidsvirkende tabletter bekreftet med en gang at det var noe feil på resepten og at tablettene så annerledes ut. Det er interessant at sånne feil gjentas hos samme
pasientene. Det har vært vist at farmasøyten har et bedre grunnlag for dialog med pasienten, og at behovet for kontakt med legen reduseres dersom farmasøyten har tilgang til journaldata som har betydning for legemiddelbehandlingen (39). God kommunikasjon med pasienter og farmasøytens faglige skjønn kan altså løse problemer som oppstår ved mangel på tilgjengelighet til lege.
Ved omlag en fjerdedel av intervensjonene hadde reseptene ufullstendige bruksanvisninger. Noen eksempler av bruksanvisningene som “1-2 tablett daglig” for antibiotika, manglende dosering, helt blank etikett og “som før”. Apotekfarmasøyten er pålagt å bidra med tilstrekkelig informasjon om legemidlet til at det kan brukes riktig og vil vanskelig kunne vurdere om dette er tilfelle ut fra slike bruksanvisninger. Mer informative bruksanvisninger i tråd med kravet i forskriften vil bidra til kvalitetssikring av legemiddelbruken og redusere unødig tids- og ressursbruk for de berørte parter (56).
Det tar tid å gå gjennom alle medisiner og rutiner pasienten har i forbindelse med riktig
legemiddelbruk. Rupp et al. (25) konkluderte med at deres funn tyder på at farmasøyter vilje eller evne til å gripe inn i problematiske nye resepter reduseres samtidig arbeidsmengde øker. Det er en kostnad for både apotek og forskrivere / helsepersonell, og ventetiden er økt, ikke bare for den faktiske kunden, men det kan påvirke ventetiden for andre kunder også. Hvor mye tid farmasøyter brukte ble ikke registrert i denne studien, men en tidligere studie antydet at farmasøyter brukte i gjennomsnitt 5 minutter på telefonen for å løse problemet (median tid), men for 25% av resepter, brukte de 10-63 minutter (57). Det er derfor av interesse for alle deltakerne ikke bare for å øke kvaliteten i forskrivning og redusere feilfrekvenser, men også for å redusere antall problemer der det er behov for å involvere forskriver.
4.4 Legemiddelrelaterte problem
En bør være oppmerksom på at legemiddelrelaterte problemer ikke er begrenset til problemer med dosering, bivirkninger og interaksjoner med andre legemidler, men også omfatte slike problemer som upassende legemiddelvalg, dårlig compliance, og legemiddelbruk uten gyldig indikasjon (50).
Flere undersøkelser sier at dårlig compliance er utbredt mellom pasienter som begynner med nye legemidler. Adherence ligger rundt 50% etter 2 uker ved oppstart av behandlingen (58).
Legenes journalsystemer er betydelig forbedret de siste år, og de fleste resepter fra
primærhelsetjenesten skrives nå ut elektronisk. Apotekenes resepturrutiner og datasystemer har gjennomgått en tilsvarende modernisering. Ved innføring av elektronisk resepter (e-resept) er mange feil knyttet til forskriftskrav sannsynligvis eliminert. Bruken av E-resepter kan ikke bare redusere den totale frekvensen av problemer, men også introdusere nye klinisk viktige feil som kan kompromittere pasientsikkerhet og medisineringsutfallet.
Det er grunn til å tro at dette vil vise at flere legemiddelrelaterte problem blir avdekket ved en mer systematisk legemiddelgjennomgang, og at dette kan peke på at den mest samfunnsøkonomiske bruken av farmasøytisk kompetanse er å bruke farmasøyten i det kommunale teamet som har ansvar
