Levealder og kardiovaskulær død blant personer med alvorlige psykiske lidelser
Erlend Fossedal Olsen
Prosjektoppgave ved profesjonsstudiet i medisin Universitetet i Oslo 2015
Kull V10
Veileder: Egil W. Martinsen
Abstract
The objective of this paper is to survey excess mortality and assess causes of excess mortality in patients with severe mental disorders, and suggest possible interventions.
The method was a nonsystematic review of articles on the subject.
The excess mortality has been known for many decades, but in recent years there has been growing evidence that the majority of the excess mortality stems from death by cardiovascular disease. The reduced life expectancy is among 15 -20 years compared to the general population. This has been found across different industrialized
countries.
There are several cardiovascular risk factors for people with severe mental illness.
Antipsychotic medication, being a cornerstone of psychiatric treatment, has severe side effect and yields obesity, diabetes, and contributes to premature death. Lifestyle risk factors like smoking and training are possibly modifiable in persons with severe mental illness. There is growing evidence for a common genetic basis for
schizophrenia, bipolar disorder, and on the other hand, dyslipidemia, glucose intolerance. Theories of early aging could generate new perpectives and needs to be further researched.
Proper screening and proper health care for this group of patients is lacking. There are screening tools readily available. Primary care health workers and psychiatric
specialist care health workers must together implement viable screening tools, and secure that the necessary and needed health care is given.
Forord
Temaet for denne oppgaven kom fram etter samtale med veileder Egil W. Martinsen.
Jeg var interessert i å skrive om både somatisk og psykisk sykdom. Inngangsport til temaet var en vitenskapelig artikkel av Nordentoft et al. (1) som var nylig utkommet.
Jeg presenterte temaet ivrig i kantina til noe andre studenter i lunsjpausen, ”Jeg skal skrive om fysisk sykdom hos psykisk syke”. Noe dårlig formulert var det nok. Men responsen var enda verre: ”Alt er biologisk!”
Kropp-sjel distinksjonen er utdatert. Det finnes ingen fysisk sykdom som ikke har en psykisk komponent, heller ingen psykisk sykdom som ikke har en fysisk komponent.
Innholdsfortegnelse
Abstract………2
Forord………...3
Problemstilling……….5
Metode………..6
Forventet levealder for personer med alvorlige psykiske lidelser………7
Årsaker og intervensjoner……….9
Konklusjon………..16
Litteraturliste………...17
Problemstilling
Formålet med denne oppgaven er å dokumentere overdødelighet blant personer med alvorlige psykiske lidelser. Deretter gjøre en redegjørelse om årsaker til
overdødelighet. Videre vil oppgaven gjøre en utgreing om dødelighet av naturlige årsaker og peke på tiltak for å redusere denne dødeligheten.
Metode
Artikkelutvalget er basert på et systematiske søk i Pubmed, med søkeordene; ”excess, mortality, mental, illness, cardiovascular, disease, bipolar disorder schizophrenia,”
som gav 53 treff. I tillegg er det supplert med ikke-systematiske søk i Pubmed og Helsebiblioteket etter artikler som er sitert i de på forhånd utvalgte artiklene.
Søkene ble begrenset til artikler på engelsk og norsk, og de artikler som var
tilgjengelig via Universitetet i Oslo og Helsebiblioteket sine elektroniske tilganger til ulike databaser og tidsskrifter.
Studiene som det refereres til i denne oppgaven har studert personer med alvorlige psykiske lidelser. Diagnostiseringen er i all hovedsak basert på ICD-8 og ICD-10.
Med begrepet alvorlige mentale lidelser menes det i denne oppgaven personer med diagnose schizofreni og bipolar lidelse der alvorligheten av lidelsen har krevd innleggelse på sykehus, men enkelte studier har også innlemmet andre alvorlige innleggelseskrevende lidelser som dyp depresjon, schizoaffektiv lidelse, anoreksi og avhengighetslidelser i tallmaterialet.
Forventet levealder for personer med alvorlige psykiske lidelser
Overdødelighet blant personer med alvorlige psykiske lidelser har vært kjent i mer enn 50 år og har vist seg i data fra ulike kulturer og verdensdeler (2-8).
Det er vanlig å bruke standard mortalitetsratio (SMR) for å måle overdødelighet ved at man dividerer den observerte dødeligheten av en kohort med den forventede dødeligheten i en alders og kjønnsmessig tilsvarende kohort fra den generelle befolkningen, for å måle forskjeller i dødelighet.
Ødegaard ved Gaustad sykehus skapte verdens første case register for psykiske lidelser og dokumenterte økt dødelighet i en studie fra 1926-52 og med en
oppfølgingsstudie fra 52-74. Han fant en SMR på 3.2 for menn og 4.8 for psykiske lidelser (9).
Det har i den senere tid blitt klart at SMR mellom personer med alvorlige psykiske lidelser og normalbefolkningen har en tendens til å synke med økende alder. Dette fordi mortalitet i normalbefolkningen er veldig lav i ung alder. Det er derfor krevende å sammenligne SMR i ulike studier fordi man må ta hensyn til aldergruppene som sammenlignes.
Et mer hensiktsmessig mål på fenomenet er å måle forventet levealder. Man regner på forskjellen i antall leveår mellom personer med alvorlige psykiske lidelser og resten av befolkningen. En av fordelene med denne metoden er at man vektlegger
dødsårsaker som er veldig vanlige men som har relativt lav økt dødelighet og den vektlegger dødsfall som forekommer blant unge. I tillegg er det et lettere forståelig mål på størrelsen av overdødeligheten (9).
Nordentoft et al. (1) fant en reduksjon i forventet levealder på 15 år for kvinner og 20 år for menn med alvorlige psykiske lidelser. De hadde 277000 personer med alvorlige psykiske lidelser i Danmark, Finland og Sverige som grunnlag for studien. Laursen et al. (9) oppsummerer 8 studier fra Danmark, Sverige, Finland og Storbritannia som tar for seg overdødelighet blant personer med schizofreni. Tallmaterialet viste en
reduksjon i forventet levealder på mellom 10-25 år.
Dessverre har man ikke tall fra den totale norske populasjonen til grunn for studier på grunn av mangelfulle pasientregistre. Norsk pasientregister (NPR) begynte først i april 2009 å samle inn data med identitetsnummer, slik at man kan koble
pasientjournal til dødsårsaksregisteret. Noen enkelte studie har jeg funnet, i tillegg til før nevnte Ødegaards studier.
En kohort studie fra Åsgård psykiatriske sykehus fra perioden 1980-1992 som fulgte alle innlagte pasienter viste en SMR på 3,5 for menn, og en SMR på 2,5 for kvinner (10).
I et materiale der en så på innleggelser ved Sandviken sykehus i Bergen i et 20 års perspektiv, fant man en reduksjon i forventet levealder på 26.95 for menn og 23.96 for kvinner, hos pasienter som var yngre enn 65 år ved første innleggelse. Studien
viste også et økende gap mellom forventet levealder i den generelle befolkningen og for pasienter innlagt på sykehuset i 20 års perioden (11).
Tall fra Vest Australia viste at for perioden 1985-2005 økte den redusert forventet levealder fra 13.5-15.9 for menn og fra 10.4-12 for kvinner (4). Studier fra Danmark, Sverige og Finland har vist en svak reduksjon i dette gapet (1, 8, 9, 12). En
metaanalyse viste at personer med schizofreni og bipolar lidelse fikk sin forventede levealder redusert med 10-20 år. Til sammenligning hadde storrøykere en redusert forventet levealder på 8-10 år (13).
Forventet levealder for den generelle befolkningen i Norge og Norden har økt med over 5 år de siste 30 årene (14). Det er imidlertid ikke klart om personer med alvorlige psykiske lidelser har tatt del i denne fremgang eller om gapet har økt (1, 4, 11, 15).
Det som er klart er at selv i de nordiske land der man har de mest egalitære samfunn og universelle rettigheter til et godt helsetilbud for alle innbyggere, så har man ikke klart å forhindre en alvorlig redusert forventet levealder blant personer med alvorlige psykiske lidelser. Enkelte har gått så langt som å kalle det et brudd på fundamentale menneskerettigheter (16) og ”dødelig diskriminering” (7).
Årsaker og intervensjoner
Personer med alvorlige psykiske lidelser har en markant forhøyet risiko for tidlig død både fra naturlige og unaturlige årsaker (5, 15, 17). Av unaturlige årsaker utgjør selvmord den største risikoen, men personer med alvorlige psykiske lidelser er også mer utsatt for drap og ulykker enn resten av befolkningen (5, 18). Kun 80% av personer med schizofreni dør av naturlige årsaker, mot 97% i resten av befolkningen (16). Overdødeligheten er høyest det første året etter utskrivelse, dette reflekterer risikoen for selvmord ved alvorlige psykiske lidelser. Alvorlige mentale lidelser manifesterer seg oftest i ung voksen alder, slik at selv om et relativt mindre antall pasienter begår selvmord tidlig i forløpet vil det være mange leveår tapt, og utgjøre en stor del av statistikken. Man må likevel på ingen måte underkjenne selvmordsrisiko.
Selvskading og tidligere selvmordsforsøk er viktige risikofaktorer (9).
Flere år tapes likevel av død fra medisinske årsaker fordi disse sykdommene er mye mer vanlige enn ulykker og selvmord (1). Omtrent 40% av overdødeligheten skyldes selvmord og annen unaturlig død, mens opptil 60% av overdødeligheten skyldes naturlige dødsårsaker, hovedsakelig kardiovaskulær sykdom og til dels diabetes (5, 7).
Diabetes er sjelden dødsårsak i seg selv, men oftest en alvorlig bidragsyter til tidlig død av kardiovaskulær årsak.
Lawrence et.al. (4) fant at 77% av dødsårsakene skyldtes naturlige årsaker der kardiovaskulær død utgjorde 30% og kreft 13,5%.
Ødegaard fant at dødsårsakene hovedsakelig var tuberkulose og pneumoni, noe som reflekterte den tidens mangel på antibiotika og overbelegg, feilernæring og dårlige hygiene som hersket på psykiatriske institusjoner på -20 -30 og -40 tallet (19).
Kardiovaskulær sykdom er den mest vanlige dødsårsak i vestlige land. I de senere år har det vært en nedgang i dødelighet av disse sykdommene i de nordiske land (15).
Personer med alvorlige psykiske lidelser har høyere mortalitet etter gjennomgått hjerteinfarkt enn normalbefolkningen, selv når man har kontrollert for
bakgrunnsrisiko, alvorlighet av hjerteinfarkt, og type behandling man får. Den høyeste mortaliteten finnes for schizofreni-lidelser, men det er også funnet forhøyet mortalitet for personer med bipolar lidelse (20).
Livsstilsfaktorer
Livsstil hos mentalt alvorlig syke gir utfordringer med røyking, rusmisbruk, lite fysisk aktivitet, usunn mat, og overvekt. Dette er faktorer som finnes i hele befolkningen men er oftere til stede hos personer med alvorlige psykiske lidelser (9, 15, 19). De kan lide av manglende egenomsorg i sykdomsperioder. Negative symptomer hos
schizofrenipasienter og depresjon er tilstander ved lidelsene som i seg selv kan føre til tilbaketrekning og likegyldighet. Manglende ”health literacy” og mangel på adekvat medisinsk behandling kjennetegner denne gruppen mennesker som også kan ha redusert evne til å tilegne seg informasjon om livsstilsendringer.
Røyking
En sammenlignende studie viste at røyking forekom hos 64% av personer med schizofreni, 44% av personer med bipolar lidelse, mot 19% røykere for personer uten en psykisk lidelse (21). En nasjonal dansk studie viste at 39% av de som hadde en kronisk livslang psykisk lidelse var røykere, mens 20% hos dem som ikke hadde en psykisk lidelse. En annen dansk studie viste at 80% av hjemløse personer med en psykisk diagnose var røykere (9). Tall fra USA viser at 36% av de med alvorlige psykiske lidelser røyker mot 21% for de uten psykiske lidelser. Røykere med
alvorlige psykiske lidelser har større daglig forbruk av tobakk, og har vanskeligere for å slutte. Det er estimert at personer med alvorlige psykiske lidelser konsumerer
mellom 1/3 til 1/2 av all tobakk som blir solgt i USA (22, 23).
Man har spekulert i om personer med alvorlige psykiske lidelser er mindre motivert for å slutte og om det har en negativ effekt på deres psykiske lidelse. Men man antar nå at røykere med mentale lidelser har behov for en annen tilnærming til røykeslutt, med flere rådgivningstimer og mer bruk av farmakoterapi (22). En systematisk oversikt viste at røykeslutt intervensjoner er like effektive blant personer med alvorlige psykiske lidelser som blant normalbefolkningen. Hjelp til røykeslutt er et nytt begrep blant personer med alvorlige psykiske lidelser, mens det er etablert hos andre risikogrupper som personer med diabetes og hjerte-karsykdom. Mitchell et al.
anbefaler at behandling for tobakksavhengighet bør være en del av
spesialistutdannelsen i psykiatri, men også sykepleiere og annet miljøterapeutisk personale kan hjelpe med dette (23).
Trening
En kontrollert studie viste at pasienter med schizofreni var i stand til å delta i et opplegg med høyintensitets aerobic trening og øke sitt oksygenopptak. Man målte maksimalt oksygenopptak (VO2 peak) før og etter intervensjonen. Et 8 ukers
treningsopplegg gav en økt VO2 peak på 12% (24). Pasientene var langtidsinnlagte og noen ble ansett som behandlingsresistente. Det viser seg at en begrenset økning i VO2
peak kan gi signifikant beskyttende effekt mot kardiovaskulær sykdom.
Å gå er en viktig del av daglig funksjon og generelle livsstilsråd anbefaler at man skal gå minst 30 min per dag. Pasienter med schizofreni har ofte gangvansker, med
redusert gåhastighet, redusert skrittlengde og balanseproblemer. Dette innvirker på pasientens livskvalitet, velvære og etterlevelse (compliance) av antipsykotisk behandling. En studie på effekter av styrketrening på gangfunksjon, viste at
schizofrenipasienter kan delta på styrketrening og ha godt utbytte av dette med tanke på å forbedre sin gangfunksjon (25).
Det er veldokumentert at fysisk aktivitet har en positiv effekt på sinnets helse, ikke bare gjelder dette depresjon, men også for personer med schizofreni og bipolar lidelse (26).
Andre kontrollerte studier har fokusert på trening for å redusere BMI hos pasienter
Diett
Det er flere studier gjort på vektkontroll av pasienter som står på antipsykotiske medisiner. Det viser effekt av en kalorirestriktiv diett på å forhindre vektoppgang, det er også lav dropout rate, som tyder på at diett-intervensjoner er mulig å gjennomføre på personer med alvorlige psykiske lidelser (9).
En norsk studie der en gjennomførte endringer til en mer sunn diett på psykiatrisk døgninstitusjoner viste stor gevinst ved enkle tiltak i endring av kosthold. Det var en utfordring å få personalet på institusjonene med på endringene men det hjalp mye å synliggjøre effekten av tiltakene (27).
Metabolsk syndrom
Metabolsk syndrom er et etablert sett av risikofaktorer for utvikling av kardiovaskulær sykdom og diabetes 2 som kjennetegnes av; sentral fedme,
hypertensjon, hyperglykemi, og dyslipidemi. Personer med metabolsk syndrom har to til tre ganger større risiko for hjerteinfarkt eller slag, og fem ganger større risiko for å utvikle type 2 diabetes (28). Personer med schizofreni og bipolar lidelse har forhøyet risiko for hyperglykemi og diabetes, på grunn av familiær diabetes risiko, usunn diett, fysisk inaktivitet og fedme.
Prevalens av diabetes hos pasienter med psykose økte ved innføring av antipsykotisk medisin, og økte ytterligere ved innføring av andregenerasjons antipsykotika.
Medisiner som olanzapine og klozapine er assosiert med større vektoppgang og gir større risiko. Det er likevel store individuelle forskjeller.
Australia, USA, Storbritannia Belgia og Canada har retningslinjer for metabolsk overvåkning av pasienter som står på antipsykotika. Utfordringen med disse retningslinjene er hvem, hva, og når man skal måle og hva som skal oppfattes som normale og anormale funn. I klinikken er vektøkning med sentral fedme det mest åpenbare tegn på utvikling av metabolsk syndrom. En enkel måte å følge dette på ville være å måle livvidde. Waterreus og Laugharne (28) har utviklet en enkel algoritme som overvåker metabolsk syndrom, der man måler livvidde, blodtrykk, fastende lipidverdier og fastende blodsukker. Man iverksetter tiltak etter på forhånd definerte normale/anormale verdier.
Forskrivning av medisiner for kardiovaskulær sykdom
Det er hittil beskrevet en økt iatrogen morbiditet, spesielt på grunn av kardiovaskulær sykdom og diabetes. Risiko for lungesykdom og kreft er også forhøyet (29). For schizofreni regnes kardiovaskulær sykdom å stå for 40-50% av dødsårsakene (19).
En metaanalyse av 23 artikler viste at det foreskrives signifikant mindre medisiner for kardiovaskulær sykdom til pasienter med alvorlige psykiske lidelser, f. eks
betablokkere, statiner, og ACE/ARB blodtrykksmedisiner. Forskjellen i behandling ble estimert til 10-12% lavere for pasienter med en alvorlig psykisk lidelse (30).
Forskjellen forklares ved at mentalt syke allerede har vansker med å opprettholde antipsykotisk behandling, og det antas at også dette gjelder for andre medisiner. En
svakhet med studien var at den målte foreskrevet medisin, ikke om pasientene faktisk tok den, slik at man kan forvente at forbruket nok er enda lavere enn forskjellen i forskriving skulle tilsi.
Tre faktorer kan forklare den lave forskrivingen: Tilbakeholdenhet med på grunn av fare for selvmord ved overdosering. Kolesterolsenkende, betablokkere, og
angiotensin-receptor antagonister, og i mindre grad ASA, sammen med antidepressiva på grunn av gastrointestinal blødning. ACE-hemmere og betablokkere hos røykere kan ved overdose føre til forgiftning og død. En annen forklaring kan være at behandlingen i noen tilfeller blir utsatt heller enn utelatt. Den tredje hypotesen som forfatterne av metaanalysen foreslår er lavere aksept av behandling på grunn av pasientenes valg om å ikke ta imot behandling. Det er vist at selv om pasienter med alvorlige psykiske lidelser har flere besøk ved mottagelsen og høyere legesøkning så hadde de færre tilfeller av mammografi undersøkelser og cytologi undersøkelser (30).
Underdiagnostisering og underbehandling
Underdiagnostisering og underbehandling av somatisk sykdom eksisterer blant psykisk syke. Briskman et al. sammenlignet to grupper av pasienter innlagt på sykehus, en gruppe pasienter med alvorlige psykiske lidelser og en gruppe pasienter uten psykisk lidelse. Studien viste at komorbide somatiske lidelser som diabetes, hypertensjon, og dyslipidemi ble underdiagnostisert hos pasientene med psykiske lidelser (31).
Berksons bias er en faktor som man må ta hensyn til når man studerer forholdet mellom to lidelser. Berksons bias oppstår når sjansen for å oppdage en lidelse varierer avhengig av tilstedeværelsen eller alvorlighetsgraden av en annen lidelse. En persons alvorlige psykiske lidelse kan bli oppdaget fordi man søkte behandling for CVD, slik at man kunstig øker den målte korrelasjonen mellom mentale lidelser og
kardiovaskulære hendelse. Motsatt kan CVD oppdages lettere hos personer med alvorlige psykiske lidelser fordi klinikeren er klar over komorbiditeten eller på grunn av den økte risikoen for CVD på grunn av bruk av antipsykotisk medisin.
Holdninger til helsepersonell og legesøkning.
For personer med alvorlige psykiske lidelser er det en relativt økt andel som er bostedsløse, og/eller som har et rusmisbruk i tillegg til sin mentale lidelse. Det er vist i en norsk artikkel om somatisk helse hos rusmisbrukere at mange har
utilfredsstillende kontakt med fastlegen (32). Fastlegeordningen i Norge fungerer best for de som oppsøker fastlegen. En stor nasjonal utvalgsstudie fra USA viste at
personer med psykotiske lidelser og bipolar lidelse hadde signifikant dårligere sjanse for å ha en primærlege og signifikante større vansker med å skaffe seg helsehjelp enn resten av befolkningen. Man anbefaler at psykiatriske helsearbeidere også evaluerer hvordan den psykiske lidelsen påvirker pasientenes somatiske helsetilstand (33). For personer med schizofreni er det vist at de har forhøyet smerteterskel slik at alvorlige medisinske tilstander kan bli oversett av helsepersonell (19).
Felles genetiske risikofaktorer for somatisk og psykiatriske lidelser
Kraepelin klassiske definisjon av psykotiske symptomer fra over 100 år tilbake dikotomiserte mellom schizofreni og bipolar lidelse. Siden har forskning vist genetisk slektskap og man har funnet at risikofaktorer for å utvikle lidelsene til en viss grad er overlappende. Forskjeller i risikofaktorer er kvantitative og ikke kvalitative, det vil si at styrke men ikke retningen i risiko varierer (9).Måling av CRP i blod har vist seg å være en reliabel markør på kronisk inflammasjon forårsaket av infeksjon og inflammatoriske faktorer. Økt CRP har blitt assosiert med økt risiko for inflammatorisk kardiovaskulær sykdom (34). Det er funnet en
assosiasjon mellom økt CRP og schizofreni, men ikke bipolar lidelse. Man finner også sterk assosiasjon mellom økt CRP og høy BMI for både personer med alvorlige psykiske lidelser og friske kontroller (35). Det ser ut at det er overlappende gener assosiert med kardiovaskulær sykdom og schizofreni, noen som kan forklare at ved førstegangspsykosepasienter som ikke har vært behandlet med antipsykotiske medisiner likevel har høyere sannsynlighet for å ha fedme, insulinresistens,
dyslipidemi, og hypertensjon sammenlignet med friske kontroller. Molekylære studier har vist at det er anormale funn ved glukosemetabolisme og insulin signalveier hos enkelte umedisinerte pasienter med schizofreni, og man tenker seg en felles genetisk sårbarhet for type 2 diabetes og schizofreni. Dette impliserer at allerede ved første gangs innleggelse for schizofreni må man starte behandling også av pasientens somatiske helse. En studie av første gangs innleggelser ved schizofreni viste at etter 6 uker med antipsykotisk behandling så en signifikant endret lipidnivå og økt
insulinresistens (36).
Bivirkninger av antipsykotisk medisin
Antipsykotisk medisin var en revolusjon innenfor psykiatrien da de ble oppdaget i 1950 årene. De er en hjørnesten i farmakologisk behandling av alvorlige psykiske lidelser. I 2008 var antipsykotisk medisin den mest solgte klassen av medisiner i USA, de brukes nå også i enkelte tilfeller til behandling av alvorlig depresjon, angstlidelser og demens (37).
Antipsykotisk medisin, spesielt annengenerasjon, også kalt atypisk antipsykotisk medisin, har blitt assosiert med skadelige effekter på metabolske risikofaktorer og har vist å doble 10 års risiko for koronar hjertesykdom. De metabolske bivirkningene er vist til å være enda høyere hos personer som behandles med flere antipsykotiske medisiner (37). Det er ikke vist forskjeller i mortalitetsratio når man har
sammenlignet ulike typer atypiske antipsykotika (9). De pato-fysiologiske
mekanismene som ligger til grunn for metabolsk syndrom som en komplikasjon av antipsykotisk behandling er ennå ikke helt klarlagt. Man tenker seg at antipsykotika har direkte effekter som skaper leptin insensitivitet og dermed effekt på
appetittregulering. Det er også vist effekt på lipid syntese som kan bidra til hyperlipidemi som sees ved antipsykotisk behandling (37).
Effekter av antipsykotisk medisin på kroppsvekt.
Vektøkning er en kjent bivirkning ved antipsykotisk medisin, både første- og andre- generasjon. Hos tidligere ikke medisinerte tenåringer gav 12 ukers behandling med olanzapine i snitt 8,5 kg vektøkning. Tilsvarende for aripripazole gav 4.4 kg
vektøkning, mot minimal vektøkning i en kontroll gruppe som avslo antipsykotisk behandling. Behandlingen førte også til økning i blodsukkernivå, kolesterol og triglyserider (37). Både første- og andre-generasjons antipsykotika gir økning i kolesterol, triglyserider og LDL kolesterol.
Effekter av antipsykotika på diabetes
Det er vist genetisk risiko for diabetes hos personer med schizofreni. Metabolske endringer, diabetes, og forsinket blodsukkeropptak har vært beskrevet hos
mentalpasienter før 1950 årene (19). Antipsykotika svekker blodsukker reguleringen.
Her kan metformin være en intervensjon.
Det er også vist at antipsykotisk medisin øker risikoen for plutselig hjertedød.
Myokarditt og kardiomyopati er sjeldnere men potensielt dødelige bivirkninger av antipsykotisk medisin (37).
Likevel viser en større studie fra Finland at antipsykotisk medisinering forlenger livet for pasienter med schizofreni. Resultatet viste en U formet kurve. Høyest mortalitet fant man hos pasienter som ikke brukte antipsykotisk medisin. Moderat bruk av antipsykotika var assosiert med lavest mortalitet, mens stort forbruk av antipsykotika var assosiert med noe høyere mortalitet, men mye lavere enn for den ikke-medisinerte gruppen(38).
Ulike typer bias kan konfundere disse resultatene. Personer som ikke bruker
medisiner kan være de som dør tidlig, de kan ha avhengighetslidelser i tillegg, de kan ha en mer alvorlig grad av sykdom. Samtidig kan sykdom hos personer med høyt forbruk av antipsykotika være mer alvorlig enn hos de som har et moderat forbruk av antipsykotisk medisin.
Tidlig aldring
Enkelte forskere har lansert hypotesen om at overdødelighet blant personer med schizofreni og bipolar lidelse kan forstås som tidlig aldring (39-41). Plausibiliteten av hypotesen støttes av funn av etablerte syndromer som konstituerer tidlig aldring og felles risikofaktorer mellom schizofreni og bipolar lidelse og andre aldersrelaterte tilstander. En kohort studie som fulgte schizofrenipasienter som skal ha mottatt god psykiatrisk og somatisk helsehjelp viste likevel en forhøyet mortalitetsrate. Samtidig er studier ikke entydige på om kreftfaren er forhøyet med schizofreni, som man skulle forvente ved tidlig aldring (40).
pasienter tidlig og sent i livet, og man ser da kortere intervaller mellom
sykdomsepisoder, svekket nevrokognitive evner, økt selvmordsrisiko og gradvis svekket respons på farmakologisk og psykososial behandling. En teori er at allostatisk stress der langvarig forhøyede nivåer av stress hormoner som kortisol og adrenalin sammen med økt oksidativt stress på sikt svekker kroppslige fysiologiske funksjoner (41).
Teorier om tidlig aldring er komplekse og involverer studier fra molekylnivå til atferdsnivå og feltet er preget av hypoteser uten klar evidens. Skulle det vise seg at tidlig aldring er en viktig faktor ved alvorlige psykiske lidelser kan fokus på aldringsprosesser bli en aktuell behandlingsstrategi (39). Men det vil samtidig
implisere at vi med dagens kunnskap og behandlingstilbud vil ha store vansker med å redusere dødeligheten.
Kardiovaskulær morbiditet og mortalitet for personer med alvorlige psykiske lidelser inntreffer ofte før fylte 50 år. Europeisk retningslinjer for forebygging av
kardiovaskulær sykdom fokuserer hovedsakelig på personer over 50 år fordi risiko for hjertesykdom for de under 50 er meget lav i befolkningen (9). Forebygging bør for personer med alvorlige psykiske lidelser starte på et tidligere tidspunkt.
Konklusjon
Personer med alvorlige psykiske lidelser har en redusert forventet levealder på 15-20 år. Mye er mulig å gjøre i dag for å forsøke å bedre dette.
Røykeslutt er mulig å gjennomføre på pasienter med alvorlige psykiske lidelser.
Fysisk aktivitet gir redusert kardiovaskulær risiko, og bedring av psykiske
symptomer. Kalorirestriktiv diett kan brukes for å forhindre vektoppgang når man står på antipsykotisk medisin. Antipsykotiske medisiner har alvorlige bivirkninger, men har likevel en helt sentral rolle i behandlingen. Pasienter med alvorlige psykiske lidelser underbehandles for sine kardiovaskulære sykdommer.
Algoritmer for screening av pasienter bør brukes fra førstegangs innleggelse for personer som settes på antipsykotisk medisin. Det bør utarbeides nasjonale retningslinjer for screening av kardiovaskulære risikofaktorer hos personer med alvorlige psykiske lidelser. Denne screeningen bør begynne ved førstegangs innleggelse og vare livet ut. Slik kan man avdekke risikofaktorer og motvirke uheldige bivirkninger av antipsykotisk medisin.
Det er avdekket felles genetiske risikofaktorer mellom alvorlige psykiske lidelser og kardiovaskulær sykdom. Denne kunnskapen er viktig for å forebygge sykdom.
Hypoteser om tidlig aldring vil kunne danne grunnlag for mer forsking og nye behandlingstilbud i fremtiden.
For å få til endringer må man sikre samarbeid mellom fastlege, psykiatrisk behandler og kommune. Det er vanligvis slik at fastlege skal sørge for det primære helsetilbud, men personer med alvorlige psykiske lidelser har ofte mer kontakt med psykiatrisk spesialisthelsetjeneste. Det bør utarbeides individuell plan for alle med alvorlige psykiske lidelser som sikrer at de får tilbud om forsvarlig helsehjelp for både somatisk og psykisk helse.
Litteraturliste
1. Nordentoft M, Wahlbeck K, Hallgren J, Westman J, Osby U, Alinaghizadeh H, et al. Excess mortality, causes of death and life expectancy in 270,770 patients with recent onset of mental disorders in Denmark, Finland and Sweden. PloS one. 2013;8(1):e55176.
2. Thornicroft G. Premature death among people with mental illness. Bmj.
2013;346:f2969.
3. Birkenaes AB. Cardiovascular risk factors in persons with severe mental illness. Osol: University of Oslo; 2008.
4. Lawrence D, Hancock KJ, Kisely S. The gap in life expectancy from preventable physical illness in psychiatric patients in Western Australia:
retrospective analysis of population based registers. Bmj. 2013;346:f2539.
5. Harris EC, Barraclough B. Excess mortality of mental disorder1998 1998-‐
07-‐01 00:00:00. 11-‐53 p.
6. Druss BGZ, L; Esenwein, S; Morrato, E H; Marcus, S C. . Understanding Excess Mortality in Persons With Mental Illness. Medical Care. 2011;Volume 49, (Number 6, ).
7. Planner C, Gask L, Reilly S. Serious mental illness and the role of primary care. Current psychiatry reports. 2014;16(8):458.
8. Wahlbeck K, Westman J, Nordentoft M, Gissler M, Laursen TM. Outcomes of Nordic mental health systems: life expectancy of patients with mental
disorders. The British journal of psychiatry : the journal of mental science.
2011;199(6):453-‐8.
9. Laursen TM, Nordentoft M, Mortensen PB. Excess early mortality in schizophrenia. Annual review of clinical psychology. 2014;10:425-‐48.
10. Hansen VA, E ; Jacobsen, B K Total mortality in people admitted to a psychiatric hospital The British Journal of Psychiatry. 1997;Feb 1997(170 (2)):186-‐90.
11. Nome S, Holsten F. Changes in mortality after first psychiatric admission:
a 20-‐year prospective longitudinal clinical study. Nordic journal of psychiatry.
2012;66(2):97-‐106.
12. Gissler M, Laursen T, Osby U, Nordentoft M, Wahlbeck K. Patterns in mortality among people with severe mental disorders across birth cohorts: a register-‐based study of Denmark and Finland in 1982-‐2006. BMC Public Health.
2013;13(1):834.
13. Chesney E, Goodwin GM, Fazel S. Risks of all-‐cause and suicide mortality in mental disorders: a meta-‐review. World Psychiatry. 2014;13(2):153-‐60.
14. Statistisk Sentralbyrå. Døde, 2013 [WEB PAGE].
http://WWW.SSB.NO/DODE: SSB; 08.04.2014 [cited 2015 04.01.2015].
15. Laursen TM, Wahlbeck K, Hallgren J, Westman J, Osby U, Alinaghizadeh H, et al. Life expectancy and death by diseases of the circulatory system in patients with bipolar disorder or schizophrenia in the Nordic countries. PloS one.
2013;8(6):e67133.
16. Thornicroft G. Physical health disparities and mental illness: the scandal of premature mortality. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2011;199(6):441-‐2.
17. Brown S, Barraclough B, Inskip H. Causes of the excess mortality of schizophrenia2000 2000-‐09-‐01 00:00:00. 212-‐7 p.
18. Rodway C, Flynn S, While D, Rahman MS, Kapur N, Appleby L, et al.
Patients with mental illness as victims of homicide: a national consecutive case series. The Lancet Psychiatry. 2014;1(2):129-‐34.
19. Ringen PA, Engh JA, Birkenaes AB, Dieset I, Andreassen OA. Increased mortality in schizophrenia due to cardiovascular disease -‐ a non-‐systematic review of epidemiology, possible causes, and interventions. Frontiers in psychiatry. 2014;5:137.
20. Bodén R, Molin E, Jernberg T, Kieler H, Lindahl B, Sundström J. Higher mortality after myocardial infarction in patients with severe mental illness: a nationwide cohort study. Journal of internal medicine. 2014:n/a-‐n/a.
21. Dickerson F, Stallings CR, Origoni AE, Vaughan C, Khushalani S, Schroeder J, et al. Cigarette Smoking Among Persons With Schizophrenia or Bipolar
Disorder in Routine Clinical Settings, 1999–2011. Psychiatric Services.
2013;64(1):44-‐50.
22. Cummins SE, Zhu SH, Tedeschi GJ, Gamst AC, Myers MG. Use of e-‐
cigarettes by individuals with mental health conditions. Tobacco control.
2014;23 Suppl 3:iii48-‐53.
23. Mitchell AJ, Vancampfort D, De Hert M, Stubbs B. Do people with mental illness receive adequate smoking cessation advice? A systematic review and meta-‐analysis. General hospital psychiatry. 2015;37(1):14-‐23.
24. Heggelund J, Nilsberg GE, Hoff J, Morken G, Helgerud J. Effects of high aerobic intensity training in patients with schizophrenia: a controlled trial.
Nordic journal of psychiatry. 2011;65(4):269-‐75.
25. Heggelund J, Morken G, Helgerud J, Nilsberg G, Hoff J. Therapeutic effects of maximal strength training on walking efficiency in patients with schizophrenia -‐ a pilot study. BMC Research Notes. 2012;5(1):344.
26. Martinsen, E W. Fysisk aktivitet for sinnets helse. Tidsskr Nor Lægeforening. 2000;25:2.
27. Thommesen M H, Martinsen, E W; Arsky, G H. Kosthold og fysisk aktivitet ved psykiatriske institusjoner. Tidsskr Nor Lægeforening. 2005;2005; 125:3297-‐
9(Nr 23).
28. Waterreus AL, J D E. Screening for the metabolic syndrome in patients receiving antipsychotic treatment: a proposed algorithm. Medical Journal of Australia. 2009;190(4).
29. Pearsall R, Hughes S, Geddes J, Pelosi A. Understanding the problems developing a healthy living programme in patients with serious mental illness: a qualitative study. BMC psychiatry. 2014;14:38.
30. Mitchell AJ, Lord O, Malone D. Differences in the prescribing of medication for physical disorders in individuals with v. without mental illness: meta-‐
analysis2012 2012-‐12-‐01 00:00:00. 435-‐43 p.
31. Shargorodsky M, Boaz M, Bar G, Briskman I. Impact of Co-‐Morbid Mental Illness on the Diagnosis and Management of Patients Hospitalized for Medical Conditions in a General Hospital. The International Journal of Psychiatry in Medicine. 2012;43(4):339-‐48.
32. Dalen EH, J; Nordahl, H M. Somatisk helse hos pasienter ved en ruspoliklinikk. Tidsskr Nor Lægeforening. 2015;135:127-‐31(2):5.
33. Bradford DWK, M M; Braxton, L E; Marx, C E; Butterfield, M; Elbogen, E B. . Access to Medical Care Among Persons With Psychotic and Major Affective Disorders. Psychiatric Services. 2008;59(8):847-‐52.
34. Krogh J, Benros ME, Jorgensen MB, Vesterager L, Elfving B, Nordentoft M.
The association between depressive symptoms, cognitive function, and
inflammation in major depression. Brain, behavior, and immunity. 2014;35:70-‐6.
35. Dickerson F, Stallings C, Origoni A, Vaughan C, Khushalani S, Yang S, et al.
C-‐reactive protein is elevated in schizophrenia. Schizophrenia research.
2013;143(1):198-‐202.
36. Correll CU, Robinson DG, Schooler NR, et al. Cardiometabolic risk in patients with first-‐episode schizophrenia spectrum disorders: Baseline results from the raise-‐etp study. JAMA psychiatry. 2014;71(12):1350-‐63.
37. Raedler TJ. Cardiovascular aspects of antipsychotics. Current opinion in psychiatry. 2010;23(6):574-‐81.
38. Torniainen M, Mittendorfer-‐Rutz E, Tanskanen A, Bjorkenstam C, Suvisaari J, Alexanderson K, et al. Antipsychotic Treatment and Mortality in Schizophrenia. Schizophrenia bulletin. 2014.
39. Fernandez-‐Egea E, Garcia-‐Rizo C, Miller B, Parellada E, Justicia A, Bernardo M, et al. Testosterone in newly diagnosed, antipsychotic-‐naive men with nonaffective psychosis: a test of the accelerated aging hypothesis.
Psychosomatic medicine. 2011;73(8):643-‐7.
40. Kirkpatrick B, Messias E, Harvey PD, Fernandez-‐Egea E, Bowie CR. Is schizophrenia a syndrome of accelerated aging? Schizophrenia bulletin.
2008;34(6):1024-‐32.
41. Rizzo LB, Costa LG, Mansur RB, Swardfager W, Belangero SI, Grassi-‐
Oliveira R, et al. The theory of bipolar disorder as an illness of accelerated aging:
Implications for clinical care and research. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2014;42(0):157-‐69.
