Håndtering av nyresvikt i sykehjem
Forum i sykehjemsmedisin 09.04.2019
overlege dr med Terje Apeland, Med Avd, SUS
Aldersforandringer
Beregning av GFR
The Cockcroft and Gault formula (1973)
CCr=(140–age) x vekt 72 x SCr
Hva kan vi lære?
Alderforandringer i nyrene
Normal glomerulus Scleroserte glomeruli
Kronisk nyresvikt
F Definisjoner
F Forekomst
Nyresvikt
F Formell definisjon på nyresvikt
– eGFR ≤ 60 ml/min/1.73m^2
F Dvs KNS grad 3–5
Betydelige forskjell mellom landene
JAMA 2007
Kronisk nyresvikt 1–5 etter aldersgrupper (USA)
Primær nyresykdom som årsak til
uremi (KNS 5)
Komorbiditet
En ulykke kommer sjelden alene…
F Multimorbid pasient med KNS er typisk
F Kronisk nyresykdom er ofte assosiert med flere andre kroniske sykdommer
– CVD og nyresykdom har de samme risikofaktorer
– Nyresvikt øker risiko for CVD – Nyresvikt øker risiko for cancer
GFR og A/K ratio – gir grunnlaget for
«Nyreprognose»
Hallan, JAMA. 2012; 308(22): 2349–2360.
GFR og A/K ratio: prognose kardiovaskulær død
Incidence rate ratio
Mortalitet – uansett årsak
Nyrene (the good) Diabetes type 2
Hypertensjon
KNS
F Assosiert med mer infeksjoner
F Assosiert med KOLS
Behandling av KNS
1. Blodtrykk og hjertesvikt
2. Erythropoiese stimulerende midler (ESA)
3. Acidose og Vit D
4. Diabetes og blodsukker
5. Diett
6. Medikamenter
7. Forberedelse til Dialyse????
1. Blodtrykkskontroll/hjertesvikt
F ACEI/ARB er viktig ved hjertesvikt og blodtrykkskontroll ved nyresvikt og
proteinuri
F Ved ødem/overvæsking
– Væskebanse – drikke/diurese – følg vekt – Slynge-diureticum
F Husk stående BT!
Hyperkalemi ved nyresvikt
F Normal kapasitet for urin utskillelse:
– 6 – 900 mmol/dg
F Ved avansert nyresvikt med GFR 10ml/min:
– Renseffekt per døgn blir 10*60*24 = 14,4 L/dg – 14,4 * 4,5 = 65 mmol/dg
Praktisk RAAS hemning
F Start ACEI/ARB lavt, titrer langsomt opp
F Max 25 mg aldactone med ACEI/ARB
– Ikke ved gfr < 30
Praktisk RAAS hemning
F Kreatininstigning ≤ 30% er akseptabelt
F Kalium ≤5,0 er akseptabelt
F Vurder tillegg av slynge-diureticum
F Seponer NSAIDs
F Kalumfattig diett,
– unngå Seltin
F Rp Veltassa??
2. Erytopoiesis stimulating agents
F Indikasjon hvis Hb < 10 g%
– Mål for behandling: Hb 10–12 g%
F Mindre verdi for fysisk inaktive pasienter
F Jernstatus må være optimal
F Mindre effekt hvis inflammasjon/CRP
3. Metabolsk acidose og vitamin D
F Mål bikarbonat i serum (kort holdbarhet)
F Klinisk: Küssmaul respirasjon??
– Rp: Natron 2,5gram x3 ved full diett og avansert nyresvikt
F Vitamin D - et komplisert kapittel
– Hvis man skal vit D ved nyresvikt.
u Fosfat < 1,8
u Bruk Etalpha
4. Blodsukker-kontroll
F Metformin må reduseres/seponeres ved GFR 60–40.
F Forxiga, Jardiance – neppe under GFR 45
F Amaryl må reduseres med fallende GFR
F Trajenta brukes i full dose, Januvia redusert
F Insulin kan alltid brukes
5. Diett
F Det er viktigst å få i seg nok kalorier når appetitten avtar
F Redusere Fosfatholdig mat
– Melk, ost, erter, bønner, linser og Cola
F Redusere Kaliumholdig mat
– Frukt, juice, nøtter, sjokolade, marsipan
F Avpasse drikkemengde etter diurese
– følg kroppsvekt
6. Medikamenter ved nyresvikt
F Se på eGFR
F Bruk tabeller/referanser
F Utskilles via nyrene??
«Verstingene» ved nyresvikt
F Litium, Digoksin, Aminoglykosider • Fluorokinoloner, Metotreksat
F H2-blokkere, ACE-hemmere, Levetiracetam (Keppra)
F Morfin, Metformin
F NSAIDs / COX-2-hemmere
Symptomer ved uremi: KNS stadium 5 (GFR <15)
F Slapphet
F Dårlig matlyst
F Kvalme
F Hudkløe
Mot slutten:
F Vannansamling/ tung pust
F Betennelse på hjerteposen
F Redusert hjernefunksjon
F Blødninger
F Kramper
F Død
Uremia
7. Nyre-erstattende behandling
Det franske nyreregisteret
– Mortalitet (alle årsaker) de 3 første mnd etter dialysestart
– 24348 dialysepasienter > 75 år – i tiden 2005 – 2012
Kidney International , Volume 88, Issue 5, Pages 1178-1186 (November 2015)
DOI: 10.1038/ki.2015.245
Fremgangsmåte
F 2548 pasienter døde de første 3 mnd
dialyse, 22% av disse etter dialyse-stopp.
F Logistisk regresjon på 12000 tilfeldig utvalgte pas for å lage scorings-system.
Validert på resterende halvpart.
F Formel ble basert på signifikante faktorer:
– alder, kjønn, spesifikke komorbiditeter, albumin, og mobilitet
Nyre-erstattende behandling
F Sykehjemspasienter neppe skikket for nyre- transplantasjon
F Peritonealdialyse (assistert)
F Hemodialyse - på sykehuset
F Pasienten må ha visse forutsetninger:
– Evnen til å forstå og ønske behandling – En viss forventet levetid
Dialysere eller ikke dialysere, det
er spørsmålet…..
Dialysetilbud, hva er riktig?
F Husk dialyse hjelper bare på nyresvikt…
– Ved mye komorbiditet vil effekt på overlevelse være beskjeden
– Konservativ behandling vil ofte være et alternativ…
Svakhet (Frailty) skala
From: Frailty and comorbidity are independent predictors of outcome in patients referred for pre-dialysis education
Clin Kidney J. 2016;9(2):324-329. doi:10.1093/ckj/sfv150
Clinical frailty scale
Charlson comorbidity scale
???
