Strevsomme liv – strevsomme hjelpeprosesser

Strevsomme liv

– strevsomme hjelpeprosesser

Psykologers møte med levekårsutfordringer i klinisk arbeid med barn og familier

Ingvild Karina Skorpen og Maria Moen Mahlum

Innlevert som hovedoppgave ved Psykologisk institutt UNIVERSITETET I OSLO

Vår 2021

Sammendrag

Forfattere: Ingvild Karina Skorpen og Maria Moen Mahlum

Tittel på oppgaven: Strevsomme liv – strevsomme hjelpeprosesser. Psykologers møte med levekårsutfordringer i klinisk arbeid med barn og familier.

Veileder: Agnes Andenæs

Bakgrunn og problemstillinger: Barn og unge som vokser opp i familier med

levekårsproblemer har større risiko for å utvikle psykiske vansker. Vi vet mindre om hva dårlige levekår betyr for den enkeltes psykiske helse, og det er forsket lite på hvilken

betydning pasienters levekårsutfordringer får i psykologisk behandling. Ut fra kritikk som har blitt rettet mot psykologi både som fag og som profesjon om å være lite opptatt av slikt som økonomi og andre forskjellsskapende forhold, kunne man forvente at psykologer ikke er så opptatt av levekår i sitt daglige kliniske virke. Målet med dette prosjektet var likevel å se hva vi kunne lære ved å utforske hvordan psykologer, som faktisk møter barn og familier som har psykiske vansker og samtidig levekårsutfordringer, jobber. Vi var interessert i både deres konkrete praksiser, og hvordan de reflekterte rundt utfordringer og muligheter i dette arbeidet.

Metode: Undersøkelsen er et selvstendig forskningsprosjekt og forfatterne har selv

gjennomført alle deler av prosessen. Vi intervjuet ni psykologer som arbeider med barn og familier på ulike arbeidsplasser innenfor kommune, barnevern og spesialisthelsetjeneste. Vi ba informantene ta utgangspunkt i arbeidet med en spesifikk familie («fokusfamilien») og fortelle kronologisk om hva de hadde gjort og hvordan de hadde tenkt, en intervjumetode inspirert av Hanne Haavinds livsformsintervju. Vi gjennomførte en fortolkende analyse, med teoretiske perspektiver fra kulturpsykologi og terapiforskningstradisjonen, og trakk inn forståelser fra andre samfunnsfag for å utvide blikket på levekår, økonomi og kultur.

Resultat: Tre områder knyttet til levekår gjorde det vanskelig for informantene å hjelpe fokusfamiliene. For det første skapte levekårene ekstra livsstrev for familiene og gjorde problemene svært sammensatte, noe som vanskeliggjorde prosessen med å komme seg ut av det psykologiske strevet. For det andre kunne det oppstå trøblete dynamikker mellom familien og den enkelte behandler, som kunne føre til redusert oppfølging, manglende felles forståelse eller mindre hjelpelyst hos behandler. For det tredje kan møtet mellom familie og

hjelpeapparat preges av at familien ikke har de kulturelle ressursene som kreves av en «flink pasient», for eksempel å vite hva man har krav på og hvordan man bør argumentere for det.

For noen familier blir det dermed «dobbelt opp»: mer strev i livet og dårligere hjelp. Vi finner at informantene arbeider for å bøte på disse tre problemområdene. For det første forsøker flere av dem å hjelpe til med å bedre levekårene nokså direkte, og noen forsøker å lage tiltak som bøter på de ulempene levekår kan medføre. For det andre jobber informantene med seg selv og egen forståelse for å bedre samarbeidet med familien. For det tredje fungerer de som en «oversetter» og «brobygger» mellom familien og hjelpeapparatet. Slik gjør

informantene et stykke arbeid for at det ikke skal bli dårligst hjelp til de som trenger det mest.

Konklusjon: Med utgangspunkt i det vi har lært gjennom analysene diskuterer vi noen mulige veier framover mot et mer likeverdig hjelpetilbud for familier med

levekårsutfordringer: økt bevissthet om levekårs betydning og refleksjon rundt egen hjelpelyst hos den enkelte psykolog, at hjelpesystemets rammer må tilpasses bedre og økt vektlegging av kontekst i psykologifagets forståelsesmodeller.

Forord

Ideen til dette prosjektet vokste ut av en frustrasjon vi begge har kjent på gjennom studiet når vi har lest pensum: Sosioøkonomisk status ble stadig nevnt som en risikofaktor for psykisk uhelse og annet strev, men det ble aldri utdypet. Hvor var artiklene som gikk i dybden på fattigdomsproblematikk? Hvorfor var det ingen forelesere som sa noe om hva vi som fremtidige psykologer kunne gjøre med denne problematikken? Vi ville derfor bruke hovedoppgaveprosjektet for selv å lære mer om dette temaet, men fikk etter hvert også håp om at vi kunne bidra med nyttig kunnskap til feltet.

Først og fremst ønsker vi å rette en stor takk til våre informanter, som har delt åpent av sine erfaringer og sin kunnskap. Vi er imponert over hvor langt de strakk seg for å hjelpe

familiene. Takk for deres tid, engasjement og ærlige refleksjoner.

Videre ønsker vi å takke vår kloke veileder Agnes Andenæs. Du har en unik evne til å ta imot våre ideer, kna dem og gi dem et nytt løft. Tusen takk til Ingvild Stjernen Tisløv for

engasjement og god hjelp på veien. Takk også til Sigrun Marie Moss, Guro Brokke Omland og Erik Stänicke for innspill og perspektiver tidlig i prosessen.

Heldigvis har vi også gode familiemedlemmer som er kyndige med rødpennen: Tusen takk til Vegard, Kathrine og Gislaug. Vi setter også stor pris på lunsjgjengen i Børrestuveien – på grunn av dere har vi nesten kost oss med hovedoppgaveinnspurten. Takk også til våre tålmodige samboere Harald og Simon for all støtte.

Til sist må det nevnes at denne prosessen ikke hadde vært like faglig utviklende, engasjerende og ikke minst morsom, om vi ikke hadde hverandre. Takk til hverandre.

Ingvild og Maria

Innholdsfortegnelse

Sammendrag ... II Forord ... IV

1. Innledning ... 1

1.1 Sammenheng mellom levekårsutfordringer og psykiske vansker ... 1

1.2 Føringer for psykologers arbeid med levekår ... 3

1.3 Levekårs betydning i terapiprosessen ... 4

1.4 Forståelsesmodeller i psykologifaget ... 6

1.5 Teoribakgrunn for oppgaven ... 8

1.6 Forskningsspørsmål og oppgavens videre oppbygging ... 11

2. Metode ... 11

2.1 Valg av forskningsmetode ... 11

2.2 Utvalgskriterier, rekruttering og beskrivelse av informantene ... 13

2.3 Utvikling av intervjuguide, gjennomføring av intervjuene og transkribering ... 15

2.4 Analyseprosessen ... 17

2.5 Etiske betraktninger ... 20

3. Resultater og diskusjon ... 21

3.1 Presentasjon av fokusfamiliene ... 21

3.2 Informantenes problemforståelse ... 22

3.3 Hvorfor ble det vanskelig å hjelpe fokusfamiliene? ... 25

3.3.1 Levekårene skaper ekstra livsstrev ... 26

3.3.2 Dynamikk mellom familie og den enkelte behandler ... 27

3.3.3 Dynamikk mellom familie og hjelpeapparatet ... 32

3.3.4 Dårligst hjelp til de som trenger det mest? ... 36

3.4 Hva gjør psykologene for å prøve å gi likeverdig og god hjelp? ... 37

3.4.1 Informantene forsøker å hjelpe med levekårene ... 38

3.4.2 Jobbe med seg selv og egen forståelse: selvrefleksjon, utvidet allianseforståelse og bevissthet om levekår ... 42

3.4.3 Psykologen som oversetter og brobygger mellom familie og hjelpeapparatet ... 46

4. Oppsummering og avsluttende diskusjoner ... 49

4.1 Bevissthet om levekår og refleksjon rundt egen hjelpelyst ... 51

4.2 Hjelpesystemets rammer må tilpasses bedre ... 52

4.3 Forståelsesmodeller i psykologifaget: Ta kontekst på alvor ... 53

Referanseliste ... 56

Vedlegg ... 64

1. Innledning

I Norge var det 115 000 barn som levde i familier med vedvarende lavinntekt i 2019 (Epland

& Normann, 2021). Andelen barn som vokser opp i fattige familier har økt jevnt siden 2011 (Epland & Normann, 2021). Selv om Norge er et land med små forskjeller sammenlignet med mange andre land, må vi ikke undervurdere betydningen av å vokse opp i relativ fattigdom, altså å mangle «ressurser til å delta i samfunnets aktiviteter og å opprettholde den

levestandarden som er vanlig i dette samfunnet» (Wilkinson & Pickett, 2017, s. 13). Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet er bekymret for økningen i andelen barn som lever i

fattigdom grunnet de utfordringer dette fører med seg for barns livskvalitet og utvikling (Trommald, 2017). En rekke studier over flere tiår har funnet en sammenheng mellom levekårsutfordringer og psykiske helseplager (se f.eks. Granström, Eriksson & Molarius, 2017; Lindström, Hansen & Rosvall, 2012; Miech, Caspi, Moffitt, Wright & Silva, 1999;

Reiss et al., 2019). Denne robuste sammenhengen var utgangspunktet for vår

forskningsinteresse: Hvis levekårsutfordringer henger tett sammen med psykiske helseplager, må de vel også være av faglig interesse for psykologer som behandler psykiske vansker?

Dette ledet oss til det overordnede spørsmålet for denne oppgaven: Hvordan får levekår betydning for psykologers arbeid med barn og familier som i tillegg til psykiske vansker også har levekårsutfordringer? Før vi går nærmere inn på dette spørsmålet, vil vi presentere teori og bakgrunn for oppgaven.

1.1 Sammenheng mellom levekårsutfordringer og psykiske vansker

Levekårsutfordringer blir omtalt på flere måter i forskningen, for eksempel gjennom begreper som fattigdom, sosial ulikhet og klasse (Liu & Ali, 2008). Én måte å definere levekår på, er at det handler om «de ressurser den enkelte disponerer og hvilke muligheter folk har til å dra nytte av ressursene og til å skape gode liv for seg og sine» (Kommunal- og

regionaldepartementet, 2007). Lav sosioøkonomisk status er også et mye brukt begrep som ofte omhandler utdanning, yrke og inntekt (Liu & Ali, 2008). Vi har valgt å ikke strengt holde oss til ett begrep eller én avgrenset definisjon, men forholdt oss til disse begrepene som sensitiviserende begreper («sensitizing concepts») (Blumer, 1954). Slike begreper har ikke entydige definisjoner, men gir likevel retning til hva man skal lete etter (Blumer, 1954).

Den generelle sammenhengen mellom levekår og psykisk helse har også vist seg gjeldende for barn, og også under norske forhold (Bøe, Øverland, Lundervold & Hysing, 2012;

Myklestad, Rognerud & Johansen, 2008; Reiss et al., 2019; Torvik et al., 2020). Tall fra levekårsundersøkelsen 2005 viser at vanskelige levekår har sterk sammenheng med

forekomst av psykiske plager i Norge (Myklestad et al., 2008). Ifølge denne undersøkelsen har de som lever under fattigdomsgrensen dobbelt så mange psykiske plager sammenlignet med befolkningen for øvrig. En nyere studie fra Folkehelseinstituttet gir et godt eksempel på at barns liv er tett forbundet med foreldrenes livssituasjon: De fant blant annet at barn av foreldre med kort utdanning har økt risiko for skoleproblemer og ADHD-symptomer (Torvik et al., 2020). Sammenhengen mellom foreldres sosioøkonomiske status og barns psykiske helse ser også ut til å gjelde på flere områder, som emosjonelle vansker og problemer i jevnalderrelasjoner (Bøe et al., 2012). I tillegg har flere studier funnet at økonomiske vanskeligheter i barndommen har sammenheng med psykiske problemer i voksen alder (Angelini, Howdon & Mierau, 2018; Granström et al., 2017).

Det finnes flere hypoteser om hvorfor vi kan se denne sammenhengen mellom

levekårsproblemer og barns psykiske vansker. Mange peker på kumulative effekter av at personer med sosioøkonomiske vansker oftere har opplevelser eller miljøkarateristikker som er uheldige for barnas oppvekst, for eksempel dårligere boforhold, nabolag med færre sosiale ressurser og at foreldrene oftere er aleneforsørgere (Evans, 2004; Evans, Li & Whipple, 2013). Forskere som har forsøkt å samle empirien på feltet foreslår at sammenhengen hovedsakelig virker gjennom to «veier»: manglende stimulering og økt stress (Bøe, 2015;

Dearing, 2008; Yeung, Linver & Brooks-Gunn, 2008). Den ene «veien» handler om

manglende muligheter for utviklingsfremmende stimulering, som at familien ikke har råd til bøker i hjemmet, at foreldrene ikke har fritid å bruke med barna eller at de bor i et belastet nabolag (Bøe, 2015). Den andre «veien» handler om at foreldres opplevelse av økonomiske vansker kan øke deres stressnivå, noe som kan føre til uheldige oppdragerstrategier som igjen kan påvirke barnas sosioemosjonelle utvikling (f.eks. Bøe, 2015; Gershoff, Aber, Raver &

Lennon, 2007). Norske fagfolk framhever også utenforskap som en viktig grunn til at økonomiske vansker i familien henger sammen med barns psykiske uhelse (Frønes, 2019;

Sønstebø, 2015; Trommald, 2017).

Det er altså et solid empirisk grunnlag for å si at på gruppenivå henger levekårsutfordringer sammen med psykisk helse for både voksne og barn, i Norge og i andre land. Og dessuten at en barndom med vanskelige levekår øker risikoen for psykiske vansker i voksen alder.

Levekårsproblemer kan sannsynligvis innvirke på barns utvikling på flere måter. Men hva har denne sammenhengen å si for psykologers kliniske praksis?

1.2 Føringer for psykologers arbeid med levekår

Flere har påpekt at psykologprofesjonen ikke er oppmerksom nok på sammenhengen mellom levekår og psykisk helse, og kritikken kommer både utenfra og innenfra faget (Halvorsen, 2018; Helmikstøl, 2015; Hjort, 2010; Tisløv, 2018). Noen spør seg om det er vanskelig for psykologer å se levekår som en del av problemforståelsen på grunn av egen privilegerte klassebakgrunn (Appio, Chambers & Mao, 2013; Tisløv, 2018), og andre peker på at også teoretiske perspektiver kan hindre dem i å se. Det sistnevnte kommer fram i en undersøkelse som omhandler familier som mottar hjelpetiltak fra barnevernet (Andenæs, 2004). Forfatteren skriver at disse familiene ofte er økonomisk og sosialt underpriviligerte, men at selv om økonomisk støtte er et vanlig tiltak, så er det ikke der den faglige interessen ligger. Isteden er fagfolk opptatt av relasjoner og samspill innad i familien (Andenæs, 2004). Dette kan se ut til å gjelde for mange barnepsykologer også, om vi går ut fra at Tiltakshåndboka, også kjent som

«BUP-håndboka», er beskrivende for mye av arbeidet som gjøres i barnepsykologifeltet: Her er levekår og sosioøkonomisk status nevnt som en generell risikofaktor for psykisk uhelse flere steder, men det gis ingen eksempler på tiltak rettet mot disse problemene (RBUP, 2018).

Det er altså flere grunner til å anta at psykologer ikke er utpreget opptatt av levekår i sitt daglige kliniske virke.

Samtidig er det flere tegn på et økt fokus på levekår. Den nye forskriften om nasjonal retningslinje for psykologutdanning som trådte i kraft 1. februar 2020, legger vekt på at studentene skal erverve avansert kunnskap om ulike faktorer som bidrar til å «hemme og fremme menneskers helse, utdanning, arbeidsdeltakelse og levekår, bedringsprosesser, og livskvalitet gjennom livsløpet», og sosioøkonomisk status er en av disse faktorene de skal ha avansert kunnskap om (§ 6-16). Forskriften understreker at man skal kunne identifisere mennesker med blant annet sosioøkonomiske problemer og sette inn nødvendige tiltak eller behandling (Forskrift om nasjonal retningslinje for psykologutdanning, 2020, § 5-14). Det er altså meningen at framtidige psykologer skal ha lært noe som setter dem i stand til å hjelpe mennesker med sosioøkonomiske problemer. Hva denne opplæringen i praksis skal bestå av, blir opp til utdanningsinstitusjonene. Økt fokus på levekår viste seg også gjennom Norsk Psykologforenings satsningsområde for 2016-2019: «Forebygging for barn og unge». Der var

det et uttalt mål at tiltak i satsningen skulle bidra til sosial utjevning (Wiker & Frank, 2017).

Men selv om Psykologforeningen satte opp satsningsområder og mål for kliniske psykologer, ble det for den enkelte psykolog likevel et arbeid med å oversette hva dette betydde i praksis.

Lovverket som er gjeldende for psykologers arbeid er også tydelig på at økonomi og bakgrunn ikke skal virke inn på hvor god behandling den enkelte får. I helseforetaksloven (2001, § 1-1) står det følgende: «Helseforetakenes formål er å yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn (...)». Også i helse- og omsorgstjenesteloven (2011, § 1- 1) og spesialisthelsetjenesteloven (1999, § 1-1) er det uttalte mål om å sikre likeverdige tilbud. Likeverdig hjelp betyr ikke nødvendigvis lik hjelp (Kärki, 2010), men handler om at tjenestene skal ha like god kvalitet som er tilpasset den enkelte (Likestillings- og

diskrimineringsombudet, u.å.). Dette sikres for eksempel ved å skreddersy tiltakene til den enkeltes problemer, symptomer, selvforståelse og livshistorie (Holt, 2020, s. 171). Noen mener at målet om likeverdige tilbud er langt fra realisert i dagens tjenester, og at blant annet mennesker med innvandrerbakgrunn og mennesker som er sosioøkonomisk vanskeligstilte kommer dårligere ut (Hjort, 2010; Holt, 2020). Det er derfor viktig å undersøke hva som skal til for å oppnå ikke bare like, men likeverdige tilbud, særlig for de familiene som faller utenfor.

1.3 Levekårs betydning i terapiprosessen

Vi har funnet få studier som eksplisitt tar for seg selve terapiprosessen når levekår også er en utfordring. Flere forskere peker på at levekår i det store og hele er underkommunisert i terapiforskningslitteraturen (L. Smith, 2005; Connolly, 1982 referert i Underlid, 2005, s. 13).

Likevel finnes det noen studier på hva levekår har å si for utfall av terapi, og disse indikerer at levekårsutfordringer kan gjøre det vanskeligere for pasienter å få like mye ut av terapi sammenlignet med grupper med høyere velstand (Kazdin, Mazurick & Bass, 1993; Kazdin &

Wassell, 1999). For eksempel er det studier som indikerer at sosioøkonomisk belastning hos foreldrene predikerer mindre terapeutisk endring hos barnet enn for barn i familier uten slike belastninger (Kazdin & Wassell, 1999), og at prematur avslutning av terapi forekommer hyppigere hos blant andre alenemødre, familier fra minoritetsgrupper og familier med sosioøkonomiske belastninger (Kazdin et al., 1993).

Det foreligger også noe forskning om det som ligger forut for at man i det hele tatt kommer seg til terapi, og funnene tyder på at levekår kan vanskeliggjøre denne prosessen (Dalgard, Sjetne, Bjertnæs & Helgeland, 2008; Kazdin, Holland, Crowley & Breton, 1997; Kazdin &

Wassell, 1999). I Levekårsundersøkelsen 2005 fant man at tendensen til å søke hjelp for psykiske plager er betydelig større for de med høy utdannelse enn de med lav, og at høy inntekt og sosial støtte øker tendensen til å søke hjelp (Dalgard et al., 2008). Kazdins studier finner også at foreldrenes opplevelse av barrierer for å gjennomføre behandlingen kunne påvirke både utfall og tidlig avslutning av terapiforløp for barn i poliklinisk behandling (Kazdin et al., 1997; Kazdin & Wassell, 1999). Barrierene omfattet blant annet manglende transport og problemer med å finne tid til timer (Kazdin et al., 1997; Kazdin & Wassell, 1999), noe som henger sammen med sosioøkonomisk status (Bohart & Wade, 2013, s. 223).

Disse studiene kan tyde på at både det å oppsøke hjelp og det å gjennomføre og få noe ut av behandlingen kan være vanskeligere for familier med levekårsutfordringer.

Samtidig peker flere på at vi ikke ut fra dette må trekke den slutning at folk med

levekårsproblemer ikke får noe ut av psykoterapi, men heller at det trengs tilpasninger for at pasienter med annen bakgrunn skal få noe ut av en terapisituasjon som blir beskrevet som preget av vestlig middelklassekultur (Javier & Herron, 2002; L. Smith, 2005). Flere forskere har studert hvordan manglende fokus på levekårsproblemer og klasseforskjeller kan føre til lite forståelse fra terapeutens side og at maktforskjellene i terapirommet forsterkes (Appio et al., 2013; Lavie-Ajayi & Nakash, 2017; L. Smith, 2005). Gjennom en diskursanalyse av en inntakssamtale fant forskerne at terapeuten hadde en tendens til å fokusere på intrapsykiske forklaringer på pasientens vansker, selv om pasienten selv la en sosioøkologisk

forklaringsmodell til grunn for å forstå sin egen lidelse (Lavie-Ajayi & Nakash, 2017).

Pasienten følte seg dermed ikke forstått, og hun avsluttet terapien. Forfatterne bruker begrepet politisk empati for å beskrive det de mener terapeuten her manglet: Å forstå

pasientens utfordringer også med bakgrunn i sosiale, politiske og økonomiske forhold (Lavie- Ajayi & Nakash, 2017, s. 74). Andre peker på at behandlere kan overse viktige bidrag til pasientens psykiske uhelse hvis de ikke har et blikk på maktstrukturer og pasientens materielle situasjon, som for eksempel at store forskjeller i materiell velstand kan føre til utenforskap (Liu & Ali, 2008). Selv om disse studiene er gjort i land med større sosiale forskjeller enn Norge, gir de likevel en pekepinn på hvordan klasseforskjeller kan forstyrre terapiprosessen og hva det kan være viktig å se opp for.

Et par norske studier som i utgangspunktet undersøker psykologisk arbeid med mennesker med annen landbakgrunn enn norsk, er egnet til å illustrere hvordan pasientens

levekårsutfordringer kan spille inn i terapiprosessen. Når pasientene selv mente at deres sosioøkonomiske problemer var en del av årsaken til deres psykiske plager, men opplevde at de ikke fikk hjelp med dette, førte det til ekstra utfordringer i samarbeidet og dårligere allianse (Hansen, 2020; Reichelt & Sveaass, 1994). Reichelt og Sveaass (1994) gjorde en studie om terapi med flyktninger som i tillegg til familiekonflikter også hadde mange praktiske utfordringer knyttet til levekår. De fant at å ta klienters ønske om praktisk framfor psykologisk hjelp på alvor ble en inngang til å snakke om «psykologiske temaer» etter at klienten følte seg møtt på sine praktiske utfordringer. Disse studiene tydeliggjør at pasienten ikke kan «legge fra seg» levekårene utenfor terapirommet, selv om psykologen ikke er vant til å tenke på dette som typisk terapimateriale.

1.4 Forståelsesmodeller i psykologifaget

For å forsøke å forstå hvilken faglig kontekst norske barne- og familiepsykologer står i, og hvilket kunnskapsgrunnlag de baserer sitt arbeid på, vil vi si noe om teorier og forståelser som preger fagfeltet generelt. Ettersom psykologi ofte blir definert som «studiet av atferd og mentale prosesser» (Teigen, 2018), ligger naturlig nok mye av fokuset i forskning og teori på intrapsykiske prosesser. Samtidig vet vi at personers livssituasjon, levekår og sosiokulturelle kontekst har stor betydning for menneskers liv og psykiske helse (Helliwell, Huang, Norton

& Wang, 2019; Reiss et al., 2019). Derfor har også psykologien som fagfelt blitt kritisert for å legge for mye vekt på intrapsykiske prosesser og undervurdere personers sosiokulturelle kontekst (se f.eks. Fox, Prilleltensky & Austin, 2009).

Psykologisk behandling er ment å behandle «det indre», når indre reaksjon ikke er proporsjonal til de ytre omstendighetene (se f.eks. Frank & Frank, 1993, s. 23-24). For eksempel fokuserer kognitiv terapi på å endre pasientens tankemønstre som opprettholder lidelse (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer & Fang, 2012), mens psykodynamisk terapi har som mål å øke pasientens emosjonelle innsikt (Shedler, 2010). Emosjoner har fått økt popularitet i fagfeltet de siste årene (Binder, Hjeltnes & Schanche, 2013). I barnefeltet

vektlegges både emosjoner og foreldres emosjonelle inntoning, noe som viser seg blant annet i framveksten av foreldreveiledningsprogrammer med et emosjonsfokusert perspektiv

(Bøyum & Stige, 2017; Havighurst, Wilson, Harley & Prior, 2009). Deler av det barnefaglige

feltet trekker riktignok inn ytre omstendigheter, for eksempel innen systemisk familieterapi, men disse ytre omstendighetene begrenses gjerne til barnets samhandling med familie og skolemiljø (Taggart, 1985). Hvordan samfunnsstrukturer, politikk og økonomi former de miljøene barnet er en del av, holdes utenfor (Taggart, 1985). Selv om ytre omstendigheter generelt er anerkjent av psykologer som kilde til stress og lidelse, forblir hovedfokus i psykoterapi generelt å endre hvordan personen forholder seg til disse ytre belastningene (Frank & Frank, 1993, s. 22-24).

Psykologisk arbeid med barn er i stor grad basert på kunnskapsgrunnlaget fra utviklingspsykologien, et forskningsområde som studerer aldersmessige endringer i

kognisjon, emosjon, atferd og egenskaper, samt hvordan vansker på disse områdene oppstår og behandles (Svartdal & von Tetzchner, 2020). En stor del av utviklingsforskningen knytter seg også til tilknytningsteori (Bowlby, 1953), hvor man er opptatt av hvordan kvaliteten på barnets emosjonelle tilknytning til omsorgspersonen påvirker barnets sosiale, emosjonelle og kognitive utvikling, og at dette kan ha en rekke implikasjoner for videre liv og psykisk helse (Siegler, Saffran, Eisenberg, Deloache & Gershoff, 2017, s. 466-480). Utviklingspsykologien har med andre ord vært opptatt av å studere intrapsykiske og relasjonelle prosesser. Feltet har vært kritisert for å undervurdere betydningen av den utvidede konteksten (se f.eks. Bruner, 1990; Burman, 2008). Mye av forskningen utviklingsteoriene er basert på, har vært gjort på vestlige middelklassefamilier, men likevel blitt benyttet på tvers av kontekster (Bruner, 1990;

Burman, 2008; Woodhead, 1999). Flere har påpekt at når det letes etter universelle utviklingsstier, kan kulturen og kontekstens betydning for utvikling lett overses (Burman, 2008; Woodhead, 1999). Denne kritikken reiser spørsmål om hvorvidt utviklingspsykologi gir et godt nok kunnskapsgrunnlag når man skal forstå og behandle barn med livssituasjoner som avviker fra normen.

Selv om feltet har fått kritikk for dekontekstualisering, er ikke forståelsesmodeller for å integrere kontekst helt fraværende verken i utviklingspsykologi eller nærliggende felt. Nyere utviklingspsykologi legger for eksempel større vekt på at utvikling er en samhandlende prosess mellom barnet og deres miljø, vist ved blant annet transaksjonsmodellen (Sameroff, 2010). Tidlige bidrag fra kulturpsykologien var dessuten oppmerksomme på utvikling som fundamentalt forankret i barns økonomiske, sosiale og kulturelle kontekst (Bruner, 1990;

Vygotsky, 1978). For eksempel viste Vygotsky (1978) hvordan det kulturelle blir internalisert

utvikling, vektlegger ikke bare barnets umiddelbare miljø (mikrosystemene), men også relasjoner mellom disse miljøene (mesosystemet). Han viser også betydningen av de deler av konteksten som barnet ikke direkte er en del av, som for eksempel foreldrenes

arbeidssituasjon (eksosystemet) og den overordnede sosiopolitiske situasjonen, verdier og normer (makrosystemet) (Bronfenbrenner, 1979, s. 3-4). Vi har altså flere eksempler på psykologiske forståelsesmodeller som vektlegger kontekst. Men det er likevel ikke disse forståelsesmodellene som for tiden dominerer, og dette gjør at man står i fare for å utøve klinisk praksis som ikke er tilpasset den sammenhengen pasienten lever innenfor (Holt, 2020, s. 160-161).

Som vi har sett, er det en tydelig sammenheng mellom psykiske vansker og belastende levekår, og det er både politiske og fagpolitiske føringer om at psykologer må forholde seg til denne sammenhengen i sitt kliniske virke. Likevel har levekår så langt hatt liten plass i de vanligste forståelsesmodellene, i praksis og i forskning. De få studiene som foreligger, tyder på at levekårsutfordringer kan vanskeliggjøre behandlingsprosessen. Derfor mener vi at det trengs mer kunnskap om hvordan levekår preger psykologers arbeid med barn og familier, både for at familiene det gjelder skal få likeverdig hjelp og for at psykologer skal ha et solid kunnskapsgrunnlag å basere sitt arbeid på. For å bidra til dette, ønsker vi å lære av

psykologers erfaringer med det som er vanskelig, og de gode eksemplene de gir på hvordan man kan arbeide i disse sakene. Før vi går nærmere inn på hvordan vi har undersøkt dette, vil vi presentere vår teoretiske bakgrunn for hvordan vi nærmer oss denne forskningsinteressen.

1.5 Teoribakgrunn for oppgaven

Dette prosjektet er gjennomført ut fra en kulturpsykologisk posisjon, i tradisjon med blant annet Bruner (1990), Shweder og Sullivan (1993), Haavind (1987) og Cole (1998).

Disse perspektivene har vokst fram som en reaksjon på psykologiens søken etter

dekontekstualiserte, universelle strukturer og prosesser (Bruner, 1990; Shweder & Sullivan, 1993). Vi ser dermed det psykologiske og det sosiokulturelle som gjensidig konstituerende (Shweder & Sullivan, 1993). Det sosiokulturelle skapes av individene som inngår i det, samtidig som det fungerer som et rammeverk for hvordan hver enkelt tenker og handler (Cole, 1996). Det er likevel ikke noe som «ligger utenfor» individet, men en sammenheng, slik at hver del ikke kan forstås uten den sammenheng den inngår i (Cole, 1998, s. 135). Vi anser dermed det sosiokulturelle som en iboende del av utviklingsprosessen, hvor måter

barnet blir møtt på er del av deres utviklingsprosess heller enn noe som bare «påvirker» fra et punkt der ute (Cole, 1998, s. 132-135). I Norge har tradisjonen etter Hanne Haavind (1987), med fokus på hverdagen som inngang til å forstå barns (og voksnes) utvikling som en kontekstualisert prosess, vært en viktig del av dette feltet. Videre vektlegger

kulturpsykologisk forståelse at mennesker er intensjonale og meningsdannende vesener (Bruner, 1990). De meninger som dannes er ikke uavhengige av kontekst, men ses heller ikke som forutbestemte av individets historie eller biologi. I tillegg inntar vi en

variasjonsdekkende tenkemåte heller enn en typologisk (Valsiner, 1984). Innenfor denne måten å produsere kunnskap på er de tilfeller som er utypiske også av interesse, da dette kan si noe om hvordan fenomener utspiller seg i sin kontekst.

I tillegg til å stå i en kulturpsykologisk tradisjon, er dette prosjektet også inspirert av terapiforskningstradisjonen. I terapiforskningen var man lenge opptatt av å finne hvilke behandlingsmetoder som hadde best effekt, men da man ikke fant særlige forskjeller mellom metodene (M. L. Smith & Glass, 1977), rettet man isteden blikket mot hvilke mekanismer felles for ulike metoder som kunne være endringsskapende – fellesfaktorer (Rosenzweig, 1936). Vår forståelse er preget av modellen som bygger på denne forskningen: Den kontekstuelle modellen. Wampold og Imel (2015, s. 50-61) foreslo denne modellen som et alternativ til den medisinske modellen for forståelse av psykiske vansker og psykologisk behandling. Istedenfor å anta at psykisk lidelse har spesifikke komponenter som kan treffes med spesifikke metoder, inkluderer den kontekstuelle modellen pasientens egen forståelse av sine plager og dessuten pasientens forventninger og tro på metoden som viktige deler av behandlingen. Innenfor denne tenkningen anser man dermed relasjon, forventninger og spesifikke teknikker som like endringsbevirkende, og teknikkene må tilpasses pasientens selvforståelse og i hvilken kontekst denne forståelsen har utviklet seg (Wampold & Imel, 2015, s. 50-61).

Fra fellesfaktortenkningen har vi særlig med oss Bordin (1979) sin definisjon av

arbeidsallianse. De tre komponentene som sammen utgjør alliansen mellom terapeut og pasient er: enighet om mål, enighet om måte å jobbe på og utvikling av et terapeutisk bånd.

Bordin mener at det kan være ulike typer allianser i ulike terapiformer, men at de kan være like sterke. Pasientens personlige egenskaper og miljømessige betingelser bidrar til hvilken type allianse de har lettest for å inngå i (Bordin, 1979). Bordin skriver blant annet at pasienter

og arbeidsformer som handler om praktiske ting (1979, s. 255-256). Vi vil bruke Bordins alliansebegrep for å skjerpe blikket for hva som skjer i relasjonen mellom informantene og fokusfamiliene.

Dessuten har vi valgt å se til vår samfunnsvitenskapelige nabodisiplin sosiologien som et supplement til psykologisk teori for å «pakke ut» kontekstens betydning (Cole, 1998, s. 3). Vi bruker Bourdieus (1986) kapitalformer som mulig inngang til å forstå levekårsproblemene, og for å utvide vår forståelse av hva det innebærer utover økonomisk knapphet. Bourdieu (1986) forsøkte å beskrive hvordan makt og muligheter i et samfunn er fordelt ut fra hvilken kapital (eller makt) den enkelte har i forhold til andre i samfunnet. Kapital finnes i tre former, og disse kan omsettes i hverandre under visse omstendigheter og gjennom mer og mindre skjulte transaksjoner. Økonomisk kapital innebærer ikke bare penger, men også andre materielle goder som for eksempel bolig. Sosial kapital er de ressurser man har tilgang på gjennom sitt sosiale nettverk. Kulturell kapital inkluderer blant annet mentale disposisjoner, som kunnskap og tenkemåter (kroppsliggjort form), samt formell utdannelse

(institusjonalisert form) som kan gi innpass i samfunnet og tilgang til ressurser på ulikt vis (Bourdieu, 1986). Det er verdt å merke seg at kulturell kapital er den mest «usynlige» av kapitalformene, og den kan dermed lettere overses (Bourdieu, 1986). Dessuten framlegger Bourdieu (1995, s. 81-86) at det er ulike «spilleregler» i ulike sosiale «felt», for eksempel hva som er passende atferd i en gitt situasjon. Slik vil personens kapital, eller makt, avhenge av om deres kunnskap og tenkemåter gir dem innpass i gjeldende samfunn (Bourdieu, 1984, s.

113). Sundnes og Andenæs (2014) skriver at kulturell kapital blir relevante for

psykologifaget «ved å fungere som en samlebetegnelse for psykiske handlingsbetingelser»

(s.35). Vi er inspirert av hvordan Sundnes (2018, s. 51) bruker kapitalbegrepene for å forstå hvordan sosiokulturelle betingelser ser ut i foreldres omsorgspraksiser av små barn. For eksempel anser hun anser artefakter som bleier og annet omsorgsutstyr som en type økonomisk kapital, barnehagen som en type sosial kapital og kunnskap om kulturelle

praksiser for eksempel rundt bleiebruk som en kulturell kapital. Vi vil bruke kapitalbegrepene for å utvide forståelsen av hva familienes levekårsutfordringer dreier seg om, og hvordan levekårene får betydning for informantenes arbeid med familiene.

1.6 Forskningsspørsmål og oppgavens videre oppbygging

I denne studien vil vi ved hjelp av intervjuer med psykologer undersøke hvordan de forstår og arbeider med barn og familier som i tillegg til psykiske vansker også har

levekårsutfordringer. Levekår har en sterk statistisk sammenheng med psykisk helse, men har likevel fått liten plass i teori og praksis i psykologifeltet. Det er noen tegn til økt

oppmerksomhet om viktigheten av å inkludere levekår i psykologifeltet, men det er lite kunnskap om hvordan dette gjøres i praksis. Med dette som bakteppe stiller vi dermed følgende forskningsspørsmål:

Hvordan får levekår betydning for psykologers arbeid med barn og familier som også har levekårsutfordringer, og hvordan reflekterer psykologer rundt dette?

Vi formulerte følgende underspørsmål:

1. Hvordan jobber psykologene med disse familiene, og hva gjør de som er annerledes enn i andre saker?

2. Hvilke utfordringer dukker opp i arbeidet med disse familiene?

For å svare på disse spørsmålene kommer vi også inn på hvilke linjer psykologene trekker mellom levekår og psykisk helse som en bakgrunn for hvordan de jobber. I tråd med kulturpsykologisk forståelse av personer som meningsskapende og intensjonale vil vi også vektlegge hvilke refleksjoner informantene gjør seg rundt arbeidet for å forstå hvilken mening de tillegger det de gjør.

Oppgaven fortsetter med et metodekapittel hvor vi gjør rede for hvordan vi har produsert og analysert datamaterialet. Videre følger kapittelet som presenterer og samtidig diskuterer resultatene. Til sist kommer et kapittel med oppsummering og noen avsluttende diskusjoner om resultatene knyttet til praksisfelt, teori og forskning.

2. Metode

2.1 Valg av forskningsmetode

For å utforske hvordan levekår får betydning for psykologers arbeid med barn og familier som også har levekårsutfordringer, valgte vi en kvalitativ, eller fortolkende, tilnærming der vi

intervjuet psykologer som hadde erfaringer med slikt arbeid. Ifølge Magnusson og Marecek (2015) er fortolkende metode en god tilnærming når man skal studere noe som er lite utforsket tidligere, og for å fange nyanser i komplekse fenomener. Psykologers arbeid med familier med levekårsutfordringer er det gjort lite forskning på (f.eks. L. Smith, 2005), og samtaler vi hadde med fagpersoner tidlig i prosjektutviklingsprosessen gjorde oss

oppmerksomme på at det er mange forskjellige måter å jobbe med levekår på. Derfor ønsket vi en tilnærming som åpnet for at hittil ukjente forståelser kunne komme fram. Dette fikk implikasjoner særlig for intervjuformen vi valgte.

Vårt teoretiske blikk på informantene som innlemmet i sin kontekst (se kapittel 1.5), fikk implikasjoner både for produksjon av datamateriale og analysemetode. For å svare på forskningsspørsmålet om hvordan informantene arbeider med familier med

levekårsutfordringer, trengte vi kontekstforankrede beskrivelser av hva informantene gjør i konkrete tilfeller, ikke bare generelle beskrivelser av hva informantene tenker at levekår har å si for behandling. Vi lot oss inspirere av Haavinds (1987) livsformsintervju for å få til dette.

Det er nettopp en intervjuform som legger til rette for å få konkrete beskrivelser som

inkluderer den sammenhengen hvor informantens handlinger inngår, og dessuten refleksjoner om hva informanten forsøker å oppnå og unngå med dette. I livsformsintervjuet går man gjennom en dag av informantens liv, hendelse for hendelse, mens vi går gjennom et behandlingsforløp kronologisk i tid.

Vi valgte en fortolkende tilnærming i våre analyser, hvor utvikling av egne analysespørsmål står sentralt. Analysespørsmål utvikles på bakgrunn av forskningsspørsmålene, den teoretiske bakgrunnen og inntrykk en sitter igjen med etter en første grundig gjennomlesning av alle intervjuene. En slik framgangsmåte er i tråd med anbefalinger fra flere fagbøker om

fortolkende analyse (f.eks. Andenæs & Jansen, 2019; Haavind, 2000; Magnusson & Marecek, 2015). Framgangsmåten er også i tråd med en advarsel som flere forskere har kommet med om å unngå å snevre inn mulig fokus i analysen for å oppfylle metodetekniske steg (Bakan, 1967; Barbour, 2003). Risikoen er da at man blir mer opptatt av å følge en «oppskrift», også kalt «teknisk essensialisme» (Barbour, 2003) enn å utvikle en analyse som er teoretisk informert og forankret i det konkrete prosjektet.

Både i valg av tema, forskningsspørsmål og analysespørsmål har vi valgt å utforske bredt

forholde oss til levekår som et sensitiviserende begrep («sensitizing concept») også i tilnærmingen til det empiriske materialet (Blumer, 1954). Istedenfor å være bundet av en konkret definisjon, ønsket vi å la informantenes fortellinger informere oss om hva de la i begrepet og hvordan fenomenet kan se ut i virkeligheten. Disse valgene stammer også fra et ønske om å produsere kunnskap som ligger tett opp mot praksisfeltet. I tråd med

kulturpsykologisk teori anser vi informantene som nyttige kilder til ny kunnskap, ved at deres måter å forstå og handle i sin kontekst kan gi ny forståelse og retning for videre praksis.

2.2 Utvalgskriterier, rekruttering og beskrivelse av informantene

Vi ønsket å intervjue psykologer som jobber med barn og deres familier, og som hadde jobbet med minst én spesifikk sak hvor de tenkte at familien hadde hatt en eller flere former for levekårsutfordringer. Et kriterium var også at informanten kunne fortelle anonymisert om denne saken.

Etter at prosjektet hadde fått godkjenning fra Norsk senter for forskningsdata (NSD; se vedlegg 1), startet vi rekrutteringsarbeidet. For å øke sannsynligheten for å få informanter med en bredde i måter å tenke og arbeide med dette på, valgte vi å rekruttere målrettet (purposive sampling) fra ulike typer arbeidssteder: fra spesialisthelsetjenesten (fire

informanter fra tre arbeidssteder), fra kommunale tilbud (tre informanter fra tre svært ulike arbeidssteder) og fra barnevernsfeltet (to informanter fra to arbeidssteder). Vi anså dette som en mer relevant måte å få tilgang til ulike perspektiver enn bredde i for eksempel alder, faglig spesialisering, kjønn eller etnisitet.

Informantene ble rekruttert via kontaktpersoner, facebookgruppe for psykologer, direkte henvendelser til arbeidsplasser og psykologer, og gjennom andre informanter i prosjektet.

Noen potensielle deltagere, som hadde vist interesse for prosjektet i tidligere uformelle samtaler, ble kontaktet med direkte spørsmål om å delta. Potensielle informanter ble først gitt kort informasjon om prosjektet fra oss eller våre kontaktpersoner, og ble oppfordret til å ta kontakt ved interesse. Da de tok kontakt, fikk de mer utfyllende informasjon om prosjektet (se vedlegg 2). Vi ba dem da også forberede seg litt på en spesifikk sak før intervjuet. To av de spurte trakk seg etter å ha fått mer informasjon: èn for å ivareta taushetsplikten til den svært spesifikke pasientgruppen hen arbeider med; èn fordi hen vurderte å ikke huske nok om noen sak som gikk inn under kriteriene. Tid og sted ble avtalt over mail eller SMS. Før

intervjuet fikk de skriftlig informasjon om sine rettigheter, og hovedpoengene ble oppsummert muntlig.

Ni informanter ble rekruttert på denne måten. Noen av informantene var relativt nyutdannet og hadde jobbet kun noen år, mens andre hadde en lengre arbeidskarriere bak seg og blant disse var det flere psykologspesialister. Det var fire menn og fem kvinner med i studien.

Informantenes personlige erfaringer med tanke på levekår ble ikke adressert fra intervjuers side, men flere av informantene tok spontant opp sin egen høye sosioøkonomiske status for å sammenligne med de familiene de fortalte om. Ser vi på befolkningsstatistikk, kommer psykologer fra øvre middelklassefamilier, har høy utdanning og lønn over landsgjennomsnitt (Statistisk sentralbyrå, 2021a, 2021b). Det er ingen grunn til å tenke at våre deltakere skiller seg betraktelig fra dette.

Informantene oppga at de jobbet etter et mangfold av terapeutiske metoder: kognitiv, atferdsbasert, psykodynamisk, intersubjektiv, fenomenologiske tradisjoner,

mentaliseringsbasert og familie- og systemtenkning. Det virket som om de fleste

informantene brukte mer enn én metode i måten de arbeidet på, noe det har blitt påpekt at mange i praksisfeltet gjør (Cherkasskaya & Wachtel, 2013). Det var også en bredde i måter å jobbe på. Rundt halvparten av informantene fortalte om en mer «tradisjonell»

psykologhverdag hvor de mottok pasienter på kontoret til avtalte timer, mens tre av

informantene ofte var på hjemmebesøk til familier. En informant fulgte saker tett gjennom veiledende oppfølging og samarbeid med andre faggrupper.

Som det viste seg etter hvert, representerte utvalget en betydelig bredde i synspunkter og erfaringer. Samtidig har vi grunn til å tro at våre deltakere var noe mer engasjert i

levekårsutfordringers plass i psykologfaglig praksis enn de som ikke meldte interesse for å delta. Siden vårt fokus for studien var å få fram de gode eksemplene og lære av dem, snarere enn å finne ut hvilken praksis som mest vanlig, er denne skjevheten villet. Vi ser

informantgruppa som godt egnet til hjelpe oss med å svare på våre forskningsspørsmål.

2.3 Utvikling av intervjuguide, gjennomføring av intervjuene og transkribering

Fordi vi ønsket å komme tett på psykologens konkrete arbeid for også å ha mulighet til å se det de kanskje ikke så selv, valgte vi å be informanten ta utgangspunkt i en konkret sak de hadde jobbet med. Vi ba dem om å fortelle kronologisk om denne saken gjennom et

semistrukturert intervju. Intervjumetoden var inspirert av Hanne Haavinds livsformsintervju (1987). Metoden bygger på kulturpsykologiske prinsipper, hvor informanten forstås som stadig meningsskapende og i en kontekst, og der det er nyttig å være nysgjerrig på hva det er de prøver å få til med det de gjør. Ved å bruke tid som organiserende prinsipp for intervjuet, kan intervjuer styre intervjuet, samtidig som det er informanten som får bringe tema og innhold inn i den felles oppmerksomheten (Haavind, 1987, s. 91). Haavind (1987) skriver at selv om noen av informantens refleksjoner blir framkalt av intervjusituasjonen, blir svarene likevel mer pålitelige når informantene får kontroll over referansen, altså hva det snakkes om (s. 90-91). Oversatt til vårt prosjekt betydde det at vi ville gå kronologisk gjennom ett

behandlingsforløp, for på den måten å få tilgang til detaljert og kontekstualisert informasjon om hvordan informantene arbeider. Samtidig fikk vi også mer indirekte informasjon om hvordan informantene pleier å arbeide, ved å lytte etter hva de fortalte om som

selvfølgeligheter og hva som ble forklart som spesielt.

Informantene ble bedt om å velge ut en «fokusfamilie»: En sak de hadde jobbet med hvor de hadde tenkt at familien hadde lavere sosioøkonomisk status eller levekårsutfordringer, som for eksempel lave inntekter, dårlige boforhold eller utrygg tilknytning til arbeidslivet.

Informantene ble bedt om å legge mer vekt på hva de som behandlere hadde gjort enn på detaljer om familien. Vi hadde utformet spørsmål tilpasset ulike faser av kontakten mellom familie og behandler: fra førsteinntrykk, utrednings-/kartleggingsfase, via beslutning av hvilke tiltak som skulle iverksettes, og til behandlings-/tiltaksfase og avslutning. Under hver av disse fasene ba vi informantene huske tilbake på og beskrive spesifikke møter med barnet og familien, for eksempel «Fortell om første gang du møtte familien» og «Hva var det første dere gjorde i behandlingen?». I tillegg til å starte hver fase med slike åpne spørsmål, hadde vi utformet noen spørsmål vi gjerne ville ha svar på som kunne stilles hvis temaet ikke allerede var dekket i samtalen. Dette var særlig spørsmål som tok opp hvilken relasjon informanten opplevde å ha hatt til familien på dette tidspunktet, utfordringer i denne fasen og om levekår var et tema i denne fasen. For å få informantene til å konkretisere hva de gjorde, fulgte vi opp

generelle utsagn med for eksempel «Hvordan gjorde du det?» eller andre utdypende

spørsmål. I siste del av intervjuet var det mer generelle spørsmål om hva de tenkte at levekår hadde å si for denne spesifikke saken, hva de tenkte at det har å si for folk sine problemer og psykologisk behandling generelt, og om de tenkte at levekår befinner seg innenfor det som er psykologers arbeidsoppgaver. Disse generelle spørsmålene, samt et spørsmål om det var noe de ønsket å legge til, hadde som hensikt å la informantene reflektere over det de hadde fortalt og legge til andre synspunkter de ikke hadde fått fram tidligere i intervjuet (jfr. Magnusson &

Marecek, 2015, s. 57). Intervjuguiden er gjengitt i vedlegg 3.

Vi gjennomførte tre pilotintervjuer med folk vi kjente, to psykologstudenter og en ferdig utdannet psykolog. I tillegg til at vi fikk øvd oss på denne type intervjuteknikk, fikk vi testet ut om intervjuplanen kunne gi den informasjonen vi var ute etter, noe det så ut til å gjøre.

De fleste intervjuene ble gjennomført på informantenes arbeidsplass eller Psykologisk

Institutt, Universitetet i Oslo (UiO). Ett intervju ble gjort hjemme hos informanten etter ønske fra vedkommende. Alle intervjuene ble gjennomført uten andre til stede og i lukkede rom.

Intervjuene varte i snitt 1,5 time. Dette var lengre enn den anslåtte tiden på rundt én time, men alle informantene sa selv at de hadde mer tid de ønsket å bruke på å fortelle videre og slik hjelpe oss med forskningen. Intervjuene ble tatt opp med UiOs Diktafon-app og lagret kryptert i UiOs systemer for datahåndtering (Nettskjema), etter godkjenning fra NSD og samtykke fra informanten. Vi utførte halvparten av intervjuene hver. De deltakerne som var rekruttert gjennom vårt eget utvidede nettverk, ble intervjuet av den av oss som ikke hadde rekruttert vedkommende.

Før selve intervjuet begynte ble vårt felles ansvar for å ivareta informantens taushetsplikt overfor fokusfamilien tydeliggjort, og vi diskuterte med hver informant hvordan det best kunne gjøres i deres tilfelle. Vi tydeliggjorde poenget med å ta utgangspunkt i en spesifikk sak, for å understreke at disse konkrete fortellingene var verdifulle for oss. Intervjuene ble tilpasset den enkelte informant. I noen intervjuer ble nesten alle spørsmålene stilt slik de var formulert i intervjuguiden og bare noen få oppklarende, utdypende spørsmål lagt til. I andre intervjuer ble intervjuguiden kun brukt som en grov struktur. Det ble aktuelt særlig der arbeidsformen på arbeidsplassen til deltageren var svært annerledes enn det utformingen av intervjuguiden var basert på. De fleste intervjuene lå ganske tett opp til guiden.

Intervjuene ble transkribert i sin helhet på bokmål for å bevare anonymiteten best mulig.

Under transkriberingsarbeidet ble anonymisering sikret ytterligere ved at arbeidserfaring, arbeidssted, og noen spesifikke opplysninger, som kjønn på familiemedlemmer, ble utelatt.

Vi benyttet verbatim transkribering, hvor alle ord og lyder ble forsøkt fanget i transkripsjonen for å ha mulighet til å dra dette inn i analysene. Eksempler er latter og tonefall, tenkeord som

«eh», småord og uttrykk som «liksom» og «på en måte», og repetisjon av ord. Dette har blitt brukt i analysen, men er ikke like synlig i framstillingen. Dette er fordi vi har endret språket til en mer skriftlig form for at ikke den muntlige taleformen skal forstyrre informantenes budskap. Et eksempel hvor verbatim transkribering har farget både analysen og

framstillingen, er sitatet på side 28 hvor vi har latt tankeord som «eh» stå for å vise fram informantens usikkerhet. Ved gjengivelse av sitater har vi benyttet betegnelsen «D» for deltager og «I» for intervjuer.

2.4 Analyseprosessen

Gjennom hele analyseprosessen har vi prøvd å være bevisste på hvordan de valgene vi tar, hele tiden formes av våre forforståelser, samtidig som de inspireres av det vi etter hvert ser i datamaterialet (Magnusson & Marecek, 2015). Man kan si at analysefasen starter allerede i intervjusituasjonen. Dette gjelder både hva vi som intervjuere spør om, hvordan vi forstår det informanten bringer til bords, hvordan vi former oppfølgingsspørsmål, samt at svarene fra informantene i foregående intervjuer former hva vi ser etter i de neste intervjuene. Dette er i tråd med forståelsen av intervjusituasjonen som en konstruktiv prosess, hvor man ikke avdekker sannhet, men konstruerer mening (Magnusson & Marecek, 2015). Også

transkriberingsfasen inneholder elementer av fortolkning og analyse, for eksempel hvordan man skal forstå utydelige uttalte ord og hvilke småord og lyder som det er meningsfullt å nedtegne. Som ledd i å styrke kvaliteten har vi lagt vekt på transparens ved å gå nøye gjennom våre steg i analysen (Stiles, 1999). Disse er presentert som en trinnvis prosess, inspirert av hvordan Gulbrandsen (1998) og Haavind (2000) beskriver det:

Steg 1: Søke vidt etter innhold som belyser forskningsspørsmålet

I første runde med analyse leste vi grundig gjennom alle intervjuene og merket oss «hvor det [kunne] være grunn til å stoppe opp» (Haavind, 2000, s. 35). Vi merket oss særlig utsagn som kunne være knyttet opp til hvordan informantene forstod familiene og deres problemer, og hva de sa om levekår i denne sammenhengen. Under lesingen merket vi oss også hva

informantene gjorde i behandlingen, hva de prøvde å få til med dette, og om noe av de gjorde kunne synes å være relatert til levekår. Vi leste intervjuene flere ganger og merket oss

gjennomgående temaer, problemstillinger og unike historier som var verdt å analysere nærmere, ut fra hva som var vår forskningsinteresse.

Steg 2: Formulere (og reformulere) analysespørsmål

På bakgrunn av steg 1, samt forskningsspørsmål og teoretisk bakgrunn, utarbeidet vi et sett med analysespørsmål. Etter å ha prøvd ut disse spørsmålene ble det tydelig at det var et aspekt ved intervjuene som ikke ble fanget opp, og som vi anså som både viktig og

spennende. Informantene fortalte om utfordringer i fokusfamilienes tilgang til hjelp, noe som både kunne handle om pasientenes tillit til systemet og systemets forventninger til

hjelpesøkeratferd. Dette ledet oss dermed til å formulere et ekstra analysespørsmål, som spesifikt fokuserte på og fanget opp disse fenomenene. Analysespørsmålene er også formulert slik at de fanger opp bredden i svarene fra informantene (jfr. Magnusson & Marecek, 2015;

Valsiner, 1984). Vi endte dermed opp med følgende analysespørsmål:

1. Hvilke problemer kommer fokusfamilien med til behandlingsinstitusjonen?

a. Hvilke problemer er barnet henvist for?

b. Hvilke problemer har familien i tillegg til de henviste vanskene?

2. Hvordan oppdager informanten at familien har levekårsutfordringer, og hva dreier de seg om?

3. Hvilke forbindelser trekker informanten mellom levekår og de problemene familien kommer med?

4. Hva forteller informanten om familienes muligheter og tilgang til tjenester, hjelpeapparatets forventninger, og familiens relasjon til hjelper og systemet?

5. Hva gjør informanten med levekårsutfordringene, og hvordan reflekterer de rundt det?

6. Hvordan knytter informanten sin behandlingspraksis til psykologisk teori og eventuelt annen forståelse?

Steg 3: Undersøke svarene «på langs»

I tråd med kulturpsykologisk forståelse ønsket vi å bli kjent med hver informants egen meningsskaping i sin kontekst, før vi begynte å sammenfatte svarene fra hele utvalget. Vi gikk derfor grundig gjennom hvert intervju for å lete etter svarene på analysespørsmålene for

hver enkelt informant. Svarene på denne analysen «på langs» (Haavind, 2000, s. 35) ble beskrevet i et dokument for hver informant, sammen med særlig beskrivende sitater.

Steg 4: Sammenligne svarene «på tvers»

Deretter gjorde vi en sammenfatning «på tvers» av intervjuene basert på de samme analysespørsmålene (Haavind, 2000, s. 35). Først ble hver informants viktigste punkter oppsummert, før vi så på fellestrekk og særtrekk mellom informantene (Haavind, 2000, s.

36). Noen temaer og spesifikke begreper som ga forståelse av fellestrekk og særtrekk i materialet vokste fram gjennom denne prosessen. Noen av disse begrepene kom fra ord som en eller flere av informantene brukte, andre kom som vårt forsøk på å fange det vi fant av viktige elementer. Et eksempel er «bevissthet» som flere av informantene brukte om å ha med seg blikket for levekårs betydning i møte med pasientene, et annet begrep er «å se på seg selv», som én informant brukte. I tillegg ble noen historier som skilte seg ut stående igjen for å kaste nytt lys over fellestrekkene, og for å få fram bredden i erfaringer hos informantene.

Steg 5: Utvelgelse og presentasjon

I det siste steget i analysen måtte vi gå flere runder fram og tilbake til materialet for å finne fram til hensiktsmessige måter å fange materialet og belyse forskningsinteressen vår, samt hva som kunne være særlig betydningsfullt (Andenæs & Jansen, 2019). Vi valgte å legge hovedvekten på de svarene som kom fram i analysespørsmål 4, om fokusfamilienes tilgang til hjelp, og analysespørsmål 5, om hva psykologene gjør. Det var disse spørsmålene materialet ga mest utfyllende svar på og som dessuten slo oss som mest nytt og interessant og med potensial for å være nyttig for praksisfeltet. Resultater fra de andre analysespørsmålene blir også trukket inn i resultatdelen i en mer fortettet form. Disse presenteres som utdypende og kontekstualiserende for de resultatene som kom ut av arbeidet med analysespørsmål 4 og 5.

I resultatpresentasjonen har vi valgt å ikke legge vekt på akkurat hvor mange informanter som har gitt informasjonen som ligger bak de ulike posisjonene vi presenterer, for eksempel å innta et familieperspektiv eller å se på eget bidrag til en vanskelig relasjon. Dette kunne gitt et feilaktig inntrykk av at man kan trekke slutninger om prevalens (Magnusson & Marecek, 2015) og dessuten trukket oppmerksomheten i en annen retning enn tilsiktet. Hver informant kan representere flere posisjoner, og det er synliggjøring av disse forskjellige posisjonene som er poenget, ikke hva som er vanlig og mindre vanlig. Vi har likevel benyttet «et par»,

«noen» og «de fleste» enkelte steder, men det er ikke dette som utgjør undersøkelsens resultat.

2.5 Etiske betraktninger

I dette prosjektet valgte vi å be informantene fortelle om spesifikke behandlingsforløp med en bestemt familie, så en viktig etisk vurdering var derfor hvordan vi kunne ta hensyn til

tredjeparter. Begrunnelsen for framgangsmåten der spesifikke saker er utgangspunkt for samtalen, er at vi med bare generelle spørsmål ville ha endt opp med et mindre rikt og detaljert materiale som ville vært mindre egnet til å besvare våre forskningsspørsmål.

Løsningen ble å få informantene til å fortelle anonymisert om hver sin sak, og det ble derfor ikke behov for å innhente samtykke fra fokusfamiliene. Vi kom fram til denne løsningen etter å ha drøftet det med veileder, og vurderingen ble godkjent av NSD. I tråd med anbefalinger fra NSD var de viktigste grepene for å sikre anonymiteten til familiene at informantene i intervjuene skulle utelate identifiserende bakgrunnsopplysninger, som for eksempel alder, spesifikk diagnose, bosted, opprinnelsesland og særlig spesifikke hendelser eller kjennetegn.

Et eksempel på anonymisering av det sistnevnte var en informant som kunne fortelle at barnet hadde en hobby som var «sjelden, men aldersadekvat» istedenfor å si hvilken hobby det var.

På denne måten fikk vi informasjon som var nok til at vi kunne danne oss et bilde av livene til familiene, uten at familiene ble identifisert.

Vi har vært opptatt av at prosjektet vårt ikke skulle gå ut på å lete etter feil og mangler ved informantenes praksiser. Hovedgrepet skulle være å ha fokus på informantenes praksiser slik de selv framstiller dem, og ikke minst hva de forsøker å få til. Ikke for å tilsløre problemer og utfordringer og idyllisere situasjonen, men for å se hva vi kunne lære ved en slik tilnærming.

Som et ledd i å styrke kvaliteten på oppgaven er det i denne sammenheng viktig å være gjennomsiktig på at vi selv inngår i det samfunnsmessige hierarkiet, og er preget av det (Stiles, 1999). Med vår familiebakgrunn, kombinert med lang utdanning og gode utsikter for trygg jobb, hører vi nok til samfunnets øvre middelklasse. Så selv om vi som forskere

kommer med et utenfrablikk på psykologenes beretninger, har vi samtidig lignende bakgrunn som informantene og vil derfor være farget av mange av de samme forforståelsene som dem.

Når vi tematiserer utfordringer i møtene mellom fokusfamilie og hjelpere, har det derfor vært viktig at vi har vært bevisste på vår egen privilegerte bakgrunn og at vi har lignende

forståelsesrammer som informantene, for å forsøke å minske faren for at vi overser den

ubalansen i makt som ligger i disse møtene. Det er grunn til å tro at vår «sosiale habitus»

(Bourdieu, 1995, s. 100-125) preger både våre intervjuer, våre analyser og presentasjon av funnene. Samtidig har vi et engasjement for de som er mindre privilegerte, og dette har også preget hvordan vi har nærmet oss materialet. Vi har forsøkt å gi en nyansert framstilling av de utfordringer som oppstår i møtet mellom fokusfamilie og behandler, og har forsøkt å forstå utfordringene ut fra en større kontekst enn bare enkeltfamilien og enkeltpsykologen.

Videre la vi vekt på å legge opp intervjusituasjonen for informantene slik at de skulle sitte igjen med en følelse av at deres historier var lærerike for oss «juniorkolleger». Vi la opp til et intervju som skulle være interessant også for informantene. Vårt inntrykk er at de fleste satt igjen med en positiv opplevelse etter intervjuet. En informant sa for eksempel at temaene vi tok opp var så interessante at hen ville diskutere dette med kolleger.

I framstillingen har vi unnlatt å knytte arbeidssted til informantenes utsagn. Som et ledd i anonymiseringen har vi gitt informantene følgende navn: Frida, Joakim, Karin, Ada, Lene, Monika, Petter, Sigurd og Tore. Vi vil bruke disse fiktive navnene noen steder i teksten. De stedene i teksten hvor vi ikke bruker navn, har vi valgt å bruke «hen» som kjønnsnøytralt pronomen for å anonymisere ytterligere. Vi bruker også «hen» for å anonymisere barna i fokusfamiliene.

3. Resultater og diskusjon

3.1 Presentasjon av fokusfamiliene

Vi vil først presentere fokusfamiliene, hvilke vansker de søker hjelp for og kjennetegn ved deres livssituasjoner. I alle sakene er det barnets psykiske vansker som i utgangspunktet er årsaken til at familien kommer i kontakt med hjelpeapparatet. I de fleste sakene er foreldrene like involvert som barnet, mens i ett tilfelle har en eldre ungdom oppsøkt hjelp selv og får individuell hjelp. Vi bruker likevel familiene og fokusfamiliene som samlebegrep om alle sakene. Barna ble henvist med vansker innenfor disse områdene: depresjon, angst,

skolevegring, atferdsvansker, traumer, språkvansker og spørsmål om

nevroutviklingsforstyrrelser. Noen av barna hadde vansker innenfor én kategori, mens andre passet inn i flere. Levekår var ikke en del av henvisningsårsaken i noen av tilfellene, men var

noe som kom fram senere i behandlingsforløpet. Henvisningsårsakene skilte seg dermed ikke betydelig fra sakene informantene ellers jobbet med.

Vi fikk inntrykk av at informantene først og fremst tenkte på økonomiske forhold når de hadde valgt hvilken familie de skulle bruke som eksempel i intervjuet. Samtidig var det en rekke kjennetegn som gikk igjen i over halvparten av sakene som ikke direkte handlet om økonomi: Mor hadde omsorgen mesteparten av tiden og så ut til å være hovedforsørger i flere av disse tilfellene, minst en forelder var fysisk eller psykisk syk, familien hadde kontakt med barnevernet og det var pågående konflikter i familien. Et par av familiene hadde også

opplevd vold i familien. Det var også flere foreldre som hadde lav eller ingen utdanning og ustabil jobbsituasjon eller ingen jobb. Noen av foreldrene hadde også svake norskferdigheter.

En vanskelig bosituasjon var en sentral levekårsutfordring for svært mange av familiene.

Enten de bodde trangt, bodde i belastede strøk eller flyttet ofte, skapte dette en ustabil livssituasjon. Familiene som psykologene trakk fram, hadde samlet sett det vi har valgt å kalle sammensatte problemer.

Det var en betydelig variasjon i hvor omfattende levekårsproblemene var. I den ene enden var familiene med en avklart jobb- og bosituasjon, men som ikke hadde penger utover det mest nødvendige. I andre enden var de som hadde problemer med å dekke grunnleggende behov samtidig med en kaotisk bo- og jobbsituasjon og mange av problemene presentert ovenfor. Et eksempel på sistnevnte kategori er en familie med mor og tre barn, der far er helt eller delvis ute av bildet som forsørger. Både mor og barn har på ulike måter opplevd vold, og

konfliktnivået hjemme er høyt. Mor har psykiske vansker og er utenfor arbeid. Hun får lave stønader, og strever med å få betalt regninger og å skaffe mat og klær til familien. Hun har også forbruksgjeld. Familien ble stadig plassert i midlertidige boliger før de igjen måtte flytte, noe de måtte gjøre nesten årlig, og barna måtte bytte skole nesten like ofte. Saken illustrerer at selv om levekår ikke var en del av henvisningsgrunnen, kunne det være betydelige vansker på mange områder av familienes liv. Dette leder oss til hvilke linjer psykologene trekker mellom levekårene og de psykiske vanskene familiene søker hjelp for.

3.2 Informantenes problemforståelse

Det var en variasjon i både hvor engasjerte informantene var i temaet og hvor mye erfaring de opplevde å ha med det. Flere av informantene uttrykte i starten av intervjuene usikkerhet

rundt hvorvidt de hadde noe å bidra med, og om deres sak ville være relevant. Dette ga oss et inntrykk av at levekår ikke var i den faglige forgrunnen for informantene. Historiene de forteller om hvordan de oppdaget levekårsutfordringene, viser at det ofte kom opp tilfeldig heller enn at det var noe informantene undersøkte på en systematisk måte i hver sak. Heller ikke i de spesifikke behandlingsforløpene informantene forteller om, var levekår i forgrunnen til å begynne med, virket det som. De fleste informantene uttrykte også usikkerhet rundt hva de kunne gjøre med levekårsproblemene når de først fikk øye på dem. De viste oss likevel et ønske om å forstå levekårsutfordringene, og å bidra til at familiene skulle få det bedre.

Når informantene skal forstå familiens problemer, får vi et innblikk i ulike måter å trekke linjer mellom levekår og de problemene familien kommer med. Én måte informantene forstår levekårsutfordringene på, er som et tilleggsproblem. Da anses psykiske vansker og

levekårsutfordringer som to ulike problemer som begge skaper utfordringer i livet, og som til sammen blir ekstra mange problemer. En ganske annerledes forståelsesmåte er de som sier at dårlige levekår alene kan være årsak til psykiske symptomer. Dette presenteres oftest som en mulig forklaring heller enn at det er tilfellet for familien de forteller om. Denne mulige forklaringen brukes når levekårene er spesielt dårlige. De fleste av informantene viser en mellomposisjon mellom levekår som et tilleggsproblem eller som årsak til vanskene: De mener at levekårsproblemer kan forsterke de psykiske vanskene. De mener det kan forsterke indirekte gjennom at det er vanskeligere for familiene å få god hjelp, som vi skal se i kapittel 3.3. Eller så kan de psykiske vanskene forsterkes ved at levekårsproblemer bidrar med mer stress. Flere av informantene lener seg dermed på stress-sårbarhetsmodellen (se f.eks. Ingram

& Luxton, 2005), ved at de anser pasientene som predisponerte – eller sårbare – for psykisk lidelse, og de ser levekårsutfordringer som en ekstra stressfaktor. Noen av informantene mener at psykiske vansker også kan forsterke levekårsutfordringer, for eksempel ved at en mor med psykiske vansker faller ut av jobb og som følge av det får redusert inntekt.

Forståelsene varierer altså i hvor tett levekår og psyke knyttes sammen, men alle trekker veksler på begreper og forståelsesmåter hentet fra korrelasjonsforskning. Det virker som informantene er vant til å tenke på alt som henger sammen med psykisk helse som mer eller mindre adskilte faktorer, der levekår blir en av mange «faktorer» som kan «påvirke» psykisk helse. Dette er i tråd med det Haavind (1987, s. 56) også peker på når hun beskriver hvordan

«[d]en metodiske søken etter faktorer i miljøet som henger sammen med kjennetegn ved

utviklingsmiljø, slik det er bygget opp av foreldrene, skyves i bakgrunnen. Og

korrelasjonsmodellen blir også en forståelsesmåte i praktikerens kliniske hverdag. Haavind (1987, s. 57) skriver at disse forståelsesmåtene forsterker psykologers tendens til å se det avvikende som særlig forklaringskraftig. Dette blir tydelig eksemplifisert når en informant sier at familiens økonomi blir relevant først når den er spesielt dårlig: «Og hvis det er en mistanke om at økonomien utgjør en belastning, eller risiko. Da hadde jeg spurt om det». Her blir økonomi enten en faktor som er belastende for barnet, eller så er det en faktor som ikke påvirker og dermed defineres det utenfor psykologens arbeidsfelt. Med en slik tenkning defineres økonomi og psyke som klart atskilt. Barad (2003) hevder at vestlig tenkning er så gjennomsyret av skillet mellom det materielle på den ene siden og psyken på den andre at det kan virke nesten umulig for oss å forestille oss noe annet. Hun utfordrer denne tenkningen, og argumenterer for at psyken og det materielle er tett sammenvevd. Selv om Barad (2003) sine argumenter er på et forsknings-filosofisk nivå med få praktiske eksempler, er det relevant også for psykologers arbeid. Hvordan fagpersoner tenker om sammenhengen mellom det materielle og psyken, kan få konsekvenser for hvordan de nærmer seg pasienters liv og problemer. Hva de velger å gjøre preges av forståelsesmodellene, for eksempel hvorvidt økonomi defineres som knyttet til psykisk helse og dermed noe som psykologen kan hjelpe til å endre. Med det kan tenkningen få reelle konsekvenser for menneskers liv.

Selv om informantene brukte språk og forståelser hentet fra korrelasjonelle forståelsesmåter, er det likevel tydelig for oss at det samtidig er innslag av mer kontekstualiserende

forståelsesmåter. Alle informantene viser at de setter seg inn i familiens livssituasjon, og forstår de psykiske vanskene eller atferden de ser i lys av denne situasjonen. Én informant sier for eksempel at det ikke er rart at ungdommene hen jobber med «tyr til kriminalitet», og hen trekker fram blant annet at de vokser opp i et nærmiljø hvor de fleste har belastende levekår, de kjenner seg urettferdig behandlet og opplever at de står på utsiden av samfunnet uten andre tilgjengelige handlingsalternativer. Ut fra våre intervjuer framstår dette som en typisk «psykolog-måte» å resonnere på, og ligner måten de resonnerer rundt psykiske symptomer: De trekker inn mange elementer til en kompleks helhet, og gir mening til atferd som isolert sett kunne virke uforståelig eller til og med moralsk galt. Denne måten å

resonnere på ser ut til å bidra til en ikke-dømmende holdning. Når informanten over også inkluderer ungdommens utvidede sosioøkologiske miljø inn i denne typiske psykolog-måten å forstå mennesket på, benytter hen seg av politisk empati (se kapittel 1.3, Lavie-Ajayi &