NSTEMI-behandling. Mere aktiv også for de eldste?

(1)

NSTEMI-behandling.

Mere aktiv også for de eldste?

Anette Hylen Ranhoff

Professor i geriatri, Klinisk Institutt 2

Overlege Diakonhjemmet sykehus, Oslo

(2)

Hva er beste behandling for din gamle

pasient som blir innlagt med hjerteinfarkt

eller ustabil angina pectoris?

(3)

Disposisjon

• Koronarsykdom hos eldre

• Hva er NSTEMI

• Behandlingsalternativer

• After Eighty studien – Studiepopulasjon

– Resultater: Dødelighet og reinfarkt – Resultater: Livskvalitet og funksjon

• Hvordan velge de rette pasientene til den rette

behandlingen?

(4)

Dødeligheten faller for hjerte-og karsykdommer

• Døden utsettes

• Flere lever til de

blir veldig gamle

med sin hjerte-

kar sykdom

(5)

Koronarsykdom – en aldersrelatert sykdom

(6)

Hjerteinfarkt og ustabil angina pectoris = akutt koronarsyndrom (ACS)

• STEMI

– ST-elevasjons infarkt – Alvorlig

– Hele veggen er affisert

• NSTEMI

– Ikke-ST-elevasjons infarkt – Ikke hele veggtykkelsen – Potensielt også alvorlig

• Ustabil angina

pectoris

(7)

Koronar angiografi med PCI

(8)

Den gamle hjertepasienten

Kari Hansen 83 år

Hypertensjon, atrieflimmer

Sigrid Olsen 83 år

Hypertensjon,

atrieflimmer

(9)

Antall kroniske sykdommer per alder

Barnett K et al. Lancet 2012;

380:37-43

(10)

Nedgang i fysiologisk kapasitet: Heterogenitet

Muravchik, Anesthesia 5th ed, 2000

(11)

Fra SSB

(12)

Invasive versus Conservative Strategy

in Patients Over 80 Years with Non ST-Elevation Myocardial Infarction or Unstable Angina Pectoris:

An Open-label Randomized Controlled Trial

After Eighty Study

ClinicalTrials.gov Identifier:

NCT01255540

Nicolai Kloumann Tegn, Michael Abdelnoor, Lars Aaberge, Knut Endresen, Pål Smith, Svend Aakhus, Erik Gjertsen, Ola Dahl-Hofseth, Anette Hylen Ranhoff, Lars

Gullestad, Bjørn Bendz

for the After Eighty Study Investigators

Presenter disclosure information:

Funded by the Norwegian Health Association & Inger and John Fredriksen Heart Foundation

Lancet 2016

(13)

Bakgrunn

• Eldre pasienter utgjør ca 1/3 av alle pasienter med STEMI og UAP

• Pasienter ³ 80 år er underrepresentert i behandlingsstudier

• Nytten av tidlig, eller til og med invasiv behandling i det hele tatt er diskutabel

• 80-åringer idag har forventet lang levetid (9

år, WHO).

(14)

RCTer med tidlig invasiv behandling

Trial Number of

patients Average

age Number (%)

³ 75 years

Number (%)

³ 80 years

FRISC II 2456 65 466 (19)

ICTUS 1200 61 36 (13)

Italian

Elderly ACS 313 82 313 (100) 196 (63)

RITA 3 1810 63 217 (12) 46 (2.5)

TACTICS 2220 62 266 (12.5)

VANQWISH 920 61 73 (8)

(15)

Formål med studien

• Å undersøke om pasienter 80+ år har nytte av en tidlig invasiv behandlingsstrategi, sammenliknet med

konservativ behandling (bare legemidler) når de er blitt stabilisert etter NSTEMI eller UAP

• Primært endepunkt var sammensatt av hjerteinfarkt, behov for rask revaskularisering, hjerneslag og død

• Helserelatert livskvalitet ble undersøkt ved inklusjon og

etter 1 år

(16)

Deltagende sykehus

Oslo

17 hospitals in the South-East Health Region of Norway, covering a population of

2.7 mill., included patients from December 2010 to February 2014.

(17)

Inklusjon og eksklusjonskriterier

Inklusjon

• Pasienter ³ 80 years.

• NSTEMI el UAP, med/uten ST-segment senkning i EKG og normal/forhøyet troponin T el I.

• Ingen brystsmerter eller

andre iskemiske symptomer eller tegn etter medisinsk behandling og mobilisering

Eksklusjon

• Klinisk ustabil

• Pågående eller nylige blødningsproblemer

• Kort forventet levetid

(mindre enn et år) på grunn av alvorlig komorbiditet.

• Betydningsfull mental

lidelse.

(18)

4187 patients with NSTEMI or UAP

457 randomized

229 assigned the invasive group

5 dropouts

228 included in the intention-to-treat analysis

228 assigned the conservative group

1 dropout Not included; n=3730

• Short life expectancy; n=825

• Ongoing or recent bleeding; n=183

• Unable to comply with protocol; n=409

• Clinical unstable incl. ongoing ischemia; n=560

• Refused to participate; n=402

• Logistic reasons; n=1011

• Other reasons; n=103

229 included in the intention-to-treat analysis

Inklusjon flytskjema

(19)

Strategi flytskjema

Randomization

Invasive group

PCI: Returned to community hospital after

~ 6-18 hours

Conservative group

Optimal medical treatment in the

community hospitals before discharge Optimal medical treatment in the

community hospitals before discharge No PCI:

Returned to the community

hospital after

~ 4-6 hours

Transported to the PCI centre the day after

inclusion

(20)

Baseline karakteristika

Characteristics Invasive Strategy

(N=229) Conservative Strategy (N=228)

Mean age (range) – years 84.7 (80 - 93) 84.9 (80 - 94)

Female n (%) 104 (45) 128 (56)

Previous MI n (%) 107 (47) 90 (40)

Previous angina n (%) 123 (55) 115 (51)

Previous PCI n (%) 54 (24) 46 (20)

Previous CABG n (%) 43 (19) 32 (14)

Hypertension n (%) 130 (58) 138 (61)

Diabetes type II n (%) 45 (20) 32 (14)

COPD n (%) 24 (11) 18 (8)

Apoplexia cerebri n (%) 39 (17) 29 (13)

Atrial fibrillation n (%) 48 (21) 52 (23)

Smoking; cur. or prev. n (%) 112 (50) 109 (48%)

Troponin elevation n (%) 212 (95) 209 (92)

ST depression n (%) 42 (19) 40 (18)

Left Bundle Branch Block n (%) 22 (10) 24 (11)

GFR mL/min/1,73m² 52 ± 12 54 ± 11

GRACE score 138 ± 17 138 ±19

P values are ns

Ingen signifikante forskjeller

(21)

Baseline karakteristika:

Hjerte funksjon

Characteristics Invasive Strategy

(N=229) Conservative Strategy (N=228)

Left ventr. ejection fraction (EF) – no. (%)

EF < 30% 12 (5·2%) 7 (3·1%)

EF 30%-50% 64 (27·9%) 70 (30·7%)

EF > 50% 104 (45·4%) 127 (55·7%)

P values are ns

Ingen signifikante forskjeller

(22)

Medisinsk behandling ved utskrivning

Characteristics Invasive Strategy

(N=229) Conservative Strategy (N=228)

Acetylsalisylic acid (75mg) 212 (93) 211 (93)

ADP-inhibitor

Clopidogrel 164 (72) 165 (72)

Ticagrelor 9 (4) 8 (4)

ACE inhibitor /ARB 118 (52) 122 (54)

Beta blocker 192 (84) 192 (84)

Statins 206 (90) 191 (86)

Loop or thiazide diuretics 104 (45) 86 (38)

Calcium channel blocker 54(24) 53(23)

Nitrates 77 (34) 109 (48)

Oral anticoagulation

Warfarin 48 (21) 32 (14)

Anti-Xa (rivaroxaban) 3 3

Anti-IIa (dabigatran) 1 6

Ingen signifikante forskjeller

(23)

Invasive data

Coronary angiographic data

Invasive Strategy

(N=229) Conservative Strategy (N=228)

3-vessel disease or Left Main – no. (%) 105 (48) 2-vessel disease – no. (%) 40 (18) 1-vessel disease – no. (%) 35 (16) Calcification, No sign. stenosis – no. (%) 38 (17)

Normal 2 (1)

PCI – no. (%) 107 (49)

CABG – no. (%) 6 (3)

Radial / Femoral access – no. (%) 198 (90)/22(10)

Angiography not done – no. (%) 9 (4) 228 (100)

(24)

Rate Ratio, 0.48 (95% CI, 0.37-0.63); p<0.0001

40,6%

61,4%

Median follow-up of 1.53 years

(25)

Resultater

Endpoint

Invasive (N=229)

Conservative

(N=228) Rate Ratio P value*

Primary Endpoint

Composite Endpoint 93 (41%) 140 (61%) 0.48 (0.37 - 0.63 ) 0.0001

Components of the Primary EP

Myocardial infarction 39 (17%) 69 (30%) 0.50 (0.33 - 0.75) 0.0003 Need of urgent revasc. 5 (2%) 24 (11%) 0.19 (0.05 - 0.52) 0.0001

Stroke 8 (3%) 13 (6%) 0.61 (0.22 - 1.60) 0.26

Death of any cause 57 (25%) 62 (27%) 0.87 (0.59 - 1.27) 0.53

Composite of death + MI 81 (35%) 109 (48%) 0.54 (0.40 – 0.73) 0.0001

Median follow-up of 1.53 years

* P-values are two-tailed

(26)

NNT: 4.8 (95% CI 3.4-8.5)

(27)

0.200.400.600.801.001.20HR

80 85 90 95

Age in years at randomisation

bandwidth = .8

Lowess smoother of HR versus age controlling for logcreatinine

Hazard ratio (HR): effekt i forhold til alder

HR=1.00

--- = CI

(28)

Hva vet vi om helserelatert livskvalitet hos eldre koronar pasienter?

Systematisk oversikt: QOL etter PCI i 700 80+ år fra 11 forskjellige studies (Heart 2013;99:779-84)

•Pasienter 80+ år hadde like bedring i QOL som yngre pasienter, og mulig mer når det gjaldt bedring av fysisk form og angina

symptomer

Resultatene var basert på ikke-randomiserte studier og registere, og de fleste studiene var små med risiko for seleksjons-bias.

Ingen RCT er gjort med QOL som endepunkt.

(29)

For hver dimensjon omgjøres resultatene til

en skala fra 0 til 100, der høy verdi indikerer

god helserelatert livskvalitet

SF36 (Short form 36)

(30)

424 Patients completed baseline SF-36

206 completed baseline SF-36 at discharge

215 completed baseline SF-36 at discharge

Did not complete follow-up SF-36:

•49 died before follow- up

•3 mental disorder/dementia

•1 unable to read

•1 psychological problem

•4 lost contact

Did not complete follow- up SF-36:

•48 died before follow-up

•5 mental disorder/dementia

•1 unable to read

•3 lost contact

•10 withdrew

148 completed follow-up SF-36 in the invasive group

5 withdraw consent

148 completed follow-up SF-36 in the conservative group

5 withdraw consent

1 år

Resultater er ikke publisert og

kan ikke gjengis

(31)

Konklusjoner

• Tidlig invasiv behandling gir bedre resultat enn konservativ behandling hos pasienter 80-90 år ved stabilisert NSTEMI og UAP

• Det var ingen forskjell i komplikasjoner (feks

blødninger) mellom de som fikk en invasiv og de som

fikk en konservativ behandlingsstrategi

(32)

Konklusjoner: begrensninger

MEN:

•Bare ca 10% av pasientene 80+ innlagt med NSTEMI eller UAP ble inkludert

•Ikke inkluderte; n=3730

• Kort gjenstående levetid; n=825

• Pågående eller nylig blødning; n=183

• Kunne ikke gjennomføre protokoll; n=409

• Klinisk ustabil – pågående iskemi; n=560

• Ønsket ikke å delta; n=402

• Logistiske årsaker; n=1011

• Andre årsaker; n=103

(33)

Velg den rette pasienten for tidlig invasiv

behandling av NSTEMI og UAP!

(34)

Steering committee

Nicolai K. Tegn, Michael Abdelnoor, Lars Aaberge, Knut Endresen, Pål Smith, Svend Aakhus, Erik Gjertsen, Lars Gullestad, Bjørn Bendz

(Chairman).

Data and safety monitoring board Theis Tønnessen and Rune Wiseth.

Acknowledgements

Aker Hospital, Akershus University Hospital, Bærum Hospital, Diakonhjemmet Hospital, Drammen Hospital, Elverum Hospital, Fredrikstad Hospital, Gjøvik Hospital, Hamar Hospital, Kongsberg Hospital, Lillehammer Hospital, Moss Hospital, Notodden Hospital, Ringerike Hospital, Skien Hospital and Vestfold Hospital.