• Hva er hoftesmerter

(1)

Diagnose and behandling av hoftesmerter hos yngre voksne

Knut Harboe

Ortopedisk avdeling SUS

(2)

Disposisjon

• Hva er hoftesmerter

• Hva er ung voksen

• Hofte anatomi

• Undersøkelse av pasient

• Tilstander

• Tendinititt, bursititt

• Rheumatoid artrititt

• Følgetilstand etter barnehofte

• FAI: CAM, pincer og labrum skader

• Caput nekrose

• Infeksjon

• Other differentsial diagnoser

• Take home message

(3)

• Smerte rundt hofteleddet – Lyske

– Nates

– Trokanter området

• Smerter som stråler ned mot kneet

• Refererte smerter fra ryggen

• Fokus på smerter som stammer fra leddet.

Hva er hoftesmerter?

(4)

• Veksten har stoppet (lukket fyse)

• Typisk > 18-20 år

• Under 50 år

• FØR ideopatisk hofteartrose oppstår

Hva er en ung pasient?

(5)

• Yrkesaktive

• Aktiv fritid – Sport

• Høye forventninger til behandlingen

• Mesteparten av symptomene trenger ikke videre utredning og er selvbegrensende

• Noen skal utredes

• Målet er å bevare hofteleddet!

Hva skiller disse pasientene fra barn og

eldre?

(6)

Hofteledd anatomi

• Kule og skål ledd med synovia

• Hyalin brusk

• Forsynt av a. circumflex medialis og lateralis

• 3 bein danner acetabulum

• os ischium

• os pubis

• os ileum

• Labrum kan sammenlignes med menisk i kne

• Ca. 3x kroppsvekt

http://orthoinfo.aaos.org/figures/A00571F01.jpg Bergmann et al. 1993

(7)

• Vanlig symptom symptom

– 18% av ikke aktive og 13% av aktive pasienter har månedlige symptomer

– 1 konsultasjon pr uke i allmennpraksis

• Insidens av hofte smerter hos ballett dansere 44%, fotball spillere 13% og løpere 11%

Hvor vanlig er dette?

Sharma, 2006

(8)

• Debut

– Akutt, sub-akutt, gradvis

• Varighet

• Plassering

• Hva gjør det bedre?

• Hva gjør det verre?

• Andre symptomer (feber, hevelse, rødhet...)

Sykehistorie

(9)

• Se på pasienten på vei fra pauserommet (halting, posisjon av beinet (innadrotert, utadrotert)

• Inspeksjon

• Palpasjon

– Reprodusere smerter

• Bevegelses utslag

• Trendelenburg´s prøve

• Isometriske tester

• PROMs (Harris Hip Score, Hip dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS))

Undersøkelse

(10)

Fleksjon og ekstensjon

(11)

Abduksjon og adduksjon

(12)

Intern og ekstern rotasjon

(13)

Trendelenburg´s prøve

Negativ Positiv

M. gluteus medius

(14)

• Rtg

– Bein strukturer og forkalkninger – Lange akser

• CT

– Mer detaljer på beinede strukturer – Multiple utsnitt (rekonstruksjoner)

• UL

– Bløtdeler, dynamisk, operatør avhengig

• MR

– Bløtdeler (gullstandard), tid og ressurs krevende

Bildediagnostikk

Ionserende stråling

(15)

• Behandlet i allmennpraksis

• Lokal ømhet (trokanter major og minor, ileopsoassenen, snapping hip)

• Øker ved aktivitet

• Diagnose

– MRI, ultralyd

Tendinititt and bursititt

Sharma, 2006

(16)

• Behandling

– Tilpassing av aktivitet (løpe andre veien) – NSAIDs

– Fysioterapi

– Lokal injeksjon med steroider – Operasjon er sjelden aktuelt

• Kan vare opptil 1-2 år før spontan bedring

Tendinitt and bursitt

(17)

• Hevelse av flere ledd, stivhet

• Familie anamnese

• Blodprøver (Senkning, CRP, Rheumatoid Factor, anti- CCP)

• Klinisk undersøkelse, rtg, MRI, ultralyd

• Henvise til revmatolog

• DMARDs (Disease Modifying AntiRheumatic Drugs)

• Methotrexate

• Prednisolon

• Biologiske medikamenter

• Enbrel, Remicade...

Rheumatoid arthrititt

http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/105.html

(18)

• Dysplasi

• Calve-Légg-Perthes

• Epiphysiolysis capitis femoris

Følgetilstand av barnehofter

(19)

• Ca 10% av alle nyfødte

– Screening, and ultralyd undersøkelse

– Bare 1% vil ha behov for langvarig behandling (utenom Frejka´s pute)

• De fleste får normal funksjon til de blir godt voksne

• Økt insidens fra land uten screening

• Noen vil ha behov av hofteledd bevarende kirurgi.

Hagavik

Dysplasi i hofteleddet

www.vitalbase.no

Laborie et al. 2013

(20)

Hofte dysplasi

barn

Ung voksen

Normal

Dysplasi CE vinkel

Dysplasi Normal

(21)

• Diagnose

– Anamnese – Rtg

• Peri acetabular osteotomy (PAO) – Trippel osteotomi av acetabulum – Reposisjon av acetabulum

– Bedre dekning av caput

– 60% kan beholde leddet mer enn 20 år

Diagnose og behandling

Büchler et al. 2014

(22)

Peri acetabular osteotomy

(23)

• Reposisjonerer caput inn i acetabulum, bedre dekning

• Ikke så vanlig i yngre voksne, men hos barn

Proksimal femurosteotomi

https://en.wikipedia.org/wiki/Osteotomy

(24)

• Avaskulær nekrose av caput femoris

• Noen får asfæriske caput etter tilheling

• Diagnose

– Anamnese – Rtg

Calve-Légg-Perthes

(CLP)

(25)

• Målet: Oppnå dekning av caput femoris

• Metoder

– Proximal femoral osteotomy

– Behandling som ved femoro-acetabular impingement (FAI)

– Periacetabular osteotomy

Behandling - CLP

Albers et al. 2015

(26)

• Glidning av vekstplaten på caput femoris = epiphysiolysis

• Typisk overvektige overvektige 12-14 år gamle gutter

• Diagnose

– Anamnese – Rtg

Epiphysiolysis capitis

femoris

(27)

Klinisk eksempel

Boyer

(28)

• Spesial skrue

• Bare gjenger i epifysen

• En av årsakene til FAI når det er tilhelt

• Behandling i yngre voksne

– Som FAI

Case (barn)

Albers et al. 2015

(29)

• Cam type

– Mer vanlig hos menn (14:1) – 17% insidense

– Asfærisk form av caput femoris – pistol grep

• Pincer type

– Mer vanlig hos kvinner (1:3) – 10% insidens

– Kanten av acetabulum treffer overgangen mellom caput og collum

Femoro-acetabular impingement = FAI

Tannast et al. 2007

Gosvig et al. 2008/2010 Leunig et al. 2013

(30)

Cam vs Pincer

(31)

(32)

(33)

(34)

(35)

• Skade på labrum – sportskade

• Flesteparten av pasientene (86%) har flere årsaker til plagene

• Symptomer

– Lyske smerter i noen stillinger – Smerten øker ved aktivitet

– fleksjon-adduksjon-intern rotasjon øker smerten (impingement test)

• Diagnose

– Anamnese

– Rtg, MRI med og uten kontrast (labrum, artrografi)

FAI - fortsetter

Beck et al. 2005

(36)

• Langt fra alle trenger kirurgi

– Bekreftelse av diagnose, beroligelse – Fysioterapi

• Prognose mtp fremtidig artrose er usikker

• Mesteparten av kirurgi er artroskopisk – Fjerne cam lesjon

– Fjerne pincer lesjon

– Reseksjon eller reparasjon av lambrum

• Langtidseffekt er usikker

• Utføres ikke på SUS

Behandling av FAI

Amanatullah et al. 2015 Wall et al. 2014 (Cochrane)

(37)

Fotball spiller - 1979

2007

2012

Etter

Protesekirurgi 2012

(38)

• Traume

• Bruk av glukokortikoider (både oral and inhalasjon(sjelden))

• Misbruk sport (doping)

• Diagnose – MRI, rtg

– Økt lyske smerte, smerte ved maks leddutslag – Nedsatt bevegelighet

Caput nekrose = osteonekrose av caput femoris (ONFH,

engelsk)

Tripathy et al. 2015

(39)

• Hvis mulig, endre medikasjon av primær tilstand

• Avlaste

• Smertestillende, bisphosfonater

• Mål: Beholde sfærisk caput

• Kirurgi

– Fjerne nekrotisk bein/dekompresjon – Tantalum implantat

– Transplantere autolog spongiøst bein

• Slutt stadie

– Totalprotese

Behandling (ONFH)

Tripathy et al. 2015

(40)

ONFH behandling

Tantalum rod

Zhao et al. 2013

(41)

• Sjelden, spesielt etter vaksinasjon mtp h. influenzae

• Hyppigst staph. aureus

• Ekstrem smerte, spesielt ved bevegelse

• Feber, økt CRP, LPK

• Brusk destruksjon/caput nekrose

Infeksjon

Young et al. 2011

(42)

• Diagnose – Klinisk – Ultralyd

• Behandling

– ØH dekompresjon av leddet for å få ut puss

– AB, resistens justert etter primærprøver, altså ikke gi AB før innleggelse!

Infeksjon

(43)

• Idrettsutøvere

• Repetert aktivitet over perioder, f.eks lang distanse løpere

• MR

• Flesteparten kommer seg med hvile, avlastning av endring av trening

• Obs. spiseforstyrrelser

Stress brudd

Cichy et al. 2012

(44)

– L5 roten innerveres m. gluteus medius – Referert smerte

– MR

– 90% kommer seg uten operasjon innen 4-8 uker

L4/5 prolaps

Motiei-Langroudi et al. 2014 Prolaps

(45)

Nidus

Gaillard

http://radiopaedia.org

Osteoid osteom i proksimale femur

Knudsen et al. 2015