Aplas&sk anemi

Aplas&sk anemi

Geir E. Tjønn4ord

Avdeling for blodsykdommer

27 år gammel kvinne

•   Søkte lege pga. kraBig menstruasjonsblødning

•   Funksjonsdyspnoe i 2-3 måneder

•   Blødning fra tannkjøHet ved tannpuss

•   Blåmerker ved minimale traumer

•   Hvilken informasjon gir anamnesen?

27 år gammel kvinne

Hemoglobin 7,2 11,7.15,3 g/dL

MCV 104 82-98 fL

Re9culocy=er 36 30-100 x 10⁹/L

Trombocy=er 11 165-385 x 10⁹/L

Leukocy=er 1,9 3,6-9,3 x 10⁹/L

Nøytrofile granulocy=er 0,65 1,5-5,9 x10⁹/L

Lymfocy=er 1,2 1,1-3,3 x 10⁹/L

Haptoglobin <0,2 0,4-2,1 g/L

Pancytopeni slik anamnesen indikerte

Produksjonssvikt, men også tegn på prematur destruksjon!

27 år gammel kvinne

•   Benmargssvikt er diagnos&sert

•   Hva er mekanismen?

–  Malign infiltrasjon og hemming av hematopoiesen

–  AkuH leukemi – aleukemisk fase –  Myelodysplas&sk syndrom

–  Kronisk lymfoprolifera&v sykdom –  Metastaser &l benmargen

–  Reduksjon av progenitorceller

–  Aplas&sk/hypoplas&sk benmarg

27 år gammel kvinne

•  Benmargsundersøkelse

–  Benmargsutstryk –   Benmargsbiopsi

–   Væskestrømscytometri

–  T-celler

–  Dysplas&ske trekk

–  Karyotypering

–  Hypoplas&sk MDS

–  Molekylær gene&kk

–  Hypoplas&sk MDS Aplastisk benmarg

Patogene&ske mekanismer &l tom marg

•   Direkte skade på benmargen

–  Kjemoterapi og stråling –  Kjemikalier – benzen

–  Idiosynkra&ske reaksjoner – kloramfenikol, fenylbutason, an&epilep&ka, an&psyko&ka

•   KongeniHe benmargssvikt syndromer

–  Fanconi anemi, dyskeratosis congenita og andre

telomersykdommer, GATA2-mutasjoner, CTLA-4-mutasjoner, ADA-mutasjoner

•   Immun aplas&sk anemi

KongeniHe benmargssvikt

syndromer

Immun aplas&sk anemi

•   Immun patogenese

–  Respons ved immunosuppressiv behandling – T-celle reHet –  Assosiasjon med immunmedierte sykdommer; seronega&v

hepa&H, eosinofil fasciit og tymom

–  Cytotoksiske T-celler – IFN-γ og FAS/FASL effektor mekanisme

»  Oligoklonale eller unntaksvis monoklonale

»  Mutasjoner i STAT3 signalvei – T-LGL leukemi

•   Assosiasjon &l HLA-A/B/DR

–  Escape kloner – HLA-fravær pga. 6p delesjon (LOH)

»  Ekspansjon av klon uten HLA-ekspresjon –  Immun escape – mekanismen bak PNH

»  GPI-ankeret målet for immunrespons?

Immun aplas&sk anemi

•   Relasjon &l paroksys&sk naHlig hemoglobinuri

–  Forutgås av PNH –  Sam&dig

–  Følges av PNH

•   Klonal hematopoie&sk sykdom

–  Molekylærgene&ske funn (DNMT3A, TET2, SF3B1 osv.) –  Risiko for MDS og AML utvikling (-7/del(7q))

»  10-20% in løpet av 10 år

Relasjon &l andre sykdommer

Aplas&sk anemi - behandling

•   Omsorgsnivå

–  Innleggelse i sykehus

»  Hva krever at pasienten er innlagt?

–  Ambulant utredning/behandling

»  Unngå eksposisjon &l et potensielt «farlig» sykehusmiljø

•   StøHebehandling

–  Transfusjoner

»  Restrik&v &lnærming &l behandlingsstrategien er lagt –  Infeksjonsbehandling

»  Husk at disse pasienten vanligvis ikke har barrierebrudd

Aplas&sk anemi - behandling

•   Allogen stamcelletransplantasjon

–  < 40 år

–  HLA-iden&sk familiegiver –  Alterna&v giver

•   Immunosuppressiv behandling

–  ATG og ciklosporin +/- eltrombopag – respons hos 2/3

»  Residiv (20-30%) – rebehandling/allogen stamcelle tx.

»  Ciklosporin-avhengighet –  Ciklosporin og eltrombopag

–  PNH-klon favoriserer respons på immunosuppresjon

•   StøHebehandling

Behandlingsalgoritme

Allogen stamcelletransplantasjon

Alder og

Stamcelle- kilde

Allogen stamcelletransplantasjon

haploiden&sk donor

27 år gammel kvinne nå 31

•   EHer 8 måneder med ciklosporin normalisert

»  FortsaH en liten PNH-klon – uendret i størrlese

•   Seponerte ciklosporin eHer 18 måneder

»  Eget ini&a&v

•   EHer 3,5 år følgende laboratoriedata:

Hemoglobin 9,1 11,7.15,3 g/dL

Reticulocytter 131 30-100 x 10⁹/L Trombocytter 66 30-100 x 10⁹/L Leukocytter 3,1 165-385 x 10⁹/L Nøytrofile granulocytter 1,6 3,6-9,3 x 10⁹/L Lymfocytter 1,3 1,5-5,9 x10⁹/L Haptoglobin <0,2 1,1-3,3 x 10⁹/L

27 år gammel kvinne

•   Utviklet symptoma&sk PNH

•   Hva nå?

•   Betydelig symptomer?!?

•  Stor risiko for komplikasjoner – trombo&ske særlig

»  30-35% risiko for død innen 5 år

•   Hva er behandlingsmulighetene?

•   StøHebehandling – transfusjoner og an&koagulasjon

•  Allogen stamcelletransplantasjon

•  Komplementhemming – an&-C5 an&stoff

27 år gammel kvinne – nå 31

Start eculizumab

PNH-klonen; 86% i granulocytt-fraksjonen og 72% i monicytt-fraksjonen

27 år gammel kvinne – nå 40

Hemoglobin g/dL 12,1 11,7-15,3

TrombocyHer 10⁹/L 127 145-390

Re&culocyHer 10⁹/L 96 30-100

LeukocyHer 10⁹/L 3,0 3,6-9,3

Nøytrofile granulocyHer 10⁹/L 1,8 1,5-5,9

LymfocyHer 10⁹/L 0,9 1,1-3,3

Haptoglobin g/L <0,10 0,4-2,1

LD U/L 169 <205

Bilirubin umol/L 28 5-25

PNH-klonen; 66% i granulocytt-fraksjon og 64% i monocytt-fraksjonen

Erytroaplasi

Geir E. Tjønn4ord

Avdeling for blodsykdommer

Erytroaplasi - definisjon

•   Normokrom og normocytær anemi

•   Re&culocytopeni

•   Nærmest totalt fravær av erytropoiese

•   <1% av benmargscellulariteten

•   Normal granulocytopoiese og trombopoiese

Klassifikasjon av erytoaplasi

Arvelig Diamond-Blackfan anemi

Akkvirert

Barn Forbigående erytroblastopeni

Parvovirus-indusert aplas&sk krise

Voksne Idiopa&sk

Immunmediert

Primær Systemisk lupus erytromatosus

Sekundær Hypogammaglobulinemi

Kronisk lymfa&sk leukemi Lymfom

T-celle/NK-celle lymfocytose Tymom

Medikamenter Azathioprin

An&epilep&ka

Virusindusert Hepa&H

Relasjon &l andre sykdommer

Behandling av erytroaplasi

•   Behandling av underliggende årsak

•   Immunosuppressiv behandling

•   Syklofosfamid +/- prednisolon

•  ATG og ciklosporin