Anestesioppgaver og profesjon Hvem gjør hva i morgen?

Anestesioppgaver og profesjon

Hvem gjør hva i morgen?

Bjørn A. Ukkestad

Masteroppgave

Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Institutt for helse og samfunn.

Det Medisinske fakultet

UNIVERSITETET I OSLO

Copyright: Bjørn A. Ukkestad

År: 2016

Tittel: Anestesioppgaver og profesjon, hvem gjør hva i morgen?

Forfatter: Bjørn A. Ukkestad

http://www.duo.uio.no

Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo

Sammendrag

Bakgrunn:

Endringer i det norske samfunnet gjennom befolkningsvekst, alderssammensetning, sykdomsbildet og forventninger om standard og kvalitet fra pasienter og pårørende tvinger frem endringer og omstillinger i spesialisthelsetjenesten.

Mange helsereformer er allerede gjennomført, men en vil sikkert se flere i løpet av de nærmeste årene.

De største utfordringene er knyttet til ressurser som økonomi, kompetanse og personell.

Tilstrekkelig antall og optimal sammensetning av helsepersonell er avgjørende for å kunne få et bærekraftig helsevesen i fremtiden. Helsemyndighetene ønsker derfor å se på muligheter for å utnytte helsepersonell på en bedre og mer rasjonell måte. I denne sammenheng har en i de siste årene ønsket å fokusere på oppgavedeling mellom helseprofesjonene.

Arbeidsdelingen mellom ulike yrkesgrupper og de organisatoriske grenser som knyttes til arbeidsoppgaver utfordres på mange måter. I anestesifaget arbeider det både leger og sykepleiere. På mange områder har disse yrkesgruppene mange overlappende

arbeidsoppgaver og andre oppgaver som er mer spissede innenfor den enkelte profesjon.

Gjennom denne oppgaven ønsker jeg å belyse de faktorer som påvirker fordeling av arbeidsoppgaver mellom leger og sykepleiere i anestesifaget, og hvilke utfordringer som knytter seg til fremtidig fordeling av arbeidsoppgaver mellom yrkesgruppene.

Oppgaven har fokus på ledelses aspektet.

Problemstilling:

”Anestesioppgaver og profesjon, hvem gjør hva i morgen?”

Materiale og metode:

Dette er en kvalitativ studie basert på semistrukturerte intervjuer med fire ledere som var leger med anestesiologisk bakgrunn. Alle er ledere ved anestesiavdelinger i Helse Sør-Øst regionen.

Undersøkelsen har til formål å få innsikt i informantene sine tanker, erfaringer og kompetanse om oppgavedeling.

Resultater:

Funnene viser at flere har erfaring med oppgavedeling. Dette gjelder oppgaver som tidligere har vært typiske legeoppgaver, men som har blitt overført til sykepleiere i større eller mindre grad. Kvaliteten på oppgaven som ble overført til sykepleiere, ble i følge informantene utført like bra som om legen gjorde det. Lederne var ut fra dette positive til oppgavedeling.

Noen av informantene hadde merket seg at den teoretiske og den vitenskapelige kunnskapen hadde økt hos sykepleiergruppen, men dette var ikke entydig, og kompetansen var ikke kartlagt. Kompetansekartlegging ble derfor ikke benyttet som utgangspunkt for fordeling av arbeidsoppgaver, blant informantene.

Det at sykepleieren var flink på praktiske og standardiserte arbeidsoppgaver som utsjekk av medisinsk teknisk utstyr ble poengtert.

På dette området fikk sykepleieren anerkjennelse av lederne, som mente at legene hadde lite praktisk erfaring siden de ikke satt på operasjonsstuer og utførte anestesi.

Funnene viser også at det foreligger et tradisjonelt syn på en over - og under ordning mellom profesjonene. Lederen opplever ofte sykepleieren som en håndlanger for legen. Dette

kommer til utrykk blant annet gjennom fordeling av arbeidsoppgaver, der legen ofte utfører de prestisjetunge oppgavene, mens sykepleieren utfører mer rutinepregede oppgaver.

Anestesilegene påberoper seg også som eiere av anestesioppgaver som sykepleiere utfører.

Tross dette opplyste flere informanter at oppgaver som legene tradisjonelt utførte kunne utføres av andre profesjoner.

Informantene var opptatt av forsvarlighet og de juridiske rammer som knytter seg til dette.

Videre ble Norsk Standard for anestesi vektlagt innenfor det juridiske området.

Funnene viste mangelfulle kunnskaper og forståelse rundt de juridiske forhold.

Det kom også frem at informantene opplevde at sykepleierne fraskrev seg ansvar og dekket seg bak legene i enkelte situasjoner.

Selv om flere av lederne som var positive til utvidet bruk av oppgavedeling mellom

yrkesgruppene, var det forhold som bidro til at de vegret seg for å utvide dette. Flere mente de hadde fått negativ tilbakemelding fra sin egen faggruppe, og at dette opplevdes som tap av

Konklusjon:

Leger og sykepleiere i anestesifaget har en stor grenseflate, noe som gjør dem begge i stand til å kunne utføre mange anestesioppgaver. De har tradisjon med å utføre overlappende arbeidsoppgaver, noe som åpner for muligheter i en fremtidig arbeidsfordeling.

Oppgavedeling i anestesi må derfor også sees som å utvide det overlappende kompetanseområdet. Dette for å kunne tilstrebe fleksibel og effektiv virksomhet

Standardisering og systematisering av arbeidsoppgaver åpner opp for mer oppgavedeling.

Det samme gjør en organisering der arbeidsprosesser struktureres. Dette bidrar til mindre skjønnsutførelse og at oppgaver utføres på lik måte. Det at en organiserer seg i team og med pasienten i sentrum bidrar også til mer oppgavedeling.

Helseforetaksmodellen, med økt fokus på økonomi, personell og målrettet virksomhet, gjør at fagmonopoler får mindre betydning. Dette fordi avdelinger blir mer transparente, og

overordnede føringer blir vektlagt.

En forutsetning for oppgavedeling ligger i det juridiske handlingsrommet.

Helsemyndighetene mener dette forsvares gjennom en nøytral profesjonslovgiving, men legene har ikke denne samme oppfattelse. Legene overdriver sitt ansvar til forhold rundt ansvarlighet, mens sykepleiere undervurderer sitt ansvar knyttet til dette. Det er viktig med en tydelig avklaring på dette.

Det foreligger ulike holdninger både for og i mot oppgavedeling. Mange ser oppgavedeling som en mulighet for å kunne bli avlastet forhold til å prioritere andre oppgaver. Andre ser på oppgavedeling som et tap av prestisje.

Gjennomføring av oppgavedeling bør derfor sees i et endringsperspektiv, og benytte prosesser og ledelses verktøy som knytter seg til slike omstillinger.

Ledelse er vesentlig for alle de forhold som omhandler oppgavedeling som kommer frem i denne undersøkelsen. Det er lederen som er nøkkelpersonen i oppgavedeling mellom anestesileger og sykepleiere

Forord

Det å skrive denne masteroppgave har vært et krevende arbeid for meg. Arbeidet har også tatt lengre tid enn jeg hadde planlagt, da jeg har måttet kombinere skriving med full ledelses jobb ved OUS. Når det er nevnt ville jeg ikke i dag ha vært foruten dette prosjektet, da det har gitt meg ny innsikt og lærdom i fagområdet jeg har fordypet meg i. Det har også gitt meg mye forståelse rundt det å gjøre et forskningsarbeid. Masteroppgaven mener jeg har på denne måten bidratt til at jeg har endret meg som fagperson og leder.

Takk til alle som har inspirert meg og bidratt til gjennomføringen av denne master oppgaven.

En stor takk til respondentene, som med sine erfaringer og fagbakgrunn har bidratt med verdifull informasjon og refleksjoner rundt tema.

En spesiell takk til Bente Tettum, Unni Ukkestad og Per Nortvedt som har hjulpet meg med språk og innspill i arbeidet med oppgaven.

Til slutt vil jeg takke min veileder Sverre Vigeland Lerum som har utfordret meg og pushet meg i dette arbeidet. Jeg hadde ikke kommet i havn uten hans kompetanse, engasjement og pedagogikk.

Bjørn A. Ukkestad

Innholdsfortegnelse

1.0 Innledning……… 1

1.1 Introduksjon………. 1

1.2 Forskningsspørsmål og avgrensning av oppgaven……… 2

1.3

1.4

2.0 Profesjonsteori………

2.1 Hva er en profesjon………. 8

2.2 Everet C. Hughes ……… 9

2.3 Eilot Freidson……… 10

2.4 Andrew Abbot……….. 11

2.5

………...

3.0

Ledelse, endring og motivasjon……….

4.0 New Public Management………

5.0 Oppgavedeling……….

6.0 Forskning og erfaring……….

7.0 Metode………..

7.1 Tilnærming………. 27

7.1.2 Forskningsdesign……….. 28

7.1.3 Utvalg………. 29

7.1.4 Transkribering ……….. 30

7.1.5 Analyse……… 31

7.1.6 Relevans og validitet………. 31

8.0 Funnkapittel ……….…

8.1 Oppgaver……… 34

8.2 Roller og ansvar………. 38

8.3 Kompetanse……… 42

8.4 Holdninger………. 46

9.0 Diskusjon………

9.1. Grenseflater og strukturer………. 50

9.1.1 Momenter i grenseflatene………. 51

9.1.2 Arbeidsdeling og oppgaver……….. 52

9.1.3 Rutine og prestisje………. 53

9.1.4 New Public Management……….. 55

9.2 Ansvar og myndighet i det juridiske området……… 57

9.2.1 Ansvarsforholdet……… 57

9.2.2 Norsk Standard for Anestesi………. 58

9.2.3 Ansvar og myndighet………. 59

9.2.4 Forsvarlighet, plikter og ansvar……… 61

9.3 Kompetanse, relasjoner og lederens tilnærming ……….. 62

9.3.1 Kompetansekartlegging og fordeling av oppgaver………….… 62

9.3.2 Motstand og endring……… 65

9.4 Oppsummering og veien videre………. 68

10 Litteraturliste……….

11 Vedlegg………

11.1 Informasjonsskriv til informanter……… 78

11.2 Intervjuguide ……… 80

11.2 Brev fra Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste ……… 82

11.3 Norsk Standard for Anestesi………. 83

Litteraturliste ... 71

Vedlegg / Appendiks ... 83

1.0 Innledning

1.1 Introduksjon

Tema for dette prosjektet er oppgavedeling mellom anestesileger og anestesisykepleiere, og hvilke tanker ledere i anestesifaget gjør seg rundt dette.

Begrepet oppgavedeling eller oppgaveglidning brukes om arbeidsfordeling mellom

helsepersonell, som regel ved at oppgaver overtas av personell med lavere utdanningsnivå.

For å takle fremtidige utfordringer knyttet til kapasitet i helsevesenet har oppgavedeling blitt aktualisert som et tiltak for bedre flyt og effektivitet av helsetjenester. Dette ved at oppgaver fordeles på tvers av profesjoner, med henblikk på å fjerne flaskehalser gjennom fleksibelt bruk av helsepersonell. Rekrutering og økonomi spiller også en viktig rolle.

Samhandlingsreformen var en driver for dette, da Helse - og Omsorgsdepartementet (HOD) ga Helsedirektoratet i oppdrag å se nærmere på ny oppgavedeling innenfor helsevesenet.

Selv om det har vært utprøvd vellykkede prosjekter knyttet til oppgavedeling, er det stor skepsis både fra fagforeninger og yrkesprofesjoner. Det har i denne sammenheng vært tvil om andre yrkesgrupper er kvalifisert for å overta oppgaver.

Sykehusenes organisering og struktur har blitt endret, og bidrar sammen med helsepolitiske føringer til krav om effektivisering og strammere økonomisk styring. Dette bidrar til at profesjonenes arbeidsområde blir mer transparent og utfordres med hensyn til sine fagmonopol.

Utdanningene har også endret seg. Særlig gjelder dette innenfor sykepleierutdanningen, som har blitt mer vitenskapelig. Denne utviklingen vil påvirke profesjonen, som tidligere var mer praktisk rettet.

Lederen vil ha en sentral rolle i forankring og gjennomføring av oppgavedelingsprosjekter når dette blir aktualisert.

Det vil være nødvendig å fokusere på utdanningene og de lovregulerende prinsipper som har betydning for dette temaet.

Profesjonsteorier er vektlagt, i denne oppgaven, da dette er vesentlig for å kunne forstå mekanismer som oppstår mellom profesjonelle når yrkesgrupper fordeler arbeidsoppgaver.

En vil i denne oppgaven presentere en kvalitativ undersøkelse som belyser de forhold som knytter seg til lederen sin opplevelse av oppgavedeling, og hvilke faktorer som styrer prosessen opp mot disse forholdene.

Undersøkelsen er basert på semistrukturerte intervjuer av fire ledere med anestesiologisk bakgrunn, knyttet til ulike anestesiavdelinger ved helseforetakene i Helse Sør- Øst regionen.

Innledningsvis redegjøres det for bakgrunn for valg av oppgave, hvor en også blir med på en sammenfattet reise i anestesifaget og hvilke forhold den har vært preget av.

Teoridelen bygger i hovedsak på profesjonsteori, ledelse og organisasjonsteori.

Det er i denne delen også viet noe teori til oppgavedeling og forskning rundt dette.

I metodekapitlet redegjør jeg for valg av metode og den videre forskningsprosessen knyttet til oppgaven.

Funnkapitlet er delt inn i de kategorier som hører sammen, og blir uttrykt, beskrevet og analysert gjennom dette.

I diskusjonsdelen er kategoriene fra funnkapitlet satt sammen i tema som er meningsbærende for den videre diskusjonen. Tema som blir diskutert her er: ”Grenseflater og strukturer”,

”Ansvar og myndighet i det juridiske området” og ”Kompetanse , relasjoner og lederens tilnærming”.

Oppgaven avsluttes med en kort oppsummering med beskrivelse av mulige videre veier videre.

1.2 Forskningsspørsmål og avgrensing av oppgaven.

Den overordnede problemstilling er:

”Anestesioppgaver og profesjon, hvem gjør hva i morgen?”

Med bakgrunn i dette har jeg foretatt en kvalitativ undersøkelse med intervju av anestesileger i lederposisjoner. Disse er fordelt på ulike helseforetak, og er interessante fordi de har ulik erfaring med oppgaveglidning. De representerer også ulike typer helseforetak i størrelse og arbeidsområde.

Utfra problemstillingen har jeg utarbeidet følgende forskningsspørsmål:

 ”Hva er informantenes erfaring og vurdering av oppgavedeling”

 ”Hvilke faktorer påvirker lederen sin oppfatning knyttet til oppgavedeling, for å fordele arbeidsoppgaver mellom leger og sykepleiere”

Studien har som formål å få innsikt i respondentene sine tanker, erfaringer og kunnskaper om fenomenet oppgavedeling. Videre om hvordan oppgavedeling kan være aktuelt sett i et lederperspektiv. I denne sammenheng hvilke begrensinger som foreligger, og hvilke forhold som bør være avklart rundt begrepet.

Ettersom jeg i utgangspunktet er anestesisykepleier er jeg klar over at dette vil kunne prege arbeidet med oppgaven. Jeg er bevisst på at dette kan ha betydning i alle ledd av

forskningsarbeidet, fra planlegging til konklusjon. Min profesjonsbakgrunn kan derfor påvirke arbeidet med oppgaven. Likevel håper jeg min bakgrunn vil være nyttig med hensyn til å tilnærme meg anestesimiljøet. Jeg er også leder for anestesi-laboranter og arbeidet vil også kunne få meg til reflektere over hvilke forhold som preger relasjonen laboranter og sykepleiere. Jeg ønsker derfor å tilstrebe å innta en profesjonsnøytral holdning og ønsker å få en dypere forståelse på de mekanismer som ligger bak fordeling av arbeidsoppgaver og roller.

Fokus er i utgangspunktet organisasjon og ledelse på lokalt nivå. Andre aktører som helsemyndigheter og utdanningsinstitusjoner vil få mindre oppmerksomhet. Overordnede prinsipper og føringer fra regionale og lokale helseforetak vil ikke være aktuelt i

undersøkelsen. Prosjektet begrenser seg til anestesimiljøet, som er et lite, og for mange oppleves som et lukket miljø. Tross dette håper jeg oppgaven kan være nyttig for andre grupper og profesjoner innen helsevesenet som samhandler.

Prosjektet tar opp, slik jeg ser det, sentrale områder som kan knyttes til problemstillinger både i spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten.

1.3 Bakgrunn

Mye av min interesse for oppgavedeling bygger først og fremst på min erfaring som anestesisykepleier, der jeg ofte undrer på hvordan fordeling av arbeidsoppgaver og

ansvarsforhold mellom leger og sykepleiere foregår. Jeg opplever at fordelingen av oppgaver på ingen måter er statisk, med at flere oppgaver er overlappende, mens andre oppgaver

fordeles på profesjoner. Det er også uklart hvor disse grensene til tider går og hva som styrer arbeidsdelingen. Dette kan som eksempel dreie seg om avslutning av narkose. På dagtid når det er mange tilstede, må det som regel være lege og sykepleier til dette. På natten, med færre på jobb, må to sykepleiere utføre prosedyren alene.

Forsvarlighetskravet blir vesentlig i arbeidsdeling, og jeg opplever at ansvaret ikke alltid følger den som utfører oppgaven, men at ansvar i mange sammenhenger knyttes til profesjon.

I de senere årene har jeg som leder fått forståelsen av at det ofte er kulturelle verdier og tradisjonelle tankeganger som ligger til grunn ved tildeling av arbeidsoppgaver og

ansvarsforhold, og ikke alltid praktiske eller kompetansemessige årsaker. Som leder er jeg derfor opptatt av å finne hensiktsmessig strukturer og tilpassede arbeidsformer, som ivaretar forsvarlighet og god kvalitet.

”Gentlemen this is no humbug”- uttalte kirurgen John C. Warren etter at William T.

Morton hadde gitte den første eter - narkose i Boston 16. oktober 1846. Dette ble starten på utviklingen innen kirurgi og anestesifaget.

I begynnelsen var det legen som utførte kirurgien som også bedøvet pasienten. Ettersom de kirurgiske utfordringer ble større og mer effektive, ble kravet om anestesi større. (Strømskag 1999, Hopen Søyland 2013).

Dette medførte at kirurgene begynte å interessere seg for anestesifaget ved å innhente kunnskap som ble systematisert og presentert.

Utviklingen krevde derfor standardisering og spesialtrent personell.

I Norge fikk en etter hvert formell sykepleierutdanning, og enkelte sykepleiere fikk da ansvar med å gi anestesi til pasientene. På 1920 tallet kom boken ” Narkose og pleie av

operasjonspasienter” skrevet av Niels Backer-Grøndal. Boken var rettet mot sykepleiere og utdraget under hentet fra boken.

”Til utførelse av narkose fordres ikke alene dyktighet paa grunnlag av kundskap, men ogsaa en sum av egenskaper saam omhu, observasjonsevne, evne til logisk tænkning og evne til å utøve nødvendige grep under narkosens utøvelse” (Strømskag 1999,82).

Under krigsårene måtte mange kirurger forlate landet og knyttet dermed kontakter med

sub-spesialisering gjeldende. Dette også innenfor anestesi, som førte til at en fikk egen utdanning i anestesiologi.

Selv om standarden ble hevet ble også utfordringene og etterspørselen større. I denne sammenheng mente mange at en burde erstatte sykepleiere med leger, men ettersom dette ville ta lang tid måtte en i mellomtiden utdanne sykepleiere i anestesi. Anestesilegene og ledere tok derfor ansvar for å opplæring av sykepleiere og ble profesjonelle

samarbeidspartnere. Samtidig begynte de største sykehusene utdanning av anestesisykepleiere og i 1965 ble det etablert en formell utdanning.

Norsk Sykepleierforbund arrangerte kurs i anestesi som vakte stor skepsis blant mange overleger i anestesimiljøet. De mente at sykepleiere ikke skulle planlegge kurs uten at ansvarlig lege var involvert. Anestesilegeforeningen derimot var mer positive for

sykepleierens arbeid for utdanning og autorisasjon. Mangel på legespesialister ble nok til incitament i formaliseringen av utdanningen av anestesisykepleiere. (Strømskag 1999, Hopen Søyland 2013).

I 1967 ble det avholdt en rundebord konferanse mellom anestesileger og anestesisykepleiere, hvor man ønsket å avklare ansvarsforholdet mellom profesjonene. Her ble det fastslått at legene skulle ha det juridiske ansvaret, men det skulle ikke frata sykepleieren ansvaret dersom legen ikke var tilstede. Videre ble det enighet om at både leger og sykepleiere hadde undervisningsansvar knyttet til utdanningen av anestesisykepleierne.

Sykepleier og - videreutdanningen i sykepleie ble i perioden 80-90 tallet lagt under høyskolesystemet, og undervisningen ble gradvis tilpasset bachelor og mastersystemet.

Undervisningen er lagt etter rammeplaner utarbeidet av departementet (Strømskag 1999, Hopen Søyland 2013).

Sett i det historiske perspektiv som beskrevet ovenfor er det grunn til å tro at det har vært kontinuerlig flytende grenser på hvordan profesjonene forholdt seg med hensyn til ansvarsforhold og arbeidsoppgaver. Sykepleieren har tradisjonelt stått for den empiriske kunnskapen, og legene den vitenskapelige delen. Arbeidsfordeling har nok blitt preget av den teknologiske utvikling og de organisatoriske rammer som en til en hver tid har måttet

forholde seg til. Grenseflatene kan derfor virke vide, da det er mange overlappende funksjoner.

Det har vært uenighet og disputt i forhold til eierskap av faget, som har blitt synliggjort gjennom forsterkning av hierarkisk rangering. Samtidig har en søkt støtte hos hverandre, og gjennom det skapt en form for gjensidig avhengighet.

Det har tilkommet nye vesentlige samfunnsmessige faktorer som har betydning for forholdet mellom profesjonene. Det ene er den teoretiske retning som spesial sykepleierutdanningen har fått etter at den ble lagt under høyskolesystemet. Sykepleieren får en mer vitenskapelig tilnærming.

Det andre knytter seg til organisatoriske forhold. Gjennom innføring av foretaksmodellen har administrasjon og ledelse blir vektlagt, noe som har medført fokus på økonomi, personal administrasjon og målstyring (Lian 2003). Den tredje avgjørende faktoren er endring i helselovgivingen, med blant annet pasientrettighetsloven og helsepersonelloven.

1.4 Presentasjon av oppgavens videre innhold

I dette kapitlet redegjøres det for valg av tema og problemstilling. Det beskrives bakgrunn og forståelse fra mitt ståsted, samt hvilke fokus og avgrensning oppgaven har.

Kapittel 2 er oppgavens teorigrunnlag som tar for seg profesjonsbegrepet og roller. Her står profesjonsforskerne Everett Hughes, Eilot Freidson og Andrew Abbot sentralt. Det blir også her avklart roller og rolleforståelse.

Kapittel 3 setter fokus på ledelse, endring og motivasjon. Kapitlet knytter seg i hovedsak opp mot forhold om endringsledelse.

Kapittel 4 er viet New Public Management og de organisatoriske prinsipper dette har i helsetjenesten.

Kapittel 5 omhandler fenomenet oppgaveglidning og ser på innhold og forståelse av begrepet. Det er her også vektlagt helsemyndigheters formalisering rundt begrepet.

Kapittel 6 er viet internasjonal forsking og erfaring knyttet til oppgavedeling.

Kapittel 7 er en metodedel, der det redegjøres for valg av metode og fremgangsmåten for undersøkelsen.

Kapittel 8 presenterer funn ved fokusintervjuene, samtidig som jeg analyserer disse.

Kapittel 9 er et diskusjonskapittel der jeg sammenstiller de mest sentrale funn. Funnene blir her drøftet opp mot prosjektets teoretiske rammeverk.

2.0 Profesjonsteori

Profesjonsutviklingen har hatt stor betydning etter den andre verdenskrig og frem til i dag. I hovedsak skyldes dette økende spesialisering og differensiering innen mange fagområder.

Dette ble også tydelig i helsevesenet i og med at den teknologiske utvikling skjøt fart og en fikk de såkalte sub-spesialiteter.

Innenfor sykehuset har en mange ulike yrkesgrupper og profesjoner, som med hvert sitt kunnskapsområde påvirker organisasjonens virksomhet. I følge Abbott står disse i avhengighet til hverandre, men også i en sosial kontekst av konkurranse. I dette kapitlet beskrives ulike profesjonsteorier for å belyse forståelsen av hvordan aktørene forholder seg til hverandre og hvordan de har utviklet seg over tid.

Jeg har valgt å bruke Andrew Abbott, Eliot Freidson og Everett C. Hughes som grunnlag i dette kapitlet, videre å redegjøre for forhold som knytter seg til roller og rolleforståelse.

2.1 Hva er en profesjon?

I det daglige benytter en begrepet profesjonell om personer som har spesiell kompetanse eller erfaring innenfor et spesielt område. Profesjon har både en akademisk og en mer folkelig forståelse. I den folkelige forståelsen betegner det seg som et yrke, mens den akademiske forståelse er mer kompleks og forholder seg mer til en særegen kompetanse.

”Når en yrkesgruppe beskriver seg selv som profesjon, utrykker den et selvbilde og prøver å overbevise andre om sin betydning og berettigelse”.( Molander og Terum 2008, s17)

Innenfor samfunnsvitenskapen benyttes profesjonsbegrepet til å skille bestemte fag og yrkesgrupper fra hverandre. Molander og Terum (2008) beskriver profesjonsbegrepet fra det

”organisatoriske aspekt” og det ”performative aspekt». Det organisatoriske aspekt omhandler hvordan yrket er organisert, og hvordan profesjonen har kontroll over arbeidsoppgavene i form av monopol. Videre at det er gitt eksklusivitet gjennom utdanning. Forfatterne hevder også at profesjonen blir markedsregulerende ved at den kontrollerer adgangen til

arbeidsoppgavene og derfor tilbudet av tjenestene. Det er profesjonene selv som etablerer standard for hvordan oppgaven skal utføres.

Profesjonens tilstedeværelse som en organisert gruppe bidrar til at de får tildelt oppgaver som en profesjonell sammenslutning. Det performative aspektet omhandler hvordan en utfører

Profesjonsbegrepet har vært igjennom tre historiske faser. I første fase definerte en

egenskaper som egen organisasjonsutforming og eksklusivitet. Profesjonene fikk en viktig plass i samfunnsutviklingen og ble sett på som kompetente og høyverdige. Den andre fasen handlet mer om makt og profesjonens subjektive interesser. Monopolisering av

arbeidsoppgaver er her et viktig moment. Den siste fasen har en historisk og sosiologisk tilnærming. Her blir relasjoner mellom profesjoner og deres omgivelse vektlagt. (Molander og Terum 2008, Abbott 1988).

2.2 Everett C.Hughes

En tidlig bidragsyter i profesjonssosiologien var Everett C. Hughes. Han var opptatt av relasjoner mellom profesjoner og dynamikken mellom de ulike yrkesgrupper. I denne retningen blir profesjonenes selvhevdelse og revir trukket frem. Han beskriver at enkelte yrkesgrupper har en eksklusiv rett eller lisens til å utøve enkelte arbeidsoppgaver som fratar andre muligheten til dette gjennom lov eller spesielle kvalifikasjoner. Dette blir en

ekspertgruppe med spesielle rettigheter, som i neste omgang fører til en forventning og aksept fra samfunnet. Profesjonen blir selv premissleverandør og definerer hva som er god og dårlig yrkesutøvelse (Fauske 2008).

På 50 tallet undersøkte Hughes amerikanske sykepleiere og deres rolle. Han mente det var vanskelig å beskrive noens konkrete arbeidsoppgaver uten å se dette i sammenheng med andre yrkesgrupper sine arbeidsoppgaver på sykehus. Jeg tolker det han beskrev her som en gjensidig avhengighet mellom de ulike yrkesgrupper internt ved sykehuset.

”No organization , no job. No other people, no work for me” (Hughes 2009, 312).

Han mente det var viktig å stille spørsmål hvorfor oppgaver ble utført av sykepleiere og ikke av andre. Videre når andre yrkesgrupper utførte oppgaver, hvorfor gjorde andre oppgaven og ikke sykepleiere?

I denne sammenheng fant han ut at mange av svarene lå i grenseflatene til sykepleiere og andre yrkesgrupper i helsesektoren. Og at det var her en kunne beskrive og avgrense sin rolle.

Det var den gang, som nå, teknologisk utvikling og nye arbeidsoppgaver som forutsetter en avklaring av hvem som skal utføre disse.

Begrepet sykepleier er knyttet til en person og tittel, men også til et knippe oppgaver, mente Hughes. ”A person, a name and a bundle of tasks”(Hughes 1951). Disse oppgavene var det knyttet ulik prestisje til, her vist gjennom ”Hughes prestisjeskala”

Prestige Old situation New situation

Høy C A

B C

Middels D D

Lav E E

F G

(Fra Hughes 2009:313)

Sett at sykepleierens opprinnelige oppgaver besto av C, D og E. Av disse var C den mest prestisjefylte oppgaven. Til oppgave E forventes det derimot lite kompetanse, den gir derfor lav status, men oppgaven må utføres. En ny behandlingsmetode eller ny teknologi innføres.

Disse nye oppgavene legges til sykepleieren. Av disse er også noen mer prestisjefylte enn de gamle (A og B), mens andre er mindre attraktive (F og G). Dette fører til at en deler opp nye oppgaver i mindre knipper. Sykepleieren med høy status beholder knippet med de mest prestisjefylte oppgaver. Dette betyr nye muligheter gjennom karriere eller annen spesialisering innen faget. Knippet med mindre attraktive oppgaver skyves nedover i systemet, og blir overtatt av andre yrkesgrupper, eller en etablerer nye yrkesgrupper. Slike endringer i grenseflatene mener Hughes er unngåelige, og at de skjer stadig.

2.3 Eliot Freidson

En profesjonsforsker som gjør seg bemerket på 60-70 tallet er Eliot Freidson. Dette gjennom sin skarpe kritikk av den medisinske profesjonen. Han hevdet at legenes status er betinget av ideologiske og politiske forhold, og mente at de gjennom statelig beskyttelse sikret seg autoritet over klienter og andre yrkesgrupper. Han mente også at deres autonomi går langt utover det den profesjonelle autonomi skulle tilsi. Dette begrunnes i at leger besitter retten i diagnosesystemer og sykemeldingssystemer, samt kontrollerer medikamenter og

behandlingssystemer (Fauske 2008).

Freidson beskriver også at autonome grupper med liten grad av tilsyn og kontroll utenfor sin egen profesjonsgruppe er truet innenfra, ved at det fører til tap av troverdighet og integritet.

selvkritikk mener han er nødvendig hvis en ønsker å beholde sin posisjon.(Hafferty og Salloway 1993).

Freidson var også opptatt å sette profesjoner inn i en historisk sammenheng og vise at profesjoner var avhengig av den samfunnsmessige utvikling. Dette bidro til å kunne etablere seg som profesjon, men var avhengig av å bli akseptert og beskyttet av samfunn og stat (Fauske 2008).

2.4 Andrew Abbott

Er kanskje den mest velkjente profesjonssosiolog som bygger mye av sin teori på tradisjonen til Hughes. Han gjorde seg gjeldende på 80-90 tallet og mener det er profesjonene selv, og ikke den enkelte profesjonsutøver, som har betydning.

Han fremhever at profesjonene er relatert til hverandre og knytter seg til et dynamisk system som er i stadig endring. Denne dynamikken og forholdene som dette berører er Abbott sitt hovedanliggende. En kan si at Abbott er mer systemorientert enn sine forsker- kollegaer, som også tar for seg maktforhold og avhengighetsforhold mellom profesjonsgrupper.

Abbott mener profesjoner fungerer som et lukket system. De utvikler sin kunnskap, de kan etablere utdanning og opplæringssystemer, samt opprette fagforeninger. Oppgaver gir eksklusivitet og dominans over bestemte områder, og blir det Abbott kaller ”jurisdiksjon”.

Dette forgår ved tre ulike arenaer; i det offentlige rom, i statsadministrasjon og på arbeidsplassen. Den tydeligste form for jurisdiksjon er profesjonene sin beskyttelse i lovverket. Autorisasjon og lisensordninger er eksempler på dette. Beskyttede titler gir samtidig autorisasjon til å utføre arbeidsoppgaver. Media og offentligheten er også bidragsytere for å beskrive og skape et bilde av profesjonene sin jurisdiksjon. TV serier, offentlige debatter/innlegg og intervju bygger oppunder dette ved på å skape tydelige grenser mellom profesjoner.

På arbeidsplassen er ofte virkeligheten forskjellig fra det offentlige. Her hevder Abbott (1988) ved etablering av nye organisasjoner, vil ofte arbeidsdelingen og rekrutteringen være mer i samsvar med det offentlige rom. Dette vil derimot avta over tid fordi rekruttering ikke er mulig og kompetanse internt i organisasjonen vil være mer synlig, slik at grensene mellom profesjonene endres. En slik kompetanseoverføring kaller Abbott for ”arbeidsplass

assimilering”, der grupper som ikke kjenner profesjonenes hele kompetanseforhold utgjør en håndverksvariant av arbeidet (Abbott 1988).

I interne diskusjoner over jurisdiksjon knyttet til arbeidsoppgaver løser profesjonene dette ofte på følgende måter:

Full kontroll ved at profesjonen har total kontroll på arbeidsområdet. Profesjonene har ofte et stort ønske om dette, men det lar seg sjelden gjennomføre, men kan være hjemlet i lovverk om autorisasjon (Abbott 1988).

Underordning - her vil det foreligge en differensiering av arbeidsoppgaver med kompleks arbeidsfordeling. Forholdet mellom lege og sykepleier er et eksempel på dette. (Abbott 1988).

Arbeidsdeling er når profesjoner med full kontroll deler sin jurisdiksjon innenfor arbeidsområdet. Ofte omtalt som ustabil. Slike forhold med delt jurisdiksjon sees ofte på arbeidsplasser der profesjonene bistår hverandre i arbeidssituasjonen (Abbott 1988).

Anestesileger og anestesisykepleiere kan nok karakteriseres innen for denne gruppen.

Intellektuell kontroll er en mellomting mellom underordning og arbeidsdeling. En profesjon har kontroll over et domene, men det vil være andre profesjoner som i sin form av praktiserer (Abbott 1988).

Rådgiving er en svakere form for kontroll av den intellektuelle varianten, der en profesjon ønsker å tolke, redusere eller endre handlinger som en annen profesjon gjør innen et område den har full jurisdiksjonen over (Abbott 1988).

Klientdifferensiering er en type overenskomst mellom konkurrerende profesjoner. Slik arbeidsoverenskomst er også hjemlet i lovverket, og bygger ofte på vertikaldifferensiering.

Abbott hevder at det er stor forskjell på akademisk kunnskap og praktisk kunnskap. Den formelle kompetansen bygger på refleksjon gjennom tilnærming til oppgaven. Dette kan sees ved at en utelukker eller konstruerer seg frem til et resultat eller behandlingsform. Innen medisinen forståes det at en innhenter instruksjoner utfra sitt kunnskapssystem. Akademisk kunnskap er logisk ensartet og fornuftsmessig oppbygd. Denne formen for kunnskap er idealisert og abstrakt og den lar seg ikke direkte overføre i praktisk bruk, og blir mer

symbolsk enn praktisk. Det blir derfor viktig å legitimere det praktiske arbeidet gjennom sin egen(kulturell-) verdiforankring.

Akademisk kunnskapssystem har som hovedmål:

 Forskning og utvikling for å utvide profesjonens kunnskapssystem.

 Opplæring av nye profesjonsutøvere innenfor akademisk sektor (Abbott 1988)

Arbeidsoppgaver som fordeles mellom profesjoner blir ofte mer eller mindre definert, eller definerte utfra mer eller mindre klare grenser.

Hvis oppgaven blir for enkel, eller profesjonen ønsker å kvitte seg med oppgaven, kan den gli over/ bli overtatt av andre på rangstigen. For at en profesjon skal utvide sin jurisdiksjon, må en enten kjempe for den, skvise andre ut, eller ta over det ledige området. Dette blir også kalt for et ”null spill”, ved at hvis noen tar over en oppgave, må andre minste en oppgave.

”Knowlede is the current of competition”(Abbott, 1988, s102), utaler Abbott og hevder at dominante profesjoner ønsker å beskytte tradisjonelle profesjonsgrenser. Dette gjennom å hindre nytten av praktiske tilpasninger og fordeling av oppgaver til andre på arbeidsplassen.

Noe som gjøres gjennom å sette fokus på akademisk eller teoretisk kunnskap for å tilstrebe og opprettholde eksisterende profesjonsgrenser.

Abbott skiller mellom objektive og subjektive arbeidsoppgaver. Objektive oppgaver er knyttet til konkrete objekter eller teknologi. En slik tilnærming skaper forståelse av at et sett med oppgaver hører sammen. Objektive oppgaver kan også være knyttet til institusjoner og organisatoriske overbygninger eller naturgitte fenomener som for eksempel været,

meteorologi og universet, astrologi, (Abbott 1988).

Objektive arbeidsoppgaver kan ikke deles opp, og fremstår derfor mer statiske og varige.

Derimot kan de bli truet fra utsiden gjennom teknologisk utvikling, omorganisering eller andre endringsprosesser som bidrar til at profesjonen blir sårbar. Dette kan i enkelte situasjoner radere ut yrkesgrupper, eller gi grunnlag for etablering av nye yrkesgrupper.

De subjektive arbeidsoppgavene er mer vage og flytende. Teologi eller komposisjon av musikk er eksempler på dette (Abbott 1988). Disse arbeidsoppgavene er mer abstrakte konstruksjoner eller tankeprosesser. Profesjoner vil alltid være utsatt for konkurranse fra tilgrensende yrker, og Abbot hevder slik som Hughes at det er naturlig at det er slik. Like naturlig er det at profesjoner vil arbeide for å opprettholde egen eksklusivitet. Derimot vil det tvinge seg frem, på grunn av praktiske årsaker og gjensidige avtaler mellom profesjonene.

Den dominante profesjonen har derfor nytte av den subdominante profesjonen for å kunne

delegere rutinepregede arbeidsoppgaver. I denne sammenheng vil ofte subdominant profesjon tilstrebe å utføre oppgaven autonomt.

Overenskomster eller ”settlements” er avtaler og ordninger Abbott beskriver som avtaler mellom profesjonene. Dette avgrenser profesjonenes ansvar og arbeidsområder, og blir oppfattet som arbeidsdeling mellom de ulike yrkesgrupper. En vanlig form for ”settlements”

er en underordning eller sub-ordinering. En slik ordning er at den dominante profesjonen beholder retten til undervisning eller de teoretiske modeller ovenfor den underordnede profesjonen, men lar den underordnede benytte deler av denne kompetansen ved at de utfører arbeid på deres vegne.

”The public fiction survives that only doctors can do certain things, when nurses and others are in fact doing the all over professional world” (Abbott 1988, s68).

Sykepleiere og leger er gjensidig avhengig av hverandre i sitt arbeid rundt pasienten, men den tradisjonelle oppfatning er at sykepleiere er underlagt legene. Abbott mener at legene ønsker at allmenheten fortsatt skal ha denne oppfatningen, det gir derfor en forståelse av at legene generelt kan mer en sykepleierne.

Abbott beskriver også den intellektuelle jurisdiksjon, hvor den overordnede beholder

kontrollen over teori og tankemodeller, men tillater eller tvinges til at andre får praktisere den intellektuelle basis. Slike ordninger oppleves som ustabile og adopteres av andre profesjoner inn i deres teoretiske kunnskapsmodeller.

Utover dette finnes det også settlements som tillater profesjoner å komplementere behandling med sin faglige bakgrunn. Dette ved at en ikke tar over oppgaver, men ser seg som et

supplement til behandlingen.

Det er også settlements som fordeler pasientgruppen, eller deler inn i faktorer som er

praktiske. Innledning av ASA grupper og fordeling av arbeidsoppgaver mellom anestesileger og anestesisykepleiere kan være et eksempel på dette.

2.5 Roller

Roller relateres til profesjon, fag og posisjon. I denne sammenheng vil roller være sentralt fordi det knytter seg til oppgaver for en person og posisjon. Rolleforståelse vil belyse forventninger og danne et bilde av handlingsrommet (Aubert 1979).

”En rolle er et sett av normer og forventninger om hva man skal gjøre og hvordan man skal oppføre seg når man er i en bestemt sosial posisjon ” (Repstad 2004, s49).

Her vil det være nødvendig å belyse de ulike faggruppenes sin rolle- utgang, og hvordan rollene vil være i kontekst til hverandre. Fagene har sine særpreg som utrykkes som oppfattelse, språk, arbeidsmetoder, normer og verdier.

Legerollen har tradisjonelt vært eksempel på en profesjon med full jurisdiksjon innen for det medisinske området, og har med dette hatt en sterk posisjon. Legens hoved oppgave er å stille diagnose og gi behandling på bakgrunn av dette. Legerollen har tydelig beskyttelse i

lovverket og gir med det Abbott beskriver som kontroll over yrkesområdet og arbeidsoppgaver.

Sykepleiere har tradisjonelt hatt to roller, en autonom rolle knyttet til omsorg delen og en underordnet funksjon i forhold til legerollen. Tidligere ble også sykepleieren sett på som assistent eller medhjelper for de medisinske fagområder.

Underordning beskriver Abbott som en slags ustabil overenskomst, der underordnede tilegner seg kompetanse fra overordnede.

I utdanningssammenheng har sykepleie og medisin gått i to ulike retninger.

Sykepleieprofesjonen har vært opptatt av å avgrense utdanningen mot andre yrkesgrupper for å sikre sin posisjon, og har arbeidet målrettet med å vitenskapeliggjøre utdanningen. Dette har ført til spenninger mellom yrkesrelevant og akademisk retning. I medisin, som har vært en godt etablert profesjon med vitenskapelig oppbygging har en gått i motsatt vei, med å tilstrebe utdanningens relevans for arbeid, noe som sees gjennom praksisnære

undervisningsmodeller (Martinsen 2009, Karseth og Nerland 2007).

3.0 Ledelse, endring og motivasjon.

Ledelse nevnes ofte som nøkkelen til suksess, men hva er ledelse, og hva legger en i begrepet ledelse? - Er ledelse personen som utøver ledelse eller er ledelse innholdet i aktiviteten som lederen utøver? - Kan ledelse også være preget av hva slags organisasjon en befinner seg i , eller hvilken posisjon en innehar i en organisasjon. Noen ser på ledelse som en maktrelasjon, mens andre ser på ledelse som et virkemiddel for å kunne nå et mål. I følge Jacobsen og Thorsvik (2011) er ledelse en prosess mellom mennesker, hvor formålet er å påvirke, eller influere andre.

Dette presiseres de ved at ledelse har tre sentrale aspekter:

 Ledelse er en rekke handlinger som utføres av flere eller en person. Ofte fokusert på lederen som person, og mange er opptatt av spesielle trekk som kjennetegner gode ledere.

 Hensikten med ledelse er å få andre mennesker til å gjøre noe, derfor knyttes ledelse blant annet til motivasjonsteorier, og teorier om sosiale relasjoner og

gruppedynamikk.

 Ledelse skal bidra til at organisasjonen når sine mål. Det er da viktig hvordan man fordeler ressurser og arbeidsoppgaver mellom grupper og enkeltindivider i

organisasjonen, og hvordan man legger forholdene til rette for å løse oppgavene (Jacobsen og Thorsvik 2011, s381-382)

På denne måten kan en hevde at ledelse må forstås i ulike sammenhenger. Disse

sammenhengene er påvirket av kultur, sektorer, -og organisasjonsformer og gir gjennom dette gitte rammer og muligheter. Organisasjonsformen legger føringer for ledelsesfunksjonen. I denne sammenheng får lederen ulike roller, og det skilles mellom formell ledelse og ledelse generelt. Det er ikke en selvfølge at den formelle lederen utøver endringsledelse. Det kan være en leder på et lavere nivå som opptrer som endringsagent og utøver selve

endringsprosessen. De bør også skape en forståelse av at endringen er viktig. Lederens primære oppgave er å formulere hvorfor en bør endre seg og hvordan endringen skal skje.

(Jacobsen og Thorsvik 2011)

I 2005 ble det lagt frem en ”Best practices” basert studie i 411 virksomheter knyttet til endringsledelse. Noen av funnene i undersøkelsen er gjengitt her:

 Største bidrag til endring er aktiv synlig støtte. Ending må ha støtte i ledelsen og bygge på allianser som sikrer støtte i endringsprosessen. Ledelsen må med dette sende ut de rette signaler.

 Største hindring mot endring er motstand. En må med dette forstå hva som skaper motstand for å kunne forebygge, redusere og håndtere den.

 Bruk av metode for ending med at en benytter strukturerte metoder.

 Sette av tilstrekkelig med resurser til endringsledelse, med fokus på prosjektgruppe (Stangeland, 2008).

Eierskap til endringen bidrar til å redusere motstand. Motstand handler ofte om frykt for det ukjente, faglig uenighet, tap av noe, relasjoner og endrede maktforhold.

Kurt Lewin (1947) beskrev endringsprosessen gjennom tre faser, ”opptining, bevegelse og nedfrysing”. Hans utgangspunkt var at alle individer og sosiale systemer søker mot stabilitet, fordi det vil skape forutsigbarhet: Han utviklet en teori om sosiale kraftfelt, som går ut på at det finnes drivkrefter og motkrefter. Drivkrefter støtter opp om endring, mens motkrefter søker å opprettholde stabilitet. Det handler derfor om å gjøre drivkrefter større enn motkrefter Lederens oppgave blir å formulere hvorfor en må endre, hvordan endringen skal skje, og hva endringen vil føre til. Dette må kommuniseres ut i organisasjonen.

I fase to dreier det seg om å få mennesker til å endre sin adferd, måten de handler og

samhandler på. For lederen handler dette i enkelte sammenhenger om bruk av makt, for å få de ansatte til å endre adferd slik lederen ønsker. Lederen vil her være avhengig av om han møter støtte eller motstand for endringsinitiativet blant de ansatte. Ved å støtte blir lederens rolle å legge til rette for endringen, som handler om ressurser og tid. Der lederen møter motstand vil hovedoppgaven være å tvinge gjennom endringene

Den siste fasen er nedfrysing og handler om å stabilisere (Jacobsen og Thorsvik 2011).

John P Kotters studie om endringsprosesser omhandler samme tema, men er mer konkret.

Konklusjon kaller han læring 1 og læring 2. Det første var at vellykkede endringsprosesser må gå i gjennom 8 faser. Den første læring er også at vellykkede faser krever tid. Den andre læring er at feil i en fase kan få alvorlige konsekvenser for resultatet.

1. Skape kriseforståelse for at endring er nødvendig.

2. Etablere en allianse med makt. Danne en gruppe med nødvendig støtte og makt som kan jobbe sammen som team og lede endringen. Nøkkelpersonell er gode kandidater.

3 Skape visjon, og formulere et klart men forståelig bilde som vil kunne skape motivasjon og drivkraft.

4 Kommunisere visjon og strategi. Ansvarliggjøring av ansatte til å handle slik at en når visjonen.

5 Fjerne strukturelle barrierer, gi opplæring og trening. Videre å delegere ansvar.

6 Synliggjøre suksess, identifisere tidlige og små seiere og bygge videre på disse.

7 Handler om å bygge på endringer. Oppnådde endringer skal forenes og det skal foretas nye tilpasninger.

8 Til slutt skal endringer forankres i den gjeldende kulturen.

(Kotter 1990)

Motivasjon beskrives ofte som et sammensatt begrep. Innholdet er også preget av individuelle ulikheter og vil derfor variere fra person til person.

”Motivasjon defineres som biologiske, psykologiske og sosiale faktorer som aktiverer, gir retning til og opprettholder adferd i ulike grader av intensitet i forhold til mål oppnåelse”

(Kaufmann og Kaufmann 2003, s43)

Definisjonen sier noe om drivkrefter som ligger til grunn i bestemte oppgaver, den innsats en legger i bestemte oppgaver, hvordan innhold vektlegges i oppgaven og hvordan vi løser oppgaven.

I organisasjonslitteraturen er det vanlig å se hvordan organisasjoner kan utformes for å fremme motivasjon hos den ansatt. Hovedvekten har vært hvordan jobbutforming, belønningssystemer og kultur kan skape økt motivasjon. I arbeidsmotivasjonsteorier er behovsteori, kognitive teorier, sosiale teorier og jobbkarakteristikamodeller grunnleggende (Kaufmann og Kaufmann 2003). Behovsteorier ble belyst blant annet av Maslow og omhandler personlige prestasjoner, vekstmuligheter, selvrealisering og sosiale relasjoner.

Sosiale motivasjonsteorier knytter seg til likeverd og rettigheter, mens jobb karakteristika er egenskaper ved selve arbeidet. Det som omhandler kognitive teorier forholder seg til adferd som skyldes forventninger rundt måloppnåelse og verdien med motivasjonen som utføres.

Ytre motivasjon eller ytredrivkraft er belønninger, som lønn, frynsegoder med mer. De indre momentene går på utførelse av arbeidet, og bunner i tilfredshet, interesse, glede og velbehag i forhold til arbeidsoppgaver. Det er innen for denne kategorien en finner motivasjon knyttet til endringsvillighet (Kuvaas 2005).

Utfordringen for lederen er å finne balansen mellom de faktiske kunnskaper og ferdigheter de ansatte har, og med dette som utgangspunkt tilrettelegge for selvrealisering gjennom å utføre arbeidsoppgaver. Lederen bør derfor danne seg en oppfatning om hva som fremstår som ideell kompetanse i organisasjonen. Måten å gjøre dette på kan være gjennom en strukturert kompetansekartlegging.

Videre vil det være nødvendig å skaffe seg informasjon om hva som kjennetegner individene i organisasjonen og oppgavetypene de arbeider med. Sosial samspill og organisatoriske kulturelle forhold vil også ha betydning (Martinsen 2009).

Lederrollen i sykehus har blitt og forventes fortsatt å bli mer og mer lik lederrollen innen øvrige virksomheter. Etter sykehusreformen og innføring av helseforetak er dette allerede et faktum. Dette medfører utvikling av standardiserte metoder og prosedyrer,

kvalitetssikringsrutiner og pasienten i sentrum. Målbare forutsetninger, både på behandling og tilfredshet, vil få mer fokus og bli mer etterspurt både for pasienter og sykehuseiere.

Økt etterspørsel vil også få betydning.

Som en naturlig utvikling følger også utformingen av lederrollen i sykehus, knyttet til administrative oppgaver, men også til forvaltning av ressurser.

Tradisjonelt har det i slike situasjoner ført til økt produksjon, og at flere personer ansettes til å behandle flere pasienter. Sett i fremtidsperspektiv vil dette bli en utfordring både knyttet til strammere økonomisk styring, men også knyttet til rekruttering av helsepersonell.

Lederkompetanse, med personlige egenskaper, kognitiv kapasitet og kompetanse til å ta de riktige beslutninger vil være avgjørende. Lederen må også ha tillit til de ulike profesjoner i kompetanseorganisasjoner, dette vil forutsette en viss kjennskap til faget eller en

fagligoverlapping.

4.0 New Public Management

Den britiske statsviteren Christoffer Hood lanserte i 1991 begrepet New Public management (NPM) i artikkelen ” A public management for all seasons”. Hood beskriver sju

styringsdoktriner; vektlegging av mål og resultatstyring, profesjonell ledelse, økt konkurranse, sparsomhet i offentlig sektor, nedbryting av hierarkier, anvendelse av

styringspraksis fra privat sektor, bruk av standarder og presentasjons mal, økt konkurranse og vekt på sparsomhet i bruk av offentlig resurser. NPM er en samlebetegnelse på en rekke reformer, endringer og metoder som har blitt overført til offentlig sektor. Fokus har vært tidsbruk, mål og resultatstyring, samt kostnadseffektivitet. Målet er å produsere flere tjenester, øke effektiviteten, redusere kostnadene og forbedre kvaliteten på tjenestene.

Den bygger i utgangspunktet på markedsorientert tenkning og styringsprinsipper fra privat sektor, og har sin opprinnelse i en omorganisering og reformbølge i offentlig sektor i Australia og New Zealand på 1980 tallet. Prinsippene hevedes å være universelle og anvendbare til å løse organisatoriske styrings problemer på tvers av landegrenser, politisk forankring og styringsnivå. Den er på denne måten politisk nøytral og ikke ideologisk forankret. (Hood 1991, Vabø 2007, Vetlesen 2010).

New Public Management hevder Hood (1991) følger to sentrale linjer. Dette er den

markedsorienterte linjen, som er konkurranse og egennyttig for aktører for å bidra til å øke effektivitet og ressursutnyttelse. Konkurranseutsetting, privatisering og kontraktstyring er eksempler på dette. I den andre linjen ligger forhold knyttet til management-tenkning som mål og resultat, strategisk ledelse og økonomistyring (Ellingsen 2013).

Ledelse er vektlagt i NPM gjennom å gi lederen myndighet og ansvar for styring og resultat- oppnåelse i sitt virksomhetsområde. En mener at hvis lederen får større handlingsrom vil kvaliteten på tjenestene øke. Dette fordi en antar at lokale ledere vil ta bedre avgjørelser når de ikke er bundet til sentrale regelverk som står til hinder for effektiv drift (Ellingsen 2013).

NPM skiller mellom direkte ledelsesoppgaver og utførelse av praktiske oppgaver i avdelingen. Profesjonell ledelse innebærer at lederen primært er leder og ikke fagperson.

Dette med henblikk på best mulig å kunne koordinere resursene og aktiviteten ved virksomheten (Byrkjeflot og Neby 2005).

På 1980 tallet ble også Norge preget av en mer ny-liberal ideologi, hvilket medførte at offentlig sektor ble utfordret av hvordan markedene ble organisert. Det offentlige ble med dette beskyldt for å være byråkratisk, lite effektiv, uøkonomisk og lite brukerorientert. Dette ble starten på en omorganisering av offentlig sektor, der prinsipper fra NPM ble benyttet i reform arbeidet. Eksempler på dette var innføringen av virksomhetsplaner, mål og

resultatstyring i alle etater fra 1990. Organiseringen i offentlig sektor har med utgangspunkt i dette gjennomgått desentralisering og deregulering (Stamsø, 2010, Djupvik og Eikås, 2012, Ellingsen, 2013, Christensen, 2006).

Dette bidro samtidig til gradvis fristilling av selskaper og direktorater til slik vi i dag kjenner offentlige eide foretak og eierskap i offentlige selskaper (Christensen 2006).

I Norge ble innføring av innsatsstyrt finansiering (ISF) og diagnoserelaterte grupper (DRG) starten på anvendelse av NPM prinsipper i sykehusdrift. Deretter kom Lov om

Pasientrettigheter i 2001, med fritt sykehus valg. I 2002 ble helseforetakene etablert og med det skulle Helsedepartementet gi helseforetakene overordnede retningslinjer, men ikke være delaktig i den daglige driften. Formålet var å forbedre likheten, kvaliteten og effektiviteten.

Det økonomiske incitamentet var nok også gjeldende (Stamsø 2010, Byrkjeflot og Neby 2005).

5.0 Oppgavedeling

Begrepet oppgavedeling er kommet inn i løpet av de siste årene, og det benyttes mange ulike benevnelser som «Oppgaveforskyvning», ”Oppgaveglidning” eller ”Jobbglidning”.

Internasjonalt er begrepet kjent som ”Task-shift” og ”Skill-mix”, og betyr en rasjonell omfordeling av oppgaver blant helsepersonell. The World Health Organization (WHO) var en av de første som definerte begrepet oppgavedeling som et virkemiddel for å sikre et minimum av helsearbeidere til å kunne utføre helsearbeid mot den voldsomt økende forekomst av HIV smittende i utviklingslandene.

”Task shifting involves the rational redistribution of task among health workforce teams.

Specific tasks are moved, where appropriate, from highly qualified healthworkes to health workers with shorter training and fewer qualificantions in order to make more efficent use of the available human resources for health” (WHO 2012).

Bruk av oppgavedeling handler i hovedsak om omfordeling av arbeidsoppgaver, og forstås da ved at en overfører arbeidsoppgaver fra en høykvalifisert gruppe til helsepersonell på et lavere nivå. Helsedirektoratet beskriver oppgavedeling som et kontinuerlig forbedringsarbeid med henblikk på å optimalisere helsetjenester på lavest mulig effektive og beste nivå. Noen vil også fokusere på oppgaveglidning gjennom å avlaste kostbart personell med rimeligere arbeidskraft. Ordningen er uttalt brukt i Storbritannia, USA og i den senere tid i Danmark, den relateres da til bemanning, ressursutnyttelse og økonomisk effektivitet (HOD 2015, WHO 2012).

”Tilstrekkelig antall og optimal sammensetning av helsepersonell er avgjørende for kvalitet og kapasitet for å sikre fremtidig bærekraft. I Norge viser personell

framskrivinger at situasjonen er stabil i noen år, men på lengre sikt vil det bli store utfordringer. Det er derfor behov for å se på tiltak for å utnytte de totale

personellressursene i helsesektoren på en bedre måte” (Helsedirektoratet, oppgaveglidning i spesialisthelsetjenesten 2013).

I Norge har oppgavedeling blitt aktualisert de siste årene og må først og fremst sees som et av

I 2013 fikk Helsedirektoratet i oppdrag å kartlegge nasjonale og internasjonale erfaringer og utredinger for å se på effekter av oppgaveglidning. Arbeidet ble etterfulgt av en

arbeidsgruppe som i 2015 presenterte planlagte pilotprosjekter knyttet til temaet.

Samtlige regionale helseforetak fikk tildelt konkrete pilotprosjekter.

I rekken av rapporter som omhandler begrepet oppgavedeling legges til grunn både europeiske og skandinaviske forhold, og man er opptatt av fremtidig rekrutering samt de forventede økonomiske utgifter som knytter seg til helsevesenet.

Helse og Omsorgsdepartementet Stortingsmelding nr. 26, 2015 poengterer at oppgavedeling er et satsningsområde, og går langt i å presisere at utvalgte grupper kan gis utvidete

myndigheter. En ser også at tema blir stadig aktualisert gjennom lokale tiltak, nasjonale konferanser og ved at fagforbundene engasjerer seg gjennom å levere egne rapporter og diskusjoner i media.

Helsedirektoratet har i rapporten (2013) redegjort for hva de legger i begrepet oppgavedeling.

 Endret oppgavedeling kan forstås som en formell, permanent overføring av enkelte kompetanseområder eller oppgaver fra en personellgruppe til en annen.

 Endret oppgavedeling kan være et verktøy for å effektivisere tjenestetilbudet, fjerne flaskehalser og korte ned ventelister. Noen ganger kan enkelte oppgaver bli en

”flaskehals” på grunn av at arbeidsprosessen kun blir utført av en yrkesgruppe. En løsning kan være at personell fra en annen profesjon overtar enkelte oppgaver, og tilegner seg ny kunnskap gjennom kurs, bedriftsintern opplæring og/eller

etterutdanning.

 Begrepet oppgavedeling blir også brukt om overføring eller fordeling av ansvar og oppgaver mellom tjenestenivåene, for eksempel mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten (Helsedirektoratet 2013, s8).

Helsedirektoratet mener at oppgavedeling innebærer at det bør være en stor grad av

fleksibilitet i forhold til å løse oppgaver best mulig lokalt, videre at med kompetanseheving for yrkesgrupper som gis nye oppgaver følger tilhørende ansvar. Dette er i tråd med helsemyndighetenes anmodning om oppmyking av profesjonsgrensene og smartere oppgavedeling.

Norge har en profesjonsnøytral helsepersonell-lov der forsvarlighet og pasientsikkerhet er i varetatt, og som pålegger alt helsepersonell å følge lovpålagte krav. Dette ligger også til grunn for endringsprosesser der personell overtar nye oppgaver. Videre berører ordningen helsepersonelloven § 5 om bruk av medhjelper, og § 6, som omhandler ressursbruk.

(Helsedirektorat 2015).

Som tidligere beskrevet er ikke profesjoner statiske, og de påvirkes av endringer som til en hver tid skjer i samfunnet. Dette fører til at forholdet mellom profesjonene er i endring og på den måten blir utfordret.

Oppgavedeling deles stort sett inn i områdene; Diversifisering, Spesialisering, Vertikal og Horisontal substitusjon.

Med diversifisering forståes at en profesjon utvider sitt diagnostiske eller behandlingsmessige område. Dette knytter seg ofte til nye teknologiske eller andre nye metodiske forhold. Et spesialiseringsforhold utvikler profesjonen sin kompetanse gjennom formelle spesialiteter (Frich 2012).

Nancarrow og Borthwick (2005) beskriver det de kaller horisontal og vertikal substitusjon.

Dette kan forståes som en oppgavedeling som både er horisontal og vertikal. Den horisontale fører til at personell på samme nivå overtar oppgaver mellom seg, noe som en ser ved for eksempel at hjertemedisinere overtar behandling som tradisjonelt har vært knyttet til hjertekirurger. Vertikal oppgavedeling får ofte mer oppmerksomhet når en profesjon gir fra seg oppgaver til en profesjon med lavere status. Dette for eksempel fra sykepleier til

legesekretær. I denne sammenheng oppleves ofte at en blir fratatt makt og myndighet (jfr Freidson og Hughes sine teorier)

6.0 Forskning og erfaring

Det kan tyde på at det frem til nå foreligger lite reelt forskningsmateriale som omhandler studier av oppgavedeling. Kunnskapssenteret understreker dette etter å ha gått igjennom materialet som foreligger. Av den kunnskap som foreligger, mener Kunnskapssenteret at det finnes antydninger på at oppgaver kan leveres like bra av andre yrkesgrupper. De bekrefter også at forskningsmetodene som omhandler temaet, ofte er svake, og at det av den grunn er varierende kvalitet på forskningen (Forsethlund et al 2013).

Noen studier knyttet til Advanced Nurse Practitioners beskriver forhold rundt pasientens tilfredshet. Om dette samtidig har kostnadsmessige konsekvenser er noe uklart. Videre peker noen rapporter på at drivkraften i ny oppgavefordeling omhandler desentralisering av

tjenester og etablering av såkalt nye oppgaver og ny kompetanse. Dette er knyttet til oppgavedeling til oppgaver i primærhelsetjenesten.

Det kan også tyde på at finansiering og lovendringer har hatt betydning når det gjelder oppgavedeling, men at dette blir vanskelig å måle på grunn av variasjon i lokal praksis.

I Norden foreligger forsøk som knytter seg til Advanced Nurse Practitioners og i Finland er det gjort en del arbeid knyttet til formalisering av utdanning og godkjenningsordninger.

Danmark ønsker å inspirere til økt bruk av oppgavedeling innen primærhelsetjenesten, hvor en fremhever betydningen av ledelse, samarbeid, medvirkning og system for å ivareta kompetanse og opplæring. Det har derfor vært mye fokus på at kvalitet og tverrfaglighet kan bidra til fleksibilitet, som danner grunnlag for oppgavedeling.

Mange av erfaringene fra utlandet poengterer at det har vært forslag til oppgavedeling som har vært kontroversielle blant profesjonspersoner og fagforeninger.

Av de søkene jeg har foretatt knyttet til oppgavedeling mellom anestesileger og

anestesisykepleiere finner jeg kun artikler som omhandler kostnadseffekter knyttet til å bemanne den ene yrkesgruppen fremfor den andre, eller som går på ideell sammensetning av de ulike yrkesgrupper.

I Norge har det fleste etableringer innen oppgavedeling vært knyttet opp mot

spesialisthelsetjenesten. Tilbakemeldinger om dette viser oppslutning fra de ansatte og mulighet til å frigjøre kompetanse ved vertikal delegering. Det vektlegges at forslagene er begrunnet i lokale behov og at de blir initiert innenfra.

Manglende interesse for å i iverksette oppgavedelingstiltak ved helseforetak og ved helseinstitusjoner har en grunn til å tro har en sammenheng med rekrutering og de økonomiske forhold norsk helsevesen har befunnet seg i.

7.0 Metode

For å starte opp med en undersøkelse som denne, har det vært nødvendig for meg å planlegge slik at jeg kan skape en god ramme for arbeidet. Det er lett å spore av eller å gå seg vill i problemområder som er innenfor mitt interessefelt. Før jeg begav meg inn i selve

undersøkelsen måtte jeg derfor definere problemstillingen.

Videre har det vært vesentlig å bli bevisst de faktorer som påvirker min forståelse av studien, noe som vil prege hele prosessen i prosjektet.

Arbeidet jeg har gjort rundt teori og valg av metode danner grunnlaget for å kunne fokusere videre på undersøkelsen. I dette kapitlet belyser jeg hvilken tilnærming som er benyttet og analyse av problemstillingen. Videre vil jeg redegjøre for forskningsdesign, begrunnelse av metode og forhold som omhandler validitet.

7.1 Tilnærming

I undersøkelsen ønsket jeg å få en forståelse av hvordan situasjonen var på et gitt tidspunkt.

Videre om denne informasjonen kunne beskrive empirien rundt oppgavedeling, og de vurderinger som ligger til grunn for denne empirien. Gjennom problemstillingen søkte jeg derfor å beskrive et tema, og de forhold som ligger til grunn for forståelsen av temaet.

Avgrensning i problemstilling har betydning for hvor mye kunnskap jeg har om temaet på forhånd, men er også betydningsfullt for å tilstrebe en problemstilling som er så tydelig og presist som mulig. Videre vil problemstillingen som dette ta opp forhold hos informantene hvordan de opplever og tenker rundt situasjoner knyttet til oppgavedeling. Det vil derfor være vanskelig å vite på forhånd hva som blir viktig å undersøke. Nye momenter kan på den måten oppstå i prosessen. En kontinuerlig vurdering av problemstillingen er derfor viktig.

Induksjon og deduksjon er måter å tenke logisk på (Malterud 2011). Malterud beskriver deduktiv tilnærming ved at en går fra de generelle til det spesielle, og at en bruker kunnskap fra det generelle til å beskrive det enkeltstående. Dette betyr at en har noen forventninger om hvordan virkeligheten ser ut. I neste omgang ønsker en å undersøke eller se om denne

kunnskapen holder mål. En bruker derfor modeller, kategorier og begreper for å beskrive eller plassere fenomener.

Den andre tilnærmingen er induktiv og går ut på at en går fra det konkrete og spesielle til det generelle. Eller fra empiri til teori. En vil, på bakgrunn av observasjoner eller intervjuer tilegne seg informasjon som en benytter til å beskrive prinsipper eller teorier om et fenomen.

Forskeren vil få en nærhet til det han skal undersøke og vil kunne gå i dybden med detaljer og nyanser. Informasjon om informantenes egen forståelse av fenomenet blir vesentlig.

Malterud hevder at til tross for at en ved kvalitativ tilnærming forsøker å tilstrebe en viss objektivitet, vil en slik tilnærming være påvirket av våre oppfatninger eller ”briller” av tidligere erfaringer og kunnskap.

Forståelse av innholdet påvirker hele forskningsarbeidet. Ved å gå inn i en studie som denne er det lett å la materialet bli preget av sin egen virkelighetsforståelse.

Mine erfaringer, hypoteser og faglige perspektiver vil kunne avspeile måten en samler inn og leser data. Til og med den teoretiske tilnærmingen kan en identifisere seg med slik at en overser andre viktige forhold. Perspektivet for å søke kunnskap i slike sammenhenger bør være å søke konfrontasjon med sine egne forestillinger, og å kunne være åpen for å eliminere sine personlige referanser i fordel til ny kunnskap.

Malterud har følgende råd for bevisstgjøring rundt sin forståelse:

 Identifisere sin utgangsposisjon som forsker.

 Tenke gjennom de forhold som styrer inngangen til kunnskapen.

 Hva er min erfaring om emnet, og hvordan gjøre min posisjon annerledes enn andre forskere.

 Hva er mine forventninger.

 Hvorfor er det akkurat dette jeg ønsker å finne.

 Hva er mitt faglige ståsted når jeg skal søke kunnskap.

 Hva ville vært annerledes med en forsker med annen bakgrunn.

 Hva er min teoretiske ramme før jeg starter (Malterud 2011, s41)

7.1.2 Forskningsdesign

Jeg ønsker i oppgaven å finne ut om begrepet ”oppgavedeling” er benyttet innenfor

anestesifaget i dag, og om aktualisering rundt begrepet vil få innvirkning på prosesser, rolle – og ansvarsfordeling mellom anestesisykepleiere og anestesileger. For å kunne besvare dette ønsket jeg informasjon om kjennskap, erfaringer og vurdering med oppgavedeling. Jeg ønsket å få en beskrivelse av hvordan situasjonen er og forklaring på årsaker og virkninger

Malterud skriver at når forskeren skal innhente informasjon fra et fenomenologisk perspektiv, er målet å innhente informantens erfaringer.

Med dette som utgangspunkt vil det være nærliggende å velge personlige intervju. For å kunne åpne for utdypende spørsmål underveis, falt det naturlig å velge semi- strukturert intervjumodell med en intervjuguide som ble utarbeidet på forhånd.

Malterud hevder at i slike situasjoner er den nødvendig at intervjuer har kunnskap om de rasjonelle og irrasjonelle sider av mellommenneskelig dynamikk og at det er viktig å beholde fokus på problemstillingen under samtalene.

7.1.3 Utvalg

I denne studien har jeg benyttet et såkalt strategisk utvalg (Malterud 2011)og med det valgt informanter som har kvalifikasjoner i forhold til problemstillingen. Utvalget er derfor basert på personer som i kraft av sin rolle forventes å ha informasjon om fenomenet. Videre ønsket jeg å tilstrebe et så bredt spekter som mulig, for å kunne gi forskjellige perspektiver.

Samtidig var det ønskelig at utvalget skulle representere en likhet utfra sin formelle posisjon.

Ut ifra dette ble det valgt fire med medisinskfaglig utdanning, og som var eller hadde vært mellomledere i anestesiavdelinger. Tre av informantene ledet både leger og sykepleiere, mens en informant var leder for en legegruppe, men hadde medisinskfaglig ansvar knyttet opp mot anestesisykepleiere.

Informantene innehar også variasjon i alder, kjønn og erfaring.

Bakgrunnen for at jeg kun ønsket utvelgelse av ledere med medisinskfaglig bakgrunn er at lederrollen ville være interessant sett opp mot oppgavedeling. Det er meg heller ikke bekjent at det foreligger anestesiavdelinger hvor det er en slik leder med sykepleierbakgrunn, som er leder for begge profesjoner.

Kvalitativmetode ble valgt fordi jeg ønsket mer inngående og detaljert informasjon om synspunkter og argumenter for oppgavedeling mellom yrkesgruppene. Det ble valgt fire helseforetak innen samme helseregion. Jeg ønsket at informantene skulle intervjues i sitt vante miljø med hensikt på å tilstrebe en hverdagslig situasjon.

Kontakten med informantene ble gjort skriftlig, men nærmere avtaler ble gjort via

telefonsamtaler. Informantene mottok et informasjonsskriv og samtykkeerklæring på mail.