Praktisk sykehjemsmedisin

(1)

Praktisk sykehjemsmedisin

Ved sykehjemslege Hanna M.O. Bekkeseth, Lillehammer Helsehus

og seksjonsoverlege geriatri/slag Nils Holand

Turnusseminar 28.10.2014

(2)

Hverdagen som sykehjemslege

- Utfordrende og selvstendig arbeid - Stadig sykere pasienter på sykehjem - Vanskelige etiske valg

- Takknemlige og koselige pasienter - Lite skal til for å gjøre det bedre

- Mange uvanlige og sjeldne sykdommer

- Korttidspasient vs langtidsplass på sykehjem

- Samhandlingsreformen krever økt kompetanse grunnet økt medisinske utfordringer

Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth

(3)

GERIATRI

 Den internasjonale definisjonen av geriatri vektlegger pasientens:

 SKRØPELIGHET

 MULTISYKELIGHET

 ATYPISKE SYMPTOMER

 BEHOV FOR HELHETLIG TILNÆRMING

(4)

ALDRING

 Aldringsprosessen forløper svært ulikt  Biologisk alder

 Aldring gir celletap. De fleste av kroppens organer minker i størrelse

 Organfunksjonen reduseres sakte med alderen

 Akutt sykdom setter større krav til organfunksjon, og kan medføre at reservekapasiteten overskrides =>

organsvikt

 Kroppens relative innhold av vann reduseres, mens andelen fett går opp

(5)

 Hjertet: Redusert elastisitet gir stivere vegger i hjertekamrene

 Langsommere fylning av hjertet før utpumping, diastolisk hjertesvikt

 Immunsystemet: Svakere feberrespons, mindre CRP-stigning og svekket motstand mot infeksjoner

 Hjernen: Redusert evne til gjenkalling/ huske spontant

 Musklene:Sarkopeni = aldersrelatert tap av muskelmasse og styrke

 Redusert beinmasse

 Reduserte mengder kjønnshormoner

 Redusert psykomotorisk tempo (lavere reaksjonshastighet)

(6)

 Hud: redusert elastisitetStående hudfolder uten å være dehydrert

 Lunger: redusert elastisitet Dårligere oksygenering  Knatrelyder på lungene hos gamle kan være helt

normalt

 Arterier: stivere  Høyere pulstrykk/syst blodtrykk

 Tarm: Økt kollagenavleiring i tykktarm Dårligere tarmbevegelse, økt tendens til forstoppelse

 Redusert nyrefunksjon - 30-40% reduksjon ved 70- års alder

(7)

(8)

Skrøpelighet, skjørhet – Frail

- Ett eller flere av følgende kriterier

 Kronisk multifunksjonssvikt

 Akutt svikt i enkelt ADL (activity of daily living)

 Delirium

 Mild til moderat demens

 Depresjon

 Ustøhet

 Fall

 Urininkontinens

 Underernæring

 Polyfarmasi

 Alvorlig syns- eller hørselssvekkelse

 Familiekonflikter / pårørendestress

 Langvarig sykeleie

(Winograd, Ann Intern med 153: 1993)

(9)

 Livskvalitet?

(10)

GERIATRI/SYKEHJEMSMEDISIN

 Få oversikt over alle relevante elementer i pasientens helseproblem og hvordan de påvirker hverandre.

 Gjøre endringer, slik at pasienten skal få en best mulig funksjon

 Fokus på LIVSKVALITET!

(11)

BRED GERIATRISK VURDERING:

 FUNKSJONSNIVÅ (pADL, iADL)

 KOMORBIDITET

 POLYFARMASI/ LEGEMIDDELBRUK

 KOGNITIV FUNKSJON

 ERNÆRINGSSTATUS

 EMOSJONELL STATUS/ DEPRESJON

 SOSIALT NETTVERK

 Vurdering av sårbarhet

(12)

Akutt funksjonssvikt

 Nyoppstått (dager til 1-2 uker) endring i pasientens funksjonsevne som fører til økning av behov for hjelp i dagliglivets aktiviteter

Klinikken sammensatt med flere av disse symptomkompleksene samtidig:

 Mobilitetsproblemer, kommer ikke ut av sengen, kan ikke gå til toalettet

 Fall og falltendens

 Dehydrering - får ikke i seg vått eller tørt

 Mental svikt – delirium (akutt forvirring)

 Inkontinens

(13)

ÅRSAKER :

 Infeksjoner (luftvei, urinvei, sepsis)

 Cerebrovaskulære (atypiske hjerneslag, særlig i bakre skallegrop)

 Kardiovaskulære (infarkter uten brystsmerter, arrytmier, forverring av hjertesvikt)

 Lungeemboli (OBS «uforklarlig» hypoksi)

 Anemier, elektrolyttforstyrrelser, endokrine lidelser (diabetes, thyroidea), maligne sykdommer

 Alkoholrelaterte problemer

 Legemiddelbivirkninger

 Skader (subduralt hematom, innkilt lårhalsbrudd)

 Akutt-psykiatriske tilstander

(14)

Akutt delir

 Forstyrret oppmerksomhet, bevissthet og våkenhet

 Forstyrret kognitiv funksjon;

 Svekket hukommelse og orienteringsevne for her-og-nå situasjonen, redusert forståelsesevne

 Endret psykomotorisk atferd:

 Økt psykomotorisk aktivitet (motorisk urolig, agitert)

 Minsket psykomotorisk aktivitet (altfor rolig, apatisk)

 Evt. veksling mellom hyper- og hypoaktivt delirium

 Forstyrret søvn-våken rytme

 Fluktuerende symptomer

 Endring i humør og emosjonell atferd

 Vrangforestillinger og hallusinasjoner kan opptre

 Kort varighet (få timer til uker / mndr)

(15)

(16)

Akutt delir - utelukk:

 Vurder oksygenering til hjernen, hydreringsstatus- SaO2,BT

 Kontroller elektrolytter, glukose, Hb

 Let etter infeksjonssykdommer

 Utelukk urinretensjon, obstipasjon og andre smertefulle tilstander

 Grundig legemiddelgjennomgang (antikolinerge, sederende, hypotensiva)

(17)

Behandling av akutt delir

Finn den utløsende årsaken og sett inn effektiv behandling

Medikamentell behandling for å redusere symptomer og omfanget:

Haloperidol – Haldol 0,5 -1mg p.o. eller i.m. Kan gjentas inntil 4 ganger daglig. Max 4 mg/døgn. KI: Lewy Body Demens og Parkinsons sykdom

Obs: Hypotensjon, malignt nevroleptikasyndrom

Risperidon - Risperdon 0,5 – 1 mg p.o. Max 4 mg/døgn (lavere doser ved aggresjon utagering) Ved parkinsonisme, Lewy Body demens

For å sikre søvn: Heminevrin 300-600 mg vesp. + 300 mg hver time inntil pasienten sovner (max 1500 mg) (ikke hvis respiratorisk og sirkulatorisk ustabil)

Sobril

Lavest mulig dose i kortest mulig tid

(18)

www.trustprosjektet.no/fagnettverk/fall/

Fall og fallutredning

(19)

Vurdering av fallrisiko:

Ved fall mer en 2 ganger siste år, 1 gang siste år og svekket gangfunksjon:

1. Hoveddiagnose: Kaster det lys over de neste punktene?

2. Fallhistorie (hvor og når)

3. Gange, balanse, muskelstyrke og mobilitet.–tester: Tandemtest, sit to stand, TUG ”The timed up & go”

4. Skotøy, føtter (inkl sensibilitet, og status negler, hud og sår) 5. Miljømessige hindringer, boforhold

6. Ernæringstilstand

7. Medikamenter (inkl. Interaksjoner) 8. Visuell vurdering – visus og synsfelt

9. Nevrologiske forstyrrelser – Leddsans, vestibularisfunksjon 10. Hjertefrekvens og – rytme

11. Postural hypotensjon - Ortostatisk BT

12. Lab: Hb, TSH, T4, Vit D, fastende bls, HBa1c, elektrolytter –NA,K,kreatinin, urat,Serumkonsentrasjonsmåling:

digoxin, antiepileptika, antidepressiva, mangeltilstander? Ellers etter klinisk skjønn.

(20)

Legemidler som gir risiko for fall

 Bradyartytmi: Betablokkere (obs øyedråper), digitalis, verapamil

 Takyarytmi: Betastimulatorer, teofyllin, medikamenter som øker QT- tiden(psykofarmaka, allergimedisin, antiarytmika, erytromycin)

 Blodtrykksenkende: Betablokkere, Nitroglyserinpreparater, Kalsiumblokkere, ACE- hemmere, AII-blokkere, Alfablokkere, Diuretika.

 Økt sedasjon: Psykofarmaka/ sentralnervøstdempende: Benzodiazepiner, opioider, antipsykotika-nozinan, truxal, haldol, trilafon, stemetil. TCA og andre antidepressiva.

 Blodsukker-senkende: insulin, sulfonylurea

 Elektrolyttfortyrrelser: hyponatremi - diuretika, thiazider, ACE/AII-blokkere

 Osteoporoseøkende: prednisolon.

 Polyfarmasi!

(21)

Eldre og smerte

 Ofte et sammensatt smertebilde hos eldre: akutt og kronisk, nociseptiv og nevropatisk, revmatologisk, kreftbetinget og traumatisk.

 Eldre har vanskeligere for å lokalisere smerte og beskrive dens karakter

 Smerteskalaer: VAS, Kroppskart, ESAS, MOBID-2

 NSAIDs skal i utgangspunktet ikke brukes til sykehjemspasienter

 Bruk konverteringstabeller ved bytte/opptitrering av

analgetika.

(22)

Smertebehandling

Følg WHO`s smertetrapp:

Trinn 1: Basisbehandling: Paracet 1 g x 3

Trinn 2: Tramadol 50 mg inntil x 3 (obs falltendens)/ Paralgin Forte

Trinn 3: Grunndosering: Tbl: Depotdose: Oxycontin 5 mg (titrering av dose) Gis hver 12.t Plaster: Norspan 5 mcg/t. Skiftes hver 7.dag.

Fentanyl 12 mcg/t. Skiftes hver 3.dag.

Ved gjennombruddsmerter (ved behov): Oxynorm 5 mg x 1-3 (opptitreres etter behov)

Ved cancersmerter: gå rett til trinn 3 samt vurdere Morfin subcutant. ESAS registrering.

Obs obstipasjon: Lactulose 10-30 ml x 2-3 (startdose: 15 ml x 2 eller Movicol pulver – 1 pose x 2-3 (startdose: 1 pose x 2) +Laxoberal 5- 15 (20) dråper x 2

Ny generasjons laxantia: Taginiq , Relistor - Methylnaltrexone

(23)

Konverteringstabeller

(24)

Demens

 Fellesbetegnelse på en rekke sykelige tilstander i hjernen kjennetegnet ved

 Ervervet kognitiv svikt

 Svikt av emosjonell kontroll

 Sviktende funksjonsevne

 Forekomst

 70-74 år: 5%

 Over 75 år: 15%

 90 år og eldre: 35%

 Totalt ca. 60 000 i Norge. 9000 nye tilfeller hvert år.

(25)

Demenstyper

1. Alzheimer sykdom 70%

2. Vaskulærdemens 10-20%

3. Pannelapps demens/ frontotemporal demens 4. Lewy-legeme demens

5. Sekundær demens: Alkoholisk demens

(26)

Kriterier for demens i følge ICD-10

I 1. Svekket hukommelse, i sær for nyere data

2. Svikt av andre kognitive funksjoner (dømmekraft,planlegging,tenkning,abstraksjon)

II Klar bevissthet

III Svikt av emosjonell kontroll, motivasjon eller sosial atferd (minst ett av følgende):

- Emosjonell labilitet - Irritabilitet

- Apati

- Unyansert sosial atferd

V Tilstanden må ha en varighet av minst seks måneder

(27)

Demensutredning

I henhold til ”demensutredning i sykehjem”

www.aldringoghelse.no

1.Grundig anamnese fra pasienten og pårørende 2.Somatisk undersøkelse

3.Vurdering av kognitiv funksjonsevne og psykiatriske problemer (spesielt depresjon)

4.Laboratorieundersøkelser som innebærer en ferdig

«demenspakke»

5.MR eller CT

6.MMSE-NR og Klokketest (bør på forhånd være utført av

sykepleier i hjemmet)

(28)

Demenstester



Mini Mental Status, MMS:

• Orientering

• Hukommelse (umiddelbar)

• Oppmerksomhet

• Hukommelse (utsatt)

• Språk, forståelse og romoppfatning

Vurdering: Maksimalsum: 30 - En poengsum over 27 (ut av maksimalt 30) anses å være innenfor normalområdet - 20 -26 = mild demens, 10-19 = moderat demens, under 10 = alvorlig demens



Klokketest:

enkel test for å avdekke begynnende demens.

Avdekke svikt i rom-/retning- og tidsorienteringsevne, visuopersepsjon (f.eks. vansker med visuell identifisering og analyse eller visuell agnosi), visuell oppmerksomhet (f.eks. visuell neglekt) samt evnen til organisering og planmessig utføring av testresponser (eksekutiv funksjon).

(29)

 Utelukke andre sykdommer som kan forårsake kognitiv svikt og atferdsendringer:

• Depresjon

• Delirium

• Legemiddel- bivirkninger (legemidler med sentralnervøse antikolinerge effekter)

• Sykdom i skjoldbrusk- kjertelen (hypothyreose)

• Hypoglykemi

• Sykdommer knyttet til vitamin B12- og folinsyre- tap

• Subduralt hematom

• Hjernetumorer

• Normaltrykkshydrocefalus

• Depresjon og overdosering av legemidler med antikolinerge effekter er de hyppigste årsakene til kognitiv svikt som ikke er forårsaket av en demenssykdom.

(30)

Demens forløp

 Mild: Virker inn på evnen til å klare seg i dagliglivet

 Moderat: Kan ikke klare seg uten hjelp fra andre

 Alvorlig: Kontinuerlig tilsyn og pleie er nødvendig

(31)

Demensmedisiner

 Ingen kur eller bremsing av progresjon ved demens

 Bedring av symptomer - oppmerksomhet

 Usikker effekt

 Acetylkolinesterasehemmere:

- Donepezil – ARICEPT - Rivastigmin – EXELON - Galantamin – REMENYL

 NMNDA-reseptorantagonist:

- Memantin – EBIXA

 Revurdere hver 6 mnd. MMS/Uroskjema/NPIQ. Prøveseponer maks 3 uker.

(32)

Atferdssymptomer ved demens

 APSD=Atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens:

 Depresjon/dysfori

 Angst

 Uro/agitasjon

- Mangel på hemninger

- Irritabilitet/labilitet

- Avvikende motorisk adferd - Nattlig adferd

 Apati/likegyldighet

 Apetitt/endringer i spiseadferd

 Oppstemthet/eufori

 Psykose – vrangforestillinger, hallusinasjoner

(33)

Behandling av atferdssymtomer

- Kartlegging NPIQ-skjema, uro-registrering, Cornell - Utelukk: infeksjon, obstipasjon, urinretensjon

- Miljøtiltak!

- Medikamenter:

- Angst, uro: Sobril, bzd - Ved depresjon: SSRI

- Ved depresjon og søvnmangel: Remeron

- Konferer v/behov med alderspsykiater ved Sanderud

SAM-AKS prosjekt

(34)

Eldre og legemidler

 Utfordringer:

 Endret farmakokinetikk (hva kroppen gjør med legemidlene)

 Endret farmakodynamikk (hva legemidlene gjør med kroppen)

 Dokumentasjonsproblemer

 Polyfarmasi

 Interaksjoner – økt risiko desto flere legemidler

 Kommunikasjonsproblemer

 Ferdighetsproblemer

 Stor bivirkningsrisiko, men ofte diagnostiseres bivirkninger ikke fordi de mistolkes som aldringsplager.

(35)

Legemiddelgjennomgang minimum x 1 per år

 Kritisk til indikasjon

 Årvåkenhet i forhold til bivirkninger

 Aktiv prøveseponering

 Viktig at én lege har oversikten over den totale

forskrivningen

(36)

(37)

Legemiddelgjennomgang



Er alle medisinene hensiktsmessige? Indikasjon står til diagnose



Riktig dose? Fortsatt effekt? Endring av vekt, nyresvikt- kreat/e-GFR,



Riktig tidspunkt? depottbl.



Legemiddelrelaterte problemer? Bivirkninger - obstipasjon.



Mangler det medisiner? Smerte, demensuro, mangelsykdommer



Interaksjoner? Listen sjekkes på Interaksjoner.no



Se på totalsituasjonen



Bruk START/STOPP + Norgep som veiledere.



INDIKASJON på alle medisiner!!!



Plan for monitorering av effekt, bivirkninger

(38)

START/STOPP

 Langtidsvirkende benzodiazepine preparater: nitrazepam, diazepam, flunitrazepam – fall, kognitiv forvirring – må trappes ned.

 Tramadolpreparater – svimmelhet, forvirring, må trappes ned.

 NSAISDs - diclofenac, ibuprofen, naproxen – GIT blødning, nyresvikt, utløsning av hjertesvikt.

 Perorale diabetesmedikamenter- laktacidose, obs nyrefunksjon, obs ved dehydrering

 Bisphosphonater – Alendronat, fosamax- over 5 års bruk? GI besvær, ofte ikke behov over 80 år - SEPONER

(39)

Antikolinerge bivirkninger



Delirium, nedsatt kognitiv funksjon, svimmelhet, hallusinasjoner, nedsatt motoriske funksjoner



Munntørrhet, urinretensjon, obstipasjon, svettereduksjon, dilaterte pupiller, økt intraokulært trykk, økt puls.



Høy antikolinerg belastning => sentrale og perifere bivirkninger, høy

falltendens, større pleiebehov, kognitiv svekkelse

(40)

 Kalsiumantagonister-Plendil -> ankelødem -> diuretika

 Stemetil -> ingen indikasjon for bruk, ofte behandler bivirkninger- SEPONER

 Statiner - over 5 års forventet levetid? Muskelbivirkninger -myopati +rhabdomyolyse - SEPONER

 Monoket- fortsatt indikasjon? Lavt BT, svimmelhet? – SEPONER, ordiner nitro v/behov

 Behov for D-vitamin? Osteoporose, rehabilitering

 Albyl - E ingen erstatning for Marevan ved AF (75 mg)

 Furosemid 40 mg  Burinex 1 mg

 ACE!!! – obs nyresvikt, hyperkalemi

 SSRI – hyponatremi

 Nyresvikt GFR<40: ACE, NSAIDs, antibiotika: gentamicin, – seponeres evnt.

redusert dose.

 Insulindosering - hypoglykemi

 Fraility - laveste dosering i henhold til felleskatalogen

(41)

Behandlingsintensitet/behandlingsnivå

 HLR minus?

 Sykehusinnleggelse?

 Pårørende

 Livstestamente?

 Livsforlengende behandling – hvilket liv forlenger man?

 Livskvalitet? Verdighet!

 Behandle alvorlig pneumoni? Livstruende infeksjoner?

(42)

Terminalpleie

 Når en pasient lider av en langtkommen sykdom med kort forventet levetid, hvor all annen behandling enn lindrende behandling er avsluttet og oppleves som døende.

 Følgende vurderinger bør tas:

 Alle mulige reversible årsaker til pasientens tilstand er vurdert

 Pasienten informeres om tilstanden og den symptomlindrende behandling

 Pårørende er kontaktet og informert om tilstanden og den symptomlindrende behandlingen – (hvorfor ikke væske, sug eller oksygen)

 All unødvendig medisinering/i.v. væske blir seponert

 All unødvendige tiltak er seponert

 Vurdering og informasjon til pasient og pårørende vedr. livstruende infeksjoner og antibiotika behandling og i.v. væskebehandling

 Behovsmedisinering for lindring av smerter, dyspne, kvalme, surkling og angst/uro ordineres.

 Pasientens behov og medisineres vurderes fortløpende.

(43)

Novalgin: Anbefalt dosering: 500-1000mg x 4. Maks dose 4 g.

Indikasjon: Smertelindring, febernedsettende til terminale pasienter. Gis som substitutt/synergi med morfin. Mindre bivikninger enn morfin som sedasjon, kvalme, obstipasjon. Virkningstart etter 0,5-1 t.

(44)