Systematisk vurdering av andre

Systematisk vurdering av andre løsninger enn tvang. Helhetlig

tilnærming

Molde 21.1.2015

Leif Hugo Stubrud

Psykologspesialist Sykehuset Østfold

Disposisjon

• Bakgrunn for lovgivningen

• De viktigste bestemmelsene

• Atferdsvansker og psykiske lidelser

• Andre løsninger

• Tiltak og vedtak

• Dilemmaer knyttet til selvbestemmelse

• Gruppearbeid og diskusjon underveis

Bakgrunn

 Sosialpolitiske reformer

 Ansvarsreform

 Avgresning av bruk av tvang

 Åpenhet og samfunnsutvikling

 Fagutvikling

 Atferdsregulering hos enkeltpersoner

 Teorinormalisering

 Person-i-verden-forståelse (økologi)

 Moralfilosofisk

 Verdighet versus krenkelse

Kritikk av HVPU

 70- og 80-årenes omsorgsformer kom under sterk kritikk

 Institusjonslivets begrensede og kollektive utforming

 Betydelig bruk av tvang, aversive behandlingsmetoder og grensesetting

 Konstant krav om å innordne og underkaste seg institusjonens regler (konformitetspress)

 Skandalesaker som avdekket mangelfull

rettssikkerhet, vilkårlig behandling og mangelfull

ressurssituasjon både økonomisk, materielt og faglig (Gro-sak, Sol-sak)

Bakgrunn for lovreguleringen

 HVPU nedlagt i 1991

 Alle særregler i sykehusloven opphevet

 Avviklingsloven – midlertidig lov

 Rettighetsorientering der alle er innbyggere i en

kommune, der alle skal kunne leie eller eie sin egen bolig, og kunne motta tjenester på vanlig måte

 Avviklingen av HVPU endret rettsstillingen i forhold til tvang. Tvang bare som nødverge (straffeloven)

 Betydelig omfang av uregulert (ulovlig) bruk av tvang i peioden 1991 til 1999

Lovbestemmelsene

 Rettssikkerhet utredet i 1990 (Røkkeutvalget)

 Tvangsregler ble vedtatt i 1991

 Forskrift og veileder utarbeidet i 1996-97 (4 S´er)

 Kapittel 6A trådte i kraft 1. januar 1999 (LOST)

 Prøvetid i 5 år (opprinnelig 3 år)

 Rådgivende gruppe som skulle følge praktiseringen (10-er gjeng)

 Permanent lov, kapittel 4A, fra 1. januar 2004 (LOST)

 Fra 1. januar 2013 flyttet til (KHOL)

Formålet med

lovbestemmelsene

 Stanse unødvendig bruk av tvang

 Tillate og hjemle nødvendig bruk av tvang

 Utvikle andre metoder og tilnærminger

 Alternative tiltak (6A)

 Andre løsninger (4A)

 Kvalitetssikring av tjenestetilbudet til brukeren

Sentrale bestemmelser

 Brukeren må være utviklingshemmet

 Fare for vesentlig skade i nødsituasjoner

 Rett til medvirkning og informasjon

 Forebygging og gode tjenester

 Ande løsninger skal være prøvd og dokumentert

 Faglig og etisk forsvarlighet

 Spesialisthelsetjenesten skal delta

Sentrale bestemmelser (2)

 Automatisk overprøving av Fylkesmannen

 Tydelige ansvarslinjer

 Personalkompetansen skal være tilstrekklig

 Omfattende saksbehandlingsregler

 Evaluering

Hva er tvang? Makt?

• Tiltak som brukeren motsetter seg

• Tiltak som er så inngripende at de uansett motstand må regnes som tvang eller makt

• Varslingssystemer med teknisk innretning

Hva er ikke tvang?

• Alminnelige oppfordringer og ledelse med hånden eller

• Andre fysiske påvirkninger av lignende art

• Overvåkning: overføring av autentisk lyd eller bilde

Skal meldes til Datatilsynet

Hvor gjelder loven?

• Der det gis tjenester etter Kommunal Helse- og omsorgstjenesteloven

Hvem gjelder loven for?

• Personer med utviklingshemning

• Andre?

Utvikling

• Genetikk og epigenetikk

• Kognisjon, emosjoner, ferdigheter

• Transaksjonsteori

• Fra ytrekontroll til indrekontroll

Alder --

yindre In dr e Ytre

Miljøets betydning for utvikling

I en oversikt over forskning på feltet viser Horowitz & Haritos (1998) til en rekke studier som viser miljøets betydning for utvikling hos personer med utviklingsrisiko og utviklingshemming:

• Systematisk tilrettelegging og opplæring øker graden av uavhengig fungering, bedret språk og kommunikasjon, bedret sosial

fungering,

• Fordelaktig med små og oversiktlige bo- og utviklingsmiljøer i stedet for store upersonlige institusjoner,

• Omfanget av utviklingsmessige tilleggsvansker kan forebygges og reduseres,

• Personer med utviklingsrisiko som mottar tidligintervensjon har gunstigere utvikling enn sammenligningsgrupper uten slik intervensjon,

• Tidlig stimulering til læring, øker evnen til læring senere i utviklingen,

• Miljømessig stimulering øker personens utvikling og resiliens (motstandskraft).

Personkretsen

• Hva vet vi om personene som utsettes for tvang?

• Hva vet vi om hvilken type tvang de utsettes for?

• Lite systematisk kunnskap

TYPE TVANG:

Tvang i form av fysiske begrensninger, og reguleringer (alarmer og annet)

FUNKSJONSNIVÅ:

Gruppen alvorlig grad er størst

ATFERDSVANSKER:

Store forekomster av atferdsvansker som

aggresjon/vold, selvskading, materielle ødeleggelser,

omsorgsmotstand

PSYKISKE LIDELSER:

68 % - i hovedsak i form av angst og depresjon

Utfordrer rettssikkerheten for personer som trenger beskyttelse

Utfordrer behovet for utvikling av effektive behandlingsmetoder og modeller for tjenesteyting / habiliteringstjenester

Antall personer i perioden 2000 - 2013

Skadeavvergende tiltak på

landsbasis Planlagte vedtak på

landsbasis

Stabilt 900 hvert år 2000-2007 økte fra 200 til 400 2008-2013 økte fra 400 til 1100

Opplysninger fra Helsetilsynet

Oppsummert

• Økning i antall personer på landsbasis som omfattes av planlagte vedtak om tvang

• Psykiske lidelser forekommer hos 68 %

• Omsorgsmotstand forekommer hos 68 %

• Skade andre forekommer hos 42 %

• Fysisk makt og regulering forekommer likt fordelt alle sett under ett

• Alvorlig grad-gruppen er den største, både på begge måletidspunktene og på langtidsbasis

Utfordringer og dilemmaer

Rettssikkerhet for en gruppe personer som ikke kan hevde sin rett selv

(Statsautorisert tvang)

Behandlingsimplikasjoner (hva gjør behandlerne for denne gruppen?)

Hvor stort omfang av andre løsninger skal være prøvd før vedtak fattes?

Behov for overordnet modell for tjenesteyting

Miljøene

• Kjennetegn ved miljøer der det er bruk av tvang (som følge av aggresjon og vold)

• Kvalitativ undersøkelse 2006

Dimensjoner ved miljøet

• Miljøene bestod av ca 300 bistandsytere knyttet til 47 brukere hvor alle var utsatt for tvang pga

atferdsvansker

• Egenskapene ved miljøene ble delt i 3 dimensjoner:

• Strukturell dimensjon

• Kommunikativ dimensjon

• Verdibasert dimensjon

Funn ved undersøkelsen

• Strukturell dimensjon

– Lav grad av stabilitet – stor

«gjennomtrekk» og mange bistandsytere – Lav grad av individuell

tilrettelegging/aktiviteter - kollektive løsninger

Funn ved undersøkelsen

• Kommunikativ dimensjon

– Lite tilpasset kommunikasjon – for vanskelig og komplisert

– Liten grad av forståelse for atferdsmessige uttrykk av emosjoner og regulering gjennom egen atferd – ”mas” og uro

Funn ved undersøkelsen

• Verdibasert dimensjon

– Begrenset bevissthet om sosial validitet - egen

«øy»

– Liten forståelse for at verdier må være konsistente – motstridende, uenigheter

Innsats i tre nivåer

Nivå 1: Organisering

Beslutningsstrukturer, informasjon/tilgjengelighet, møter, oppfølging, fagadministrasjon,

personaladministrasjon, vedtak

Nivå 2: Miljøtilrettelegging (indirekte endring) (Positiv psykologi)

Livskvalitet, nærmiljødeltakelse, utvikling/læring, forebygging, indirekte inngrep, reflekterende

Nivå 3: Miljøterapi (tematisk avgrenset) (Negativ psykologi)

Redusere psykiske vansker/symptomer, redusere atferdsvansker, direkte inngrep, gjerne i

kombinasjon med medikamenter og psykoterapi

Nivå 1 Organisering

• Forankring i lovverk-vedtak

• Få formelle krav til kvalitet eller omfang

• Organisering og struktur i tjenestesystemer får lite oppmerksomhet

• I hovedsak opp til den enkelte kommune hvordan tjenestesystemer utformes og organiseres

• Hvordan tjenestene er organisert påvirker kvaliteten på arbeidet som utføres

• Ofte sammensatte og krevende arbeidsoppgaver

• Mange ansatte som skal samarbeide og koordineres

• Ulik kompetanse og faglig orientering

Forutsetninger

• Tilstedeværende ledelse med tydelig rolle og mandat

• Tjenestested med tydelige og klare beslutningsstrukturer og ansvarslinjer

• Tid avsatt i turnus til informasjonsutveksling og faglig drøftinger, og formell

møtevirksomhet.

• Møter med tydelig styring og saksliste

• Fagadministrasjon

• Tid avsatt til faglig arbeid

• Kompetanseutvikling

• Veiledning

• Bevisst personalpolitikk

• Arbeidskultur

Framgangsmåte for nivå 2 og 3

• Problemformulering

• Målsetting på ulike nivåer

• Observasjoner og kartlegginger

• Metoder og tiltak for endring

• Nye observasjoner og kartlegginger

• Har vi nådd målsettingene?

• Osv.

Nivå 2 Tilrettelegging (indirekte endring)

• Miljøtilrettelegging

• indirekte endring

• ”positiv psykologi”

• Målsettinger

• livskvalitet,

• nærmiljødeltakelse,

• utvikling/læring

• forebygging

Livskvalitet

• Betydelig oppmerksomhet og forskning fra 1990-årene og utover.

• Viser til en persons opplevde (subjektive) tilfredsstillelse med behov (livsutfoldelse)

• Kan også innebære objektive (materielle) forhold

• Hovedspørsmålet er: «Hvor fornøyd er du

med...?»

Dimensjoner ved livskvalitet for personer med utviklingshemning

• Enighet om 8 dimensjoner

– emosjonell velbefinnende, – interpersonlige relasjoner, – materiell velbefinnende, – personlig utvikling,

– fysisk velbefinnende, – selvbestemmelse,

– sosial inklusjon og

– rettigheter (Schalock, et al., 2002).

Prinsipper ved livskvalitet

1) Betydningen av personens generelle omgivelser (arbeid, lek), er kritisk viktig for livskvaliteten.

2) Livet erfares ulikt hos ulike personer, eller ulikt hos samme person ved ulik tid (noe som impliserer livsløpstilnærming).

3) Livskvalitet er holistisk, med varierende områder som interagerer og virker inn på hverandre.

4) Personlige valg, kontroll og innflytelse er viktige ved livskvalitet.

5) For å forstå livskvalitet, må vi anerkjenne

betydningen av den subjektive opplevelsen av sin egen livskvalitet. (Keith, 2007)

Miljøtilrettelegging

• Forutsetter en økologisk forståelse (lever i fellesskap, gjensidig påvirkning)

• Bygger på utviklingspsykologi, gruppepsykologi, og normative verdier

• Endring kan bare lykkes når miljøet er tatt hensyn til (miljøets utforming skaper og oppretteholder atferd)

• Tre fundamentale dimensjoner (og seks faktorer):

• Struktur (antall personer/smågruppedynamikk, individuell tilrettelegging og aktiviteter)

• Kommunikasjon (tilpasset nivå, forstå og regulere emosjoner)

• Verdier (sosial validitet, konsistente verdier) (Stubrud, 2005, 2010)

Observasjon og kartlegging

• Deltagende observasjon

• Notater og beskrivelser, dokumentasjon

• Kartlegginger og sjekklister

• For eksempel: Bolig, arbeid og nettverk (Myrbakk, 2010)

Feltarbeid

• Kartlegge og beskrive: analysere situasjonsfaktorer som kan forklare

atferdsvansker og nedsatt livskvalitet

• Planlegge og gjennomføre endring: veiledning, opplæring og annen påvirkning for å forbedre livsbetingelsene

• Heving av livskvalitet og nærmiljødeltagelse

• Reduksjon i bruk av tvang

• Læringsutbytte: refleksjon og foreta generalisering

Dimensjon og faktorer Analyse Endring

Strukturell dimensjon

Stabilitet og antall Mange personer

Individuell tilrettelegging

Kommunikativ dimensjon

Tilpasset kommunikasjon

Forståelse og regulering av atferd og emosjoner

Liten forståelse

Verdibasert dimensjon Sosial validitet

Konsistente verdier Uenighet om verdier

Eksempel

Mann, i 20-åra

Autisme og utviklingshemning

Flyttet hjemmefra til egen leilighet Atferdsvansker og angst

Uenighet om forståelse og tiltak

Fortsettelse

Tiltak:

Fysisk holding

”Nedlegging”

Atferdsvanskene økte i styrke og omfang

Fortsettelse

Samhandlingen:

Tilstivnet

Kommanderende kommunikasjon Lite meningsfylte aktiviterer

Fortsettelse

Forståelse og analyse:

Atferdsproblem?

Eller livskrise?

Diskusjoner/refleksjoner om dette

Fortsettelse

Tiltak og endring:

Antall bistandsytere ble redusert

Begynte å diskutere/reflektere over livskvalitet Endret fokuset fra atferdsvansker til trivsel

Uenigheter om tilnærming ble tatt opp og diskutert

Fortsettelse

Tiltak og endring:

Flere aktiviteter

Fastlagte rutiner ble myket opp, valgmuligheter og noe selvstyring

Samværsformer/samhandling:

Innøving, rollespill og utprøving

Undervisning:

Utviklingshemning, autisme, livskvalitet, psykisk helse etc

Fortsettesle

Organisering og ledelse:

Veiledning og støtte til lederen Intern veiledningsording

Utprøving

Fortsettelse

Store atferdsvansker:

Kontrolltiltak (erstatter nedlegging)

K1: Fysisk kontroll (fysisk holdning i noen få minutter)

K2: Språklig kontroll (ble bedt om å sette seg ned i stol og være rolig)

K3: Selvkontroll (oppdager selv uro og setter seg ned og roer seg ved egen hjelp)

Fortsettelse

Målinger:

Livskvalitet

Antall minutter kontrolltiltakene ble anvendt

I løpet av ca 1 år:

Livskvaliteten økte fra 3 til 7-8

Antall minutter med kontrolltiltak gikk dramatisk ned fra 7 timer pr mnd til 3 timer pr mnd. Nå: lavere

Fortsettelse

Ansvars- og oppgavefordeling:

Foreldre/verge og personen selv, Boveiledningstjenesten

Virksomhetsleder

Spesialisthelsetjenesten

Nivå 3 Direkte endring

• Psykoterapi

• Miljøterapi

• Lavaffektiv tilnærming til aggresjon og vold

• Systematisk desensitivisering

• ART (Aggression replacement training)

Psykoterapi

 Virker det? Ja

 Hva virker? Relasjon, metode/teknikk

 Hva må til for å få det til å virke?

1) Hva pasienten bringer inn i terapien,

2) Alliansen; relasjonseffekten > metodeeffekten,

3) Terapeuteffekten er sentral; empati, varme, tillit, utholdenhet, håndtering og kriseberedskap

Psykoterapi er mer enn relasjon, og mer enn metode / teknikk.

Det er begge deler i kombinasjon

Virksomme faktorer ved psykoterapi

Hubble, Duncan & Miller (2002). The heart and soul of change – what works in therapy. Washington:

American Psychological association

Livet 40%

Metode 15%

Relasjon 30%

Placebo 15%

Terapieffekter

Kopta, S,.M., Krause, M.S. & Ortinsky, D.E. (1986). The dose-effect relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41, 159-164

0 20 40 60 80 100 120

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Terapieffekter

Antall terapitimer

Bedring i antall klienter

Psykoterapi ved utviklingshemning

 Tilpasninger av relasjoner

 Tilpasninger av terapimetoder

Tilpasning av terapirelasjoner

Skal gi ny erfaring i sosial læring og relasjoner

Alternativ relasjon til tidligere erfaringer

 Overbeskyttelse

 Neglisjering

 Skyldbetyngelse

 Overdreven piktfølelse

 Ambivalens

Terapeuten skal gjennom analyse og sin tydelige

rolleutforming hjelpe personen med å tolerere stress som er knyttet til tidligere relasjonserfaring

Stavrakaki, C. & Klein, J. (1986)

Tilpasning av terapimetoder

 Forenklinger – kort ned timene, mindre skritt

 Språket – bruk enklere ord, kortere setninger, konkretiser

 Aktiviteter – bruk tilleggsakiviteter som tegning, hjemmelekser, etc

 Utviklingsnivå – tilpass teknikker til riktig nivå, leker, sosiale regler

 Dirigerende metoder – pga kognitive vansker må en være mer direkte og dirigerende

 Fleksible metoder – bruk hjelpemidler

 Involver nærpersoner – familie, miljøpersonale, etc i forhold til hjemmelekser

 Behandlingen må ses i sammenheng med habilitering – helhet og positiv selvoppfatning

Whitehous, R.M, Tudway, J.M., Look, R. & Kroese, B.S. (2006)

Miljøterapi

Aktiv og bevisst bruk av miljøets fysiske og psykososiale utforming for å fremme

kognitive og praktiske mestringsstategier emosjonell autonomi

sosial kompetanse

Aktiv bruk av planer, målsettinger og samarbeid

Miljøterapi ved aggresjon og vold

• Tematisk avgrenset til sinne, aggresjon og vold, angst, depresjon, personlighetsforstyrrelse, etc

• Målrettet atferd

• Grunnleggende prinsipper

• Kontroll

• Fast strukturert program

• Progresjonsstiger (progression ladders (ProLad))

• (Bjørkly, 1997, 2004)

Grunnleggende prinsipper

• Stoppende og hemmende tiltak

• Gir ikke alternativer (statisk)

• Iverksettes som direkte følge av aggressiv atferd

• Alternative og utviklende tiltak

• Gir alternativer (dynamisk)

• Iverksettes uavhengig av den aggressive atferden

Kontroll

• Ytre kontroll

• Stopping/hindring

• Styrt av destruktiv atferd

• Begrensede valg

• Indre kontroll (selvkontroll)

• Oppbygging/vekst

• Ikke styrt av destruktiv atferd

• Åpnere valg

Fast strukturert program

• Gir en indre stabiliserende effekt på brukeren

• Gir oversikt og er disiplinerende for personalet

• Aggresjonskontroll innebærer å prøve seg ut i sosiale sammenhenger uten sterk ytre kontroll

• Bygges opp gradvis fra ytre kontroll til indre kontroll (selvkontroll)

Progresjonsstiger (ProLad)

• Individuelt tilpasset og trinnvis kriteriebasert

progresjon ved (re)habilitering av personer med aggresjons- og voldsrisiko (vold er definert som intendert alvorlig skade av andre personer)

• Målet er å sikre en stabil progresjon i

behandlingen og (re)habiliteringen, og engasjere til ”hjelp til selvhjelp”, selvkontroll (indre

kontroll)

• Bjørkly (1997, 2004)

ProLad-prinsipper

• Strukturert trinnvis vanskegrad

• Brukermedvirkning

• Kriteriebasert progresjon

• Individuelt tilpasset strategi

Strukturert trinnvis vanskegrad

• 10 – 20 trinn på en progresjonsstige (kan være færre eller flere)

• Å mestre ett trinn kvalifiserer til neste trinn

• 2 uker pr trinn, men må tilpasses individuelt avhengig av mestring

• Ved problemer (vold, rømming, etc) frys på ett trinn, eventuelt rykk tilbake til tidligere trinn

Brukermedvirkning

• Pasienten/personen deltar i utviklingen av progresjonsstigen

• Deltar i evalueringen av gjennomføringen og mestring, og klargjøring av neste trinn

Kriteriebasert progresjon

• Avklare og bestemme kriteriene for mestring for hvert trinn på stigen

• Personalet evaluerer pasienten/personen på hvert trinn, skriftliggjør resultatene

• Pasienten evaluerer sin egen innsats på hvert trinn

• Monitorering av atferden, og gi tilbakemeldinger til pasienten/personen

Individuelt tilpasset strategi

• Kartlegge områder som skal være med i stigen

• ADL-ferdigheter

• Mellommenneskelig kommunikasjon

• Sårbare situasjoner for vold

• Forvarsel om forverring

• Forvarsel om voldsrisiko

• Kartleggingsskjemaer, sjekklister

Kjerneelementer i progresjonen

• Organisering av hvert delmål med økende vanskegrad

• Organisering av målene slik at pasientens/personens ansvar og frihet gradvis øker i takt med økt mestring

• Motivasjonen er vanligvis personens framgang innen progresjonsstigen

• Dette utelukker ikke tegnøkonomi eller andre former for forsterkning

Eksempel

• Knut Jørgen: utviklingsforstyrrelse og

utviklingshemning, voldsatferd mot andre

• Tidvis en del voldsatferd mot tilfeldige personer, men avtatt de siste månedene, grunnet

systematisk arbeid med desensitivisering av

triggersituasjoner (manglende struktur/grenser)

• Han fikk tildelt dagsenterplass 4 km unna

leiligheten, og det ble avgjort at han måtte lære seg å reise med buss for å komme til senteret

Trinnene

• Trinn 0: Mental trening ved gjennomgang av turen, kritiske punkter, nødstrategier, rollespill

• Trinn 1: Følge av personal på bussen til byen, oppsøke dagsenteret, møter personalet etter 15 minutter, reiser med buss tilbake til leiligheten sammen med personalet.

• Trinn 2: Følge av personale på bussen til byen, oppsøke dagsenteret, møter personalet etter 30 minutter, reiser sammen tilbake til leiligheten.

• Trinn 3: Følge av personale på bussen til byen, oppsøke dagsenteret, møter personalet etter 30 minutter, reiser med bussen alene tilbake til

leiligheten.

Fortsettelse

• Trinn 4: Reiser alene til byen med buss, oppsøke dagsenteret og være der i 30 minutter, reiser

alene tilbake til leiligheten

• Trinn 5: Som trinn 4, men tid på dagsenteret utvidet til 1 time

• Trinn 6: Som trinn 4, men tid på dagsenteret utvidet til 2 timer

• Gradvis nedtrapping der Knut Jørgen opplevde trygghet og fikk oppmuntring fra personalet ved avtalte punkter underveis.

Miljøterapi ved psykoser

• Oppmerksomt nærvær

• Relasjon og tillit

• Løsningsorientert veiledning

• Validering av personens opplevelser

• Fjerner eller letter på krav

• Lav EE (expressed emotion)

Lav EE

• Personen styrer kontakten med personalet

• Gi rom for egentid

• Vanskene relateres til sykdom, ikke personlig egenskaper

• Varm og støttende omsorg

• Rolig og tålmodig

• Tydelig kommunikasjon

• Ikke-kritiserende, ikke-fiendtlig, ikke emosjonelt overinvolverende

• Personalet har god kontroll på egne emosjoner

• Butzlaff & Hooley (1998)

Systematisk desensitivisering

• Består i å bryte ned en angstreaksjonsvane i små biter

• Personen bringes i en tilstand som hemmer angstreaksjonen

• Personen blir så utsatt for små angstaktiverende stimuleringer

• Gjentas til stimuleringen har mistet sin angstaktiverende evne.

• Bruk av avspenning og steg-for-steg-tilnærming av angstaktiverende stimulering

• Wolpe (1972)

Fortsettelse

Består av tre elementer:

• Avspenning/avslapning

• Angst-hierarki

• Angstfremmende stimulering og

avspenning/avslapning i kombinasjon

Eksempel med motstand mot berøring i ansiktet:

• Personen er opptatt med rangle, og er avslappet

• Personalet stryker hånden forsiktig i ansiktet

• Før angstreaksjonen kommer, trekkes hånda tilbake

• Gjentas med gradvis utvidelse av stryking i ansiktet

Angst-hierarki

• Tar på ryggen utenpå klærne

• Stryker hånden i nakken utenpå klærne

• Berører nakken lett

• Berører nakken med tydelighet

• Berører/stryker hånden oppover hodet

• Berører ansiktet ved ørene

• Berører/stryker hånden over kinnene

• Berører/stryker hånden rundt munnen

• Berører/stryker fingre på leppene

Lavaffektiv tilnærming

• Ved håndtering av aggressiv atferd: slag, spark, lugging, biting, klyping

• Voldssyklus

• Utløserfase

• Eskaleringsfase

• Krise

• Gjenoppretting

• Depresjon

• Tidligere traumatiseringer kan skade

aktiveringsmekanismen, må tas hensyn til

• McDonell (2010)

Håndtering

• Forebygging

• Kartlegge situasjoner som utløser aggresjon

• Unngå utløsersituasjoner gjennom

reflekterende praksis der personalets atferd justeres

• Nivå 2 (stabilt ansatte, individuell tilrettelegging, kommunikasjon,

emosjonsregulering, sosial validitet, verdier)

Håndtering

• Deeskalering

• Avledning: skifte tema, tilby rolig aktivitet,

• Avbryt/unngå aversive opplevelser (strøy, mas, menneskermengder, etc)

• Reduser, eventuelt fjern, krav fra ansatte

• Avbryt atferdskjeder som leder til mer aggresjon

• Unngå å heve stemmen, vær rolig (en person med høyt aktiverningsnivå er uimottagelig for korreksjoner)

• Bevissthet om kroppsspråk (lat som du er rolig)

• Skadeavverging (tvang?)

Gjenoppretting

• Debriefing

• Opprettholde en positiv relasjon til brukeren (reflekter over attribuering)

• Langsiktighet (gjenopprett forventningene/

kravene til fungering og deltagelse

• Arbeide med verdier der lavaffektiv tilnærming er sentralt (Nivå 2)

• Utforme lavaffektive tilnærminger (små boenheter, muligheter for stillerom, etc)

ART

Aggression replacement training

• Grunnelementer

• Observasjon av modeller som viser nyttig/

hensiktsmessig atferd

• Rollespill av ferdighetene som er utpekt som mål som kan erstatte aggresjon

• Bruk av feedback (forsterkning, belønning) for riktig utført ferdighet

• Ta den nye ferdigheten i bruk i definerte situasjoner, utvid etter hvert

• Moynahan, Strømgreb & Gundersen (2005)

Behandlingsdimensjoner ved ulike lidelser

Atferdsvansker Psykose Angst, depresjon

Førstelinje Utviklingsdim Biologisk dim Psykologisk dim

Andrelinje Sosial dim Utviklingsdim Utviklingsdim

Tredjelinje Psykologisk dim Sosial dim Sosial dim

Fjerdelinje Biologisk dim Psykologisk dim Biologisk dim

Dosen, Garden, Griffiths, King & Lapointe, 2007, (MH ID)

Gode bistandsmiljøer – Nivå 1

 Organisasjonstruktur med tydelig ledelse, beslutningsveier, rutiner, gjennomtenkt personalsammensetning og disponering

 Organisasjonskultur som vektlegger verdier som åpenhet, samarbeid, refleksjon og menneskerettgiheter

 Opplæring, veiledning og kunnskapsutvikling

Økologisk og utviklingsmessig tilnærming - Nivå 2

• Begrense antall bistandspersoner

• Individuell tilrettelegging

• Tilpasset kommunikasjon

• Tolke atferd som emosjoner

• Sosial validitet

• Konsistente verdier

Andre løsninger enn tvang – personrettede endringer

 Behandle sykdom, lindre smerte etc

 Medikamentell behandling/endring

 Språk- og kommunikasjonsopplæring

 Psykoterapi, støttesamtaler etc

 Atferdsregulering

Andre løsinger enn tvang – systemrettede endringer (1)

 Redusere og stabilisere antall bistandsytere

 Individuelt tilpassede tjenester og aktiviteter med variasjon, samenheng og forutsigbarhet i tjenestene

Andre løsninger enn tvang – systemrettede endringer (2)

 Tilasning til språk- og forståelsesnivå

 Kvalitativt gode relasjoner («masefri sone»)

 Tolke utfordrende atferd som emosjonelle uttrykk, og imøtekomme disse

 Hjelp til å regulere utfordrende atferd (lavaffektive tilnærminger)

Andre løsninger enn tvang – systemrettede endringer (3)

 Avstemme metodebruk mot normale/akseptable metoder («nedlegging»)

 Konsistente og vedvarende verdier

Eksempler på kap-9 vedtak

Forhindre selvskading Forhindre skade andre

Forhindre materielle ødeleggelser

Begrense tilgang til farlige gjenstander Låse dører

Alarmsystemer Sengehester

Begrense tilgang til mat etc

Nødvendig omsorg (tannpuss, hygiene etc)

Forhindre overgrep og andre kriminelle handlinger

Her er det slutt!

Takk for meg!

[email protected]