Kasuistikk: Ebolaepidemien i den komplekse krisen i Øst-Kongo
Av: Thea Vinge
Hovedveileder: Harald Siem Biveileder: Morten Rostrup
Emnekode: MED5090 – Prosjektoppgave Dato/sted: 05.02.2021, Oslo
Abstract
Background: The ebola disease outbreak in the Democratic Republic of Congo (DRC) in 2018, was the first ebola disease outbreak in a complex emergency, and the first ebola epidemic in DRC. In a complex emergency, there are armed groups, internally displaced populations and external actors. This paper examines challenges related to the complex emergency, and challenges related to the ebola response, that contributed to the ebola epidemic in DRC.
Material and method: This paper is based on a literature review and two interviews with aid workers that have worked in complex emergencies. The articles were found after conducting searches in PubMed and Google Scholar. Reports from East-Congo, United Nations and World Health Organization supply the literature.
Results: The challenges related to the complex emergency were: Violence towards health personell and health facilities and internally displaced populations, while the challenges related to the ebola response were: Lack of knowledge about ebola, lack of trust towards the ebola response, corruption and vaccine hesitancy. Lack of access to health care was a challenge that can be partly contributed to the complex emergency, and partly to the ebola response.
Conclusion: When trying to contain a disease outbreak in a complex emergency, it will be necessary to overcome challenges specific to the complex emergency, but also more general challenges related to the disease outbreak response. The challenges presented in this paper, may represent experiences that can be useful in a future disease outbreak in a complex emergency.
Innholdsfortegnelse
Sammendrag...2
Innledning...4
Bakgrunn...4
Hvorfor er kunnskap om sykdomsutbrudd i komplekse kriser viktig?...4
Hvilke lærdommer hadde man fra tidligere ebolautbrudd?...4
Ebolautbrudd i verdens dødeligste komplekse krise...5
Hva er en kompleks krise?...5
Mortalitet i komplekse kriser ...6
Tilgang på helsetjenester i DRC...6
Universell tilgang på helsetjenester...6
Helse er en menneskerettighet ...7
De globale tusenårsmålene...7
De globale bærekraftmålene...8
Universell handlingsplan for kriserespons...8
Genèvekonvensjonene...9
Erfaringer fra bistand ved humanitære kriser...10
Problemstilling...12
Materiale...12
Metode...12
Resultater...13
Hvilke utfordringer beskriver litteraturen?...13
Brudd på Genèvekonvensjonene...13
Internt fordrevne...14
Kunnskap og praksis assosiert med ebola...15
Motstand fra lokalbefolkningen...15
Hvilke utfordringer beskriver hjelpearbeiderne?...15
Tilgang på befolkningen...16
Sikkerhetsutfordringer...17
Utfordringer knyttet til Minimum Standards...18
Utfordringer knyttet til donorkrav...19
Korrupsjon/ebola business...20
Manglende tillit...20
Vaksinemotstand...21
Tilgang på helsetjenester...22
Diskusjon...23
Oppgavens styrker og begrensninger...23
Hovedfunn...23
Er resultatene generaliserbare?...25
Konklusjon...25
Referanser...26
Vedlegg 1: Intervjuspørsmål til hjelpearbeiderne...29
Innledning
Bakgrunn
Hvorfor er kunnskap om sykdomsutbrudd i komplekse kriser viktig?
Temaet komplekse kriser ble valgt etter at jeg ble introdusert for globale helseutfordringer i valgfaget «global helse», og i begynnelsen var målet med prosjektoppgaven å lære mer om globale helseutfordringer. Øst-Kongo ble etter hvert valgt som eksempelområde, fordi de var midt i en ebolaepidemi da denne oppgaven ble påbegynt i 2018. Det er viktig å belyse
utfordringer ved ebolaepidemien i Øst-Kongo, fordi kunnskap om historiens første
ebolautbrudd i en kompleks krise kan bidra til å stanse sykdomsutbrudd i andre komplekse kriser i fremtiden.
Hvilke lærdommer hadde man fra tidligere ebolautbrudd?
Frem til ebolautbruddet i Den demokratiske republikken Kongo (DRC) i 2018, kom mye av kunnskapen som det globale helse-samfunnet hadde om ebolautbrudd fra ebolaepidemien i Vest-Afrika som varte fra 2014 til 2016 (1). Det ble verdens største ebolautbrudd, både når det gjelder morbiditet og mortalitet. Til sammen var det over 28000 antatte og bekreftede tilfeller, og over 11000 døde i Liberia, Sierra Leone og Guinea (1). Mangelfull finansiering, økende fattigdom, mangel på smittevernutstyr og helsearbeidere, mistillit til styresmaktene, spredning i millionbyer (1), laboratoriediagnostikk (2), mangel på helsetjenester og at helsepersonell ble smittet (1-2), at det tok tid å oppdage ebolatilfellene og rapportere de (1), og at det tok tid før internasjonale ressurser ble gjort tilgjengelig, var blant
hovedutfordringene som stod i veien for å få stanset ebolautbruddet. Sykehusene hadde ikke kapasitet til å ta imot alle og mange pasienter oppsøkte ikke sykehus (3), og andre
helsetjenester ble nedprioritert fordi ressursene ble flyttet til å håndtere ebola (2). I ettertid har Verdens helseorganisasjon (WHO) blitt kritisert for å ha reagert for sent, da det tok nesten seks måneder før de erklærte at det var en internasjonal folkehelsetrussel (1).
Man har også hatt kunnskap fra ni, relativt små ebolautbrudd i DRC, hvor man erfarte at til tross for at en relativt stor andel av de som ble smittet med ebola døde, ble ikke utbruddene så veldig store. For eksempel hadde verdens første ebolautbrudd, i DRC i 1976, 318 rapporterte tilfeller, hvorav 280 døde (4). De andre ebolautbruddene i DRC hadde mellom 1 til 315
rapporterte tilfeller, og andelen som døde var mellom 45-88 % (100% hvis man teller med et utbrudd i 1977, der det var ett bekreftet tilfelle, og dette tilfellet døde) (4).
Ebolautbrudd i verdens dødeligste humanitære krise
Ebolautbruddet i Øst-Kongo som varte fra 2018 til 2020 var mye større (målt ved antall rapporterte tilfeller) og alvorligere (målt ved antall eller andel døde) enn de ni tidligere ebolautbruddene i DRC. Totalt ble det rapportert 3463 tilfeller, hvorav 2280 døde (5), og andelen som døde var 66 %. Hverken erfaringer fra ebolaepidemien i Vest-Afrika, fra ebolautbruddene i DRC over de siste 40 årene, at WHO erklærte det for en internasjonal folkehelsetrussel raskt (6), eller en ebolavaksine (6) hindret dette fra å bli verdens nest største ebolaepidemi.
Det er et paradoks at ebolautbruddet i DRC vanskelig lot seg stoppe, til tross for erfaringer og verktøy fra tidligere ebolautbrudd. De spesielle omstendighetene rundt dette ebolautbruddet, nemlig at det befant seg i et område i Øst-Kongo som er kjent som «verdens dødeligste humanitære krise» (7) og en av verdens verste komplekse kriser, har vært en stor del av forklaringen på hvorfor utbruddet fikk utvikle seg til en epidemi.
Hva er en kompleks krise?
De forente nasjoner (FN) definerer en kompleks krise som en humanitær krise i et område med væpnet konflikt og internt fordrevne, hvor styresmaktene ikke har kontroll, og hvor internasjonale aktører er involvert (8). Dette er situasjonen i Øst -Kongo nå. 16 millioner mennesker har behov for humanitær bistand, og 5,5 millioner mennesker er drevet på flukt (5). Internt fordrevne er en sårbar gruppe som det kan være vanskelig å nå ut til (9). I DRC er det styresmessig unntakstilstand og en langvarig, væpnet konflikt med over 100 væpende grupper (10).
Ifølge Toole og Waldman (9) kjennetegnes dessuten komplekse kriser av matusikkerhet, og de beskriver sammenhengen mellom komplekse kriser og nedbryting av grunnleggende helsetjenester som at:
ødeleggelsen av infrastruktur, omdirigering av ressurser vekk fra sosiale tjenester, og generell økonomisk kollaps fører til nedbrytelse av primære helsetjenester, spesielt
Mortalitet i komplekse kriser
Toole og Waldman (9) beskriver at smittsomme sykdommer, underernæring og vold er hovedårsaker til høy mortalitet i komplekse kriser. I DRC ble det gjennomført studier under kongokrigene, som varte fra 1996 til 2003. En av disse fant at DRC hadde den høyeste mortaliteten i verden (7). Mortaliteten steg med 75 % når den andre kongokrigen begynte i 1999 og at kongokrigene hadde bidratt til nesten fire millioner dødsfall. Hovedårsaken til økt mortalitet var smittsomme sykdommer, mens mellom 1 og 10 % kunne tilskrives voldelige hendelser. I 1994, da over 1,5 millioner mennesker flyktet fra folkemordet i Rwanda til DRC, døde på det meste nesten 7000 mennesker på én dag, da det brøt ut en stor koleraepidemi i flyktningeleirene i Goma. Langvarig matusikkerhet hadde ført til underernæring, og
flyktningene var sårbare for sykdom (9). Idag, i Kivu-provinsen i Øst-Kongo, har over 5000 mennesker blitt kidnappet og over 4000 mennesker blitt drept siden 2017, og det rapporteres omtrent daglig om voldsrelaterte dødsfall (11). Det kan dessuten være store mørketall.
Tilgang på helsetjenester i DRC
Sykdomsutbrudd gir behov for grunnleggende helsetjenester. Dette behovet er udekt for størsteparten av lokalbefolkningen i DRC, hvor kun 36 % av befolkningen har tilgang på grunnleggende helsetjenester (12). DRC er verdens fjerde fattigste land (13), og mangelfull finansiering er en av årsakene til den manglende tilgangen på grunnleggende helsetjenester.
DRC mottok 39 % av etterspurt finansiering i 2020 (14). Fattigdom hindrer bruk av helsetjenestene (15), og er en annen årsak til manglende tilgang på grunnleggende
helsetjenester. Lokalbefolkningen må selv dekke utgifter knyttet til helsetjenestene (såkalt out of pocket-betaling), og disse utgiftene gjør at de ikke oppsøker helsehjelp (15). Hvis
helsetjenestene blir gratis eller billigere, øker bruken (16).
Universell tilgang på helsetjenester
Det globale helse-samfunnet har forpliktet seg til å sikre at DRC og alle andre land har tilgang på grunnleggende helsetjenester. Målet er «et system der alle i et samfunn kan få de
helsetjenestene de trenger uten å oppleve finansielle vanskeligheter» (17, s. 925). Out of pocket-betaling er et eksempel på noe som står i veien for tilgang på helsetjenester (17), og en rapport om de globale bærekraftmålene til FN (se nedenfor) fra 2020 (18), konstaterer at i 2015 havnet nesten 90 millioner mennesker i ekstrem fattigdom grunnet out-of-pocket- helseutgifter.
Helse er en menneskerettighet
I 1946 konstaterte WHO at «helse er en universell menneskerettighet» (19). Å sikre helsen til befolkningen i et land, er i høyinntektsland først og fremst nasjonale myndigheter sitt ansvar, men i lavinntektsland er ansvaret delt av nasjonale myndigheter og andre stater. Ved
sykdomsutbrudd eller andre helsetrusler, kan WHO ha mandat til å gripe inn via de internasjonale helsereguleringene (19). Som påpekt av Eide, Haffeld og Norheim: «Skal retten til helse være en universell rettighet, kan helsen til folk i de fattigste landene ikke være helt prisgitt egne ressurser» (19, s. 2031).
For å oppnå god helse, trenger man blant annet tilgang på grunnleggende helsetjenester.
Universell tilgang på helsetjenester innebærer politisk vilje, tilgang på helsepersonell og medisiner, og finansiering (20). De globale FN-målene fra år 2000 (21) og 2015 (18), beskriver blant annet hvordan man kan oppnå god helse i alle verdens land, mens Sphere Handbook: Humanitarian Charter and Minimum Standards in Disaster Response (22) beskriver hvordan man kan dekke grunnleggende humanitære behov i et område som er rammet av en krise.
De globale tusenårsmålene
De globale tusenårsmålene til FN ble signert i år 2000 og gjelder fra perioden 1990-2015 (21).
De inneholder flere helserelaterte mål, og disse viser hvorfor det er viktig med tilgang på grunnleggende helsetjenester.
For eksempel presiseres det at for å oppnå mål fire om «redusere barnedødeligheten», må delmålet «å redusere mortaliteten blant barn under fem år med to tredjedele mellom år 1990 og 2015» (21, s. 32) oppnås, og da er det blant annet nødvendig med helsetjenester for nyfødte og meslingevaksinasjon. Selv om delmålet ikke ble nådd, ble dødeligheten for barn under fem år redusert med over 50 % (21, s. 32), og det ble estimert at meslingevaksinasjon forebygget over 15 millioner dødsfall mellom år 2000 og år 2013. Når det gjelder komplekse kriser, har Toole og Waldman (9) utpekt meslingevaksinasjon av barn som «det viktigste og mest kostnadseffektive forebyggende middelet når det gjelder reduksjon av barnedødelighet i flyktningeleire» (9, s. 305).
Mål fem er «å forbedre mødrehelsen» (21, s. 38). Her er delmål «å redusere
mødremortaliteten med tre fjerdedeler mellom 1990 og 2015», (21, s.38) og «universell tilgang på reproduktiv helse» (21, s. 41), som innebærer svangerskapskontroller,
helsetjenester før, under og etter fødsel, og informasjon om og tilgang på prevensjon (21). I Afrika sør for Sahara, sank mødredødeligheten med 49 % i perioden 1990-2013, og i 2014 mottok kun 49 % av gravide kvinner det anbefalte antallet svangerskapskontroller (21).
For å oppnå mål seks om «å bekjempe HIV/AIDS, malaria og andre sykdommer» (21, s. 44), er det nødvendig å oppnå delmålene «halvere innen 2015 og begynne å reversere spredningen av HIV/AIDS» (21, s. 44), «universell tilgang på HIV/AIDS-behandling innen 2010» (21, s.
46), og «halvere innen 2015 og begynne å reversere insidensen av malaria og andre
sykdommer» (21, s. 47). I 2013 hadde HIV-insidensen falt med 40 %, 36 % av HIV-smittede mottok behandling med retroviral terapi, og malariainsidensen hadde sunket med 37 % (21).
De globale bærekraftmålene
De globale bærekraftmålene til FN ble signert i 2015 og gjelder fra 2015 til 2030.
Bærekraftmål 3 er «å oppnå god helse og livskvalitet» (18, s. 28), og inneholder delmål som representerer videreføring av de globale tusenårsmålene. Ett av delmålene er:
Å oppnå universell helsedekning, inkludert beskyttelse mot finansiell risiko, tilgang på essensielle helsetjenester av god kvalitet og tilgang på trygge, effektive, av god kvalitet og rimelige essensielle medisiner og vaksiner for alle (23, s. 18).
Med dette delmålet understrekes enda en grunn til at universell tilgang på helsetjenester er viktig, fordi det blir ansett som et middel for å oppnå bærekraftig utvikling.
Universell handlingsplan for kriserespons
I 1997 lanserte den internasjonale Røde Kors og Røde Halvmåne-federasjonen i samarbeid med en rekke ikke-statlige organisasjoner en universell handlingsplan i kriseberedskap for eksterne bistandsaktører kalt Sphere Handbook: Humanitarian Charter and Minimum
Standards in Disaster Response (22). Denne handlingsplanen representerer en enighet blant de viktigste globale humanitære aktørene om hva som skal gjøres i en krisesituasjon, og
konstaterer en rekke behov som alle mennesker som befinner seg i en humanitær krise har, og som de utifra Genèvekonvensjonene (se senere), universelle menneskerettigheter, de globale
FN-målene og de etiske retningslinjene til den internasjonale Røde Kors og Røde Halvmåne- federasjonen har krav på å få dekket. Sentralt i de etiske retningslinjene er å være nøytral, upartisk og humanitær, og at de forplikter seg til å gi humanitær bistand hvor enn det behøves (22). I tillegg til å konstatere behov, gir den en detaljert beskrivelse på hvordan disse
behovene kan dekkes, og hva som kjennetegner oppnåelse av de ulike behovene. Behovene kalles «Minimum Standards», og det er fem hovedkategorier. Disse er:
1) Felles standarder.
2) Vannforsyning, sanitære forhold og hygiene.
3) Matsikkerhet, ernæring og matbistand.
4) Husly, bosetting og husholdningsartikler utenom mat.
5) Helsetjenester.
Genèvekonvensjonene
En forutsetning for tilgang på grunnleggende helsetjenester og for å få implementert
Minimum Standards, er at det er trygt for helsepersonell og pasienter. Dette er formulert av Genèvekonvensjonene (24), som er internasjonale føringer, eller spilleregler, som gjelder for de som befinner seg i konfliktområder. I et krigshistorisk perspektiv har de vært gjeldende for internasjonale konflikter, og utviklet seg i takt med de endrede premissene for krigføring.
Etter å ha observert konsekvensene av slaget i Solferino i 1859, en slagmark med sårede soldater hvor tusenvis døde, konstaterte Henry Dunant behovet for beskyttelse av frivillig hjelpemannskap ved krigføring, og at det burde opprettes en hjelpeorganisasjon som skulle beskytte de sivile, og som skulle bli beskyttet fra krigføringen for å kunne hjelpe de sårede (25). Henry Dunant og fire andre dannet en komité i Genève i 1863, som anses som
grunnleggelsen av den internasjonale Røde Kors-komiteen. I samarbeid med
militærmedisinske og humanitære aktører, ble den første Genèvekonvensjonen dannet i 1864 (26). Denne angir at Røde-Kors-logoen skal signalisere nøytralitet og beskytte medisinske enheter som ambulanser, militærsykehus og helsepersonell, sivile som hjelper sårede, og at syke og sårede soldater skal samles og ivaretas av begge partene i konflikten (26).
Både etter første og andre verdenskrig ble det gjort endringer som reflekterte de moderne krigføringsmetodene og erfaringer fra verdenskrigene. Resultatet var de reviderte
Genèvekonvensjonene fra 1949 (26). Noen sentrale endringer var behandling av krigsfanger (den tredje Genèvekonvensjonen) og beskyttelse av sivile (den fjerde Genèvekonvensjonen).
I 1977 ble det gjort endringer som er spesielt relevante for komplekse kriser, kjent som protokoll I og II (26). Disse gjorde at Genèvekonvensjonene også ble gjeldende for det som ble kalt interne konflikter. Her ble det blant annet understreket at upartiske humanitære aktører skulle få yte bistand og at «det er forbudt med angrep på sivile og på objekter som er uunværlige for siviles overlevelse, som avlinger, vanningssystemer eller drikkevannskilder, kulturelle objekter og tilbedelsessteder» (26, s. 6). Samtidig som disse endringene skulle beskytte sivile og hjelpearbeidere mot krigshandlinger ved ikke-internasjonale konflikter, representerte de en mulighet for de nylig uavhengige statene i Afrika, som hadde arvet Genèvekonvensjonene av sine tidligere kolonimakter, til å godkjenne disse.
Erfaringer fra bistand ved humanitære kriser
Fra de mange akutte og langvarige krisene som har rammet verden opp gjennom tidene, har man hentet erfaringer som bidrar til dagens strategier ved humanitær bistand. Ved en nyoppstått krise trengs det nødhjelp, mens ved langvarige kriser melder det seg behov for lokal kapasitet, tillitsbygging og donorer.
FN definerer nødhjelp som «kortsiktig hjelp til mennesker i en akutt nødsituasjon som skal redde liv, hindre nød og gi beskyttelse» (27). Tradisjonelt ble nødhjelp gitt for å dekke det som er kjent som de fem essensielle: 1) helse, 2) ernæring, 3) husly, 4) beskyttelse og 5) vann/sanitære forhold/hygiene (28) . Det skulle gis når et område ble rammet av en krise, frem til krisen var over og området ble rehabilitert. Oppfatningen var at utviklingen av landet ville fortsette derfra. Dog var det mange utfordringer i rehabiliteringsfasen, og land endte gjerne ikke opp der de var før krisen, til tross for forsøk på rehabilitering (28).
Da det i tillegg til de akutte krisene i verden (for eksempel naturkatastrofer som flom eller tørke som førte til hungersnød), utviklet seg langvarige, væpnede konflikter (komplekse kriser), begynte det globale humanitære samfunnet å peke på at den tradisjonelle nødhjelpen ikke passet til disse scenarioene (28).
En bistandspolitikk der ideologien var at landene skulle hjelpes til å hjelpe seg selv, vokste frem. Store norske leksikon definerer utviklingsbistand som en «ressursoverføring mellom
stater, som har til formål å bidra til å bedre sosiale og økonomiske forhold og på sikt avskaffe fattigdom i utviklingsland» (29). De kriserammede områdene trengte fortsatt de fem
essensielle, men ønsket var at de skulle klare å møte disse behovene selv, for eksempel ved at eksterne bistandaktører sørget for oppbygging av lokal kapasitet.
Det var flere grunner til at behovet for utviklingsbistand meldte seg. Flere land som hadde mottatt nødhjelp endte opp med å trenge dette permanent, såkalt bistandsavhengighet (30).
Nødhjelpdonorer fikk økte utgifter. Antall ikke-statlige organisasjoner økte og fylte roller som egentlig var staten sitt ansvar (28). I noen tilfeller kunne nødhjelp bidra til større forskjeller mellom folk, ved at kun utvalgte grupper mottok denne hjelpen (28). I DRC på 2000-tallet for eksempel, mente FN at av hele befolkningen, var det de internt fordrevne som kvalifiserte til nødhjelp i form av gratis helsetjenester (31).
Det eksisterte en oppfatning om at utviklingsbistand og nødhjelp ville ha positive effekter på hverandre (28), men det motsatte skjedde. Det var vanskeligere å få finansiering til
utviklingsprosjekter enn nødhjelpsprosjekter. Nødhjelpsfinansiering sank uten at finansiering til utviklingshjelp steg, så de humanitære behovene økte (27). Utviklingsbistand kom i veien for, og ble et argument mot, nødhjelp. I DRC var et av argumentene mot gratis helsetjenester at det ville hindre at befolkningen klarte seg selv i fremtiden. En slik ««klare seg selv»- holdning rettet mot kriserammede områder hadde negative konsekvenser. Et eksempel på dette er fra Sudan, der matrasjonene til internt fordrevne mødre ble redusert, og mødrene endte med at de måtte holde barna sine under ernæringsgrensen for matrasjoner for å fortsette å kvalifisere til dette (30).
Det viste seg at heller ikke utviklingshjelp var skreddersydd for komplekse kriser. Selv om den akutte fasen i en krise er over, har fortsatt lokalbefolkningene akutte behov. Ved flere anledninger ble det erklært at krisen var over, nødhjelpen ble stanset og fokuset ble flyttet til at rehabilitering og utvikling kunne starte. Realiteten var, for eksempel i Sudan og Somalia, at det fortsatt var utbredt hungersnød (30).
Et av problemene ved komplekse kriser, var at nødhjelpen ikke lengre ble oppfattet som nøytral, for eksempel ved at den kom med bevæpnet personell grunnet sikkerhetssituasjonen, eller at nødhjelpen kunne bli stoppet som en politisk sanksjon, slik som i Sudan på 1990-tallet
Problemstilling
Som nevnt tidligere, har DRC hatt mange ebolautbrudd. Hva kan være forklaringen på at ebolautbruddet som begynte i 2018 ble så stort? Hovedformålet med denne oppgaven er å besvare spørsmålet: Hvilke utfordringer stod i veien for å få stanset ebolautbruddet i Øst- Kongo i 2018? Denne oppgaven forsøker å besvare dette ved å belyse aspekter ved den komplekse krisen og aspekter ved ebolaresponsen, som gjorde at ebolautbruddet vanskelig lot seg stoppe.
Materiale
For å besvare forskningsspørsmålet ble det gjennomført flere litteratursøk, det ble søkt på www.google.no etter rapporter, statistiske data og definisjoner, og det ble gjennomført to kvalitative, semistrukturerte intervjuer av hjelpearbeidere som har arbeidet i Øst-Kongo.
Dermed er oppgaven en litteraturstudie supplert med kvalitativ informasjon fra intervjuene.
Hjelpearbeiderne som ble intervjuet var Lindis Hurum og Frederik Siem. Hurum var en del av ebolaresponsen og arbeidet som emergency specialist for UNICEF. Hun var i Mambasa i Øst- Kongo i september 2019. Siem arbeider som seniorrådgiver i Norges Røde Kors og var ansvarlig for sikkerheten til ansatte i Medair Congo i DRC i 2009.
Metode
For å finne temaer som var relevante for mitt forskningsspørsmål, ble relevante temaer
identifisert og oversatt til engelsk. Disse var «health care provision», «complex emergencies»,
«the Democratic Republic of Congo», «ebola virus disease», «bleeding fever», «geneva conventions» og «internally displaced». Deretter ble temaene brukt til å samle stikkord ved å gjennomføre søk på https://google.no . For å finne flere stikkord ble det lagt til «.gov» og
«.wikipedia» til de ulike temaene i søkene på https://google.no. Temaene og stikkordene ble brukt til å finne medical subject headings (MeSH) på https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Disse ble brukt til å gjennomføre flere litteratursøk for å finne artikler. For å begrense antall artikler som ble funnet, ble de separate litteratursøkene kombinert med hverandre. Temaene og stikkordene ble også brukt til å finne artikler på https://scholar.google.com. Det ble også funnet artikler ved å se på referanselistene til artikler som ble funnet, og ved å gjøre søk på https://google.no i de tilfellene der søk på https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov og
https://scholar.google.com ikke ga relevante treff.
Det ble formulert åpne spørsmål til hvert av intervjuobjektene (vedlegg 1). De åpne
spørsmålene skulle bidra til at hjelpearbeiderne, som er eksperter på temaene, kunne snakke fritt om det de selv mente var relevant. Intervjuene varte i cirka én time hver, og ble spilt inn på båndopptaker, transkribert og redigert. Deretter ble hovedpoengene i intervjuene
identifisert.
Resultater
Hovedfunnene er delt i to. Først presenteres utfordringer som beskrives i litteraturen, deretter presenteres utfordringer som beskrives av hjelpearbeiderne. Hensikten med dette er å finne ut om utfordringene som beskrives i litteraturen er de samme utfordringene som beskrives av hjelpearbeiderne, eventuelt om de kan bidra med innsikt som ikke kommer frem i litteraturen.
Hvilke utfordringer beskriver litteraturen?
Brudd på Genèvekonvensjonene, utfordringer knyttet til internt fordrevne, kunnskap og praksis knyttet til ebola og motstand fra lokalbefolkningen, er utfordringer beskrevet i litteraturen.
1. Brudd på Genèvekonvensjonene
Brudd på Genèvekonvensjonene ved voldelige angrep mot helsepersonell og helsefasiliteter, er én utfordring som beskrives i litteraturen.
Da de første tilfellene av ebola ble påvist i den såkalte «no go»-sonen i Øst-Kongo i 2018, hvor væpnede grupper herjer fritt, oppstod det utfordringer knyttet til sikkerhet og tilgang.
Selv om de væpnede gruppene er forpliktet til å overholde Genèvekonvensjonene, har brudd på disse blitt dokumentert i årevis (32), og ved ebolautbruddet ble det reist spørsmål/ uttrykt bekymringer ved sikkerheten til de involverte. En FN-rapport fra 2014 (33) illustrerer omgivelsene som ebolautbruddet spredte seg i: her dokumenteres det brudd på
Genèvekonvensjonene som en av de væpnede gruppene (Allied Democratic Forces) har utøvd mot lokalbefolkningen i Beni i Kivu-provinsen. De har i årevis utsatt lokalbefolkningen for angrep som ifølge rapporten kan betegnes som krigsforbrytelser, massakrer og forbrytelser mot menneskeheten. Fra oktober til desember 2014 eskalerte volden, og rapporten beskriver
utsagn fra vitner og overlevende fra de mange angrepene. Her kommer det frem at målet til ADF var å drepe flest mulig på kortest mulig tid. De angrep lokalbefolkningen når de vendte hjem fra arbeid i markene, og drepte de med macheter og øks, og mange ble halshugd.
Under ebolautbruddet ble helsepersonell og helsefasiliteter som var assosiert med ebolaresponsen mål for de væpnede gruppene, og dette hindret ebolaresponsen. Ifølge et nyhetsvarsel (35) ble det gjennomført 450 angrep eller trusler mot helsefasiliteter eller helsepersonell, og minst 25 helsearbeidere har blitt drept. Shears og Garavan (6) beskriver at volden har medført evakuering av ebolasykehus og stans i smittesporingen, og dette har gjort at kjente ebolatilfeller ikke har fått behandling, og at nye ebolatilfeller ikke har blitt oppdaget.
De konkluderer med at vold forsinket ebolaresponsen og bidro til at ebolautbruddet ble større.
Økt vold medførte underrapportering av sykdomstilfeller og økt spredning. Flere voldelige dødsfall ga flere begravelser, og dermed flere begravelsesritualer, som medierer smitte. Tall fra Kivu Security Tracker (11) støtter funnene til Shears og Garavan. Ifølge Kivu Security Tracker, økte nemlig antall voldelige dødsfall fra 51 til 95 i april 2019, en av månedene der ebolautbruddet vokste ifølge Shears og Garavan. Fra oktober 2019 til januar 2020, økte antallet voldelige dødsfall fra 44 til 208, men størrelsen på ebolautbruddet økte ikke like mye.
Fra januar til februar 2020 sank antall voldelige dødsfall fra 208 til 30, og ebolautbruddet sank i den samme perioden.
2. Internt fordrevne
I Øst-Kongo fører de hyppige angrepene mot lokalbefolkningene til stadige
befolkningsbevegelser. Internt fordrevne opplever matusikkerhet, og kan jakte på apekatter, gorillaer eller flaggermus, såkalt «bush meat», som kan være reservoarverter for ebolaviruset (bærere av viruset uten å bli syke) (36). De internt fordrevne befinner seg ofte i landlige områder med spredt befolkning, og avstanden til urbane områder, der befolkningen er tettere, påvirker hvor mange som blir smittet (36). Hvis de internt fordrevne befinner seg langt unna et urbant område, er risikoen for å smitte en større mengde mennesker mindre, enn hvis de befinner seg i nærheten av et urbant område.
Internt fordrevne er ekstra sårbare for å bli smittet av ebola: En studie fant at internt fordrevne hadde mindre kunnskap om ebola enn ikke-internt fordrevne deltakere (37), mens en rapport uttrykte bekymring for at internt fordrevne befant seg i midlertidige leire i nærheten av ebolautbruddet (38).
3. Kunnskap og praksis assosiert med ebola
I 2018 ble det gjennomført en studie for å kartlegge lokalbefolkningens kunnskap og praksis om ebola (37). Den viste at nesten 20 % svarte at de ikke ville sende sitt familiemedlem til et ebolabehandlingssenter, og nesten 20 % svarte at de ville gjemme sitt familiemedlem fra helsemyndighetene. Det var mange misoppfatninger knyttet til ebola, blant annet svarte omtrent 30 % at de trodde at man kunne beskytte seg mot ebola ved å ikke bli bitt av mygg, og omtrent 10 % svarte at de trodde at bading i varmt saltvann kunne forebygge ebola. Denne studien fant at lokalbefolkningen ønsket å få ebolavaksinen, og at manglende tilgang på nok vaksiner var en utfordring ifølge lokalbefolkningen.
4. Motstand fra lokalbefolkningen
En hovedutfordring er relatert til manglende tillit til ebolaresponsen. En studie (39) fant at lokalsamfunnet ikke følte seg involvert i eller ivaretatt av ebolaresponsen, at de ikke stolte på nasjonale eller utenlandske helsearbeidere, og at de var skeptiske til, og rettet sinne mot ebolabehandlingssentrene, blant annet fordi så mange døde der. Mange hadde inntrykk av at målet til helsearbeiderne var å stanse spredningen av sykdommen, og ikke å hjelpe de som allerede var blitt smittet. En av grunnene til dette var at de opplevde at kun nærkontakter til ebolasmittede fikk ebolavaksinen, såkalt ringvaksinasjon, mens de selv ikke fikk den. Samlet sett førte lokalbefolkningens oppfatning av ebolaresponsen til motstand mot den.
Hvilke utfordringer belyser hjelpearbeiderne?
Siem belyser fire generelle hovedutfordringer i arbeid i komplekse kriser, med eksempler fra arbeid i flere lang. Disse utfordringene er 1) tilgang på befolkningen, 2) sikkerhetsufordringer, 3) utfordringer knyttet til iverksetting av Minimum Standards, og 4) utfordringer knyttet til donorkrav.
Hurum belyser fire hovedutfordringer knyttet til ebolaresponsen: 1) korrupsjon, 2) Manglende tillit til lokalsamfunnet, 3) utbredt skepsis mot ebolavaksinen og 4) dårlig tilgang på
helsetjenester. Hun mener at det ikke var den komplekse krisen som gjorde at ebolautbruddet ble så stort som det ble, men hvordan ebolaresponsen foregikk, og oppsummerer dette ved å si at «selv om det er det første ebolautbruddet som har oppstått i en kompleks krise, holder det ikke å si at det var krig, derfor var det vanskelig å få stanset det» (sitat, Hurum).
Tilgang på befolkningen
Ifølge Siem er en av de største utfordringene den gjensidige tilgangen befolkningen og helsetjenestene har på hverandre, og dette henger sammen med sikkerhet. Han forklarer hvordan sikkerhetsufordringer og tilgangsutfordringer henger sammen, og ser disse i lys av Røde Kors sine grunnleggende prinsipper om nøytralitet og upartiskhet.
En sikker tilgang på befolkningen handler om persepsjon: den oppfatningen lokalsamfunnet har av bistandsaktøren kan være avgjørende om man får en sikker tilgang på befolkningen.
Lokalsamfunnet består av landsbyen og de som bor der, en landsbyleder, kanskje også
væpnede grupper. «De væpnede gruppene har også familier og kan relatere til at ja, min datter ville også trengt å føde et trygt sted, så jeg skjønner at vi ikke burde angripe helsefasiliteter»
(sitat, Siem).
Røde Kors er et eksempel på en bistandsaktør som arbeider mye med persepsjon for å få trygg tilgang. De arbeider for å fremstå som en nøytral, upartisk, humanitær aktør. Nøytral ved å ikke ta sider i konflikten, og upartisk ved at de hjelper hvem som helst basert på deres medisinske eller humanitære behov, ikke basert på hvem de er. Hvis den væpnede gruppen, som gjerne har et sjekkpunkt hvor de kontrollerer hvem som får komme inn i lokalsamfunnet som man ønsker å hjelpe, oppfatter Røde Kors som nøytral, så får Røde Kors aksept fra de, og slippes kanskje inn for å gi helsetjenester. Da har man tilgang og det er trygt å gå inn.
Siem beskriver et eksempel som viser hvordan man kan arbeide for å få fremtidig tilgang til et område med væpnede grupper. Eksempelet er fra Libanon, der Røde Kors besøkte fengsler for å snakke med fanger som satt i isolasjon. De fleste satte pris på å snakke med Røde Kors fordi de kunne snakke om det de hadde vært gjennom og hvordan de hadde det.
Vi snakket blant annnet med en høytstående Al-Qaida-leder som satt fengslet. Han hadde mye innflytelse i sitt lokale nettverk, og vår strategi var at med tiden ville Røde Kors få aksept fra hans gruppe, slik at vi fikk tilgang på området hvis vi skulle trenge det (sitat, Siem).
Han beskriver hvordan aksept fra væpnede grupper kan komme til nytte:
Det er nyttig å ha aksept fra slike grupper. For eksempel når Taliban kidnapper Røde Kors- ansatte, frigjør de dem vanligvis i løpet av en dag, fordi Røde Kors umiddelbart kontakter Taliban-ledere og sier at deres ansatte har forsvunnet. Taliban sier at de ikke kidnapper Røde Kors-ansatte, men noen ganger har ikke beskjeden gått helt ned i systemet. Da sier Taliban at «Vi har ikke kidnappet de, men vi skal sjekke. Så formidler de beskjeden ned i systemet, og vi får tilbake våre ansatte (sitat, Siem).
Et annet eksempel fra ambulansetjenesten viser at aksept gir trygg tilgang:
Jeg satt sammen med sjefen for ambulansetjenesten da det hadde vært konflikt i en bydel.
Sjefen for ambulansetjenesten ringte en person som tilhørte en væpnet gruppe som anses som en terroristgruppe, og sa at han ønsket å sende ambulanser til den bydelen.
Representanten for den væpnede gruppen sa at han skulle vente med å sende ambulanser.
Byens sivilforsvar derimot, dro rett inn med sin ambulanse, og den ble bombet på veien.
Da blusset konflikten opp igjen. Når den så ble ferdig, ringte den væpnede gruppen til ambulansesjefen og sa at det nå var trygt å sende ambulanser. Vi får aksept fra dem, og de gir oss trygg tilgang på en befolkning som trenger hjelp. Hvis vi vet at vi har aksept, så vet vi at vi kan gå inn (sitat, Siem).
Det er ofte et mylder av væpnede grupper i et område, ikke minst i Øst-Kongo, og når man har vært til stede i området lenge, og hjulpet flere lokalsamfunn, ser de væpnede gruppene at man hjelper alle, i mange ulike landsbyer, og da ser de at man er upartiske. Røde Kors bærer ofte Røde Kors-logoen, og de som bærer denne logoen blir etter hvert oppfattet som en upartisk aktør.
Sikkerhetsutfordringer
Røde Kors har flere ganger blitt oppfattet på spesifikke måter, og dette har resultert i utrygge situasjoner. Siem nevner eksempel fra Irak, der Røde Kors ble truet fordi lokalbefolkningen trodde det var en kristen organisasjon fordi bilene hadde Røde Kors-logoen på de hvite bilene sine. Da sluttet de å bruke slike logoer. Han nevner også eksempel fra DRC, der en Røde Kors-bil ble angrepet fordi lokalbefolkningen trodde den tilhørte FN-soldater.
FN sine fredsbevarende styrker i DRC, MONUSCO, kjørte hvite biler. De hadde mandat
Barna og Røde Kors kjørte også hvite biler. Lokalbefolkningen visste ikke at bilene tilhørte ulike organisasjoner, og en gang var det noen som tente på bilen vår fordi de trodde at det var FN sin bil. Oxfam, en annen organisasjon som også var til stede der, malte de hvite bilene sine lilla og unngikk slik dette problemet (sitat, Siem).
Angrep på helsetjenester er en del av sikkerhetsutfordringene. Helsetjenester blir angrepet på forskjellige måter. Sykehus blir bombet, plyndret og brukt til andre formål enn helsetjenester.
For eksempel kan en væpnet gruppe forsøke å få en rivaliserende væpnet gruppe til å fremstå dårlig ved å bombe et sykehus og få det til å se ut som det var den rivaliserende væpnede gruppen som gjorde det. Ambulanser blir angrepet. I Sentral-Amerika for eksempel, så hender det at kriminelle gjenger kaprer en ambulanse for å kunne kjøre lederen sin, våpen eller narkotika trygt fra ett sted til et annet. I Bagdad ble Røde Kors-kontorene angrepet ved at en ambulanse ble fylt med eksplosive stoffer og detonert utenfor. Pasienter blir angrepet, for eksempel ved at de blir dratt ut av ambulansen og blir skutt. Helsepersonell blir angrepet fordi de hjelper fienden, eller fordi man ikke vil at fienden skal ha helsetjenester.
Tilgang og sikkerhet er to sider av samme sak
Angrep på helsetjenester skaper nye tilgangsutfordringer. Da siem arbeidet i DRC, arbeidet han sammen med en kristen organisasjon som han beskriver som «litt gærne», fordi de ble værende til tross for sikkerhetssituasjonen. MSF trakk seg, og Medair Congo, som Siem arbeidet for, ble bedt om å ta over et MSF-sykehus hvor de drev med HIV-behandling. I situasjoner der sikkerhetssituasjonen endrer seg og trusselbildet eskalerer, oppstår oppstår det et dilemma mellom å bli værende eller trekke seg ut. Hvis man trekker seg, så dør kanskje pasienter fordi den eneste helsehjelpen de hadde, var den fra organisasjonen som trakk seg.
Hvis man blir værende, og deretter blir angrepet, kommer ikke aktøren tilbake på lenge, så også i dette scenariet ender befolkningen uten tilgang på helsetjenester/ og da når man jo ikke den affiserte befolkningen. Dette skjedde i Øst-Kongo i 2001, da seks Røde Kors-ansatte ble angrepet og drept da de kjørte fra ett område til et annet. Angrepet gjorde at Røde Kors trakk seg ut, og ikke kom tilbake før mange år senere.
Utfordringer knyttet til Minimum Standards
I arbeidet med Minimum Standards, møter man på utfordringer knyttet til kapasitet, tilgang til å monitorere, forskjellige donorkrav og standarder, og tiden til å gjøre det som må gjøres. På toppen av dette er samarbeid mellom de ulike aktørene en utfordring i seg selv.
En utfordring er tid. I en krisesituasjon er det dårlig tid, samtidig som det er viktig å ha tid til å gjøre gode analyser før man går inn, for å sikre at man ikke påfører skade. Man ønsker at responsen skal ha en samlende effekt i stedet for en splittende effekt. Dette handler om konfliktsensitivitet og ikke skade-prinsippet. Man burde ha så god forståelse av konflikten at man klarer å lage et program som besvarer de helsebehovene som er der og som bidrar til fredsbygging i stedet for konflikt. For et hvert helseprosjekt i et område med konflikterende væpnede grupper/ rivaliserende landsbyer, må man inkludere frivillige f eks, fra alle partene.
Dette kan også bidra til brobygging mellom landsbyene, hvis de må samarbeide. Dette var viktig under ebolaresponsen i Øst-Kongo. Der var ansettelse av folk til jobber i
ebolaresponsen et sensitivt område. Hvis man bare valgte fra én familie eller én klan, kunne man skape konflikt, bli en del av konflikten eller forsterke underliggende konflikter og gjøre at lokalbefolkningen oppfatter aktørene som partiske.
En annen utfordring er kapasitet. Det er begrenset hvor mye personell man kan sende inn i et område med kompleks krise. Kanskje får ikke alle visum, det er ikke hotell der, og det tar tid å finne husrom til alle sammen. Derfor må man velge ut noen essensielle medarbeidere som kan reise først. Disse må samarbeide med lokale representanter og nasjonale
helsemyndigheter. Dette samarbeidet mellom ulike aktører var utfordrende under ebolautbruddet i Øst-Kongo. Lokale representanter fra WHO og kongolesiske
helsemyndigheter samarbeidet veldig tett. I Mambasa var de som var ledere for WHO og helsemyndighetene to kongolesiske mannlige leger som hadde studert sammen. Det fører til allianser og tilrettelegger for korrupsjon i et av verdens mest korrupte land.
En tredje utfordring er tilgang til å vurdere og monitorere respons, slik at man kan rapportere hvordan prosjektet går. Det kan være utrygt å besøke området, og da kan man ikke dra dit for å monitorere at alle standardene er respektert på den måten man ønsker.
Utfordringer knyttet til donorkrav
En fjerde utfordring er knyttet til donorkrav. I Øst-Kongo har de hundrevis av donorer som finansierer prosjekter gjennom tusenvis av organisasjoner. Donorer har spesifikke krav som må oppfylles, og ulike donorer har ulike krav. Noen har krav knyttet til behov hos ulike aldersgrupper eller kjønn, mens andre har krav knyttet til beskyttelse eller antikorrupsjon. De
Siem forklarer at en annen type utfordring knyttet til donorkrav, er at mange donorer, som for eksempel USAID, ikke tillater at man snakker med såkalte terroristgrupper, fordi de anser det som materiell støtte, noe de har bestemt at er ulovlig. Det utgjør et etisk dilemma for Røde Kors, som må snakke med dem for å være upartiske. Hvis man ikke lengre blir oppfattet som upartiske, mister man tilgangen på befolkningen, som da mister tilgangen på blant annet helsetjenester.
Korrupsjon/ebola business
Ifølge Hurum, skapte de enorme summene som ebolaresponsen representerte,
sikkerhetsutfordringer. Det var i manges interesser at epidemien fortsatte så lenge som mulig, og at ebolaresponsen ble sabotert, for eksempel ved at mange kanskje ikke gjorde sitt beste for å få stoppet utbruddet, kan ikke utelukkes. Det kan hende at målrettede angrep mot helsearbeidere og helsefasiliteter som var involvert i ebolaresponsen, ikke nødvendigvis var relatert til den pågående konflikten: «Noen påsto at folk ble betalt for å angripe oss nettopp fordi det kunne være heldig at epidemien fortsatte» (sitat, Hurum).
Manglende tillit
Ifølge Hurum var en av de største utfordringene tillit mellom lokalsamfunnet og ebolaresponsen.
Hun påpeker at en av de viktigste lærdommene fra ebolautbruddet i Vest-Afrika i 2014 var å ikke glemme lokalbefolkningen sine behov for for eksempel primærhelsetjenester,
svangerskapsomsorg og malaria. Dette hadde blitt glemt i Mambasa, og var en av hovedårsakene til at lokalbefolkningen ikke hadde tillit til de som var involvert i
ebolaresponsen. Det ble ikke tatt høyde for at lokalbefolkningen hadde bekymringer knyttet til andre helsebehov.
Lokalbefolkningens bekymringer i Mambasa var ikke bare knyttet til ebolautbruddet, men også stengte skoler, annen sykdom, sult og frykt for eget liv og om de måtte flykte. For å bygge tillit, ble det de siste seks månedene av ebolautbruddet forsøkt å gjøre noe med disse bekymringene (sitat, Hurum).
En årsak til manglende tillit var at ebolaresponsen ikke var helhetlig. Ebolaresponsen ble ledet av WHO og kongolesiske helsemyndigheter og var inndelt i sju separate søyler: Informasjon
og kommunikasjon med lokalbefolkningen, psykososial oppfølging av de syke og deres familier, smittevern, behandling, kontaktsporing, vaksinasjon og trygge begravelser. Det var ulike aktører som hadde ansvaret for de ulike søylene, og disse kommuniserte ikke med hverandre om en felles strategi, og endte opp med å ødelegge for hverandre. Et eksempel er den autoritære fremgangsmåten til smittesporingsteamet. De inntok landsbyene med væpnede vakter og lite ydmykhet. Teamet til Hurum hadde ansvar for informasjonsarbeid og
kommunikasjon med lokalbefolkningen, og når de kom til landsbyene etter at
smittesporingsteamet hadde vært der, ville ikke lokalbefolkningen høre på de, og hvis lokalsamfunnet ikke forstår hvordan de kan bidra til å stanse utbruddet, så vil det ta mye lengre tid å få stanset det.
En annen årsak til manglende tillit var det ovennevnte fenomenet ebola business.
Ebolaresponsen representerte enorme summer for de som ble valgt ut til å jobbe med den.
Å få jobb for ebolaresponsen var jo jackpot fordi man kunne tjene ti ganger så mye som i hvilken som helst annen jobb. I Mambasa, et område hvor det egentlig ikke finnes biler, ble det leid inn omtrent 100 biler. Det kostet 100 dollar dagen å leie en bil. Det er han som leier ut bilene veldig glad for. Han var gjerne fetteren eller broren til noen i ebolaresponsen (sitat, Hurum).
Alle som var assosiert med ebolaresponsen ble assosiert med ebola business og ikke helse, redde liv og pasienten først. Dermed klarte de ikke å skape tillit.
En tredje årsak til manglende tillit var at legene ikke overholdt taushetsplikten. Hurum
forteller at ebolaprøvesvarene ble publisert i en whats app-gruppe med 150 medlemmer i. Der ble pasientene identifisert med fullt navn, alder, bostedsadresse og kjønn. Prøvesvarene ble også delt på store sykehusmøter. Det var flere tilfeller der mennesker som var positive for ebola fikk vite det etter at naboen fikk vite det.
Vaksinemotstand
Ved ebolautbruddet i Øst-Kongo førte den manglende tilliten til en ny utfordring:
vaksinemotstand. Vaksinasjon er en søyle som ikke fantes under ebolautbruddet i Vest-Afrika i 2014. Til tross for en vaksine og til tross for at det var betydelig færre ebolasyke i DRC enn i
Hurum mener at det er de internasjonale aktørene sin fremgangsmåte som gjorde at ikke flere ble vaksinert. Lokalbefolkningen har latt seg vaksinere mot meslinger, de deltar i
barnevaksinasjonsprogrammer og går med barna sine i tre dager for å få malariavaksine, så man kan ikke skylde på at de er skeptiske mot vaksiner. Det er mer sannsynlig at de var skeptiske til de som var involvert i ebolaresponsen. Hurum forteller at vaksinasjonsteamet ikke tok seg tid til å snakke med presten i landsbyen eller landsbysjefen, men at de i stedet inntok landsbyene med væpnede vakter og vaksinasjonsteam med opptil 14 personer.
Hvis Folkehelseinstituttet hadde kommet hit, på tunet til mora mi i Tyrifjorden, med 14 mennesker jeg aldri hadde møtt før, i svære biler og med væpnet vakt og sagt nå skal jeg vaksinere deg, så hadde jeg også vært litt skeptisk. Ta det scenariet i et område hvor de i utgangspunktet ikke stoler på fremmede fordi de i 30 år har levd uten at noen har brydd seg om dem, i krig og konflikt uten tilgang på helsetjenester eller skole. De er skeptiske til meg som er utlending, men også til kongolesere som ikke kommer fra landsbyen, fordi de har opplevd at folk utenfra ikke vil de vel. Da nytter det ikke å komme inn på den måten. Da må vi først finne ut hvem det er de stoler på (sitat, Hurum).
Tilgang på helsetjenester
Under ebolautbruddet i Øst-Kongo, var én utfordring knyttet til de mangelfulle sykehusfasilitetene. I Mambasa hadde ikke sykehuset innlagt vann eller brønn, og
vannforsyningen til sykehuset var en fyr som syklet i syv kilometer til nærmeste elv, og kom tilbake med en ti liters kanne. I en ebolaepidemi hvor hygiene er veldig viktig, representerer manglende vann-og hygienefasiliteter en stor utfordring.
En annen utfordring var at pasienter ikke turte å komme til sykehuset i Mambasa, fordi det ble assosiert med ebola business. Et koordinasjonssenter for ebolaresponsen ble opprettet på dette sykehuset, som hadde den største konferansesalen i landsbyen. Hurum beskriver hvordan det to ganger daglig ble avholdt koordinasjonsmøter med opptil 100 deltakere på sykehuset.
Dermed kom det opptil 100 biler med møtedeltakere inn på sykehuset hver morgen og hver kveld, og det ble plassert væpnede vakter ved inngangen. Da sluttet pasientene å komme, fordi de visste at alle som var involvert i ebolaresponsen, og dermed ebola business, samlet seg der.
Diskusjon
Styrker og begrensninger
En styrke ved denne oppgaven er at den bygger på informasjon fra både litteratursøk og semistrukturerte intervjuer.
En begrensning ved denne oppgaven er at inntrykk fra bare to hjelpearbeidere ikke er representative. Ett alternativ hadde vært å distribuere et spørreskjema til et større utvalg av hjelpearbeidere, der også kongolesiske hjelpearbeidere hadde blitt inkludert.
En annen begrensning er at litteratursøkene kunne vært mer omfattende, og det kan hende at viktige utfordringer som presenteres i litteraturen har blitt oversett. Dette kunne ha blitt gjort bedre for eksempel ved å søke i flere databaser enn de to som ble brukt i denne oppgaven.
Grunnet dette, må man ta utgangspunkt i at det fins flere utfordringer enn denne oppgaven belyser.
Hovedfunn
Litteraturen beskriver manglende respekt for Genèvekonvensjonene, utfordringer knyttet til internt fordrevne, og utfordringer knyttet til etterlevelse og tillit blant lokalbefolkningen.
Intervjuene beskriver utfordringer knyttet til korrupsjon, manglende tillit fra
lokalbefolkningen, vaksinemotstand og tilgang på helsetjenester. Intervjuene gir dessuten innsikt i hvilke utfordringer man typisk møter på ved bistandsarbeid i komplekse kriser, som tilgangs-og sikkerhetsutfordringer, utfordringer knyttet til Minimum Standards og donorkrav.
Hovedutfordring: Sikkerhetssituasjonen hindret ebolaresponsen
Ifølge litteraturen var den største utfordringen knyttet til den komplekse krisen ved at sikkerhetssituasjonen hindret ebolaresponsen. Mens litteraturen beskriver
sikkerhetssituasjonen i Øst-Kongo som som et hinder for ebolaresponsen, gir intervjuet med Siem innsikt i hvorfor samarbeid med væpnede grupper er viktig; det kan gi trygg tilgang på befolkninger som trenger humanitær bistand. Ved å forklare dette, viser Siem hvordan man kan arbeide for å overkomme utfordringene med sikkerhetssituasjonen. Utifra litteraturen i denne oppgaven, kommer det ikke ikke frem hvorvidt det har foregått samarbeid eller
kommunikasjon med de væpnede gruppene i Øst-Kongo, men det kommer frem at det ikke var trygt for helsepersonell å utføre humanitært arbeid der.
Hovedutfordring: Lokalbefolkningen hadde ikke tillit til ebolaresponsen
Ifølge intervjuet med Hurum var den største utfordringen knyttet til ebolaresponsen, ved at lokalbefolkningen ikke hadde tillit til ebolaresponsen. En innsikt fra dette intervjuet, er de mulige forklaringene på hvorfor lokalbefolkningen var så skeptiske: manglende
kommunikasjon med lokalsamfunnet, gjentatte brudd på taushetsplikten, utbredt korrupsjon og den konteksten som lokalbefolkningen i Øst-Kongo har med seg etter årtier med
borgerkrig og vold.
Ebolavaksinen skulle ha vært et viktig middel til å få stanset ebolautbruddet. Litteraturen beskriver en lokalbefolkning som ønsker ebolavaksinen, fordi de mener at alternativet å dø av ebola er verre enn eventuelle vaksinebivirkninger. Mangel på vaksiner er en kilde til
frustrasjon, og bidrar til mistillit og dårlig etterlevelse. Intervjuet med Hurum derimot,
beskriver at motstanden mot ebolaresponsen ytret seg som motstand mot ebolavaksinen. Dette kunne blitt tolket som vaksinemotstand grunnet skepsis mot selve vaksinen, men intervjuet med Hurum belyser at det heller handler om ebolaresponsen. Dermed gir intervjuet innsikt i hvorfor ebolautbruddet ble så stort til tross for en eksisterende vaksine, og dette er viktig for fremtidige sykdomsutbrudd i komplekse kriser.
Når det gjelder skepsisen mot ebolaresponsen, som Hurum forklarer at henger sammen med manglende tillit, gir intervjuet med Siem innsikt i hvordan persepsjonen de væpnede gruppene har av bistandsaktørene, kan stå i veien for tilgang på befolkninger. Noen av de mange
angrepene mot ebolaresponsen i Øst-Kongo forklares av sinne fra lokalbefolkningen, mens andre ble gjennomført av væpnede grupper. Andre steder med langvarig væpnet konflikt har aktører som Røde Kors fått bedrive hjelpearbeid i fred, i tråd med Genèvekonvensjonene, i årevis, der angrep mot de har vært unntaket heller enn regelen.
Størrelsen av ebolautbruddet
Er det sånn at det bare er størrelsen av ebolautbruddet som kan forklares av den komplekse krisen, mens alvorligheten av ebolautbruddet forklares av egenskaper ved ebolaviruset?
Størrelsen av ebolautbruddene i DRC har variert betydelig, mens mortaliteten har vært relativt høy ved samtlige utbrudd.
Selv om mortaliteten har vært høy, er det knyttet usikkerhet til den. Den kan være
underrapportert, både fordi overvåkning av sykdomstilfellene flere ganger har blitt hindret av sikkerhetssituasjonen, fordi familiemedlemmer til de syke kan ha gjemt sine syke
familiemedlemmer fordi de ikke stolte på ebolaresponsen, og fordi det kan ha skjedd
eboladødsfall som ikke har blitt gjenkjent som ebola. Også størrelsen av ebolautbruddet kan ha vært underrapportert av samme grunn.
Er resultatene generaliserbare?
Når det gjelder utfordringer som er spesifikke for den komplekse krisen, er det ikke sikkert at de er gjeldende under andre omstendigheter. For eksempel er sikkerhetssituasjonen en
utfordring for å få tilgang på befolkninger i komplekse kriser, mens i andre kontekster vil ikke dette være gjeldende. Når det gjelder de mer generelle utfordringene, som for eksempel tillit fra lokalbefolkningen eller donorkrav, er det sannsynlig at disse også vil representere
utfordringer under andre omstendigheter.
Konklusjon
Den viktigste innsikten fra det første ebolautbruddet i en kompleks krise som kan trekkes ut fra denne oppgaven, er at både forhold ved den komplekse krisen, og forhold ved
ebolaresponsen, bidro til at ebolautbruddet ble så stort som det ble. Utfordringer som må overkommes i komplekse kriser, og som forsinket ebolaresponsen, er ifølge litteraturen hovedsaklig knyttet til sikkerhetssituasjonen. I området Mambasa i Øst-Kongo derimot, var ikke hovedutfordringen knyttet til sikkerhetssituasjonen, men til at lokalbefolkningen ikke hadde tillit til de som var assosiert med ebolaresponsen.
Ingen av utfordringene i denne oppgaven kan knyttes til egenskaper ved selve ebolaviruset.
Utifra denne oppgaven, kan man si at kontekst er viktigere enn kontagion.
Referanseliste
1. Wenham C. What we have learnt about the World Health Organization from the Ebola outbreak. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2017;372(1721):
https://dx.doi.org/10.1098%2Frstb.2016.0307
2. Kieny MP, Dovlo D. Beyond Ebola: a new agenda for resilient health systems. Lancet.
2015;385(9963):91-2.
3. Elmahdawy M, Elsisi GH, Carapinha J, Lamorde M, Habib A, Agyie-Baffour P, et al.
Ebola Virus Epidemic in West Africa: Global Health Economic Challenges, Lessons Learned, and Policy Recommendations. Value in Health Regional Issues. 2017;13:67- 70.
4. Ngatu NR, Kayembe NJ, Phillips EK, Okech-Ojony J, Patou-Musumari M, Gaspard- Kibukusa M, et al. Epidemiology of ebolavirus disease (EVD) and occupational EVD in health care workers in Sub-Saharan Africa: Need for strengthened public health preparedness. J Epidemiol. 2017;27(10):455-461.
5. Reliefweb. New IRC report: As Ebola outbreak ends in eastern DRC, a major increase in humanitarian needs requires more support for life-saving
programming [Internett]. International Rescue Committee; 25. jun 2020 [hentet 10. okt 2020]. Tilgjengelig fra:
https://reliefweb.int/report/democratic-republic-congo/new-irc-report-ebola-outbreak- ends-eastern-drc-major-increase .
6. Shears P, Garavan C. The 2018/19 Ebola epidemic the Democratic Republic of the Congo (DRC): epidemiology, outbreak control, and conflict. Infection Prevention in Practice. 2020;2(1): https://doi.org/10.1016/j.infpip.2020.100038
7. Coghlan B, Brennan RJ, Ngoy P, Dofara D, Otto B, Clements M, et al. Mortality in the Democratic Republic of Congo: a nationwide survey. Lancet. 2006;367(9504):44- 51.
8. United Nations and Inter-Agency Standing Committee. Civil-Military Guidelines &
Reference for Complex Emergencies. United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs: 28.06.2004.
9. Toole MJ, Waldman RJ. The public health aspects of complex emergencies and refugee situations. Annu. Rev. Public Health. 1997; 18: 283-312.
10. Rulac. DRC: A Mapping of Non-International Armed Conflicts in Kivu, Kasai and Ituri [Internett]. 05. feb 2019 [hentet 15. jan 2020]. Tilgjengelig fra:
https://www.rulac.org/news/democratic-republic-of-the-congo-a-mapping-of-non- international-armed-confl
11. Kivu security tracker. 02. feb 2021. Tilgjengelig fra: https://kivusecurity.org 12. World Health Organization. Data Availability for UHC index of essential service
coverage [Internett]. [oppdatert 06. jun 2019; hentet 05. okt 2020]. Tilgjengelig fra:
https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/data-availability- for-uhc-index-of-essential-service-coverage-(-)
13. World population review. Poorest countries in the world 2021 [Internett]. [hentet 02 feb 2021]. Tilgjengelig fra: https://worldpopulationreview.com/country-
rankings/poorest-countries-in-the-world
14. UNOCHA. Democratic Republic of the Congo 2020 [Internett]. [hentet 02 feb 2021].
Tilgjengelig fra: https://fts.unocha.org/appeals/919/summary
15. Laokri S, Soelaeman R, Hotchkiss DR. Assessing out-of-pocket expenditures for primary health care: how responsive is the Democratic Republic of Congo health system to providing financial risk protection? BMC Health Serv Res. 2018; 18 (451) https://doi.org/10.1186/s12913-018-3211-x
16. Hung YW, Law MR, Cheng L, Abramowitz S, Alcayna-Stevens L, Lurton G et al.
Impact of a free care policy on the utilisation of health services during an Ebola outbreak in the Democratic Republic of Congo: an interrupted time-series analysis.
BMJ Glob Health. 2020;5(7):002119.
17. Savedoff WD, Ferranti D, Smith AL, Fan V. Political and economic aspects of the transition to universal health coverage. Lancet. 2012;380(9845):924-932.
18. United Nations Department of Economic and Social Affairs. The Sustainable
Development Goals 2020. Tilgjengelig fra https://unstats.un.org/sdgs/report/2020/The- Sustainable-Development-Goals-Report-2020.pdf
19. Eide A, Haffeld J, Norheim OF. Helse som en menneskerettighet. Tidsskr Nor Legeforen 2011;131(2029): 2029-31
20. World Health Organization. Kinshasa International Conference on Universal Health Coverage (UHC) [Internett]. 14. feb 2020. Tilgjengelig fra:
https://www.who.int/director-general/speeches/detail/kinshasa-international- conference-on-universal-health-coverage-(uhc)
21. United Nations Department of Economic and Social Affairs. The Millenium Developmental Goals Report 2015. Tilgjengelig fra: https://www.un-
ilibrary.org/content/books/9789210574662/read
22. Sphere Handbook: Humanitarian Charter and Minimum Standards in Disaster Response. 3. utg. Sphere Project; 2011. 393 s.
23. United Nations. Transforming our world: The 2030 Agenda for Sustainable Development. United Nations; 2015.
24. Helgesen JE, Guldahl CC. Genèvekonvensjonene [Internett]. Store Norske Leksikon [oppdatert 13. des 2020, hentet 10. jan 2021]. Tilgjengelig fra:
https://snl.no/Genèvekonvensjonene
25. Wikipedia. Henri Dunant [Internett]. [oppdatert 19. des 2020, hentet 10. jan 2021].
Tilgjengelig fra: https://no.wikipedia.org/wiki/Henri_Dunant#Røde_Kors 26. Red Cross. Summary of the Geneva Conventions of 1949 and their Additional
Protocols [Internett]. America Red Cross; 2011. Tilgjengelig fra:
https://www.redcross.org/content/dam/redcross/atg/PDF_s/International_Services/Inte rnational_Humanitarian_Law/IHL_SummaryGenevaConv.pdf
27. FN-sambandet. Nødhjelp [Internett]. [oppdatert 15. sep 2019, hentet 12. okt 2020].
Tilgjengelig fra: https://www.fn.no/tema/fattigdom/noedhjelp#_hva-er-humanitr- ndhjelp
28. Ross J, Maxwell S, Buchanan-Smith M. Linking relief and development. Sussex:
Institute of Development Studies; 1994. 11 s [hentet 05. nov 2020]. Tilgjengelig fra:
https://opendocs.ids.ac.uk/opendocs/bitstream/handle/20.500.12413/5081/DP344.pdf?
sequence=1&isAllowed=y
29. Eggen Ø. Utviklingsbistand [Internett]. Store norske leksikon [oppdatert 04. jan 2021, hentet 05. nov 2020]
30. Bradbury M. Normalising the crisis in Africa. The Journal of Humanitarian Assistance. 1998.
31. Ooms G. Health development versus medical relief: The illusion versus the irrelevance of sustainability. PloS Med. 2006; 3(8):
https://dx.doi.org/10.1371%2Fjournal.pmed.0030345.
32. Refworld. Report of the United Nations Joint Human Rights Office on International Humanitarian Law Violations Committed by Allied Democratic Forces (ADF) Combatants in the Territory of Beni, North Kivu Province, between 1 October and 31 December 2014. UN Mission in Democratic Republic of Congo (MONUC); 2015
[hentet 10. des 2020]. Tilgjengelig fra:
https://www.refworld.org/country,,,,COD,,5555d1f14,0.html
33. Refworld. DR Congo: Ebola outbreak spreads to eastern ´no-go´zone surrounded by rebels. UN News Service; 2018 [hentet 10. des 2020]. Tilgjengelig fra:
https://www.refworld.org/country,,,,COD,,5bc495296,0.html
34. Refworld. Position on Returns to North Kivu, South Kivu, Ituri and Adjacent Areas in the Democratic Republic of the Congo Affected by Ongoing Conflict and Violence- Update II. UN High Commissioner for Refugees (UNHCR); 2019 [hentet 10. des 2020]. Tilgjengelig fra: https://www.refworld.org/country,,,,COD,,5d6d794a4,0.html 35. Reliefweb. Attacks on health care during the 10th ebola response in the democratic
republic of the congo [Internett]. Insecurity Insight; 2020 [hentet 10. des 2020].
Tilgjengelig fra: https://reliefweb.int/report/democratic-republic-congo/attacks-health- care-during-10th-ebola-response-democratic-republic
36. David Quammen. Ebola: the Natural and Human History of a Deadly Virus. New York: W.W. Norton & Company;2014.
37. Masumbuko CK, Underschultz J, Hawkes MT. Ebola virus epidemic in war-torn eastern DR Congo. The Lancet. 2018;392(10156):1399-1401
38. Reliefweb. Democratic Republic of Congo: Ebola Virus Disease-External situation report 11. WHO; 2018 [hentet 20. des 2020]. Tilgjengelig fra:
https://reliefweb.int/report/democratic-republic-congo/democratic-republic-congo- ebola-virus-disease-external-situation-26
39. Masumbuko CK, Underschultz J, Hawkes MT. Social resistance drives persistent transmission of ebola virus disease in Eastern Democratic Republic of Congo: A mixed-methods study. PloS One. 2019; 14(9):
https://dx.doi.org/10.1371%2Fjournal.pone.0223104
Vedlegg 1
Intervjuspørsmål til Lindis Hurum
1. Når kom du til DRC og hvilken rolle hadde du i ebolaarbeidet der?
2. Var det et nytt eller eksisterende prosjekt du kom til?
3. Kan du beskrive utbredelsen av ebolautbruddet i Mambasa?
4. Kan du beskrive hvordan ebolaresponsen er bygd opp?
5. Hvilken rolle hadde den internasjonale responsen i at ebolautbruddet ble så stort?
6. Gjorde sikkerhetsutfordringer at dere ikke hadde tilgang på befolkningen?
7. Hva var de største utfordringene du møtte på i arbeidet med å stanse ebolautbruddet?
Intervjuspørsmål til Frederik Siem
1. Kan du fortelle om hva du arbeidet med i Øst-Kongo i 2009?
2. Hva er Norges Røde Kors sin største bekymring ved situasjonen i DRC?
3. I arbeidet med Minimum Standards, hva er den største utfordringen man typisk møter på i et land med kompleks krise?
4. Hvor viktig er sikkerhetsarbeidet til Røde Kors i arbeidet med å sikre tilgang på helsetjenester i komplekse kriser?
5. Hvordan påvirker sikkerhetssituasjoner tilgang på befolkninger?
6. Kan du peke på noen årsaker til at det er vanskelig å oppnå god vaksinedekning i en kompleks krise?
7. I DRC er det over 100 væpnede grupper som herjer. Er det noen utfordringer når det kommer til tilgang på helsetjenester som er relatert til at krigføring ikke lenger er front mot front?)
8. Er det noen utfordringer knyttet til samarbeidet mellom Røde Kors på den ene siden og lokale aktører innen helse på den andre siden?
9. Hvordan beholder Røde Kors sin nøytralitet i et område hvor sikkerheten avhenger av allianser? Det er regjeringsstyrker og væpnede grupper. Må man hestehandle med aktører som bryter menneskerettighetene eller hvordan er det egentlig?
