Ellen J. Amundsen
Narkotikautløste dødsfall
SIRUS
Postboks 565 Sentrum, 0105 Oslo LJØMERKET
SIRUS SIR US
RAPPORT 2/2015Ellen J. Amundsen
SIRUS RAPPORT 2/2015
SIRUS-rapport nr. 2/2015
Ellen J. Amundsen
Narkotikautløste dødsfall
Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) er et selvstendig forskningsinstitutt under Helse- og omsorgsdepartementet. SIRUS har som formål å utføre forskning, dokumentasjon og formidling omkring rusmiddelspørsmål, med særlig vekt på samfunnsvitenskapelige problemstillinger. Instituttet har nasjonalt kompetansebib- liotek på rusmiddelfeltet og er nasjonalt kontaktpunkt for Det europeiske narkotika- overvåkningssenteret, EMCDDA.
Copyright SIRUS Oslo 2015
ISBN: 978-82-7171-426-0 (trykt) ISBN: 978-82-7171-427-7 (pdf) ISSN: 1502-8178
Denne utgaven har korreksjoner i figur 3
SIRUS
P.b. 565 Sentrum 0105 Oslo
Besøksadresse: Øvre Slottsgate 2B Telefon: 22 34 04 00
E-post: sirus@sirus.no www.sirus.no
Design og grafisk produksjon:
07 Gruppen 2015 www.07.no
Forord
For tidlig død er den alvorligste konsekvens av misbruk og avhengighet av rusmidler.
SIRUS henter ut statistikk over narkotikautløste dødsfall fra Dødsårsaksregisteret etter en definisjon fra det Europeiske overvåkingssenter for narkotikabruk og narkotikaavhengighet (EONN/EMCDDA).
Et høyt omfang av narkotikautløste dødsfall i Norge sammenlignet med andre europeiske land, har lenge vært sett som et alvorlig problem. I 2013 ga Helse- og omsorgsdepartementet Helsedirektoratet i oppdrag å gjennomføre en femårig nasjonal overdosestrategi med en målsetting om å oppnå en årlig nedgang i antall dødsfall. Helsedirektoratet har utarbeidet og iverksatt en slik strategi fra 2014.
Denne rapporten gir trender i narkotikautløste dødsfall i Norge siden 70-tallet, samt mer detaljerte oversikter for de siste år. Dette gir grunnlag for å vurdere den videre utviklingen i årene som overdosestrategien skal dekke (2014–2017). Oppfølging av tallmaterialet med forslag til nye eller endrede tiltak for å forebygge narkotikautløste dødsfall inngår ikke i rapporten.
Hovedtall over narkotikautløste dødsfall blir ellers publisert årlig i Rusmidler i Norge og i statistikkdatabase RusStat.
Jeg takker mine kolleger Grethe Lauritzen, Astrid Skretting og flere andre i gruppe for narkotikaforskning for gjennomlesning av manuskriptet, og at de ga nødvendige kritiske kommentarer som bidro til klare forbedringer.
Oslo, mars 2015 Ellen J. Amundsen
Innhold
1 Sammendrag. . . .9
2 Innledning. . . .13
3 Materiale og definisjoner . . . .16
4 Utviklingstrekk. . . .20
4.1 Antall narkotikautløste dødsfall . . . .20
4.2 Andel narkotikautløste dødsfall i befolkningen . . . .23
5 Narkotikautløste dødsfall i fylker og kommuner. . . .25
6 Dødsårsaker . . . .29
6.1 Overdoser. . . .30
6.2 Selvmord . . . .35
6.3 Mentale og atferdsmessige forstyrrelser/avhengighet . . . .35
6.4 Narkotikautløste dødsfall i fylkene. . . .37
7 Supplerende studier om dødsfall knyttet til narkotikabruk. . . .40
7.1 Overdosedødsfall i Oslo 2006–2008: kontakt med tiltaksapparatet før dødsfallet. . . .40
7.2 Narkotikautløste dødsfall fra 2003 til 2009: avdødes sosioøkonomisk situasjon før dødsfallet . . . .42
7.3 Studier fra toksikologiske undersøkelser ved obduksjoner. . . .43
7.4 Studier av alle typer av dødsfall blant narkotikabrukere. . . .45
8 Sammenligninger med andre land i Europa . . . .47
9 Litteratur . . . .50
10 English summary. . . .53
11 Vedleggstabeller . . . .56
12 Vedlegg. Definisjon narkotikautløste dødsfall . . . .69
Tabeller
Tabell 1 Antall narkotikautløste dødsfall i kommuner med fire eller flere
slike dødsfall minst ett år i perioden 2009–2013 . . . .27 Figurer
Figur 1 Antall narkotikautløste dødsfall 1976–2013. Kjønn . . . .21 Figur 2 Antall narkotikautløste dødsfall etter alder. Menn. 2001–1013. . . .22 Figur 3 Antall narkotikautløste dødsfall etter alder. Kvinner. 2001–2013 . . . .23 Figur 4 Narkotikautløste dødsfall per 100 000. Menn 15–64 år.
Aldersgrupper. 2001–2013 . . . .24 Figur 5 Narkotikautløste dødsfall per 100 000. Kvinner 15–64 år.
Aldersgrupper. 2001–2013 . . . .24 Figur 6 Narkotikautløste dødsfall per 100 000 innbyggere 15–64 år.
Gjennomsnitt per år 2011–2013. Fylke. . . .25 Figur 7 Antall narkotikadødsfall per 100 000 innbygger 15–64 år.
Gjennomsnitt per år for grupper av år. 2002–2013. Fylke . . . .26 Figur 8 Narkotikautløste dødsfall etter hovedgruppe. 2003–2013. Prosent . . . .29 Figur 9 Narkotikautløste dødsfall etter type stoff som utløste dødsfallet.
2003–2013. Prosent . . . .30 Figur 10 Overdoser etter type opioid som utløste dødsfallet. 2003–2013.
Prosent av alle narkotikautløste overdosedødsfall. . . .31 Figur 11 Overdoser etter type opioid som utløste dødsfallet. Menn og kvinner.
2007–2013. Prosent av alle narkotikautløste overdosedødsfall . . . .32 Figur 12 Overdosedødsfall etter alder og dødsårsak. 2013. Prosent av alle
narkotikautløste overdosedødsfall . . . .33 Figur 13 Overdosedødsfall for menn og kvinner i aldersgrupper etter
dødsårsak. 2013. Prosent av alle narkotikautløste overdosedødsfall. . . .34 Figur 14 Selvmord med opioider som dødsårsak etter type opioid. 2003–2013.
Prosent av alle narkotikautløste selvmord . . . .35 Figur 15 Personer med mentale og atferdsmessige forstyrrelser/avhengighet
som dødsårsak, etter detaljert dødsårsak. 2003–2013. Prosent . . . .36 Figur 16 Narkotikautløste dødsfall 2011–2013 med heroin og metadon som
dødsårsak. Fylke. Prosent av alle narkotikautløste dødsfall . . . .37 Figur 17 Narkotikautløste dødsfall 2011–2013 med legemidler morfin/
kodein/opiater og andre syntetiske opioider som dødsårsak. Fylke.
Prosent av alle narkotikautløste dødsfall. . . .38
Figur 18 Narkotikautløste dødsfall 2011–2013 med stimulerende stoffer,
mentale og atferdsmessige forstyrrelser/ avhengighet og restgruppen som dødsårsak. Fylke. Prosent av alle narkotikautløste dødsfall . . . .39 Figur 19 Narkotikautløste dødsfall per million innbyggere 15–64 år. Danmark,
Estland, Finland, Irland, Norge, Storbritannia, Sverige, 2012.. . . .47 Figur 20 Antall narkotikainduserte dødsfall i Danmark, Estland, Finland,
Irland, Norge, Storbritannia og Sverige. 2003–2013 . . . .48 Tabeller i vedlegg
Vedleggstabell 1 Narkotikautløste dødsfall 1976–2013. Kjønn . . . .56 Vedleggstabell 2 Narkotikautløste dødsfall etter alder. Menn. 2001–2013. . . . .57 Vedleggstabell 3 Narkotikautløste dødsfall etter alder. Kvinner. 2001–2013 . . .57 Vedleggstabell 4 Narkotikautløste dødsfall per 100 000. Menn 15–64 år.
Alder. 2001–2013. . . .57 Vedleggstabell 5 Narkotikautløste dødsfall per 100 000. Kvinner 15–64 år.
Alder. 2001–2013. . . .57 Vedleggstabell 6 Narkotikautløste dødsfall. Fylke. 2001–2013. . . .58 Vedleggstabell 7 Narkotikautløste dødsfall per 100 000 innbygger 15–64 år.
Gjennomsnitt per år for grupper av år 2002–2013. Fylke . . . .59 Vedleggstabell 8 Narkotikautløste dødsfall etter hovedgruppe. 2003–2013.
Antall og prosent. . . .60 Vedleggstabell 9 Narkotikautløste dødsfall etter type stoff. 2003–2013.
Antall og prosent. . . .60 Vedleggstabell 10 Overdosedødsfall etter dødsårsak. 2003–2013. Antall og
prosent . . . .61 Vedleggstabell 11 Overdosedødsfall etter dødsårsak. Menn 2007–2013.
Antall og prosent. . . .62 Vedleggstabell 12 Overdosedødsfall etter dødsårsak. Kvinner 2007–2013.
Antall og prosent. . . .63 Vedleggstabell 13 Overdosedødsfall etter alder og dødsårsak. 2013. Antall og
prosent . . . .64 Vedleggstabell 14 Overdosedødsfall etter alder og dødsårsak. Menn 2013.
Antall og prosent. . . .64 Vedleggstabell 15 Overdosedødsfall etter alder og dødsårsak. Kvinner 2013.
Antall og prosent. . . .65 Vedleggstabell 16 Selvmord etter dødsårsak. 2003–2013. Antall og prosent . . . .65
Vedleggstabell 17 Personer med mentale og atferdsmessige forstyrrelser/
avhengighet som dødsårsak, etter detaljert dødsårsak.
2003–2013. Prosent. . . .66 Vedleggstabell 18 Narkotikautløste dødsfall etter dødsårsak. Fylke.
Sum dødsfall 2011–2013. Antall og prosent . . . .67 Vedleggstabell 19 Narkotikautløste dødsfall per million innbyggere 15–64 år.
Danmark, Estland, Finland, Irland, Norge, Storbritannia, Sverige, 2012. . . .68 Vedleggstabell 20 Narkotikautløste dødsfall i Danmark, Estland, Finland,
Irland, Norge, Storbritannia og Sverige. 2003–2012. . . .68
1 Sammendrag
Dødsfall som direkte skyldes inntak av narkotiske stoffer (narkotikautløste dødsfall) er en undergruppe av alle dødsfall blant brukere av narkotiske stoffer.
Omfang og trender i narkotikautløste dødsfall gir en indikasjon på omfang og trender i nylig risikofylt narkotikabruk.
Definisjonen på narkotikautløste dødsfall som brukes i rapporten, er utarbeidet av Det europeisk overvåkingssenter for narkotika og narkotikaavhengighet (EONN/
EMCDDA). Oversikt over slike dødsfall hentes fra Dødsårsaksregisteret (DÅR).
Registrering og publisering av dødsårsaker følger Verdens helseorganisasjon (WHO) sitt kodeverk «International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revision» (ICD 10). ICD 10 inneholder ulike koder hvor narkotika nevnes som den faktor som starter kjeden av begivenheter som ledet til dødsfallet.
Rapporten redegjør for trender i narkotikautløste dødsfall, alders- og kjønnsfordeling for de avdøde, samt kategorier av viktigste (underliggende) dødsårsak. Vi viser situasjon og utviklingstrekk for fylker, samt for utvalgte kommuner. Den geografiske registrering (fylke, kommune) er basert på bosteds- adresse ved død. I tillegg til materiale fra Dødsårsaksregisteret, gjennomgås en del supplerende norske studier fra andre datakilder om dødsårsaker og risiko for død blant narkotikabrukere. Til slutt vises sammenligninger med utvalgte land i Europa.
De første narkotikautløste dødsfallene i Norge ble registrert i siste halvdel av 1970-tallet som en konsekvens av at heroin var blitt tilgjengelig i landet. Antall dødsfall økte jevnt på 70 og 80-tallet, med en påfølgende stor økning fra begynnelsen av 90-tallet fram til 2001. Fra 2001 til 2003 falt antallet, og har siden vært mer eller mindre stabilt. Det kan imidlertid se ut til at det har vært en ny nedgang i de senere år. Kvinner utgjorde ca. en femtedel av de døde.
Befolkningen i alderen 15–64 år har økt etter tusenårsskiftet. Et stabilt antall døde betyr dermed at antall narkotikautløste dødsfall per innbygger har gått ned. Målt som andel av befolkningen, har narkotikautløste dødsfall blant menn gått ned fra 25 til under 15 per 100 000 innbyggere i aldersgruppen 25–34 år siden 2007. Det har også vært en nedgang i aldersgruppen 15–24 år og fra 2009 i aldersgruppen 35–44 år. Også for kvinner ser vi en nedgang i aldersgruppene under 45 år.
Oslo har hatt flest narkotikautløste dødsfall målt i antall, mens Hordaland de siste tre år har hatt flest slike dødsfall målt i forhold til innbyggertallet i alderen 15–64 år. Antall dødsfall per innbygger varierte mye mellom fylkene. I Oppland, Sogn og Fjordane, Nord-Trøndelag og Troms var risikoen for slike dødsfall lavest.
Personer kan dø i den kommunen hvor de er bosatt, eller i en annen kommune. I årene 2009–2013 ble det registrert narkotikautløste dødsfall i ca. 80 av landets 430 kommuner. Antall kommuner med bosatte som døde av narkotika var noe flere, fra 87 til 96 kommuner i perioden. Bare 24 kommuner var bosted for fire eller flere personer med slik død i minst ett av årene 2009–2013. Variasjonen i antall dødsfall innen samme kommune kan være stor fra ett år til det neste.
De narkotikautløste dødsfallene deles inn i tre hovedgrupper: overdoser (forgiftninger), selvmord (forgiftning med intensjon) og dødsfall knyttet til mentale og atferdsmessige forstyrrelser/avhengighet (dødsfall hvor narkotika- bruken er kjent og sannsynlig dødsårsak, og hvor det ikke er påvist overdose eller annen sykdom som dødsårsak). Overdosene utgjorde hovedtyngden av dødsfallene (78 prosent). Selvmordene utgjorde 11 prosent og mentale forstyrrelser/
avhengighet 10 prosent i perioden 2003 til 2013.
Overdosedødsfallene knyttet til bruk av opioider dominerte som dødsårsak i perioden 2003 til 2013 (90 prosent). Blant undergrupper av opioider var heroin dominerende fram til 2012. Fra 2009 til 2012 ble imidlertid andelen overdosedødsfall med heroin nesten halvert, fra 58 til 31 prosent. I 2013 økte andelen heroindødsfall til 37 prosent igjen. Denne trend gjaldt både for menn og kvinner, men var tydeligere for menn. Heroin utløste overdosedødsfall for menn i større grad enn for kvinner, mens smertestillende legemidler med morfin og kodein utløste slike dødsfall for kvinner i større grad enn for menn. Hvilket stoff som utløste overdosedødsfallene, varierte også med alder. Heroin var dødsårsaken ved overdosedødsfall for ca. 45 prosent under 35 år i 2013. For personer i alderen 35 til 54 år var heroin som dødsårsak noe mer sjeldent (38 prosent). For de døde
over 55 år var bare 11 prosent av overdosedødsfallene utløst av heroin. I denne aldersgruppa dominerte legemidler med morfin/ kodein og metadon som dødsårsak ved overdose.
Ved narkotikautløste selvmord i perioden 2003 til 2013 var 90 prosent av tilfellene utløst av opioider. Blant opioidene dominerte legemidler med morfin og kodein.
For narkotikautløste dødsfall som følge av mentale og atferdsmessige forstyrrelser/
avhengighet er inndelingen etter type stoff annerledes enn for overdoser og selvmord. Koden som betegner at flere stoffer var dødsårsak, dominerte i perioden 2003–2013 (73 prosent). Opioider alene var viktigste dødsårsak for 23 prosent av dødsfallene i hovedgruppen mentale og atferdsmessige forstyrrelser/avhengighet.
Andelen dødsfall med heroin og metadon som dødsårsak ved forgiftninger (overdoser og selvmord samlet) varierte stort mellom fylkene. I Oppland var det ingen dødsfall hvor heroin utløste dødsfallet og bare noen få dødsfall med metadon som dødsårsak.
I studier som supplerer resultater fra Dødsårsaksregisteret, er det påvist
1 at personer med rusmiddelutløste dødsfall i Oslo i stor grad hadde vært i kontakt med flere hjelpetiltak i perioden før dødsfallet
2 at det var variasjon i sosioøkonomisk status blant personer hvor narkotika utløste dødsfall og at slike dødsfall også rammet andre enn personer i den marginaliserte gatepopulasjonen
3 at toksikologiske prøver ved obduksjoner av narkotikaavhengige med dødelige forgiftninger (overdoser) viste at avdøde i gjennomsnitt hadde mellom fire og fem narkotiske stoffer eller legemidler i blodet
Blant personer som bruker narkotika, vil det i tillegg til de direkte narkotikautløste dødsfallene forekomme unaturlig død (ulykker og drap), og dødsfall som bare indirekte er knyttet til bruk av narkotika. Blant disse er virussykdommer som HIV/
AIDS etter smitte ved sprøytedeling, samt andre alvorlige infeksjoner (for eksempel Hepatitt C) som kan smitte også på andre måter. Dessuten vil mange narkotikabrukere ha høyere dødsrisiko ved flere sykdommer og tilstander på grunn av dårlig sosial og mental tilstand, dårlige livsvilkår knyttet til sosial marginalisering med mer. Flere norske undersøkelser har vist at overdosene har utgjort nesten 70 prosent av alle dødsfall i grupper av personer med risikofylt bruk
av narkotika. Samlet for alle slike brukere anslås at total dødelighet vil være ca. tre per 100 personår1 i Norge. Dette er et anslag basert på data fra mange under- søkelser.
Narkotikautløst dødelighet i Norge var den nest høyeste i Europa i 2010 til 2012.
Bare i Estland var den høyere. Irland, Storbritannia, Sverige, Finland og Danmark lå også høyt. Selv om Norge ligger nest høyest, har utviklingen over tid vært mer positiv i Norge enn i Sverige, Finland, Estland og Irland. I disse land har det vært en jevn økning i narkotikarelaterte dødsfall de siste 10 årene. Storbritannia hadde en jevn økning fra 2003 til 2008, påfulgt av en jevn nedgang. Norge og Danmark har hatt en nedgang de siste årene.
1 Tilsvarer nesten tre prosent. Dødsfall per 100 personår er et mer presist mål på risiko for død; det tar hensyn til tid under risiko fram til dødsfall
2 Innledning
Narkotikamisbruk gir et mangfoldig skadepanorama av så vel helsemessig som sosial karakter. Skadene kan være akutte eller kroniske og den mest alvorlige konsekvensen er for tidlig død (1). Omfang av slike dødsfall vil være toppen av isfjellet som omfatter de mange skader som skriver seg fra bruk, misbruk og avhengighet av narkotiske stoffer i befolkningen. Dødsfallene kan skyldes overdoser (forgiftninger), svekkelse som konsekvens av langvarig rusmiddelavhengighet, sykdommer som HIV og hepatitt C, eller være knyttet til ulykker, voldsepisoder og selvmord hvor den døde har inntatt narkotika (2).
Dødsfall som direkte skyldes inntak av narkotiske stoffer (narkotikautløste dødsfall) er en undergruppe av alle dødsfall blant brukere av narkotiske stoffer.
Omfang og trender i slike dødsfall gir en indikasjon på omfang og trender i pågående risikofylt narkotikabruk. Narkotikautløste dødsfall er det mulig å få oversikt over ved hjelp av dødsårsaksregisteret (DÅR) som har registrert slike dødsfall etter de samme prinsipper over lang tid. Det kan imidlertid ikke utelukkes at noen narkotikautløste dødsfall forblir uoppdagede og registreres med annen dødsårsak. Utover dødsfall der narkotika inngår som dødsårsak, gir ikke registeret informasjon om hvorvidt en avdød har brukt narkotika. Det er derfor ikke mulig å få oversikt over alle typer av dødsfall blant brukere av narkotika ved bare å benytte dette registeret.
Dødeligheten blant personer med risikofylt inntak av narkotika vil variere med type stoff som inntas. Inntak av opioider gir høyere dødsrisiko enn inntak av stimulerende og andre stoffer (2). Opioider er delvis utvunnet fra opiumsvalmuen og deretter behandlet på ulike måter, som heroin. Eller de er framstilt kunstig (syntetisk), som metadon. Stoffene er farlige fordi de virker dempende på kroppens pustemekanisme. Bruk av stimulerende stoffer gir økt risiko for hjerneblødning, hjerteinfarkt og hjerterytmeforstyrrelser, noe som kan føre til dødsfall. På
Folkehelseinstituttets hjemmesider2 finnes fakta-ark for ulike narkotiske stoffer med beskrivelse av uheldige virkninger ved inntak. Inntak av stoffer ved sprøyter rett i blodet er mer risikofylt enn annet inntak (sprøyter satt i musklene, inntak via spising og drikking, sniffing), fordi stoffene når hjernen raskt og direkte.
Faren for død øker ytterligere ved blandingsbruk, for eksempel når opioider kombineres med beroligende midler/sovemidler eller med alkohol. Alkoholbruk kombinert med kokain er et annet eksempel på en kombinasjon av rusmidler som gir økt risiko for død. I slike tilfeller kan det være vanskelig å etablere hvilket stoff som var viktigste dødsårsak.
Videre kan bruk av narkotiske stoffer ved sykdom og allmenn svekkelse, føre til usikkerhet om hvorvidt det er sykdommen eller narkotikabruken som er viktigste (underliggende) dødsårsak. I slike tilfeller er det derfor knyttet noen grad av skjønn ved fastsettelse av dødsårsak. Ved obduksjon, og dermed påvisning av hvilke stoffer som er inntatt i forkant av dødsfallet, vil dødsårsaken kunne fastsettes med større sikkerhet.
Personer som hovedsakelig ruser seg på stimulerende stoffer, kan i tillegg bruke heroin eller andre opioider og dø av dette. Dødsårsakene (type stoff som utløste dødsfallet) avspeiler derfor ikke nødvendigvis hvilke stoffer de som døde brukte mest av. På samme måte er det ikke gitt at kjønns- og aldersfordelingen blant de som døde tilsvarer kjønns- og aldersfordelingen blant personer som brukte de narkotiske stoffene risikofylt. Darke et al. påpeker at den store andel menn blant de som dør utløst av narkotikabruk, i hovedsak avspeiler den store andel menn blant brukerne (2). På samme måte gjenspeiler aldersfordelingen blant de døde aldersfordelingen blant brukerne. Resultatet er en oppsummering på verdensbasis som ikke nødvendigvis gjelder for alle enkeltstudier. Et generelt funn er at etter lang tid med risikofylt bruk, øker risikoen for narkotikautløst død uansett alder (3).
Rapporten gir ingen gjennomgang av litteraturen om forebygging og skadereduserende tiltak. Det finnes mye litteratur om dette tema (4, 5). Helse- direktoratets overdosestrategi gir en oversikt over foreløpige satsinger i Norge (6).
2 http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=239&trg=List_6212&Main_6157=6263:0:25,6397&MainContent_62 63=6464:0:25,6414&List_6212=6218:0:25,6415:1:0:0:::0:0
Materialet og definisjoner omtales i kapittel 3. Kapittel 4 til 6 omhandler informasjon fra Dødsårsaksregisteret om narkotikautløste dødsfall etter kjønn, alder, geografisk fordeling og hvilken type narkotisk stoff som utløste dødsfallet (var primær eller underliggende dødsårsak). I kapittel 7 omtales noen studier med supplerende informasjon fra andre datakilder enn Dødsårsaksregisteret. Kapittel 8 viser nordiske og nordeuropeiske sammenligninger.
3 Materiale og definisjoner
Leger skal gi erklæring om dødsfall som de blir kjent med i sin virksomhet (Lov om helsepersonell §36). Dødsfall registreres i Dødsårsaksregisteret (DÅR)3. Alle dødsfall blant bosatte i Norge skal registreres, også de som dør utenlands. Fra og med 15. juni 2012 registreres også dødsfall i Norge blant personer som på dødstidspunktet ikke var bosatt i Norge. Dette kan være turister, asylsøkere og gjestearbeidere. Disse er ikke inkludert i trender og oversikter her. Dermed sikres sammenlignbarhet over tid.
Hvis det er grunn til å anta at dødsfallet er unaturlig, skal legen underrette politiet.
Påtalemyndigheten kan beslutte at det skal foretas sakkyndig likundersøkelse (obduksjon) når dødsårsaken er uviss og særlige forhold krever slik undersøkelse (Straffeprosessloven § 228). Slike særlige forhold omfatter blant annet misbruk av narkotika. Ved obduksjon blir det tatt blodprøver for analyse av narkotiske stoffer, legemidler og eventuelt andre giftige stoffer (toksikologiske undersøkelser). Når slike prøver er gjennomført, kan dødsårsaken (hvilket stoff som forårsaket dødsfallet) fastsettes mer presist.
Dødsårsaksregisteret danner utgangspunkt for den årlige dødsårsaksstatistikken fra Folkehelseinstituttet (FHI). Registrering og publisering av dødsårsaker følger Verdens helseorganisasjon (WHO) sitt kodeverk «International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revision», (ICD 10).
Basert på legens dødsmelding, eventuell obduksjon og analyse av stoffer som finnes i kroppen (toksikologisk analyse), samt annen informasjon om dødsfallet, bestemmer kodere ved Dødsårsaksregisteret den sannsynlige underliggende (den viktigste) og medvirkende dødsårsaker. Påviste stoffer ved toksikologisk analyse blir bare registrert i DÅR dersom de anses som årsak til dødsfallet.
3 Statistisk sentralbyrå (SSB) driftet dødsårsaksregisteret fram til 1 januar 2014. Driften ble da overført til Folke- helseinstituttet (FHI), se http://www.fhi.no/helseregistre/dodsaarsaksregisteret.
Dødsfall kan skje i kommunen hvor avdøde var bosatt, i en annen kommune eller i utlandet. Dødsårsaksregisteret publiserer sin statistikk etter bostedskommunen.
Det registreres imidlertid også i hvilken kommune dødsfallet skjedde.
ICD 10 inneholder flere koder hvor narkotika nevnes som den faktor som starter kjeden av begivenheter som ledet til dødsfallet. Det finnes ingen allment vedtatt definisjon av hvilke av disse koder som skal inngå i en definisjon av «narkotika- dødsfall». Det europeisk overvåkingssenter for narkotika og narkotika avhengighet (EONN/EMCDDA) har utarbeidet en definisjon som benyttes til sammenligninger i Europa. Definisjonen, omtalt som narkotikautløste dødsfall4, brukes i denne rapporten.
Narkotikautløste dødsfall omfatter tre hovedgrupper av dødsårsaker hvor under- liggende (viktigste) dødsårsak skal være5:
1 Forgiftning uten intensjon/overdose (ICD 10 kodene X41, X42 og X44) 2 Forgiftning med intensjon/ selvmord (ICD 10 kodene X61, X62 og X64)
3 Mentale og atferdsmessige forstyrrelser/ avhengighet (ICD 10 kodene F11 (opioider), F12 (cannabinoider), F14 (kokain), F15 (andre stimulerende stoffer), F16 (hallusinogener), F19 (flere og andre stoffer))
X-kodene er generelle ICD 10 kategorier som kan knyttes til inntak av mange ulike stoffer. For å bli tatt med som narkotikautløst dødsfall skal i tillegg utvalgte narkotiske stoffer foreligge som første medvirkende dødsårsak. Da betegnes også stoffet som viktigste (underliggende) dødsårsak. Stoffene betegnes med T-koder og de aktuelle er:
T40.0 Opium T40.1 Heroin
T40.2 Andre opiater som kodein eller morfin T40.3 Metadon
T40.4 Andre syntetiske opioider: Petidin, buprenorfin (Subutex, Subuxone) T40.5 Kokain/ Crack
T40.6 Andre og uspesifiserte narkotiske stoffer
4 «Drug-induced deaths» på engelsk
5 I definisjonen til EMCDDA er også et sett Y koder spesifisert, men disse blir ikke brukt som dødsårsak i Norge
T40.7 Cannabis, også derivater og syntetiske cannabinoider T40.8 LSD (Lysergide)
T40.9 Andre og uspesifiserte psykodysleptika (hallusinogener)
T43.6 Psykostimulanter med misbrukspotensiale (amfetaminer, ecstasy/MDMA, PMMA, etc.)
Det finnes ikke informasjon i Dødsårsaksregisteret om undergruppene av stoffer i T-kodene, for eksempel om antall dødsfall med buprenorfin som dødsårsak under T40.4. Betegnelsen opioider benyttes ofte som et samlebegrep for kodene T40.0-T40.4, mens opiater betegner de naturlige og halvsyntetiske (T40.0-T40.2).
Ved mange narkotikautløste dødsfall blir det påvist flere narkotiske stoffer i de toksikologiske analysene. Noen stoffer har et større skadepotensiale enn andre.
Nedenfor vises Verdens helseorganisasjon sin rangering av hvilke stoffer som prioriteres som dødsårsak når det blir påvist flere stoffer ved toksikologiske undersøkelser.
1 Opiater (T40.0-T40.2) 2 Kokain (T40.5)
3 Psykostimulanter med misbrukspotensiale (T43.6)
4 Syntetiske opioider, samt andre og uspesifiserte narkotiske stoffer (T40.3-T40.4, T40.6)
Deretter følger legemidler og andre stoffer som ikke er definert som narkotika (antidepressiva, smertestillende som ikke er basert på et opioid, andre stoffer).
Rangeringen gjenspeiler kunnskap om risiki for død ved inntak av stoffene.
Dødsårsaksregisterets registering av selvmord forutsetter at det foreligger klare indikasjoner på at det faktisk var selvmord (selvmordsbrev, tidligere selvmords- forsøk etc.). I de tilfeller hvor det er uklart om årsaken var selvmord, må koderne i registeret avgjøre dette. Kravet til dokumentasjon bidrar trolig til at registrert antall selvmord utløst ved narkotikabruk er for lavt.
Hovedgruppen «Mentale og atferdsmessige forstyrrelser/ avhengighet» omfatter personer med kjent risikofylt narkotikabruk, men hvor det ikke kan konstateres overdose eller sykdommer som dødsårsak. Ved tegn til overdose eller hvis det foreligger toksikologiske prøver som viser overdose av narkotiske stoffer, benyttes X koder i kombinasjon med T-koder (se over). I 2013 var det bare 36 prosent i
denne hovedgruppen av dødsårsaker som ble obdusert, men det var 94 prosent som ble obdusert i hovedgruppen med forgiftninger (overdoser og selvmord).
I den norske og internasjonale litteraturen på feltet finner vi ulike definisjoner av dødsfall knyttet til narkotikabruk. Valg av definisjon vil dels være avhengig av problemstilling og dels av hvilket datagrunnlag som studeres. Noen er interessert i å studere forgiftning av narkotika uten intensjon (overdose), andre vil utvide og ta med andre dødsfall hvor narkotika er sekundær (medvirkende) dødsårsak. Noen benytter registre over obduksjonsresultater (sakkyndig likundersøkelse) med, toksikologiske prøver eller oppgaver fra politiet. Definisjoner og omfang av dødsfall knyttet til narkotikabruk vil da variere og dette kan forvirre. Det bidrar også til at sammenligninger blir vanskelige. Det er derfor viktig at det gis tydelige definisjoner og at en er klar over at forskjellige tall for samme fenomen kan skyldes ulike datakilder og definisjoner.
Uansett definisjon, vil det forekomme narkotikautløste dødsfall som ikke fanges opp av lege. Dette kan forekomme ved manglende mistanke om at narkotika eller legemidler kan være dødsårsaken og at det derfor ikke foretas obduksjon. Det registrerte antall narkotikautløste dødsfall i Dødsårsaksregisteret vil dermed trolig være noe for lavt i forhold til faktisk antall døde med slik dødsårsak.
4 Utviklingstrekk
4.1 Antall narkotikautløste dødsfall
De første narkotikautløste dødsfall i Norge ble registrert i siste halvdel av 1970 tallet som en konsekvens av at heroin var blitt tilgjengelig. Antall narkotikautløste dødsfall økte jevnt på 70 og 80-tallet, med en påfølgende stor økning fra begynnelsen av 90 tallet fram til 2001, se figur 1. Fra 2001 til 2003 falt antall slike dødsfall betraktelig, og har siden vært mer eller mindre stabilt. Det kan imidlertid se ut til at det har vært en ytterligere nedgang i senere år, idet antall narkotikautløste dødsfall sank med 18 prosent fra 2009 til 2013, 19 prosent blant menn og 13 prosent blant kvinner. Den kraftige økningen på 1990 tallet, så vel som nedgangen fra 2001 til 2003, var tydeligst for menn.
Nedgangen fra 2001 var trolig knyttet til at antall pasienter i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) begynte å øke fra årtusenskiftet. Den totale dødeligheten var markant lavere for pasienter i substitusjonsbehandling enn for personer som stod på venteliste og for de som droppet ut/avsluttet slik behandling (7). En fortsatt økning i antall pasienter i LAR etter 2003 har ikke i samme grad bidratt til ytterligere reduksjon i antall narkotikautløste dødsfall. Det finnes ingen entydige forklaringer på dette, men det kan ha grunner som økt misbruk av opioidholdige legemidler og høyere omfang av situasjoner med lav toleranse for inntak av heroin/
opioider. Lav toleranse oppstår ved: 1) avsluttet behandling, 2) ved avsluttet fengselsopphold, 3) flere som misbruker amfetaminer og andre stimulerende stoffer og som sjelden inntar heroin/opioider, 4) andre situasjoner hvor personer har brukt lite stoffer en periode og så får tilbakefall og 5) en aldrende brukergruppe som har en redusert allmenntilstand. Dessuten har det i perioder vært narkotiske
stoffer på markedet som brukerne ikke har erfaring med og hvor en overdose gir høy risiko for død (GHB/GBL, PMMA6).
Figur 1 Antall narkotikautløste dødsfall 1976–2013. Kjønn
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 Menn Kvinner I alt
Tallgrunnlaget vises i vedleggstabell 1.
Sett under ett, var kvinneandelen av narkotikautløste dødsfall 21 prosent i perioden 1976–2013. Kvinneandelen har imidlertid variert noe over tid. I undersøkelser blant personer med risikofylt narkotikabruk har kvinneandelen stort sett vært en tredel (8,9). Dette kan tyde på at kvinner med risikofylt narkotikabruk har en lavere risiko for narkotikautløst død enn tilsvarende for menn, noe vi finner i en studie av personer som ble tatt inn i behandling (10). Forskningslitteraturen spriker imidlertid om hvorvidt narkotikautløst dødelighet er forskjellig for menn og kvinner (2). Forskjellen kan knyttes til at det studeres forskjellige undergrupper av narkotikabrukere.
I løpet av 2000 tallet ble antall narkotikautløste dødsfall blant menn under 25 år noe redusert, mens antall over 45 år økte noe, se figur 2. I den siste femårsperioden avtok også antall døde i aldersgruppen 25–44 år. Dette er trolig knyttet til at
6 Se Folkehelseinstituttets hjemmesider http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=239&trg=List_6212&Main_61 57=6263:0:25,6397&MainContent_6263=6464:0:25,6414&List_6212=6218:0:25,6415:1:0:0:::0:0
populasjonen som bruker heroin og andre opioider blir eldre. Rekrutteringen til sprøytebruk ser også ut til å avta, i hvert fall i Oslo (11).
Dessuten har de som begynner å innta narkotika med sprøyte, startet sin sprøytebruk ved en stadig høyere alder. For sprøytebrukere intervjuet høsten 2013 og som begynte med sprøyter på 1970-tallet, var den gjennomsnittlige debutalder for bruk av sprøyter 16 år. Tilsvarende var den gjennomsnittlige debutalderen for de som debuterte med sprøyter på 1990-tallet 21 år, de som debuterte på 2000-tallet, 23 år, og de som debuterte på 2010-tallet, 28 år (9). Dette tyder på at antall år med risikofylt narkotikabruk for en sprøytebruker har blitt redusert med gjennomsnittlig mer enn 10 år siden 70-tallet.
Figur 2 Antall narkotikautløste dødsfall etter alder. Menn. 2001–1013
0 50 100 150 200 250 300 350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 15-24 25-34 35-44 45-54 55+
Tallgrunnlaget vises i vedleggstabell 2
Tendensen til økning i alder ved narkotikautløst død de siste 10 år er ikke like tydelig for kvinner som for menn, se figur 3. Samlet sett har det imidlertid også for kvinner vært noen færre slike dødsfall blant yngre og noen flere blant eldre.
Figur 3 Antall narkotikautløste dødsfall etter alder. Kvinner. 2001–2013
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 15-24 25-34 35-44 45-54 55+
Tallgrunnlaget vises i vedleggstabell 3
4.2 Andel narkotikautløste dødsfall i befolkningen
Befolkningen i alderen 15–64 år økte i perioden 2001 til 2013. Et stabilt antall døde, eller en nedgang, innebærer dermed at antall narkotikautløste dødsfall per innbygger har gått ned. Befolkningsøkningen har imidlertid ikke vært like stor i alle aldersgrupper. Den har vært størst i aldersgruppen 55–64 år (38 prosent for menn og 34 prosent for kvinner) og i aldersgruppen 15–24 år (24 prosent for menn og 22 prosent for kvinner), mens det i aldersgruppen 25–34 år har det vært en reduksjon i antall innbyggere.
Trender i andel narkotikautløste dødsfall i befolkningen følger derfor ikke nødvendigvis trender i antall narkotikautløste dødsfall. Målt som andel av befolkningen, har narkotikautløste dødsfall blant menn gått ned fra 22 til 14 per 100 000 innbyggere i aldersgruppen 25–34 år fra 2008 til 2013, se figur 4. I perioden 2008 til 2013 var det også en nedgang i aldersgruppene 15–24 år og 35–
44 år, men ikke blant de som var eldre.
Figur 4 Narkotikautløste dødsfall per 100 000. Menn 15–64 år. Aldersgrupper. 2001–2013
0 5 10 15 20 25 30 35 40
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
15-24 25-34 35-44 45-54 55+
Tallgrunnlaget vises i vedleggstabell 4
Vi ser en tilsvarende nedgang for kvinner i aldersgruppene under 45 år. Andelen dødsfall i aldergruppene har imidlertid variert mye fra år til år, se figur 5.
Figur 5 Narkotikautløste dødsfall per 100 000. Kvinner 15–64 år. Aldersgrupper. 2001–2013
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
15-24 25-34 35-44 45-54 55+
Tallgrunnlaget vises i vedleggstabell 5
5 Narkotikautløste dødsfall i fylker og kommuner
Oslo har over alle år hatt flest narkotikautløste dødsfall målt i antall, mens Hordaland de siste tre år har hatt flest slike dødsfall målt i forhold til innbyggertallet i aldersgruppen 15–64 år (figur 6). Fordi noen fylker hadde svært få dødsfall, viser figuren gjennomsnittstall for årene 2011–2013. Antall dødsfall per 100 000 innbygger varierer mye mellom fylkene. I Oslo og Hordaland var risikoen høyest, mens den var lavest i Oppland, Sogn og Fjordane, Nord-Trøndelag og Troms.
Figur 6 Narkotikautløste dødsfall per 100 000 innbyggere 15–64 år. Gjennomsnitt per år 2011–2013. Fylke
0 2 4 6 8 10 12 14
Østfold Akershus Oslo
Hedmark Oppland BuskerudVestfold
TelemarkAust-AgderVest-AgderRogaland Hordaland
Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør-T røndelag Nord-T
røndelagNordlandTroms Finnmark
Tallgrunnlaget for enkeltår vises i vedleggstabell 6. Tallgrunnlaget for ratene i figuren vises i vedleggstabell 7
Utviklingen fra 2002 viser en jevn økning av narkotikautløste dødsfall per 100 000 innbygger 15–64 år i Vestfold, Hordaland og Sør-Trøndelag. Tall er beregnet for
tre-års perioder, se figur 7. Nordland hadde en kraftig økning i siste periode. Fylker med jevn nedgang, i tillegg til Oslo, er Akershus, Buskerud, Vest-Agder og Rogaland og for de siste tre periodene, Nord-Trøndelag. Siden tallene er vist per 100 000 innbygger 15–64 år, er det justert for befolkningsendringer i perioden.
Figur 7 Antall narkotikadødsfall per 100 000 innbygger 15–64 år. Gjennomsnitt per år for grupper av år. 2002–2013. Fylke
0 5 10 15 20 25
Østfold Akershus Oslo
Hedmark OpplandBuskerudVestfold Telemark
Aust-AgderVest-Agder Rogaland Hordaland
Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør-T røndelag Nord-T
røndelag Nordland Troms Finnmark
2002-2004 2005-2007 2008-2010 2011-2013 Tallgrunnlaget vises i vedleggstabell 7
Forskjellen mellom fylkene, både i nivå og trender, kan ha mange mulige forklaringer. Heroinmisbruk fikk først rotfeste i Oslo og spredte seg deretter utover landet, via de største byene. Tilgang til narkotikamarkeder (nærhet til steder for import og kurérvirksomhet) og omfanget av sårbare personer eller andre potensielle kjøpere lokalt, kan så ha hatt betydning for hvordan situasjonen har utviklet seg i de enkelte fylker.
Personer kan dø i den kommunen hvor de er bosatt, eller i en annen kommune. I årene 2009–2013 ble det registrert narkotikautløste dødsfall i ca. 80 av landets 430 kommuner7. Antall kommuner med bosatte som døde av narkotika var noe flere, fra 87 til 96 kommuner i perioden. I tabell 1 vises antall narkotikautløste dødsfall i 24
7 Det ble slått sammen 2 kommuner per 1 januar 2012, tilsvarende 1.januar 2013. Antall kommuner i 2013 var dermed 428
kommuner som var bosted for fire eller flere personer med slik død i minst ett av årene 2009–2013. Kommuner med få dødsfall (0–3) i alle fem år er ikke med i tabellen.
Med unntak av Oslo og Bergen som har de høyeste antall narkotikautløste dødsfall, varierte antall døde innen hver kommune mye fra ett år til det neste. For eksempel døde fem mennesker i Trondheim i 2010 og 16 i 2011. I Bærum ble antall narkotikautløste dødsfall mer enn halvert fra 2009 til 2010 (fra 10 til 4). Dette kan delvis skyldes tilfeldigheter, men også at uheldige begivenheter hoper seg enkelte år: problemer hos brukerne, ekstra farlig stoff eller stoffkombinasjoner, skadereduksjonstiltak som ikke fanger opp personer under risiko etc.
Tabell 1 Antall narkotikautløste dødsfall i kommuner med fire eller flere slike dødsfall minst ett år i perioden 2009–2013
Kommune1 2009 2010 2011 2012 2013 I alt
Moss 4 2 3 4 1 14
Sarpsborg 5 3 4 1 2 15
Fredrikstad 10 5 6 5 5 31
Bærum 10 4 4 7 3 28
Asker 1 1 5 3 1 11
Skedsmo 1 3 2 3 4 13
Oslo 68 51 48 52 48 267
Drammen 3 3 6 0 4 16
Kongsberg 4 4 1 2 2 13
Nedre Eiker 2 4 2 1 1 10
Lier 1 4 2 1 2 10
Tønsberg 3 3 4 5 2 17
Larvik 3 1 4 3 3 14
Porsgrunn 3 3 5 3 3 17
Skien 9 3 3 4 3 22
Arendal 2 0 5 2 3 12
Sandnes 7 2 4 2 2 17
Stavanger 9 8 5 9 7 38
Haugesund 1 2 2 4 1 10
Bergen 28 27 36 33 31 155
Askøy 0 2 1 4 0 7
Trondheim 6 5 16 9 11 47
Steinkjer 4 1 0 0 0 5
Bodø 3 2 2 1 4 12
I alt 187 143 170 158 143 801
Andre kommuner 100 105 92 91 91 479
Totalt 287 248 262 249 234 1280
1 Gjelder bostedskommune for de som døde
I noen kommuner har det forekommet flere narkotikautløste dødsfall enn det som er beskrevet i tabell 1, spesielt i de store byene. Det skyldes at personer oppsøker narkotikamarkeder og bruker narkotikaen utenfor egen bostedskommune.
6 Dødsårsaker
De narkotikautløste dødsfallene deles inn i tre hovedgrupper: overdoser (forgiftninger av narkotikabruk uten intensjon), selvmord (forgiftninger av narkotikabruk med intensjon) og dødsfall knyttet til mentale og atferdsmessige forstyrrelser/avhengighet (avdøde hvor narkotikabruken er kjent og sannsynlig dødsårsak, og hvor det ikke er påvist overdose eller annen sykdom som dødsårsak).
Avhengigheten skal være knyttet til bruk av psykoaktive stoffer eller medikamenter (se kapittel 3).
Overdosene utgjør hovedtyngden av dødsfallene, se figur 8. Gjennomsnittlig for årene 2003 til 2013 utgjorde de 78 prosent. Selvmordene utgjorde 11 prosent og mentale og atferdsmessige forstyrrelser/ avhengighet 10 prosent. Variasjonen etter hovedgruppe har ikke vært stor i perioden.
Figur 8 Narkotikautløste dødsfall etter hovedgruppe. 2003–2013. Prosent
0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Overdoser Selvmord Mentale og atferdsmessige forstyrrelser/Avhengighet Tallgrunnlaget vises i vedleggstabell 8
Inndeling etter type stoff som utløste dødsfallet kan til en viss grad gjøres innen hver hovedgruppe av narkotikautløste dødsfall, men da for opioider samlet. I figur 9 vises fordelingen for opioider, stimulerende stoffer, flere stoffer (koden F19 blant mentale og atferdsmessige forstyrrelser/avhengighet) og restgruppen av andre stoffer. Opioidene dominerte i alle år, men andel med slikt stoff som utløsende faktor var noe lavere fra 2010 (noe under 80 prosent). Andelen med flere stoffer som utløsende årsak (F19) kan imidlertid omfatte opioider. Andelen med F19 som dødsårsak har vært høyere siden 2010, se figur 9.
Figur 9 Narkotikautløste dødsfall etter type stoff som utløste dødsfallet. 2003–2013.
Prosent
0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Opioider Stimulanter Flere stoffer (F19) Andre stoffer 0 %
10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Opioider Stimulanter Flere stoffer (F19) Andre stoffer Tallgrunnlaget vises i vedleggstabell 9
I de neste tre avsnittene gis en mer detaljert oversikt over type stoff som utløsende faktor ved narkotikautløste dødsfall.
6.1 Overdoser
I perioden 2003 til 2013 som helhet, ble det ved 90 prosent av overdosedødsfallene vurdert at opioider utløste dødsfallet. Blant opioidene var heroinet det dominerende stoff i hele perioden, se figur 10. Tall for stimulerende og andre stoffer er ikke tatt med i figuren for å øke lesbarheten av figuren, men slike tall
finnes i vedleggstabell 10. Fra 2009 til 2012 ble andelen heroindødsfall ved overdose nesten halvert, fra 58 til 31 prosent, for så å øke igjen til 37 prosent i 2013.
Endringen gjaldt både for menn og kvinner, men var tydeligere for menn (se figur 11).
Figur 10 Overdoser etter type opioid som utløste dødsfallet. 2003–2013. Prosent av alle narkotikautløste overdosedødsfall
0 10 20 30 40 50 60 70
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Heroin Morfin, kodein og andre opiater
Metadon Andre syntetisk opioider
Tallgrunnlaget vises i vedleggstabell 10. I 2003, 2006 og 2011 var det i tillegg en avdød hvert år med opium som dødsårsak
Figur 11 Overdoser etter type opioid som utløste dødsfallet. Menn og kvinner. 2007–2013.
Prosent av alle narkotikautløste overdosedødsfall
Menn Kvinner
0 10 20 30 40 50 60 70
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 0 10 20 30 40 50 60 70
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Heroin Morfin, kodein og andre opiater
Metadon Andre syntetisk opioider
Tallgrunnlaget vises i vedleggstabellene 11 (menn) og 12 (kvinner)
Heroin utløste overdosedødsfallene for menn i større grad enn for kvinner, mens smertestillende legemidler med morfin og kodein utløste dødsfallene for kvinner i større grad enn for menn.
Nedgangen i heroinrelaterte overdosedødsfall kan trolig knyttes til flere forhold:
• Redusert renhet av heroin, noe som gir mindre risiko ved inntak og kan redusere etterspørselen
• Økt forskrivning av metadon og andre substitusjonsmedikamenter ved at antall pasienter i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er mer enn doblet i period- en, noe som også gir lettere illegal tilgang
• Økt forskrivning av andre opioider enn substitusjonsmedikamenter gir lettere tilgang til slike stoffer. Antall brukere økte med nesten 25 prosent i perioden (Reseptregisteret)
• Heroinbrukere har blitt stadig eldre. Mange har nådd en alder hvor sykdommer (hepatitt C) og langvarig slitasje fører til økt risiko for død av andre årsaker enn overdose. Gruppen av personer med risikofylt heroinbruk er derfor trolig blitt redusert.
Det er ikke mulig ut fra informasjon i Dødsårsaksregisteret å avklare om overdosedødsfall knyttet til metadon eller andre opioider skyldtes legal (fått på resept) eller illegal bruk. I rapporteringen fra helseforetakene om pasienter i LAR, ble det i 2013 innmeldt 98 dødsfall, hvorav 24 ble antatt å være overdoser (12). Det er imidlertid ikke gitt at dette sammenfaller med det som registreres i Dødsårsaks- registeret og at dødsårsaken var det foreskrevne medikament. Det er vist at få avdøde med metadon som dødsårsak var pasienter i LAR i årene 2000–2006 (13).
Hvilket stoff som utløste overdosedødsfallene, varierte med alder. Heroin var dødsårsaken for ca. 45 prosent av de døde under 35 år, se figur 12. For personer i alderen 35 til 54 år var heroin som dødsårsak noe sjeldnere (38 prosent). For de døde over 55 år var andelen med heroin som dødsårsak så lav som 11 prosent. I denne aldersgruppa dominerte legemidler med morfin/ kodein og metadon som dødsårsak ved overdose.
Figur 12 Overdosedødsfall etter alder og dødsårsak. 2013. Prosent av alle narkotikaut- løste overdosedødsfall
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
15-24 25-34 35-44 45-54 55+
Heroin Morfin, kodein og andre opiater
Metadon Syntetiske opioider
Andre dødsårsaker Grunnlagstall vises i vedleggstabell 13
Figur 13 Overdosedødsfall for menn og kvinner i aldersgrupper etter dødsårsak. 2013.
Prosent av alle narkotikautløste overdosedødsfall
Menn Kvinner
Heroin Morfin, kodein og andre opiater Metadon Syntetiske opioider Andre stoffer 0 %
10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %
15-24 25-34 35-44 45-54 55+ 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %
15-44 45 +
Grunnlagstall vises i vedleggstabell 14 og 15. Fargekoder vises i figur 12
I aldersgruppen under 45 år, var heroin hyppigste dødsårsak for menn (45 prosent). Dette gjaldt også for kvinner, men andelen med slik dødsårsak var noe lavere (32 prosent). Figur 13 viser mer detaljer for aldersgrupper for menn, mens for kvinner var det så få dødsfall at de er samlet i to aldersgrupper.
I aldersgruppen over 44 år, var metadon som dødsårsak vanligere blant menn (28 prosent) enn blant kvinner (17 prosent). Legemidler var dominerende dødsårsak for kvinner (56 prosent), mens denne andelen var lavere for menn (30 prosent).
Legemidler omfatter her medikamenter med morfin og kodein, samt syntetiske opioider.
6.2 Selvmord
Ved narkotikautløste selvmord fra 2003 til 2013 utgjorde opioider dødsårsaken i 90 prosent av tilfellene. Blant opioidene har legemidler med morfin og kodein vært dominerende, se figur 13. Heroin som dødsårsak har blitt mindre vanlig siden 2008, på samme måte som for overdosedødsfallene. Metadon var nest vanligste dødsårsak ved narkotikautløste selvmord i 2013. Stimulerende stoffer utgjorde fire prosent og andre stoffer seks prosent.
Figur 14 Selvmord med opioider som dødsårsak etter type opioid. 2003–2013. Prosent av alle narkotikautløste selvmord
0 10 20 30 40 50 60 70
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Heroin
Morfin, kodein og andre opiater
Metadon Andre syntetisk opioider
Andre dødsårsaker Tallgrunnlaget vises i vedleggstabell 16
6.3 Mentale og atferdsmessige forstyrrelser/
avhengighet
Hovedgruppen «Mentale og atferdsmessige forstyrrelser/ avhengighet» omfatter personer med kjent risikofylt narkotikabruk hvor det ikke kan konstateres overdose eller sykdommer som dødsårsak. Betegnelsen på gruppen er ikke helt treffende som dødsårsak, men er vanlig som sykdomsbetegnelse. For legen som skriver dødsmeldingen kan det være relevant å benytte denne hovedgruppen av dødsårsaker i situasjoner hvor det er påvist inntak av flere stoffer som hver for seg
har liten sannsynlighet for å utløse dødsfallet, og den døde er svekket av langvarig avhengighet av narkotiske stoffer.
For narkotikautløste dødsfall som følge av mentale og atferdsmessige forstyrrelser/
avhengighet er inndelingen etter type stoff annerledes enn for overdoser og selvmord. ICD-10 kodeverket gir ikke separate koder etter type opioid for denne hovedgruppen av dødsårsaker.
En annen forskjell er at det her finnes en samlegruppe hvor det som utløste dødsfallet er knyttet til inntak av flere stoffer samtidig, eller hvor det som utløste dødsfallet er knyttet til inntak av andre narkotiske stoffer enn de som det finnes koder for (F 19, se kapittel 3). For narkotikautløste dødsfall som følge av mentale og atferdsmessige forstyrrelser/avhengighet er det samlegruppen F19 som dominerer med et gjennomsnitt på 73 prosent i perioden 2003–2013, se figur 14.
Opioider utløste 23 prosent av slike dødsfall, mens andre stoffer (stimulerende og hallusinerende stoffer) omfattet 4 prosent.
Figur 15 Personer med mentale og atferdsmessige forstyrrelser/avhengighet som død- sårsak, etter detaljert dødsårsak. 2003–2013. Prosent
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Opioider Stimulanter og hallucinogener Flere og andre stoffer Tallgrunnlaget vises i vedleggstabell 17
6.4 Narkotikautløste dødsfall i fylkene
Det er visse forskjeller i dødsårsaker mellom fylkene ved narkotikautløste dødsfall.
Noen fylker har hatt få slike dødsfall, og for å illustrere geografiske forskjeller har vi valgt å slå sammen de tre årene 2011–2013. Fylkene med færrest narkotikautløste dødsfall var Sogn og Fjordane, Nord-Trøndelag, Troms og Finnmark. Disse fylkene hadde færre enn 10 dødsfall i løpet av de tre årene, mens Oppland hadde 11. Ved små tall er det knyttet større tilfeldigheter til hvilke dødsårsaker som forekommer.
Informasjon om dødsårsak er delt inn i tre tabeller (Tabell 16–18) for å få fram forskjeller mellom fylkene på en god måte. For hvert fylke og samlet for Norge summerer andelen fra de tre tabeller seg til 100 prosent.
Andelen dødsfall med heroin og metadon som dødsårsak varierer stort mellom fylkene, se figur 16. Variasjonen avspeiler trolig variasjon i bruksmønster av narkotiske stoffer, mens variasjonen i metadondødsfall trolig avspeiler fylkesvise forskjeller i omfang av pasienter i legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Illegal
‘lekkasje’ fra pasienter vil dermed også variere.
Figur 16 Narkotikautløste dødsfall 2011–2013 med heroin og metadon som dødsårsak.
Fylke. Prosent av alle narkotikautløste dødsfall
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0
ØstfoldAkershus Oslo
Hedmark OpplandBuskerudVestfoldTelemark
Aust-Agder Vest-AgderRogaland Hordaland Sogn og FjordaneMøre og RomsdalSør-T
røndelag Nord
-Trøndelag Nordland Troms Finnmark Norge
Heroin Metadon Tallgrunnlaget vises i vedleggstabell 18
Bruk av opioidholdige legemidler kan komme i tillegg til heroinbruk, dels som erstatning for heroin og dels som en selvstendig kilde til misbruk og avhengighet uten at personen har brukt heroin. Blant narkotikautløste dødsfall knyttet til opioidholdige legemidler, dominerer morfin/kodeinholdige legemidler i forhold til de syntetiske opioidene. Syntetiske opioider omfatter blant annet buprenorfin- preparatene som brukes i LAR (Subutex og Subuxone) og det smertestillende legemiddelet Petidin. Disse preparatene er generelt opphav til en liten andel narkotikautløste dødsfall i nesten alle fylker. I Finnmark er det en større andel dødsfall med slik dødsårsak, men det samlede antall narkotikautløste dødsfall er få, se figur 17.
Figur 17 Narkotikautløste dødsfall 2011–2013 med legemidler morfin/kodein/opiater og andre syntetiske opioider som dødsårsak. Fylke. Prosent av alle narkotikautløste dødsfall
0 10 20 30 40 50 60 70 80
ØstfoldAkershus Oslo
Hedmark OpplandBuskerudVestfoldTelemark
Aust-Agder Vest-AgderRogaland Hordaland Sogn og FjordaneMøre og RomsdalSør-T
røndelag Nord-T
røndelag Nordland Troms
Finnmark Norge
Morfin, kodein og andre opiater Andre syntetisk opioider Tallgrunnlaget vises i vedleggstabell 18
Figur 18 Narkotikautløste dødsfall 2011–2013 med stimulerende stoffer, mentale og at- ferdsmessige forstyrrelser/ avhengighet og restgruppen som dødsårsak. Fylke. Prosent av alle narkotikautløste dødsfall
0 10 20 30 40 50 60
Østfold Akershus
Oslo
HedmarkOpplandBuskerudVestfoldTelemarkAust-Agder Vest-AgderRogaland Hordaland Sogn og FjordaneMøre og RomsdalSør-T
røndelag Nord-T
røndelag Nordland Troms Finnmark Norge
Stimulanter Mentale og atferdsmessige forstyrrelser/Avhengighet Andre dødsårsaker Tallgrunnlaget vises i vedleggstabell 18
Risikoen for narkotikautløst død ved bruk av stimulerende stoffer er langt mindre enn ved bruk av opioider. Dette avspeiles i alle fylker, se figur 18. Unntaket er også her Finnmark, men det var bare to personer som døde av bruk av stimulerende stoffer der. Personer med risikofylt bruk av stimulerende stoffer har imidlertid som regel perioder hvor de bruker dempende midler, som opioider. De vil da være utsatt for en forhøyet dødsrisiko hvis det har gått en viss tid siden forrige inntak av slike stoffer (14). Dødsårsaken opioider kan derfor inkludere personer hvis viktigste rusmiddel var stimulerende stoffer.
Hovedgruppen av dødsårsaker «mentale og atferdsmessige forstyrrelser/
avhengighet» utgjorde en stor andel i Agderfylkene. Dette kan skyldes at en mindre andel av mistenkelig dødsfall blir obdusert i Agder politidistrikt enn i andre politidistrikt. Det er, som nevnt i kapittel 3, politiet som rekvirerer slik obduksjon.
Hvis legen som skriver dødsmeldingen ikke har et obduksjonsgrunnlag, vil det sjelden foreligge informasjon om type stoff som den døde hadde tatt inn. De fleste med en risikofylt narkotikabruk bruker i dag mange stoffer, både samtidig og i påfølgende perioder. Dermed vil det være naturlig å ty til koden F19 som viser inntak av flere stoffer og denne koden er i hovedgruppen «mentale og atferdsmessige forstyrrelser/avhengighet».
7 Supplerende studier om dødsfall knyttet til narkotikabruk
Hittil i rapporten er det presentert tall fra Dødsårsaksregisteret etter EMCDDA definisjonen for narkotikautløste dødsfall. Det finnes imidlertid studier som kan gi annen og utdypende informasjon om de som dør. Slike studier kobler informasjon om avdøde i Dødsårsaksregisteret med andre datakilder, de benytter andre datakilder og definisjoner (obduksjoner med toksikologiske funn av narkotika) eller de følger grupper av narkotikabrukere over tid og registrere dødsfall og dødsårsak etter hvert som dødsfallene inntreffer.
7.1 Overdosedødsfall i Oslo 2006–2008: kontakt med tiltaksapparatet før dødsfallet
Linn Gjersing et al. (2011) utførte en helhetlig gjennomgang av alle
«overdosedødsfall» i Oslo i perioden 2006 til 2008 (15). I studien var betegnelsen
«overdosedødsfall» i utgangspunktet brukt om narkotikautløste dødsfall slik det er definert av Det europeisk overvåkingssenter for narkotika og narkotikaavhengighet (EONN/EMCDDA). Også avdøde med bosted utenfor Oslo, men som døde i Oslo, var inkludert i undersøkelsen. I tillegg ble dødsfall med forgiftning av benzodiazepiner tatt med, samt akutte alkoholforgiftninger. Benzodiazepiner er beroligende legemidler, men de er avhengighetsskapende og misbrukes som rusmiddel. Situasjonen før dødsfallet ble undersøkt videre med registerkoblinger og manuell gjennomgang av journaler, avgrenset til avdøde personer under 70 år.
Pasientinformasjon ble hentet fra Rettsmedisinsk institutt og sykehus som utførte obduksjoner i Oslo, Kriminalomsorgens sentrale forvaltning, sosialtjenesten, hjemmetjenesten, sykehus, legevakt og ambulansetjenester i Oslo, Bymisjonen, Frelsesarmeen, Tyrilistiftelsen og relevante tiltak i regi av Rusmiddeletaten i Oslo.
I undersøkelsen ble det i gjennomsnitt påvist mellom tre og fire ulike rusmidler/
medikamenter i blodet til de avdøde. Dette er i samsvar med tidligere studier av toksikologiske undersøkelser ved obduksjoner (16). Den vanligste kombinasjonen av rusmiddel og medikamentfunn var heroin sammen med benzodiazepiner.
Begge disse stoffene demper pustemekanismen og øker derfor risikoen for død.
Den nest vanligste kombinasjonen var stimulerende stoffer i kombinasjon med både heroin og benzodiazepiner. Vi vet imidlertid ikke om de avdødes hovedrusmiddel i denne gruppen var amfetamin eller heroin – eller begge deler – og hvilken rolle benzodiazepiner hadde i deres inntak av rusmidler før dødsfallet.
Av 232 døde i perioden 2006–2008, hadde 186 (81 prosent) vært i kontakt med tiltaksapparatet i løpet av det siste året før dødsfallet. I gjennomsnitt hadde de vært i kontakt med tre til fire tiltak. 106 personer (46 prosent) hadde vært i kontakt med tiltaksapparatet i løpet av de siste tre ukene før dødsfallet. Blant de som hadde bosted i Oslo, hadde flest kontakt med sosialtjenesten, mens ambulansetjenesten var den instans flest av de tilreisende hadde hatt kontakt med. Slik kontakt bør gi mulighet for å sette inn tiltak for å forebygge slike dødsfall. Vi vet imidlertid ikke om tiltaksapparatet har forebygget dødsfall for andre personer. I rapporten påpekes det imidlertid at fagfolk i sosialtjenesten og kommunale rustiltak ikke etterspurte erfaringer med overdoser eller selvmordsrisiko på en systematisk måte.
Tiltaksapparatet ble beskrevet som fragmentert med mangel på skriftlige prosedyrer, samhandling og informasjonsflyt. Dette kan tyde på at potensialet for å forebygge slike dødsfall ikke ble utnyttet. I rapporten foreslås det å opprette en
«overdoselege» i Oslo som koordinerer en gjennomgang av tjenestekjedene og samhandling for de ulike aktører for å bidra til bedre forebygging, oppfølging, behandling og læring etter dødsfall.
I studien ble opplevelse av isolasjon, nylige relasjonsbrudd og mange påfølgende ikke-fatale overdoser forstått som risikofaktorer for nye overdoser. Faktorene ved risiko for overdosedødsfall var dermed sammensatte og forebyggingstiltak må ta hensyn til dette. Den høye forekomsten av overdosedødsfall i Oslo ble også forklart ved brukerkulturen: injiserende blandingsmisbruk dominert av heroin. I studien foreslås det at det legges til rette for røyking av heroin istedenfor injisering ettersom dette er en mindre risikofylt inntaksmåte.
