i helse- og omsorgstjenestene

(1)

Siri Ytrehus og Bjørn Richard Nuland Gull eller gråstein

Borggata 2B/Postboks 2947 Tøyen N-0608 Oslo

www.fafo.no

Denne rapporten handler om kommunenes arbeid med å utvikle og sikre den sykepleiefaglige kompetansen i helse- og omsorgstjenestene. Ved bruk av data fra en spørreundersøkelse til alle landets kommuner og dybdestudier i fem kommuner, beskriver og analyserer vi status og planer for kommunenes rekrutterings- og kompetanseutviklingsarbeid.

Fafo-rapport 2007:21 ISBN 82-7422-587-2 ISSN 0801-6143 Bestillingsnr. 20021

Gull eller gråsteinSiri Ytrehus og Bjørn Richard Nuland

Gull eller gråstein

S tatus for rekruttering og kompetanseutvikling

i helse- og omsorgstjenestene

(2)

(3)

Siri Ytrehus og Bjørn Richard Nuland

Gull eller gråstein

Status for rekruttering og kompetanseutvikling i helse- og omsorgstjenestene

Fafo-rapport 2007:21

(4)

Omslagsfoto: © Bernt Eide / Samfoto Omslag: Fafos Informasjonsjonsavdeling Trykk: Allkopi AS

(5)

Innhold

Forord �� 5 Sammendrag �� 7

Kapittel 1 Innledning ��1 1�1 Kompetanse �� 14 1�2 Organisatorisk utvikling og rammer �� 15 1�3 Standarder for god kvalitet �� 15 1�4 Den videre gangen i rapporten �� 17

Kapittel 2 Framgangsmåte og datakilder �� 19 2�1 Spørreskjemaundersøkelse til kommunene �� 19 2�2 Casestudie i fem kommuner �� 20

Kapittel Kjennetegn ved og status for kompetansearbeidet ��21 3�1 Kompetansekultur og faglig entrepenørskap �� 21 3�2 Oppfølging av ansatte gir positive virkninger �� 23 3�3 Status for kompetansearbeidet �� 24 3�4 Organisatoriske betingelser for et helhetlig kompetansearbeid �� 25 3�5 Oppsummering�� 27

Kapittel 4 Rekruttering av sykepleiere til helse- og omsorgssektoren �� 29 4�1 Kommunenes rekruttering av sykepleiere �� 29 4�2 Rekruttering i casekommunene �� 35 4�3 Betydning av kommunekjennetegn for rekruttering �� 36 4�4 Oppsummering�� 38

Kapittel 5 Kompetanseplan ��41 5�1 Kommuner som har plan �� 41 5�2 Ansvar for iverksetting, oppfølging og evaluering av planen �� 43 5�3 Innholdet i planene �� 45 5�4 Oppsummering �� 48

(6)

Kapittel 6 Kompetansebehov og virke-midler i det lokale

kompetansearbeidet ��51 6�1 Undersøkelser av kompetansebehovet �� 51 6�2 Kompetansetiltak �� 53 6�3 Vurdering av kompetansebehovet �� 55 6�4 Behovet for stillinger �� 59 6�5 Deltidsansatte �� 64 6�6 Oppsummering �� 66

Kapittel 7 Kriterier for vurdering av en god helse- og omsorgstjeneste ��67 7�1 Kommunenes bruk av kvalitetsindikatorer i helse- og omsorgssektoren �� 67 7�2 Bruk av kvalitetsindikatorer i casekommunene �� 75 7�3 Oppsummering �� 76

Kapittel 8 Samarbeidet med spesialist-helsetjenesten og

interkommunalt samarbeid ��77 8�1 Ambulerende tjenester �� 77 8�2 Formelt samarbeid mellom pleie- og omsorgstjenesten

og spesialisttjenesten �� 79 8�3 Felles fagdag, krus og veiledning �� 81 8�4 Egen stilling med ansvar for koordinering mellom sykehus og kommunene �� 82 8�5 Interkommunalt samarbeid om helsefaglige spørsmål i eldreomsorgen �� 83 8�6 Kommunenes kunnskapsbehov sett i sammenheng med bidrag

fra spesialisttjenesten �� 85 8�7 Oppsummering �� 87

Kapittel 9 Samarbeidet mellom det politiske og

det administrative nivået �� 89 9�1 Forankring av kommunal satsing på eldreomsorg �� 89 9�2 Samarbeid mellom det politiske og det administrative nivået

i casekommunene �� 93 9�3 Oppsummering �� 93

Litteratur �� 95 Vedlegg 1 Eksempler fra fem kommuner �� 97 Vedlegg 2 Spørreskjema �� 121 Vedlegg 3 Intervjuguide casekommunene �� 134 Vedlegg 4 Redegjørelse for variabelen i analysen i tabell 4�9 og 6�9 �� 137

(7)

Forord

Denne rapporten er en kartlegging av norske kommuner med hensyn til kompetanse, bemanning og sikring av kompetansenivå innenfor helse- og omsorgstjenester til eldre, det vil si innenfor sykehjem, hjemmesykepleie, øvrige hjembaserte tjenester og omsorgsboliger.

Regjeringen har gitt løfter om at man skal rekruttere 10 000 nye årsverk i helse- og omsorgssektoren. Satsingen skjer ved å øke de økonomiske rammene til kommunene.

Norsk sykepleierforbund (NSF) er i den forbindelse opptatt av at kvaliteten på tjenestene skal sikres. Det er viktig å få kartlagt hvordan kommunene velger å møte kompetansebehovet i sektoren.

På oppdrag fra NSF har Fafo gjennomført en undersøkelse om rekruttering og kompetanse i helse- og omsorgstjenestene. Funnene fra undersøkelsen presenteres i denne rapporten.

Prosjektgruppen har bestått av prosjektleder Siri Ytrehus og prosjektmedarbeider Bjørn Richard Nuland. Bernhard Stormyr og Kristin Bang har vært kontaktpersoner i NSF. Kvalitetssikrer har vært Arne Grønningsæter hos Fafo. Vi vil gjerne takke Bærum kommune for nyttige innspill tidlig i prosessen, og de fem casekommunene for at de tok seg tid til å la seg intervjue. Vi vil også takke Anne Jensen, Anne Falch og Herdis Strøm Toft for arbeidet med å knytte kontakt med kommunene i forbindelse med spørreundersøkelsen og purring på manglende svar. Til slutt vil vi takke Agneta Kolstad og Bente Bakken ved informasjonsavdelingen hos Fafo for ferdigstilling av rapporten.

Vi står alene ansvarlig for feil og mangler i rapporten.

Siri Ytrehus, prosjektleder Oslo, juni 2007

(8)

(9)

Sammendrag

Denne rapporten handler om sykepleiekompetansen i helse- og omsorgstjenestene til eldre. Rapporten baserer seg på resultater fra en spørreskjemaundersøkelse til kommunene og på samtaleintervjuer med informanter fra fem kommuner. Målsetningen med undersøkelsen har vært å få fram kunnskap om de viktige kompetansemessige utfordringene tjenesten står overfor. 264 kommuner og seks bydeler i Oslo har besvart spørreskjemaet. Følgende tema behandles i rapporten: kommunenes arbeid med kompetanseutvikling og kompetanseplan i helse- og omsorgssektoren, rekruttering av sykepleiere til helse- og omsorgssektoren, kommunenes bruk av resultatindikatorer, samarbeidet med spesialisthelsetjenesten og samarbeidet med det politiske og administrative nivået.

Rekruttering

Svært få kommuner, cirka hver femte kommune i undersøkelsen, har en plan for rekruttering til helse- og omsorgssektoren. To av fem kommuner planlegger å lage en plan. Nesten halvparten av kommunene har problemer med å få rekruttert sykepleiere til sine tjenester.

To av fem kommuner svarer at de mangler kompetente søkere til sine stillinger.

Bortimot to av tre kommuner har samarbeid med en utdanningsinstitusjon om rekruttering. Den største andelen har samarbeid med videregående skoler om helse- fagsarbeidere, mens litt under halvparten har samarbeid med utdanningsinstitusjoner som utdanner sykepleiere. En av fire har samarbeid med høgskole eller universitet om videreutdanning av egne ansatte. Mer enn halvparten av kommunene har støtteordnin- ger for å legge til rette for videreutdanning for sine ansatte, der det mest vanlige er å gi permisjon med lønn og at kommunen betaler for videreutdanning. Mange kommuner har også ulike velferdstilbud som tilbys sykepleiere i helse- og omsorgstjenestene. Det mest vanlige er tilpasset turnus som tilbys i cirka to av tre kommuner, og barnehage- tilbud som tilbys i en av to kommuner.

Behov for flere sykepleierstillinger

Over 70 prosent av kommunene mener det er for få sykepleierstillinger (helt enig og litt enig i at det er for få sykepleierstillinger). Dette er et høyt tall, særlig sett i lys av at det er ledelsesnivået i kommunene som har besvart spørreskjemaet. Andelen som er helt

(10)

enig i at det er for få sykepleierstillinger er høyest blant de største kommunene. Over halvparten av disse kommunene er helt enig i dette. To av fem kommuner sier det er for mange ubesatte stillinger for sykepleiere (helt enig/litt enig). 60 prosent av kommunene mener det er for mange deltidsstillinger for sykepleiere (helt enig/litt enig).

Over 70 prosent av kommunene rapporterer om behov for flere sykepleierstillinger innenfor demensomsorg og geriatri. 60 prosent har behov for flere sykepleierstillinger innenfor kreftomsorg og rehabilitering. Omkring halvparten har behov for flere spesial- sykepleierstillinger innenfor psykiatri og veiledning.

Kompetanseplaner

Vel halvparten – 56 prosent – av kommunene har en kompetanseplan. 28 prosent har andre strategier og virkemidler for kompetseutvikling. 16 prosent har ingen av delene.

De største kommunene kommer dårligst ut. En av fem av disse kommunene har ingen av delene. Dårligst stilt er de største kommunene, der i underkant av halvparten har kompetanseplan og en av fem har verken kompetanseplan eller andre strategier og virkemidler. Selv om mange har kompetanseplan eller andre strategier, tyder vår under- søkelse likevel på et lite forpliktende planarbeid i mange kommuner:

– Få (25 prosent) har definerte mål for den medisinske behandlingen av eldre, og få har definert mål for finansielle poster.

– Bare 8 prosent har mål for andel heltidsstillinger i tjenesten.

– Mange av de mellomstore og små kommunene har ikke definert ansvaret for kom- petanseplanene. Bare omkring 20 prosent har i planene definert hvem som skal ha ansvar for oppfølging og evaluering, og omkring 15 prosent for iverksetting.

– Bare omkring halvparten av planene omhandler hvordan sammensetningen av kompetansen skal være (45 prosent) og nyrekruttering (52 prosent) .

Likeledes tyder svarene på at planen er lite forpliktende med hensyn til den sykepleiefaglige kompetansen i tjenesten:

– Over en av tre av planene omhandler ikke den sykepleiefaglige kompetansen – Bare en av fem har mål for antall ansatte sykepleiere

– Bare 14 prosent har mål for de ulike sykepleiefaglige spesialitetene

– Langt fra alle planene omhandler de ulike sykepleiefaglige spesialitetene. 42 prosent av planene omhandler behovet for spesialisering i geriatri, 42 prosent behovet for spesialisering i psykiatri, 40 prosent spesialisering i kreftomsorg, 35 prosent demensomsorg, 29 prosent rehabilitering og 19 prosent veiledning.

(11)

Kompetanseutviklingsarbeidet

Standard for innhold og kvalitet for helse- og omsorgstjenestene

I Stortingsmelding nr 25 (2005–2006) fremmer regjeringen klare mål om at kommunene bør fastsette kvalitetskrav i helse- og omsorgstjenestene og at disse burde bli gjenstand for politisk diskusjon og behandling i kommunestyret. På tross av dette har bare cirka en av tre av kommunene etablert en standard for innhold og kvalitet for helse- og omsorgstjenestene. De større kommunene har i større grad enn de mindre etablert en kvalitetsstandard. Av de kommunene som har kvalitetsstandard, har cirka to av tre kommuner fått denne politisk behandlet og vedtatt.

Undersøkelser av behovet for helsefaglig kompetanse i helse- og omsorgs-tjenestene rettet mot eldre

I underkant av to av fem kommuner har gjennomført undersøkelser av behovet for helsefaglig kompetanse i helse- og omsorgstjenestene rettet mot eldre. Fire av fem av disse undersøkelsene baserer seg på kompetansesituasjonen blant ansatte. Få av disse undersøkelsene har tatt utgangspunkt i undersøkelser om eldres behov og den medisinske situasjonen. Det vanligste er å legge til grunn tall fra SSB (Kostra-tall) og tall om befolkningsutviklingen.

Bruk av resultatindikatorer

De fleste kommuner bruker et sett av indikatorer for å vurdere nivå på sine tjenester.

Nesten alle kommuner bruker Kostra-indikatorer, men bare en av fem kommuner synes det er godt egnete resultatindikatorer for å fange opp om eldre pasienter har fått den medisinske behandlingen og de helsetjenester som er nødvendig. Både brukerunder- søkelser, pårørendeundersøkelser og brukerråd skårer høyt som verktøy som er godt egnet til å fange opp om eldre pasienter har fått den medisinske behandlingen og de helsetjenester som er nødvendig.

Samarbeid

Mange kommuner (43 prosent) har samarbeid med omliggende kommuner, universitet og høgskoler og sykehus om utvikling av kompetanse i tjenesten. En tredel av kommunene har ulike prosjekter for å utvikle kompetansen i tjenesten.

En av ti kommuner deltar i samarbeid omkring et distriktsmedisinsk senter. Andre typer interkommunalt arbeid som interkommunalt sykehjem og samarbeid om inter- mediære enheter er lite utbredt.

Informasjonstiltak rettet mot det politiske nivået

Av tiltak rettet mot politiske organer for å sikre at de har tilstrekkelig informasjon og kunnskap om behovet for helsefaglig kompetanse, er det mest vanlige tiltaket å

(12)

ha faglig innlegg på kommunestyremøte eller sektorutvalg. Dette gjøres i tre av fem kommuner. En av tre kommuner legger til rette for at politikerne kan dra på befaring til tjenestesteder, mens kun en av ti kommuner arrangerer studietur eller seminar.

Informasjonstiltak mot det politiske nivået er mer utbredt hos de større kommunene enn i de mindre kommunene.

Utsatte pasientgrupper blant eldre

35 prosent av kommunene mener at eldre med en psykisk lidelse har vansker med å få dekket sitt behov for medisinsk behandling og helsefaglig hjelp og oppfølging. Så mye som halvparten av de store kommunene mener dette. 29 prosent mener eldre med senil demens har vansker med å få dekket sitt behov for medisinsk behandling og helsefaglig hjelp og oppfølging.

Bidrag fra spesialisttjenesten

49 prosent mottar bidrag fra spesialisttjenesten i regi av ambulerende team med spesialkompetanse i psykiatri, 28 prosent fra spesialisttema med kompetanse i demens, 26 prosent i kreftomsorg, 20 med kompetanse i geriatri og 17 prosent i rehabilitering.

65 prosent av kommunene har et formelt samarbeid med spesialisttjenesten omkring psykiatriske pasienter, 48 prosent har samarbeid omkring kreftpasienter og 42 prosent omkring pasienter med demens. 30 prosent har samarbeid omkring somatiske pasienter, 27 prosent omkring rehabilitering og 25 prosent omkring eldre pasienter.

Felles kurs med spesialisttjenesten er blitt arrangert i 49 prosent av kommunene, 40 prosent har hatt felles fagdag og 29 prosent felles veiledning. 24 prosent av kommunene har opprettet en egen stilling som skal sørge for koordinering av samarbeidet mellom sykehuset og kommunen.

Vår undersøkelse viser store forskjeller mellom kommunene i hvor omfattende samarbeid de har med spesialisttjenesten og når det gjelder deltakelse i interkommunalt samarbeid. Flere kommuner som har formalisert samarbeid med spesialisttjenesten omkring pasientgrupper, får også bidrag fra ambulerende team med spesialkompetanse på denne gruppen, og har hatt felles arrangement med spesialisttjenesten.

Samlet vurdering

Det er store forskjeller mellom kommunene, men en betydelig andel har kommet kort i arbeidet med å sikre kvalitet og kompetanse i helse- og omsorgstjenestene til eldre.

Mange mangler rekrutteringsplan. Samtidig sier en betydelig andel at det er behov for flere sykepleiere og at det er problemer med rekrutteringen. Det er derimot positivt

(13)

at mange kommuner har etablert samarbeid med utdanningsinstitusjoner omkring rekrutteringsarbeidet.

Noen flere kommuner har plan for kompetanseutvikling, men våre resultater gir grunn til å stille spørsmål ved grunnlaget disse planene baserer seg på. Få har gjort undersøkelser av behovet for kompetanse, og våre resultater tyder på at mange kommuner har en lite forpliktende plan. Samtidig ser vi at mange har igangsatt ulike utviklingprosjekter for å bedre kompetansen i tjenesten.

Mange peker på udekkede behov når det gjelder eldre pasienter med psykiske lidel- ser og demens. Vår undersøkelse gir også grunn til å stille spørsmål ved kommunenes oversikt over behovene, siden få har gjort egne undersøkelser som ser spesifikt på eldregruppen og deres behov og situasjon.

Videre arbeid

De kvalitative intervjuene viser at kommunene tar føringene fra regjeringen som kom med Stortingsmelding nr 25 (2005–2006) på alvor, og tenker aktivt rundt hvordan de skal få kompetent arbeidskraft til sine tjenester. Den faglige ledelsen har spilt en sentral rolle og vært entreprenører for fagutvikling, og har møtt en positiv holdning fra den administrative ledelsen til tiltak og prosjekter. I et videre arbeid med å sikre kompetanseutvikling i alle deler av tjenesten, vil kommuner som fra før har gjort omfattende arbeid ha positive erfaringer å bygge videre. Mulighet til hospitering er et tiltak flere trekker fram som positivt for kompetanseutvikling. I tillegg til å utvikle forpliktende planer som tar utgangspunkt i lokale behov, kan det være av betydning at de ulike tjenestestedene involveres i deler av planarbeidet.

Videreutdanning er et viktig virkemiddel for å sikre kompetanse og stabilitet. Fra casekommunene ble særlig erfaringer med sykepleiere med videreutdanning i geriatri trukket fram som positivt for eldreomsorgen. Videreutdanningen gir kunnskap og skaper motivasjon for og stabilitet i arbeidet.

Våre undersøkelser tyder på at det ikke bare er mangel på stillinger som forårsaker dårlig tilgang for eldre til psykiatritjenester. Vanskelig tilgang på psykiatritjenester kan ha å gjøre med hvordan tjenesten er organisert. Eldre må sikres lik tilgang til denne tjenesten uavhengig av hvordan den organiseres.

Pasientene skal motta hjelp fra mange ulike aktører. Det vil være av stor betydning å få fram mer kunnskap om gode organisasjonsmodeller, samarbeidsformer og tverrfaglig arbeid i eldreomsorgen. Vi har sett at det varierer i hvor stor grad kommunene mottar bidrag fra spesialisttjenesten. Mange kommuner har få eller ingen bidrag herfra. Vi mangler kunnskap om hvordan samarbeidet mellom spesialisttjenesten og kommunene kan utvikles for å sikre at kompetansen kommer eldre til gode.

(14)

Samarbeidet med utdanningsinstitusjoner oppleves som positivt og viktig. Inter- vjuene i casekommunene tyder på at det er stor interesse for undervisningssykehjemmet.

Undervisningssykehjemmet kan være en drivkraft i kommunenes utviklingsarbeid. I arbeidet med undervisningssykehjemmet må det også lages planer for videreformid- ling av kunnskapen både til kommunen og til andre kommuner. Det bør også jobbes særskilt med prioriteringer omkring hvilke felt som velges ut for fordyping og kompetanseutvikling.

Hjemmetjenesten har særegne utfordringer på mange områder. Ansatte har andre muligheter til samarbeid med kollegaer. Det å sikre god samhandling med leger kan være en utfordring. Det å jobbe i eldres eget hjem innebærer også spesielle utfordringer. Ved lav bemanning, vil eldre med stort behov for helsehjelp være særlig utsatt. De spesielle utfordringene i hjemmetjenesten til eldre, kan være argument for at det bør utvikles egne tiltak i samarbeid med universitet og høgskoler, etter modell av undervisningssykehjemmet, for hjemmetjenesten. Mer kunnskap på dette feltet kan bidra til at eldre kan bli boende i eget hjem, også med omfattende behov for helsehjelp.

En av casekommunene hadde forslag om etablering av helsestasjon for eldre. Helse- stasjon for eldre kan være et tiltak som kan bedre eldres tilgang til aktuell kompetanse.

(15)

Kapittel 1 Innledning

Denne rapporten handler om sykepleiekompetansen i helse- og omsorgstjenestene til eldre. Rapporten baserer seg på resultater fra en spørreskjemaundersøkelse til kommunene og på samtaleintervju med informanter fra fem kommuner. Målsetningen med undersøkelsen er å få fram kunnskap om de viktige kompetansemessige utfordringene tjenesten står overfor. 258 kommuner og seks bydeler i Oslo har besvart spørreskjemaet.

Følgende tema behandles i rapporten: kommunenes arbeid med kompetanseutvikling i helse- og omsorgssektoren, rekruttering av sykepleiere til helse- og omsorgssektoren, kommunenes bruk av resultatindikatorer, samarbeidet med spesialisthelsetjenesten og samarbeidet med det politiske og administrative nivået.

Sykepleietjenesten i kommunene gjennomgår store endringer, noe som stiller store kompetansekrav til yrkesgruppen. Nye behandlingsmuligheter, mer poliklinisk behandling og kortere liggetid i sykehus fører til nye utfordringer med tanke på å sikre eldre nødvendig medisinsk behandling og helsehjelp. Eldre pasienter i sykehjem og hjemmetjenesten har mange medisinske diagnoser hver. I kommunene skal sykepleieren bidra til å sikre og følge opp den medisinske behandlingen i kombinasjon med mål om en individualisert omsorg, selvstendighet og innflytelse for pasientene. Dette skal skje under helt andre arbeidsbetingelser enn i sykehusene. Ikke minst har sykehusene atskillig høyere grad av institusjonaliserte rutiner og rådgivningsstrukturer med annen spesialistkompetanse lett tilgjengelig.

Å styrke kompetansen i kommunenes helse- og omsorgstjenester nevnes i Stor- tingsmelding nr 25 (2005–2006) som et av de viktigste virkemidlene for å sikre god kvalitet i tjenesten. Innen utgangen av 2009 skal 10 000 nye årsverk bidra til bedre kapasitet og bedre tjenester til å møte framtidens utfordringer. Sykepleierne skal utgjøre en betydelig del av de nye årsverkene. Fordelingen av nye årsverk skal være en tredel med helse- og sosialfag på videregående nivå (helsefagarbeidere/hjelpepleiere/omsorgs- arbeidere/aktivitører m.v.), en tredel sykepleiere og en tredel med annen høgskole- og universitetsutdanning.

Som en del av Stortingsmelding nr 25 (2005–2006) er en ny statlig kompetanseplan for kapasitetsvekst og kompetansehevning – Kompetanseløftet 2015 – utviklet.

Denne planen etterfølger tidligere planer Rett person på rett plass 1998–2001 og Rekrutteringsplan for betre kvalitet 2002–2006. Videre- og etterutdanning er et sentralt virkemiddel i den nye planen. Videreutdanningsmuligheter bidrar til å øke rekrutteringen og holde på arbeidskraften.

(16)

1�1 Kompetanse

Kompetansebegrepet kan defineres og avgrenses på ulike måter. Både kunnskap, ferdigheter, evner, muligheter, holdninger og motivasjon kan inngå som aspekt i begrepet.

Kunnskap tenker vi gjerne på som et type fast «lager» som det er mulig å ta i bruk i ulike situasjoner. En vanlig avgrensing av kompetanse når det gjelder kunnskap er å si at kompetanse, i motsetning til kunnskap, relaterer seg til et spesifikt praksisfelt.

Kompetanse har å gjøre med samfunnets krav til enkeltindividet, særlig i arbeidslivet.

Det som er typisk for en spesifikk kompetanse ses gjerne i forhold til de oppgaver og den arbeidsorganisasjonen der kompetansen skal anvendes.

Det er videre vanlig å skille mellom real- og formell kompetanse. Formalkompetanse refererer seg til gjennomførte formelle utdanningsløp, mens realkompetansen er den kompetansen som personen faktisk innehar. I rammeplan for sykepleierutdanningen fra 2004 beskrives sykepleierens kompetanse som «en helhet av kunnskaper, holdninger og ferdigheter og innebærer selvstendighet til å kunne fungere og handle overfor pasienter og pårørende».

Vi vet at det oftest vil være store kompetansegap mellom den kunnskap vi tilegner oss gjennom en yrkesutdanning, og den som vil kreves i en fastlagt yrkesposisjon. Ved nyansettelse skjer en sosialisering til, og dermed innføring i, en spesifikk yrkesrolle med tilhørende kunnskap, ferdigheter og holdninger som finnes på arbeidsplassen.

Muligheten til å ta i bruk kunnskap den enkelte bringer med seg, kan avhenge av det arbeidsfellesskapet man inngår i. Organiseringen og kulturen, deriblant samarbeidspart- neres innstillinger, holdninger og kompetanse, er alle faktorer som har betydning.

En faglig forsvarlig yrkesutøvelse handler også om å kjenne til grenser for egen kompetanse. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere berører dette spørsmålet i et eget punkt. Sykepleiere har et personlig ansvar for at egen praksis er faglig og etisk forsvarlig. Sykepleieren skal kjenne til både styrke og begrensning, og må søke hjelp og støtte i vanskelige situasjoner (NSF 2001 pkt. 4.1, 4.2 og 4.3). Dette aspektet omhandles også i lov om helsepersonell. Ifølge loven skal helsepersonell henvise pasienter når egen kompetanse ikke strekker til. Helsepersonell skal samarbeide med andre aktuelle yrkesgrupper når det er nødvendig for å møte pasientens behov (Helsepersonelloven 1999, § 4).

(17)

1�2 Organisatorisk utvikling og rammer

I Norge kjennetegnes det kommunale nivået av sterk selvstendighet. Kommunene kan selv velge hvordan de vil organisere tjenestetilbudet. Kommunene har gjennomgått en endring som innebærer en utvikling mot flat struktur og større autonomi for ledere.

Dette er en utvikling som kan ha hatt betydning for muligheten til å sikre fagkom- petansen i tjenesten. Mellomledernivået og etatsgrenser er fjernet. Tjenestesteder har blitt resultatenheter som rapporterer direkte til rådmann. Denne modellen finnes nå i en betydelig andel av kommunene. Tradisjonelt var de kommunale velferdstjenestene inndelt i fagsektorer. Medvirkende årsaker til utviklingen mot endring av etatsgrenser har vært økende utgifter lokalt, og selvstendige fagsektorer som har blitt oppfattet som et hinder for å få til lokale prioriteringer på tvers av de etablerte sektorgrensene.

Hovedfinansieringen av det kommunale tjenestetilbudet er rammefinansiering fra staten, samt kommunenes egne skatteinntekter. Før innføringen av dette inntektssystemet skulle øremerkede tilskuddsordninger dels bidra til økonomisk utjevning mellom kommunene og dels skaffe kommunene inntekter. Problemet med denne ordningen var at man endte opp i en uoversiktlig situasjon med svært mange ulike ordninger. Rammefinansiering gjennom inntektssystemet ble derfor innført i 1986.

Samtidig som kommunene i denne situasjonenen er fristilt med hensyn til orga- nisasjonsmodell, gjør andre statlige styringsmekanismer seg gjeldende. Nyere orga- nisasjonsfilosofi som gjerne går under betegnelsen New Public Management, preger utviklingen. I dag utvikles reguleringer fra statlig hold med fokusering på rutiner og rapporteringer, felles resultatindikatorer, både for kvalitet og effektivitet. Andre styringsmekanismer er bruk av informasjon fra sentralt hold og statlige tilskuddsmidler for å sikre at spesifikke sektorer prioriteres.

1� Standarder for god kvalitet

Kompetansebegrepet knyttes til kvalitet. Rett kompetanse skal gi god kvalitet i tjenesten.

Innenfor helse- og sosialsektoren generelt er det, i tråd med New Public Manage- ment- filosofien, økende fokusering på kvalitetsstyring og standarder for måling av kvalitet.

Generelt for helse- og sosialsektoren er det pekt på at oppmerksomhet på kvalitet og utvikling av ulike kvalitetsstandarder har gått hånd i hånd med økonomisering og effektivisering (Gibson 1998, Vabø 2002). Nye typer kvalitetstyringssystemer er utviklet for å sikre innsyn, rettssikkerhet og kontroll av utgifter (Vabø 2002). Hva som skal velges som styringsmål på kvalitet, har det ikke vært enighet om. En årsak til

(18)

dette som gjerne trekkes fram, er at velferdssektoren preges av sammensatte og til dels motstridende mål for virksomheten (Gibson 1998, Vabø 2002). Fordi det ikke er lett å fastsette klare og entydige mål, er det heller ikke lett å fastsette kvalitetsstandarder.

Kvalitetsmål kan enten ta utgangspunkt i innsatsfaktorer – «input-en» – eller i resultatet – «output-en». I mange sammenhenger er det pekt på problemer med å finne fram til relevante og gode mål for resultatet («output-mål»), for hvilke standarder som skal gjelde og for hvilke metoder som skal brukes for å måle om standarden er nådd i eldreomsorgen (Slagsvold 1995, Vabø 2002). Nye styringsverktøy og kvalitetsstandarder som baseres på resultatet – output-en – sikrer ikke at eldre har kontakt med personer de har tillit til, som kjenner dem og som kan hjelpe dem når behovene oppstår. Eldre har behov for personer som kan tilpasse tjenestene til nye situasjoner og nye behov (Szebehely 1995).

Det å finne fram til gode standarder for kvalitet for medisinsk behandling og nød- vendig helsehjelp til eldre, er viktig. Helse- og omsorgstjenesten har ikke tilgjengelighet til spesialkompetanse, system, regler og rutiner for medisinsk behandling og oppfølging på samme selvfølgelige måte som sykehus. I den sosialpolitiske forskningen er det ofte påpekt at det er klare begrensninger ved å bruke bare subjektive vurderinger av behov for ulike tjenester og tilbud. Særlig tre forhold er i litteraturen trukket fram som innvendin- ger mot dette: For det første vil mange eldre ha sykdommer som gjør kommunikasjon vanskelig, noe som gjør at de har begrensede muligheter til å uttrykke ønsker og behov.

For det andre er det store problemer knyttet til å fremme krav i et omsorgssystem som pasienten er helt prisgitt og avhengig av. For det tredje, og særlig viktig med tanke på de medisinske behovene, vil mange ha begrenset kunnskap. Det er vanskelig å ha mening om og/eller ønske seg noe som en ikke har kunnskaper om. Utfordringen er å legge til rette for medvirking tross kunnskapskløft og ulikhet i maktforhold.

I dag er det svært store variasjoner i sykepleierdekningen i helse- og omsorgstjenesten mellom kommunene, noe som gir svært ulike betingelser for eldres tilgang på aktuell kompetanse. Rapport fra «Rekruttering for betre kvalitet. Rekrutteringsplan for helse- og sosialpersonell 2003–2006» pekte på at tilgangen på de fleste personellgrupper med helse- og sosialfaglig utdanning fra universitet og høgskole var tilfredsstillende i perioden 2003–2005. Fra 2003 til 2005 økte antall sykepleiere med 2180 årsverk i kommunene, tilsvarende en årlig vekst på fem prosent, som samsvarer med planens målsetninger. Men rekrutteringsplanen peker på store variasjoner mellom fylkene både med hensyn til rekruttering og med hensyn til antall eldre over 80 år. Oslo rekrutterte dårlig og har dårlig sykepleierdekning per eldre over 80 år. De geografiske forskjellene har økt i løpet av planperioden. Økningen i årsverk var størst for de nordligste fylkene.

Troms og Finnmark har hatt en betydelig forbedring i sykepleierdekningen de siste årene. Østlandsfylkene har dårligst dekning sett i forhold til antall eldre over 80 år og i forhold til befolkningen som helhet. Mangelen på sykepleiere var størst i Oslo- og Akershus-regionen (Rekrutteringsplan 2003–2006).

(19)

Vi har forløpig utviklet få regler og krav for god kvalitet og tilfredsstillende helsehjelp til eldre. Legetime per uke per beboer på sykehjem og i boliger med heldøgns pleie og omsorg, er nå innført som ny indikator for kvalitet i helse- og omsorgstjenestene.

Andre indikatorer er brukertilpassede enerom med eget bad/WC, andel plasser i enerom, andel fagutdannet personell i pleie og omsorg, beboere på tidsbegrenset opphold i institusjon, system for brukerundersøkelser, andel kommunale sosialtjenester som har egen serviceerklæring og andel kommuner som gjennomfører en egen brukerunder- søkelse for sosialtjenesten.

1�4 Den videre gangen i rapporten

I neste kapittel presenteres det metodiske opplegget for undersøkelsen og hvilke datakilder undersøkelsen baseres på. Kapittel 3 baserer seg på resultatene fra casekommunene. På bakgrunn av funn fra de fem casene, redegjør vi for forhold som synes å ha hatt sentral betydning for muligheten til fagutvikling.

Kapittel 4 viser kommunenes arbeid med rekruttering av sykepleiere til helse- og omsorgssektoren. Vi viser hvordan kommunene vurderer sykepleierdekningen i dag, hvor mange kommuner som har rekrutteringsplan, innholdet i planene, hvordan arbeidet med planene er forankret, hvilke grupper planer er rettet mot og hvem som er ansvarlig for dette planarbeidet. Kapittel 5 viser hvor mange som har kompetanseplaner, hva slags grunnlag disse planene baserer seg på, hvem som har ansvaret for å iverksette, følge opp og evaluere planene, og hva planene innholder.

Kapittel 6 redegjør for hvor mange kommuner som har undersøkt kompetansebehovet i tjenesten, hvilke typer undersøkelser som er gjennomført og hvilke kompetansetiltak kommunene har. Videre viser kapittelet kommunenes vurderinger av kompetansebehovet generelt og kompetansebehovet med hensyn til ulike eldre grupper spesielt. Sist i kapittelet redegjør vi for kommunenes vurdering av behovet for syke-pleierstillinger, behovet for stillinger innenfor ulike sykepleiespesialiteter og kommunene sitt syn på deltidsproblematikken.

Kapittel 7 tar opp hvilke resultat- og kvalitetsindikatorer kommunene benytter seg av for å kontrollere at eldre har fått tilfredsstillende medisinsk behandling og helsetjenester. Videre viser vi i kapittelet kommunenes vurdering av de ulike verktøyene.

I kapittel 8 redegjør vi for hvor mange kommuner som mottar hjelp fra ulike ambulerende team i regi av spesialisttjenesten, hvor mange som oppgir at de har et formalisert samarbeid omkring ulike pasientgrupper, som har arrangert kurs, fagdager og veiledning for å sikre kompetanseoverføring fra spesialisttjenesten og som har egen stilling for å

(20)

koordinere samarbeid. Siste del av kapittelet omhandler interkommunalt samarbeid.

Vi viser hvor mange kommuner som deltar i interkommunalt samarbeid.

Kapittel 9 viser hvordan satsing på eldreomsorg er nedfelt i handlingsplaner og hvordan det politiske nivået i kommunen er involvert i prosessen med handlingsplaner og kvalitetsstandarder.

Sist i rapporten i vedlegg 1 beskriver vi nærmere de fem casekommunene. På bakgrunn av samtaleintervjuene her beskriver vi kompetansearbeidet og utfordringer i casekommunene. Vi redegjør for organiseringen av tjenestetilbudet, rutiner for informasjon om tjenestetilbudet til politikerne, kompetansetiltak og kompetanseut- fordringer i eldreomsorgen.

(21)

Kapittel 2 Framgangsmåte og datakilder

Denne rapporten baserer seg på to delundersøkelser, en spørreskjemaundersøkelse til kommunene og en casestudie i fem utvalgte kommuner. I dette kapittelet presenteres det metodiske opplegget, framgangmåte, utvalget og svarprosent.

2�1 Spørreskjemaundersøkelse til kommunene

Spørreskjema ble gjennomført som enquête til alle kommuner. Leder for kommunens helse- og omsorgstjeneste ble bedt om å besvare skjemaet. Det viste seg å bli en utfordring å få inn svar fra kommunene. Vi fulgte opp med en purrerunde på telefon til pleie- og omsorgsleder eller tilsvarende. En del av kommunene ønsket da å få tilsendt og returnere skjema på mail. Vi gjennomførte også en purrerunde per post.

Årsakene til frafallet er flere. Noen av kommunene ønsket ikke å delta, men det var ikke mange som meldte tilbake til oss om dette. Noen få meldte tilbake at de ikke hadde anledning på grunn av arbeidspress. Vi fikk også tilbakemelding fra et par av kommunene om at spørreskjemaet var vanskelig å fylle ut.

Inntrykket fra kontakten med kommunene var at de som hadde jobbet mye med kompetanseutvikling, opplevde undersøkelsen som relevant og derfor svarte i større grad enn de som ikke hadde jobbet så mye med denne problematikken. En av respon- dentene mente undersøkelsen satte i gang tanker omkring arbeidet med kompetanseutvikling og at skjemaet fungerte som et innspill til og strukturering av kommunens arbeid. Dette kan bety at de som har svart har jobbet mer med kompetanse- og rekrut- teringsspørsmål enn kommuner som ikke deltar.

Oppfatningen var likevel at hovedårsaken til frafallet var forglemmelser. Mange var vanskelige å få tak i på telefon. Når vi i forbindelse med purring på telefon kom igjennom til rette vedkommende, var de nesten alltid positive til å svare og positive til undersøkelsen.

Svarprosenten innebærer begrensninger når det gjelder generalisering av resultatene.

Det kunne også ha vært ønskelig å studere fylkesvise og regionale forskjeller nærmere.

Dette har ikke vært hensiktmessig på grunn av lav svarprosent i noen av fylkene.

Flere fylker er representert med relativt få kommuner. Tabell 2.1 viser undersøkelsens

(22)

svarprosent. For hele undersøkelsen er den 60 prosent. Den er best for den mellomstore kommunegruppen og lavest for den største, på 48 prosent.

10 000 og mindre

Fra 10 001 til 20 000

20 000 og

mer* Totalt

Svarprosent 60 68 48 60

Antall kommuner som deltar 198 39 22 259

Antall kommuner totalt 330 57 46 433

Tabell 2�1 Svarprosent etter kommunestørrelse

* 6 bydeler fra Oslo har svart� Her er de registrert som én�

2�2 Casestudie i fem kommuner

Casestudien ble gjennomført i fem kommuner. Hensikten med studien var å få bredere forståelse for og innsikt i kommunenes arbeid med kompetanseutvikling og rekruttering. Særlig ønsket vi å få innsikt i og forståelse for premissene for arbeidet og hvilken rolle de ulike aktørene spiller i den sammenhengen.

Vi ønsket å gjennomføre intervju med en representant for politikerne, en adminis- trativt ansvarlig i kommunen og en faglig leder. På grunn av ulik kommuneorganisering, representerer våre informanter ulike stillingsposisjoner. I en av kommunene var det ikke mulig å få til intervju med en politiker. De fleste av kommunene som ble valgt ut til å delta, var kommuner som vi hadde grunn til å tro hadde arbeidet med kompetan- sespørsmålet i tjenesten til eldre. Dette ønsket vi både for å ha mulighet til å få fram eksempler på tiltak og prosjekter, og for å få mulighet til å belyse hvilke faktorer som har hatt betydning for iverksettingen av disse. Intervjuene varte fra én til to timer og ble gjennomført i kommunene.

(23)

Kapittel Kjennetegn ved og status for kompetansearbeidet

Dette kapittelet baserer seg på funn fra samtaleintervjuene i de fem casekommunene.

Vedlegg 1 i denne rapporten presenterer en utfyllende beskrivelse av de fem casene.

Casebeskrivelsene viser at det foregår omfattende fagutvikling i kommunene. Alle casekommunene har planer og strategier for hvordan tjenesten skal utvikles kom- petansemessig. Et kriterium for utvelgelse til deltakelse i casedelen av undersøkelsen var nettopp at kommunen hadde jobbet med kompetanseutvikling. Det var samtidig variasjoner i hvor langt arbeidet var kommet på intervjutidspunktet, og hvordan kom- petanseplanene ble utformet. På bakgrunn av funn fra de fem casene, redegjør vi her for forhold som synes å ha hatt en sentral betydning for muligheten til fagutvikling.

Vi redegjør for status for kompetansearbeidet i kommunen i dag og organisatoriske utfordringer for å få til strategier som omfatter hele kommunen.

�1 Kompetansekultur og faglig entrepenørskap

Alle casekommunene la stor vekt på at arbeidet med å utvikle kompetanse i helse- og omsorgstjenestene nå var viktig. De innledende casebeskrivelsene i vedlegg 1 bakerst i rapporten illustrerer det mangfoldet av prosjekter og tiltak som finnes i kommunene.

De siste årene har kommunene arbeidet med å finne fram til mest mulig kostnads- effektiv organisering. Flere peker på at utviklingsprosjekter i helse- og omsorgstjenesten i stor grad har handlet om styrings- og kontrollsystemer og organisatoriske forhold.

Det har gitt liten tid til kompetanseutvikling.

«Nå har vi på en måte skrella helt ned til beinet, så nå må vi jobbe mer med det faglige, det som motiverer, med rom for refleksjon, med å jobbe enda mer på kvalitet igjen. For du kan ikke jobbe med hele spekteret hele tiden, men må spisse det. Nå har det vært veldig spisset på det med effektiv organisering, og nå må vi begynne å jobbe med kvalitet.»

Intervjuene viste oss at flere likevel hadde jobbet med kompetansespørsmål gjennom mange år. Kommunene med spesielle tiltak har hatt særskilt oppmerksomhet rettet

(24)

mot kompetanseutvikling. Spesialistinstitusjoner har gitt mulighet til kompetanseutvikling. Tiltakene har ofte hatt positive ringvirkninger og skapt en kompetansekultur.

Dette så vi særlig i kommunen som var vertskommune for et distriktsmedisinsk senter.

En kompetansekultur vil kjennetegnes ved at deltakerne deler et felles sett av verdier, holdninger og kunnskap omkring viktigheten av fagutvikling. Et viktig bidrag for å skape denne typen kultur, er at mange har muligheten til å ta del i fagutviklingen. Å delta i, og særlig være vertskommune for, et distriktsmedisinsk senter, gav utviklingsmu- ligheter for mange ansatte. En evaluering av Fosen distriktsmedisinske senter peker på at kommuner som deltar i samarbeidet, men har en mer perifer geografisk lokalisering i forhold til den sentrale institusjonen, ikke får samme positive virkninger som den kommunen som er vertskommunen for senteret.

Funn fra casestudien viste at en medvirkende faktor, og kanskje en forutsetning for å få god effekt av å ha en spesialistinstitusjon i kommunen, var at ledrenen var positivt innstilt til tiltaket og jobbet aktivt for å spre erfaringer fra dette. Lederen hadde tatt initiativ til og vært positivt innstilt til nye fagutviklingstiltak. Lederen har, i samspill med det spesialiserte tiltaket, lagt til rette for at tiltaket kan ha positive virkninger for kommunen og andre ansatte.

«I kommunene har det vært en kultur for å utvikle kompetanse. Vi har hele tiden fokus på kompetanseutvikling. Vi gir sykepleierne tilbud slik at de kan vandre litt i systemet. De kan være en periode på legevakten og så gå tilbake til sykehjemmet.

Vi har hatt hospitering med jevne og ujevne mellomrom. Vi legger vekt på å etter- komme ønsker og har hatt mulighet til det. For eksempel kan vi gi permisjoner for at folk kan prøve seg på St. Olav hospital en periode.»

Vi vet at høgskoleutdannende i helse- og omsorgssektoren skifter jobb oftere enn ansatte uten høgskoleutdanning (Sosial- og helsedirektoratet 2006). Dermed kan mangel på kontinuitet i tjenesten bli en utfordring både med tanke på å skape et godt tilbud til brukerne og med tanke på stadig nyrekruttering.

Intervjuene viste nettopp at flere jobbmuligheter og muligheter for sykepleiere til å skifte mellom ulike stillinger, av flere ledere ble vurdert som et viktig konkurranse- fortrinn med tanke på rekruttering. Lederne mente dette også hadde positive effekter på andre måter. Den samlende fagkunnskapen i tjenesten ble bedre, og personalet utviklet en positiv holding til fagutvikling. Denne typen jobbfleksibilitet og hospitering bidrar derfor til utvikling av en kompetansekultur. Hospitering som virkemiddel for god samhandling og kunnskapsoverføring mellom nivåene i helsetjenesten, er også et tiltak som er framhevet i NOU 2005:3. «Fra stykkevis til delt»

En lederrolle preget av faglig entreprenørskap fant vi imidlertid også i kommuner som ikke hadde spesielle institusjoner. Dette var en typisk rolle for flere av de faglige lederne vi intervjuet. De har iverksatt fagutviklingstiltak på eget initiativ, uavhengig av kommuneadministrasjon og statlige signaler. Deres lederrolle var preget av en

(25)

sterk faglig identitet, og den kommuniserte et tydelig faglig perspektiv som innebar oppmerksomhet på pasientens behov. Typisk for denne lederrollen var at de samtidig hadde oppmerksomhet på ressursspørsmål og andre rammevilkår.

Inntrykket fra intervjuene var at lederne har vært drivkraft og initiativtaker i mange ulike fagutviklingstiltak. En lederrolle med vekt på faglig entreprenørskap innebar også å måtte manøvrere i forhold til omgivelser, både overfor overordnet kommunal ledelse og andre ansatte. Eksempler fra intervjuene viste at de selv framhevet dette samspillet som viktig for å få til en vellykket iverksetting.

«Jeg tror det handler om å stå på. Det handler om at en må sette seg mål selv og jobbe for de målene, tro på at dette er veien å gå. Når det er sagt, så har vi fått utrolig god hjelp og støtte fra enheten. Men det (prosjektet) ble møtt med skepsis i begynnelsen og spørsmål om dette kostet penger. Og jeg kjente det i magen når jeg satte i gang dette. Det var jo ved oppstart uoversiktlig hvilke konsekvenser dette ville få for organisasjonen. Men sykefraværet gikk faktisk drastisk ned når vi begynte med dette.»

Typisk for casekommunene var at lokalt initierte fagutviklingstiltak i hovedsak hadde møtt støtte og en positiv holdning fra kommunens administrasjon og ledelse. Det overordnede ledelsesnivået uttrykte tillit til den faglige ledelsen og de tiltakene som var iverksatt, og trakk disse fram som gode eksempler.

Det samme var tilfellet for det politiske nivået. De var godt kjent med og viste til de lokale kompetansetiltakene som positive sider ved tjenesten. Vi må regne med at framgangsmåten og samspillet mellom de ulike nivåene har vært avgjørende for muligheten til å iverksette lokalt initierte tiltak.

�2 Oppfølging av ansatte gir positive virkninger

Funn fra casestudien tydet også på at rutiner for et god arbeidsmiljø og oppfølging av ansatte gikk hånd i hånd med en positiv fagutvikling. Dette ble påpekt av flere av våre informanter. En av informantene fra det administrative nivået påpekte at det sykehjemmet som hadde jobbet mest med fagutvikling, også var det sykehjemmet som hadde best system for oppfølging av ansatte og helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid. På dette arbeidsstedet var «alt på stell» ifølge den administrative lederen. Et godt arbeidsmiljø og en god ledelse har positiv innvirkning på trivsel og sykefravær. Det er rimelig å regne med at kvaliteten på tjenesten også kan påvirkes positivt.

(26)

� Status for kompetansearbeidet

Våre intervjuer viste at kommunene nå arbeidet med å utvikle kompetanseplaner som omhandlet alle deler av tjenestene. Statlige signaler var drivkraften bak og leverte viktige premisser for dette arbeidet. De områdene for kompetanseutvikling som kommunene trekker fram, samsvarer med områder som er definert fra statlig hold. Inntrykket var at dette arbeidet var påbegynt på intervjutidspunktet, men at de fleste kommunene ikke hadde noen ferdig utviklet, helhetlig strategi. Alle pekte på at slike planer var viktige for å kunne gi hjelp til en stadig økende gruppe eldre i kommunen med omfattende medisinske behov, og for å tiltrekke seg aktuell kompetanse. I noen av kommunene der det også var sykehus, var sykehuset en sterk konkurrent til aktuelle fagfolk.

«Vi har et stort sykehus her også, så vi har en stor konkurrent som også sliter med rekruttering.»

«Vi føler mange ganger at de støvsuger markedet.»

Flere av kommunene la vekt på at allerede igangsatte enkelttiltak i tjenesten nå skulle forankres sentralt og bli brukt som modell for det videre kompetansearbeidet. Den statlige strategien bidrar på den måten til å fange opp de lokalt utviklede tiltakene, løfter dem opp og forankrer dem i en sentral plan. Det kan derfor se ut til at kommuner der lederrollen var preget av faglig entreprenørskap, vil ha et fortrinn i det videre arbeidet med en helhetlig kompetansestrategi.

«Vi har valgt å ha fokus på kompetanseutvikling. Det blir et økonomisk spørsmål i etterkant. Det har ikke vært et hinder for oppstart, men hele tiden vært en begren- sing. Vi går med underskudd. Vi får hele tiden press på oss i forhold til økonomi.

Jeg ser frem til den overordnede strategiske kompetansehevingsplanen i kommunen, som kanskje kan føre med seg mer midler. Nå får vi henvendelse fra de andre enhetene som vil delta. Det har vært målet hele tiden. Prosjektet vi har kan bli hele kommunens kompetansehevingsprosjekt.»

En kommune med et undervisningssykehjem pekte på at utfordringen nå handlet om å gjøre kompetansen fra sykehjemmet tilgjengelig for resten av kommunen. Foreløpig inngår ikke sykehjemmet i en felles kompetanseoppbyggingsstrategi for kommunen.

De ansatte i kommunene legger vekt på at de har ytterligere utfordringer med å spre erfaringer og kompetanse fra sykehjemmet til andre institusjoner og til hjemmetjenesten.

Dermed kan undervisningssykehjemmet i enda større grad bli en ressursbase for andre.

Vår informant trekker spesielt fram at andre kan ha nytte av systemene som er utviklet for kompetanseplanlegging og for kvalitetskontroll. Den samme påpekingen er gjort i en evaluering som er gjort av undervisningssykehjemmene. Evalueringen peker på at undervisningssykehjemmene har utfordringer knyttet til å spre kompetansen.

(27)

En viktig faktor og betingelse som en av våre informanter framhever for å få til kompetanseutvikling, er at også mottakeren av kompetanse bidrar med ressurser. Våre informanter legger vekt på at det vil ikke være nok at undervisningssykehjemmet bidrar med kompetanse. Kompetansehevning vil som oftest kreve innsats og ressurser fra mottakerne dersom utvikling skal skje.

«Man må satse selv for å få til kompetanseutvikling. Jeg opplever en vegring mot å bruke ressurser på å satse på kompetanseheving, og forstå at det er en utrolig viktig faktor i det å rekruttere og beholde personell i denne tjenesten. For eksempel har vi opplevd kjempeetterspørsel etter kollegabasert veiledning. Det er noe som alle kan starte med.»

«Det å omsette den kunnskapen i praksis er en hovedutfordring. Én ting er å ha kunnskapen, noe annet er det å omsette den, ta den i bruk og knytte den opp mot pasienter og situasjoner. Da er ikke kortvarige kurs nok.»

Disse sitatene illustrerer behovet for at kommunene har en helhetlig plan for utvikling og læring fra enkeltprosjekter i kommunene. Ikke minst må mottakerinstitusjonene selv ha en gjennomtenkt strategi for hvordan de kan nyttiggjøre seg ulike tiltak. I en slik plan må også bidraget for mottakerinstitusjonen defineres.

I en periode med statlig satsing på kompetansetiltak i kommunene, vil kommunen ha mulighet til å få støtte til kurs og videreutdanning. En satsing på mange kortvarige kurs som ikke inngår i en helhet, kan bli en kostbar kompetansestrategi, uten at kommunen får så mye igjen for satsingen.

�4 Organisatoriske betingelser for et helhetlig kompetansearbeid

Intervjuene viste at det også kunne være andre organisatoriske begrensninger for å få til en helhetlig kompetansestrategi i kommunene. Casekommunene hadde organisert helse- og omsorgstjenestene ulikt. I en av kommunene rapporterte enhetsledere for helse- og omsorgstjenester til ulike kommunaldirektører. Nå var dette endret, slik at alle enhetslederne med ansvar for helse- og omsorgstjenestene var underlagt samme kommunaldirektør. Synspunktet var at den nye modellen gav bedre muligheter til å få en helhetlig kompetanseutvikling. Noen av kommunene hadde ansatt en egen person med ansvar for fagutvikling, knyttet til administrasjonen i kommunen.

Det samme poenget er framhevet i Rapport nr. 3. «Rekruttering for betre kvalitet.

Rekrutteringsplan for helse- og sosialpersonell 2003–2006» (2006) . En helhetlig, sterk styring av helse- og omsorgstjenestene er en fordel når kompetansestrategier skal

(28)

utvikles. For å få til en helhetlig faglig tilnærming trengs en sentral styring og oversikt.

«To nivå-modellen» og flat struktur kan kanskje gjøre det vanskeligere å få til et helhetlig fagutviklingsarbeid Rapporten fra rekrutteringsplanene peker på at mellomledere og stillinger med koordineringsoppgaver ble fjernet i forbindelse med innsparings- prosesser. Det direkte tjenesteytende arbeidet ble skjermet for innsparinger, men prosessen kan ha gått på bekostning av systematisk kompetanseplanlegging og perso- nalopplæring.

Vi så at en annen organisatorisk hindring kan være en organisering med sykehjem og hjemmetjeneste i hver sine enheter. Dette kan være en begrensende faktor for kom- petanseoverføring mellom sykehjemmene og hjemmetjenesten, særlig dersom det ikke finnes et sentral felles grep for kompetanseutvikling. Flere la, som vist ovenfor, vekt på de positive mulighetene som hospitering mellom institusjon og hjemmesykepleien kan gi når det gjaldt fagutvikling. Det er store utfordringer med hensyn til pasienter med sammensatte medisinske diagnoser, både i hjemmetjenesten og i institusjonsomsorgen.

Flere av kommunene hadde kompetansetiltak direkte rettet mot hjemmetjenesten og prosjekter som omfattet både sykehjem og hjemmetjenesten. Imidlertid ble for- skjellen mellom arbeid i hjemmetjenesten og institusjonsomsorgen også framhevet.

Hjemmetjenesten vil ha sine særegne utfordringer, sammenlignet med sykehjemmene.

Samlet sett tyder intervjuene på noe mindre oppmerksomhet omkring behovet for fagutvikling i hjemmesykepleietjenesten til eldre. De fleste av fagutviklingsprosjektene i eldreomsorgen som ble nevnt for oss i intervjuene, var prosjekter i sykehjemmene.

Det å utvikle et eget fagutviklingsprosjekt for hjemmesykepleien i samarbeid med høgskolene etter modell fra undervisningssykehjemmet, kan være et viktig bidrag for å få enda sterkere oppmerksomhet på de faglige utfordringene, og på forsknings- og utviklingsbehovene i denne delen av tjenestetilbudet til eldre. Kanskje kan ytterligere fagutvikling og forskning i dette feltet gi oss mer kunnskap om muligheten for å bli i eget hjem også med omfattende medisinske behov, og dermed minske behovet for institusjonsomsorg?

Vi har sett at hospitering har en positiv effekt på fagutvikling og holdning til kompetanseutvikling. Noen av kommunene gav inntrykk av at hospiteringsmuligheter var forankret i sentrale planer. Andre viste til dette som noe som hadde positiv effekt på fagutviklingen i tjenestene uten at hospiteringsmulighetene var satt i system. En formalisering av mulighetene til hospitering i planer kan være med på å stryke fagutvikling og rekruttering.

(29)

�5 Oppsummering

Dette kapittelet har tatt for seg status for kompetansearbeidet i tjenesten til eldre på bakgrunn av funn fra de fem casekommunene. De fleste av kommunene har hatt faglige utviklingsprosjekter på tross av at kommunene har vært preget av økonomiske innsparinger og omorganiseringer. En lederrolle som preges av sterk faglig identitet og faglig entreprenørskap, ser ut til å ha vært avgjørende for å få til en kultur med vekt på fagutvikling. Hospiteringsmuligheter og tilretteleggig for å møte ansattes ønsker, kan bety mye i den sammenhengen.

Nå preges kommunene av arbeidet med å få til felles enhetlige strategier for kompetanseutvikling for hele kommunen. Kommuner som har hatt gode fagtiltak, har da et fortrinn. To nivå-modellen kan representere en utfordring med tanke på å få til en helhetlig kommunal strategi. Flere har nå ansatt en egen person med ansvar for fagutvikling. Vi ser at i arbeidet med å utvikle nye kompetansestrategier, kan det være nyttig å sikre aktiv medvirking fra aktuelle tjenestesteder. Det å involvere ansatte i planarbeidet kan ha en positiv innvirkning på mulighet til å gjennomføre planlagte tiltak. Deltakelse kan bidra til å identifisere hva eget bidrag skal være. Rapport nr. 3. «Rekruttering for betre kvalitet. Rekrutteringsplan for helse- og sosialpersonell 2003–2006» (2006) peker også på at det er viktig å skape et engasjement i kommunen omkring kompetanseutviklingsarbeidet, samtidig som det er nødvendig å utvikle overordnede helhetlige strategier for dette arbeidet.

De fleste av kommunene hadde kompetansetiltak rettet mot hjemmetjenesten.

Likevel ser kommunene ut til å være mer oppmerksom på fagutvikling i sykehjemmene sammenlignet med hjemmetjenesten. Det vil være store utfordringer forbundet med å sikre god helsehjelp i hjemmetjenesten. Ifølge Stortingsmelding nr. 18 (2004–2005)

«Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk», er det store problemer med legemiddel- håndteringen i hjemmesykepleien. En undersøkelse viste at det var uoverensstemmelse mellom medisinkortet i hjemmet og hos fastlegen blant 50–90 prosent av pasientene i hjemmesykepleien. Faren for feilmedisinering er derfor stor. Stortingsmelding nr.

18 (2004–2005) foreslår flere tiltak for å bedre situasjonen, blant annet oppstart av pilotprosjekt for å få en gjennomgang av utsatte pasienters legemiddelbruk i sykehus, syke - og aldershjem, og i hjemmesykepleien.

Hjemmetjenesten kan nyttiggjøre seg erfaringer fra fagutvikling i institusjonsomsorgen. Samtidig er det verd å vurdere om hjemmetjenesten vil kunne ha glede av egne tiltak etter modell av undervisningssykehjemmet i nært samarbeid med under- visningsinstitusjonene, særlig med tanke på hjemmeboende eldre med omfattende medisinske behov. Dermed kan de særegne utfordringene i denne delen av tjenesten komme fram.

(30)

(31)

Kapittel 4 Rekruttering av sykepleiere til helse- og omsorgssektoren

I dette kapittelet vil vi redegjøre for kommunenes arbeid med rekruttering av sykepleiere til helse- og omsorgssektoren. Vi viser hvordan kommuner vurderer sykepleierdekning i dag, hvor mange kommuner som har rekrutteringsplan, innholdet i planene, hvordan arbeidet med planene er forankret, hvilke grupper planene er rettet mot og hvem som er ansvarlig for dette planarbeidet.

4�1 Kommunenes rekruttering av sykepleiere

Det skal rekrutteres 10 000 flere ansatte til helsetjenesten de neste årene, og behovet for sykepleiere og annet helsepersonell vil øke kraftig i kommunehelsetjenesten. Regjeringen viser til i Stortingsmelding nr 25 (2005–2006) at personellet utgjør den grunnleggende ressursen i omsorgstjenesten, der nesten all undersøkelse, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg består av menneskelig innsats (St.meld. nr 25 (2005–2006) s. 35). Hvordan kommunene arbeider for å rekruttere personell til tjenesten, er derfor viktig. Basert på dagens utdanningskapasitet mener Helse- og omsorgsdepartementet at det ligger til rette for at regjeringens mål om 10 000 nye årsverk i hovedsak kan dekkes av fagutdannet personell, og at den høye andelen ansatte uten fagutdanning kan reduseres allerede fram mot 2009 (St.meld. nr 25 (2005–2006) s. 12).

Mindre enn 10000

10001–

20000

Større enn 20000 Total Kommunen mangler søkere med sykepleier-

kompetanse 41 39 41 41

Kommunen mangler midler til å ansette flere

sykepleiere (for kostbart) 12 8 15 12

Kommunen har ikke vansker med å få rekrut-

tert sykepleier til helse- og omsorgssektoren 42 39 44 42

N 198 39 27 264

Tabell 4�1 Andel kommuner som har vansker med å få rekruttert til helse- og omsorgssektoren (flere svar mulig) prosent