Visning av Vol 23 Nr 2 (2018)

(1)

(2)

suicidologi nr 2/2018

Tidsskriftet utgis med støtte fra Helsedirektoratet og Universitet i Oslo. Suicidologi indekseres i Svemed+.

Utgiver: Universitet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for klinisk medisin, Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging. Senteret har lokaler ved Oslo universitetssykehus Aker, Klinikk psykisk helse og avhengighet. Adresse: Sognsvannsvn. 21, Bygning 12, 0372 Oslo. Tlf: 22 92 34 73.

E-post: [email protected]. Internett: www.selvmord.no

Suicidologi epost: [email protected], [email protected]. Redaktør: Lars Mehlum.

Assisterende redaktører: Erlend Mork og Ping Qin. Redaksjonssekretær: Hanne Holmesland/Katinka Tobiasson.

Redaksjonskomité: Kim Larsen, Arne Thorvik, Johan Siqveland og Anita J. Tørmoen. Design: Tank.

Trykk: RK Grafisk. ISSN: 1501-6994. Forside- og illustrasjonsfoto: Unsplash.com

www.selvmord.no

Abonner på nyhetsbrev og tidsskrift

Følg NSSF på Facebook

fo rm id lin g fo rskning

utd an nin g

Hvert år tar mer enn 500 personer livet sitt i Norge, og regjeringen har nå startet arbeidet med en ny handlingsplan mot selvmord.

Fagmiljøer, pasient- og pårørendegrupper skal involveres i arbeidet med handlingsplanen, og et viktig tema blir å forebygge selvmord blant pasienter i psykisk helsevern. Kartleggingssystemets registerdata viser at nesten halvparten har vært i kontakt med spesialisthelsetjenestene for psykisk helse og rus i året før selvmordet.

Vi må bli bedre på å se sammenhenger tidlig nok og fange opp signalene, derfor vil denne nye handlingsplanen inneholde tiltak på flere samfunns- områder, sier eldre- og folkehelseminister Åse Michaelsen i en uttalelse fra Helse- og omsorgsdepartementet.

(3)

SUICIDAL ATFERD har mange årsaker og berører mange ulike grupper i samfunnet.

Effektiv selvmordsforebygging må derfor bruke et mangfold av strategier og tilnær- minger på flere samfunnsnivåer – og det bør skje samtidig slik at vi kan får synergi- virkninger. Noe av forebyggingen kan skje gjennom å endre lov- givningen, for eksempel ved å begrense tilgan- gen til skytevåpen ved å innføre krav til låsbare våpenskap i våpenfor- skriften. Den kan også skje ved å drive folke- opplysning gjennom skoler, arbeidsplasser og massemedier. Men mye av det forebyggende arbeidet må likevel skje lokalt overfor enkeltpersoner og deres nærmeste. Ansatte i kommunale helse- og omsorgstjenester spiller derfor en nøkkelrolle i å forebygge, avdekke og intervenere ved

selvmordsfare. Heldigvis har vi godt utbygde tjenester i de fleste kommuner. Likevel er det en utfordring at flinke medarbeidere i disse tjenestene som regel ikke er spesialkompe- tente i forebygging av selvmord. Og selv om de hadde slik kompetanse, vil forebygging av selvmord alltid være bare en liten del av deres samlede virksomhet og dermed kan det bli vanskelig å bygge opp tilstrekkelig med erfaring. For de mange tjenesteytere som har behov for lett tilgang på råd og veiledning om håndtering av selvmordsproblematikk er det derfor gode nyheter at Helsedirektoratet nå har utgitt veiledende materiell om forebygging av selvmord og selvskading og gjort det lett tilgjengelig på sine nettsider.

En arbeidsgruppe bestående av nasjonale og regionale kompetansemiljøer og tjenesteutø- vere har stått bak utarbeidelsen av materiellet som stadig utvides og holdes oppdatert.

Nå gjelder det at materiellet blir brukt! I dette nummeret av Suicidologi kan du lese mer om det veiledende materiellet og hvordan det kan brukes.

Kjære leser

Lars Mehlum redaktør

Ansatte i kommunale

helse- og omsorgs-

tjenester spiller en

nøkkelrolle i å fore-

bygge, avdekke og

intervenere ved

selvmordsfare.

(4)

Behandling ved Statens

Institutionsstyrelse i Sverige

Av Jan Beskow

I Sverige bedriver Statens institutionsstyrelse, SiS, individuellt

anpassad tvångsvård och behandling av ungdomar med all-

varliga psykosociala problem samt av vuxna med missbruks-

problem. Allvarliga självmordsförsök är vanligt inom SiS och

självmord har förekommit. Suicidriskbedömning och akuta

suicidpreventiva insatser görs framför allt av psykologer.

(5)

I DESSA SITUATIONER är psykologernas uppgifter att: a) skapa förutsättningar för klientens överlevnad genom suicidriskbedömning och akuta åtgärder, b) skapa den trygghet i relationen som är nödvändig vid behandling av dessa ofta svårt traumatiserade klienter samt c) förse dem med resurser att allt bättre kunna hantera hotfulla situationer.

Vård- och behandlingssituationen inom SiS ställer ofta krav på korta och akuta insatser. Klienterna har inte sällan problem med tillit samt svårigheter att reflektera samt att förstå långsiktiga konsekvenser av sina beteenden. Det finns ofta ett stort behov av att tillsammans med dem arbeta fram konkreta strategier för att hantera svåra situationer.

För psykologerna inom SiS är det en speciellt svår uppgift att hantera självmordsnära klienter. För att

utbilda dessa psykologer har SiS under många år anlitat Suicidprevention i Väst, SPIV, en NGO- organisation inom suicidpreventionen med säte i Göteborg.

Den här beskrivna samtalsmodellen av Eva da Silva och Lotta Scholander är ett resultat av detta samarbete. Den erbjuder en kombination av suicidriskbedömning, intervention samt arbete med trygghetsskapande och kognitiva modeller.

Av de pojkar, som år 2016 omhändertogs vid SiS behandlingshem för ungdomar, var en tredjedel ensamkommande flyktingar. Vanliga placeringsorsaker var utagerande beteende och våld, självskadebeteende, suicidförsök samt missbruk. Att med stor styrka och fara för eget liv söka sig till «lyckolandet Sverige» är en prestation som kräver både begåvning och initia- tivkraft. Samtidigt är många av dem svårt traumatiserade. I en separat artikeln beskriver Kristin Wahnström bemötande och behandling av en sådan flyktingpojke.

JAN BESKOW är pensionerad professor och psykiater, verksam vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet och vid avdelningen för psykologi vid Linköpings universitet. Jan är sedan många år verksam inom Suicidprevention i Väst, SPIV, i Göteborg och har bl.a. anordnat kurser i suicidprevention på specialistnivå.

För psykologerna

inom SiS är det

en speciellt svår

uppgift att hantera

självmordsnära

klienter.

(6)

Samtalsmodell för bedömning

och bemötande av suicidalitet hos personer som vårdas vid Statens Institutionsstyrelse

Av Eva da Silva och Lotta Scholander

ÅR 2004 tog en 16-årig pojke sitt liv på en av de institutioner där vi var verksamma som psykologer.

Händelsen berörde oss djupt och vi har sedan dess drivits av övertygelsen att pojkens död inte ska ha skett förgäves. Utbildningar i suicidprevention, riktlinjer samt denna samtalsmodell är en följd av detta.

Bakgrund

Suicidalitet är ett samlingsbegrepp för att tänka på respektive genomföra självmordsförsök och självmord.

I annan verksamhet yttrar den sig vanligen i livsleda eller mer eller mindre vaga tankar på att ta sitt liv. I vår verksamhet handlar det om oftast oväntade akuta suicidhot, suicidförsök och suicid. Bemötandet försvåras ofta av språksvårigheter.

Årligen görs ett antal allvarliga självmordsförsök bland de tvångsomhändertagna ungdomarna och klienterna. Tyvärr har även självmord förekommit.

De personer som är satta att bedöma suicidrisk inom Statens Institutsstyrelse är psykologer, som ibland inte tidigare träffat ungdomen/klienten. De står således för svåra utmaningar.

Ett arbete med riktlinjer och utbildning för all behandlingspersonal inom myndigheten genomfördes 2010 (SiS 2015). Målsättningen var att alla skulle ha kunskap om självmordsprevention; att vara uppmärk-

sam på signaler, att bemöta personen relevant och att hantera kriser som uppstår i samband med suicidalt beteende.

Nästa fokus för oss var att erbjuda kompetensut- veckling för de psykologer som skulle ansvara för utbildningar i suicidprevention på institutionerna, samt ytterst vara ansvariga för suicidbedömningar och för behandling. Suicidprevention i Väst (SPIV) har sedan dess årligen erbjudit psykologerna en fem dagar lång specialistgrundande utbildning i suicidalitet med professor Jan Beskow som ansvarig. Erfarenheter

Statens Institutionsstyrelse (SiS), är huvudman för de institutioner som bedriver individuellt anpassad tvångs- vård i Sverige för ungdomar med allvarliga psykosociala problem och vuxna med missbruksproblem. Uppdraget är att ge klienter bättre förutsättningar för ett socialt fungerande liv utan missbruk och kriminalitet.

SiS förfogar över ca 700 platser för ungdomsvård och 400 platser för missbruksvård.

Ca 3500 personer är anställda på institutionerna.

(7)

från dessa utbildningar har vi nu sammanfattat i en samtalsmodell som blev färdigställd 2017 och som nu redovisas här.

Riskbedömning Självmord

Att förutse och därefter förebygga individuella vålds- handlingar är svårt av rent statistiska skäl. Det gäller såväl dödande våld mot andra, t ex dråp, som mot personen själv. Detta är nämligen relativt sällsynta handlingar med komplexa orsaker. Ty även om antalet självmord i Sverige sammantaget är oacceptabelt högt, ca. 1.500 per år, är det bara i genomsnitt 18 av 100 000 människor 15 år och äldre som tar sitt liv under samma år. De mest använda skalorna för att predicera självmord har därför visat sig otillförlitliga (SBU 2015).

Självmordsförsök

Många använda riskfaktorer kan ha funnits under åratal, t ex depression. Det ger höga risksiffror men låg prediktionsförmåga. Då är det bättre att söka efter faktorer som omedelbart föregår ett självmordsförsök, t ex akuta påfrestningar, förtvivlan och förvirring.

Letandet efter sådana faktorer har nu förfinats till att omfatta även små knappt märkbara utlösande triggers och därefter utveckla personens egna kopingstrategier

(Michel oa 2011 och 2015). Mätt i återfall i suicidförsök har denna metod, Attempted Suicide Short Intervention Program, ASSIP, givit förvånande gott resultat (Gysin- Maillart oa 2016). Studien behöver dock reproduceras.

Tänka på suicid

Det starka fokuset på självmord har gjort att man vanligen inte skiljer mellan tankar och handlingar utan sammanför dem under det breda begreppet suicidalitet.

Av 400 personer som anger att de tänker på suicid, är det bara en som tar sitt liv samma år (FORTE 2015). Att tänka på självmord är därför vanligen inte farligt utan ett led i en problemlösning. Man kan då behöva stöd av någon som nyfiket utforskar och tillsammans finna alternativ samt hopp.

Samtalsmodell

Denna samtalsmodell kompletterar och integrerar nya landvinningar med SiS riktlinjer. Bedömningen av självmordsrisk innefattar eller följs direkt av tera- peutiska moment. Detta är viktigt för att sänka risken för suicid. Vår modell har tagit sin grundform utifrån kognitiv psykoterapi (Beck 1972, Wenzel 2005, Ellis 2006), kommunikationens neurobiologi (Siegel 1990 och 2012, Porges 2011) samt traumakunskap (van der Kolk 2015). Metodiskt liknar den ASSIP vad gäller fokus på

(8)

akut suicidalitet, detaljbeskrivningar av korta sekvenser före och under den suicidala episoden samt försök att fånga triggers och utveckla personens egna kopingstrategier. Däremot har samtalen inte videofilmats.

Anpassningar har också skett till de specifika målgrup- perna, att arbetet sker i slutenvård samt den vanligen korta behandlingstiden.

Samtalsmodellen innefattar ett ramverk av fyra samtal med skilda fokus och en samling av valbara metoder och förhållningssätt att använda flexibelt beroende på situation och behov. Suicidriskbedömning görs vid första samtalet men följs upp kontinuerligt under de följande samtalen.

Samtalen ska initieras och utföras under kort tid efter den akuta suicidala episoden. Flera samtal i veckan kan behövas. Det rekommenderade innehållet kan behöva spridas över flera samtal. Varje samtal kan utföras över flera tillfällen.

Vi har valt uttrycket akut suicidal episod för att inte begränsa utövarens insatser till ett redan genomfört suicidförsök utan även fånga upp tidiga tecken på förändrat stämningsläge. Fler anledningar att starta en samtalsserie är tex. att personen just har återkom- mit från psykiatrin efter ett försök, att psykolog eller annan på institutionen uppfattar oro för suicidalitet eller att personen själv har berättat om suicidtankar.

Många ungdomar och klienter på SiS uppvisar inte de mer «traditionella» tecknen på suicidalitet (Berman 2011, Björkenstam 2011., Gustafsson oa 2016). Istället uppvisar de annat riskfyllt, livshotande beteende, ofta med inställningen «dör jag så dör jag», som om det inte uppmärksammas kan leda till döden. I våra målgrupper kan det ofta vara svårt, eller rent av omöjligt, att avgöra enbart utifrån beteendet i sig om det är suicidförsök eller självskadebeteende.

Samtal 1: Narrativet och suicidriskbedömningen Fokus i första samtalet är att rädda liv genom att:

• Bedöma suicidrisk för de närmaste timmarna och dygnet

• Minska suicidalitet genom att skapa en behandlingsallians

Det är svårt och ibland rent av omöjligt att skapa en terapeutisk allians redan vid första mötet med en suicidal person (Horvath oa 2006, Jobes 2006). Ofta bär ungdomarna och klinterna på erfarenheter av komplexa trauman. Att skapa allians genom förhåll- ningssätt som ökar en känsla av säkerhet och trygghet är centralt. Detta är den första behandlingsinterven- tionen för att påverka den akuta suicidaliteten. Inte sällan är detta så långt som psykologen kommer innan personen kan berätta om sin situation. Det innebär att «samtal 1», kan bli många träffar med stabilisering och trygghet som mål.

Ett självmordsförsök behöver förstås som ett ager- ande som har betydelse utifrån individens livserfaren- heter och som kan berättas som en historia, ett narrativ, för en uppmärksam lyssnare, i vilken vi ger mening till händelser i syfte att beskriva de egna erfarenheterna.

Mening skapas genom att sätta in/tolka händelserna i ett speciellt sammanhang, tex. i form av scheman och livsregler.

Fortsatt fokus är att försöka få ihop personens berät- telse, oftast från timmarna före den suicidala händelsen fram till denna stund och att försöka förstå vad som kan utlösa nya suicidala episoder. För någon individ är berät- telsen som leder till suicidhandlingen snabb och impul- siv, för andra kan berättelsen handla om en livslång kamp. Psykologen behöver aktivt lyssna efter idiosynk- ratiska mönster och akuta triggers, utan att tränga sig på med snabba lösningsförsök: «Jag vill gärna höra vad som ledde dig till att försöka/vilja avsluta ditt liv.»

Det är viktigt att ungdomen/klienten redan vid första samtalet får med sig något som kan inge hopp, tex. en kopingstrategi, andningsteknik eller åtmin- stone en tidpunkt att hålla fast vid för nästa möte: «jag kommer hit igen om 1 timme, försök till dess att …»

Särskilda faktorer hos målgruppen som ökar risk för suicid:

• beteenden under samtalet såsom att avsäga sig hjälp, ge ofullständig rapportering, ambivalens och avsaknad av engagemang.

• Kvinnor och män som i ungdomen dömts för kriminalitet har förhöjd suicidrisk.

• Upplevelser av mental smärta ökar risk.

• Aggressivitet och impulsivitet gör riskbedömningen något mindre förutsägbar.

SAMTAL 1 AKUT KLINISK BEDÖMNING

SAMTAL 2, 3 OCH 4

Fortsatt kontakt

Akut Suicidal

episod

(9)

Det finns inga genvägar i bedömningen av individuell risk för självmordshandling. Det är bedömaren, som med sin allmänna kliniska kunskap, med sin specifika kunskap i suicidalitet och med sin förmåga att närma sig den suicidala ungdomen eller klienten, kommer fram till en individuell prognos eller risk för (ny) självmords- handling. Utöver att bedöma risk är det viktigt att även uppmärksamma personliga styrkor som skyddar (tex.

kapacitet att gå in i en terapeutisk allians, att personen lyfter fram egna styrkor, att tidigare livskriser har hanterats, att socialt stöd finns, motivation att med- verka i behandlingsplanen). Efter Samtal 1 och efter alla följande samtal sker implementering och kommunikation av suicidriskbedömningen: Psykologen formulerar behov av tillsyn och bemötande för hantering av den akuta situationen, kommunicerar med övrig personal samt dokumenterar fortsatt hantering

Samtal 2: Exponering med problemlösning

Psykologen och ungdomen/klienten går igenom vad som berättats och bearbetats i samtal 1. Vad var hjälpsamt? Samtal om den suicidala episoden kan dessutom sätta igång upplevelser som om ursprungs- händelsen upprepas, som måste fångas upp. Detta kan medföra triggning av ett «suicidal mode» (Wenzel 2009). Med detta menas en tidigare utvecklad kognitivt, emotionellt och beteendemässigt färdig suicidplan.

Beroende på individens förmåga att reflektera och stå ut med ångest kan exponeringen ha en behandlande effekt. Hen får då möjlighet att upptäcka alternativ problemlösning. Till exempel genom frågorna «Hur är det nu jämfört med förra gången?», «Förra gången berättade du………, hur tänker du nu?» Tillsammans formulerar behandlare och klient strategier som är behjälpliga här och nu!

Samtal 3: Medvetenhet om mönster och krisplan Erfarenheter och lärdomar från samtal 1 och 2 gås igenom – vad var hjälpsamt? Hur är det idag jämfört med förra gången? Nu finns mer erfarenheter och kunskap som kan formuleras i mönster som leder till suicidal kris. Behandlaren och ungdomen/klienten formulerar och vidareutvecklar de strategier som varit behjälpliga. En krisplan formuleras gemensamt.

Samtal 4: Långsiktiga mål och säkerhetsplanering Säkerhetsplanering och mål för längre tid påbörjas.

Användning av psykoedukativa verktyg (kan även göras tidigare) och involvering av nätverk blir viktiga verktyg.

Fortsatt kontakt rekommenderas efter samtal 4.

Valbara metoder

Modellen innefattar ett antal valbara metoder fördelade i kategorierna; A. Bedömningsinventorier, B. Kognitiv teori och C. Anknytnings- och traumateori. Metoderna kan användas separat eller i olika kombinationer beroende på problematik och behov hos den enskilde ungdomen eller klienten. Några av metoderna kan användas i syfte att utföra en bedömning och andra i syfte att förse klienten med fungerande verktyg för att hantera sin egen suicidalitet. Kliniska självmordsriskbedömnin- gar är bland det svåraste psykologen kan utföra i sin profession och det är inte alltid helt enkelt att komma fram till en stringent ståndpunkt. En hjälp kan då vara en kollega som ger en second opinion.

I dokumentet för samtalsmodellen finns bilagor med ytterligare material som kan vara till god hjälp vid bedömning och behandling; arbetsblad för bedömning och behandling kopplade till teorin bakom förhålln- ingssättet och ett psykoedukativt dokument som kan användas i samtal med ungdom/klient i syfte att nor- malisera och kommunicera suicidalitet samt riktlinjer för kontakt med familj och närverk. Sådana kontakter ska planeras inom ramen för en individuell bedömning.

I de flesta fall kan ungdomen eller klienten själv avgöra vem som är närstående. «Jag måste ringa en av dina närstående. Vem vill du att jag ska ringa»?

A. Bedömningsinventorier

SiS-modellen innehåller tre inventorier som kan vara ett stöd i den kliniska självmordsriskbedömningen.

Suicidstegen avser att beskriva den suicidala processen från nedstämdhet/hopplöshet till aktiva planer. Den strukturerade självmordsriskbedömningen innefattar en mall för klinisk intervju med ungdomen eller klienten och värdering av risk för självmordshandling samt ett dokument för planering av tillsyn och bemötande.

Det tredje inventoriet Suicide Status Form, SSF-III, är ursprungligen tänkt att användas av patienter

A. Bedömningsinventorier 1. Suicidstegen

2. Strukturerad bedömning avseende akut självmordsrisk 3. Suicide Status Form, SSF-III

B. Kognitiv teori 1. Två forskare 2. 5-faktormodell 3. Tankestrategier

4. Precisionssamtal problemlösning

C. Anknytnings- och traumateori 1. Aktiveringsmodellen

2. Klinisk allians 3. Narrativa samtal 4. Dissociation

5. Icke-verbal kommunikation 6. Impulsivitet

7. Reviravstånd

(10)

tillsammans med sina behandlare. Bedömaren inom SiS kan också själv använda struktur och innehåll från formuläret i syfte att underlätta sitt bedömningssamtal.

B. Kognitiv terapi

Två forskare, 5-faktormodellen, kognitiv omstrukturering och tankestrategier är metoder som används i kognitiv terapi (Beck 1972). Två forskare (Beskow 2013), innebär att klienten och psykologen gemensamt utforskar en problemsituation, där ingendera parten har tolknings- företräde. Istället försöker man på ett öppet sätt att se hur det «kunde bli så här». Samtalet syftar till att identifiera särskilt svåra händelser där suicidhandlingen inte är en obegriplig händelse i ett perfekt system utan fullt begriplig i ett dysfunktionellt system. Metoden används också inom ramen för ASSIP.

5-faktormodellen lanserades av Christine Padesky (Padesky 1990). Det är ett analytiskt verktyg för att kunna hejda, fånga in och beskriva mikrosituationer. En mikrosituation är det som händer under ett ögonblick, som del i ett flöde av ögonblick (Stern 2005). Att förstå inre snabbas skeenden är till god hjälp för att själv förstå och kunna hantera sin suicidalitet.

5-faktormodellen omfattar fem olika delar av en upplevelse, alla i interaktion med varandra. Samtliga finns på såväl icke-medveten som medveten nivå. Den sociala ringen «omgivning» omsluter de fyra personliga ringarna kognition, känsla, kropp och beteende. Se figur:

Kognitiv omstrukturering och tankestrategier. Kognitioner är centrala för att skapa förståelse, bearbeta och nå fram till ett slutligt handlingsalternativ. Kognitiv omstrukturering är förmågan att kunna se en känslomässig upplevelse på ett nytt sätt, att växla perspektiv. Tankestrategier är olika sätt att bearbeta och förstå intryck. Ett 30-tal olika sådana strategier har beskrivits, varav några lyfts fram i vår modell. Exempel är «negativ selektiv perception», att vanemässigt fastna för det negativa i flöden av inkommande intryck.

«Katastroftankar» innebär att låta sådana negativa intryck förstoras och sluta i total katastrof, vilket leder till ökad ångest.

Precisionssamtal/Problemlösning innebär att koncen- trera sig på den brist i problemlösningsförmåga som lett fram till de akuta tankarna att döda sig själv. Genom respektfullt utforskande av den suicidala episoden, att kartlägga kontext och triggers och att följa suicidaliteten bakifrån och hur den utvecklats mot det som just nu gör det omöjligt för ungdomen eller klienten att leva vidare, kan mönster av försök till problemlösning framträda. Problemlösning kan ske på två sätt: funktionell problemlösning eller dysfunktionell problem- lösning. Det är den senare som ligger bakom den akuta suicidala situationen.

C. Anknytnings- och traumateori

Människans aktiverings- eller arousalsystem är organ- iserat på tre nivåer. Aktivering er den centrala funk- tionen bakom varje känsla och bör uppmärksammas terapeutiskt. I mitten finns det funktionella fältet, toleransfönstret. När sympatiska nervsystemet är akti- verat och särskilt när man är pressad eller trött, hamnar man lätt i ett tillstånd av hyperarousal. Personen kan inte kognitivt hålla ihop situationen och kan ytterst hamna i dissociation. Ilskeutbrott är ett tecken på att individen är i stress, i hyperaktivitet. Låg impulskontroll och ilska korrelerar med självmordsbeteende. Avsaknad av planering kring självmord innebär inte minskad risk hos en person med mycket impulsivitet. Dessa uttrycker en lägre grad av medvetenhet och reflektion kring sitt försök: «Jag tappade kontrollen bara, vet inte varför».

Personer med impulsivitet och aggressivitet är extra känsliga för livsstressorer och problem. De reagerar gärna med ökad ångest och ilska inför det, vilket sedan kan övergå till suicidalt tänkande.

Toleransfönstret – en bild av generell aktivering, arousal (Ogden 2006) förenklad av författarna.

Omgivning/Situation/Sammanhang

Känsla Beteende

Kognition

Kropp

• Kognitioner: varseblivning, bild, tanke, minne, plan

• Känsla: primär, sekundär

• Kroppsreaktioner: aktivering, avspänning

• Beteende: kroppsspråk, handling, ord

Hyperarousal Fight/Flight

Toleransfönster/Funktionell arousal Safety

Hypoarousal Freeze

(11)

När parasympatiska nervsystemet sänker aktivitets- nivån kan tillvaron också närma sig en dissociations- liknande form. Personen «stänger av» och blir svår att nå fram till. Vid svåra trauman kvarstår dissociationerna.

Att göra ett suicidförsök är en traumatisk erfarenhet i en människas liv, som inte sällan föregåtts av andra tidigare trauman.

Psykologen behöver varsamt leda ungdomen/

klienten tillbaka till en känsla av trygghet, till sitt toler- ansfönster. Då kan mänsklig närvaro, tystnad, kanske en filt vara mer verksamt än språkliga kommunika- tionsförsök. Reviravstånd avser känslighet för lämpligt avstånd, kroppsspråk och mimik. Det visar sig att om en terapeutisk relation som präglas av tillit tidigt infinner sig är risken för ny suicidal handling mindre än om en allians inte föreligger.

Slutord

SiS psykologer har efterfrågat en konkret modell som hjälp i det svåra arbete suicidbedömning och behandling av suicidnära personer innebär. Denna modell ska kunna fungera som ett sådant stöd i arbetet. Ett 20-tal psykologer har redan fått modellen presenterad under sin suicidpreventions-utbildning under våren 2017 och givit synpunkter på den. Våra intentioner är att modellen ska kunna rädda liv men även garantera att ungdomar och klienter kan få ett gott omhändertagande med ett korrekt bemötande. Psykolog Kristin Wahnström har använt modellen i sitt arbete på ett av SiS ungdomshem med en suicidnära ungdom och hon presenterar sina erfarenheter i en fallbeskrivning i anslutning till denna artikel.

Tidigare publicerat i SOKRATEN nr. 4 2017.

REFERENSER

Beck, Aaron T. (1972). Depression; Causes and Treatment. Philadelphia:

University of Pennsylvania Press.

Berman, A.L., Jobes, A.D., Silverman, M. M., (2011). Adolescent Suicide.

Assessment and Intervention. Washington DC: American Psychological Association.

Beskow, J., Palm Beskow, A., Ehnvall A. (2013). Suicidalitet som problem- lösning, olyckshändelse och trauma. Lund: Studentlitteratur AB.

Björkenstam E. et al. (2011). Juvenile delinquency, social background and suicide—a Swedish national cohort study of 992 881 young adults. Int J Epidemiol, 40, 6, 1585-1592.

Ellis TE (ed). (2006). Cognition and Suicide. Theory, Research and Therapy.

Washington: American Psychological Association.

Freeman, A., DeWolf, R. (2008). De 10 dummaste misstagen klyftiga personer gör. Stockholm: Natur och Kultur.

FORTE. (2015). Problemet självmord. Stockholm: Forte.

Gustafsson, L. H., Lindberg, T. (2016). Möta barn på flykt. Enkel handbok för alla. Stockholm: Unicef.

Gysin-Maillart, A., Schwab, S., Soravia, L., Megert, M., Michel, K. (2016). A Novel Brief Therapy for Patients Who Attempt Suicide: A 24-months Follow-Up Randomized Controlled Study of the Attempted Suicide Short Intervention Program (ASSIP). PLOS Medicine, DOI:10.1371/journal.pmed.1001968 March 1

Horvath, A. O., Symonds, B., D. (1991). Relation between working alliance and outcome of psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counceling Psychology, 38, 139-149.

Jobes, D. (2006). Managing Suicidal Risk. A Collaborative Approach.

New York, NY: Guilford Press

Kuyken, W., Padesky, C.A. & Dudley, R. (2009). Collaborative Case-Concep- tualization. Working Effectively with Clients in Cognitive-Behavioural Therapy. New York: Guilford Press.

Michel, K., Jobes, D. (2011). Building a Therapeutic Alliance with the Suicidal Patient. Washington DC: American Psychological Association.

Michel, K., Gysin-Maillart. A. (2015). ASSIP. Attempted Suicide Short intervention program. Boston, MA: Hogrefe Publishing.

Ogden, P., Minton, K., and Pain, C. (2006). Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. New York: Norton

Porges, S.W., (2011). The polyvagal Theory: Neurophysiological Foundations of Emotions, Attachment, Comminication, and Self-regulation. New York:

WW Norton

Siegel, D.J. (1999). The developing mind: How relationships and the brain interact to shape who we are. New York; Guilford Press.

Siegel D.J. (2012). Pocket guide to interpersonal neurobiology. An integrative handbook of the mind. New York: W.W.Norton & Co.

SiS, Statens institutionsstyrelse (2015). SiS riktlinjer för självmordsprevention och hantering av allvarliga självmordsförsök och självmord. Stockholm:

Statens institutionsstyrelse.

SBU. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2015).

Instrument för bedömning av suicidrisk. En systematisk litteraturöversikt.

Van der Kolk, B. (2015). The Body keeps the Score. Brain, mind and body in the healing of trauma. Great Britain: Penguin Books.

Ogden P, Minton K, Pain C. (2006). Trauma and the Body. A Sensorimotor Approach to Psychothearpy. London: Norton o Co.

Mooney K.A. & Padesky C.A. (1990). Clinical tip: Presenting the cognitive model to clients. International Cognitive Therapy Newsletter 1990:6,13-14.

Stern D. (2005). Ögonblickets psykologi. Om tid och förändring i psyko- terapi och vardagsliv. Stockholm: Natur och Kultur. Eng. Stern D. (2004).

The present moment in psychotherapy and everyday life. Norton series on interpersonal neurobiology.

Wenzel A, Brown GK, Beck AT. (2009). Cognitive Therapy for Suicidal Patients. Scientific and Clinical Applications. Washington: American Psychological Association.

Båda författarna har en bakgrund som psykologer på SiS, där Eva da Silva även verkat centralt som metodutvecklare.

LOTTA SCHOLANDER, leg psykolog, leg psykoterapeut KBT, handledare KBT.

EVA DA SILVA, leg psykolog, specialist i klinisk psykologi, leg psykoterapeut KBT.

(12)

REZA(Reza är ett fingerat namn) var en 19-årig ensamkommande ungdom från Syrien, som kom till Sverige i mars 2016. Vid de boenden där Reza blev placerad uppstod återkommande problematiska situationer.

Han hamnade i konflikter och var fysiskt utagerande gentemot andra ungdomar, hotade personal till livet, slog sönder inredning, skadade sig själv genom att skära sig och hotade upprepade gånger med att ta sitt eget liv. Hans självskade- och suicidbeteende ledde till att psykiatrin uppsöktes flera gånger, ibland med inlägg- ning inom slutenvård som följd.

Efter åtta olika öppna placeringar blev Reza, i december 2016, akut omhändertagen för att placeras vid låst avdelning inom Statens Institutionsstyrelse, SiS.

Vid första placeringen inom SiS fortsatte svårigheterna med självskadebeteenden, suicidförsök och -hot.

Flera gånger beslutades om extra tillsyn utifrån oro för att Reza skulle göra sig själv illa. Efter ytterligare en omplacering ankom Reza, i mars 2017, till en låst avdelning hos oss på SiS ungdomshem Sundbo. Ung- domshemmet ligger på landsbygden utanför orten Fagersta, omkring 20 mil nordväst om Stockholm.

Reza hade redan ett par dagar efter ankomst, uttryckt önskemål om att få träffa psykolog för att han mådde dåligt. I första samtalet beskrev han tydliga symtom på trauman såsom flashbacks, mardrömmar,

dissociativa symtom och undvikanden. Utifrån hans livshistoria blev det tydligt att det rörde sig om en komplex traumatisering. Vid ett tillfälle på avdelningen tog han ett skosnöre och gick in på rummet. Då personal strax efteråt kom efter hade han dragit snöret hårt runt halsen och uttalade att han inte vill leva. Vid ytterligare ett tillfälle skar han sig i armen. I samtalen med mig uttryckte han återkommande dödsönskningar och vid några tillfällen även suicidtankar och -önsknin- gar. Han uttryckte dock aldrig tydliga planer för hur ett eventuellt suicidförsök skulle gå till. Dessa samtal var känslomässigt laddade; ilska, frustration och sorg fick utlopp om vartannat. De fick ta tid, ibland upp till

två timmar, och de innehöll ofta pauser.

Innan avslut fanns alltid överenskommel- ser om uppföljning, vanligen dagen efter, samt strategier för att hantera den närmsta tiden. Strategierna handlade vanligen om att uppmärksamma Reza på vilken personal han kände sig trygg att

Suicidalitet hos ensamkommande flyktingungdom med komplex

traumatisering

Av Kristin Wahnström

Strategierna handlade

vanligen om att upp-

märksamma Reza på

vilken personal han

kände sig trygg att

samtala med samt

när och hur han

skulle kunna vända

sig till dem.

(13)

samtala med samt när och hur han skulle kunna vända sig till dem. I möjligaste mån försökte jag få Reza att ta initiativ till att avsluta samtalen, för att inge en känsla av tillfredställelse och kontroll. Suicidbedömningarna pendlade mellan låg- och medelrisk. Ju längre kontakten förlöpte, desto lägre bedömdes risken överlag. Samtals- kontakten tycktes ge effekt, inte minst beroende på det allt större ömsesidiga förtroendet.

Jag och Reza träffades en gång i veckan för samtal, ibland oftare vid akuta fall utifrån önskemål ifrån honom. På grund av den akuta situationen och den begränsade tiden hos oss låg fokus på strategier för överlevnad och känsloreglering, medan psykotera- peutisk behandling av traumatiska situationer fick stå tillbaka. Jag och Reza träffades runt 20 tillfällen under de dryga fem månader som han var hos oss. Mot slutet av kontakten fanns en planering att han skulle flytta till ett öppet lägenhetsboende. Detta var möjligt eftersom hans självskade- och suicidbeteende hade minskat markant. Hans förmåga att hantera starka känslor hade därtill förbättrats avsevärt.

Den sista tiden för vår samtalskontakt präglades av Rezas oro för framtiden. Han var rädd för att flytta till ett öppet boende, där han misslyckats så många gånger tider. Likaledes hade han svårt att vänja sig vid tanken på att lämna Sundbo ungdomshem, ett hem där han enligt

egen utsago kände sig både trygg och förstådd. Vi ägnade mycket tid åt att diskutera fördelarna med att lämna en låst institution för ett öppet boende och hur en sådan flytt svarade mot Rezas långsiktiga mål i livet. Därtill fick han möjlighet att flytta ifrån oss gradvis, genom besök och så småningom övernattning i det nya hemmet.

Flytten skedde slutligen lagom till skolstart, i augusti 2017. Vid uppföljning drygt två månader senare hade Reza kunnat anpassa sig till den friare och mer ansvars- krävande behandlingsformen. Han kämpade fortfarande med sitt dåliga mående, men gick i skolan, bodde i sin stödlägenhet och var redo att inleda en psykologkontakt för att bearbeta sina traumatiska upplevelser.

Användning av modeller

Reza beskrev initialt att han mådde mycket dåligt. Han påmindes om tidigare traumatiska situationer i form av tankar och flashbacks dagtid och/eller mardrömmar nattetid. Dagtid kände han ofta att han förlorade kontrollen framför allt i konfliktsituationer och var då mycket orolig för att han skulle skada sig själv eller andra.

Femfaktormodellen

Vi använde oss av denna modell för att öka hans förmåga till introspektion och för att kunna både följa och prata om processer av känslor, tankar, beteenden

(14)

och kroppsliga förnimmelser i olika situationer. Särskilt fokus låg på att hitta alternativa beteenden i stunder med risk för självskada. Reza tyckte det var svårt att hitta ord för dessa svåra situationer, eftersom han då inte kunde tänka på något annat. Vi började därför genomföra modellen även på andra, positiva känslor och situationer. Det gick bättre. Reza beskrev med stolthet hur han under uppmuntrande hejarop från ungdomar och personal hoppade från det tio meter höga hopptornet. Han kunde med lätthet placera sina positiva upplevelser i modellen.

Reza uttryckte dock att han inte upplevde modellen som hjälpsam i de stunder han mådde riktigt dåligt, då han hävdade att han i dessa stunder aldrig skulle kunna styra sitt beteende. Genom personalens behandling och bemötande på avdelningen sågs dock framsteg i detta, exempelvis genom att han aktivt började välja miljö- ombyte i svåra stunder. Dessa framsteg bekräftades i psykologkontakten genom femfaktormodellen. Det var framförallt så jag upplevde modellen som användbar;

att den fick fungera som en hjälp för att strukturera upp svåra situationer i efterhand. Jag har även kunnat använda den på det sättet i handledning av personal.

Traditionellt används femfaktormodellen för att hjälpa klienten att identifiera och förstå inre beteenden för att därigenom kunna ändra sitt yttre beteende i valda situationer. I den beskrivna samtalskontakten gjorde jag dock tvärtom. Jag använde konkreta förän- dringar i yttre beteenden för att diskutera känslor, tankar och kroppsliga förnimmelser i samma situationer. Resultatet blev detsamma: en större förmåga att observera och hantera inre beteenden. För personer som har en benägenhet för konkret tänkande och/

eller språksvårigheter kan det sistnämnda tillvä- gagångssättet förmodligen vara att föredra.

Problemlösning

Reza återkom till att han inte kunde bestämma om livet var värt att leva eller inte. Det som talade emot var att han varit med om så jobbiga händelser och att han inte såg någon ljus framtid. Hans familjesituation var oer- hört problematisk med en bror som misshandlat honom och som Reza kände stor rädsla inför. Denne bodde också i Sverige. Han hade även flera systrar i Sverige, men hade ingen kontakt med dem utifrån att han inte ville att de skulle veta var han bodde. För honom var det ett stort misslyckande att ha hamnat i institutionsvård och han skämdes också mycket för sina våldsamma beteenden mot sig själv och andra. Vi använde oss av problemlösning för att fundera över hur han skulle kunna prata med sina syskon om det som hänt, för att i framtiden kunna ha ärliga relationer till dem. Familjen var viktig för Reza och var därför en viktig komponent i viljan att leva. Man kan dock sällan ändra på andra men möjligen på sig själv. Man kan t ex förändra sina egna föreställningar om andra, vilket kallas kognitiv omstrukturering.

Kognitiv omstrukturering.

Reza hade en mycket stark oro för att andra i framtiden skulle vara rädda för honom utifrån att han suttit på institution samt hade tydliga skärsår på armen. Denna fruktan var skäl för honom att inte vilja leva. Här arbetade vi med kognitiv omstrukturering genom att exempelvis låta honom beskriva hur han såg på andra människor med liknande problematik. Reza fick även genomföra en del beteendeexperiment i anslutning till detta, där han frågade personalen om deras föreställnin- gar om honom.

Dessa insatser föll väl ut. I synnerhet beteende- experimenten hade en kraftfull effekt. Detta var i en period där Reza mådde relativt bra, vilket förmodligen gjorde att han inte så ofta fastnade i negativa tankar (negativ selektion) efter ett beteendeexperiment. Han valde exempelvis inte längre den negativa inre kom- mentaren att «den personalen ville säkert bara vara snäll», utan kunde i stället ta till sig den positiva infor- mationen att personalen menade vad hen sa.

Senare, i samtalet för uppföljning, omkring två månader efter att Reza lämnat institutionen visade det sig att han hade kunnat övervinna föreställningarna att hans två systrar skulle vara arga och avvisande och vågat träffa dem, vilket fungerade bra. De hade tvärtom varit glada att få återförenas med sin bror.

Andra tankestrategier

Reza hade stora problem med tankestrategierna förstoring och katastrofering. Den förra tankestrategin handlar om att förstora och överdriva den negativa betydelsen av egenskaper, erfarenheter eller händelser.

Katastrofering innebär en vidareutveckling, där banala händelser och framtida tänkta scenarios får katastro- fala följder. Reza kunde återkommande gå upp i varv kring fantasier om hur framtida scenarios skulle utspela sig och han kunde bli arg, hotfull och ledsen i samtalen då han föreställde sig händelser – det var som att han verkligen upplevde dem i stunden. Vi samtalade om tankestrategierna, men med dålig effekt.

Efterhand förstod jag vikten av att låta honom exponeras för känslorna i såväl samtalen som i själva händelserna. Det kunde exempelvis röra sig om en konflikt med en personal, där han menade att om han återigen måste möta denna skulle han återfalla i gamla beteendemönster med våldsamheter. Den imaginära exponeringen blev viktigt för att kunna våga genomföra exponeringen in vivo, d.v.s. i verkliga livet. Denna exponering kunde i sin tur följas upp i efterhand och bl.a.

nyttjas i arbetet med kognitiv omstrukturering.

Efterhand förstod

jag vikten av att låta

honom exponeras

för känslorna i såväl

samtalen som i själva

händelserna.

(15)

Sammanfattning

Reza hade en traumatisk historia bakom sig med bl.a.

våld och död i familjen samt en ensam flykt från ett krigsdrabbat Syrien. I Sverige kom händelserna ikapp honom. Underskottet på trygghet och förståelse från omgivningen i kombination med en bristfällig känslo- reglering och ett dåligt psykiskt mående skapade ett kaos kring Reza. En stark motivation, en känsla av trygghet och en hög tilltro till såväl personal som samtal möjliggjorde en förändring. Samtalsterapin fokuserade på att lära ut konkreta strategier för känsloreglering och hantering av konfliktfyllda situationer. Vidare validerades Rezas upplevelser och sattes i sammanhang. Hans suicidala beteende minskade snabbt och förmågan att förstå och hantera konflikter ökade. Reza hade därmed tagit de första stegen mot en mer normal vardag.

Reza är ett fingerat namn.

Tidigare publicerat i SOKRATEN nr. 4 2017.

KRISTIN WAHNSTRÖM är leg. psykolog under pågående specialisttjänstgöring inom klinisk psykologi. Kristin är verksam vid SiS ungdomshem Sundbo som behandlingsansvarig psykolog och nu även biträdande institutionschef.

Velkommen til

Fordypningskurs i DBT-ferdigheter

MÅLGRUPPE: DBT-terapeuter

TEMA: Hvordan anvende DBT-ferdig- hetene i individualterapi og i gruppe slik at de passer den enkelte pasients utfordringer?

Kursets forelesere er Jennifer Sayrs, Ph.D.

Hun leder DBT Center i Seattle og jobber i tillegg ved BTECH, Linehan Institute.

Sayrs er en erfaren DBT-lærer og har vært forskningsterapeut og adherence- koder i fl ere kliniske DBT-studier. I tillegg foreleser NSSFs førsteamanuensis Anita J. Tørmoen, Ph.D.

Les mer og meld deg på: www.dbt.no

Kurset koster kr 3500.

Da er deltakelse, materiell og lunsj begge dager inkludert.

Oslo, 23.–24. mai 2019

(16)

Har sikring av Tromsøbrua hindret selvmord?

Av Marianne Larssen og Gro Berntsen

SAMMENDRAG

Bruhopp som selvmordsmetode er et forholdsvis sjeldent fenomen, men en svært dødelig metode. Etter en forholdsvis kort periode på under ett år med flere selvmord fra Tromsøbrua, ble det besluttet at brua skulle sikres. Et forhøyet rekkverk på ble montert på brua. RVTS Nord fikk oppdraget, i samarbeid med politiet i Tromsø, å samle registreringer om aktivitet på brua og evaluere tiltaket. Siden det er to bruer nært knyttet til Tromsø var det interessant å følge med på utviklingen på Sandnessundbrua for å se om selvmordsaktiviteten flyttet seg til denne brua. Eval- ueringen av sikringstiltaket er basert på politiets registreringer om meldinger og utrykninger til bruene i Tromsø, fra 01.01.04 til 31.12.14, to år før og ni år etter sikring. Registeringene omfatter all aktivitet med tilknytning til Tromsøbrua og Sandnessundbrua, som noen har opplevd så bekymringsfull at de har kontaktet politiet. Artikkelen besvarer spørsmålet: «Har sikring av Tromsø- brua hindra selvmord?» Selvmord ved utsprang fra høyt sted er en lite brukt selvmordsmetode, derfor blir det små tall når vi kun ser på de som har hoppet. Evalueringen av sikringa av Tromsø- brua gir likevel noen indikasjoner på virkningen av sikringstiltaket og dermed mer kunnskap om brusikring som selvmordsforebyggende tiltak i Tromsø. En av bekymringene i forkant av sikringa, var den unge alderen til personene som døde av hopp fra brua.

De fleste var under 20 år. Vi finner ikke den samme aldersgruppa blant de som har hoppet fra Sandnessundbrua etter sikring av Tromsøbrua. Våre data viser at det ikke har vært en økning av dødsfall ved hopp fra Sandnessundbrua etter sikring av Tromsø- brua. På Tromsøbrua har det ikke vært hopp med døden til følge etter sikring. Til tross for små tall som betyr at vi må være forsiktig med å trekke bastante konklusjoner, kan vi si at sikringen har hatt en forebyggende effekt. Både generelt og i forhold til den unge aldersgruppen som døde ved hopp fra Tromsøbrua før sikring.

Bridge jump as a suicide method is a relatively rare phenomenon, but a very deadly method. After a relatively short period, for less than one year, with several suicides from the Tromsø Bridge, it was decided that the bridge should be secured with an elevated railing.

RVTS Nord, in cooperation with the police in Tromsø, has collected records of activity on the bridge and has evaluated the measure.

Since there are two bridges close to Tromsø, it was also interesting to follow developments on the Sandnessund Bridge to see if the suicide activity moved to this bridge. The evaluation of the security measure is based on police records of messages and calls to the bridges in Tromsø, from 01.01.04 to 31.12.14, two years before and nine years after the security measure was implemented. The registrations include all activity related to the Tromsø and Sandnes- sund bridges, where someone has experienced the situation severe enough to contact the police. The article answers the question:

“Has the safety barriers on the Tromsø Bridge prevented suicide?”

Suicide due to jumping is a rare suicide method; therefore, we operate with small numbers when we only look at those who have jumped. However, the evaluation of the safety barriers on the Tromsø Bridge provide some indication of the effect of the safety measures and thus more knowledge on what restriction to suicide means as a suicide preventive measure in Tromsø. One of the concerns ahead of the safety barriers was the young age of the people who died by jumping off the bridge. Most of them were under 20 years old. We cannot find the same age group among those who jumped from the Sandnessund Bridge after securing the Tromsø Bridge. Our data shows that there has not been an increase in deaths from the Sandnessund Bridge after the securing of the Tromsø Bridge. There has been no deaths by jumping off the Tromsø Bridge after securing it. In spite of small numbers, which means we have to be careful in drawing conclusions, we may say that the security railing has had a preventive effect. Both generally and specifically on the young people dying by jumping off the bridge before securing it.

(17)

DEN 9. DESEMBER 2005 ble det montert et forhøyet rekkverk på Tromsøbrua, for å hindre mennesker i å ta livet sitt ved å hoppe fra brua. Bruhopp som selvmordsmetode er et forholdsvis sjeldent fenomen, men en svært dødelig metode (Elnour & Harrison, 2008). En norsk studie viser at omtrent én prosent av alle registrerte selvmord i Norge i perioden 1999–2010 ble utført ved hopp fra en bru (Sæheim et.al, 2016). Flere studier har funnet at det er særlig høye og spektakulære bruer, ofte i nærheten av byer og psykiatriske sykehus, som har en tendens til å bli valgt som sted for utsprang (ibid.).

Tromsø by ligger på Tromsøya. Øya er knyttet til fastlandet med Tromsøbrua, og til Kvaløya med Sand- nessundbrua. På Tromsøya ligger et psykiatrisk sykehus, med omtrent like lang avstand til begge bruene.

Det som først og fremst skiller de to bruene er deres nærhet til sentrum av byen. Tromsøbrua er mer eller mindre en del av sentrum og lett tilgjengelig. Fra sentrum til Sandnessundbrua er avstanden cirka 6,5 km.

Etter en forholdsvis kort periode på under ett år med flere selvmord fra Tromsøbrua, ble det besluttet at brua skulle sikres. Involverte fagpersoner forstod noen av disse selvmordene som «impulshopp» der unge mennesker hoppet i affekt. Tromsøbrua oppfyller flere av forutsetningene for å bli et såkalt «hot-spot» for

selvmord (Larsen & Karlsen, 2016). Dette ble brukt som et argument for at brua burde sikres.

Å redusere tilgang til metode er et selvmordsforebyggende tiltak (Mann et al. 2005). Spesielt gjelder dette hvis metoden er allment tilgjengelig og ikke lett kan erstattes av andre lignende metoder (Sarchiapone et.al, 2011). Et forhøyet rekkverk på brua gjør det vanskeligere å hoppe og dermed får personene som vil hoppe tid til ny overveielse. I tillegg gir det forbipasserende mulighet til å komme i kontakt med personen og om mulig forhindre at han eller hun hopper.

Etter sikringen av Tromsøbrua fikk RVTS Nord i oppdrag å evaluere tiltaket. Oppdraget fikk vi fra daværende kommunelege i Tromsø. Siden det er to bruer knyttet til Tromsøya var det interessant å følge med på utviklingen på Sandnessundbrua etter sikringen av Tromsøbrua, for å se om selvmordsaktiviteten flyttet seg til denne brua. Registreringene har resultert i tre evalu- eringsrapporter (se rvtsnord.no for tilgang til disse).

Metode

Evalueringen ble gjort i samarbeid med politiet. I en tiårsperiode har vi, med utgangspunkt i politiets data, samlet og registrert det som har blitt oppfattet som bekymringsfull aktivitet på Tromsø- og

Sandnessundbrua.

Det forhøyede gjerdet på Tromsøbrua. Foto: Ann Karin Furskognes.

(18)

Behovet for eventuelle godkjenninger for å samle dataene ble diskutert med daværende forskningsleder ved psykiatrisk forskningsavdeling, UNN. Konklusjonen var at det ikke var nødvendig med godkjenning fra REK for å registrere dataene fra politiet da opplysnin- gene var anonymisert. Denne avgjørelsen har i ettertid vært diskutert med REK Nord. De konkluderer med at dataene ikke kan anses som helseopplysninger og derfor ikke et anliggende for godkjenning i REK.

Prosjektet innhentet tillatelse fra politiet til innsyn i og bruk av deres data om bekymringsfull aktivitet på de to aktuelle bruene.

Mellom 01.01.2004 og 31.12.2014 har vi fått tilsendt politiets registreringer om meldinger og utrykninger til bruene i Tromsø. Registeringene omfatter all aktivitet med tilknytning til Tromsøbrua og Sandnessundbrua som noen har opplevd så bekymringsfull at de har kontaktet politiet. Informasjonen fra politiet inneholdt dato, klokkeslett, bru, hopp/ikke hopp, død/ikke død, kjønn, fødselsår samt tiltak umiddelbart igangsatt av politiet.

Intensjonen med sikringen av Tromsøbrua var å forhindre hopp med døden til følge, og politiets registreringer alene gir begrenset informasjon om bekymringsfull aktivitet og personene som utfører den. Med bakgrunn i dette har vi i denne artikkelen kun valgt å undersøke registreringene som handler om gjennom- førte hopp.

I tillegg til registreringen har vi hatt flere møter med politiet i Tromsø. Diskusjoner fra disse møtene er med når vi skal tolke og prøve å forstå aktiviteten på de to bruene i Tromsø.

Datagrunnlag

I perioden 01.01.2004 til 31.12.2014 har politiet registrert til sammen 455 hendelser på Sandnessundbrua og Tromsøbrua. Kun 17 av disse hendelsene var registrert som hopp og er med i datagrunnlaget for denne artikkelen.

Funn

Antall utførte hopp

Etter sikring av Tromsøbrua har det blitt utført hopp både fra Sandnessundbrua og Tromsøbrua. De siste knappe to årene før sikring, fra 01.01.2004 til 09.12.2005, var det fem hopp fra Tromsøbrua. I to av fem tilfeller overlevde personen som hoppet fra brua.

Etter at sikringen ble montert 09.12.2005 og fram til 31.12.2014 har det vært fire hopp fra Tromsøbrua. Til forskjell fra de som hoppet før sikring, har alle overlevd selve hoppet etter sikring av brua. Materialet vårt gir ikke informasjon om noen har dødd i etterkant av redningsoperasjonen.

På Sandnessundbrua registrerte politiet ett hopp de to siste årene før Tromsøbrua ble sikret. Etter sikring har det vært utført sju hopp fra denne brua. Alle, bort- sett fra ett hopp har ført til at personen døde umiddelbart (figur 1).

I de 23 månedene med registrering før sikring var det ett hopp fra Sandnessundbrua. Det utgjør 0,04 hopp per måned. Fra Tromsøbrua var det i samme tidsrom 0,22 hopp per måned. Registreringsperioden etter sikring (109 måneder) viser at det har vært 0,04 hopp per måned fra Tromsøbrua og 0,06 hopp per måned fra Sandnessundbrua.

Dersom vi ser frekvens per måned på hopp med døden til følge i samme tidsperioder på de to bruene, er frekvensen fra Sandnessundbrua lik. Fra Tromsøbrua er det 0,13 hopp med døden til følge per måned før sikring og 0 etter sikring.

Alder

Personene som har hoppet fra bruene i Tromsø har vært relativt unge. Registreringene på Tromsøbrua to år før sikring, viser at tre av de som hoppet var under 20 år.

Til sammen fire personer var under 30 år. Etter sikring var tre av fire personer som hoppet under 30 år, en person var under 20.

Før sikring av Tromsøbrua var det en person under 30 år som hoppet fra Sandnessundbrua. Etter sikring har tre personer som har hoppet fra denne brua, vært under 30 år. Ingen har vært under 20 år (tabell 1).

TABELL 1. Antall hopp, fordelt på alder, fra Tromsøbrua og Sandnessundbrua, før og etter sikring

Alder Tromsøbrua Sandnessundbrua

Før sikring

Etter sikring

Under 20 år 3 1 0 0

20–29 år 1 2 1 3

Over 30 år 1 1 0 4

Tromsøbrua (før sikring) Sandnessundbrua (før sikring) Tromsøbrua (etter sikring) Sandnessundbrua (etter sikring)

Uten døden til følge Hopp med døden til følge

0 1 2 3 4 5 6 7 8

FIGUR 1: Antall hopp med og uten døden til følge, på Tromsøbrua og Sandnessundbrua, før og etter sikring

(19)

Kjønn

Før sikring av Tromsøbrua var tre av hoppene utført av kvinner, to av menn. Etter at brua ble sikret har to kvinner og to menn hoppet.

Ingen menn hoppet fra Sandnessundbrua før sikring av Tromsøbrua. Etter sikring har to kvinner og fem menn hoppet fra denne brua (tabell 2).

Når vi ser kjønn og alder under ett for begge bruene, etter sikring av Tromsøbrua, har to av fire kvinner som hoppet vært under 30 år. Fire av sju menn har vært under 30 år (tabell 3).

Drøfting

Hva vet vi om de som hopper

Flere studier viser at det er flest unge menn med psykiske lidelser som velger utsprang fra høyt sted som selvmordsmetode (Beautrais & Gibb, 2009). De som har hoppet fra Tromsø- og Sandnessundbrua i perioden etter sikring, er først og fremst unge menn under 30 år.

Deres psykiske tilstand har vi ingen informasjon om.

Registreringene to år før sikring viser at det da var flest unge kvinner som hoppet. Siden selvmord ved utsprang fra bru er en relativt sjelden metode kan andelen kvinner som tok livet sitt ved å hoppe fra bruene i registreringsperioden før sikring, skyldes tilfeldigheter.

Samtidig viser annen forskning på selvmord ved hopp fra bruer i Norge (Sæheim et al. 2016) til at en relativt stor andel unge kvinner tar livet sitt ved å hoppe fra bruer. Hva som gjør at flere unge kvinner ser ut til å velge å hoppe fra bru for å ta livet sitt, er det vanskelig å si noe sikkert om (ibid.)

Personene som har hoppet fra Tromsøbrua før den ble sikret var yngre enn de som har hoppet etter sikring. En av bekymringene i forkant av sikringa, var den unge alderen (under 20 år) til personene som døde av hopp fra brua. Vi finner ikke den samme aldersgruppa blant de som har hoppet fra Sandnessundbrua etter sikring av Tromsøbrua. I forhold til den yngste aldersgruppa, kan dette muligens henge sammen med at sikringen av Tromsøbrua har hatt en selvmordsforebyggende effekt.

Å vinne tid

Personer med selvmordstanker er ofte ambivalente i forhold til sitt ønske om å dø. Intensiteten i selvmords- tankene kan variere over tid. Pirkis og kollegaer (2013) viser at å hindre tilgang til metode er spesielt effektivt i tilfeller der personen er usikker på om han/hun vil dø og overfor de som handler på impuls. Whitmer og Woods (2013) viser til hvordan ulike selvmordsforebyggende tiltak som fotpatruljer, hjelpetelefoner og stenging av fortau har bidratt til å forhindre opp mot 2/3 av alle forsøk på hopp fra Golden Gate Bridge i San Fransisco. På tross av dette, viser forskerne til at det årlige selvmordstallet på denne brua har fortsatt å stige.

I 2010 ble det besluttet å sikre Golden Gate med fysiske barrierer.

Et argument for å sikre Tromsøbrua med forhøyet rekkverk var at de som hadde dødd var unge mennesker man antok handlet på impuls. En fysisk hindring kan tenkes å være mer forebyggende for å handle på impuls enn andre sikringstiltak som hjelpetelefoner og videoo- vervåkning. Disse tiltakene retter seg i større grad mot ambivalensen i selvmordsprosessen og til personer som ville tatt imot hjelp der muligheten er til stede.

I følge politiet i Tromsø har sikringstiltaket trolig ført til at den suicidale personen får tid til ny overveielse og inngripen fra andre blir mer sannsyn- lig. Det betyr at vitner til aktiviteten har mulighet til å snakke personene fra å hoppe og kan varsle politiet.

Redningsmannskap har dermed mulighet til å komme raskt til stedet, hindre at noen hopper og få personen opp av vannet dersom vedkommende har hoppet. Alle personene som har hoppet fra Tromsøbrua etter sikring har overlevd selve hoppet. Sæheim et al. (2016) fant at i 28 prosent av selvmordene utført ved bruhopp i perioden 1999–2010 var drukning medvirkende dødsårsak.

På bakgrunn av dette, kan vi anta at flere av de som har dødd av hopp fra brua før sikring ikke har dødd av selve fallet, men av drukning.

TABELL. Antall hopp, fordelt på kjønn, fra Tromsøbrua og Sandnessundbrua, før og etter sikring

Kjønn Tromsøbrua Sandnessundbrua

Kvinne 3 2 1 2

Mann 2 2 0 5

TABELL 3. Antall hopp etter kjønn og alder, på begge bruene etter sikring

Alder Tromsø- og Sandnessundbrua etter sikring

Kvinne Mann

Under 30 år 2 4

Over 30 år 2 3

(20)

Forflytting av aktivitet etter sikring av Tromsøbrua Et spørsmål som ofte dukker opp i diskusjoner om sikring av bruer er: «Vil de som tenker på å ta livet sitt, finne en annen metode eller gå til en annen bru?» Dette er et særlig relevant spørsmål i Tromsø hvor vi har to bruer innenfor en kort geografisk avstand. Forskningen gir ingen entydige svar på spørsmålet. Flere undersøkel- ser viser at sikring av en utsatt bru ikke førte til økning av utsprang fra andre nærliggende steder (Bennewith et al.2007; O`Carrol & Silverman,1994; Pelletier 2007).

Siynor og Levitt (2010) fant derimot en økning av selvmord fra andre utsprangssteder i Toronto etter sikring av et utsatt utsprangssted.

Våre data viser at det ikke har vært en økning av dødsfall ved hopp fra Sandnessundbrua etter sikring av Tromsøbrua. På Tromsøbrua har det ikke vært hopp med døden til følge etter sikring. Til tross for små tall som betyr at vi må være forsiktig med å trekke bastante konklusjoner, kan vi si at sikringen har hatt en forebyggende effekt. Både generelt og i forhold til den unge aldersgruppen som døde ved hopp fra Tromsøbrua før sikring. I forkant av sikringen av Tromsøbrua var det en bekymring for at brua var i ferd med å utvikle seg til et

«hotspot» for unge, fortvilede mennesker. Golden Gate Bridge er kanskje den mest kjente «hotspoten» i verden.

I en oppfølgingsstudie av overlevende etter hopp fra Golden Gate (Rosen, 1975) sa fire av seks at de ikke ville ha valgt en annen metode dersom Golden Gate Bridge

ikke var tilgjengelig. Registeringsmaterialet vårt fra politiet, med informasjon om kjønn og fødselsår, viser at ingen av de som hoppet og overlevde fra Tromsøbrua etter at den ble sikret har tatt livet sitt ved å hoppe fra Sandnessundbrua per utgangen av 2014. De samme personene har altså ikke forflyttet seg til den andre nærliggende brua. Vi har ingen informasjon om de har valgt andre selvmordsmetoder eller fremdeles er i live.

Styrker og svakheter ved studien

Selvmord ved utsprang fra bru er en lite brukt selvmordsmetode, derfor blir det små tall når vi bare studerer to bruer. Det betyr at vi ikke kan trekke ufra- vikelige konklusjoner om sikringens konsekvenser om hopp fra bruene, hva som kjennetegner de som utfører aktiviteten eller selvmordsforebygging mer generelt.

Evalueringen av sikringen av Tromsøbrua gir likevel noen indikasjoner på virkningen av sikringstiltaket og dermed mer kunnskap om brusikring som selvmordsforebyggende tiltak i Tromsø.

Konklusjon

Hovedmålsettingen med å sikre Tromsøbrua, var å forhindre at personer døde som følge av hopp fra brua.

Et høyere rekkverk gjør det vanskeligere å hoppe.

Det har blitt hoppet fra begge bruene etter sikring.

I henhold til målsettingen viser vårt datamateriale at personer som hopper fra Tromsøbrua etter sikring,

Tromsøbrua binder Tromsøya til fastlandet i Tromsdalen. Foto: Ann Karin Furskognes.

(21)

i mindre grad enn tidligere dør av selve hoppet. De blir reddet av tilfeldig forbipasserende eller redningstje- nesten. Dette kan tyde på at sikring av brua har bidratt til å redde liv.

Det er vanskelig å dokumentere effekten av forebyggende tiltak generelt. Selvmord ved utsprang fra bru er et relativt lavfrekvent fenomen. Sæheim et.al (2016) viser til at det gjelder én prosent av selvmord i Norge 1999–2010. Det gjør det vanskelig å dokumentere effekten av et slikt tiltak. Summen av forskning og erfaring knyttet til selvmordsforebygging ved sikring av utsprangssteder viser til at det har en forebyggende effekt. Vårt datamateriale støtter opp om behovet for å tenke brusikring som selvmordsforebyggende tiltak i planleggingen av nye bruer (Beautrais et al. 2009).

Avsluttende kommentar

I denne artikkelen har vi avgrenset oss til å se på hopp fra Tromsøbrua og Sandnessundbrua, og stilt oss spørsmålet: «Har sikring av Tromsøbrua hindra selvmord?» Vårt datamateriale inneholder i tillegg informasjon om aktivitet på bruene som ikke ender med hopp. Denne aktiviteten kan være farlig selv om intensjonen for den enkelte ikke er å dø. Dette trenger vi mer kunnskap om, og et spørsmål er: «Kan sikring av brua også ha en forebyggende effekt for denne gruppa?» Vårt datamateriale alene kan ikke besvare dette spørsmålet.

For å gjøre det er det behov for å supplere med erfar- ingsbasert kunnskap fra fagpersoner som møter disse personene innen psykiatrien, og ikke minst fra de personene som utfører denne type aktivitet. Personer som har ulik risikoatferd på bruene har sannsynligvis viktig kunnskap om hva som kan være gode forebyg- gingstiltak og god sikring av aktuelle bruer.

Levert: 20.03.18 – Revidert: 15.08.18 – Godkjent: 17.08.18

REFERANSER

Beautrais, A., Gibb, S.J., Fergusson, S.M., Horwood, L.J. & Larkin, G.L.

(2009). Removing bridge barriers stimulates suicide: an unfortunate natural experiment. Aust N Z J Psyciatry, 43: 495-97.

Beautrais, A. & Gidd, S. (2009). Protecting bridges and high buildings in suicide prevention. I Wasserman, D. & Wasserman, C. (ed) (2009). Oxford textbook of Suicidology and Suicide Prevention. Oxford University Press.

Berntsen, G. & Larssen, M. (2011). Evaluering av sikringstiltak på Tromsøbrua etter fem år. Rapport, RVTS Nord.

Berntsen, G & Larssen, M. (2016). Har sikring av Tromsøbrua hindra selvmord? Sluttrapport fra RVTS Nord basert på datamateriale to år før sikringa ble påmontert i 2005 og ni år etter.

Elnour, A. A., & Harrison, J. (2008). Lethality of suicide methods.

Injury Prevention, 14, 39–45.

Furskognes, A.K. (2008): Evaluering av brusikringstiltak påmontert Tromsøbrua 9. desember 2005.

Gunnell, D. Nowers, M. & Bennewith, O. (2005): Kan selvmord ved hopping forhindres? Suicidologi, 10(2), 15–17.

Gunnell, D. & Nowers, M. (1997). Suicide by jumping. Acta Psychiatric Scan, 96: 1–6.

Larsen, K. & Karlsen, K. (2016). Selvmord ved utsprang fra høyt sted.

Tidsskrift for norsk psykologforening. S.118–126.

Mann, J.J., Apter, A., Bertolote, J. et al. (2005). Suicide prevention strategies:

A systematic review. JAMA 2005; 294: 2064–74.

Mehlum, L. (2005). Forebygging gjennom begrensningen av tilgang til selvmordsmidler. Suicidologi, 10(2).

Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging (2016): Selvmords- metode etter kjønn. Utvalgte år. Prosentvis fordeling https://www.med.uio.

no/klinmed/forskning/sentre/nssf/kunnskapsressurser/statistikk-selvmord/

statistikk-2015/kjonn-og-dodsmate_prosentvis-fordeling-utvalgte-ar.pdf (lastet ned 04.07.17 kl. 15.26).

Pirkis, J., Spittal, M.J., Cox, G., Robinson, J., Cheung, Y.T.D & Studdert, D.

(2013). The effectiveness of structural interventions at suicide hotspots:

a meta-analysis. International Journal of Epidemiology, 42, 541–548.

Reisch, T & Michel, K. (2005). Securing a suicide hotspot: effects of a safety net at the Bern Munster Terrace. Suicide and life threatening Behaviour.

35 (4): 460–7.

Rosen, D. H. (1975). Suicide survivors – A follow-up study of persons who survived jumping from the Golden Gate and San Francisco-Oakland Bay Bridges. Western Journal of Medicine, 122, 289–294.

Sarchiapone, M., Mandelli, L., Iosue, M., Andrisano, C. & Roy, A. (2011).

Controlling access to suicide means.International Journal of Environmental Research. Public Health 8: 4550–62.

Sinyor, M, & Levitt, A. J. (2010). Effect of a barrier at Bloor street viaduct on suicide rates in Toronto: Natural experiment. BMJ, 341.

Sæheim, A. & Hestetun, I. (2013). Hva vet vi om sikring av bru som selvmordsforebyggende tiltak? Suicidologi 18 (2).

Sæheim, A., Hestetun, I., Mork, E., Nrugham, L. & Mehlum, L. (2017).

A 12 year National Study of Suicide by Jumping From Bridges in Norway.

Archives of Suicide Research. http://dx.doi.org/10.1080/13811118.2016.1199988 Whitmer, D.A & Woods, D.L. (2013). Analysis of the cost effectiveness of a suicide barrier on the Golden Gate Bridge Crisis, 34, 98–106.

World Health Organization (2008). Preventing suicide: a resource for media professionals.

http://www.helsebiblioteket.no/pasientinformasjon/psykisk-helse/

posttraumatisk-stresslidelse

GRO BERNTSEN er barnevernspedagog og sosialantropolog. Hun jobber ved RVTS Nord med selvmordsforebygging.

MARIANNE LARSSEN er sosiolog. Hun jobber ved RVTS Nord med selvmordsforebygging.