BØR SNUS FORBYS?
En litteraturstudie av
Benedicte Berle Broch og Trine Ruud
September 2009
OVERSIKT
1 FORORD ... 5
2 ABSTRACT ... 6
3 SAMMENDRAG ... 7
4 INNLEDNING ... 8
5 PROBLEMSTILLINGENE ... 9
5.1 PROBLEMSTILLING 1:TRENDER OG FORBRUK ... 9
5.2 PROBLEMSTILLING 2:KREFTFARE OG SNUS ... 9
5.3 PROBLEMSTILLING 3:ANDRE HELSERISIKI VED SNUSBRUK ... 9
5.4 PROBLEMSTILLING 4:SAMFUNNSRESPONS ... 9
6 METODE ... 10
6.1 METODEVALG ... 10
6.2 BEGRENSNINGER I METODEN ... 10
6.3 HVILKE DATA OPPGAVEN BYGGER PÅ ... 10
7 GENERELT OM SNUS ... 14
7.1 SNUSPRODUKTER OG GEOGRAFISK UTBREDELSE ... 14
7.2 SVENSK SNUS ... 14
8 PROBLEMSTILLING 1: TRENDER/FORBRUK ... 19
8.1 TOBAKKSOMSETNING I NORGE ... 19
8.2 SNUSBRUK ... 20
8.3 TRENDER ... 22
8.4 HVA PÅVIRKER TOBAKKSFORBRUKET ... 25
8.5 DELKONKLUSJON TRENDER OG FORBRUK ... 26
9 PROBLEMSTILLING 2: KREFTFARE OG SNUS... 28
9.1 C00-14:MUNN,PHARYNX:KREFT I MUNNHULE OG SVELG ... 28
9.2 C15-26:FORDØYELSESORGANER:KREFT I SPISERØR-, MAGESEKK- OG BUKSPYTTKJERTEL ... 29
9.3 C30-34:LUNGEKREFT ... 30
9.4 C43:MALIGNT MELANOM ... 31
9.5 C64-68:URINVEIENE:KREFT I NYRE OG URINBLÆRE ... 31
9.6 C81-85:LYMFOM ... 31
9.7 C91-94:LEUKEMI ... 31
9.8 DELKONKLUSJON SNUS OG KREFT ... 31
10 PROBLEMSTILLING 3: ANDRE HELSERISIKI VED SNUS ... 33
10.1 LESJONER I MUNNHULEN ... 33
10.2 METABOLSKE EFFEKTER ... 33
10.3 KARDIOVASKULÆRE SYKDOMMER ... 33
10.4 GRAVIDITET OG AMMING ... 35
10.5 ANDRE ... 36
10.6 DELKONKLUSJON PÅ ANDRE HELSERISIKI OG SNUS ... 37
11 PROBLEMSTILLING 4: SAMFUNNSRESPONS ... 38
11.1 STRATEGISKE METODER ... 38
11.2 INNFALLSVINKLER TIL SNUS ... 40
11.3 DELKONKLUSJON SAMFUNNSRESPONS ... 49
12 KONKLUSJON; BØR SNUS FORBYS? ... 51
13 FORSLAG TIL VIDERE FORSKNING ... 54
14 KRITISK VURDERING AV EGENE RESULTATER/FEILKILDER ... 55
15 VEDLEGG 1 – UTFYLLENDE INFORMASJON ... 57
16 REFERANSELISTE ... 63
DETALJERT INNHOLDSFORTEGNELSE
1 FORORD ... 5
2 ABSTRACT ... 6
3 SAMMENDRAG ... 7
4 INNLEDNING ... 8
5 PROBLEMSTILLINGENE ... 9
5.1 PROBLEMSTILLING 1:TRENDER OG FORBRUK ... 9
5.2 PROBLEMSTILLING 2:KREFTFARE OG SNUS ... 9
5.3 PROBLEMSTILLING 3:ANDRE HELSERISIKI VED SNUSBRUK ... 9
5.4 PROBLEMSTILLING 4:SAMFUNNSRESPONS ... 9
6 METODE ... 10
6.1 METODEVALG ... 10
6.2 BEGRENSNINGER I METODEN ... 10
6.3 HVILKE DATA OPPGAVEN BYGGER PÅ ... 10
6.3.1 Datainnsamling ... 10
6.3.1.1 Personlige intervjuer ... 11
6.3.1.2 Andre ... 11
6.3.2 Eksisterende litteratur ... 11
6.3.3 Valgt litteratur per problemstilling ... 12
6.3.3.1 Problemstilling 1 ... 12
6.3.3.2 Problemstilling 2 ... 12
6.3.3.3 Problemstilling 3 ... 12
6.3.3.4 Problemstilling 4 ... 12
6.3.4 Kvaliteten på valgt litteratur ... 13
7 GENERELT OM SNUS ... 14
7.1 SNUSPRODUKTER OG GEOGRAFISK UTBREDELSE ... 14
7.2 SVENSK SNUS ... 14
7.2.1 Markeds- og produktinformasjon ... 14
7.2.1.1 Markedsinformasjon ... 14
7.2.1.2 Produksjonsprosessen ... 15
7.2.2 Innholdet i svensk snus og biologisk virkning ... 15
7.2.2.1 Nikotin... 15
7.2.2.2 Salter ... 15
7.2.2.3 pH-regulerende middel. ... 15
7.2.2.4 Aroma. ... 16
7.2.2.5 Tobakkspesifikke N-nitrosaminer (TSNA) ... 16
7.2.3 Opptak, metabolisering, utskillelse av substanser i snus ... 16
7.2.3.1 Nikotin... 16
Opptak ... 16
Distribusjon ... 17
Metabolisering ... 17
Utskillelse ... 18
7.2.3.2 Andre substanser ... 18
8 PROBLEMSTILLING 1: TRENDER/FORBRUK ... 19
8.1 TOBAKKSOMSETNING I NORGE ... 19
8.1.1 Antall omsatte snusbokser ... 19
8.1.2 Antall omsatte tonn tobakk ... 19
8.2 SNUSBRUK ... 20
8.2.1 Snusbruk, alle aldere ... 20
8.2.2 Snusbruk blant yngre, 16 – 24 år ... 21
8.2.2.1 Snusbruk på ungdomsskolen ... 22
8.2.3 Snusbruk før og ved 16-årsalder ... 22
8.3 TRENDER ... 22
8.3.1 Konvertering fra et tobakksprodukt til et annet: Sigarettkonsumet ned, snuskonsumet opp ... 22
8.3.2 Hvordan påvirker initiell tobakksrøyk ungdommens tobakksbruk? ... 23
8.3.3 Yngre garde viser vei... 23
8.3.4 Siste trend basert på helt ferske tall per juli 2009 ... 24
8.4 HVA PÅVIRKER TOBAKKSFORBRUKET ... 25
8.4.1 Assosierte faktorer til tobakksbruk ... 25
8.4.1.1 Sosiale forskjeller ... 25
8.4.1.2 Utdannelse ... 25
8.4.1.3 Alkoholkonsum ... 25
8.4.1.4 Sport ... 26
8.4.1.5 Adferdsvansker ... 26
8.4.1.6 Lovverk ... 26
8.4.2 Faktorer som karakteriserer de som forblir røykere og de som slutter ... 26
8.5 DELKONKLUSJON TRENDER OG FORBRUK ... 26
9 PROBLEMSTILLING 2: KREFTFARE OG SNUS... 28
9.1 C00-14:MUNN,PHARYNX:KREFT I MUNNHULE OG SVELG ... 28
9.2 C15-26:FORDØYELSESORGANER:KREFT I SPISERØR-, MAGESEKK- OG BUKSPYTTKJERTEL ... 29
9.2.1 Kreft i spiserøret ... 29
9.2.2 Kreft i magesekken ... 29
9.2.3 Kreft i bukspyttkjertelen ... 30
9.3 C30-34:LUNGEKREFT ... 30
9.4 C43:MALIGNT MELANOM ... 31
9.5 C64-68:URINVEIENE:KREFT I NYRE OG URINBLÆRE ... 31
9.6 C81-85:LYMFOM ... 31
9.7 C91-94:LEUKEMI ... 31
9.8 DELKONKLUSJON SNUS OG KREFT ... 31
9.8.1 Helserisiko ... 31
9.8.2 Doseavhengig risiko ... 32
9.8.3 Datamateriale ... 32
10 PROBLEMSTILLING 3: ANDRE HELSERISIKI VED SNUS ... 33
10.1 LESJONER I MUNNHULEN ... 33
10.2 METABOLSKE EFFEKTER ... 33
10.3 KARDIOVASKULÆRE SYKDOMMER ... 33
10.4 GRAVIDITET OG AMMING ... 35
10.5 ANDRE ... 36
10.6 DELKONKLUSJON PÅ ANDRE HELSERISIKI OG SNUS ... 37
11 PROBLEMSTILLING 4: SAMFUNNSRESPONS ... 38
11.1 STRATEGISKE METODER ... 38
11.1.1 Tilbudsreduksjon: ... 38
11.1.2 Etterspørselsreduksjon: ... 38
11.1.3 Avvenning ... 39
11.1.4 Skadereduksjon ... 39
11.1.5 Generelle tiltak fra statlig hold ... 40
11.2 INNFALLSVINKLER TIL SNUS ... 40
11.2.1 Snus er skadelig og bør forbys eller underlegges strenge restriksjoner ... 40
11.2.1.1 Norge ... 40
Omsetningsforbud ... 40
Avgifter ... 41
Helseadvarsel ... 42
Å slutte og snuse ... 42
Reklameforbud ... 42
11.2.1.2 EU ... 43
11.2.1.3 Finland – et eksempel på konsekvenser av et totalforbud av snus ... 43
11.2.2 Snus er mindre helsefarlig enn alternativet sigarettrøyking og bør foretrekkes ... 43
11.2.2.1 Snus som røykeavvenningstiltak ... 43
Positive funn ... 44
Negative funn ... 44
Legers anbefaling ... 44
11.2.2.2 Snus som skadereduserende tiltak ... 44
”The Swedish Experience” ... 44
Andre eksempler på snus som skadereduserende tiltak ... 45
11.2.2.3 Norges holdninger ... 45
Snus som røykeavvenning i Norge ... 45
Snus som skadereduserende tiltak i Norge ... 46
11.2.2.4 Internasjonale synspunkter ... 46
Snus som røykeavvenningstiltak ... 46
11.2.3 Snus er ikke dokumentert å være av en slik helsefare at det er grunn til å sette i verk tiltak ... 47
11.3 DELKONKLUSJON SAMFUNNSRESPONS ... 49
12 KONKLUSJON; BØR SNUS FORBYS? ... 51
13 FORSLAG TIL VIDERE FORSKNING ... 54
14 KRITISK VURDERING AV EGENE RESULTATER/FEILKILDER ... 55
15 VEDLEGG 1 – UTFYLLENDE INFORMASJON ... 57
15.1 STUDIEDESIGN ... 57
15.2 PROBLEMSTILLING 2:SNUS OG KREFTRISIKO ... 58
15.2.1 Kreft ... 58
15.2.1.1 Tumorklassifikasjon ... 58
15.2.1.2 Neoplasier og kreft - et resultat av arv, miljøfaktorer og alder. ... 59
15.3 PROBLEMSTILLING 3:ANDRE HELSERISIKI VED SNUSBRUK ... 61
15.3.1 Metabolske forstyrrelser ... 61
15.3.1.1 Diabetes type 2 ... 61
15.3.1.2 Metabolsk syndrom ... 61
15.4 PROBLEMSTILLING 4:SAMFUNNSRESPONS ... 62
15.4.1.1 Sverige... 62
15.4.1.2 Norge ... 62
15.4.1.3 EU ... 62
16 REFERANSELISTE ... 63
1 FORORD
Oslo, 18. oktober 2009
Som medisinstudenter er vi mer enn gjennomsnittlig opptatt av helse. Alt i de første semestrene noterte vi oss at det var få medisinstudenter som røykte, men at det var overraskende mange som snuste - mannlige, men også kvinnelige studenter. Flere av oss begynte å diskutere hvorvidt snus var kreftfremkallende eller ikke. Det var mye påståelighet og stor diskrepans i meninger i
gruppen.
Trine Ruud bestemte seg for å skrive en prosjektoppgave om snus, og fikk Borghild Roald som veileder. Arbeidet var allerede i gang da Benedicte Berle Broch også meldte sin interesse, og hun fikk fakultetets tillatelse til å bli med på oppgaven. Vi har begge synes det har vært positivt å arbeide sammen med oppgaven. Vi har hatt fruktbare diskusjoner, og det å være sammen om en større oppgave har gitt oss ekstra motivasjon og entusiasme.
Sammen avgjorde vi at vi skulle velge en litteraturstudie, fordi vi forstod at det ville være nyttig å lære seg å analysere og vurdere kvaliteten av studier samt å lære seg til å være kritisk til valg av studiedesign og konklusjoner i studiene. I ettertid synes vi begge at vi gjorde et lurt valg, og vi har allerede hatt glede av den erfaringen vi har fått ved litteratursøk på internett i andre faglige øyemed.
Etter hvert som arbeidet skred fremover, fikk vi flere tankevekkere. For eksempel var det interessant å erkjenne at medisinstudiet i all hovedsak fokuserer på helse som fravær av sykdom og lite av det perspektiv at helse også innebærer faktorer som velvære og autonomi. Vi ervervet ny, spennende kunnskap, som at snusing ser ut til å kunne gi svangerskapsforgiftning
(preeklampsi) i svangerskapet, og at skadereduksjonsperspektivet trolig kan virke sosialt utjevnende.
Vi bestemte oss tidlig for å inkludere personlige intervjuer i oppgaven. Dette har vi ikke angret på. Vi er svært fornøyde med valget av fagpersoner vi har intervjuet, og vi ønsker å takke dem for bidragene deres.
Underveis i arbeidet har vi til vår glede fått veldig mye positiv respons. Vi har registrert at dette er et tema som fenger allmennheten så vel medisinstudenter. De aller fleste har en mening om snus og samfunnsrespons. Dette har gitt oss inspirasjon og skriveglede. I tillegg har vi altså vært så heldige at vi har hatt Borghild Roald som veileder. Hun er virkelig et fantastisk kunnskapsrikt og engasjerende menneske som vi ønsker å takke for all god hjelp og bistand!
Trine Ruud Benedicte Berle Broch
2 ABSTRACT
In excess of 10% of the Norwegian population are snus-users, and the proportion is increasing.
An average user of smokeless tobacco is a highly educated man, 25-44 years. Men aged 16-24 years consume more smokeless tobacco than cigarettes. Consumption in young women has changed from not measurable in 2003 to just over 5% in 2008.
Norway is one of few countries in Europe that allow the sale of snus. The turnover is increasing and the consequences are uncertain.
In this task we have considered whether the sale of smokeless tobacco also should be banned in Norway. In order to do this, we have evaluated the health risks, prevention opportunities, consumption and trends. This has provided the basis for further consideration of social responsibility, response, and ethics related to the use of smokeless tobacco products.
We found indications that large doses of smokeless tobacco used over several decades can lead to a moderately increased risk of cancer of the mouth, throat, esophagus and pancreas. There is a possible link between snus and reversible lesions in the oral cavity, possible increased risk of type 2 diabetes, metabolic syndrome and heart attack. Pregnancy and breast-feeding among snus- using mothers seems possible to give serious healthconsequences for the child. There is a need for more research on the health consequences of using snus.
In Norway, there are currently strict restrictions. We have high taxes and a desire to sharpen the health warning on the use of all tobacco. The objective is the lowest possible turnover; a zero vision as we understand it.
However, in some parts of the population, a shift from cigarette smoking to smokeless tobacco provide a major health benefit. Despite the health hazards of smokeless tobacco, it is perhaps more important to optimize the public health and reduce the social gradient than to achieve zero vision.
We have not found weighty reasons snuff should be banned.
3 SAMMENDRAG
Drøye 10 % av Norges befolkning snuser, og andelen er økende. Gjennomsnittsbrukeren av snus er en høyt utdannet mann, 25-44 år. Menn i alderen 16-24 år konsumerer per i dag mer snus enn sigaretter. Forbruket hos unge kvinner har endret seg fra ikke målbart i 2003 til drøyt 5 % i 2008.
Norge er et av få land i Europa som tillater salg av snus. Omsetningen er økende og
konsekvensene usikre. I denne oppgaven har vi vurdert hvorvidt salg av snus også bør forbys i Norge.
For å ta stilling til dette har vi vurdert helserisikoen, forebyggingsmuligheter, forbruk og trender.
Dette har gitt grunnlaget for videre vurdering av samfunnsansvar, -respons og etikk relatert til bruk av snusprodukter.
Vi fant indikasjoner for at store doser snus brukt over flere tiår kan gi en moderat økt risiko for kreft i munnhule, svelg, spiserør og bukspyttkjertel. Det er en mulig sammenheng mellom snus og reversible lesjoner i munnhulen, mulig økt risiko for diabetes type 2, metabolsk syndrom og hjerteinfarkt. Svangerskap og amming hos mødre som bruker snus ser ut å kunne gi alvorlige konsekvenser for barnet. Det er behov for mer forskning på helsemessige konsekvenser av å snuse.
I Norge er det i dag strenge restriksjoner, høye avgifter og ønske om å skjerpe helseadvarselen på bruk av all tobakk. Målsetningen er lavest mulig omsetning; en nullvisjon slik vi oppfatter det. I enkelte deler av befolkningen vil imidlertid et skifte fra sigarett røyking til snus gi en stor helsegevinst. Til tross for helsefarene med snus er det kanskje viktigere å optimalisere folkehelsen og minske den sosiale gradient enn å oppnå nullvisjon.
Vi har ikke funnet tungtveiende årsaker til at snus bør forbys.
4 INNLEDNING
Snus er et tobakksprodukt i kategorien ”tobakk for oral bruk”. Tobakk for oral bruk inkluderer tyggetobakk, våt og tørr snus og produseres og brukes hovedsakelig i Sør- og Nord- Amerika, Afrika, Midt-Østen, India og Europa (1). Snus, eller moist snuff, har sin utbredelse i Nord- Europa, Nord- og Sør-Amerika og Sør-Afrika (1). På grunn av store ulikheter i amerikansk og europeisk snus (2), er det viktig å presisere at den videre omtale av snus i denne oppgaven kun omfatter Nord-europeisk snus og snusbruk.
En økende andel av den norske befolkningen bruker snus, enten som røykeavvenning eller som førstevalgt tobakksprodukt (3). Drøyt 10 % av Norges befolkning bruker snus, og andelen er økende (3). I 2006 var det ca 336.000 snusbrukere i Norge, og de konsumerte i gjennomsnitt 2,1 kg snus hver per år (3). En gjennomsnittlig snusbruker i Norge er en mann, gjennomsnittlig til høyt utdannet, med lønn over gjennomsnittet, alder mellom 16 og 34 år (4).
Norge har aktivt brukt lovgiving som virkemiddel for å redusere tobakkbruk (5).
Tobakksskadeloven av 1975 fjernet tobakksreklame, innførte advarsel på tobakkprodukter og 16 års aldersgrense for kjøp. I 1988 kom restriksjoner i muligheten til å røyke på offentlige steder og arbeidsplasser. I 1996 ble det forbudt med indirekte reklame, røyking i skoletiden og
aldersgrensen for kjøp ble hevet til 18 år. ”Røykeloven” som trådte i kraft 1.juni 2004 innebærer at alle serveringssteder i Norge skal være røykfrie (5). Snus er omfattet av reklameforbudet og aldersgrensen, men som EØS-medlem måtte Norge nedjustere helseadvarslene på snusboksene.
Internasjonalt er det strenge tiltak mot snusbruk. EU innførte snusforbud i 1992 (6).
Begrunnelsen var at nye tobakksprodukter ikke skulle spres til nye brukergrupper. Sverige er, som eneste EU-land, innvilget unntak fra forbudet (7). Australia, New Zealand, Israel og Hong Kong har også innført forbud mot salg av snus (8).
Det er gjort få studier på konsekvensene av snusbruk. Tilgjengelige forskningsresultater har ikke entydige konklusjoner mht helserisikoen.
- Bør snus forbys? -
Temaet har vært mye omtalt i ulike norske medier de siste år. Medieomtalen skyldes bl.a. en markant økning i snusbruken i visse deler av befolkningen. Det økte forbruket av snus bidrar til økt forskningsfokus, større studiepopulasjoner og mer relevant forskning på området.
Samfunnsmessig bidrar det til at norske helsemyndigheter igjen vurderer å skjerpe advarselen på snusboksen. Det aktualiserer også revurdering av hvilke forebyggende, bruksreduserende og avvennende tiltak samfunnet bør ta i bruk for å redusere skadeomfanget av tobakksbruk.
Ungdomstiden er kritisk med hensyn til fremtidig tobakkbruk. Det er i denne aldersgruppen at den første eksperimenteringen skjer, og utfallet i disse få årene har mye å si for den enkeltes fremtidige holdning til tobakksbruk. Aktiv forebygging i denne fasen av livet vil spare individet for potensielle helseskader og ha store samfunnsøkonomiske konsekvenser.
Denne litteratur- og intervjustudien er ment å gi en bred presentasjon av ulike problemstillinger knyttet til bruk av snus. Målet er å sammenfatte aktuell forbrukerstatistikk og nåværende forskningsbaserte kunnskap, og vurdere disse opp mot dagens offisielle retningslinjer og
holdning til snusbruk hos norske helsemyndigheter. På individnivå ønsker vi å gi leseren adekvat informasjon til å ta sine egne valg med hensyn til eget snusbruk. I et samfunnsmessig perspektiv ønsker vi å bidra med innspill til alternativ samfunnsrespons overfor snusbruk.
Fokus er på fire hovedområder; trender og forbruk, kreftfare og snus, andre helserisiki ved snusbruk og samfunnsrespons.
5 PROBLEMSTILLINGENE
5.1 PROBLEMSTILLING 1: TRENDER OG FORBRUK
Oversikt over dagens forbruk av snus i Norge, hentet fra ulike kilder. I tillegg skissere mulig endring i forbruksmønsteret. Dette er viktig basisinformasjon for å forstå omfanget av eventuelle helserisiki og behovet for adekvat samfunnsrespons.
5.2 PROBLEMSTILLING 2: KREFTFARE OG SNUS
Samlet vurdering av dagens forskningsbaserte kunnskap om kreftrisiko ved bruk av snus, basert på litteratursøk i PubMed.
5.3 PROBLEMSTILLING 3: ANDRE HELSERISIKI VED SNUSBRUK
Samlet vurdering av andre mulige helseproblemer enn kreft ved bruk av snus, basert på litteratursøk i PubMed.
5.4 PROBLEMSTILLING 4: SAMFUNNSRESPONS
Denne problemstillingen har to formål. Vi sammenfatter først ulike strategiske metoder som kan anvendes ved regulering av tobakksforbruk og – omsetning. Videre skisserer vi tre ulike
holdninger lokale myndigheter kan innta i forhold til innbyggernes snusbruk og vurderer disse opp mot funn fra litteraturstudiene. På bakgrunn av dette drøfter vi fordeler og ulemper ved norske myndigheters retningslinjer for omsetning og bruk av snus.
6 METODE
6.1 METODEVALG
Oppgaven er basert på litteratursøk, statistikk og intervju av ressurspersoner (personal
communications). Litteraturstudie kombinert med selekterte personlige intervjuer ga oss et godt utgangspunkt for å vurdere snus fra ulike perspektiver. Hovedsøket på PubMed relatert til temaet snus var basert på en rekke utvalgte kriterier og begrensninger som beskrevet under.
Litteraturreferansene fra vårt hovedsøk ble sortert i henhold til relevans til de fire problemstillingene; trender og forbruk, kreftrisiko, andre helsemessige konsekvenser og samfunnsrespons. Artiklene ble nøye lest og diskutert. Enkelte studier ble forkastet grunnet uakseptabelt antall feilkilder eller andre svakheter. På den annen side har vi inkludert enkelte studier til tross for vesentlige svakheter. Der dette har skjedd, er svakheten er påpekt sammen med resultatet.
Vi vurderte på bakgrunn av den relevante litteraturen om det er nok forskningsmessig evidens for å hevde at snusbruk medfører økt risiko for ulike typer helsemessige konsekvenser. Dette ga oss et grunnlag for å vurdere hvorvidt snus er helsefarlig og dermed bør forbys også i Norge.
Gjennom semistrukturerte intervjuer av utvalgte ressurspersoner har vi fått innblikk i hva den offentlige snusdebatten fokuser på. Vi har også fått et oppdatert bilde av hvor snus står per i dag samt pågående og planlagte forskningsprosjekter. Det har vært lærerikt, spennende og berikende å samtale med mennesker med ulike vinklinger på snusens plass i vårt samfunn.
Alt i alt har dette gitt oss mer spesifikk kunnskap som har gjort oss bedre i stand til drøftingene i denne oppgaven.
6.2 BEGRENSNINGER I METODEN
Et godt litteratursøk er avhengig av at hovedsøket er best mulig definert. Det gjelder å
identifisere et begrenset antall relevante artikler uten at viktige artikler faller utenom søket. Våre begrensninger i søket kan ha bidratt til at vi mistet noen relevante og gode artikler. Generelt fant vi få vitenskapelig gode studier med hensyn til snusbruk. Enkelte vurderinger er derfor basert på et fåtall artikler.
Utbyttet og verdien av de personlige intervjuene var avhengig av flere faktorer. Det var
essensielt at vi fant frem til riktige fagpersoner samt at vi på intervjutidspunktet selv hadde nok kunnskap til å innhente og diskutere relevant informasjon. Disse intervjuene ble derfor gjort etter litteraturstudiene våre.
Statistisk informasjon kan være begrensende hvis den er basert på gamle data. Vi var heldige og fikk oppdaterte tall fra 2009 fra Statistisk Sentralbyrå.
6.3 HVILKE DATA OPPGAVEN BYGGER PÅ 6.3.1 Datainnsamling
Vi arbeidet mye med å bygge opp et godt søk i PubMed. Snus er hovedtema og også kjernen for å avgrense antall treff.
Hovedemne i MeSH (9) ved søk på ”oral tobacco” er ” Tobacco, Smokeless”. Under ”Tobacco, Smokeless” fant man undergruppene Smokeless Tobacco, Oral Tobacco, Chewing Tobacco og Snuff. Av disse undergruppene utelukket vi ”chewing tobacco”. Kun snuff var spesifikt nok for vår oppgave. Dette indikerer at ”oral tobacco” måtte spesifiseres til søkeordet ”snuff”, og avgrenset slik at vi fikk treff på våt/”moist” snus/”snuff” og utelukket alle andre varianter.
Snuff NOT chewing tobacco med generelle begrensninger på ”Limits” ga 40 treff. Et søk på
”moist snuff” med generelle begrensninger på ”Limits” ga kun 50 treff. Da søkene ”moist snuff”
og ”snuff NOT chewing tobacco” ble for lite inkluderende valgte vi å avgrense søket på følgende måte:
”sweden OR norway OR scandinavia AND snuff NOT asia NOT africa NOT america.
Limits: published in the last 10 years, Humans, Male, Female”.
I dette søket er ”snuff” hovedordet, avgrenset av produksjons- og konsument land vi henholdsvis ønsket og ikke ønsket å forholde oss til basert på hvilke produkter som produseres og
konsumeres. I Sverige produseres og konsumeres det hovedsakelig snus slik vi kjenner den.
Norge og Skandinavia er lagt inn i søkekriteriet for å omfatte undersøkelser foretatt på norske og skandinaviske brukere hvilket også hovedsakelig omfatter kategorien ”moist snuff”.
Utelukkelsen av asiatiske, afrikanske og amerikanske land/produkter/studier er gjort for å utelukke snusprodukter som faller utenfor det snusproduktet vi fokuserer på i denne oppgaven.
Dette søket ga 113 treff.
6.3.1.1 Personlige intervjuer
Vi hadde samtaler med følgende personer i Helsedirektoratet: fungerende avdelingsdirektør Hege Wang (10), jurist Vera Vislie (11) og rådgiver Ove Jørgensen (12), sistnevnte med ansvar for nettstedet www.fristedet.no. Videre møtte vi Karl Erik Lund (13), forskningsleder ved Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS). Han er en meget kjent og engasjert profil innen tobakksforskning. Vi hadde også samtale med professor i medisinsk etikk, Jan Helge Solbakk (14) og mottok muntlig innspill fra advokat Pål Kvernaas (15), norsk arbeidsrettsadvokat og e- post svar fra rådgiver Helle Jensen (16) i Kunnskapsdepartementet.
6.3.1.2 Andre
I tillegg til litteraturlisten fra hovedsøket har vi via andre kilder funnet et begrenset antall studier og publikasjoner som det også refereres til i oppgaven. Primært er disse funnet via
kildehenvisninger i artikler fra hovedsøket, alternativt funnet fra på nettsidene til offentlige helsemyndigheter i EU, Sverige og Norge og produsentinformasjon.
6.3.2 Eksisterende litteratur
Generelt har det til nå vært forsket lite på snus og helserisiko og forebyggende arbeid. Langt de fleste artiklene er fra Sverige. Mange av de svenske artiklene baseres i tillegg på de samme studiene. Primært går to store databasegrunnlag igjen, henholdsvis MONICA/Vesterbotten studien og Bygghälsan (Swedish Construction Industry’s Organisation for Working Environment Safety and Health). I tillegg er det gjort flere studier omkring ishockeyspillere i Sverige. Man kan lett få inntrykk av at det dreier seg om en og samme studie, hvilket det ikke gjør. Det dreier seg om flere ulike studier relatert til samme populasjon.
MONICA/Vesterbotten studien er en Health examination study (HES) i regi av WHO (17).
Fokus er på kardiovaskulære risikofaktorer. Datagrunnlaget er fra 31 sentre i 21 land fra 1980 og -90 årene. Det svenske materialet fra Vesterbotten er ved flere anledninger brukt som
databasegrunnlag for å studere sammenhengen mellom snus og kardiovasklulær risiko (18).
Bygghälsan (Swedish Construction Industry’s Organisation for Working Environment Safety and Health) er en nasjonal undersøkelse fra Sverige, gjennomført i tidsrommet 1971 til 1990 (19). Studien inneholder data fra 392.000 bygningsarbeidere (94 % menn), innsamlet på regulær basis for det svenske Arbeidsmiljöinstituttet. Innsamlede data inkluderer eksposisjon for
asbest/MMMF (Man-Made Mineral Fibers)/Silica støv samt tobakksvaner. Arbeiderne var i tillegg til en helsesjekk der det ble registrert data relatert til blodtrykk, hørsel og blodprosent.
Disse data er koblet mot nasjonale svenske registre av dødelighet og kreftinsidens. Avdøde ble
registrert med dato og årsak for dødsfallet, og krefttilfeller med diagnosedato, ICD7 kode og patologisk anatomisk diagnose.
Ishockeystudiene (20;21) er fra ishockeymiljøet i Sverige, der snus er etablert og akseptert. Da prevalensen av snusbrukere er så høy blant ishockeyspillere har det vært interessant å studere nettopp dette miljøet. Det er ikke tilfeldig at snusboksen er utformet som en ishockeypuck!
Gøteborg Universitet, avdeling for parodontologi og Karlstad Universitet m.fl. har i en del år gjort studier omkring snusbruk hos ishockeyspillere. Svenske folkhälsa-institut gjennomførte i perioden 1999-2001 38 tobakkspreventive studier, hvorav en stor i ishockeymiljøet.
6.3.3 Valgt litteratur per problemstilling 6.3.3.1 Problemstilling 1
Drøftingen er basert på 16 artikler fra hovedsøket. I tillegg har vi brukt faktatall fra Statistisk sentralbyrå (4), tall fra Swedish match (22), og SIRUS (23). Antall svenske studier er 15, alle basert på undersøkelser foretatt i Sverige. Det er kun en norsk studie (24). Alle artiklene er publisert de siste 10 år. Det dreier seg i hovedsak om longitudinelle studier. De eldste studiene er påbegynt i 1969 mens halvparten av studiene har kun pågått på 1990- og 2000-tallet.
Studiedesign: Kvantitative studier: 13, herunder tre tverrsnittundersøkelser, tre kasus-
kontrollstudier og syv kohortstudier bl.a. MONICA-studien (17). To metaanalyser. Kvalitative studier: 1.
6.3.3.2 Problemstilling 2
Drøftingen er basert på 11 artikler fra hovedsøket. Ni av artiklene er basert på datagrunnlag fra Svensk populasjon, hvorav fem kohortstudier er basert på data fra Bygghälsan. Hoveddelen av artiklene er publisert mellom 2005 og 2008. Studiene har vurdert risikoen for kreft i munnhule, svelg, spiserør, magesekk, bukspyttkjertel, lunge, malignt melanom, nyre, urinblære og lymfe.
Inndeling er foretatt etter ICD-10 klassifikasjonssystemet (25).
Studiedesign: Av de 11 artiklene fra hovedsøket er syv cohortstudier, tre kasus-kontroll studier og en systematisk oversikt.
6.3.3.3 Problemstilling 3
Vårt hovedsøk består av til sammen 27 artikler som omhandler snus og eventuelle risikofaktorer annet enn kreft. Disse er fordelt på seks artikler som omhandler lesjoner i munnhulen, fem artikler om metabolske effekter, ti artikler som omhandler kardiovaskulære sykdommer, to artikler om graviditet og amming og fire artikler om andre risikofaktorer. I tillegg inkluderes en norsk spørreundersøkelse fra 2009 (26).
Studiedesign: Av de 27 artiklene fra hovedsøket er ni kohortstudier, åtte kasus-kontrollstudier, seks tverrsnittundersøkelser, to prevalensstudier og to randomiserte kontrollerte studier.
6.3.3.4 Problemstilling 4
Drøftingen er basert på 17 artikler fra hovedsøket, hvorav tolv studier og fem
kommentarer/metaanalyser. I tillegg den offentlige høringen på Lov om vern om tobakksskader (5) samt samtaler med jurist Vera Vislie, rådgiver Ove Jørgensen (12) og direktør Hege Wang i Helsedirektoratet (11) og, Karl Erik Lund i Statens institutt for rusmiddelforskning, SIRUS (13), rådgiver Helle Jensen i Kunnskapsdepartementet (16) og advokat Pål Kvernaas (15).
Antall svenske artikler er 11, alle er basert på undersøkelser foretatt i Sverige. Det er også en finsk studie, men ingen norske. Alle artiklene som er inkludert i litteratursøket er publisert de siste 11 år. De fleste er longitudinelle studier som ble påbegynt på 1990-tallet, avsluttet tidlig på 2000-tallet.
Studiedesign: Kvantitative studier: 12, herunder en tverrsnittundersøkelse, tre kasus-
kontrollstudier og fem kohortstudier, tre retrospektive studier. Fem kommentarer/metaanalyser.
6.3.4 Kvaliteten på valgt litteratur
Hovedtrenden er at relevansen er omvendt proporsjonal med artikkelens alder. Dette gjelder både prinsipielt og fordi innholdet i snus nå er betydelig mindre karsinogenet enn tidligere. Dette vanskeliggjør validiteten av de longitudinelle studiene. Det finnes imidlertid gode,
grunnleggende artikler som er eldre enn 20 år mht sammensetting av snus og virkestoffer med antatt helsemessige konsekvenser. Vi ser viktige begrensning i kvalitet ved at flere artikler baserer seg på samme datagrunnlag fra de tre store svenske studiepopulasjonene. Vi tror imidlertid ikke at kvalitetene på studiene begrenses av at langt de fleste artikler er produsert i Sverige, som også er den største kommersielle produsent av snustypen vi diskuterer. Vi tror snarere det er et uttrykk for at problemstillingen der er forskningsmessig viktig grunnet den store utbredelse av snusbruk.
Vi har også brukt produksjons- og markedsinformasjonsdata fra hjemmesiden til største leverandør av snus til det norske markedet, Swedish Match. Vi anser kilden som noe svak og ikke helt nøytral i forhold til snus som produkt, men adekvat i forhold til den informasjonen vi har hentet ut.
Et kjerneproblem ved tobakkstudier er konfundering. Det innebærer at det er vanskelig å systematisere hvem som over tid er røykere, hvem som er snusbrukere og hvem som er
kombinasjonsbrukere. Videre ser man ofte et samtidig høyt alkoholforbruk samt andre negative livsstilsfaktorer. Det er derfor vanskelig å tolke funnene i studiene og konkludere klart. Det er for eksempel ikke vist at de som erstatter sigaretter med snus ikke begynner å røyke igjen senere.
Man kan med god grunn si at det er svært komplisert å gjennomføre gode snusstudier.
7 GENERELT OM SNUS
7.1 SNUSPRODUKTER OG GEOGRAFISK UTBREDELSE
Snus er tobakk for oral bruk. Denne gruppen tobakksprodukter produseres og brukes hovedsakelig i Sør- og Nord Amerika, Afrika, Midt-Østen, India og Europa og omfatter tyggetobakk og oppkuttet tørr eller våt tobakk som brukes under overleppen. Moist snuff eller Swedish snuff er en våt, oppkuttet tobakksmasse til bruk under overleppen og har sin utbredelse i Nord-Europa, Nord- og Sør-Amerika og Sør-Afrika (1). Det er store ulikheter på amerikansk og europeisk snus (2). Denne oppgaven drøfter kun nordeuropeisk/svensk snus.
7.2 SVENSK SNUS
7.2.1 Markeds- og produktinformasjon 7.2.1.1 Markedsinformasjon
Nord-europeisk snus selges løs eller ferdig pakket i porsjonsposer, og anvendes under overleppen. En boks løs snus er 50 gram, mens en boks med porsjonssnus er på 24 gram og inneholder 23 porsjoner. Største produsentland er Sverige, og produsenten Swedish Match har en markedsandel på 85 % av det Nordiske snusmarkedet (22). De største konsumentlandene er Norge og Sverige.
Bilde 1: Utvalg av snus i en tilfeldig valgt dagligvare
7.2.1.2 Produksjonsprosessen
Tobakken males under produksjonsprosessen, smakstilsettes, blandes med salt og vann samt varmebehandles. I motsetning til annen snus blir svensk snus varmebehandlet, men ikke fermentert. Det betyr at svensk snus ikke er gjæret. Dette gjør svensk snus steril samt fuktig i forhold til den tørre, internasjonale snus og tyggetobakk. Mengde nitrosaminer blir mindre i steril, våt snus enn i samme mengde fermentert, tørr snus (2). Produksjonen av snus ved Swedish Match er underlagt den svenske næringsmiddelloven. I følge Swedish Match innebærer det at tilsetningsstoffene som brukes er godkjente tilsetningsstoffer for næringsmidler og at den
hygieniske standarden er høy. Videre har Swedish Match også utviklet en egen kvalitetsstandard, GothiaTek®. Standarden stiller strenge krav til produksjonsmetoder samt bestemmer
maksimumsverdien for de skadelige stoffene som naturlig finnes i tobakksplanten (22). Som følge av det har svenskprodusert snus redusert innholdet av potente kreftfremkallende stoffer, de tobakkspesifikke nitrosaminene (TSNA), med 85 % (2).
7.2.2 Innholdet i svensk snus og biologisk virkning
Innholdsfortegnelsen på en boks løs General snus lyder som følger: ”Vatten, tobak,
fuktighetsbevarende medel (E422, E1520), smaksförstärkare (koksalt), surhetsregulerande medel (E500), aromer inklusive rökaroma.”. En mer detaljert oversikt (Tabell X) viser at vann og tobakk utgjør nærmere 90 % av innholdet i en boks snus. Det er vel dokumentert at tobakk inneholder nikotin. Videre er det smakstilsetninger, fuktighets- og pH-bevarende midler.
Ingredient Function %
Water 55,0
Tobacco 33,0
Sodium chloride Taste enhancer 4,5
Propylene glycol Humectant 3,3
Glycerol Humectant 3,0
Sodium carbonate Acidity regulator 1,7
Spirits Processing aid/solvent 0,3
Natural and artificial flavours Flavour 0,1
Tabell 1: Innholdet i General (løssnus) (22)
7.2.2.1 Nikotin.
Nikotin finnes i all tobakk. Nikotininnholdet i 1g General løssnus er 8.84 mg (+/- 0.40 mg) hvorav 2.74 mg (+/- 0.18 mg) ekstraheres ved bruk. Til sammenlikning inneholder en Prince Mild sigarett 10mg nikotin i følge innholdsfortegnelsen på pakken. Nikotinvirkningen er avhengighetsskapende. I dette ligger det at en bruker får økt motivasjon ved gjentatt bruk, toleranseutvikling og ubehagsfølelse ved opphør.
7.2.2.2 Salter
Snus har et saltinnhold på 4,5 %. Det er hevdet at det høye saltinntaket kan forklare en eventuell effekt på blodtrykket (27).
7.2.2.3 pH-regulerende middel.
Svensk snus har et pH nivå på 7.8-8.5, hvilket er høyere enn sammenliknbare amerikanske produkter. Det økende pH-nivået gir mer effektivt nikotinopptak (27). En porsjon General løssnus har pH nivå på 8,4 og maksimal plasmakonsentrasjon av nikotin etter 30 minutters eksponering er målt til 29.00 ng/ml (+/- 8.53 ng/ml) (27).
7.2.2.4 Aroma.
Siste trend innen snusproduksjon er tilsetninger av aromastoffer, gjerne i kombinasjon med en fancy innpakning. I tillegg til den tradisjonelle snusen, kan en nå velge mellom ulike fargerike bokser med ulik smak som for eksempel lakris eller mint. Snus med aroma selges i porsjonspakker og målgruppen er jenter. Det er gjort lite forskning på de helsemessige og fysiologiske konsekvensene av aromatilsetninger i snus. Vi vet at aromatilsetninger tilsier økt antall
kjemiske stoffer i snusen. Mer forskning er ønsket. Bilde 2: Aromatisert snus med fancy design
7.2.2.5 Tobakkspesifikke N-nitrosaminer (TSNA)
TSNA er blant de kreftfremkallende stoffene som er identifisert i tobakksprodukter. De dannes gjennom aldring og fermentering (gjæring) av tobakk. De mest potente karsinogenene blant dem er N´nitrosonornikoyin (NNN) og 4-(metylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanon (NNK).
Karsinogener som TSNA, volatile nitrosaminer NDMA og N-nitrosodiethylamine er funnet i saliva (spyttet) hos brukere av røykfri tobakk (28).
Svenske næringsmiddelstilsynet (2) har vurdert TSNA innholdet i svenskprodusert snus.
Rapporten understreker viktigheten av at svenskprodusert snus de siste tiårene har blitt varmebehandlet, ikke fermentert. Det gir sterile snusprodukter og medfører mindre nitritt og følgelig lavere innhold av TSNA. De to siste tiårene har TSNA nivået i svensk snus blitt redusert med 85 %. Både NNN og NNK er kreftfremkallende i dyremodeller. NNN kan forårsake svulster i spiserøret og nesehulen, mens NNK utløser svulster i lungene, nesehulen, bukspyttkjertel og lever (29). Det meste av amerikansk moist snuff er fermentert, hvilket resulterer i høyere innhold av nitritt og nitrosaminer, spesielt TSNAs sammenliknet med svensk snus.
7.2.3 Opptak, metabolisering, utskillelse av substanser i snus
For å forstå de helsemessige konsekvensene av snusbruk er det viktig å kjenne til snusens innhold samt opptak og utskillelse i kroppen. Sentralt er omsetning av nikotin og andre karsinogene stoffer. Data er hentet fra WHO (30) med mindre annet er oppgitt.
7.2.3.1 Nikotin Opptak
Det er veldokumenterte forskjeller mellom absorpsjon av nikotin inntatt ved henholdsvis røykbar og røykfri tobakk. Ved snusing absorberes nikotin primært fra munnslimhinnen, mens det
absorberes i lungealveolene ved røyking. Når nikotinet først er absorbert er det imidlertid antatt at det distribueres, metaboliseres og utskilles på samme måte. Det er gjort mange studier på absorpsjon av nikotin, men få tar utgangspunkt i røykfri tobakk som bruksmåte.
Tre faktorer under brukers kontroll påvirker absorpsjonen av nikotin fra røykfri tobakk. Det er mengden produkt brukt, tiden/lengden produktet er i munnen og fluksen (bevegelsen av produktet rundt i munnhulen).
Faktorer utenfor brukers kontroll er produktets nikotinkonsentrasjon, pH i overgangen produkt til munnslimhinnen samt produktets partikkelstørrelse. pH er viktigste faktor for absorpsjon av nikotin ved moist snuff, mens fluksen er viktigste faktor ved tyggetobakk.
Omkring 90 % av tilgjengelig nikotin i røykfri tobakk frigjøres i løpet av det første minuttet.
Posesnus reduserer absorpsjonen av nikotin, muligens pga mindre fluks, mindre spyttgjennomtrenging (wetting) samt tilsetting av aromaprodukter.
Mesteparten av nikotinabsorpsjonen ved røykfri tobakk foregår i munnslimhinnen og er pH avhengig. Nikotin absorberes imidlertid også i mave-tarmkanalens slimhinner ved at snusbrukeren svelger spytt som inneholder tobakksprodukter.
Plasmakonsentrasjonen av nikotin etter en sigarett når raskt sitt høyeste konsentrasjonsnivå for deretter å halveres relativt raskt (31;32). Snus gir også en rask stigning i plasmakonsentrasjon av nikotin, tilsvarende nivået for sigaretter. Til forskjell fra sigaretter holder imidlertid
plasmakonsentrasjonen av nikotin seg etter snusbruk stabilt høy over en lengre periode. Dette forklares med forlenget eksponeringstid ved snusing, forsinket nikotinopptak via
munnslimhinnene samt mulig opptak av svelget nikotin i magesekk.
Figur 1; Plasmakonsentrasjon av nikotin ved bruk av tobakksprodukter (31),(32)
Det er viktig å merke seg at disse tallene er basert på amerikanske forbrukere og amerikansk snus. Vi antar at hovedtrekkene/prinsippene er overførbare til skandinavisk snus. Fordi det er mindre TSNA i svensk snus enn i amerikansk kan imidlertid nivået på plasmakonsentrasjonene kan være annerledes i tilsvarende studie på skandinaviske snusbrukere.
Distribusjon
Etter absorpsjon i karsystemet blir nikotin fordelt til vev i hele kroppen. Plasmakonsentrasjonen faller raskt ved intravenøs administrasjon. Raskest konsentrasjonsøkning sees i arterieblod i hjerne og lunger, mens muskler og fettvev har lavest konsentrasjon. Tilsvarende sees ved bruk av røyketobakk. Røykfri tobakk skiller seg fra andre administrasjonsformer av tobakk ved at
konsentrasjonstoppen i plasma kommer senere, men holder seg vedvarende høy i lenger tid. Som tidligere nevnt er årsakene lenger eksponeringstid samt forsinket opptak i mave-tarmkanalen pga svelging.
Metabolisering
85-90% av nikotin absorbert i kroppen er metabolisert før utskillelse. Kun 5-10 % skilles ut ikke- metabolisert via urinen. Tilnærmet all nikotinmetabolisme skjer i leveren og den er meget rask. I leveren brytes nikotin ned til metabolitten cotinine. Cotinine metaboliseres tregere enn nikotin.
17 % cotinin skilles ut uendret i urinen. Hos mennesker er mikrosomal oksidasjon av nikotin til cotinin og ytterligere nedbrytning regulert av CYP enzymer. Sluttproduktet fra nikotin og cotinin er glukuronider som er godt vannløselige og lett skilles ut via urinen. Enkelte studier påviser imidlertid også metabolisering i lungene og i hjernen. Få eller ingen studier har spesifikt dokumentert metabolismen av nikotin inntatt via røykfri tobakk, men det antas at det metaboliseres tilsvarende som røyketobakk. Det er også ukjent hvorvidt aromatilsetninger i tobakksprodukter påvirker metaboliseringen.
Utskillelse
Nikotin, cotinin og andre metabolitter skilles hovedsakelig ut via urinen.
7.2.3.2 Andre substanser
Det er ikke gjort mange studier på opptak, distribusjon, metabolisme og utskillelse av karsinogener som TSNAs. Undersøkelsene er dessuten gjort på amerikanske produkter.
Karsinogener som TSNA, volatile nitrosaminer NDMA og N-nitrosodiethylamine er funnet i spyttet til brukere av røykfri tobakk (28) og i plasma hos de samme brukerne (33).
Hatsukami et al. (34) fant ved å bytte fra amerikanske produkter til henholdsvis svensk moist snuff eller nikotinplaster hos en gruppe brukere at totalnivå i urin av NNAL (hovedmetabolitt av NNK, et viktig TSNA) var betydelig lavere ved bruk av svensk moist snuff enn ved bruk av amerikanske produkter.
Ut fra dette kan vi si at snusbrukere blir utsatt for karsinogener ved at det er påvist at de blir tatt opp i plasma og utskilt med urin.
8 PROBLEMSTILLING 1: TRENDER/FORBRUK
3.mars 2009 presenterte Statistisk Sentralbyrå de nyeste statistikkene over norsk tobakksforbruk.
Her presenteres den totale oversikten over all tobakksomsetning i Norge, sigarettrøyk og snus fordelt på forbruk, kjønn og alder samt en egen statistikk over de yngres forbruk.
8.1 TOBAKKSOMSETNING I NORGE 8.1.1 Antall omsatte snusbokser
Tall fra Swedish Match (22), den største aktør på snusmarkedet i Norden, hevder at det totale salget av snus i Norge i 2007 økte til ca. 24,7 millioner snusbokser, en økning på hele 29 prosent sammenlignet med foregående år. Swedish Match hadde en markedsandel på ca. 85 prosent. I tillegg til salget i Norge kommer salg til nordmenn via tax-free med ca. 6,5 millioner snusbokser, samt grensehandelen med Sverige som beregnes til ca. 9 millioner bokser per år.
Figur 2: Utviklingen av salg av snus i Norge, i millioner snusbokser (22)
Det er verdt å merke seg at grensehandelen med Sverige samt tax-free salget til sammen er på 15,5 millioner snusbokser. Det betyr at tilnærmet 40 % av all snus solgt til nordmenn handles utenom det norske avgiftssystemet.
8.1.2 Antall omsatte tonn tobakk
En oversikt over tobakken som selges i Norge, basert på oppgaver over det registrerte forbruket fra Toll- og avgiftsdirektoratet viser følgende forbruk.
Tabell 2: Salg av tobakken i Norge, basert på tall fra Toll- og avgiftsdirektoratet (4)
Forbruket av både rulletobakk og ferdigsigaretter er fallende, mens forbruket av snus er mer enn doblet på 10 år. Dette kan tolkes som at rulletobakk byttes ut med ferdigsigaretter, mens
ferdigsigaretter byttes ut med snus.
8.2 SNUSBRUK
Statistisk sentralbyrå har statistikker over snusbruket i befolkningen generelt og i tillegg for personer mellom 16-24 år og for elever i ungdomsskolen. Nyeste data relevant for denne oppgaven er fra 2008, foreløpig kun publisert i 2009 på hjemmesidene til SSB (4). Det totale forbruket er viktig for å få et helhetlig inntrykk av konsumet. Gruppen mellom 16 og 24 er interessant og viktig for å få et inntrykk av konsumet hos fremtidens snusbrukere.
Ungdomsskoleelevene representerer debutperioden og kan indikere hvor tidlig man må iverksette primærforebyggende tiltak.
8.2.1 Snusbruk, alle aldere
I Norge per 2008 er snusbruken størst blant personer 16-44 år. Det er hovedsakelig unge menn som snuser, men vi ser en økende kvinneandel. Kjønnsforskjellen er minst i aldersgruppen 16-24 år hvor 17 % av guttene og 5 % av jentene snuser.
Figur 3: Andel som bruker snus daglig etter alder og kjønn, 16-74 år, 2008 (4)
Kurven under (figur 4) viser at det daglige forbruket hos menn har vært fallende siste par år, mens kvinners forbruk har vært jevnt økende.
Figur 4: Andel som bruker snus daglig blant menn og kvinner, 16-74 år, 1985-2008 (4)
Det er interessant med det markante fallet i totalt snusbruk fra aldersgruppen 35-44 år til dem over 45 år. Det kan forklares ved skift i livssituasjon fra et alderssegment til et annet. Alternativt indikerer det at statistikken om ti år kan vise en permanent økning i forbruksmønsteret og at storkonsumgruppen er utvidet til å omfatte 16-54 åringer. Et slikt skifte er påvist i en svensk studie som viser at forbruket blant svenske 50-åringer er fem til ti ganger høyere enn tilsvarende aldersgruppe i Norge (35). Da gruppen 16-24 år er fremtidens konsumenter ønsker vi å gå nærmere inn på deres forbruksvaner.
8.2.2 Snusbruk blant yngre, 16 – 24 år
Vi ser en utvisking av kjønnsforskjellene i aldersgruppen 16-24 år. Figur 5 viser at jenters forbruk har hatt en markant økning siste par år, mens gutters forbruk har sunket noe og flatet ut.
Dette kan representere et nytt forbruksmønster som senere vil vise seg som utvisking av kjønnsforskjeller også i eldre alderssegmenter. Alternativt kan dette forklares med at 16-24 åringer er tilbøyelig til forbigående å prøve nye ting. I denne aldersgruppen er det en stor andel fest-snusere og jentene avstår foreløpig ikke fra nytelsesmidler under svangerskap og
ammeperioder. I samme aldersgruppe oppga 17 % av mennene at de brukte snus daglig mens ytterligere 10 % oppga å snuse av og til (Figur 6).
Figur 5: Andel som bruker snus daglig blant menn og kvinner, 16-24 år, 1985-2008 (4)
.
Figur 6: Andel som bruker snus daglig eller av og til, menn 16-44 år, 1985-2008 (4)
8.2.2.1 Snusbruk på ungdomsskolen
Det er ikke presentert data relatert til snusbruk på barneskolen, men basert på tallene i Fig.7 er det rimelig å anta at snusbruken debuterer på ungdomskolen.
Figur 7: Andel snusbrukere. Daglig/ av og til blant ungdomsskoleelever. Kjønn. Klassetrinn. (4)
Langt de fleste som stifter bekjentskap med snus på ungdomskolen bruker det av og til. Tabellen til venstre viser at det hovedsakelig er gutter som daglig bruker snus. Tabellen til høyre viser at det daglige snusbruket blant ungdomsskoleelever øker fra 0,4 % til 4 % i løpet av
ungdomsskolens tre år, og at en økende andel stifter bekjentskap med snus gjennom av og til snusing.
8.2.3 Snusbruk før og ved 16-årsalder
Ungdomsundersøkelsene (UNGHUBRO) startet med 15-16-åringer fra Oslo- og Hedmark i 2000-2001 (36). Ungdom fra fire andre fylker (Oppland, Nordland, Troms og Finnmark) deltok i årene 2002, 2003 og 2004. Tobakksbruk omfatter både dagligbruk samt av og til bruk. Studiene viser at tobakksbruken blant ungdom har endret seg vesentlig det siste tiåret. Færre ungdommer og unge voksne er dagligrøykere. Til gjengjeld er flere snusbrukere og av og til røykere.
Undersøkelsen viste at 21 % av guttene og 4 % av jentene i disse fylkene brukte snus enten daglig eller av og til.
En annen norsk studie (24) av 13-15-åringer, fant at snus tenderte mot å være en tilleggsaktivitet blant røykerne fremfor et substitutt for røyking. Hyppigere røykefrekvens var klart assosiert med høyere snusbruk.
8.3 TRENDER
8.3.1 Konvertering fra et tobakksprodukt til et annet: Sigarettkonsumet ned, snuskonsumet opp
Tabell 2 viser at sigarettforbruket i Norge har gått markant ned, mens snusbruken er mer enn doblet i tidsrommet fra 1995 til 2007. Generelt ser vi at snusbruk går opp, og sigarettforbruket er jevnt dalende for forbrukere opp til 44 år. Sentrale myndigheter og større aktører i markedet hevder dette skyldes en forbrukertrend hvor konsumenten nå foretrekker snus fremfor sigaretter og at flere slutter med sigaretter. En svensk studie påpeker det samme (37). Det finnes ikke gode nasjonale oversikter over hvor mange som konverterer fra ett tobakksprodukt til et annet og hvilket produkt de konverterer fra og til.
Swedish Match, med 85 % andel i det skandinaviske markedet hevder at flere røykere i Norge velger å gå over til snus. Deres tall viser at av dem som snuser daglig, er halvparten tidligere
røykere. Swedish match (22) har også tall som viser at utviklingen i motsatt retning, nemlig tobakksforbrukere som går fra snus til daglig bruk av sigaretter, er mye lavere. Av de som røyker daglig, er bare 1,5 % tidligere snusbrukere. Disse trendene fant vi også i svenske studier som konkluderer med at snusbrukere sjelden går over til sigaretter, mens røykere langt hyppigere går over til kun snus (37-39). Et studie (40) fulgte utviklingsmønsteret i Nord-Sverige mellom 1986 og 1999. Deres konklusjon ble at 43 % av kombinertbrukerne gikk over til kun snus mens 6 % som gikk over til kun røyking. Ingen av studiene i vårt litteratursøk har funn som taler i motsatt retning.
Det er verdt å merke seg at disse studiene ikke har noen forklaring på hvorfor flere slutter med sigaretter enn snus. Forskerne i den ovenfornevnte MONICA-studien, som tar for seg
konvertering av tobakksprodukter, hevder at endringene fra sigaretter til snus oppstod uten helseanbefaling i denne retningen og trolig var påvirket av historiske og sosiale faktorer. De konkluderer med at det ser ut som snus spilte en avgjørende rolle for sigarettnedgangen i Sverige (40). Når det gjelder opphør av et produkt, kan det være flere årsaker til dette, ikke kun at flere velger snus fremfor sigaretter på bakgrunn av helsemessige årsaker. Det kan for eksempel hende at det er vanskeligere å slutte å snuse enn å røyke, at det er billigere å snuse. De fant også at debut av sigaretter nesten utelukkende oppstod før de var 25 år, mens snusdebuten foregikk over en lengre tidsepoke. De fleste menn startet med sigarettbruk.
8.3.2 Hvordan påvirker initiell tobakksrøyk ungdommens tobakksbruk?
BROMS-studien (41) konkluderer med at tobakksbruk i ungdommen ikke er forutbestemt av om man startet med snus eller tobakk. Økningen av tobakksbruk i ungdomstiden er ikke
forutbestemt av starttidspunkt for snus eller røyk, men hvorvidt en startet med begge deler samtidig og/eller i ung alder.
8.3.3 Yngre garde viser vei
BROMS-studien (41) påpeker at debutalder er en viktig predikator for fremtidig tobakksbruk. Av den grunn benytter vi forbruksmønstret i den yngste dokumenterte aldersgruppen for å indikere trendene i det norske tobakkskonsumet.
Figur 7 viser en oversikt over tobakksforbruket i Norge med hensyn til sigarettrøyk og snusbruk for begge kjønn i aldersgruppen 16-24 år. Det er data tilbake fra 1973 for sigarettrøyk og fra 1985 for snusbruk. I følge fakta fra Statistisk sentralbyrå har det vært en sterk reduksjon i antall dagligrøykere fra 1970-tallet til 2006. Forbruket har vært jevnt synkende fra 1973, med en utflatning på 90-tallet og en markant nedgang ved inngangen av 2000. Unge menn og kvinners sigarettkonsum har fulgt hverandre tett uten de store kjønnsforskjellende, men det er særlig blant menn at nedgangen har vært stor med en halvering i perioden 1975-2006. Langt færre unge begynner å røyke nå enn på 1970-tallet. I 2006 røykte hver femte av de unge daglig, derimot har de yngre den høyeste andel av-og-til-røykere, 15 prosent.
Mennene har en markant brattere nedgang i sigarettkonsumet enn kvinner siste par år, men har også hatt en markant større økning i andelen snusbrukere. Kurven for sigarettkonsum peker fortsatt nedover mens kurven for snusbruk synes å stabilisere seg på 17 %. Det er verdt å legge merke til at det per 2008 er vesentlig flere snusbrukere enn røykere blant menn, og at andelen menn som snuser daglig er større enn andelen kvinner som røyker.
Kvinnene har hatt et jevnt fall i sigarett konsumet gjennom siste tiår og peker fortsatt nedover.
Snusbruken har vært økende siden 2005 og konsumet forventes å stige.
Figur 7: Andel som røyker eller bruker snus daglig. Alder 16-24 år, 1973-2008 (4)
Det er indikasjoner for at det har skjedd en endring i forbruksmønsteret blant norske snusbrukere og at dette manifesterer seg først i aldersgruppen 16-24 år. Det blir spennende å se tilsvarende statistisk oversikt et tiår frem i tid for å se om denne gruppen trekker med seg tobakksvanene sine inn i voksenlivet.
8.3.4 Siste trend basert på helt ferske tall per juli 2009
Trendene vi har skissert over basert på tall fra SSB mars 2009 støttes av helt ferske tall fra SSB publisert juni 2009 (42). Disse vil kun nevnes i oppgaven, da oppgaven er tilnærmet
leveringsklar når disse tallene ble publisert.
Figur 8: Snus. Helse- og levevilkårsundesøkelsen, 2008 (42)
Hovedtrekkene bekrefter at daglig snusing er økende i alle grupper av befolkningen, samtidig som antall dagligrøykere er avtagende. Videre er det verdt å leggemerke til den økende kvinneandelen av daglig snusbrukere i aldersgruppen 16-24 år.
8.4 HVA PÅVIRKER TOBAKKSFORBRUKET 8.4.1 Assosierte faktorer til tobakksbruk
Flere faktorer indikerer sannsynligheten for tobakksbruk. Det er imidlertid stor diskrepans mellom snus, røyk og assosierte faktorer.
8.4.1.1 Sosiale forskjeller
Blant voksne er det sterk sammenheng mellom dagligrøyking, kort utdanning og lav inntekt, mens det for snus er omvendt. I følge Swedish match (22) har profilen for deres snuskunder forandret seg. Bildet av snusbrukeren som en kroppsarbeidende mann i et lavstatusyrke er foreldet. Den norske snusbrukeren har høyere utdannelse og inntekt enn nordmenn flest.
Totalbefolkningen Snusbrukere** Røykere**
Andel (i %) med utdanning på videregående skole/
høyskole/universitet 68 74 66
Husholdningens gjennomsnittsinntekt 544 000 679 000 492 000
Tabell 3: Utdanning og tobakksvaner (22) **) Gjelder de som snuser respektive røyker daglig.
Denne trenden gjelder også for ungdom. Dagligrøyking er mer vanlig blant 15-16-åringer som planlegger yrkesfaglig utdanning, har skilte foreldre eller dårlig familieøkonomi. For snus er daglig bruk vanligere blant gutter i familier med god økonomi.
8.4.1.2 Utdannelse
Statens miljø for rusmiddelforskning (SIRUS) har studert tobakksvanene hos UiO-studenter (23).
Innslaget av dagligrøyking var signifikant lavere både blant mannlige (10 %) og kvinnelige studenter (9,6 %) enn blant ikke-studerende menn (27 %) og kvinner (28 %). Andelen
snusbrukere (daglig /av og til) var omtrent tre ganger høyere hos kvinnelige studenter (12 %) enn hos kvinnelige ikke-studerende (3,8 %). Blant menn var det lavere antall snusbrukere blant høyt utdannede. En svensk studie (43) som sammenlignet snusbruken blant begge kjønn hos svenske førsteårsstudenter og jevnaldrende arbeidende viser at studentene snuser signifikant mindre enn ikke-studerende. Det kan altså se ut som at det er mer populært blant norske kvinnelige studenter å snuse enn blant svenske kvinnelige studenter.
SIRUS fokuserte spesielt på medisinstudenters snusbruk. Undersøkelsen fant at
medisinstudentene snuste like ofte som andre studenter ved UiO. I en artikkel i Universitas (44) hevdes det at dette støtter opp under oppfatningen av at snus er mindre farlig enn røyk, og at medisinstudentene kan inneha kunnskap til å gjøre et bevisst valg av snus som foretrukket tobakksprodukt. En studie (45) relatert til snusbruk blant svenske leger viser at snusbruken i denne yrkesgruppen er økende. Det kan bidra til et feilaktig inntrykk av at snus er uten helsemessige konsekvenser.
8.4.1.3 Alkoholkonsum
I en svensk kohortstudie (46) utført av ”Senter for tobaksprevension” ønsket man å se på sammenhengen mellom sigarettforbruk, snusbruk og alkoholkonsum. Man fant en klar
sammenheng mellom ungdom som bruker snus og/eller røyk og alkoholforbruk. Det estimerte gjennomsnittlige årlige forbruket av alkohol var 5-10 ganger høyere blant tobakksbrukere enn aldri-brukere, og snusbrukere hadde et høyere forbruk enn røykere. Dette skaper problemer i forskning på snus og helseskader da det blir vanskelig å finne de helsemessige konsekvenser kun fra snusbruken.
8.4.1.4 Sport
I svenske undersøkelser fant man at sport var en klart beskyttende faktor mot røyke-tobakksbruk (20;47). Enkelte idrettsmiljøer synes imidlertid å virke fremmende på snusbruken.
Ishockeystudien foretok dybdeintervju av unge ishockeyspillere for å finne hvilke miljøinnflytelser som får dem til å begynne å snuse. Kjernefunnet var at det foregikk sosialisering gjennom normer i miljøet (20).
8.4.1.5 Adferdsvansker
En studie (48) av svenske gutter i niende-klasse konkluderte med at snusing kunne være en indikator for senere stoffmisbruk og risikosøkende livsstil. Snus var statistisk signifikant
assosiert med adferdsproblem som kjøring i alkoholpåvirket tilstand, alkoholbruk, usikker sex og skoleskulking. Anonymisering sikret god svarprosent (83 %). Dette er en problemstilling som er mye diskutert i Sverige, bl.a. i den svenske Riksdagen (49).
8.4.1.6 Lovverk
I følge statistisk sentralbyrå i 2007 er det ”rimelig å anta at skjerpingen av røykeloven har bidratt til at flere velger snus fremfor, eller i tillegg til, røyk” (50).
8.4.2 Faktorer som karakteriserer de som forblir røykere og de som slutter En svensk studie (51) fant at 86 % av alle dagligrøykere forble dagligrøykere. Denne gruppen hadde større sannsynlighet for å være født i andre land enn Sverige, være ugifte, ha lavere utdanningsnivå og dårligere psykososiale forhold. 6,5 % i studien hadde gått fra å være
dagligrøykere til å bli intermitterende røykere og 7,3 % hadde sluttet å røyke ett år etter. Denne gruppen hadde et utdanningsnivå og psykososiale ressurser opp mot den generelle populasjonen, med unntak av et høyere snuskonsum, spesielt hos intermitterende røykere. Disse funnene støttes av en annen svensk studie (52) som konkluderte med at de som sluttet å røyke eller fortsatte intermitterende var unge, ugift, høyt utdannet og blitt snusbrukere i en høyere grad enn referansegruppen mens dagligrøykere hadde lavere utdanning, lavere status og var eldre.
8.5 DELKONKLUSJON TRENDER OG FORBRUK
Nyere statistikk viser at snuskonsumet i den norske befolkningen er på vei opp, mens sigarettkonsumet er på vei ned. En gjennomsnittlig snusbruker i Norge er en mann,
gjennomsnittlig til høyt utdannet, med lønn over gjennomsnittet og mellom 16 og 34 år (4).
I aldersgruppen 16-24 år sees konturene av nye trender. Det er flere snusbrukere enn røykere blant gutter og andelen snusbrukende jenter er økende. Vi mener at det blir interessant å følge konsumutviklingen i denne aldersgruppen som en indikator for fremtidig snusbruk.
Debutalderen for snus ser ut til å være tidlig ungdomsskolealder, og vi mener at forebyggende tiltak er spesielt viktig på ungdomskolen. 0,4 % dagligsnusere i 8.klassetrinn er et lavt tall og kan indikere at dette er tiden da det debuteres med snus. Det betyr at 8.klassetrinn kan være et
korrekt tidspunkt å iverksette primærforebyggende tiltak. Da er det viktig med sannferdig og god informasjon om snus samt andre forebyggende tiltak. Dette kan være belønningstiltak for
snusfrie klasser, kontraktsinngåelse, straffetiltak som gjensitting, nedsatt ordenskarakter eller melding. Responsen i Norge per i dag omtales senere. I 10.klassetrinn er det 4 % som har etablert en vane med daglig snusing, mens hele 15 % nå snuser av og til. Ved å identifisere den ikke ubetydelige gruppen av unge menn på ca 10 % som oppgir å bruke snus av og til, som vil man kunne iverksette sekundærforebyggende tiltak for å unngå konvertering til permanent, daglig konsum.
Økt forbruk blant jenter krever økt informasjon med hensyn til svangerskap, amming, prevensjonsmidler og snus.
