Infeksjoner i urinveiene
Marianne Bollestad Tjørhom, Infeksjonsavdelingen, SUS
Stipendiat ved Antibiotikasenteret for primærmedisin
Antibiotikasenteret for primærmedisin
• Fagutvikling, forskning og kvalitetssikring av antibiotikabruk i primærhelsetjenesten
• Informasjonsarbeid rettet mot befolkningen om antibiotika og resistens
• Deltakelse i grunn-, videre- og etterutdanning av leger og annet helsepersonell
• Avdeling for allmennmedisin, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo
Målsettinger:
1. Antibiotikabruken (DDD/1000innbyggere/døgn) i
befolkningen er redusert med 30 % sammenlignet med 2. Norge blant de tre landene i Europa som bruker minst 2012
AB til mennesker.
3. Gjennomsnittlig forskrivning av AB er redusert fra dagens 450 resepter til 250 resepter/1000
innbyggere/år.
4. Forskrivning av AB ved luftveisinfeksjoner er redusert med 20% målt i DDD/1000 innbyggere/døgn
sammenlignet med 2012
5. Det er gjennomført studier av sykdomsbyrde ved AB-
resistens, konsekvenser av eventuelt for lav AB-bruk og
effekt av smitteverntiltak
Humant antibiotikabruk Norge
Fastleger Ca 65%
Legevakt Ca 15%
Tannleger Ca 5%
Sykehus Ca 7.4%
Sykehjem Ca 6-7%
Urinveisinfeksjon
• Økt risiko for å få en infeksjon med en resistent bakterie innen ett år etter en eneste kort antibiotikakur.
• Det er altså 33% økning etter en cystitt-kur og over dobling av risk etter en luftveisinfeksjon-kur.
Costelloe et al. BMJ 2010:349;c2096
Luftveisinfeksjon
Antibiotikabruk og resistens – individnivå
Total use of selected antibiotics commonly used to treat urinary tract infections in Norway (wholesale statistics)
Bollestad M, Vik I, Grude N, Blix HS, Brekke H, Lindbaek M. Bacteriology in uncomplicated urinary tract infections in Norwegian general practice from 2001-2015. BJGP Open. 2017 Oct 4;1(4)
Distribution of use measured as number of prescriptions for selected antibiotics per 1000
women and men above 20 years of age
Resistens for urinveisantibiotika, E.coli
RESISTENSMEKANISMER
Horisontal versus vertikal resistensoverføring
• Plasmider
• DNA
ESBL
Definisjon:
• ESBL (extended spectrum beta-lactamase) produserende bakterier
• Betalaktamaser bryter ned penicilliner, cefalosporiner, (karbampenemer)
• Multiresistens er koblet til bakteriekloner med særlig potensial for
kolonisering og spredning mellom mennesker (plasmidoverføring)
Knothe H, Shah P, Krcmery V, Antal M, Mitsuhashi S (1983)
Transferable resistance to
cefotaxime, cefoxitin, cefamamdole and defuroxime in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Serratia marcescens.
Infect 11: 317–317
Kliebe C, Nies B, Meyer J, Tolxdorff- Neuzling R, Wiedemann A.
Evolution of Plasmid-Coded Resistance to Broad-Spectrum Cephalosporins
Antimicrobial agents and
chemotherapy, Aug. 1985, p. 302-307
Risikofaktorer:
• Bruk av cefalosporiner
• Bruk av kinoloner
• Langvarig antibiotikabruk
• Skippen I, Shemko M, Turton J et al. Epidemiology of infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella spp.: a nested case-control study from a tertiary hospital in London. Journal of Hospital Infection 2006; 64: 115-23.
• ESBL produserende E. coli og K. pneumoniae i urinisolater:
• Reise til Asia, Midtøsten, Afrika siste 2 år. (varighet over 2 uker)
• Bruk av kinoloner eller betalaktam antibiotika (unntatt mecillinam) (90 dager før testing)
• DM
• Svømming i ferskvann (siste år)
• Søraas et al. Risk factors for Community-Acquired Urinary Tract Infections Caused by ESBL-Producing Enterobacteriaceae- A- Case-Control Study in a Low Prevalence Country. PLoS One. 2013 Jul 23;8(7):e69581. doi: 10.1371/journal.pone.0069581. Print 2013
In vitro sensitivity to antibiotics used for oral treatment of uncomplicated urinary tract infections
ESBL E.coli Non-ESBL E. coli p-value
Trimethoprim n (%) 35/93 (37.6) 60/74 (81.1) <0.001
Trimethoprim sulfamethoxazole n (%) 40/93 (43.0) 62/72 (86.1) <0.001
Nitrofurantoin n (%) 89/93 (95.7) 73/74 (98.6) 0.27
Mecillinam n (%) 91/93 (97.8) 73/74 (98.6) 0.50
Ciprofloxacin n (%) 49/88 (55.7) 15/16 (93.8) 0.01
Urinveisinfeksjoner
Ukomplisert cystitt Symptomer ved akutt
ukomplisert cystitt går som
regel over spontant i løpet av
en uke. Antibiotika er først og
fremst indisert for å forkorte
symptomsvarigheten. Vent-og-
se-strategi med råd om rikelig
drikke er en fullt ut adekvat
behandling dersom kvinnen
ønsker det.
Luftveis- og urinveisinfeksjoner:
Antibiotikabruken er "tøyelig"
http://www.antibiotikaiallmennpraksis.no/
• Følsom ved standarddose (S): En mikroorganisme er kategorisert som følsom ved standarddose når det er en høy sannsynlighet for
terapeutisk suksess ved å bruke et standard doseregime for det aktuelle antibiotikumet.
• Følsom ved økt eksponering (I): En mikroorganisme er kategorisert som følsom ved økt eksponering når det er en høy sannsynlighet for terapeutisk suksess fordi eksponering av det antimikrobielle middelet er økt ved å tilpasse dosering eller ved økt konsentrasjon på
infeksjonsstedet.
• Resistent (R): En mikroorganisme er kategorisert som resistent når det
er en høy sannsynlighet for terapisvikt, selv ved økt eksponering.
Diagnostikk og behandling
UVI
• For uncomplicated lower UTIs, clinical symptoms (dysuria, urinary frequency and urgency) are the mainstay of diagnostics. A presentation with typical clinical symptoms and the absence of vaginal
symptoms (vaginal discharge or irritation) yielded a sensitivity of about 90% based on the findings of a meta-analysis.
• Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA. 2002;287:2701-10.
• Detection of nitrites, leukocyte esterase and nitrites, or erythrocytes and nitrites on the urine dipstick is considered to be moderately sensitive and specific for detecting UTI when using a positive culture as the gold standard.
• Little P, Turner S, Rumsby K, Jones R, Warner G, Moore M, et al. Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women. Br J Gen Pract. 2010;60:495-500.
• When a positive urine culture is used as the gold standard, a negative urinary dipstick test cannot rule out the diagnosis in women with high pretest probability.
• Little P, Merriman R, Turner S, Rumsby K, Warner G, Lowes JA, et al. Presentation, pattern, and natural course of severe symptoms, and role of antibiotics and antibiotic resistance among patients presenting with suspected uncomplicated urinary tract infection in primary care: observational study. BMJ. 2010;340:b5633.
• Antibiotic treatment administered to women with clinically suspected UTI but negative urine dipstick test significantly reduces their symptoms.
• Richards D, Toop L, Chambers S, Fletcher L. Response to antibiotics of women with symptoms of urinary tract infection but negative dipstick urine test results:
double blind randomised controlled trial. BMJ. 2005;331:143.
IMUTI studien
• Ibuprofen was inferior to pivmecillinam for treating uncomplicated UTIs. More than half of the women in the ibuprofen group recovered without antibiotics. However, pyelonephritis occurred in 7 out of 181 women using ibuprofen. Until we can identify those women who will develop complications, we cannot recommend ibuprofen alone as initial treatment to women with uncomplicated UTIs.
• Vik I, Bollestad M, Grude N, Baerheim A, Damsgaard E, Neumark T, et al. Ibuprofen versus pivmecillinam for uncomplicated urinary tract infection in women-A double-blind, randomised non-inferiority trial.
PLoS Med. 2018;15:e1002569.
• We did not find any baseline information that significantly predicted the need for antibiotic treatment.
Identifying women who need antibiotic treatment to manage their uncomplicated UTI is challenging, and we believe that delayed prescribing is the best way to reduce unnecessary use of antibiotics in this condition.
• Ikke publiserte data
CYSTITT
Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 3 dager Pivmecillinam 200 mg x 3 i 3 dager Trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dager
Det anbefales å alternere i preparatvalg for å minske sjanser for lokal resistensutvikling.
Fluorokinoloner (ciprofloksacin) anvendes kun ved kompliserte tilfeller og der resistens for de vanlige/
konvensjonelle preparatene foreligger.
Komplisert cystitt
Gjelder alle mindre barn, menn, gravide og alle over 65 år.
Akutt komplisert cystitt behandles med antibiotika i 5-7 dager. Behandlingen kan justeres mot resistensfunn ved bakteriell dyrkning av pasientens urin. Behandlingen bør kontrolleres med hensyn til symptomer og bakteriuri.
Voksne kvinner:
Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5-7 dager Pivmecillinam 200 mg x 3 i 5-7 dager Trimetoprim 160 mg x 2 i 5-7 dager
Behandlingslengde avhenger av alvorlighetsgrad og behandlingsrespons. Trimetoprim er i øyeblikket mindre egnet til empirisk behandling på grunn av resistensøkning.
Menn:
Ved milde/moderate symptomer og fravær av feber:
Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5-7 dager
Pivmecillinam 200-400 mg x 3 i 5-7 dager Trimetoprim 160 mg x 2 i 5-7 dager
Ved feber og/eller uttalte/kraftige symptomer anbefales Trimetoprim-sulfametoksasol 2 tbl. x 2 i 5-7 dager
Alternativt, ved sulfa-allergi eller ved påvist resistens for førstevalget:
Ciprofloksacin 500 mg x 2 i 5-7 dager
Barn:
Akutt cystitt hos barn betraktes alltid som komplisert.
Peroral behandling etter alvorlighetsgrad og behandlingsrespons.
Trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 5-7 dager
Nitrofurantoin 1,5 mg/kg x 2 (ikke til barn < 1 mnd) 5- 7 dager
Pivmecillinam 7,5 mg/kg x 3 i 5-7 dager
For både barn og voksne gjelder at amoksicillin kan brukes under forutsetning av at dyrkning viser
sensitive bakterier.
Gravide behandles i 7 dager.
Trimetoprim er kontraindisert i første trimester og sulfamet-
oksazol i siste graviditetsmåned. Nitrofurantoin er 2.håndsvalg i hele graviditeten.
Amoksicillin kan brukes under forutsetning av at dyrkning viser
sensitive bakterier.
PYELONEFRITT/FEBRIL UVI Voksne:
Trimetoprim-sulfametoksasol 160 + 800 mg (2 tab) x 2 i 7-10 dager Kan vurderes brukt:
Pivmecillinam 400 mg x 3 i 7-10 dager*
Eventuelt (for eksempel ved sulfaallergi) : Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 7-10 dager Barn:
Pivmecillinam 10-15 mg/kg x 3 i 7-10 dager.
Trimetoprim-sulfametoksasol mikst. 0,5 ml/kg x 2 i 7-10 dager
Det anbefales å alternere i preparatvalg for å minske faren for lokal resistensutvikling.
Behandlingen justeres etter resultat av dyrkning og resistensbestemmelse.
*AFA (1) sier i sin veiledning: “Det er teoretiske holdepunkter for at mecillinam kan være effektiv behandling ved ukomplisert pyelonefritt forårsaket av E.coli - isolater med MIC verdi =<1mg/L, men foreløpig mangler klinisk dokumentasjon.
Obs andre muligheter: amoksicillin/klavulansyre til voksne og barn (mikstur finnes) og fosfomycin til voksne (reg fritak)
