Antibiotikabruk og resistens

(1)

Antibiotikabruk og resistens

MARIANNE BOLLESTAD TJØRHOM

Lege ved Infeksjonsmedisinsk avdeling SUS

Stipendiat ved Antibiotikasenteret for primærmedisin

(2)

Antibiotikasenteret for primærmedisin

• Fagutvikling, forskning og kvalitetssikring av antibiotikabruk i primærhelsetjenesten

• Informasjonsarbeid rettet mot befolkningen om antibiotika og resistens

• Deltakelse i grunn-, videre- og etterutdanning av leger og annet helsepersonell

• Avdeling for allmennmedisin, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo

(3)

Disposisjon

• Antibiotikaresistens og forbruk

• RAK/RASK

• Antibiotikaretningslinjer og diagnostiske tester

• Influensavaksine

• Oppgaver

(4)

Utvikling av ny antibiotika

• Rivende utvikling fra 40-tallet til 80-tallet

• Nå: ingen nye klasser antibiotika siden 80- tallet

• Vanskelig

• Uøkonomisk

(5)

(6)

Figure 2

Source: The Lancet Infectious Diseases 2014; 14:742-750(DOI:10.1016/S1473-3099(14)70780-7) Terms and Conditions

(7)

Figure 1

Source: The Lancet Infectious Diseases 2014; 14:742-750(DOI:10.1016/S1473-3099(14)70780-7) Terms and Conditions

(8)

• Antibiotikaresistens og forbruk i Norge

• Mennesker og dyr

• Artikler om relevante tema

• Allmennpraksis og sykehus

(9)

Humant antibiotikabruk Norge

Fastleger Ca 65%

Legevakt Ca 15%

Tannleger Ca 5%

Sykehus Ca 7.4%

Sykehjem Ca 6-7%

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

Målsettinger:

1. Antibiotikabruken (DDD/1000innbyggere/døgn) i

befolkningen er redusert med 30 % sammenlignet med 2012 2. Norge blant de tre landene i Europa som bruker minst AB til

mennesker.

3. Gjennomsnittlig forskrivning av AB er redusert fra dagens 450 resepter til 250 resepter/1000 innbyggere/år.

4. Forskrivning av AB ved luftveisinfeksjoner er redusert med 20% målt i DDD/1000 innbyggere/døgn sammenlignet med 2012

5. Det er gjennomført studier av sykdomsbyrde ved AB- resistens, konsekvenser av eventuelt for lav AB-bruk og effekt av smitteverntiltak

(18)

ASPs oppgaver

• Bistå Hdir i å videreutvikle, oppdatere og gjøre tilgjengelig retningslinjene for primærhelsetjenesten

• Bistå Hdir i å utvikle egne retningslinjer for sykehjem og KAD (og tannleger)

• Ha hovedansvar for at KTV for fastleger og gruppebasert etterutdanning for sykehjemsleger er startet opp i 2016

• Være faglig veileder ved en utvidet pilotering av KUPP (legemiddelbesøk av farmasøyt/farmakolog)

• Delta i faggruppe for antibiotikabruk i tannhelsetjenesten

(19)

(20)

(21)

Urinveisinfeksjon

• Økt risiko for å få en infeksjon med en resistent bakterie innen ett år etter en eneste kort antibiotikakur.

• Det er altså 33% økning etter en cystitt-kur og over dobling av risk etter en luftveisinfeksjon-kur.

Costelloe et al. BMJ 2010:349;c2096

Luftveisinfeksjon

Antibiotikabruk og resistens – individnivå

(22)

RESISTENSMEKANISMER

(23)

(24)

Eksempel: Neisseria gonorrhoea

1943 Penicillin

1952 Erythromycin

1962

Tetracyclin 1980 Ceftriaxone

1983 Cefixime

1976 Penicillin

1977 Erythromycin

1985 Tetracycline

2010 Cefixime

2011 Ceftriaxone 1980’s

Ciprofloxacin

1987 Ciprofloxacin

Super- bug

1944 Sulphonamides

Resistens Antibiotika

(25)

(26)

Horisontal versus vertikal resistensoverføring

• Plasmider

• DNA

(27)

(28)

E. coli i blod ciprofloxacin-resistens

(29)

ESBL

(30)

Definisjon:

• ESBL (extended spectrum beta-lactamase) produserende bakterier

• Betalaktamaser bryter ned penicilliner, cefalosporiner, (karbampenemer)

• Multiresistens er koblet til bakteriekloner med særlig potensial for kolonisering og spredning mellom mennesker (plasmidoverføring)

(31)

(32)

In vitro sensitivity to antibiotics used for oral treatment of uncomplicated urinary tract infections

ESBL E.coli Non-ESBL E. coli p-value

Trimethoprim n (%) 35/93 (37.6) 60/74 (81.1) <0.001

Trimethoprim sulfamethoxazole n (%) 40/93 (43.0) 62/72 (86.1) <0.001

Nitrofurantoin n (%) 89/93 (95.7) 73/74 (98.6) 0.27

Mecillinam n (%) 91/93 (97.8) 73/74 (98.6) 0.50

Ciprofloxacin n (%) 49/88 (55.7) 15/16 (93.8) 0.01

(33)

Antibiotikareduksjon i

primærhelsetjenesten –

hva kan trygt reduseres?

(34)

Er det forsvarlig å redusere AB-bruk?

• Engelsk studie (Gulliford, BMJ 2016) sammenliknet innleggelser pga luftveisinfeksjoner fra lav- versus høyforskriver praksiser. Bare 1 ekstra innleggelse med

lungebetennelse pr år for praksis med 7000 pasienter ved lav AB-forskrivning

• Norsk studie (K. Kværner, 2006): øker forekomst av

komplikasjoner (mastoiditt) etter nye retningslinjer (mindre bruk av AB) for behandling av ørbebetennelse? Nei.

• Svensk studie (upubl.) Flere innleggelser for komplikasjoner til bakterielle infeksjoner ved 22% mindre AB-bruk over 10 år?

Nei, ingen signifikante forskjeller

(35)

Luftveisinfeksjoner

• Øvre LVI/ forkjølelse

• Akutt bronkitt

• Viral etiologi

• Retningslinjer: Ikke antibiotika

• Antibiotikaforskrivning*:

• Øvre LVI: 16%

• Akutt bronkitt: 60%

* Gjelstad S et al. Do general practitioners’ consultation rates influence their prescribing patterns of antibiotics for acute respiratory tract infections?J Antimicrob Chemother 2011;66:2425-33

(36)

Luftveisinfeksjoner

• Akutt otitt

• Akutt sinusitt

• Sår hals / akutt tonsillitt

• Bakteriell eller viral etiologi

• Retningslinjer: Antibiotika i visse tilfeller

• Antibiotikaforskrivning*:

• Akutt otitt: 39%

• Akutt sinusitt: 75%

• Akutt tonsillitt: 75%

* Gjelstad S et al. Do general practitioners’ consultation rates influence their prescribing patterns of antibiotics for acute respiratory tract infections?J Antimicrob Chemother 2011;66:2425-33

(37)

Urinveisinfeksjoner

Ukomplisert cystitt

Symptomer ved akutt ukomplisert cystitt går som regel over spontant i løpet av en uke. Antibiotika er først og fremst indisert for å forkorte

symptomsvarigheten. Vent-og-se- strategi med råd om rikelig drikke er en fullt ut adekvat behandling

dersom kvinnen ønsker det.

(38)

Luftveis- og urinveisinfeksjoner:

Antibiotikabruken er "tøyelig"

(39)

Vent-og se resept

• Typisk fast-lege strategi

• Gi med resept, vente i 3 dager før den utløses

• Sigurd Høye phd: 50% henter resepten

• 12% i KTV-studien var VoS resept

• Viktig ikke å bli sovepute for å bli mer liberal med forskrivning

(40)

(41)

RAK – Riktigere Antibiotikabruk i Kommunene

• 15 timers klinisk emnekurs

(42)

(43)

Resultater av RAK så langt

• 11 fylker har hatt oppstartkonferanse, resultater fra 7 fylker

• Deltakelse: 40-50 % av alle smågrupper og fastleger

• 1600 fastleger til nå, klart størst av frivillige kurstilbud

• Totalreduksjon: 5 fylker rundt 15% reduksjon

• Troms 6% reduksjon

• Finnmark liten økning

• Begge disse lavest i landet, «flinkeste» gutter/jenter

• Økning av pcV av alle luftveisantibiotika ca 20%

• Reduksjon av kinoloner av alle urinveisantibiotika: 20-30%

• Suksessfaktor: Godt forankret i fastlegepraksis

(44)

67 65

52

48

73

57

48

57 57

44

52

63

53

45

15% 13% 15% +9% 14% 6% 6%

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Buskerud Akershus Oslo Finnmark Sør-Trøndelag Møre og Romsdal Troms

Gjennomsnittlig nedgang

Før (LPE) pr 1000 Etter (LPE) pr 1000 Endring (LPE) pr 1000 Lineær (Etter (LPE) pr 1000)

(45)

Riktigere antibiotikabruk av fastleger i kommunene - RAK fra 2020

• Godt moment til å fortsette arbeidet videre, ferdig start 2021.

• Utvikle tilbud til gruppene for et møte i året med nye rapporter. Basert på rapportering fra Reseptregisteret. Utvikle ny e-læringsmoduler.

• Helt avhengig av Reseptregisteret for å videreføre RAK. Kan trenge økte ressurser til dette.

• Lage et tilbud for nyutdannete leger og nye grupper som ikke har tatt kurset.

• Utvikle kurs og rapporter for Legevakter, med tilbakemelding på ab-bruk, i samarbeid med Legevaktsenteret.

• Utvikle kurs og rapporter for nettleger som KRY, eyr etc., med tilbakemelding på ab-bruk

• Fortsette med kurs mot medisinstudenter i Øst-Europa.

(46)

(47)

Humant antibiotikabruk Norge 2015

Fastleger Ca 65%

Legevakt Ca 15%

Tannleger Ca 5%

Sykehus Ca 7.4%

Sykehjem Ca 7.6%

(48)

« RASK»

• Presentasjoner/undervisning:

➢ Forbruk- og resistenssituasjon i dag

➢ Gjeldende retningslinjer og nye retningslinjer

➢ Diagnostikk av infeksjoner (spes. UVI)

➢ Fylkesstatistikk , NOIS PIAH

➢ Forebygging av infeksjoner (spes. UVI)

➢ Etiske aspekter

(49)

«RASK»

(Riktigere antibiotikabruk for sykehjem i kommunene)

• Gruppediskusjon på hvert tema

• 3 og 3 sykehjem /KAD-avd.

•

• Diskusjon rundt eget forbruk, grunnlag:

• Forbruksrapport basert på salgsdata fra apotek

• 5 kapitler:

1. Totalbruk

2. UVI-AB ( mecillinam, trim, trim-sulfa, nitrofurantoin, kinoloner) 3. LVI-AB (penicillin, amoxicillin, makrolider, doksycyklin)

4. Metenamin 5. Parenteral-AB

(50)

«RASK»

(Riktigere antibiotikabruk for sykehjem i kommunene)

• Forbruksrapporten

• Klassifisering av institusjoner:

➢ Langtidsinstitusjoner: langtid + skjermet/demens avd.

➢ Korttidsinstitusjon: korttid, rehab, palliativ avd.

➢ Helsehus: KAD

• Gunstig vs andre AB

➢ Gunstige: Pen V + G, mecillinam, trim, trim-sulfa, nitrofurantoin, kloksacillinene

(51)

«RASK»

• Hva skjer etter oppstartskonferansen?

➢ Presentere rapporten på sin institusjon

➢ Presentere foredragene fra oppstartskonferansen

➢ Sette en målsetning for intervensjonsperioden

➢ Ta i bruk sjekklister og veiledere

➢ Rapportere underveis

➢ Oppfølgingskonferanse etter 6 mnd. og etter 12 mnd. med oppsummering.

(52)

Forbruksrapporten

(53)

Oppstart Resultater etter: Resultat

Østfold 2016 - oktober 12 mnd - 14 %

Hedmark 2017 - mars 12 mnd + 7,3 %

Hordaland (Helse Bergen) 2017 - april 12 mnd - 8,8 %

Oppland 20117 - juni 12 mnd - 18,6 %

Sogn og Fjordane 2017 –sept. 12 mnd - 15,2 %

Rogaland (Helse Stavanger) 2018 - januar 6 mnd - 22,9 %

Troms 2018 - april 6 mnd - 10,7 %

Rogaland + Hordaland (Helse Fonna) 2018 - juni 6mnd - 13,0%

Finnmark 2018 –sept.

Vestfold 2019 - februar

(54)

Resultater RASK så langt

• Gjennom 10 fylker, 8 gjenstår

• Svære variasjoner mellom fylker 6.7-15.1 DDD/100 liggedøgn korrigert for type plasser

• Deltakelse: 75-100% av alle sykehjem, leger og sykepleiere

• Reduksjon totalforskrivning 8-23%, Hedmark liten økning.

• Reduksjon i urinveis-antibiotika: 15-25%

• Luftveisantibiotika: uendret

• IV- antibiotika utgjør 20-25% av alle målt i DDD

(55)

(56)

Mange gråsoner. Det nærmeste vi kommer er retningslinjene:

• www.antibiotikaiallmennpraksis.no

• www.helsedirektoratet.no

• Som app (Iphone/Androids)

• Som en del av NEL

• Kontinuerlig revisjon på nett

Hva er «riktigst» antibiotikabruk?

(57)

Vondt i halsen – hva gjør du?

• Supplerende undersøkelse

• Strep-A hurtigtest

• Monospot – hurtigtest på mononukleose

• Dyrkning

• CRP?

57

(58)

Strep-A hurtigtest

• Svært mye brukt i skandinaviske land; 84% av norske allmennleger brukte taksten i 2018

• Sensitivitet/spesifisitet varierer

• I beste fall 90% sensitivitet, 95% spesifisitet

58

(59)

Strep-A hurtigtest

• Gir riktigere behandling og betydelig reduksjon av antibiotikabruken når den innføres; 64% vs 44%

forskrivningsrate for sår hals

59

(60)

Strep-A hurtigtest

• Prøvepinn roteres kraftig på røde tonsiller

• Unngå å ta prøve fra pusspropper/belegg

60

(61)

Strep-A hurtigtest

• Ulemper:

• Påviser kun gruppe A-streptokokker, ikke C/G

• Falskt positive/negative

• Pasienters forventninger

• «Bordet fanger»

• Må kun brukes når svaret gir konsekvenser

61

(62)

Monospot

• Ved mistanke om mononukleose

• Alder

• Alvorlighet, tilleggssymptomer

• Manglende effekt av antibiotika

• OBS: kun etter symptomvarighet >=1 uke

62

(63)

CRP

• Høy CRP øker sannsynligheten for streptokokktonsilitt (75-100 første uken)

• I hovedsak ikke grunn til å måle CRP hvis man tar strep-test

• Kan si noe om alvorlighetsgrad

63

(64)

Sår hals – streptokokkinfeksjon

▪ 30% av pasienter med sår hals har GAS

▪ Diagnostikk baseres på 4 kliniske kriterier:

▪ feber, kraftig rubor tonsiller med belegg,

hovne/ømme lymfeknuter på hals og fravær av hoste

▪ Hvis 4 tilstede: test unødvendig

▪ Hvis 2-3 tilstede sannsynlighet 30-70%-da indikasjon for testing

▪ Hvis 0-1 tilstede: ikke test, GAS lite sanns.

Centor et al..Med Decis Making. 1981;1(3):239-46.

(65)

Antibiotika ved gruppe A streptokokker i halsen?

▪ Dette er gjeldende politikk nå. Grunnlag:

▪ forhindre systemiske/immunologiske komplikasjoner

▪ forhindre lokale komplikasjoner

▪ forkorte sykdomsforløpet/begrense smitte.

▪ Innsigelser:

▪ De fleste GAS-sepsiser går ut fra hudinfeksjon.

▪ Penicillin V forkorter forløpet lite, 1-2 dager

▪ Det er ikke påvist signifikant effekt hos barn

Zwart et al. BMJ. 2000 Jan 15;320(7228):150-4

(66)

Penicillin-behandling ved GAS-tonsillitt

Terapianbefaling i Norge:

▪ Voksne: 660 mg x 3-4 x 10 dager

▪ Barn: 10 mg/kg x 3-4 x 10 dager

▪ Viktig å fullføre kur i 10 dager for å unngå residiv

eller bærertilstand

(67)

Når skal vi behandle sinusitt med antibiotika?

▪ Ved sykdomsforløp over 7 dager med uttalte symptomer

▪ Purulent nesesekresjon

▪ Tegn: purulent sekret i nese ved inspeksjon

▪ Tannsmerter

▪ Dobbeltinnsykning

▪ Blodprøver

▪ Forhøyet CRP/SR kan styrke diagnosen

(68)

UVI

• For uncomplicated lower UTIs, clinical symptoms (dysuria, urinary frequency and urgency) are the mainstay of diagnostics. A presentation with typical clinical symptoms and the absence of vaginal symptoms (vaginal discharge or irritation) yielded a sensitivity of about 90% based on the findings of a meta-analysis.

• Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA. 2002;287:2701-10.

• Detection of nitrites, leukocyte esterase and nitrites, or erythrocytes and nitrites on the urine dipstick is considered to be moderately sensitive and specific for detecting UTI when using a positive culture as the gold standard.

• Little P, Turner S, Rumsby K, Jones R, Warner G, Moore M, et al. Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women. Br J Gen Pract. 2010;60:495-500.

• When a positive urine culture is used as the gold standard, a negative urinary dipstick test cannot rule out the diagnosis in women with high pretest probability.

• Little P, Merriman R, Turner S, Rumsby K, Warner G, Lowes JA, et al. Presentation, pattern, and natural course of severe symptoms, and role of antibiotics and antibiotic resistance among patients presenting with suspected uncomplicated urinary tract infection in primary care: observational study. BMJ. 2010;340:b5633.

• Antibiotic treatment administered to women with clinically suspected UTI but negative urine dipstick test significantly reduces their symptoms.

• Richards D, Toop L, Chambers S, Fletcher L. Response to antibiotics of women with symptoms of urinary tract infection but negative dipstick urine test results: double blind randomised controlled trial. BMJ. 2005;331:143.

(69)

Behandling av akutte urinveisinfeksjoner

▪ Ukomplisert cystitt (friske, ikke-gravide kvinner)

▪ 3 dagers behandling Trimetoprim, Mecillinam, Nitrofurantoin

▪ Komplisert cystitt (alle andre)

▪ Samme behandling i 5-7 dager

▪ Pyelonefritt

▪ Bactrim, Selexid (400 mg) i 7-10 dager

▪ Unngå bruk av Ciprofloxacin!!

(70)

Vent-og se resept

• Typisk fast-lege strategi

• Gi med resept, vente i 3 dager før den utløses

• Sigurd Høye phd: 50% henter resepten

• 12% i KTV-studien var VoS resept

• Viktig ikke å bli sovepute for å bli mer liberal med forskrivning

(71)