Skader i hofte og bekken

(1)

Skader i hofte og bekken

Diagnostikk og behandling

Agnar Tegnander

Reidun Lauglo

(2)

• Ekstraartikulære

• Intraartikulære

(3)

Ekstraartikulære

Omfatter

Bekken-, lyske- og hofteregionen

Akutte skader og belastningslidelser Forekomst

Hyppig spesielt innen fotball, ishockey, langrenn, hurtigløp på skøyter, hekkeløp, høydehopp og ridning.

(4)

DIFFERENSIALDIAGNOSER

Muskelrupturer Frakturer

Bursitter

Impingement Snapping hip Isjias

Abdominal- og bekkenlidelser

Tendinoser Osteitis pubica Nerveentrapment Mb Bechterew

Iliosacralleddssmerter Myositis ossificans Tumores

(5)

AKUTTE SKADER

Relativt få diagnoser Anamnesen gir ofte diagnosen både ved muskelrupturer og frakturer

Skademekanismen

f.eks. lyskestrekk

(6)

AKUTTE SKADER

Undersøkelse

ANAMNESE Inspeksjon

Hevelse, misfarging av huden Feilstilling

Palpasjon

Øm defekt i tidlig fase Øm resistens i sen fase Frakturer

Brokk

(7)

AKUTTE SKADER

Undersøkelse

Funksjonstesting

Aktiv og passiv bevegelighet Testing av styrke

Spesifikke tester

(8)

AKUTTE SKADER

Supplerende undersøkelser

Røntgen

Bruddskader MR

Bløtdelsskader Avulsjonfrakturer Ultralyd

Muskel og senerupturer

(9)

MUSKELRUPTURER

(10)

m. rectus femoris

– Hyppigst

– Utspring fra spina iliaca anterior inferior og fester via quad.senen til patella

– Muskel-sene

– Utøver med ekstendert hofte og flektert kne som bøyer i hoften og strekker kneet med stor kraft, eller møter motstand

(11)

Hamstringsruptur

Overriving i muskel og sene-

overgangen

–

Semimebranosus>

semi-

tendinosus>biceps femoris

•

Økt risiko

–

Tidligere skade

–

Triggerpunkt (økt

stress i muskelen)

(12)

Adduktorruptur

Lyskestrekk

–

Adductor longus vanligst (ved

muskel-utspring)

–

Kraftig abduksjon ved samtidig

kontraksjon av adduktorene

–

Totalruptur vanligst distalt

(13)

Adduktorruptur

Lyskestrekk

•

^Symptomer

–

Plutselig og intens smerte i lysken

–

Hevelse, evt. misfarging av huden

–

Mindre smerter ved distal ruptur

•

Diagnostikk

–

Sykehistorien, palpasjon, testing av adduksjon mot motstand

(14)

Adduktorruptur

Lyskestrekk

• Behandling

– PRICEM

– Mobilisering etter 2-3 dager. Forsiktig tøyninger og aktive øvelser

– Full belastning ved styrketrening når sidelik bevegelighet

– Samtidig nevromuskulær kontroll

– Funksjonell trening før retur til idrett

– Totalrupturer kan behandles konservativt

(15)

LÅRHØNE

• Kontusjon vanligvis av quadriceps

• Kan ved samtidig kontraksjon i

muskelen føre til ruptur

• Skille mellom intra og –

intermuskulær blødning

(16)

FRAKTURER

Øvre femurende ofte ved direkte fall på trochanter major (skøyter, alpin og sykkel) Bekken ved

høyenergiskader (motorsport, alpin)

(17)

Avulsjonsfrakturer

Avriving av apofysen - sekundært forbeningssenter (perifer vekst i knokkel)

Sene utspring eller feste

Vanligst hos gutter i 13-17 årsalder pga vekstspurt.

(18)

Avulsjonsfrakturer

Lokalisasjoner

Hoftekammen

(abdominalmuskulaturen) Spina iliaca anterior

superior (m. sartorius) Spina iliaca anterior inferior (m. rectus femoris)

Tuber ischii (hamstrings) Trochanter minor (m iliopsoas)

Trochanter major (m. gluteus med. & min.)

(19)

Symptomer

Akutte smerter,

nedsatt bevegelighet Diagnostikk

Anamnese,

palpasjon, spesifikk testing

Rtg m/

skråprojeksjon, CT, skjelettscint, MR

Avulsjonsfrakturer

(20)

Avulsjonsfrakturer

Behandling

Avlastning og smertelindring Ved dislokasjon over 2 cm kan det være

operasjonsindikasjon Prognose

Tilheler i løpet av 4-6 uker.

Noe lengere mobilisering nødvendig

Pseudartroser kan oppstå

(21)

Akutt trochanterbursitt

Eneste overflatiske bursa Direkte traume (håndball)

Smerter og hevelse med utstråling lateralt på låret

Smerter ved adduksjon og rotasjon i hoften med strakt kne

(22)

Akutt trochanterbursitt Supplerende us

Ultralyd eller MR

Behandling

Avlastning, NSAIDs, alternativ trening

Operasjon ved kroniske tilstander

(23)

KRONISKE SKADER

Hyppige skader

Vanskelig å diagnostisere og behandle Ofte diffuse smerter

Ofte sekundære plager

(24)

Kroniske skader

Sykehistorie

Grundig anamnese viktig!

Symptomdebut

Utløsende aktivitet

Akutt eller snikende innsetting av smerter

Smerter under/etter aktivitet

(25)

Kroniske skader

Klinisk undersøkelse Inspeksjon

Rygg, bekken og hofter Stå, gå og hopp

Palpasjon

Anisomeli, spondylolistese Iliosacralleddssmerter

Lyskekanalen Muskelpunkter

(26)

Kroniske skader

Spesifikk testing Hofteleddsbevegelighet

Endret ved intraartikulær patologi, men også ved forøket anteversjon

Impingement

Iliosakralleddssmerter

Kraftig trykk bakover på spina iliaca ant.

sup.

FABER test

(27)

Kroniske skader

Spesifikk testing

Testing av muskelgrupper

Ryggleie

Fleksjon mot motstand med strak og flektert hofte

Abduktorer, adduktorer

Mageleie

Passiv og aktiv ekstensjon

Inn- og utadrotasjon (eks. piriformis)

Sideleie

Abduksjon med strakt og flektert kne Adduksjon og ekstensjon

(28)

Kroniske skader

Spesifikk testing Iliopsoas

Ludloffs test Thomas´ test Isjias

Lasegue Reflekser

Sens & motor

(29)

Kroniske skader

Supplerende undersøkelser

Røntgen

Stressfrakturer, osteitis pubis, bentumores mm

CT

Spondylolyse MR

De fleste tilstander inklusive tendinoser og bursitter

Skjelettscintigrafi Stressfrakturer Ultralyd

Myositis ossificans, bursitter, arrvev etter rupturer

(30)

Kronisk lyskestrekk

Kan oppstå etter akutt skade eller ved overbelastning

Initialt ofte diffuse smerter i lyskeregionen. Stivhet.

Utstrålende smerter distalt og proksimalt (rectus abdominis) Økende smerter hvis ikke

avlastning

(31)

Kronisk lyskestrekk

Diagnostikk

Smerter ved palpasjon Redusert tøybarhet av muskulaturen

Tøyning mot motstand, eksentrisk arbeid gir økte smerter

Smerter ved passiv abduksjon OBS! Lymfeknuter, symfysen, scrotum, lyskekanal

(32)

Kronisk lyskestrekk

Supplerende undersøkelser Røntgen

Påleiring/forkalkning ved utspring

Utelukke dd MR

Tendinoseforandringer, part.

rupturer

Utelukke dd

(33)

Kronisk lyskestrekk

Behandling

Trening, trening og atter trening TAR TID (4-6 mdr)

Kortison? Lokalanestetika??

(34)

Kronisk lyskestrekk

Behandling

(35)

Kronisk lyskestrekk

Behandling Operasjon

Tenotomi i lokalanestesi

Løsne adduktor longus fra utspringet på os pubis

Postoperativ rehabilitering Krykker - full belastning

Aktive og passive øvelser tidlig Sykling (3u) og løping (6u)

Tilbake i idrett etter 10 - 12 uker

(36)

Andre tendinoser

RECTUS FEMORIS

Smerter midt i lysken

Spes. raske spurter

Provoseres ved fleksjon i hofte eller ekstensjon i kneet

Smerter 8 cm distalt for SIAS

Tøyninger og styrketrening IKKE tenotomi

(37)

Andre tendinoser

ILIOPSOAS

Smerter midt i lysken like over lyskebåndet og lat. for m. abdominis

Sm. løping oppoverbakke

Ludloffs og Thomas`

Isometrisk testing

(38)

Iliopsoas

BEHANDLING

Tøyninger og styrke

Kortison m/ lok. (?)

Åpen eller skopisk

tenotomi

(39)

Andre tendinoser

RECTUS ABDOMINIS

Roing, tennis Smerter i

symfysen ved belastning av rectus

abdominis Samtidige smerter i adduktorene vanlig

BEHANDLING Styrke og

bevegelighetstrening Injeksjon (?)

Operasjon (?)

(40)

Andre tendinoser

TROCHANTERTENDINOSE

Langdistanseløpere, orientering Anisomeli (obs funksjonell

anisomeli) og andre indre årsaker Smerter over og bak

trochanterregionen

Smerter ved palpasjon og ved abd. mot motstand

(41)

Trochantertendinose

Behandling

Styrke og bevegelighet

Korrigere utløsende faktor Åpen eller skopisk

tenosynovektomi og luke/Z- plastikk i fascia lata.

LAG STOR NOK LUKE OVER TROCHANTER MAJOR

(42)

Ischiofemoral impingement (IFI)

• Impingement mellom os ischium og femur (trokanter minor)

• Ødem i quadratus femoris

(43)

IFI Diagnostikk

• Smerte dypt i nedre del av nates

• Lyskesmerter med utstråling på innsiden av låret til nates

• Positiv ”Long-stride walking test”

• Positiv Ischiofemoral impingement test”

– Sideleie, passiv ekstensjon og adduksjon

– Smertelindring ved abduksjon

(44)

IFI smertelokalisasjon

(45)

IFI MR-funn

(46)

IFI Behandling

• Tøyningsøvelser

• Styrketrening

• Kortisoninjeksjon med lokalanestesi

(47)

IFI Behandling

(48)

IFI Behandling

(49)

STRESSFRAKTURER

Relativt hyppig i collum femoris

Langdistanseutøvere (7%

av alle stressfrakturer)

Too much too soon, hardt underlag, aksefeil

Lyskesmerter i aktivitet Hopptest

Røntgen (sent), skjelettscint, MR

(50)

STRESSFRAKTURER

Behandling

Avlastning med krykker i 4-6 uker OBS gjennomgående fraktur i collum

Alternativ trening (uten

belastning), sykling, generell styrketrening, løping i vann God prognose

(51)

Osteitis pubis

Overbelastningsskade i os pubis gjennom drag fra rectus abdominis Finner ofte nedsatt bevegelighet i hoftene som tegn på kraftig

muskulatur M/K - 3/1

Fotball, langdistangseløpere, ishockey og tennis mm

(52)

Osteitis pubis

(53)

Osteitis pubis

Symptomer

Smerter nedre abdomen og innsiden lår under og en tid etter aktivitet

Diagnose

Trening med mye belastning av abdominalmuskulatur

Ømhet ved palpasjon rectus abdominis, adduktorer og os pubis

Smerter ved kontraksjon mot motstand Røntgen, skjelettscintigrafi og MR

(54)

Osteitis pubis

Behandling

Langvarig avlastning fra utløsende aktivitet (minimum 6-8 uker)

NSAIDs, kortison

Tøyninger av abdominal og hoftemuskler, alternativ trening Overtrykkskammer (?)

Prognose: God, men 6-12 mndr

(55)

Gilmores groin

Lyskeinsuffisiens

Overbelastningsskade av nedre del av

bukmuskulaturen, spes.

nedre del av m. obliquus internus og nedre del av aponeurosen til m.

transversus abdominis

(56)

Gilmores groin

Lyskeinsuffisiens

Tannpinelignende, verkende smerter i lyskeregionen ved belastning og noe tid etterpå Betydelig forverring ved raske spurter, tilslag på ball, eller ved hosting og nysing

Vanskelig å lokalisere smertene.

Hele lyskeområdet, scrotum, perineum og l/s-columna

(57)

Gilmores groin

Lyskeinsuffisiens Diagnose

Palpere ytre lyskeåpning via scrotum med pasienten

stående. Be pasienten hoste.

Kan palpere noe større åpning Palpasjon over midtre del av lyskekanalen gir smerte

Herniografi og ultralyd (?)

(58)

Gilmores groin

Lyskeinsuffisiens

Behandling

Konservativ behandling med

avlastning og forsiktig styrketrening sjelden varig effekt

Operativ behandling med forsterkning av bakre vegg i

lyskekanalen effektivt (90% retur til idrett)

Tilbake til idrett etter 3 mndr.

(59)

Bursitter

Hos idrettsutøver vanligvis pga

mekanisk irritasjon Bursa iliopectinea (iliopsoas)

Bursa trochanterica (troch maj og fascia lata)

Bursa glutealis

(gluteus medius og troch maj[bak])

Behandling Avlastning Punksjon og kortison

Tøyninger av nærliggende muskulatur Operasjon av

bursaen med vindu i fascia lata

(60)

Snapping hip

Typisk

Irritasjon av bakre kant av fascia lata som glir over troch maj

Fortykket senekant glipper ved ext-flex Tøyning av fascia lata

Operasjon

Atypisk

Iliopsoas over

emnentia iliopectinea elle troch minor

Klikk ved ekstensjon fra flektert, utadrotert, og abdusert hofte

Tøyninger Operasjon

(61)

Nerveentrapment

n. ilioinguinalis

n. genitofemoralis

n. cutaneus femoris lateralis

n. obturatorius

n. isciadicus

(62)

Nerveentrapment

Diagnostikk

Parestesier og smerter

Behandling Modifisere

trening, tøyninger Antiflogistika

Operativ ved meralgia

parestetica og piriformissyndro m

(63)

Piriformissyndrom

• Overbelastning av m. piriformis

– Smerter dypt i baken – Isjialgi

• Diagnostikk

– Smerter ved tøyning av muskel

– Smerter ved utadrotasjon mot motstand

(64)

Piriformissyndrom

Egentøyning

Maksimal fleksjon,

adduksjon og

utadrotasjon i

hoften

(65)

• HOFTELEDDSSMERTER

(66)

Anatomi

• Constrained (ball/socket)

• Tykk kapsel

• Spesielle instrumenter

• Sentrale kompartment

• Perifere kompartment

(67)

Byrd JW. [Hip arthroscopy. Portal technique and arthroscopic anatomy] Orthopade. 2006 Jan;35(1):41-2, 44-50, 52-3.

To kompartment

• Sentrale

kompartment

– Skoperes med strekk

• Perifere

kompartment

– Skoperes

uten strekk

(68)

Intraartikulære hoftesmerter - Anamnese

• Akutt traume (vridning/fall)

• Repeterte rotasjoner eller

hyperekstensjoner (idrett)

• Smerte vanligvis i

lysken

(69)

Intraartikulære hoftesmerter – Anamnese

• Låsninger/hektinger

• Svikt

• Smerte ved rotasjon eller kombinasjoner av rotasjon og

fleksjon

(70)

Klinisk undersøkelse

• Gange – halting?

• Trendelenburgs tegn

• Benlengdeforskjell?

• ROM

– Redusert bøy?

– Redusert innadrotasjon?

– Redusert utadrotasjon?

• Muskelstyrke

• Log roll test (skal være spesifikk på

intrartikulær lidelse)

(71)

Klinisk undersøkelse

• Gange – halting?

• Trendelenburgs tegn

• Benlengdeforskjell?

• ROM

– Redusert bøy?

– Redusert

innadrotasjon?

– Redusert

utadrotasjon?

• Muskelstyrke

• Log roll test (skal være spesifikk på

intrartikulær lidelse)

(72)

Klinisk undersøkelse

• Smerte ved

innadrotasjon+adduksjon+fleksjon - tegn på intraartikulær lidelse, men lite spesifikk

• Snapping hip?

• Generell undersøkelse av rygg og underekstremiteter

• Brokk?

• Ømhet mot seneutspring, muskulatur,

trochanter?

(73)

Utredning

• MR-Artrografi – (Viktig:

Nok lokalbedøvelse for diagnostisk blokkade)

– Sensitivitet for labrumskader MR 25%, MR-A 92%,

(Toomayan et al. Am J Roentgenol, 2006)

• Pasienten må teste ut hofte etter blokkaden

(74)

Labrum-anatomi

• Fiberbruskstruktur av collagenfibre festet til benet kant av

acetabulum

• Kontinuerlig nedad med

transversalligamentet

(75)

Labrum-anatomi

• Triangulær i tverrsnitt

• Går direkte over i leddbrusken med en overgangssone på 1- 2mm

(76)

Labrum-anatomi

• Delvis vaskulær –

sannsynligvis avtagende med alder

• Nerveender er påvist

(77)

Labrum -funksjon

• Ikke sikkert forstått

• Konrath et al: Fjerning av labrum økte ikke trykk mellom caput og acetabulum

• Tan et al: Labrum økte overflatearealet med 28% og gjorde acetabulum 5mm dypere

• Labrum kan være vektbærende i maksimale leddutslag

• Vakumeffekt

• Stabiliserende funksjon?

(78)

McCarthy J, Noble P, Aluisio FV, Schuck M, Wright J, Lee JA. Anatomy, pathologic features, and treatment of acetabular labral tears. Clin Orthop Relat Res. 2003 Jan;(406):38-47.

Labrum - kadaverstudie

• Alder 78 år (48-102)

• 113 labrumskader i 54 hofter

• 93% av hoftene (50 of 54) hadde minste en labrumskade

• Vanligst i øvre/fremre labrum

(79)

Labrum

• Normalvariant

– Cleft:

– Ruptur:

(80)

Femuroacetabulær impingement

• Beskrevet av Murray, 1965

• Åpen kirurgi av Ganz, Leunig et al

• Arthroscopisk teknikk

beskrevet av

Dienst, Philippon m.fl

• ”Ny diagnose”

(81)

Cam impingement

• Manglende “off-set” av lårhals i forhold til lårbenshode

– Fører til labrumskade og senere bruskskade – Følge av tidligere epifysiolyse (glidning i

vekstsonen)?

– Typisk pasient:

– mann, 20-30 år

(82)

Cam impingement

• Manglende “off-set” av lårhals i forhold

til lårbenshode

(83)

Cam impingement

• Manglende “off-set” av lårhals i forhold

til lårbenshode

(84)

Cam impingement

• Manglende “off-set” av lårhals i forhold

til lårbenshode

(85)

Pincer impingement

• Retrovertert acetabulum eller overhengende fremre acetabularkant av annen årsak

– Fører til labrumskade og senere bruskskade – Typisk pasient : kvinne 30-40 år

(86)

Pincer impingement

• Retrovertert acetabulum eller overhengende fremre acetabularkant av annen årsak

– Fører til labrumskade og senere bruskskade – Typisk pasient : kvinne 30-40 år

(87)

From: Guanche CA, Bare AA. Arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement.

Arthroscopy. 2006 Jan;22(1):95-106.

Imaging Pincer

(88)

From: Guanche CA, Bare AA. Arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement.

Arthroscopy. 2006 Jan;22(1):95-106.

Crossing sign ved pincer

(89)

Hofteleddsartroskopi

– kirurgisk teknikk

• Strekk

• Gjennomlysning

• Spinalnål

– Injeksjon av saltvann

• Guide pinne

• kanylert trochar for

artroskop

(90)

Vanligste indikasjoner

(91)

Hofteleddsartroskopi

Indikasjoner

• Labrumskader

• Femuroacetabulær impingement

• Frie legemer

• Bruskskader

• Os acetabuli

• Synoviale sykdommer

• Ligamentum teres skader

• Snapping ileopsoas sene

• Smerte av ukjent årsak

(92)

Hofteleddsartroskopi

Indikasjoner

• Labrum skader

(93)

Hofteleddsartroskopi Indikasjoner

• Cam-reseksjon

(94)

Hofteleddsartroskopi

Indikasjoner

• Frie legemer

(95)

Hofteleddsartroskopi

Indikasjoner

• Bruskskader – watershed lesion

(96)

Hofteleddsartroskopi

Indikasjoner

• Bruskskader

– Mikrofraktur

(97)

Hofteleddsartroskopi

Indikasjoner

• Os acetabuli

Hyppig funn sammen med cam deformitet (17/42)

Kassarijan et al: Radiology 2005

Mann født 1966

(98)

Hofteleddsartroskopi

Indikasjoner

• Synoviale sykdommer

– Chondromatose – PVNS

– Purulent artritt

Godde S, Kusma M, Dienst M. [Synovial disorders and loose bodies in the hip joint. Arthroscopic diagnostics and

treatment] Orthopade. 2006 Jan;35(1):67-76

(99)

Hofteleddsartroskopi

Indikasjoner

• Synoviale sykdommer

(100)

Hofteleddsartroskopi

Indikasjoner

• Synoviale sykdommer

(101)

Hofteleddsartroskopi Indikasjoner

• Ligamentum teres

skader

(102)

Reparasjon av labrumskader?

• Bruke suturankre som i skulder

• Evt løsne fremre labrum, resesere acetabularkanten (pincer), deretter refiksere labrum

– Technique published by Kelly, Philippon et al (Arthroscopy,

December 2005)

• Hvorfor reparere?

– Mulig at reseksjon øker instabilitet i leddet og trykk mot brusken

– Langtidskonsekvenser av reseksjon er ikke kjent

(103)

Hofteleddsartroskopi

Kontraindikasjoner

• Artrose

• Fracturer (?)

(104)

Postoperativt

• Dagkirurgi ved Aleris

• Fri bevegelighet

• Krykker 1 til 6 uker avhengig av operasjon

• 3-6 mnd før idrett

(105)