Helselovgivningens krav til faglig forsvarlighet,

(1)

Helselovgivningens krav til faglig forsvarlighet,

og tilsynsmyndighetenes vurdering av spørsmålet

- kort om dokumentasjon

v/ seniorrådgiver Randi Askjer

14.04.2016 Forfatter:

1

(2)

14.04.2016

Klager og oppfølging av klager

- rettighetsspørsmål – har pasient/bruker fått de helse- og omsorgstjenestene de har rett på ?

- tilsynssaker – har helse- og omsorgstjenesten

og/ eller det enkelte helsepersonell oppfylt sine plikter etter helselovgivningen?

Forfatter: 2

(3)

Hendelsesbaserte tilsynssaker

Hva klages det over:

• Forsvarlighet (feil eller for sen diagnose, behandling, omsorgsfull hjelp)

• Mangelfull samhandling mellom helsepersonell og virksomheter

• Brudd på taushetsplikt

• Helsepersonellet uegnet i jobben (pga mangel på faglighet, rusmisbruk, pasientkontakt)

• Annet

3

(4)

Klage på helsepersonell eller virksomhet

Pasrl. § 7-4 «Pasient, bruker eller andre som har rett til det kan, dersom vedkommende mener bestemmelser om plikter fastsatt i eller i

medhold av helsepersonelloven er brutt til ulempe for seg, be tilsynsmyndigheten om en vurdering av forholdet…….»

14.04.2016 Forfatter: Randi Askjer

1. Forsøker å få helsetjenesten/

helsepersonell til selv å løse saken direkte med pasienten

2. Kort

tilbakemelding om at saken ikke følges opp, evt med

veiledning

(ikke tilsynssak)

3. FM starter

tilsynssak

(5)

Systemperspektiv / individperspektiv eller begge dele

Forskrift om interkontroll i helse- og omsorgssektoren

- Sphtjl § 2-1a - Hsotjl § 3-1

5

lege

Virksomheten

sykehus – kommune – legevakt mm..

Spesialisthelsetjenesteloven §2-2

Helse- og omsorgsloven §4-1 om Krav til forsvarlighet

«Sph og kommunen skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte tjenester….. Og tilstrekkelig

fagkompetanse sikres i tjenesten…

Helsepersonellovens bestemmelser: bl.a:

§4 Forsvarlighet

(6)

Hva skal du forvente av arbeidsgiver?

INTERN KONTROLL

De regionale helseforetakenes ansvar, jfr. spesialisthelsetjenestelovens § 2-1a, og Kommunens ansvar jf. helse- og omsorgstjenestelovens § 3-1 og lov om sosiale tjenester i

NAV § 5

(7)

Har du et systemansvar –eks (fastlegekontor) eller

har du (kun) et individuelt ansvar eller begge dele?

Helsepersonelloven omfatter primært helsepersonell, men enkelte bestemmelser omfatter også virksomheter

Bruk helsepersonelloven som et levende oppslagsverk!

7

(8)

FORSVARLIGHET – hva innbefatter det ?

Formål

• Sikre kvalitet på helsetjenester

• Beskytte mot unødvendig skaderisiko

• Hensynet til pasientens beste – styrende prinsipp for helsehjelp

Arbeidsgivers ansvar (hlspl. § 16)

Skal organisere virksomhet slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde lovpålagte plikter

Helsepersonelloven kapittel 2

Krav til helsepersonells yrkesutøvelse

(9)

14.04.2016 Forfatter: 9

(10)

Ditt individuelle ansvar:

Helsepersonelloven § 4. Forsvarlighet

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.»

Hva er dine kvalifikasjoner?

Hva innebærer arbeidets karakter?

Situasjonen for øvrig?

Hva er/ hva er ikke omsorgsfull hjelp?

.

(11)

Omsorgsfull hjelp:

Innebærer å gi helsehjelp på en måte som yter pasienten omtanke og respekt, og ikke krenker vedkommendes personlige integritet.

Måten helsepersonell opptrer og kommuniserer med pasient og pårørende

Det kan vurderes som uforsvarlig å ikke opptre omsorgsfullt overfor en pasient.

Noen tjenester og helsehjelpsituasjoner kan kreve en særlig respekt og omsorg for at behandlingen eller pleien skal kunne anses å være forsvarlig

11

(12)

Ditt individuelle ansvar:

Helsepersonelloven § 4. Forsvarlighet forts.

«Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med Individuell plan der det er aktuelt…

Ved samarbeid med annet helsepersonell skal legen og tannlegen ta beslutninger i

henholdsvis medisinske og odontologisk spørsmål som gjelder us og behandling av den enkelte pasient.

Dep. Kan i forskrift bestemme at visse typer helsehjelp bare kan gis av personell med særskilte kvalifikasjoner.»

.

(13)

13

Kravet til forsvarlig helsehjelp – § 4

• Utgangspunkt:

• De til enhver tid alminnelig anerkjente metoder i profesjonen ,

• gjeldende faglige normer

• veiledere og retningslinjer (”god praksis”)

Helhetsvurdering av den enkelte situasjon

Dette innebærer plikt til faglig oppdatering

(14)

14

Kravet til forsvarlig helsehjelp – § 4

Samhandling med annet helsepersonell

Samarbeids-/ samhandlingsplikt

Medhjelpere ( du må vurdere den/ de andres kvalifikasjoner før du overlater, profesjon er ikke i seg selv tilstrekkelig)

Hlspl. § 5

OBS – Koordinerende enhet i Kommunene og i Sykehus , din plikt til å melde behov om IP og Koordinator jf § 38a

Primærhelsemeldingen – tverrfaglig teamarbeid…….

(15)

Ditt individuelle ansvar:

Varsle!

§ 17. Opplysninger om forhold som kan medføre fare for pasienter Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene

informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet

Og øvrige bestemmelser om opplysningsplikt og meldeplikt

§ 33 Barnevern

§ 34 Førerkort

15

(16)

14.04.2016 Forfatter:Randi Askjer 16

Hvordan oppleves det, når

noe går galt, eller det klages,

eller tilsynssak blir opprettet?

(17)

14.04.2016 Forfatter: 17

(18)

Resultat av klagebehandling

- Ingen lovbrudd eller veiledning - Ingen lovbrudd, men veiledning - Lovbrudd, dette må du lære av!

- Oversende saken til Statens Helsetilsyn - Kan gi helsepersonell

advarsel

- Frata autorisasjon

- Gi virksomheter pålegg, evt. stenge virksomheter

(19)

Hva sier helselovgivningen om dokumentasjon?

19

(20)

Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp

(pasientjournalloven)

av 01.01.2015

Stiller krav til pasientjournaler og andre behandlingsrettede helseregister –samarbeid mellom virksomheter

- nasjonal kjernejournal

- taushetsplikt – innsynsrett – og informasjon - om

- tilsynsmyndighetenes ansvar og sanksjonsmulighet mm.

Systemansvar – i fastlegerollen har du ofte både et stort systemansvar og individansvar.

(21)

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m 24. juni Nr. 30. 2011

§ 5-10. Journal og informasjonssystemer

«Kommunen og virksomheten som har avtale med kommunen om å yte helse- og omsorgstjenester, skal sørge for at journal- og

informasjonssystemene i virksomheten er forsvarlige. De skal ta hensyn til behovet for effektiv elektronisk samhandling ved

anskaffelse og videreutvikling av sine journal- og informasjonssystemer»

21

(22)

Lov om helsepersonell mv. 2. juli Nr. 64. 1999

Kapittel 8. om Dokumentasjonsplikt

• § 39. Plikt til å føre journal

• § 40. Krav til journalens innhold mm.

• § 41. Plikt til å gi pasienter innsyn i journal.

• § 42. Retting av journal

• § 43. Sletting av journalopplysninger

• § 44. Journal på feil person

• § 45. Utlevering av og tilgang til journal og journalopplysninger

• § 46. Elektronisk pasientjournal

• § 47. Opptegnelser og journal som bevis.

(23)

Lov om pasient- og brukerrettigheter 2. juli Nr. 63 1999

Kapittel 5. Rett til journalinnsyn

• § 5-1. Rett til innsyn i journal

• § 5-2. Retting og sletting av journal

• § 5-3. Overføring og utlån av journal

23

(24)

Lov om helsepersonell mv. 2. juli Nr. 64. 1999

§ 39. Plikt til å føre journal.

Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å

føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.

I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det

overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen.

Departementet kan i forskrift pålegge helsepersonell som nevnt i først ledd å føre egen journal som pasienten oppbevarer selv (egenjournal)

(25)

Formålet med journalføring:

Å synliggjøre – underbygge eller begrunne helsehjelpen 1. Forsvarlig pasientbehandling

Sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en

forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes 2. Kommunikasjonsverktøy for helsetjenesten

3. Innsyn

Gi tilsynsmyndighet og andre relevante instanser innsyn i helsehjelpen som er gitt.

Bevis i ettertid

25

(26)

Kan den som har journalplikt overlate utførelsen til andre?

Ja, MEN legen har da fortsatt hovedansvaret og må sørge for å kontrollere journalen hvis han mener dette er nødvendig.

Det må vurderes i hvert enkelt tilfelle om det er hensiktsmessig og forsvarlig å overlate utførelsen til andre.

Den som fører journal skal alltid signere, og det bør klart fremgå om man har nedtegnet journal for en annen.

(27)

Overordnet ansvar for journalen

«I helseinstitusjoner skal det utpekes EN person som skal ha det overordnede ansvaret for journalen…..»

Dette innebærer bl.a å påse at det opprettes journal, at journalen

struktureres og avsluttes på forsvarlig vis i henhold til virksomhetens journalsystem. Dette innebærer at journalen må ordnes slik at den fungerer som et hensiktsmessig arbeidsverktøy i samsvar med formålet

Det er denne som har det overordnede ansvar for journalen som avgjør hvilke opplysninger som skal tas inn i journal, om innsyn, retting og sletting i journal.

27

(28)

Lov om helsepersonell mv. 2. juli Nr. 64. 1999

§ 40. Krav til journalens innhold mm.

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk

og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen,

samt de opplysninger som er nødvendig for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov.

Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Departementet kan gi nærmere forskrift……

se forskrift om pasientjournal…

(29)

Forskrift om pasientjournal

§ 4. Journalsystem

§ 5. Oppretting og organisering av journal ( EN journal for hver pasient)

§ 6. Journalansvarlig

§ 7. Krav til journalføringen ( skal føres fortløpende….. Uten ugrunnet opphold….

§ 8. Punktvis oppramsing av hva som skal/ kan være med : bokstav a -u

§ 9. epikriser (ved utskriving fra helseinstitusjon sendes det

helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging ( til fastlege og henvisende helsepersonell evt.

andre) osv….

29

(30)

14.04.2016 Forfatter: Randi Askjer 30

Takk for meg ^!

Lykke til

videre!

(31)

Hva er å dokumentere, og hvorfor?

Å synliggjøre, underbygge eller begrunne noe For å sikre eller bidra til

• Gode helse- og sosialtjenester

• Kommunikasjonsverktøy

• Bevis i ettertid

31

(32)

Nærmere om hva som skal dokumenteres?

Forskrift om pasientjournal

§ 8. Krav til journalens innhold

(33)

Forskrift om pasientjournal

§ 8. Krav til journalens innhold

Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige:

a) Tilstrekkelige opplysninger til å kunne identifisere og kontakte pasienten

b) Nærmeste pårørende

c) Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, hvem samtykker på vegne av pasienten

d) Når og hvordan helsehjelpen er gitt, eks ordinær konsultasjon, telefonkontakt, sykebesøk eller institusjon

33

(34)

§ 8. Krav til journalens innhold forts.

e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens

sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og

utskrivning

f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølging som settes i verk og resultat av dette. Plan eller avtale om videre oppfølging.

g) Eventuell uenighet hos helsepersonell (se § 6 4. ledd)

(35)

§ 8. Krav til journalens innhold forts.

h) Overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer

i) Om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette.

j) Om pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt helsehjelp. Pasientens alvorlige overbevisning eller vegring mot

helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 4-9. Pasientens samtykke eller reservasjon vedrørende informasjonsbehandling. Pasientens øvrige reservasjoner, krav eller forutsetninger.

k) Om det er gjort gjeldende rettigheter som innsyn i journal og krav om retting og sletting, utfallet av dette, ved avslag at pasienten er gjort kjent med klageadgangen, og eventuell klage i slik sak

35

(36)

§ 8. Krav til journalens innhold forts .

l) Utveksling av informasjon med annet helsepersonell, for eksempel henvisninger, epikriser, innleggelsesbegjæringer, resultater fra rekvirerte undersøkelser, attestkopier m.m.

m) Pasientens faste lege. Det helsepersonell som har begjært innleggelse eller har henvist pasienten.

n) Individuell plan…

o) Sykemelding og attester

p) Uttalelser om pasient, eks. sakkyndig uttalelser

q) Om det er gitt opplysninger til politi, barneverntjenesten, helse- og omsorgstjenesten, sosialtjenesten mv., og om samtykke er

innhentet fra pasienten eller den som har kompetanse til å avgi samtykke i saken. Det skal angis hvilke opplysninger som er gitt.

r) Tvangsinnleggelser

(37)

§ 8. Krav til journalens innhold forts.

s)Faglig begrunnelse i de tilfellene der legen har reservert seg mot apotekets generiske bytterett

t) Opplysninger om hvorvidt pasient med psykisk sykdom, rus, eller alvorlig somatisk sykdom har mindreårige barn

u)Opplysninger om foreldrene som har konsekvens for barnets

behandlingssituasjon, herunder nødv. oppl om foreldres helsetilst.

Arbeidsdokumenter, pasientens egendokumentasjon, røntgenbilder, video- og lydopptak mv. er å anse som del av journalen inntil nødvendig informasjon er nedtegnet på forsvarlig måte.

Andre opplysninger enn de som er nevnt i første og andre ledd skal tas inn i journalen i den utstrekning de er relevante og nødvendige.

Husk å sette av tid til dette☺

14.04.2016 Forfatter:Randi Askjer

37

Helselovgivningens krav til faglig forsvarlighet,