«Finn fem feil»
Stor oppgave i legemiddelgjennomgang
Morten Finckenhagen
Overlege, Statens legemiddelverk
Spesialist i allmennmedisin - fastlege i 30 år
Emnekurs i legemiddelbehandling – Stavanger, 4. februar 2019
Finn fem feil: LMG er spennende!
Stor oppgave i
legemiddelgjennomgang
Hjelpemidler
Alder og nyrefunksjon
Olav Spigset
www.interaksjoner.no
Stor oppgave - løsningsforslag
• Hva må du alltid gjøre før du går i gang med LMG?
– Legemiddelsamstemming
• Savner du noen opplysninger i pasientens liste?
– Produktnavn, virkestoff, form, styrke, dosering, bruksområde
• Kan noen plager og blodprøvesvar tilskrives medisiner?
• Vil du foreslå å seponere noen legemidler?
Kontraindikasjon
• Diklofenak (Voltaren) er kontraindisert ved kjent hjertekarsykdom fordi:
• COXIB og diklofenak øker risikoen for arterielle tromber og dermed hjerteinfarkt og hjerneslag
(prostasyklin )
Interaksjon + bivirkning = jernmangelanemi
• Interaksjon mellom klopidogrel (Plavix), acetylsalisylsyre (Albyl-E), diklofenak (Voltaren) og escitalopram (Cipralex).
Alle 4 virker platehemmende.
• Acetylsalisylsyre) og diklofenak svekker mageslimhinnen
gjennom hemning av prostaglandin-syntese. (Syresekresjon, pepsin og slimbarriere).
• Dette er en sannsynlig forklaring på jernmangelanemien –
blodtap gjennom mage-tarmkanalen. Kanskje ville man ventet at pasienten også hadde hatt dyspepsi? Men dette ikke alltid tilfelle.
Interaksjon: eGFR med livsfarlige følger
• Interaksjon mellom kandesertan (Atacand) og diklofenak (Voltaren)
• Nedsetter filtrasjonstrykket i glomerulus
• Kan forklare det høye BT til tross for 3 BT-midler
• Økt risiko for metformin-utløst laktacidose og død
Nefronet
ACE-hemmere og ARB
«åpner kranen»
NSAID og COXIB
«stenger kranen»
RESULTAT:
Filtrasjonstrykket faller.
Kreatinin stiger og eGFR faller Afferente arteriole
Efferente arteriole
Generisk bytte – misforståelse. Glipp i LMS?
• Dobbelt bruk av atorvastatin (Lipitor + Atorvastatin)
– trolig misforståelse og dårlig informasjon ved generisk bytte.
• Kan kanskje forklare muskelsmerter. (Måle CK?)
Interaksjon: Bradykardi og slapphet
• Interaksjon mellom escitalopram (Cipralex) og metoprolol (Cyp2D6)
• Vil kunne doble serumkonsentrasjonen av metoprolol
• Kan forklare bradykardi, nedsatt fysisk kapasitet og tretthet
• Tiltak: Redusere metoprolol, bytte til bisoprolol eller trappe ned og seponere escitalopram.
Interaksjon med potensielt alvorlig følge
• Interaksjon mellom escitalopram (Cipralex) og
tramadol (Nobligan) kan gi serotonergt syndrom med lette til alvorlige symptomer
– Forvirring, uro, konsentrasjonsvansker, tremor, feber og krampeanfall
• Ved behov for behandling av sterke smerter hos eldre bør man velge et annet opioid enn tramadol
Bivirkning av Escitalopram (SSRI)
• Hyponatremi er en kjent bivirkninger av escitalopram (Cipralex) og andre SSRI
• Samtidig bruk av hydroklortiazid øker risikoen
• Ved langsom utvikling av hyponatremi kan symptomer mangle eller være beskjedne/diffuse
– Tap av matlyst, kvalme, hodepine og konsentrasjonsbesvær, men de kan utvikle seg til akutt forvirring (delir)
Forsømt LMS gjennom flere år
• Cliovelle (østradiol + noretisteron) ble seponert på sykehuset i forbindelse med infarkt/PCI.
• At det fortsatt er oppført i LIB tyder på manglende legemiddelsamstemming inkludert kommunikasjon med pasienten
Seponeringsforslag?
Hva skal ut?Avmedisinering – hva skal ut?
Sjekk tabeller i kapittel G27 - NLH
• Voltaren – erstattes med paracetamol: 1g inntil x 3 ved behov.
• Plavix – dobbel platehemning kun ett år etter PCI.
• Cliovelle – allerede seponert på sykehuset ved hjerteinfarktet
• Lipitor for å nå tilsiktet dose av atorvastatin?
– Behov for å vurdere videre lipidsenkende behandling
• Nobligan – Vurder nedtrapping og seponering
– Unngå opioider ved kroniske ikke maligne smerter
Avmedisinering – hva skal ut?
• Vurder pasientens stemningsleie – MADRS (evt. Cornell)
– Prøveseponere escitalopram (Cipralex) ved gradvis nedtrapping
• Prøveseponere zopiklon ved gradvis nedtrapping
– Gi råd for søvnhygiene. Lysbehandling? Melatonin? Stressmestring, avspenningsøvelser – MBSR?
• Ved fortsatt depresjon og dårlig søvn:
– Kan evt. prøve mianserin (Tolvon) eller mirtazapin (Remeron)
Avmedisinering – hva skal ut?
• Dosereduksjon påkrevet for Metformin med den målte eGFR, men seponering av diklofenak kan medføre bedring av BT og nyrefunksjon som gjør det forsvarlig å fortsette som før
• Både lipidbehandlingen og diabetesbehandlingen må følges opp med tilpasset behandling og livsstilsråd med sikte på å nå behandlingsmål gitt i nasjonale retningslinjer
Tenk på andre årsaker til dine funn
• Jernmangelanemien må følges opp med test for okkult blod i avføringen med tanke på malign sykdom i GI-traktus
en tid etter seponering av klopidogrel (Plavix), diklofenak
(Voltaren) og escitalopram (Cipralex) dvs. tre platehemmere
• Kontroll av Hb og ferritin etter en periode med jerntilskudd
Bortfall av interaksjon ved seponering
• Kontroll av puls (bradykardi) etter nedtrapping og seponering av Cipralex.
• Kontroll også av elektrolytter (hyponatremi) etter nedtrapping og seponering av Cipralex.
