NORSK FYSIOTERAPEUTFORBUND NFFs faggruppe for hjerte- og lungefysioterapi
Jubileumsnummer 2014
I dette nummeret:
Nye spesialister
Kronisk hjertesvikt og styrketrening Hjertetrening på BEST Helse Intermitterende CPAP behandling LHLs trimgrupper—en folkebevegelse The mechanical cough device
Prosjekt Hjerterehabilitering i Tromsø Fysioterapi for forebygging av lunge- komplikasjoner
Pasientforløp lungekreft
Hjertetrim igjen på OUS Ullevål Fysioterapi og trening Ytre Namdal Ph.D. løp Bente Frisk
Aktivitetshjørnet
Presentasjon av doktorgrader Referater
Abstracts
Styret i Faggruppen for hjerte– og lungefysioterapi 2014
NORSK FYSIOTERAPEUTFORBUND NFFs faggruppe for hjerte- og lungefysioterapi
Leder:
Anita Grongstad LHL Klinikkene Glittre
Nestleder
Lili Ann Dommersnes
Lovisenberg Diakonale sykehus [email protected]
Sekretær:
Ellen Aure Skogedal Aktiv Eiker
Kasserer:
Brit Hov
Oslo universitetssykehus, Ullevål [email protected]
Webansvarlig:
Katrine Rolid
Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet [email protected]
Redaktør Hjertesukket:
Siri Holm Solberg
LHL Klinikkene Feiring/Glittre [email protected]
Seminaransvarlig:
Nina Steckmest
Oslo universitetssykehus, Ullevål [email protected]
”Helt Lyngen”, gstad
Av: Anita Grongstad
Spesialfysioterapeut/M.Sc.
LHL Klinikkene Glittre
Velkommen til årets utgave av Hjertesukket. Faggruppen er 25 år i 2014, så egentlig er det et jubileumsnummer du nå holder i hånden. Vi feiret jubileet med jubileumsseminar i Tromsø, og ønsker å takke alle som bidro til et flott faglig og sosialt arrangement! En spesiell hilsen til vårt æresmedlem Ingunn Orø som tok turen til Tromsø og bidro med et historisk tilbakeblikk på fag- gruppen.
I tillegg til å arrangere seminar, vil hovedoppgavene til styret alltid ha fokus på fag. Vi er selv-
følgelig spent på å se hvordan NFFs nye organisasjonsmodell vil fungere, og signalene fra de fem regionlederne er positive i forhold til å bruke fagkunnskapen medlemmene i faggruppene sitter på i de ulike regionene.
Hjertesukket 2014 kan man trygt si er blandet drops. Det kan vi takke alle dere som har bidratt med smakebiter fra deres hverdag fra ulike steder i landet. Det liker vi. Vi håper du finner inspirasjon til din kliniske hverdag, og/eller at du tar kontakt med kolle- gaer for tips eller råd om det gjelder forskning eller treningsgrupper i distriktene. Du kan blant annet lese om hjertetrim, trening i Ytre Namdalen og presentasjon av tre fysioterapeuter som har disputert innenfor vårt fagfelt siden forrige utgave. Det er vi stolte av! Samtidig vil vi få gratulere de tre nye spesialistene innen rehabilitering med fordypning i hjerte– og lungefysioterapi; Tiina Andersen, Brit Hov og Gro Sverdrup Kleppestø.
De fleste av dere har sikkert hørt om kampanjen ” Dine 30”. Det er en dugnad i regi av Helsedirektoratet for å øke hverdags- aktiviteten i Norge. NFF er en av medspillerne, og faggruppen bidrar med noen tips til ”aktivitetsapper” som vi håper gir motiva- sjon til økt fysisk aktivitet. Spre budskapet!
4.-6 mars 2015 håper vi at du blir å se på NFFs første store Fysioterapikongress i Lillestrøm. Vi ser på kongressen som en fan- tastisk start på en ny epoke i NFF der vi framstår som en stor og samlet organisasjon. Der skal Faggruppen for hjerte- og lunge- fysioterapi gjøre seg synlig med parallellsesjon, workshop og årsmøte, og der håper vi at du som medlem også ønsker å være.
Til slutt vil jeg sende en stor takk til alle som sitter i styret sammen med meg. Denne utgaven av "Leder har ordet" er skrevet med god hjelp av dere alle. Noen ganger byr livet på vel mange utfordringer. Da er det godt å ha kollegaer rundt seg som strekker ut en hjelpende hånd. Så len deg tilbake, legg føttene på bordet og nyt årets utgave som er et hjertesukk med mye om- tanke.
Med ønske om en fagfin førjulstid Anita Grongstad
leder
Leder har ordet
Medlemsfordeler i faggruppen for Hjerte- og Lungefysioterapi
Du mottar medlemsbladet Hjertesukket Du får rabatt på seminar i faggruppens regi Du får mulighet til å søke på våre stipend (2 x 4500 kr)
Du kan skrive beste innlegg i Hjertesukket (1000 kr)
Du kan holde foredrag på fagseminar, mot gratis deltakelse samme dag
Tiina Andersen
Presentasjon:
Tiina Andersen ble utdannet ved Saimaa University of Applied Sciences, Lappenranta, Finland i 1997. Hun har praksisbakgrunn fra rehabilitering både i Finland og Norge (Cato Senteret i Son). Fra 2000 har hun jobbet på Haukeland Universitetssykehus (HUS) i Bergen med ulike lungepasienter - både med lungerehabilitering, astmaskole, inneliggende- og poli- kliniske pasienter individuelt og i gruppe. Siden 2002 har hun vært ansatt som spesialfysio- terapeut på Nasjonalt kompetansesenter for hjemmerespiratorbehandling, HUS. Der har, rådgiving, veiledning og undervisning innen lungefysioterapi ved kronisk respirasjonssvikt, i tillegg til kompetansebygging, forskning og kvalitetssikring, vært en del av hennes jobb. Hun
har bidratt vesentlig til utvikling av retningslinjer/kunnskapsbasert praksis innen sitt fagfelt. Hun ble godkjent NFF spesialist 1.juli 2014.
Veien frem til spesialistgodkjenning:
Tiina fullførte sin masterutdanning i klinisk fysioterapi med fordypning hjerte/lunge ved høgskolen i Bergen i 2012. I 2012– 2013 deltok hun også på en av NFF’s kollegaveiledningsgrupper. Dette er, sammen med relevant arbeidserfaring, et tilleggskrav for å bli godkjent som spesialist med klinisk master utdanning i overgangsperio- den. I 2014 ble Tiina tildelt PhD stipend fra Helse-Vest, og ble også tatt opp som PhD kandidat ved UiB.
Spesielt nyttig på veien:
Både krav om og mulighetene for kompetansebygging innen arbeidet som spesialfysioterapeut på Nasjonalt kompetansesenter for hjemmerespiratorbehandling har vært essensielt for personlig fagutvikling for Tiina. Med god støtte fra ledelsen har det vært lett å være engasjert og holde læringskurven stigende. Det har vært nødven- dig å skaffe seg verktøy for å utvikle faget videre, og masterutdanning på HiB kom godt med det. Målet med doktorgradsarbeidet hun nå har startet på er å forbedre den kliniske behandlingen til de mest utfordrende pasi- entene med kronisk respirasjonssvikt, det vil si personer med ALS og bulbære symptomer.
Brit Hov
Presentasjon:
Brit Hov ble ferdig utdannet ved Reha Zentrum Berlin i 1990. Etter turnustjeneste og de første yrkesaktive år ved Innherred sykehus i Levanger og Steinkjer kommune flyttet hun til Oslo og startet som fysioterapeut ved barneavdelingen på Aker Sykehus i 1997. I 1998 flyt- tet avdelingen sammen med Ullevål inn i et nytt Barne-senter ved Ullevål universitetssyke- hus, nå Oslo universitetssykehus HF. Der arbeider hun fortsatt som spesialfysioterapeut, både på barneintensivavdeling og med barn og unge med lungeproblematikk som er innlagt og som kommer poliklinisk. Hun har vært spesialist i fysioterapi til barn og unge MNFF siden 2008 og ble spesialist i hjerte og lungefysioterapi MNFF 1.7.2014.
Veien fram til spesialistordning:
Brit fullførte sin masterutdanning i klinisk fysioterapi med fordypning hjerte/lunge ved høgskolen i Bergen i 2012 og fylte dermed utdanningskravet til spesialistområdet. I tillegg deltok hun på en av NFFs kollegaveiled- ningsgrupper våren 2013. Gjennom å jobbe på et stort universitetssykehus var også kravet til praksis raskt inn- fridd.
Spesielt nyttig på veien:
Brit beskriver en arbeidsplass som legger tilerette for trivsel og læring og stimulerer til arbeid med fagutvikling som en god støtte på veien. Omfattende videreutdanningsvirksomhet med vekt på pedagogikk har gitt tyngde, men et stimulerende arbeidsmiljø med kollegaer som tar i et tak for hverandre for at det skal være mulig å hen- te kompetanse nasjonalt og internasjonalt beskriver hun som stimulerende. Klinisk arbeid kombinert med ulike prosjektstillinger har gitt variert innspill og vært motiverende. Et godt tips til de som har en spesialist i magen:
Ta vare på alle bevis på kurs, hospitering og veiledning. Du kan få bruk for det en dag.
Presentasjon av nye spesialister i rehabilitering med
fordypning i hjerte– og lungefysioterapi
Gro Sverdrup Kleppestø
Presentasjon:
Gro Sverdrup Kleppestø ble utdannet ved Statens Fysioterapihøgskole i Bergen i 1984. Hun har for det meste jobbet i privat praksis, men har også jobbet med barn og voksne som kommunefysioterapeut i Randaberg og Stavanger kommuner. Hun begynte tidlig å interessere seg for pasienter med nevrologiske lidelser. Siden 2001 har hun hatt en 25% stilling ved Tjensvolltunet dagsenter i Stavanger kommune. Dette er et dagsenter primært for personer med MS, men også med andre nevrologiske sykdommer. Fra 2001 har hun også vært medlem av lungeteamet i Stavanger kommune. Hun ble godkjent spesialist 1 juli 2014.
Veien fram til spesialistgodkjenning:
Gro fullførte våren 2013 masterutdanning i klinisk fysioterapi med fordypning i hjerte/lungefysioterapi ved Høgskolen i Bergen. I Masterstudiet hospiterte hun på Glittreklinikken, intensivavdelingen ved Ullevål sykehus, ved barneklinikken, lungeavdelingen, nyfødt intensiv og hjerteavdelingen på Haukeland universitetssykehus.
Gjennom mange års erfaring fra lungeteamet i arbeid med pasienter med progredierende muskelsykdommer og med mange hjemmerespiratorpasienter kunne hun dokumentere nok praksiskunnskap til å søke som spesialist gjennom overgangsordningen i NFF. Kollegabasert veiledning i regi av NFF var gjennomført før masterstu- diet.
Spesielt nyttig på veien:
En økende nysgjerrighet på mer bakgrunnskunnskap om hva som egentlig skjer med lungene hos de dårlige nevrologiske pasientene førte til at Gro søkte masterstudiet med tanke spesielt på lungefysioterapi. Masterstu- diet ga i så måte en god læringskurve innen fysiologiske og patologiske mekanismer, og en større forståelse for hvordan spesifikke lungefysioterapeutiske tiltak kan ha effekt. I tillegg har valg av tema i masteroppgaven om mennesker med langtommet MS sine erfaringer med lungefysioterapi bidratt til å svare på en del av de spørs- målene som stadig dukket opp i den daglige praksisen hennes. Masterstudiet var utslagsgivende for å søke god- kjenning som spesialist.
Vi i styret gratulerer alle de nye spesialistene!
Presentasjon av nye spesialister i rehabilitering med fordypning i hjerte– og lungefysioterapi
Husk Fond til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter
Trenger du midler til å utføre et forskningsprosjekt, kvalitetssikringsprosjekt, formidlingsprosjekt eller utarbeide en prosjektbeskrivelse? Da kan du søke
Fondet om stipend!
Du kan også søke Fondet om reisestipend og utdanningsstipend.
Les mer om de ulike stipendkategoriene, hvordan du søker og kriterier for tildeling av stipend på fysiofondet.no.
Kronisk hjertesvikt og styrketrening – hva er evidensen?
Innle gg Av: Pernille Lunde,
Lovisenberg Diakonale sykehus
Anne Kristine Brekka,
Sørlandet Sykehus Arendal
Kristina Struksnæs Fjone,
OUS Rikshospitalet
Nedenfor presenteres et sammendrag fra en oppgave utarbeidet i forbindelse med
masterutdanningen i klinisk fysioterapi med fordypning i fysioterapi til pasienter med hjerte- og lungelidelser ved Høgskolen i Bergen (HiB). Takk til fysioterapeutene ved sykehus i Helse Sør- Øst som bidro med informasjon.
Dersom det er ønskelig å lese hele oppgaven, ta kontakt med Pernille Lunde på mail:
[email protected] Bakgrunn
Undersøkelser antyder at 1-2% av befolkningen til enhver tid lider av hjertesvikt 1,4. Prevalensen øker med økende alder og i Norge beregnes prevalensen til 100.000, og man regner med at insi- densen er stigende 1,4. Økende prevalens henger sammen med økt levealder og økt overlevelse ved hjertesykdom 11. Hjertesvikt er den hyppigste utskrivningsdiagnosen fra sykehus for pasien- ter over 65 år, og 1/3 av pasientene reinnlegges årlig 4,14. Prognosen ved kronisk hjertesvikt kan sammenlignes med en rekke alvorlige kreftsykdommer. Symptomene progredierer vanligvis, og fører til tidlig død 4,14.
Målet med behandlingen av hjertesvikt er å lindre plager, øke livskvalitet, hindre videre utvikling av sykdommen, hindre sykehusinnleggelser og øke overlevelse 4. Trening som intervensjon er i dag et anbefalt tiltak for pasienter med stabil kronisk hjertesvikt 4,9. I en systematisk oversikt ut- ført av The Cochrane Library har de sett at kondisjonstrening øker livskvaliteten og reduserer innleggelse i sykehus 3.
Både The American Heart Association (AHA) og European Society of Cardiology (ESC) anbefa- ler at alle medisinsk stabile pasienter med venstre ventrikkel systolisk dysfunksjon deltar i fysisk aktivitet 5,8. Effekt av kondisjonstrening på bedring av arbeidskapasitet og symptomer for pasien- ter med kronisk hjertesvikt er godt underbygget med sterkeste evidens 8. I nyere publikasjoner er det vist gunstig effekt av å legge til styrketrening til kondisjonstreningen 2,7. Ifølge Mandic et al.6 er denne kombinerte treningsformen den foretrukne treningsintervensjonen for å reversere tapet av muskelmasse, øke arbeidskapasitet, muskelstyrke og livskvalitet sammenlignet med kondi- sjonstrening alene. Anbefalingene for hvordan styrketrening skal gjennomføres er sprikende.
Til tross for omfattende evidens på effekt av kondisjonstrening er det et fåtall sykehus i verden som tilbyr trening og enda færre pasienter som benytter seg av det 12. Etter å ha kartlagt trenings- tilbud til pasienter med hjertesvikt i helse Sør-Øst fikk vi bekreftet vår antagelse om at det er få pasienter som får tilbud om trening. Vi ønsket å se hvilken evidens som fantes for effekt av styrketrening på arbeidskapasitet, muskelstyrke og livskvalitet hos medisinsk stabile pasienter med kronisk hjertesvikt.
Fra venstre: Kristina, Pernille og Anne
Kronisk hjertesvikt og styrketrening – hva er evidensen?
Innle gg forts etter
benyttet vi en søkestrategi med følgende MeSH- termer i søket: Heart failure- ec, pp, rh, th [Economics, Physiopathology, Rehabilitation, Therapy] AND resistance training OR strength training OR weight lifting. I de tre andre databasene, Cinahl, Pedro og Cochrane Central, benyt- tet vi søkeord med boolske operatører: Heart failure AND Muscle Strengthening OR Resistance training OR strength training. I tillegg ble referanselistene på inkluderte artikler, aktuelle over- siktsartikler, systematisk oversiktsartikler og guidelines undersøkt for å identifisere aktuelle pri- mærartikler. Vi foretok en systematisk gjennomgang og kvalitetsvurdering av inkluderte primær- studier basert på Pedro kvalitetsskår 10.
RCT og non- RCT studier som undersøkte effekt av styrketrening alene som intervensjon på ut- fallsmålene arbeidskapasitet, muskelstyrke og livskvalitet, utgitt etter 2000 på engelsk, norsk, dansk eller svensk ble inkludert. Studier som benyttet respirasjonsmuskeltrening og nevromusku- lær elektrisk stimulering ble ekskludert.
Figur 1: Flytskjema
Resultat
Litteraturstudiet identifiserte syv aktuelle artikler som undersøkte effekt av styrketrening som intervensjon på minimum ett av utfallsmålene arbeidskapasitet, muskel- styrke eller livskvalitet. Intervensjonene var ulike, men alle studiene viste statistisk signifikant bedring av gitte utfallsmål etter styrketrening (se tabell 1). Resultatene antyder at styrketrening som intervensjon fører til økt VO2peak, yteevne i form av økt tid og belastning eller gangdistanse under arbeidsbelastningstest, maksimal styrke, muskulær utholdenhet og økt livskvalitet.
Tabell 1. Resultatet av litteraturstudiet
Konklusjon
Ut fra resultatet av dette litteraturstudiet kan det virke som at pasienter med kronisk hjertesvikt i NYHA- klasse I- III kan følge anbefalingene for styrketrening for friske personer. Det var ikke inkludert pasienter i NYHA- klasse IV i studiene.
Dette er et felt hvor det er stort behov for videre forskning. Vi ser behovet for større randomiser- te kontrollerte studier som benytter anbefalingene for styrketrening til friske personer, jamfør Pu et al. 13, for å kunne evaluere effekt. Det er mangel på studier som evaluerer effekt av styrketre- ning på lang sikt, samt oppfølgingsstudier som kan vurdere den målrettede effekten for behand- ling. Vi synes det ville være av klinisk interesse at fremtidige studier inkluderer pasienter med flere tilleggsdiagnoser som konfluerer med kravet om medisinsk stabilitet. Dette for å kunne gjøre overføringsverdien av studiene større.
Referanseliste
1. Aarønæs, M., Atar, D., Bonarjee, V., Gundersen, T., Løchen, M.-L., Mo, R., Myhre, E. S., Omland, T., Rønnevik, P. K. & Vegsundvåg, J. (2007) Behandling av kronisk hjertesvikt. Tidsskrift for Den Norske lægeforening, 127: s.174–7.
2. Beckers, P. J., Denollet, J., Possemiers, N. M., Wuyts, F. L., Vrints, C. J. & Conraads, V. M. (2008) Combined endurance-resistance training vs. endurance training in patients with chronic heart failure: a prospective randomized study. European heart journal, 29 (15), s. 1858-1866.
3. Davies, EJ., Moxham, T., Rees, K., Singh, S., Coats, AJS., Ebrahim, S., Lough, F., Taylor, RS (2010) Exercise based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 4.
4. Forfang, K. & Istad, H. (2011) Kardiologi: klinisk veileder. Oslo, Gyldendal akademisk.
5. Hunt, S., Abraham, W., Chin, M., Feldman, A., Francis, G., Ganiats, T., Jessup, M., Konstam, M., Mancini, D. & Michl, K. (2009) American College of Cardiology Foundation; American Heart Association.
2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Manage- ment of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol, 53 (15), s. e1-e90.
6. Mandic, S., Myers, J., Selig, S. E. & Levinger, I. (2012) Resistance versus aerobic exercise training in chronic heart failure. Current heart failure reports, 9 (1), s. 57-64.
7. Mandic, S., Tymchak, W., Kim, D., Daub, B., Quinney, H. A., Taylor, D., Al-Kurtass, S. & Haykowsky, M. J. (2009) Effects of aerobic or aerobic and resistance training on cardiorespiratory and skeletal muscle function in heart failure: a randomized controlled pilot trial. Clinical rehabilitation, 23 (3), s. 207-216.
8. McMurray, J. J., Adamopoulos, S., Anker, S. D., Auricchio, A., Böhm, M., Dickstein, K., Falk, V., Filip- patos, G., Fonseca, C. & Gomez-Sanchez, M. A. (2012) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European heart journal, 33 (14), s. 1787-1847.9. Moholdt, T., Støylen, A., Tyni-Lenné, R., Cider, Å., Schaufelberger, M., Wisløff, U. (2009) Hjertesvikt. I: Bahr, R., Larsen, B.-I., Karlsson, J. & Henriksson, J. Red. Aktivitetshåndboken : fysisk aktivitet i forebygging og behandling.
Oslo, Helsedirektoratet, s. 305-326
10. PEDro (1999) Physiotherapy Evidence Database [Internett], The George Institute for Global Health & The University of Sydney. Tilgjengelig fra: <http://www.pedro.org.au/english/downloads/pedro-scale/>
[Lest 03.10.2013]
11. Perk, J., Gohlke, H., Hellemans, I., Sellier, P., Mathes, P., Monpère, C., McGee, H. & Saner, H. (2007) Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. London, Springer London.
12. Piepoli, M. F., Conraads, V., Corra, U., Dickstein, K., Francis, D. P., Jaarsma, T., McMurray, J., Pieske, B., Piotrowicz, E. & Schmid, J.-P. (2011) Exercise training in heart failure: from theory to practice. A
Kronisk hjertesvikt og styrketrening – hva er evidensen?
Innle gg forts etter
Av: Åsne Bårdsen og Lydia Bekkevold
Fysioterapeuter BEST HELSE
BEST Helse er landets største Helse- og livsstilssenter,
lokalisert på Holtet i Oslo. Senteret bygger på et tverrfaglig sam- arbeid. På BEST Helse jobber det fastleger, spesialister (bl.a.
kardiolog), fysioterapeuter, psykologer, coacher, ernæringsfysio- loger og idrettspedagoger. Treningssenteret BEST Trening er
en del av BEST Helses tverrfaglig samarbeid innen helse, trening og rehabilitering.
Oppstart av hjertetrening
I februar i 2014 startet den første Hjertetreningsgruppen på BEST Trening.
Kursholderne, Lydia Bekkevold og Åsne Bårdsen, deltok på kurset Helhetlig hjerterehabilitering i regi av Norges fysioterapiforbund i oktober 2013 for å få mer kunnskap og inspirasjon til hvor- dan organisere og starte opp et treningstilbud rettet mot hjertepasienter.
Tilbudet har kommet i gang gjennom et samarbeid mellom BEST trening, fastlegene og kardiolo- gen Håvard Mundal på BEST Helse. Medisinsk leder Ola Sand sammen med Best Helse og BEST Trening har utarbeidet en Treningsresept som fastlegene bruker for å henvise pasienter til Hjertetreningen. Pasientene tar med seg treningsresepten til treningssenteret for å delta på hjerte- trening. Når BEST Trening mottar en Treningsresept, kontaktes den potensielle deltakeren. Pasi- entene blir så kontaktet av kardiolog Håvard Mundal for en time til arbeids EKG. Alle deltakerne skal gjennom denne testen før oppstart. Kardiologen har en viktig rolle sammen med fastlegene for å informere pasientene om viktigheten av trening og å motivere pasientene til å komme i gang med trening og livsstilsendringer.
Målgruppen for hjerterehabiliteringen er pasienter i fase 2b med gjennomgått hjerteinfarkt, Percutan Coronar Intervensjon (PCI), stabil angina pectoris, hjerteopererte (by pass, sternum- splitt) og stabil hjertesvikt i (NYHA-klasse I –II). Vi har også inkludert pasienter med høyt blod- trykk.
De deltakerne det ikke passer for å delta på kurset, blir tilbudt et individuelt tilpasset treningsopp- legg i treningssenteret med veiledning av fysioterapeutene som leder hjertetreningen.
Utfordring i oppstartsfasen har vært å gjøre tilbudet kjent innenfor og utenfor BEST Helse. Per i dag rekrutteres de fleste pasientene fra fastlegene på BEST Helse eller blant våre medlemmer på treningssenteret som tilfredsstiller kriteriene for å være med på hjertetreningsgruppe.
Det har vært viktig for oss å opprette kontakt med blant annet NIMI Ullevål og Ullevål sykehus hvor det er gode etablerte tilbud til hjertepasienter. Vi har hatt stor nytte av å hospitere på Hjerte- tren-ingen og Hjerteskolen på disse institusjonene. Det har gitt oss innsikt i forhold til organise- ring og samarbeid mellom de ulike faggruppene.
Treningen
Treningen er lagt opp som et kurs som går over 12 uker og gjennomføres 2 ganger i uken med en varighet på rundt 75 minutter. Treningen varer 60 minutter, siste del brukes til informasjon og samtale. For å få et mål på effekten av hjertetreningen utfyller deltakerne Coop Wonka ved første og siste trening.
Hjertetrening på BEST HELSE
Innle gg
Hjertetrening på BEST HELSE
Innle gg forts etter
De første ukene er treningen lagt opp etter Ullevålsmodellen med tre arbeidsperioder,
nedtrapping og styrke mellom hver arbeidsperiode. Mot slutten av kurset introduseres blant an- net 4x4 min intervalltrening. Intensiteten på intervallene skal ligge på mellom 15 – 18 på Borg skala (85 – 95% av HFmax ) med 3min aktiv pause på rundt Borg 11 – 13 (70% HFmax.). Løping, sykling på ergometersykkel, bosuball, step og slynger brukes for å gjennomføre intervallene og de aktive pausene. Dette for å gi deltakerne trygghet og erfaring med ulike verktøy og treningsfor- mer slik at de kan delta på andre saltimer og være komfortable med å utføre treninger på egen- hånd.
I tillegg til målet om å bedre fysisk kapasitet og forebygge residiv, tar hjerterehabiliteringen sikte på å bedre pasientens følelse av velvære og livskvalitet. Gjennom kurset ønsker vi å motivere til varig livsstilsendring med økt hverdagsaktivitet, røykavvenning, kostholdsveiledning og stress- mestring. Vi tilstreber at deltakerne skal kjenne økt trygghet i forhold til den nye livssituasjonen og ønsker å skape en arena der deltakerne kan dele av sine erfaringer rundt det å leve med hjerte- sykdom.
Framtidsplaner
Kursrekke to er i gang nå, og til høsten starter neste kurs. Vi jobber nå aktivt for å nå ut til flere og å nå pasientene/deltakerne tidligere i rehabiliteringsfasen. Mange av deltakerne som er med nå har enten deltatt på Hjertetrening i regi av sykehus eller andre rehabiliteringssentra tidligere. Flere har hjerteproblematikk fra flere år tilbake og er allerede i god fysisk form og ville ha kunnet del- tatt på det ordinære tilbudet på BEST Trening, men ønsket å komme i gang med treningen igjen gjennom kurset. Vi har som mål å bygge opp et tilbud med et stabilt antall deltakere mellom 15 og 20.
Som et ledd i dette er det søkt på anbud for å kunne drive hjerterehabilitering gjennom Helse SørØst. Det arbeides med å få flere faggrupper til å holde innlegg på kurset, bl.a. ernæringsfysio- log, lege og psykolog. Dette mener vi vil gjøre kurset mer helhetlig samtidig som vi nyttiggjør oss den kompetansen som er på BEST Helse.
Vi ser fram til å fortsette utover høsten!
Premiering av det beste bidraget i Hjertesukket
Vi gratulerer Kenneth Lytts, OUS Rikshospitalet med beste innlegg i Hjertesukket 2013.
Tittel: Hyperinflasjon som fysioterapitiltak til mekanisk ventilerte voksne intensivpasienter.
Det beste bidraget i ”Hjertesukket” blir hvert år premiert med gavekort på kr. 1000,-. Det er faggruppens egne medlemmer som stemmer frem det beste bidraget, og det skjer på fag-
gruppens årlige seminar. Resultatet kunngjøres i forbindelse med årsmøtet.
Bidragene kan være alt fra en anmeldelse av en bok eller artikkel, en prosjektrapport eller prosjektbeskrivelse, en jobbpresentasjon, et innlegg om et fagområde eller tema; svar på
tidligere innlegg/kronikker eller i det hele tatt om noe som opptar deg!
tene er flinke til å mobilisere opp pasi-
entene tidlig og ofte. Dette, sammen med inter- mitterende CPAP, er gunstig for å unngå post- operative lungeproblemer da begge tiltakene øker functional residual capasity (FRC) i lunge- ne. Ricksten et al.(1986) konkluderer med at CPAP og Positive Expiratory Pressure (PEP) er mer effektivt enn Insentive spirometry (IS) for å forhindre postoperative atelektaser da de gir høyere FRC og bedre oksygenering post- operativt sammenlignet med IS. Fagevik Olsén, M et al. (2002) konkluderer med at CPAP minsker faren for reintubering og mekanisk ventilasjon sammenlignet med Inspiratory Resistance-Positive Expiratory Pressure (IR-PEP). Svenske nasjonale retningslinjer for lungefysioterapi ved abdominal- og thorax- kirurgi gir følgende anbefaling: ”Pga økt risiko for postoperative lungekomplikasjoner etter all åpen thorax- og bukkirurgi anbefales leieend- ring/mobilisering så ofte som pasientens til- stand tilråder det. Dette skal kombineres med dype pust hver time på dagtid. Ved behov gis i tillegg PEP, CPAP eller Bilevel-PAP”
(Antonsson 2009).
I min praksis har jeg valgt å bruke CPAP frem- for miniPEP. Dette er basert på lungefysiologi, egenerfaring og pasientenes tilbakemeldinger.
Både CPAP og miniPEP bedrer kollateral ven- tilasjon, og benyttes til slimmobilisering. CPAP gir økt endeekspiratorisk trykk, med forhøyet trykk i hele respirasjonssyklusen. MiniPEP gir økt ekspirasjonstrykk, men trykket går ned til 0 på slutten av ekspirasjonen. FRC er følgelig høyere ved bruk av CPAP enn miniPEP. Dette er viktig for å unngå /heve atelektaser og bedre oksygeneringen. Erfaringsmessig er pasientene ofte ikke i stand til å bruke miniPEP effektivt.
De er ikke våkne nok og har problemer med å generere høyt nok trykk gjennom ekspirasjons- fasen til å få effekt. Tilbakemeldinger fra pasi- enter som har prøvd både miniPEP og CPAP er ofte at det er mer behagelig, lettere og mind- re vondt (etter åpen bukkirurgi) å puste med CPAP.
Valg av trykk i cm H2O bestemmes ut fra pasi- entens tilstand og problemstilling. Vi bruker 8cm H2O som et utgangspunkt. Det er viktig å
Intermitterende CPAP behandling, erfaring fra sykehuspraksis
Innle gg Av: Aslaug Stenvik
Andersen
Spesialfysioterapeut Sørlandet sykehus HF Kristiansand
E-post :
[email protected] Jeg har jobbet som fysioterapeut på Sørlandet Sykehus i Kristiansand siden 1977. Der har jeg blant annet jobbet på lungeavdeling, hjerteav- deling og flere kirurgiske sengeposter. Siden 1993 har jeg vært fast tilknyttet sykehusets intensivavdeling. Min praksis, slik jeg beskriver den nedenfor, bygger på erfaringsbasert kunn- skap, brukermedvirkning og litteratur/
forskning.
CPAP som et behandlingshjelpemiddel innen lungefysioterapi er brukt på Sørlandet Sykehus, Kristiansand siden 1986. De første årene ble CPAP kun brukt på Intensivavdelingen, og bare utført av fysioterapeut. I årenes løp har praksis endret seg. I dag bruker vi CPAP på de fleste sengeposter. CPAP utføres både av post- personale og fysioterapeut. Fysioterapeutene er ansvarlig for behandlingen. Vi har hatt god til- gang på fasttrykk CPAP apparater. Enhet for Behandlingshjelpemidler har gitt oss sine gamle CPAP apparater, og vi har kjøpt inn nye via avdelingens driftsbudsjett.
Intermitterende CPAP postoperativt ved åpen bukkirurgi hos voksne pasienter er brukt profy- laktisk i snart 20 år. Etter preoperativ informa- sjon igangsettes CPAP operasjonsdagen.
Behandlingen utføres etter behov, eller hver 3.
time. Tiltaket følges opp av postpersonale og seponeres vanligvis 3. postoperative dag. Vi har valgt å la pasientene puste 10-20 pust x 3 eller lengre ved behov, med innlagte pauser. Dette fungerer greit og er gjennomførbart på senge- post. Jeg startet opp med denne bruken av CPAP for å få færre pasienter i retur til inten- sivavdelingen på grunn av postoperative lunge- komplikasjoner. Det er dessverre ikke ført statistikk, men min kliniske erfaring er at svært få av disse pasientene nå sendes tilbake etter at vi startet med profylaktisk CPAP. Jeg må også nevne at personalet på de kirurgiske sengepos-
Intermitterende CPAP behandling, erfaring fra sykehuspraksis
Innle gg forts etter
stille inn trykket individuelt for å oppnå best mulig effekt. Ved atelektaser har vi gjerne høyere trykk, 12-15cm H2O, for lettere å få åpnet kollaberte alveoler.
Jeg deltar for tiden i ett ”Raskere tilbake” prosjekt av abdominalt aortaaneurisme opererte pasi- enter og ett Enhanced Recoverey after Surgery (ERAS) prosjekt av tarmkreft opererte pasienter.
Begge prosjektene bygger på ”Fast Track” prinsippet. Vi har valgt å bruke intermitterende CPAP postoperativt til disse pasientgruppene.
På intensivavdelingen bruker vi CPAP til tracheostomerte pasienter. Erfaringene mine er at dette er gunstig både til slimmobilisering og trening av diafragma for raskere å kunne dekanylere pasi- entene. Til ikke- intuberte pasienter benytter vi CPAP til slimmobilisering, bedring av alveolær ventilasjon, forhindring/heving av atelektaser og fortetninger, pneumoni med ekspektorat, costafracturer og flail chest. Jeg bruker CPAP profylaktisk ved langvarig sengeleie for å unngå lungekomplikasjoner. CPAP anvendes til barn med slimproblemer både på intensivavdelingen og på sengepost. Trykkene stilles inn individuelt, men lavere enn til voksne.
Til slutt må jeg si at det trengs mer forskning på effekt av CPAP slik vi bruker den. Dette er en utfordring vi burde gjøre noe med for å underbygge vår kliniske praksis.
Referanser:
Ricksten, S-E, Bengtsson A, Soderberg C, Thorden M, Kvist H. Effects of periodic positive air- way pressure by mask on postoperative pulmonary function. Chest. 1986; 89(6):774-81.
Fagevik Olsén M, Wennberg E, Johnsson E, Josefson K et al Randomized clinical study of the prevention of pulmonary complications after thoracoabdominal resections by two different breathing techniques. Br J Surg 2002; 89:1228-34.
Antonsson,M, Fagevik Olsén, M, Johansson,H, Sandström, L , Urell, C, Westerdahl,E,
Wiklund,M Riktlinjer för andningsvårdande behandling inom sjukgymnastik för patienter som genomgår buk- och thoraxkirurgi. Sahlgrenska Universitetssjukehuset (2009)
Har du noe på hjertet?
Ønsker du å kommentere noe du har lest i Hjertesukket? Eller kanskje noe du har sett, hørt eller lest i andre faglige og/eller sosiale fora? Kanskje du har en spennende case eller historie fra din kliniske hverdag eller kanskje du har et spennende tema du ønsker å belyse eller løfte frem? Kanskje er du på søken etter ”kollegaer” med liknende problemstillinger? Kanskje du ønsker å starte en debatt?
Vi vil gjerne at du sendes et innlegg til faggruppen! Vi ønsker en mer aktiv bruk av våre nett- sider og trenger din hjelp til å fylle den med innhold som betyr noe for våre medlemmer.
Send til: [email protected]
musikk som er utarbeidet av LHL.
Disse programmene er tilpasset 3 ulike funk- sjonsnivåer og har fått navnene Fysisk aktivitet nivå 1, Fysisk aktivitet nivå 2 og Fysisk aktivi- tet nivå 3. Fysisk aktivitet nivå 1 har lettest belastning og øvelsene utføres sittende og stående. Fysisk aktivitet nivå 3 er det tyngste, og består blant annet av 3 pulstopper. For å være med på dette programmet bør deltakerne kunne løpe/gå/stå i nærmere en time sam- menhengende. Det er også utarbeidet et eget vanntrimprogram for gruppetrening i basseng.
De som stiller seg til rådighet som frivillig instruktør i LHLs trimgrupper får tilbud om et tredagers kurs, hvor de får opplæring i et av trimprogrammene i tillegg til noe teoretisk på- fyll innen fysisk aktivitet og helse, treningslære og instruktørrollen.
Det finnes også mange forskjellige turgrupper i LHL, hvor belastningsnivået varierer fra korte rusleturer til toppturer som kan vare flere timer. Etter hvert vil det også komme på plass kurstilbud til de frivillige turlederne, på lik linje som til triminstruktørene.
LHL ønsker flere velkommen!
Vi har plass til mange flere, både gruppedelta- kere og instruktører. Og skulle det mangle et trimtilbud, er vi behjelpelige med å etablerere nye trim- og turgrupper. Det jobbes kontinuer- lig med å få synliggjort tilbudene vi har, og et- ter hvert håper vi å få en så fullstendig oversikt som mulig på kalenderen på våre hjemmesider:
www.lhl.no
Spørsmål om LHLs likemannsbaserte trimtil- bud? Kontakt Margrethe pr tlf: 95189568, eller e-post: [email protected]
LHL's trimgrupper – en folkebevegelse!
Innle gg Av: Margrethe Sellæg
Rådgiver/Fysioterapeut LHL
Visste du at det finnes over 500 forskjellige trimtilbud i regi av LHL? Og at mellom 8000 - 10000 er fysisk aktive med LHL hver uke?
LHL har ca 260 lokallag fordelt over hele lan- det, og for en stor del av lokallagene er trim- aktiviteter den største lagsaktiviteten de har.
Mange av disse trimtilbudene er ledet av såkalte likemenn, det vil si at lagets egne medlemmer stiller frivillig som triminstruktører eller tur- ledere. Likemannsaktivitetene skal ikke erstatte tilbud i det offentlige helseapparatet, men være et supplement. For mange er det derfor natur- lig å fortsette å trene i en LHL- gruppe etter endt rehabilitering eller etter avsluttet opplegg på en frisklivssentral.
Hvem kan være fysisk aktive med LHL?
I utgangspunktet kan alle være med i LHLs trimgrupper. Treningen som tilbys er såkalt
"frisktrening". De som deltar må selv ta ansvar for hvor mye de "tar i", og hvis noen lurer på om- eller hvor hardt de kan trene, bør de opp- søke enten fastlege eller annet kompetent hel- sepersonell. Vi omtaler også tilbudet som
"lavterskel". I det legger vi at det helst skal fin- nes et tilbud til flere funksjonsnivå, og det skal koste lite eller ingenting å delta. I tillegg skal det heller ikke være krav om å skaffe til veie dyrt utstyr for å kunne delta.
Hva slags trening tilbyr LHL?
Lokallagene tilbyr mange forskjellige aktiviteter med god spredning, både med tanke på type aktivitet og belastning. Mange av trimgruppene følger et opplegg med trimprogrammer til
Foto: Christopher Olssøn
LHL Annonse
Innle gg
Introduction
An effective cough is dependent of inspiratory muscles to increase lung volume, expiratory muscles to produce high thoracoabdominal pressures and laryngeal muscles to coordinate both glottic opening and closure [1]. All these phases can be impaired in persons with neuro- muscular diseases (NMD) resulting in low peak cough airflow, which is inadequate to move mucus from the airways [2, 3]. Retained airway secretions lead to reduced gas exchange and will form favorable conditions for bacteria to grow. This may lead to pneumonia, which is the most frequent cause of death in this patient group. Therefore, it is important both to pre- vent and to treat effectively accumulation of airway secretions in persons with NMD [4].
The aim of the respiratory physiotherapy in persons with NMD is to increase inspiratory volumes and expiratory flow [5, 6]. Respiratory physiotherapy in NMD consists of daily deep breaths to prevent atelectasis and stiffness of thorax, in addition to airway clearance and especially effective assisted cough [6, 7].
Mechanical insufflationexsufflation (MI-E) is a therapeutic technique to assist cough and to apply a mechanical deep breath. It is currently the most effective technique for eliminating airway secretions in persons with muscle weak- ness due to a wide variety of NMD. [8, 9]. The effectiveness of MI-E is thought to be based on enhancement of peak cough flow to level that is necessary to move the airway secretions in persons with NMD [2, 3, 10-19]. In Norway, MI-E devices became available in 2001 and the Norwegian public health care system provides MI-E for eligible patients in home setting [20].
Neuromuscular disorders and pulmonary complications
A wide variety of NMD may result in compro- mised pulmonary function in terms of dysfunc- tion of the respiratory muscles that in turn can
The mechanical cough assist device; Can experience from airway clearance in neuromuscular patients be used in the ICU?
Innle gg Forfatter: Tiina Andersen
Physiotherapist, The Norwegian Centre of Excellence for Home Mechanical Ventilation, Department of Thoracic Medicine, Haukeland University hospital and Physio-therapy Department, Haukeland University Hospital
PhD student , Department of Clinical Science, University of Bergen, Norway e-mail: [email protected]
lead to respiratory failure, pneumonia, and death.
In NMD, hypoventilation often first presents during the sleep, but while the disease progress the need for ventilatory support increases also to the daytime. Non-invasive ventilatory support (NIV) will relieve the respiratory symptoms, maintain the quality of life and prolong survival in NMD, still successful NIV is dependent on effective airway secretion clearance [21]. Invasive long term mechanical ventilation (applied directly via tracheostomy) is less common in chronical respiratory failure, but may be necessary when bulbar-innervated muscle dysfunction prevents use of noninvasive modalities for ventilation or cough augmentation, or when uncontrolled aspi- ration is occurring [22].
The management of airway secretions is im- portant both prior - and after manifestation of respiratory failure in NMDs. Weakness in respir- atory muscles causes a reduction in the available inspiratory volume and in expiratory airway pres- sure to perform an effective cough maneuver.
This leads to impaired ability to cough and accu- mulation of the airway secretions, which will complicate the gas exchange, and may lead to atelectasis and pneumonia. [23]. See Figure 1 demonstrating relationships of the pathologies leading to pulmonary complications in neuro- muscular disorders (NMD).
Artikkelen ble først trykt i NAForum
Figure 1: Pathologic relationships leading to pulmonary compli- cations in persons with NMD. Modified from O’Donnell [23].
(Respironics, Murrysville, USA). Other devices on the market include Pegaso®
(Dima Italia, Bologna, Italy) and Nippy Clear- way® (B&D Electromedical, Warwickshire, UK). See Figure 2. A tubing kit connects the device to the patient. It consists of a bacterial filter, a tube, an adapter and an interface/tube connector [39].
Clinical use of MI-E device MI-E has been used in our hospital (Haukeland University Hospital, Bergen, Norway) since 2001 both with inpatients and in home treatment schedules with patients with NMDs or spinal cord injuries, both in adults and in children. Assessment of the ability to cough and clear airway secretions is routinely performed by physiotherapists; to evaluate the individual need for MI-E, to im- plement MI-E and to evaluate effects of MI- E and the patient response, to guide the pa- tient in training with MI-E, titrate the settings of MI-E, perform daily treatments and train the caregivers and other health care workers how to use MI-E in the hospital and/or in home setting.
MI-E devices can be operated in manual or automatic mode, depending on the model.
Setting of the device entails adjustment of the positive and negative pressure (cmH2O) in the inspiratory and expiratory phase respec- tively, the inspiratory flow rate (l/min) and the duration of the insufflation, exsufflation and the short pause between exsufflation and next insufflation (seconds). The new Cough assist E70® device can in addition deliver oscillations and the patient can trigger each insufflation. One treatment with MI-E usually consists of several phases of coughing and rest. One phase involves about five cycles of insufflations and exsufflations after each oth- er, followed by 30 seconds of rest. An addi- tional thoracoabdominal thrust applied by the
The mechanical cough assist device; Can experience from airway clearance in neuromuscular patients be used in the ICU?
Innle gg forts etter
Mechanical Insufflation-Exsufflation (MI-E) A mechanical cough device using the technique of MI-E, delivers a deep inspiration (insufflation) of the lungs followed immediately by deep expi- ration (exsufflation) of the lungs, by applying sequentially positive and negative pressure swings. The rapid switch from the positive to the negative pressure, aim to simulate the airflow changes that occurs during a normal cough, potentially assisting secretion clearance [8]. The- oretically, mechanically insufflations and exsuf- flations compensate both weak inspiratory and expiratory capacity. The insufflation aims to
”fill” the lungs and the exsufflation aims to
”empty” the lungs of air.
MI-E is recommended in several guidelines for the management of NMDs [6, 24-28]. The docu- mentation is based mainly studies with design as retrospective cohort [14, 29, 30], crossover [11, 31, 32], case series [33], observational studies [12, 34] or comparison with historical matched con- trols [35], however few randomized studies have also being performed [10, 11, 16, 18, 36].
The use of a mechanical cough device with the technique of MI-E has been shown to be an ef- fective approach for increasing peak cough flow and maintaining vital capacity in persons with NMDs [9]. Treatment is tolerated by most pa- tients with NMDs and it is a safe method for removing airway secretions [2, 10, 12, 14], to pre- vent and treat pulmonary infections [13], to man- age NIV and avoid tracheostomy, decrease hos- pitalizations, respiratory complications and mor- tality [29, 30, 37]. However, it is suggested that the success of treatment noninvasively depends largely on the bulbar-innervated muscle function, and especially patients with bulbar dysfunction can be challenging to treat non-invasively [3, 38].
The most commonly used MI-E device in Nor- way is Cough Assist® (Respironics, Murrysville, USA) [20] and since 2012 Cough Assist E70®
Figure 2: MI-E devices available
tions [39]. A bench study demonstrated that increasing the insufflation time is more important for optimal peak cough flow that increasing the exsufflation time [45].
Can MI-E be beneficial for patients at the intensive care unit?
Patients at the intensive care unit (ICU) have often accumulation of the airway secretions and reduced ability to cough. The management of the airway secretions at the ICU is often way more invasive than the methods used in patients with chronic respiratory failure. A di- rect suction applied through an endotracheal tube or a tracheostomy cannula is a common procedure at the ICU even it clears only small portion of the central airway[46]. Further, di- rect airway suction may facilitate a vicious cir- cle; it irritates the airways, aggravates the pro- duction of secretions. The presence of airway secretions delays the extubation and might cause reintubation.
There are indications that MI-E could also be relevant and effective at the ICU in selected patients with critical care in order to promote successful treatment with NIV instead of inva- sive ventilatory support, as a tool in extuba- tion, prevent reintubation, and not to mention in prevention and treatment of pneumonia [5, 47-49]. However, the technique of MI-E is not widely used in patients at the ICUs. The evi- dence with critical care patients is limited but promising; few retrospective studies have been published describing both noninvasively and invasively use of MI-E beneficially in the ICU setting [19, 31, 35, 50]. Only one study with RCT design is published due to date; Gon- calves (2012) examined the effect of MI-E pre- venting respiratory failure after intubation [48].
This study has methodological limitations and the re-intubation rate in control group was 50%. They showed a 33% reduction in re- intubation rate in the study group, due to effective management of the airway secretions.
We believe that the use of MI-E can have im- pact on the management and prevention of complications related to airway secretions in a selected group of critical care patients. Studies investigating the effect, usefulness and safety of MI-E in the ICU setting are needed.
The mechanical cough assist device; Can experience from airway clearance in neuromuscular patients be used in the ICU?
Innle gg forts etter
therapist or an assistant can be provided during exsufflation. These cycling periods are repeated several times or until secretions are substantial- ly expelled [8]. Both titrating the settings and the clinical use of MI-E is based on individual assessment. Physiotherapists use MI-E with indication to both the lung recruitment and to assist cough as a part of the total respiratory physiotherapy treatment. It is important to build up to a good chest expansion and adjust the negative pressure until the audible quality of the cough has improved. MI-E is often combined with manually assisted cough. [39].
See Figure 3.
Figure 3:MI-E in combination with manually assisted cough
MI-E Settings
The literature varies regarding the settings of the inspiratory and expiratory pressures, rang- ing from 20 to 60 cmH2O in positive and neg- ative pressures [8, 40]. Initially the MI-E device is set up to deliver pressures tolerated by the patient and to produce an effective cough.
High pressures of ±60 cmH2O are described and used by Bach and co-workers [2, 17, 30, 41 -43]. However, good applying lower pressures are reported by other researches; ±30 cmH2O [14] and +20 cmH2O to -30 cmH2O [10, 35].
Pressure settings of ±40 cmH2O seem to be a good compromise between efficacy and com- fort [8, 16, 31, 36]. Higher pressures may be- come necessary when lung mechanics change during the illness [44]. Knowledge regarding optimal time settings for the phase of insuffla- tion, exsufflation and subsequent pause is mainly experience based. Time settings should be titrated for both patient comfort and with the goal of achieving a deep inspiration and thereby having enough time to cough up secre-
20
The mechanical cough assist device; Can experience from airway clearance in neuromuscular patients be used in the ICU?
References:
1. Leith, D.E., The development of cough. Am Rev Respir Dis, 1985. 131(5): p. S39-42.
2. Bach, J.R., Mechanical insufflation-exsufflation. Comparison of peak expiratory flows with manually assisted and unassisted coughing techniques. Chest, 1993. 104(5):
p. 1553-62.
3. Sancho, J., et al., Efficacy of mechanical insufflation-exsufflation in medically stable patients with amyotrophic lateral sclerosis. Chest, 2004. 125(4): p. 1400-5.
4. Boitano, L.J., Management of airway clearance in neuromuscular disease. Respir Care, 2006. 51(8): p. 913-22; discussion 922-4.
5. Gosselink, R., et al., Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med, 2008. 34(7): p. 1188-99.
6. Bott, J., et al., Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient. Thorax, 2009. 64 Suppl 1: p. i1-51.
7. Finder, J.D., Airway clearance modalities in neuromuscular disease. Paediatr Respir Rev, 2010. 11(1): p. 31-4.
8. Homnick, D.N., Mechanical insufflation-exsufflation for airway mucus clearance. Respir Care, 2007. 52(10): p. 1296-305; discussion 1306-7.
9. Anderson, J.L., K.M. Hasney, and N.E. Beaumont, Systematic review of techniques to enhance peak cough flow and maintain vital capacity in neuromuscular disease:
the case for mechanical insufflation-exsufflation. Physical Therapy Reviews, 2005(10): p. 25-33.
10. Chatwin, M., et al., Cough augmentation with mechanical insufflation/exsufflation in patients with neuromuscular weakness. Eur Respir J, 2003. 21(3): p. 502-8.
11. Chatwin, M. and A.K. Simonds, The addition of mechanical insufflation/exsufflation shortens airway-clearance sessions in neuromuscular patients with chest infec- tion. Respir Care, 2009. 54(11): p. 1473-9.
12. Fauroux, B., et al., Physiologic benefits of mechanical insufflationexsufflation in children with neuromuscular diseases. Chest, 2008. 133(1): p. 161-8.
13. Hanayama, K., Y. Ishikawa, and J.R. Bach, Amyotrophic lateral sclerosis. Successful treatment of mucous plugging by mechanical insufflation-exsufflation. Am J Phys Med Rehabil, 1997. 76(4): p. 338-9.
14. Miske, L.J., et al., Use of the mechanical in-exsufflator in pediatric patients with neuromuscular disease and impaired cough. Chest, 2004. 125(4): p. 1406-12.
15. Winck, J.C., et al., Effects of mechanical insufflation-exsufflation on respiratory parameters for patients with chronic airway secretion encumbrance. Chest, 2004. 126 (3): p. 774-80.
16. Sivasothy, P., et al., Effect of manually assisted cough and mechanical insufflation on cough flow of normal subjects, patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and patients with respiratory muscle weakness. Thorax, 2001. 56(6): p. 438-44.
17. Bach, J.R., Update and perspectives on noninvasive respiratory muscle aids. Part 1: The inspiratory aids. Chest, 1994. 105(4): p. 1230-40.
18. Mustfa, N., et al., Cough augmentation in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology, 2003. 61(9): p. 1285-7.
19. Pillastrini, P., et al., Study of the effectiveness of bronchial clearance in subjects with upper spinal cord injuries: examination of a rehabilitation programme involving mechanical insufflations and exsufflation. Spinal Cord, 2006. 44(10): p. 614-6.
20. Andersen, T., E. Tollefsen, and O. Fondenes, Mechanical insufflationexsufflation and mechanical ventilation in neuromuscular diseases in Norway (abstract), in 45th Nordic Lung Congress. 2011: Helsinki, Finland.
21. Benditt, J.O. and L.J. Boitano, Pulmonary issues in patients with chronic neuromuscular disease. Am J Respir Crit Care Med, 2013. 187(10): p. 1046-55.
22. Benditt, J.O., Full-time noninvasive ventilation: possible and desirable. Respir Care, 2006. 51(9): p. 1005-12; discussion 1012-5.
23. O’Donnell, D.M., Pulmonary complications in neuromuscular disease. Adolesc Med, 2000. 11(3): p. 633-45.
24. Finder, J.D., et al., Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy: ATS consensus statement. Am J Respir Crit Care Med, 2004. 170(4): p. 456-65.
25. McCool, F.D. and M.J. Rosen, Nonpharmacologic airway clearance therapies: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2006. 129(1 Suppl): p. 250S- 259S.
26. Rosiere, J., et al., Appropriateness of respiratory care: evidencebased guidelines. Swiss Med Wkly, 2009. 139(27-28): p. 387-92.
27. Wang, C.H., et al., Consensus statement for standard of care in spinal muscular atrophy. J Child Neurol, 2007. 22(8): p. 1027-49.
28. Wang, C.H., et al., Consensus statement on standard of care for congenital muscular dystrophies. J Child Neurol, 2010. 25(12): p. 1559-81.
29. Bach, J.R., Y. Ishikawa, and H. Kim, Prevention of pulmonary morbidity for patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest, 1997. 112(4): p. 1024-8.
30. Tzeng, A.C. and J.R. Bach, Prevention of pulmonary morbidity for patients with neuromuscular disease. Chest, 2000. 118(5): p. 1390-6.
31. Sancho, J., et al., Mechanical insufflation-exsufflation vs. tracheal suctioning via tracheostomy tubes for patients with amyotrophic lateral sclerosis: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil, 2003. 82(10): p. 750-3.
32. Trebbia, G., et al., Cough determinants in patients with neuromuscular disease. Respir Physiol Neurobiol, 2005. 146(2-3): p. 291-300.
33. Chatwin, M., A. Bush, and A.K. Simonds, Outcome of goal-directed non-invasive ventilation and mechanical insufflation/exsufflation in spinal muscular atrophy type I. Arch Dis Child, 2011. 96(5): p. 426-32.
34. Vitacca, M., et al., At home and on demand mechanical cough assistance program for patients with amyotrophic lateral sclerosis. Am J Phys Med Rehabil, 2010. 89(5):
p. 401-6.
35. Vianello, A., et al., Mechanical insufflation-exsufflation improves outcomes for neuromuscular disease patients with respiratory tract infections. Am J Phys Med Re- habil, 2005. 84(2): p. 83-8; discussion 89-91.
36. Senent, C., et al., A comparison of assisted cough techniques in stable patients with severe respiratory insufficiency due to amyotrophic lateral sclerosis. Amyotrophic Lateral Sclerosis, 2011. 12(1): p. 26-32.
37. Gomez-Merino, E. and J.R. Bach, Duchenne muscular dystrophy: prolongation of life by noninvasive ventilation and mechanically assisted coughing. Am J Phys Med Rehabil, 2002. 81(6): p. 411-5.
38. Andersen, T., et al., Laryngeal response patterns to mechanical insufflation-exsufflation in healthy subjects. Am J Phys Med Rehabil, 2013. 92(10): p. 920-9.
39. Chatwin, M., How to use a mechanical insufflator-exsufflator ’’cough assist machine’’. Breathe, 2008. 4(June): p. 320-325.
40. Chatwin, M., Mechanical aids for secretion clearance. International Journal of Respiratory Care, 2009(Autumn/vinter): p. 50-53.
41. Bach, J.R., et al., Airway secretion clearance by mechanical exsufflation for post-poliomyelitis ventilator-assisted individuals. Arch Phys Med Rehabil, 1993. 74(2): p.
170-7.
42. Bach, J.R., et al., Spinal muscular atrophy type 1: management and outcomes. Pediatr Pulmonol, 2002. 34(1): p. 16-22.
43. Bach, J.R., V. Niranjan, and B. Weaver, Spinal muscular atrophy type 1: A noninvasive respiratory management approach. Chest, 2000. 117(4): p. 1100-5.
44. Sancho, J., et al., Effect of lung mechanics on mechanically assisted flows and volumes. Am J Phys Med Rehabil, 2004. 83(9): p. 698-703.
45. Gomez-Merino, E., et al., Mechanical insufflation-exsufflation: pressure, volume, and flow relationships and the adequacy of the manufacturer’s guidelines. Am J Phys Med Rehabil, 2002. 81(8): p. 579-83.
46. Nakagawa, N.K., et al., Mucociliary clearance is impaired in acutely ill patients. Chest, 2005. 128(4): p. 2772-7.
47. Make, B.J., et al., Mechanical ventilation beyond the intensive care unit. Report of a consensus conference of the American College of Chest Physicians. Chest, 1998.
113(5 Suppl): p. 289S-344S.
48. Goncalves, M.R., et al., Effects of mechanical insufflationexsufflation in preventing respiratory failure after extubation: a randomized controlled trial. Crit Care, 2012.
16(2): p. R48.
49. Dybwik, K., Praktisk bruk av hostemaskin/in-exsufflator til intensivpasienter. Fagoscopet, 2004(1): p. 27-29.
50. Garstang, S.V., S.C. Kirshblum, and K.E. Wood, Patient preference for in-exsufflation for secretion management with spinal cord injury. J Spinal Cord Med, 2000. 23 (2): p. 80-5.
spesialisthelsetjenesten slik det gjøres ved andre store sykehus i Norge (de som ikke har det, har avtaler med private aktører om disse tjenestene). Det som til nå har stanset oss fra å ha fase 2A rehabilitering, er mangel på ressur- ser samt tid og hjelp til planlegging og opp- start.
Parallelt med UNN Tromsøs ønske om opp- start av fase 2A rehabilitering, har Fysiotera- peututdanningen ved Universitetet i Tromsø - Norges arktiske universitet (UiT) ønsket å øke sin kompetanse rundt hjerterehabilitering.
Utdanningen har de siste år leid inn eksterne fagpersoner for å undervise i blant annet tema hjerte, men en slik ordning kan av økonomiske årsaker ikke fortsette i all fremtid. I april kon- taktet studieleder ved utdanningen fagenhets- leder ved hjerte/lunge/kreft fagenheten UNN Tromsø med en forespørsel om å søke om samarbeidsmidler til å få gjennomført et pro- sjekt innen hjerterehabilitering.
Kort tid etter fikk vi innvilget midler til å gjen- nomføre prosjektet. Vi har valgt å bruke mid- lene til å leie inn en ressursperson innen hjerterehabilitering til å ha undervisning på utdanningen, samt en workshop for enkelte ansatte fra utdanningen og fysioterapeuter ved UNN Tromsø. Workshopen vil ha fokus på oppstart av-, rekruttering til- og gjennomføring av hjerterehabiliteringsgrupper og hvordan vi bør prioritere med de ressurser vi har tilgjenge- lig. Målet er at flest mulig skal få best mulig tilbud om tidlig rehabilitering etter hjertein- farkt, hjerteoperasjon eller hjertesvikt i Tromsø!
Prosjekt hjerterehabilitering i Tromsø - Del 1: Et samarbeidsprosjekt blir til
Innle gg Av: Marit Frogum
Spesialfysioterapeut/
Fagenhetsleder fagenhet for hjerte/lunge/kreft Universitetssykehuset i Tromsø
Kunnskapssenteret viste i en oversikt fra november -2013 at Universitetssykehuset Nord -Norge (UNN) Tromsø troner høyest på sta- tistikken over overlevelse etter hjerteinfarkt.
Pasientene overlever, men hva skjer så? Per i dag følges hjertepasientene opp i en begrenset periode på sykehuset, infarktpasientene ofte kun med en informasjonssamtale. De utskrives til hjemmet uten avtale om videre oppfølging av fysioterapeut dersom dette ikke er spesielt foreskrevet fra lege.
Fra fysioterapeuten på UNN får pasientene informasjon om- og oppfordring om å melde seg på tre dagers hjerteskole og/eller hjerte- rehabiliteringskurs ved LHL Klinikkene Ski- botn. Det er ingen oversikt over hvem som melder seg på slike kurs og hvem som ikke gjør det, og disse kursene er først aktuelle som Fase 2B- rehabilitering.
Som fysioterapeuter ved UNN Tromsø ser vi behov for å utvikle et rehabiliteringstilbud i tidlig fase (Fase 2A) til infarktpasientene, samt hjerteopererte og enkelte hjertesviktpasienter.
Vi ser det som et samfunnsansvar å gi dette tilbudet, og mener det er i tråd med økt kunn- skap hos helsepersonell som igjen har gitt så gode tall på overlevelse. Da det er snakk om fase 2A tilbud, mener vi at dette bør gjøres i
Styret er meget fornøyd med å kunne presentere faggrup- pens nye logo!! Endelig har vi en logo som kan skaleres til ulike størrelser og for ulike formater. Dette gir oss langt større fleksibilitet i forhold til bruken av logoen.
Tusen takk til Peter Johnson, OUS Ullevål for selve
designet og til Grete Noem, LHL for å gjøre logoen skalerbar og tilgjengelig i ulike formater.
Vi håper dere liker den nye logen!
Ny logo
var også anbefalt å ha med relevante
yrkesgrupper. Samtidig var det viktig at grup- pen ikke ble for stor.
Gruppen besto av:
- Kristin Brautaset - Spesialfysioterapeut Hjerte, Riks- hospitalet (RH). Leder av arbeidsgruppen - Maria Beate Nupen - Spesialfysio. Gastro, RH. Nest-
leder av arbeidsgruppen
- Elisabeth Ising Torgersen Spesialfysio. Lunge, RH.
- Nina Benedikte Steckmest - Spesialfysio. Hjerte/lunge, Ullevål.
- Arnhild Bakken Spesialfysio. Hjerte/Lunge, Ullevål.
Ut av prosjektet 01.01.2013
- Merethe Lia Johansen Spesialfysio.Gastro, Radium- hospitalet.
- Edle Marie Austenaa Intensivsykepleier., Ullevål. Inn i prosjektet 01.01.2013
- Fridtjov Riddervold Anestesilege Radiumhospitalet.
OUS Til rådighet ved behov
- Anita Kristin Gabrielsen Intensivsykepleier Fagutvik- lingssykepleier, Postoperativ og intensivavdeling, OUS. Veileder arbeidsgruppen.
Arbeidet med å utvikle prosedyren ble gjort etter metoden beskrevet på Fagprosedyrer.no.
Alle gruppedeltagere gikk på Kunnskapssente- rets kurs ”Hvordan lager vi gode fagprose- dyrer”. Gruppen utviklet et ”PICO-skjema”
for å formulere et systematisk litteratursøk.
Spesialbibliotekar ved UiO, Marte Ødegaard, utførte litteratursøket i 18 databaser. Dette søket ble utført 18.10.2011, og oppdatert 21.11.2012.
Tittel og abstrakt til treffene fra disse søkene ble gjennomgått av alle i arbeidsgruppen. Rele- vante publikasjoner ble uthentet i fulltekst, og vurdert for inklusjon ut i fra inklusjons- og eksklusjonskriterier. Publikasjonene ble fordelt i gruppen, slik at alle relevante publikasjoner ble lest av minst 2 personer. Arbeidet ble gjort ved å bruke kunnskapssenterets samleskjema.
Resultat
Det ble til sammen 629 treff i de to litteratur- søkene. Da det var mange systematiske over- sikter i treffene, ble det vurdert som mest rele- vant å kun inkludere systematiske oversikter på felt hvor det var tilgjengelig. 43 publikasjoner
Fysioterapi for forebygging av lungekomplikasjoner – En kunnskapsbasert fagprosedyre på OUS
Innle gg Av: Kristin Brautaset
Spesialfysioterapeut KKT klinikken,
Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet
Det ble i 2011 startet et arbeid
for å lage en felles fagprosedyre for alle fysio- terapeuter på hele Oslo Universitetssykehus (OUS), som behandler hjerteopererte, lunge- opererte og øvre bukopererte pasienter. Fag- prosedyren med vedlegg er publisert i OUS sin
”eHåndbok”, samt Fagprosedyrer.no. Her er en beretning om prosessen, resultatet, og noen refleksjoner. Detaljer om metode og faglige vurdering tatt underveis finnes i Metoderapporten, vedlagt prosedyren.
Innledning
Bakgrunn for oppstart av dette arbeidet var at ulike fysioterapimiljøer ble samlet i samme foretak ved Oslo universitetssykehus sin opp- rettelse. Fysioterapeutene ble ansatt i ulike klinikker, avhengig om man jobbet på Ullevål eller Riskhospitalet/Radiumhospitalet, selv om man jobbet med samme pasientgruppe. Det ble derfor liten kontaktflate mellom disse miljøene.
Den nye fagprosedyren skulle være med på å fasilitere at disse fagmiljøene jobbet ut ifra det samme faglige fundamentet. Arbeidet ga også en fin mulighet til å lære av hverandres erfa- ringer og arbeidsmåter, og et fint forum til å diskutere hvilke behandlingstilbud disse pasien- tene bør få på OUS.
Metode
Det ble nedsatt en arbeidsgruppe med formål om å lage en kunnskapsbasert fagprosedyre for hele OUS (nivå 1). Tema ble avgrenset til å omhandle pre- og postoperativ fysioterapi for forebygging av lungekomplikasjoner. Pasient- gruppen ble også avgrenset til å omhandle pasienter operert med sternotomi, thoraco- tomi, laparotomi og thoracolaparotomi, da det er disse som er mest utsatt for postoperative lungekomplikasjoner (PPC) (2).
Fysioterapi for forebygging av lungekomplikasjoner – En kunnskapsbasert fagprosedyre på OUS
Innle gg forts etter
rene og fra kunnskapen og erfaringen til medlemmene i arbeidsgruppen, ble fagprosedyren forfattet. Det var ikke ønskelig å lage en prosedyre basert på lokale rutiner, men heller ønskelig å lage et overordnet dokument som viste bredden i behandlingsalternativene ved forebygging av lungekomplikasjoner og evidensgrunnlaget til disse.
Prosedyren ble sendt på høring på OUS i linjen i de relevante klinikkene. I tillegg ble den sendt ut av arbeidsgruppen til relevante fagpersoner på ulike avdelinger som behandler hjerte-, lunge-, og gastrokirurgiske pasienter. Det kom inn mange spennende og nyttige høringsuttalelser som ble behandlet av arbeidsgruppen. Det var mange som etterspurte mer detaljer i prosedyren, samtidig som vi fikk ros for at den var kort og anvendelig. Prosedyren forventes anvendt av fagpersoner med kompetanse i feltet. Det forventes også at man lager sine egne nivå 2 fagpro- sedyrer som kan ha med lokale tilpasninger om rutiner og pasientgruppe.
Fagprosedyren (* = prosjektgruppens anbefalinger, se metode-rapporten) Preoperative tiltak - Preoperativ info.
Pasienten bør få preoperativ informasjon av fysioterapeut individuelt eller i gruppe.
Gruppene deles inn i hjerteoperasjoner, lungeoperasjoner og operasjoner i buken (*).
Målet med preoperativ informasjon er:
- Å forberede pasienten på postoperative fysioterapitiltak (2, 3)
- Oppfordre pasienten til egenaktivitet
- Lære pasienten teknikker for å mobilisere sekret, øke FRC (funksjonell residualkapasitet) samt å benytte hostestøtte (1, 2, 3)
Pasienten informeres om forventet progresjon i det postoperative forløpet og hvorfor tidlig mobilisering er viktig (2, 3).
Pasienten får skriftlig informasjon (3).
Preoperative tiltak - Preoperativ behandling
Dersom preoperativ informasjon gis i god tid før operasjonen, skal pasienten informeres om viktigheten av å være i best mulig fysisk form på operasjonstidspunktet. Trening med fysiotera- peut preoperativt kan redusere PPC og varigheten på sykehusoppholdet (4).
Det anbefales at pasienten har kontakt med lokal fysioterapeut i god tid før operasjonen for individuell tilpasset fysisk aktivitet/trening og instrueres i IMT (inspiratorisk muskel- trening) i ventetiden. Preoperativ fysioterapi med IMT kan redusere risikoen for PPC (1, 4, 5, 6).
Dette gjelder særlig risikopasienten (13).
Postoperative tiltak
Pasienten skal ha fysioterapibehandling fra senest første postoperative dag (2).
Pasienten med økt risiko for å utvikle PPC bør prioriteres (1).
Dersom pasienten har mye sekret, problemer med å evakuere sekret eller andre tegn på PPC, bør behandlingen intensiveres. Det samme gjelder for pasienter som er vanskelig mobilisert (*).
Lungefysioterapien bør bestå av tiltak for å øke FRC og fremme sekretmobilisering, og bør utføres i så respirasjonsfremmende stilling som mulig (ofte sittende, stående eller i sideleie) (*)
De postoperative fysioterapitiltakene bør bestå av noen av følgende tiltak:
Valg av stilling / leieendring (5, 7)
Tidlig og hyppig mobilisering opp av seng – operasjonsdagen eller første postoperative dag (5, 7)
DBE (Øvelse med dyp inspirasjon) (5, 7, 8)
